Alexandra Benachi

Hôpital Antoine Béclère

Département Universitaire Béclère-Bicêtre

Clamart-France

Contre-Indications médicales à

la grossesse

• Contre-indication: (médecine) cas particulier pour lequel un médicament est déconseillé

• A qui doit-on déconseiller une grossesse?

• Sur quels arguments?

• Contre-indication formelle ou non

• Contre-indiquer une grossesse déjà débutée?

• Responsabilité de la médecine de la reproduction

• Préservation de la fertilité

• Enfants porteurs de pathologies congénitales malformatives et/ou génétiques

• Patientes porteuses de pathologies chroniques acquises ou génétiques se développant à l’âge adulte

• Patientes ayant présenté des pathologies sévères, y compris cancer et qui ont survécu parfois au prix d’une altération de leur fertilité

• Quelle que soit la pathologie

• Par le médecin traitant et par un obstétricien et un anesthésiste

• Faire le point de la pathologie

– Examen radiologique si nécessaire avant la G

– Adapter les traitements

• Permet de donner un avis sur la possibilité d’une grossesse

• Discuter les risques pour la mère et pour l’enfant

Consultation pré-conceptionnelle

CI pour quelles pathologies?

• Parfois conseil simple.. – Maladie de Morquio

– 1m05, 25kg

– Myélopathie cervicale ancienne asymptomatique mais scanner du

25/03/2010 retrouve une dystrophie vertébrale cervicale étagée

– Echo cardiaque: Anévrysme du septum interauriculaire

– EFR: Obstruction distale + distension alvéolaire (elle fume)

– Risque de prématurité majeur

CI pour quelles pathologies?

• Parfois conseil simple..

– HTAP, syndrome d’Eisenmenger (Moghbeli N, Congenit Heart Dis,

2008)

• 80% de décès

– Patientes porteuses de valves cardiaques mécaniques

• Risque de thrombose majeure

– Myocardiopathie hypertrophique….

CI pour quelles pathologies? Insuffisance rénale

• Eléments pronostiques de l’évolution de la fonction rénale pendant la grossesse – Sévérité de l’atteinte initiale

– Existence d’une protéinurie

– Existence d’une HTA associée

• Bilan de l’insuffisance rénale – Créatininémie < 250µmol/l, mais préférentiellement < 180µmol/l

– Urée plasmatique < 10mmol/l

– Absence ou protéinurie minime (0,5g/24h)

• Bilan pathologie causale sous jacente – Diabète, lupus

• Evaluation du risque de transmission génétique et pertinence d’un diagnostic prénatal

• Complications maternelles et périnatales accrues

– Retard de croissance intra utérin (RCIU)

– Prématurité

– Pré éclampsie

– Césarienne

– Anémie microcytaire

– Détérioration de la fonction rénale

• Facteur pronostic principal

– Sévérité de l’insuffisance rénale

CI pour quelles pathologies? Insuffisance rénale

Insuffisance rénale et grossesse

Créatininémie

avant la

grossesse

(µmol/l)

Issues de grossesse Perte > 25% de la fonction rénale

RCIU

(%)

Accouchement

prématuré

(%)

Pré

éclampsie

(%)

Mort

périnatale

(%)

Pendant la

grossesse

Persistant

en post-

partum

IRC

terminale

un an

après

<125 25 30 22 1 2 0 0

125-180 40 60 40 5 40 20 2

>180 65 >90 60 10 70 50 35

En dialyse >90 >90 75 50 N/A N/A N/A

Davison J et al. BMJ,2008

Le néphrologue s’inquiète pour le fœtus et l’obstétricien pour le rein

• Patientes dialysée

– Augmentation de la fréquence des dialyses

– Libération du régime alimentaire, augmentation de l’apport hydrique et supplémentation vitaminique

– Correction de l’anémie

– Adapter la composition des bains de dialyse (pauvre en calcium)

– Séances plus rapprochées et plus lentes

CI pour quelles pathologies? Insuffisance rénale

CI pour quelles pathologies? Drépanocytose

+

COMPLICATIONS VASO-OCCLUSIVES

Aiguës Chroniques

Grande variabilité inter-individuelle

Anémie Hémolytique

Dr Dora Bachir

CI pour quelles pathologies? Drépanocytose

• Grossesse à risque

• Information éclairée

• Met en jeu le pronostic de la mère et du fœtus

• Risque équivalent pour les différents génotypes: SS,SC, Sß-thalassémie..

• Risque existe dans les formes peu symptomatiques en dehors de la grossesse

• Définir les axes personnalisés de surveillance

– Bilan d’évaluation: atteinte viscérale grave

– Antécédents obstétricaux, crises vaso-occlusives et syndrome thoracique

• Dossier transfusionnel

• Spéciafoldine 5mg/j

• Arrêt des traitements potentiellement tératogènes

– Desféral®, Hydréa®, IEC..

