Présenté par Pr Lionel CAMILLERI Béatrice BARON Edouard JOSUE Equipe du Bloc CCV de CLERMONT- FERRAND LILLE 10, 11 & 12 juin 2009 TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION

Présenté parPrésenté parPr Lionel Pr Lionel

CAMILLERICAMILLERIBéatrice BARONBéatrice BARONEdouard JOSUEEdouard JOSUE

Equipe du Bloc Equipe du Bloc CCV de CCV de

CLERMONT-CLERMONT-FERRANDFERRAND

LILLE 10, 11 & 12 juin 2009LILLE 10, 11 & 12 juin 2009

TRAITEMENTDE LA

FIBRILLATION ATRIALE

Fibrillation atrialeFibrillation atrialedéfinitiondéfinition

Activité désynchronisée des fibres musculaires de l’oreillette

Perte de la contraction atriale

Arythmie ventriculairerapide

Arythmie la plus courante

Fibrillation atrialeFibrillation atrialedéfinitiondéfinition

Paroxystique Deux épisodes < 7 j cessant

spontanément

Persistantedurée > 7 j ou conversion médicamenteuse ou

électrique

Permanenteéchec de conversion ou pas de tentative de restauration du

rythme sinusal

Fibrillation atrialeFibrillation atrialeForme cliniqueForme cliniqueIsolée

sujet jeune, cœur sain, pas de facteur déclenchant

Associée sujet âgé,

hypertension, pathologie valvulaire, insuffisance coronaire, cardiomyopathie, diabète

Secondairehyperthyroïdie, myocardite, chirurgie cardiaque, embolie pulmonaire

Fibrillation atrialeFibrillation atrialeComplicationsComplications

Augmente la mortalité x 1,5 à 1,9

Augmente le risque d’AVC x 5

Diminue le débit cardiaque de 5 à 30%aggrave l’insuffisance cardiaquemyocardiopathie

Fibrillation atriale Fibrillation atriale Influence sur la mortalitéInfluence sur la mortalité

Rythme sinusal

Fibrillation atriale

P < 0.001

Su

rvie

lib

re d

’évè

nem

ent

Jours

1

.8

.6

.4

.2

0

0 365 770 1095 1460

6,098419

5,611357

4,576288

2,777159

1,08850

RSAC/FA

Dries D. J Am Coll Cardiol 1998;32:695-703

Fibrillation atriale Fibrillation atriale hypothèses physiopathologiqueshypothèses physiopathologiques

Ondelettes de réentrées multiples

Foyers ectopiques

Onde spiralée rotationnelle (rotor)

Remodelage atrial (électrique, contractile et structurel)

Système nerveux autonome

Inflammation

Ondelettes de réentrées multiplesOndelettes de réentrées multiples

Coexistence de circuit micro réentréemacro réentrée

Maintien de la FAnombre d’ondesmasse atriale

Principe du Cox Maze Moe GK. Am Heart J 1964;67:200-20

Foyers ectopiques déclenchantsFoyers ectopiques déclenchants

Orifice des veines pulmonaires

Autres foyersoreillette gaucheoreillette droiteveine cave inférieureligament de Marshall

Haissaguerre M. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5:743-51

Fibrillation atriale Fibrillation atriale Objectif du traitementObjectif du traitement

Eliminer toute arythmie atriale

Retour à un rythme sinusal

Récupération de contractions atriales efficaces

Amélioration du pronostic à long terme

Risque minimal de complication iatrogène

Fibrillation atrialeFibrillation atrialeCox MazeCox MazeIncision multiples

2 oreillettes

Temps de clampage long

Hémorragie, Bas débit

Efficace: RS 90%

Simplification Moins ou pas d’incision chirurgicale

DIFFERENTES TECHNIQUES DIFFERENTES TECHNIQUES UTILISEES AU BLOC UTILISEES AU BLOC

OPERATOIRE DE CLERMONT OPERATOIRE DE CLERMONT FERRANDFERRAND

La radiofréquence ( 2000 )

Les ultra sons ( 2006 )

La cryochirurgie ( 2008 )

I.Radiofréquence

II.Ultra sons

III.Cryochirurgie

IV.Les risques

V.Nombre de procédures

VI.Conclusion

SO

MM

AIR

E

PRINCIPE

Un courant alternatif sinusoïdal 460 khz

Effet thermique

Cicatrice fibreuse isolante

Radiofréquence Ultra sonsCryochirurgie

UTILISATION

Endocavitaire et / ou épicardique

A cœur battant et per - CEC

Associé à un geste mitral


UTILISATION

Mode monopolaire :Le courant traverse les tissus capté par une électrode neutre

Mode bipolaire :2 mors spécifiques sur un clamp métallique le courant passe entre les 2 mors


