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Ressource sur les soins actifs de l’AVC aigu : Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins del’AVC aigu

Objectif

Passer en revue les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 relatives aux soins actifs de l’AVC aigu Soins en unité de l’AVC Imagerie du cerveau Glycémie Traitement thrombolytique Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Traitement à l’aspirine en phase aiguë Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne

et intracérébrale

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 Prise de conscience et faculté de réponse du

public Éducation des patients et des soignants Prévention de l’AVC Gestion de l’AVC en phase aiguë Réadaptation après un AVC et réintégration

dans la communauté Suivi et réintégration dans la communauté

post-AVC

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC ischémique aigu

Soins en unité de l’AVC Imagerie du cerveau Glycémie Traitement thrombolytique Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Traitement à l’aspirine en phase aiguë Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne

et intracérébrale

Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aigu

Objectifs

Passer en revue les buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu

Passer en revue les facteurs ayant contribué au dommage ischémique : Tension artérielle Glycémie Température du corps Saturation en oxygène (SaO2)

Passer en revue les Recommandations pour les pratiques optimales relatives à l’évaluation : Imagerie du cerveau Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie

Objectifs Passer en revue les Recommandations pour les pratiques

optimales relatives aux interventions : Traitement à l’aspirine en phase aiguë Traitement thrombolytique Soins en unité de l’AVC

Passer en revue les recommandations pour les pratiques optimales relatives à la gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale

Passer en revue les complications aiguës de l’AVC : Pression intracrânienne accrue Œdème cérébral Transformation hémorragique Convulsions Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule

Buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu Réduire ou minimiser le dommage

ischémique Réduire l’œdème cérébral Prévenir les complications secondaires Déterminer l’étiologie de l’AVC Prévenir la récidive d’AVC Faciliter l’accès à la réadaptation et la

réintégration dans la communauté

Facteurs ayant contribuéau dommage ischémique Tension artérielle Glycémie Température du corps Saturation en oxygène (SaO2)

Nécrose

Tissu cérébral normal

Tissu cérébral nécroséTissu cérébral

infarci

Facteurs ayant contribué au dommage ischémique

www.heartandstroke.ca/profed

Noyau ischémique

Pénombre ischémique

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle

Fréquemment observée chez les patients ayant subi un AVC

Labile et pouvant se stabiliser spontanément

Peut agir à titre de mécanisme compensatoire pour maintenir la perfusion cérébrale

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Réduction de la tension artérielle

Lignes directrices vagues, agir avec prudence Mesurer avec précision, surveiller

continuellement Les lignes directrices de l’AHA/ASA

recommandent :o D’instaurer le traitement si la tension systolique est

> 220 mm Hg ou la tension diastolique > 120 mm Hgo Candidats au tPA : Instaurer le traitement si la tension

systolique est > 185 mm Hg ou la tension diastolique > 110 mm Hg

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle

Les lignes directrices de l’AHA/ASA recommandent :

o Abaisser la tension artérielle de 15-25 % dans les 24 heures

o Le choix des médicaments se fait au cas par cas, en tenant compte de la possibilité d’abaisser ou d’augmenter la tension artérielle rapidement

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle

Le choix du moment pour recommencer l’administration de médicaments pour la tension artérielle et la sélection dépendent de l’état neurologique, du mécanisme de l’AVC, de la capacité de déglutition et de la présence d’autres maladies

Recommandations en matière de concentration glycémique Tous les patients présumés atteints d’un AVC aigu

devraient immédiatement être évalués pour déterminer leur glycémie

La mesure de la glycémie devrait être répétée si la première valeur obtenue est anormale ou si le patient a déjà reçu un diagnostic de diabète

L’hypoglycémie doit être corrigée immédiatement Les taux sensiblement élevés de glycémie

devraient être traités à l’aide de médicaments réduisant l’hyperglycémie (CSQCS, Australie; données probantes B-C)

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Glycémie

Hyperglycémie Associée aux pires résultats d’AVC Réaction indésirable indépendante du

pronostic Facteur de risque de transformation

hémorragique Hypoglycémie

Associée aux déficits neurologiques focauxo Aphasie, hémiparésie, variations de l’état

mental

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Température du corps

Hyperthermie Réaction indésirable sur les résultats Peut s’avérer une cause secondaire d’AVC La réduction de la fièvre peut améliorer le

pronostic

Facteurs contribuant au dommage ischémique : Saturation en oxygène

L’hypoxie peut exacerber et aggraver le dommage ischémique

Examiner les causes possibles des difficultés respiratoires Pneumonie Obstruction partielle des voies respiratoires Hypoventilation Atélectasie

