Président comité organisation: Pr F ADNET Président … · Morphine titration . CMUC Mai 07 Q3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise ... et contrôle glycémique

CMUC Mai 07 Président comité organisation: Pr F ADNET Président jury: Dr JL DUCASSÉ

CMUC Mai 07

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Q 1

Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un IDM ?

1- Critères cliniques

•  Symptômes dans les 12 premières heures

•  Insuffisance de prise en charge thérapeutique –  Diabétiques –  Insuffisants cardiaques –  Sujets âgés –  Femmes

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Q 1


2- Critères ECG

Réalisé dans les 10 minutes après 1er contact médical. A renouveler toutes les 10 min si non évocateur.

Sus décalage ST:

•  0.1mV frontales et de V4 à V9

•  0.2mV de V1 à V3

•  Dans au moins 2 dérivations contigües

•  BBG récent

SCA et BBG : critères de Sgarbossa

•  Sus-ST≥0.1mV concordant au QRS

•  Sous ST≥0.1mV concordant de V1 à V3

•  Sus ST≥0.5mV discordant avec QRS

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ST > 5 mm discordants

ST > 0 et/ou T concordants

ST < 0 concordants

10 mm/mV 25 mm/sec

Q 1


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Q 1


3- Critères Biologiques

Ne doivent pas intervenir dans la décision thérapeutique

4- Imagerie

Pas d’intérêt

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Q 1


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Q 2

Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+

1- Stratégies de reperfusion

Les définitions :

- 1er contact médical : arrivée du médecin réalisant ECG dit qualifiant «porte» (door)

- Arrivée en cardiologie : «porte cardio» (door cardio)

- Inflation du ballonnet (balloon)

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Q 2

Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?

Porte à porte

Cardio [45 minutes]

Porte à inflation du ballon

[45 minutes]

Door to balloon [90 minutes]

Les délais

Estimation 1er effecteur Estimation par régulateur (contact USIC / registre)

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Q 2


2- Algorithme décisionnel

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Pinto DS et al. Circulation 2006; 114: 2019−2025.

Prehospital Delay (min)

19,517

5,296

9,812

41,774

16,119

20,424

10,614

3,739

PCI RELATED DELAY (DB-DN) WHERE PCI AND FIBRINOLYSIS MORTALITY ARE EQUAL

X

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PCI R

ELAT

ED D

ELAY

WHE

RE P

CI A

ND

FIBR

INOL

YTIC

MOR

TALI

TY A

RE E

QUAL

(MIN

)

PRE-HOSPITAL DELAY 0–120 MIN. PRE-HOSPITAL DELAY > 120 MIN. 179

148

103

43

0

180 168

107

58 40

120

60

Pinto DS et al. Circulation 2006; 114: 2019−2025.

0

180

120

60

X PCI RELATED DELAY (DB-DN) WHERE PCI AND FIBRINOLYSIS MORTALITY ARE EQUAL

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STEMI < 12 heures

< 3 h > 3 h

FIBRINOLYSIS

PRIMARY PCI

Door to balloon< 45’

Immediat transfert to cath-lab when fibrinolysis fails

Fibrinolysis CI

Door to balloon < 90’ (120?)

Guidelines for pre-hospital fibrinolysis

Q 2

Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+

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Q 2


•  Evaluation de l’efficacité de la reperfusion

•  Après fibrinolyse, orientation vers un centre de cardiologie interventionnel

•  Mise en place de registres régionaux ou infrarégionaux avec critères reproductibles au niveau national

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Q 2


3- Traitements adjuvants

•  Les antithrombotiques antiagrégants

–  Aspirine PO ou IV: 160 à 500 mg (dès régulation)

–  Clopidogrel (PLAVIX©): < 75 ans : 300 mg (4cps) > 75 ans : 75 mg (1cp)

–  Anti GP IIbIIIa : Possible si angioplastie primaire Abciximab (REOPRO©) 250µg/kg IV puis PSE 0,125µg/kg/min (max 10µg/min)

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Q 2


3- Traitements adjuvants •  Les antithrombotiques anticoagulants

–  Si fibrinolyse •  < 75 ans et fonction rénale normale Enoxaparine (LOVENOX©) 30 mg bolus IV puis 1mg/kg/12h SC

•  > 75 ans ou Insuffisant .Rénal Héparine non fractionné 60 UI/kg IV (≤4000UI) puis 12 UI/kg/h (≤ 1000UI)

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Q 2


3- Traitements adjuvants •  Les antithrombotiques anticoagulants

–  Si angioplastie primaire Pas de différence HNF/HBPM.