– Balance bénéfice/risque

Consultation pré-conceptionnelle Drépanocytose

Situation à risque- Drépanocytose

Augmentation

-Crises douloureuses

-Syndrome thoracique

-Toxémie gravidique

Aggravation de lésions préexistantes: cardiaque, pulmonaire, rénale, biliaire, orthopédique, rétinienne…

Rationnel médical: bilan avant la conception

Grossesse désirée et programmée

Précarité augmente le risque

Taux de mortalité 1 à 2%

Anémie Infections

(urinaires)

Thrombose

• Avis préconceptionnel – 30 ans

– 3 FCS

– Cholecystéctomie, Hanche

– Difficulté transfusionnelle majeure

– Début de grossesse sans problème jusqu’à 23 SA

Situation à risque-Drépanocytose

• Ostéogénèse imparfaite – Pronostic fonctionnel

• Mobilité

• Tolérance à l’effort

– Grossesse parfois très mal tolérée

– Risque de fracture, éventration

– Difficulté à s’occuper de l’enfant

Difficultés post-natale

• Dangers des radiations ionisantes – Effets létaux

• 15 premiers jours de la grossesse

• Loi du tout ou rien

– Effets malformatifs • SNC , 9ème et 42ème jour

– Seuil d’exposition considéré comme potentiellement dangereux en période fœtale est de 100mGy

– Peu de risque malformatif au-delà de 18 SA

– Augmentation des leucémies chez enfants irradiés in utero

• RR 1.24 de 10 à 290 mSv

• RR 4.78 > 590 mSv

Irradiation et grossesse

Recommandations de l’International Commission of Radioprotection ICRP 2007

Irradiation et grossesse

Recommandations de l’International Commission of Radioprotection ICRP 2007

Terme de la grossesse Dose au fœtus

0-9j (< 1 SPC ou 3 SA)

(3-11 SA) (10-17 SA) (18 SA et +)

< 100 mSv RASSURER

100-200 mSv LOI DU TOUT OU RIEN

IMG discutée ? risque faible 200-500 mSv IMG proposée IMG discutée

> 500 mSv IMG proposée Sur-risque statistique leucémie

1 CU = 0.7 à 2 mSv 1 pelvimétrie conventionnelle: 5-10 mSv 1 UIV: 5-30 mSV 1 pelvimétrie TDM <4 mSv

Le Sievert évalue l’impact biologique d’une dose

• Malformations

• Anomalies insertions placentaires

Anomalies utérines

• Avis donné avant la grossesse – En présence du conjoint

– La patiente vient demander votre avis

– A déjà des enfants ou non

• Avis alors que la patiente est déjà enceinte – Accident ou non

– Discussion porte sur l’arrêt de la grossesse

En pratique…

• Faut-il interrompre la grossesse? – Age

– Déroulement des grossesses précédentes

– Risque de l’IMG versus la poursuite de la grossesse

– Risque pour la patiente et pour l’enfant

– Avis de la famille

En pratique…

CI formelle ou non

• Certaines pathologies de sévérité variable

• Risque connu et plus ou moins contrôlé – SEP

– Epilepsie • Pathologie

• Tératogénicité

– Cardiopathie congénitale

– Pathologies du collagène

– Obésité

– Déficit majeur en facteurs de coagulation

Grossesse à risque et AMP

• Syndrome de Turner (Am Society of reproductive medecine, Fertil Steril

2012)

– Don d’ovocyte

– Risque de dissection aortique (2%) • La G est une CI relative

• La G est une CI absolue quand préexiste une cardiopathie

• Grossesses multiples et risques (Lawlor DA, Lancet 2012)

– Pas de transfert de plus de 2 embryons

L’âge est-il une CI à la grossesse?

• ≥ 43 ans, 2008-2010, 380 patientes

• Devenir en fonction du mode de conception – Spontanée

– FIV

– FIV avec don d’ovocyte

• Taux de complications élevées dans cette population – 8,7% de pré-éclampsie, 20,2% prématurité, 45% césariennes

– 19,2% de pré-éclampsie dans groupe FIV+don

Le Ray C et al, Hum Reprod 2012

En pratique..

• Pas de liste de pathologies car, sauf exception, c’est la gravité de la pathologie qui permet de prendre la décision et non la pathologie elle-même

• Rare qu’une grossesse soit contre-indiquée par un médecin compétent pour la pathologie en cause

• Décision prise par l’obstétricien et le médecin spécialiste

• Pas de protocole décisionnel

En pratique..

• La décision revient à la patiente

– Courrier dans la suite d’une CS préconceptionnelle

• CI formelle ou fortement déconseillée

– Ambivalence de la patiente et du soignant

– Importance de la transition médecine pédiatrique/adulte

• Fin heureuse malgré balance bénéfice-risque

– Se méfier du post-partum

En pratique..

• Le rôle des médecins est d’informer

• Information pluridisciplinaire, la plus objective possible, loin de tout affect, étayée par des arguments scientifiques et l’expérience clinique