Oxygène d’appoint si l’oxymétrie de pouls < 92 %

Imagerie du cerveau, imagerie de l’artère carotide et

évaluation de la dysphagie

Recommandation en matière d’imagerie du cerveau

Tous les patients présumés atteints d’un AVC aigu doivent être immédiatement soumis à une imagerie du cerveau

Dans la plupart des cas, la méthode de choix est la tomodensitométrie (TDM) sans contraste

Si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée, elle devrait comprendre des séquences de diffusion pondérée permettant de déceler l’ischémie ainsi que des séquences en écho de gradient et des séquences FLAIR pour déceler l’hémorragie (CSQCS, RCP, NZ;

données probantes B)

Tomodensitométrie sans contraste : AVC aigu

www.strokecenter.org

IRM d’une séquence de diffusion pondérée : AVC aigu

Gladstone, 2005

Recommandation en matière d’imagerie de l’artère carotide

L’imagerie de l’artère carotide doit être effectuée dans les 24 heures qui suivent une ICT dans le territoire carotidien ou un AVC non invalidant sauf si le patient n’est clairement pas admissible à une endartériectomie carotidienne (CSQCS, BPS-WG, SIGN 14; données probantes B)

Échographie Doppler de l’artère carotide

www.pacificvascular.comwww.texasheartinstitute.org

Recommandations relatives à l’évaluation de la dysphagie

La déglutition de tous les patients avec AVC devrait être évaluée à l’aide d’un protocole simple, valide et fiable administré au chevet du patient avant de permettre l’absorption orale de liquides ou d’aliments (CSQCS, SCORE, SIGN 78, NZ; données probantes B)

Les patients avec AVC qui présentent des symptômes de dysphagie ou d’aspiration pulmonaire devraient subir une évaluation clinique complète de la déglutition par un orthophoniste ou autre spécialiste ayant reçu une formation appropriée, qui devrait conseiller la consistance appropriée du régime alimentaire et des liquides pour une déglutition sans danger (RCP, CSQCS, SCORE, NZ; données probantes A)

Traitement à l’aspirine en phase aiguë, traitement thrombolytique en phase aiguë et soins en unité de

l’AVC

Traitement à l’aspirine en phase aiguë Après que l’imagerie du cerveau ait permis

d’éliminer la possibilité d’une hémorragie intracrânienne, tous les patients avec AVC en phase aiguë devraient recevoir immédiatement une dose de charge non renouvelable d’au moins 160 mg d’acide acétylsalicylique (AAS) (RCP, NZ, SIGN 13; données probantes A)

Traitement à l’aspirine en phase aiguë

Chez les patients qui reçoivent un tPA, l’administration d’AAS doit être reportée jusqu’à ce que la tomodensitométrie effectuée 24 heures après la thrombolyse ait exclu l’hémorragie intracrânienne (RCP, NZ; données probantes A)

L’administration d’AAS (50-325 mg/jour) doit se poursuivre indéfiniment ou jusqu’à ce qu’un traitement antithrombotique de rechange soit amorcé (RCP; données probantes A)

Les patients dysphagiques peuvent recevoir l’AAS par sonde d’alimentation entérale ou suppositoire rectal (RCP; données probantes A)

Traitement thrombolytique en phase aiguë Tous les patients atteints d’AVC ischémique aigu

doivent être évalués pour déterminer s’ils sont admissibles au traitement par tPA par voie i.v. à l’aide des critères de l’étude portant sur l’utilisation du tPA pour l’AVC effectuée par le NINDS

L’administration d’un tPA doit être conforme aux lignes directrices de l’American Stroke Association (ASA, CSQCS, RCP; données probantes A-B) Le tPA doit être administré à tous les patients admissibles

dans l’heure suivant leur arrivée à l’hôpital (CSQCS, RCP; données probantes B-C)

Traitement thrombolytique en phase aiguë Réacheminement et rapatriement

médicaux Triage Critères d’admissibilité et d’exclusion Équipe de soins pour AVC Ordonnances d’un tPA Temps cibles

Traitement thrombolytique en phase aiguë : Redirection et rapatriement médicaux Ententes officielles de redirection et transfert :