Un générateur

Un câble de liaison câble / plaque

MATERIEL

Une sonde chirurgicale

COBRA

Procédure monopolaire


Procédure bipolaire

Un jeu de clamps métalliques

INSTALLATION

Pré - opératoire

• Deux électrodes sont collées sur le patient

Per - opératoire

• Sonde d’ E.T.O. retirée• Donner le matériel stérile• Relier tous les câbles


Après positionnement de la sonde :

Sélection des électrodes

•Sur 1 total de 7

•25 W par électrode

•150 W maximum

Affichage automatique des paramètres

• Temps : 60 secondes

• Température : 70 °C


Après la mise en route :

Surveiller le bon contact

des électrodes


La procédure

demande plusieurs

lignes d’ablation :

Autour des veines

pulmonaires

Ligne entre VPG et

VPD

Ligne mitrale

+/- Ligne vers

l’auricule


Ensembles de lignes


I.Radiofréquence

II.Ultra sons

III.Cryochirurgie

IV.Les risques


VI.Conclusion

PRINCIPE

Des ultra sons focalisés à haute densité

Couper les circuits de conduction par :

Effet mécanique

Effet thermique localisé



UTILISATION

Technique épicardique

A cœur battant

Héparinisation préalable


Matériel

Un ultra cinch

Un câble reliant ultra cinch &

console

Un ultra wand


Poche de sérum + tubulure

Une console


En fin de procédure :

Complément possible

d’ ablation avec l’ ultrawand

Traçabilité

Commande du matériel


I.Radiofréquence

II.Ultra sons

III.Cryochirurgie

IV.Les risques


VI.Conclusion

PRINCIPE

Créer une fibrose par le froid

Gaz ARGON sous pression

Température = – 180 °C



UTILISATION

Endocavitaire et / ou épicardique

A cœur battant et / ou en CEC

MATERIEL

Le générateur

Une sonde cryocath stérile


Plusieurs lignes de fibrose à créer

autour des veines pulmonaires


Notre rôle :

Surveiller la température


En fin de procédure :

Purge du système

Traçabilité

Commande de la sonde



I.Radiofréquence

II.Ultra sons

III.Cryochirurgie

IV.Les risques


VI.Conclusion

LES RISQUESLES RISQUES

Pour toutes les techniques :

BAV transitoire

Sidération atriale

39

LES RISQUESLES RISQUES

40

Pour la radiofréquence :• Lésion des coronaires• Bipolaire : sténose des veines

pulmonaires• Monopolaire : perforation de l’œsophage

Pour les ultrasons :• Lésion traumatique / passage de la

ceinture

Pour la cryothérapie :• Lésion des coronaires

I.Radiofréquence

II.Ultra sons

III.Cryochirurgie

IV.Les risques


VI.Conclusion

NOMBRE DE PROCEDURESNOMBRE DE PROCEDURES

42

121 patients traités depuis 2000

I.Radiofréquence

II.Ultra sons

III.Cryochirurgie

IV.Les risques


VI.Conclusion

44

CONCLUSIONCONCLUSION

103

RESULTATS TOUTES TECHNIQUES CONFONDUESDE JANVIER 2002 à MAI 2009

Sur 105 patients opérés5 patients DCD avant la sortie de l’hopital

98 21495252

45

CONCLUSIONCONCLUSIONRESULTATS RADIOFREQUENCE

DE JANVIER 2002 à MAI 2009Sur 51 patients opérés

2 patients DCD avant la sortie de l’hopital

47 24 23 27 19

46


RESULTATS ULTRASONSDE JANVIER 2002 à MAI 2009

Sur 49 patients opérés3 patients DCD avant la sortie de l’hopital

45 25 28 19 2

Rapidité et simplicité / Maze Diminution des risques

hémorragiques et traumatiques Bonne diffusion de ces techniques

Multiplication des sources d’énergie et des procédures

Résultats inférieurs / Maze Procédure onéreuse non

remboursée47


L’avenir ?

Abord mini invasif

Sans geste associé

F.A. isolée

Alternative / Cardiologie rythmologique

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VENEZ SUPPORTER L ’ASMVENEZ SUPPORTER L ’ASM

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Documents

Présenté par Pr Lionel CAMILLERI Béatrice BARON Edouard JOSUE Equipe du Bloc CCV de CLERMONT- FERRAND LILLE 10, 11 & 12 juin 2009 TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION