Estados de shock

Índice

1.Definición

2.Algoritmo (Diagrama de flujo para clasificar shock indiferenciado)

3.Características diferenciales de distintos tipos de shock

4.Criterios empíricos para el diagnóstico de shock circulatorio

5. Definiciones de SRIS(respuesta inflamatoria), grados diferentes de sepsis

6. Ecografía en el shock indeferenciado

7. Tratamiento

Definición

El shock es un estado fisiológico caracterizado por una significativa reducción de la perfusión tisular sistémica, con el resultado de una reducción en el aporte de O2 a los tejidos. Esto crea un desbalance entre la liberación y consumo de O2 a los tejidos. La prolongada reducción o privación de O2 lleva a la hipoxia celular con alteración en los procesos bioquímicos a nivel celular, lo cual puede progresar a nivel sistémico.

. Ecografía en el shock indeferenciado

RUHS: RAPID ULTRASOUND FOR SHOCK AND HYPOTENSION. El examen completo debe llevar menos de 2 minutos. Las siglas siguientes indican los pasos: H: Heart: borde paraesternal largo, luego vista de cuatro cámaras. I: IVC(vena cava inferior) M: espacio de Morison y vista esplenorenal con imágenes del tórax, luego examen de la vejiga. A: aorta con 4 vistas, debajodel apéndice xifoides, encima y debajo de la arteria renal, y la bifurcación de la Ao a las arte- rias ilíacas. P: pneumothorax: a ambos lados del tórax.

Criterios empíricos Apariencia de enfermo o alteración del estado

Fc cardíaca > 100 spm

Fc respiratoria > 20 respiraciones/m

EB<-4 mEq/L o lactato>4 mM/L

Flujo de orina <0.5 ml/kg/hr

Hipotensión arterial > 20 m de duración

* Más allá de la causa, 4 criterios deben servir

Índice de shock La relación entre la frecuencia del pulso por encima de la presión arterial sistólica se ha

sugerido como una medida de choque clínica. El índice de choque (SI) tiene un rango normal de 0,5 a 0,7. Una serie de escenarios clínicos se han estudiado mediante la IS como un predictor de enfermedad o lesión grave. Un SI por encima de 0,85 a 0,90 sugiere una enfermedad aguda en los pacientes médicos, así como un marcado aumento en el potencial de inestabilidad hemodinámica grave en un paciente con trauma. En un estudio que evalúa el embarazo en el primer trimestre, los pacientes con un SI por encima de 0,83 fueron 15 veces más propensos a ser diagnosticados con un embarazo ectópico en el servicio de urgencias. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que la frecuencia del pulso solo tenía casi el mismo poder predictivo como el SI para la gravedad de la enfermedad. Aunque la IS parece correlacionarse con el índice de trabajo sistólico del VI la izquierda índice de trabajo sistólico del ventrículo, esto tiene pocs correlación con el transporte de 02 en estado de shock hemorrágico y séptico.

Shock cardiogénico Disminuir el trabajo respiratorio, proveer O2 y PEEP en el edema pulmonar

Comenzar con inotrópicos o vasopresores, norepinefrina 0.5 mcg/m y dobutamina 5 mcg/kg/m

Revertir causa inicial (ej: trombolisis, APTC )

Valorar balon de contra pulsación Ao

. Definiciones de SRIS(respuesta inflamatoria), grados diferentes de sepsis SRIS

2 o más de las siguientes: temperatura >38.5ºC o <35.0ºC; Fc cardíaca de >90 spm; Fc respiratoria de >20 resp/m o PaCO2 <32 mmHg; RGB de >12.000, <4000 o >10% de formas inmaduras.

Sepsis

SRIS en respuesta a infección documentada(cultivo o tinción Gram de la sangre, esputo, orina, o fluidos corporles normalmente estériles positivos para microorganismos patogénicos; o foco de infección identificado por inspección visual, ej: ruptura intestinal con aire libre o contenido intestinal encontrado en el abdomen por cirugía, heridas con secreción purulenta)

Severa sepsis

Sepsis y uno de los siguientes signos de hipoperfusión o disfunción de órganos: áreas de piel moteada, relleno capilar de >3 s, flujo urinario de<0.5 ml/h por más de una hora , lactato >2 mmol/l, cambio abrupto del estado mental o anormales hallazgos ECG, plaquetas <100.000 o CID, injuria aguda de pulmón/SDRA, disfunción cardíaca(ecocardiograma)

Shock séptico Asegurar correcta oxigenación, disminuir el trabajo respiratorio

Administrar 20 ml/kg de una solución cristaloide o 5 ml/kg de coloides y titular la infusión de acuerdo a la PVC y el flujo urinario

Comenzar con terapia antimicrobiana, drenaje quirúrgico o debridamiento si lo requiere

Comenzar con PGR si Hb es <8 g/dl

Si la restauración con volumen falla, comenzar con soporte vasopresor: dopamina a 5 – 15 mcg/kg/m o norepinefrina 0.5 mcg/m

Líneas generales de tratamiento

Shock hemorrágico

Asegurar una adecuada ventilación/oxigenación

Proveer un inmediato control de la hemorragia, ej: tracción de fracturas de huesos largos, presión directa)

Iniciar juiciosa administración de soluciones cristaloides isotónicas ( 10 – 20 ml/kg )

Con evidencia de pobre perfusión de órganos y con un retardo en el control de la hemorragia de 30 minutos, comenzar con transfusión de GRC, 5 – 10 ml/kg

Cuando se sospecha trauma de SNC o escala de Glasgow < 9, administrar transfusión de GRC como resucitación de fluidos iniciales

Tratar las arritmias

Anexos 1

Evaluación de fuentes de sepsis habituales:

1. Sitios de sospecha

2. Signos y síntomas

3.Evaluación microbilógica

Anexo 2

Drogas inotrópicas:

Dopamina

Norepinefrina

Dobutamida

Epinefrina

Milrinona

Anexo 3 Causas del shock cardiogénico:

Falla de bomba(IAM)

Complicaciones mecánicas (regurgitación Mi)

Infarto de VD

Cardiomiopatías

ConclusionesFinalmente de esta guía se puede inferir que el manejo del shock, debe ser de manera rápida y ordenada para no cometer el error diagnóstico.

Bibliografía

Goldman’s Cecil Medicine, 24th Edition, 2012. Lee Goldman, Andrew I. Schafer

Emergency Departmen Resusitattion of the Criticall Ill, 2011, Michael Winters, American College of Emergency Physicians.