Assurent l’accès au tPA pour les patients admissibles et identifiés atteints d’AVC

SMU/personnel paramédical formé pour évaluer et identifier les candidats admissibles possibles et activer le code AVC

Ambulance dirigée vers le centre régional pour AVC Renseignements requis : heure approximative d’arrivée,

symptômes du patient, heure établie du début de l’AVC Les patients ne répondant pas aux critères d’admissibilité sont

transportés vers l’établissement d’urgence le plus proche Ententes de rapatriement

Facilitent l’administration de soins plus près de la résidence du patient lorsque les soins du

centre pour AVC sont terminés

Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage préhospitalier et critères d’admissibilité Triage préhospitalier

Évaluation rapide à l’aide d’un protocole d’AVC aigu comprenant des critères d’admissibilité

Évaluations primaire et secondaire Critères d’admissibilité

Apparition aiguë de nouveaux déficits neurologiques avec heure de début précise et concordant avec la maladie cérébrovasculaire dans les hémisphères du cerveau

Le déficit doit être d’une gravité entraînant une diminution de la qualité de vie

Capacité à terminer toutes les investigations dans un délai de trois heures

Consentement éclairé

Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage Triage au service d’urgence

Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) Niveau II très urgent

Triage des patients d’AVC présuméso Voies aériennes, respiration, circulationo Neurologique : Niveau de conscience, faiblesse des

membres, trouble de la parole, perturbation visuelleo Antécédents (survol) : Niveau d’indépendance

fonctionnelle précédento Heure de l’apparition de l’AVC :

confirmée < 3 heures

Traitement thrombolytique en phase aiguë : Critères de triage et d’exclusion Critères d’exclusion (lignes directrices 2007 de l’ASA)

Signes neurologiques se résorbant spontanément Symptômes d’un AVC suggérant une hémorragie sous-

arachnoïdienne Apparition des symptômes > 3 heures Traumatisme crânien ou AVC antérieur dans les trois mois

précédents Infarctus du myocarde dans les trois mois précédents Hémorragie gastrointestinale ou des voies urinaires dans les

21 jours précédents Intervention majeure dans les 14 jours précédents Ponction artérielle dans un site non compressible dans les

7 jours précédents Antécédents d’hémorragie intracrânienne

Traitement thrombolytique en phase aiguë : Critères de triage et d’exclusion Critères d’exclusion d’un tPA par voie i.v. (AHA 2007)

Tension artérielle élevée > 185/110 mm Hg ne répondant pas au traitement

Signe de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen

Prise d’un anticoagulant oral et RIN >/= 1,5 (1,7) Prise d’héparine dans les 48 heures précédentes avec résultats

anormaux à l’épreuve aPTT Numération plaquettaire < 100 000 mm3

Glycémie < 2,7 mmol/L ou > 22 mmol/L Convulsions avec déficits neurologiques résiduels postcritiques Signe d’infarctus multilobé établi par TDM impliquant > 1/3 de

l’hémisphère cérébral ou hémorragie cérébrale Le patient et la famille ne consentent pas au traitement

Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Équipe de soins pour AVC Avantages

Réduction du délai avant le traitement définitif Notification et mobilisation précoces réduisent davantage le

délai Essentielle à un diagnostic et traitement rapides

Composition Stade de soins Expert en AVC, médecin d’urgence ou médecin de famille Personnel médical, personnel infirmier, professionnels

paramédicaux Survivant d’un AVC, famille, réseau de soutien au centre de l’équipe

Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Ordonnances relatives à un AVC Noter l’apparition de l’AVC (heure à laquelle l’état du patient était encore

normal) Signes vitaux incluant température, saturation en O2, évaluation

neurologique Glycémie capillaire Analyses du sang immédiates : électrolytes, azote uréique, créatinine,

glycémie, formule sanguine, temps de céphaline, RIN, test de grossesse ECG à 12 dérivations O2 à 2 L/min par canule nasale pour saturation en oxygène < 92 % Solution saline par voie i.v. pour garder la veine ouverte,

dispositif saline-lock Estimation du poids du patient (kg) TDM sans contraste de la tête immédiate Activer le code AVC si < 3 heures Minimiser les interventions invasives

telles qu’un cathétérisme

Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Temps cibles de tPA Une réponse rapide d’urgence coordonnée

contribue à un diagnostic et un traitement précoces Arrivée-triage 1 minute Arrivée-notification de l’équipe de soins pour AVC 15 minutes Arrivée-TDM 25 minutes Arrivée-aiguille 60 minutes

Effets indésirables d’un tPA : Hémorragie Saignement superficiel

Observer les sites de saignement potentiels : ponction veineuse, artérielle, lacérations, etc.

