Pressions de remplissage en échocardiographie-dopplcr

Intérêt des nouveaux indices en mutin -

Stéphane Arquès (CH Aubagne)

L 'évaluation des pressions de rem- plissage du ventricule gauche est une étape fondamentale de I'exa-

men écho-doppler de tout patient souf- frant de dyspnée ou d'insuffisance car- diaque. Si l'analyse du flux doppler transmitral s'avère suffisante en présence d'une altération de la fonction systolique ventriculaire gauche, la présence d'une fraction d'éjection normale impose la poursuite des investigations, telles que l'étude du flux veineux pulmonaire ou l'emploi de manœuvres dynamiques, dans le but de démasquer une dysfonc- tion diastolique sous-jacente en cas de flux mitral pseudo-normal [Il. Néanmoins, la manœuvre de Valsalva et l'enregistrement doppler du flux veineux pulmonaire par voie transthoracique sont très souvent inexploitables chez le sujet âgé ou en situation aiguë. La validation récente de paramètres doppler d'étude de la fonction diastolique, faisant appel à l'analyse du flux de remplissage en mode M couleur ou au doppler tissulaire, a considérablement simplifié en pratique clinique la mesure des pressions de rem- plissage du ventricule gauche. Cette mise au point sera donc essentiellement cen- trée sur ces nouveaux indices et leur inté-

&1rrfifi=7 rêt en routine. 3-a

S2sL -- Nouveaux indices combinds

Sur le plan théorique, les indices cornbi- nés s'affranchissent de l'influence de la fonction diastolique et reflètent ainsi la pression régnant dans les capillaires pul- monaires (PCR rnmHg) et l'oreillette gauche, en associant : - un paramètre doppler classique [2] dépendant de la pression intra-auriculaire

gauche et de la relaxation ventriculaire gauche : vélocité maximale de i'onde E du flux transmitral (E en cm/ç) ou temps de relaxation isovolumétrique (IRT en ms), enregistrés en mode pulsé par voie apicale (fig. 1) ; - à un paramètre doppler de relaxation ventriculaire indépendant de la précharge : vitesse de remplissage protodiastolique du ventricule gauche en mode TM cou- leur (Vp en cds , fig. 2)' ou vélocité maxi- male protodiastolique mesurée en mode DTI à I'anneau mitral (Ea en cds, fig. 3), enregistrés par voie apicale 4 cavités [3]. Les valeurs de Ea et WEa variant en fonc-

tion du site d'enregistrement, nous ne parlerons que de la mesure au niveau latéral de l'anneau mitral.

Indices combinant E à Vp ou Ea Les rapports W p et WEa ont été corré- lés à la pression capillaire pulmonaire bloquée indépendamment de la valeur de fraction d'éjection et du rythme car- diaque. Le rapport WEa peut être employé en cas de tachycardie sinusale, situation cli- nique où la pente Vp peut être fusionnée avec le flux de remplissage télédiasto- lique et être non mesurable. Ces deux indices permettent en pratique une éva- luation plus qualitative que quantitative des pressions de remplissage : les valeurs de ENp et ElEa chez le sujet sain sont respectivement inférieures à 1,5 et 10 ; en présence d'une cardiopathie, une valeur de ENp et EIEa respectivement inférieure à 2 et 10 est hautement prédic-

Fig. 1 : Mesure du temps de relaxation isovolum6trique du clic de fenneture aortique au debut du flux mitral (IRT en ms), et de la v6locit6 maximale du flux mitral (E en cm/@, en doppler pulsé par voie apicale.

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Mise au poin

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Gain DC= 50

: Mesure ae la vitesse de propagation du flux mitral en mode M couleur (Vp, par voie apicale 4 cavités. Aprhs réglage de la PRF entre 50 et 75 % de la de E, Vp est mesure suivant le premier front d'aliasing du flux de remplissage iastolique (rouge-bleu), du plan de l'anneau mitral jusqu94 cm dans la cavité

entriculaire gauche.

e d'une pression capillaire pulmonaire rmale (< 15 mmHg), alors qu'une eur respectivement supérieure à 2'5 et reflète presque toujours une pression

pillaire élevée (> 18 mmHg). II s'avère revanche impossible de conclure pré-

sément sur le niveau des pressions de e lorsque la valeur de I'indice

dans la zone d'incertitude, res- ent 2 - 2,5 et 10 - 15 pour W p

i ss et al. font état dani leur équation une relation mathématique exponentiel-

entre la pression intra-auriculaire uche et le rapport M temps de relaxa- n isovolumétrique/constante tau de

triculaire gauche >> [4]. Gon- et al., à partir de ces tra- emment proposé le rapport

