PRESENTATION

Photochimiotherapie extra corporelle et Défaillance Chronique de Greffon en Transplantation Pulmonaire

Dr V BoussaudService de chirurgie cardiaqueHEGPParis

veronique.boussaud@egp.aphp.fr

2

Quelques données en Transplantation Pulmonaire

3

� Survie globale 50% à 5 ans,

� Dépend de la période de greffe,

� Dépend de l’indication:� 7,4a pour la mucoviscidose� 5,3a pour la BPCO� 4,9a pour l’HTAP� 4,5a pour la FP

� Survie chez les patients adultes ayant survécu la première année� 10,4a pour la mucoviscidose� 9,5a pour l’HTAP� 6,8a pour la BPCO� 6,9a pour la FP

4

Syndrome de Bronchiolite Oblitérante (BOS) ou rejet chronique� Définition de la BOS: déclin irréversible du VEMS < 80% de la valeur

de base,� Classification:

� BOS0 FEV1>90% de la valeur de base et FEF25-75>75%� BOS0p FEV1 81-90% de la base et/ou FEF25-75<75% � BOS1 FEV1 66 à 80% � BOS2 FEV1 51 à 65%� BOS3 FEV1 <50%

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Facteurs de risque de BOS et traitement

� Non observance, � Donneurs agés,� Survenue d’une défaillance primaire de greffon, � Rejets aigus multiples, bronchiolite lymphocytaire,� Infections bactériennes, virales, fungiques

� Traitement de la BO est décevant:� Traitement de la cause si possible (infection) � Éducation thérapeutique,� Modification du traitement de fond (inhibiteur des mTorr),� Azithromycine� Traitement d’un RGO� Peu d’espoir de récupérer les valeurs de base

6

La photochimiothérapie

� Mécanisme d’action: induction d’une apoptose des L et production de LT reg,

� Utilisée dans le traitement de la GVH� Utilisée dans le traitement des rejets aigus en tra nsplantation

cardiaque� Utilisée dans le traitement des rejet chronique en transplantation

pulmonaire � Indications pas clairement défini

7

Phtotochimiothérapie et défaillance chronique de greffon en transplantation pulmonaire

� Études rétrospectives� Petits effectifs� Ralentit la baisse du VEMS� Amélioration de la survie à long terme� Très peu de complications en dehors de celles liées à la voie

d’abord

Jaksch et al JHLT 2012; 21:950_7Morrel et al JHLT 2010; 29:424-31Benden et al 2008 Transplantation; 86:1625-27Salerno et al JTCVS 1999; 117:1063-69O’Hagan et al Chest 1999; 115:1459-62

� Etude monocentrique de l’équipe de Hanovre sur 1012 TP de 2001 à 2010

� 194 patients ont développé une BOS� 51 ont eu PCE

� Répondeurs 31� Non répondeurs 20

� 143 non PCE

� Facteurs favorisant la réponse à la PCE:� Développement d’une BOS plus rapidement après la greffe (dans

les 3 ans)� Baisse lente du VEMS-> baisse rapide du VEMS à plus de 3 ans de greffe: mauvaise réponse à la PCE

� Grade de BOS bas� Moins bonne réponse chez les patients atteints de mucoviscidose

8Jaksch et al JHLT 2012; 31:950-7

Experience de Broussais-HEGP

� De 1990 à Novembre 2013, 387 greffes pulmonaires on t été réalisées chez 371 patients,

� 26% ont développé une BO

� 62% en sont morts

� 13 patients ont bénéficié d’une PCE

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 5 10 15 20 25

S an

survie des patients TP à l' HEGP

avant 2000 après 2000

Survie à 1, 3, 5 et 10 ansAvant 2000: 53%, 38,7%, 32,8%, 28,5%Après 2000: 73%, 58,4%, 48,3%, 38,5%

10

La BO chez les patients vivants

� 154 patients vivants

� 30 ont une BO (20%)� 24 pour des problèmes d’observance (80%)

� 6 arrêts volontaires

� 3 modifications de traitement

� 15 inobservances occasionnelles

� 6 sans cause retrouvée

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Description des patientspatient DDG diagnostic Date de début et