Éviter les interventions invasives pendant le tPA et dans les 24 heures suivantes

Traiter par compression Surveiller toutes les sécrétions en cas de saignement

Hémorragie intracrânienne Observer s’il y a détérioration de l’état neurologique Si une hémorragie est soupçonnée, arrêter le tPA Effectuer la TDM et obtenir le bilan de coagulation

Effets indésirables du tPA : Œdème de Quincke Évaluation du risque

S’informer si le patient a déjà présenté un œdème de Quincke dans le passé

Obtenir l’historique d’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA

Même si les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ATII) n’ont pas été mis en cause dans l’œdème de Quincke, la prudence est de mise chez les patients qui ont déjà été traités par des antagonistes de l’ATII

Effets indésirables d’un tPA : Œdème de Quincke Surveillance

Observer s’il y a œdème de Quincke au niveau de la face, de la langue et/ou du pharynx 30 minutes, 45 minutes, 60 minutes et 75 minutes suivant le début de la perfusion de tPA et ensuite périodiquement pendant 24 heures

www.heartandstroke.ca/profed

Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Les patients admis à

l’hôpital à cause d’un AVC aigu doivent être traités dans une unité interdisciplinaire de l’AVC (CSQCS, SCORE, SIGN 64; données probantes A)

www.healthsystem.virginia.edu/internet/neurology-training/images/fellowship_stroke/6C_conversation.jpg

Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Éléments clés

Une unité de l’AVC est une unité distincte et spécialisée dans un hôpital réservée aux patients avec AVC (Australie, RCP; données probantes A/I)

Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC L’équipe interdisciplinaire de base devrait

être composée du niveau approprié de personnel médical, infirmier, de nutrition, d’ergothérapie, de physiothérapie, de travail social et d’orthophonie

Parmi les disciplines additionnelles, mentionnons la pharmacie, la (neuro)psychologie et la thérapie par les loisirs

Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC L’équipe interdisciplinaire devrait évaluer

les patients dans les 48 heures qui suivent leur admission et préparer un plan de gestion

Les cliniciens devraient utiliser des évaluations standard valides pour mesurer les incapacités reliées à l’AVC et évaluer l’état fonctionnel du patient (RCP, Groupe de travail; données probantes III)

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales :

Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale

Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Une consultation neurochirurgicale urgente devrait avoir lieu

pour établir le diagnostic et déterminer les soins de tous les patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne présumée (Groupe de travail; données probantes B)

Une consultation neurochirurgicale urgente devrait avoir lieu pour évaluer la nécessité d’une craniotomie pour l’évacuation de l’hémorragie de tous les patients souffrant d’hémorragie cérébelleuse (Groupe de travail; données probantes C)

Les patients souffrant d’hémorragie intracérébrale sus-tentorielle devraient être soignés dans une unité de soins de l’AVC,(Groupe de travail; données probantes B-C)

Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aigu

Complications de l’AVC aigu

Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Se produisent généralement entre le troisième et le cinquième

jour Courants chez les patients avec occlusion du tronc de l’artère

cérébrale moyenne L’enflure précoce a été attribuée à l’œdème de reperfusion et

aux effets possibles du tPA (ASA, 2007) Œdème cérébral malin : les patients ayant un important

infarctus territorial qui enfle dans les 24 heures et causant une herniation cérébrale

Infarctus cérébelleux : apnée soudaine avec compression du tronc cérébral et arythmies cardiaques

AVC de la circulation antérieure : faible risque (10-20 %) (Alexandrov et Grotta, 2002; del Zoppo et al., 1998)

L’incidence d’œdème dans le cas d’AVC de la circulation postérieure est inconnue

Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Certains signes prédisent la détérioration

clinique Analyse multidimensionnelle : antécédents

d’hypertension, d’insuffisance cardiaque, de numération élevée de globules blancs, de présence d’hypodensité de l’artère cérébrale moyenne de > 50 % et d’un territoire vasculaire additionnel (Kasner et al., 2001)