HNF référence

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Q 2


3- Traitements adjuvants

Autres stratégies:

- Dérivés nitrés : - OAP ou poussée hypertensive -Test diagnostic: CI ST+ du VD, PAS < 90 mmHg

Déconseillés si ST+ inf

-  Oxygénothérapie: -  OAP ou SpO2 <94%

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Q 2


3- Traitements adjuvants Autres stratégies:

- Antalgiques: Morphine en titration

- Bêta bloquant : Pas systématique en pré hosp.

- IEC, inhibiteurs calciques, statines, insuline : Pas d’indication

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Q 2

Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ ?(1)

SCA ST+

< 75 ans Enoxaparine 30 mg IV

1mg/kg/12h SC

>75ans HNF 60 UI/kg IV

(<4000UI) 12 UI/kg/h (<1000UI)

Si thrombolyse Si angioplastie primaire

•  HNF 60 UI/kg IV (<4000UI) 12 UI/kg/h (<1000UI)

•  Anti GPIIbIIIa

1.  Aspirine 160 à 500 mg 2.  Clopidogrel : < 75 ans 4 cps

>75 ans 1cp 3.  Morphine titration

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Q3

Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM ?

Pierre angulaire : SAMU Campagnes d’information

Critères de la douleur •  Constrictive, serrement •  Thoracique, rétro sternale •  Irradiant vers le haut •  Persistant, au repos, >20mn •  Aggravation angor, TNT résistance •  S. neurovégétatif

Facteurs de risque -  Ttt en cours -  ATCD coronariens -  Tabac, HTA,

diabète,hérédité -  Age, sexe

1- L’appel : Privilégier contact direct avec patient

Critères prédictifs:

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Q3


2. Le tiers appelant - Si appel à un médecin libéral (généraliste, cardio)

Conférence à 3 avec centre 15 au mieux Convention avec les hôpitaux sièges des centres 15 Rédaction de protocoles validés

- Si patient pris en charge hors USIC ou SU : appel SAMU

- Si patient pris en charge en USIC ou SU - Tri et ECG dans les 10 minutes - Décision thérapeutique

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Porte d’entrée: 1- Patient en pré- hospitalier

2- Patient déjà en intra - hospitalier Diagnostic SCA ST + établi (Service Urgences, Service hospitalier)

Appel au 112 ou 18 Pour douleur thoracique

Procédures d’interconnexion

Médecin Généraliste Secrétariat cabinet

Cabinet médecin spécialiste Patient avec douleur thoracique

- Déclenchement effecteur médical pré - hospitalier

REG

ULA

TIO

N

MED

ICA

LE

1 – Evaluation probabilité SCA - Clinique - Recherche facteurs

risques - Tri médical

2 - Décision thérapeutique

Orientation patient

Particulier Appel au 15 Pour Douleur Thoracique

Impact délais Douleur Reperfusion

Douleur / USIC

Appel patient PEC Douleur Reperfusion

Douleur / USIC

Impact délais

Standard SOS médecin

Régulation PDS Centre réception ECG

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Q3


3. Régulateur du SAMU: « gardien du temps » - Envoi effecteur

- Orientation patient

- Conseil

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Q3


4. Effecteur

- Médecin avec ECG 17 dérivations et transport avec DSA et O2

- UMH : diagnostic, transport médicalisé vers un centre de CI

- Si indisponibilité équipe SMUR dans l’attente - Envoi d’un médecin disponible (< 30 minutes) - Moyen de transport DSA et O2 - ECG, mise en condition, bilan -Si pas de médecin disponible: moyen avec DSA

ECG dans les10 minutes

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Q3


5. Filière cardiologique - Réalisation de protocole commun - Disponibilité de la table de CI - Hospitalisation après coro possible dans un centre

autre que centre de CI (protocole)