grade BOGrade BO au

débit de la PCEsuivi

1 29/11/93 CF Grade 1 à 11 a Grade 2 à 14a BO3, décès à 20 ans post reT°

2 24/05/96 CF Grade 1 à 10a Grade 1 à11a vivant, BOS 0

3 6/8/98 CF Grade 1 à 7a Grade 2 à 9a vivant, stable

4 26/9/99 CF Grade 1 à 4a Grade 2 à 7a décès BOS 2

5 24/08/01 CF Grade 1 à 4a Grade 2 à 5a vivant, stable

6 26/10/01 CF Grade 0p à 4a Grade 0p à 4a vivant, BOS0

7 3/11/01 CF Grade 2 à 5a Grade 2 à 5a BO3, décès à 11 a

8 16/05/03 CF Grade 2 à 8a Grade 2 à 8a vivant, stable

9 3/11/5 CF Grade 2 à 5a Grade 3 à 5a décès BOS 3

10 11/4/6 LAM Grade 2 à 5a Grade 2 à 5a vivant, BO1

11 21/2/8 FP Grade 1 à 1,5a Grade 3 à 2a décès BO3

12 10/2/9 LAM Grade 2 à 1,2a Grade 2 à 1,5a vivant, BO g rade 1

13 10/12/11 CF Grade 1 à 6M Grade 1 à 7M vivant, BO grad e 1

12

PCE et BOS� Grade BO au début de la PCE

� 1 BOS 0p � 2 BOS 1� 8 BOS 2� 2 BOS 3

� chez 6 patients : stabilisation du VEMS� Chez 2 patients: amélioration du VEMS� Chez 6 patients: dégradation du VEMS

� 3 patients sont morts rapidement après le début des la PCE:� Un ayant une BO grade 2, de complications abdominales� Deux patients ayant une BO grade 3 décédés de défaillance de greffon incontrôlable

� 2 nouveaux patients ont récemment débuté une PCE� Un patient présentant une BOS0p� Une patiente présentant une BO grade 2 évoluant depuis un an

� 3 patients vont être référés pour une PCE dans les prochaines semaines� Une patiente ayant une BO grade 2 suite à un rejet aigu en octobre 2013 à 5 ans de greffe� 2 patients ayant une BO grade 1/2 à 3,5 a et 1,5 ans de greffe� Un patient ayant un BO grade 2/3 à 10 mois de greffe

13

Survie des patients ayant une BO recevant une PCE ou non

P=0,0570

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

follow up in days

1 0

14

JF 20a, greffée en 2001 pour mucoviscidose- PTLD 10/2002- BOS 0p à 4a post T°PCE 01/200521 cycles en 20056 cycles en 20064 cycles en 2007, 08, 09, 10

100

600

1100

1600

2100

2600

3100

M6 M11 M49 M58 M70 M100 M106

BOS0p

PCE

FEV1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

12/04/2001

12/08/2001

12/12/2001

12/04/2002

12/08/2002

12/12/2002

12/04/2003

12/08/2003

12/12/2003

12/04/2004

12/08/2004

12/12/2004

12/04/2005

12/08/2005

12/12/2005

12/04/2006

12/08/2006

12/12/2006

12/04/2007

12/08/2007

12/12/2007

12/04/2008

12/08/2008

12/12/2008

12/04/2009

12/08/2009

12/12/2009

FEV1

FEF2575

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

12/0

4/20

01

12/0

4/20

02

12/0

4/20

03

12/0

4/20

04

12/0

4/20

05

12/0

4/20

06

12/0

4/20

07

12/0

4/20

08

12/0

4/20

09

FEF2575

PCE

TacroMMFCS

TacroCS

Indication de PCE:BO 0p

15

JF 29 ans, greffée en 2006 pour LAMBOS 2 à 2,5a post T°en 06/09PCE 12/2009

TacroMMFCS + everolimus

BO 2

PCE

Indication de PCE:BO grade 2/3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

FEV1 FEF2575

PCE

16

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

M6 M50 M53 M54 M55 M56

BOS 2

PCE

H 36a, greffé en 2005 pour mucoviscidose- BOS 2 à 5a post T°2010 suite modification du traitement de fond- PCE 19/03/10: 15 cycles- Décès le 25/09/2010

FEV1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

12/05/2005

12/07/2005

12/09/2005

12/11/2005

12/01/2006

12/03/2006

12/05/2006

12/07/2006

12/09/2006

12/11/2006

12/01/2007

12/03/2007

12/05/2007

12/07/2007

12/09/2007

12/11/2007

12/01/2008

12/03/2008

12/05/2008

12/07/2008

12/09/2008

12/11/2008

12/01/2009

12/03/2009

12/05/2009

12/07/2009

12/09/2009

12/11/2009

12/01/2010

12/03/2010

12/05/2010

FEV1

TacroMMF evero

Stop everoMMF

+ Arava

Indication de PCE: BO grade 3

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Conclusions et perspectives

� La photochimiothérapie extra corporelle est utile e n TP,� Peut ralentir la dégradation du VEMS chez les patie nts

présentant un rejet chronique,� Doit être débuté rapidement, avant la survenue d’u ne BOS 3,� N’a aucun effet indésirable en dehors des complicat ions

liées aux voies d’abord,� Sa place n’est pas parfaitement définie, � Nécessité de conduire une étude cas-contrôles