But de la prise en charge : Prévention d’une détérioration accrue

Pression intracrânienne accrue Signes et symptômes précoces

du niveau de conscience dû au changement d’oxygène et à la compression du SRA

Dysfonctionnement de la pupille causé par la compression du 3e nerf crânien

Faiblesse motrice due à la pression du système pyramidal

Déficit sensoriel causé par la compression des voies ascendantes

Nerf crânien – compression des nerfs moteurs extraoculaires (III, IV, VI)

Maux de tête

Pression intracrânienne accrue Signes et symptômes tardifs

du niveau de conscience – coma Vomissements causés par la compression du quatrième

ventricule et du tronc cérébral Pupille : plus dilatée fixe Hémiplégie Gesticulation-flexion (décortication), extension

(décérébration) Signes vitaux – écart de la pression différentielle, de

la fréquence du pouls, irrégularités respiratoires Perte des réflexes cornéen et nauséeux

Œdème cérébral

P = pressionwww.heartandstroke.ca/profed

Déplacement du tissu cérébral

Détérioration clinique

P1 P2 P1 P2 P1 P2

P1 = P2 P1 > P2 P1 >> P2

Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Stratégies de prise en charge

Évaluation (échelle de coma Glasgow) Restriction liquidienne Traitement de l’hypoxie, de l’hypercapnie et de

l’hyperthermie Élévation de la tête de lit de 30° Médicaments antihypertenseurs qui causent la

vasodilatation : à éviter Stade tardif : hyperventilation, diurétiques

osmotiques, drainage de l’excès de liquide céphalorachidien, chirurgie de décompression, hypothermie

Transformation hémorragique Plusieurs infarctus présentent certains éléments de

présence d’hémorragie pétéchiale Plus courante dans la deuxième semaine suivant

l’AVC et les AVC majeurs Emplacement, taille et cause de l’AVC L’utilisation de tous les antithrombotiques,

spécialement les anticoagulants et les agents thrombolytiques, augmente le risque

Le traitement dépend de l’ampleur du saignement et de la présentation

clinique

Convulsions

Fréquence au cours des premiers jours : 2-23 %

Le même traitement que pour une maladie neurologique

Anticonvulsivants prophylactiques non recommandés

Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule L’évaluation de la douleur à l’épaule doit

être effectuée dans le continuum des soins Les facteurs qui contribuent à la douleur à

l’épaule ou l’exacerbent doivent être déterminés et gérés de façon appropriée Le personnel et les soignants doivent recevoir une

éducation sur la manipulation appropriée (RCP, SCORE; données probantes B)

Il faut envisager l’utilisation d’une écharpe pour le bras (RCP; données probantes A)

Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule Des stratégies de protection des articulations devraient

être adoptées pour minimiser les traumatismes : L’épaule ne devrait pas être passivement manipulée au-delà de 90

degrés de flexion et d’abduction à moins que l’omoplate ne soit tournée vers le haut et l’humérus, pivoté latéralement (SCORE; données probantes A)

Les poulies en hauteur ne devraient pas être utilisées (Ottawa Panel; données probantes A)

Le membre supérieur doit être manipulé avec soin lors des activités fonctionnelles (SCORE; données probantes B)

Le personnel devrait positionner les patients, qu’ils soient couchés ou assis, de manière à minimiser le risque de complications telles que la douleur à l’épaule (RCP; données

probantes B)

Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule La douleur à l’épaule et les limitations

dans l’amplitude des mouvements devraient être soignées par des techniques douces d’étirement et de mobilisation axées en particulier sur la rotation et l’abduction externe (SCORE; données probantes B)

Ressources American Association of Neuroscience Nurses

www.aann.org American Stroke Association

www.strokeassociation.org Brain Attack Coalition

www.stroke-site.org Programme éducatif canadien sur

l’hypertensionwww.hypertension.ca/chep/fr/default.asp

Stratégie canadienne de l’AVCwww.canadianstrokestrategy.ca

European Stroke Initiativewww.eusi-stroke.com

Ressources Fondation des maladies du cœur

www.heartandstroke.ca/profed Fondation des maladies du cœur du Canada

www.fmcoeur.ca Internet Stroke Centre

www.strokecenter.org National Institute of Neurological Disorders and Stroke

www.ninds.nih.gov National Stroke Association

www.stroke.org/site/PageServer?pagename=HOME Scottish Intercollegiate Guidelines Network

www.sign.ac.uk Info AVC

www.med.mcgill.ca/strokengine/index-fr.html