CMUC Mai 07

Q3


6. Situations d’exception : isolement sans inter-vention possible des moyens conventionnels

- Formation préalable des personnels médicaux ou paramédicaux

- Mise à disposition de matériel et moyens de communication adaptés

- Protocoles décisionnels

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Q3


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1- Appel du patient aux Services d’Urgences

2 - PEC médicalisée (SMUR) = 1er contact médical

Réalisation ECG qualifiant

3 - Décision de reperfusion Selon délais de PEC Fibrinolyse pré-USIC Angioplastie primaire

USIC niveau 2 avec plateau de Cardiologie interventionnelle

Retour précoce USIC niveau 1 sans Cath Lab

Indication éventuelle d’une admission directe en salle de coro

+

4 - Orientation du patient

Appel au 15

Appel au 15 Appel au 15

18 ou 112 ou 17 MG

Cardio de Ville

Accueil Urgences

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Q4

Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’IDM aigu ?

- Clinique: DT atypique, absente, trompeuse, compliquée. ECG : BBG, HVG

- Stratégie de reperfusion identique

- Traitement adjuvant: - Aspirine : idem sujet jeune - Clopidogrel : 1 cp/jour - AntiGPIIbIIIa: idem sujet jeune - HNF

1. Les sujets âgés 25% H, 50% F, 50% des décès

CMUC Mai 07

Q4


2. Diabétique

- Clinique: Atypique, déséquilibre glycémie, silencieux=grave

- Hyperglycémie = facteur prédictif de mauvais pronostic : dextro dès phase hospitalière

et contrôle glycémique +++ par insuline

- Stratégies de reperfusion et ttt adjuvants identiques

CMUC Mai 07

Q4


3. Prise en charge IDM dans un service de soins non cardiologiques

- ECG par médecin ou IDE télétransmission au SAMU en 10’ rappel du service dans les 10’

- Prise en charge adaptée à l’état de santé du patient - Scope, défibrillateur - Reperfusion : angioplastie si service sur le site sinon

thrombolyse après transfert dans service adapté ou présence de SMUR

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Q4


4. Prise en charge de l’IDM en péri opératoire

Critères cliniques prédictifs

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Q4


4. Prise en charge de l’IDM en péri opératoire

Critères Chirurgicaux

prédictifs

CMUC Mai 07

Q4


4. Prise en charge de l’IDM en péri opératoire –  Diagnostic péri opératoire

•  Asymptomatique 90%. Risque ++ 5 premiers jours •  Surveillance segment ST •  Dosage troponine et EGG/6h pdt 24h puis /24h si chirurgie

haut risque ou intermédiaire

–  Traitement

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Q5

Quelle est la prise en charge des complications initiales ?

1. Troubles du rythme et de la conduction

Troubles du rythme et de conduction - Facteurs:

- Ischémie, ins. cardiaque, hypoxie, - DHE, acido basique

- Prise en charge médicalisée, monitorage ECG, D2 long - Défibrillateur et EES

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Q5 Quelle est la prise en charge des complications initiales ?

Bradycardie

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Tachycardie

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Q 5

Quelle est la prise en charge des complications initiales ? (5)

- Reperfusion coronaire •  Si ACR devant équipe et RACS

–  Si possibilité admission rapide en CI: Angioplastie Aspirine/HNF. Clopidogrel si conscient. ± abciximab

–  Sinon fibrinolyse. Aspirine/HNF. Clopidogrel si conscient

•  Si pas de RACS. Pas de recommandation pour angioplastie ou fibrinolyse

•  Si ACR 1ère manifestation de l’IDM. Pas de recommandation pour angioplastie ou fibrinolyse

- RCP selon recommandations

2- Arrêt Cardio respiratoire

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3. Choc cardiogénique Choc cardiogénique

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Les points forts des recommandations Q1: Atypie clinique sujet âgé, diabétique, femmes ECG 18 dérivations. IDM et BBG

Q2: Délai « porte à porte cardio » : 45 minutes Ttt adjuvants fonction de l’âge Evaluation par des registres régionaux

Q3: SAMU incontournable. « Gardien du temps » Mise en place de protocoles

Q4: Prise en charge spécifique: sujet âgé, diabétique, établissement sans cardio ou urgences, post op

Q5: EES dans bradycardie Amiodarone drogue de choix dans les tachycardies ACR: reperfusion si devant médecin Choc cardiogénique: reperfusion

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