+ Vp) où la constante tau rendue approximative par le para- re doppler Vp [5]. Cet indice combiné é validé en milieu de réanimation, sur population de patients aux patholo-

es diverses dans des conditions d'exa-

AMC p.&+&

validée pour l'évaluation de la pression capillaire pulmonaire est : PCP = 4,5 x 1 0001(2 x IRT + Vp) - 9. Cet indice présente dans notre expérience le meilleur compromis u simplicité - faisabi- lité - précision pour donner une valeur chiffrée de PCP, en particulier chez les patients souffrant de dyspnée aiguë, indépendamment de la valeur de la frac- tion d'éjection et du rythme cardiaque.

Applications cliniques de la mesure de la pression capillaire pulmonaire

La quantification des pressions de rem- plissage est une étape fondamentale de l'examen écho-doppler dans deux situa- tions cliniques fréquentes : le bilan dia- gnostique d'un patient souffrant de dys- pnée et l'adaptation du traitement de l'insuffisance cardiaque. En pratique, les indices utilisés diffèrent en fonction de la valeur de la fraction d'éjection et du ryth- me cardiaque : - en cas de fonction systolique ventricu- laire gauche altérée et de rythme sinusal, la seule analyse du flux doppler transmi- tral est suffisante.

Un profil << trouble de la relaxation m, défini par un rapport VA < 1 et un temps de décélération de l'onde E (TDE, ms) pro- longé reflète le plus souvent des pres- sions de remplissage normales, voire peu augmentées (PCP s 16 mmHg). En revanche, un profil normalisé (1 < VA < 2) ou restrictif (VA > 2 etlou TDE < 150 ms) reflète une élévation plus ou moins importante des pressions de rem- plissage (PCP 2 18 mmHg) ; - en cas de fonction systolique conser- vée et de rythme sinusal, une anomalie de relaxation (WA < 1, TDE > 220 ms) est presque toujours associée à une pression capillaire pulmonaire normale ou sub-nor- male ; un profil restrictif (WA > 2 eVou IDE < 150 ms) à une pression capillaire pulmonaire élevée. Enfin, en cas de flux mitral d'allure nomale (VA entre 1 et 2 et TDE entre 150 et 220 ms),-Wp > 1,5 ou WEa > 10 permet de reconnaître le flux mitral pseudo-normal (correspondant à une élévation des pressions de remplis- sage masquant la dysfonction diastolique sous-jacente) avec une valeur prédictive de85%; - en cas de fibrillation auriculaire, I'utilisa- tion isolée des indices combinés est très utile pour dépister une élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche indépenda fraction d'éjection.

Dans notre expérience, indépendamment de la valeur de fraction d'éjection, un flux mitral pseudo-normal ou restrictif en ryth- me sinusal, et des indices W p > 2'5 ou 1000/(2 x IRT + Vp) > 6 en arythmie, sont hautement prédictifs de l'origine cardio- génique d'une dyspnée. Cependant, il faut souligner qu'une élévation de ces indices peut faire défaut dans I'insuffisan- ce cardiaque aiguë diastolique. En effet, les pressions de remplissage peuvent s'être normalisées en présence d'un œdème pulmonaire persistant clinique- ment, et une élévation modérée des pres- sions capillaires pulmonaires peut être à I'origine d'un œdème pulmonaire si elle est associée à une diminution significati- ve de l'albumine sérique et de la pression oncotique plasmatique [6]. A fortiori, l'absence de pressions de rem- plissage augmentées au repos n'exclut en rien une étiologie cardiogénique en cas de dyspnée d'effort et de bonne fonction systolique ventriculaire gauche, et la mesure de la variation de I'indice VEa peut être réalisée lors d'un test d'ef- fort pour dépister une élévation des pres-

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Mise au point

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Fig. 3 : Mesure de la vélocit6 maximale protodiastolique en mode DTI à l'anneau itral latéral (Ea en cmls), par voie apicale 4 cavités. 5.

sions de remplissage à l'effort (Wu H. ventriculaire gauche est altérée, et s'avè- culation abstract 2001 ; 2342 : 495). re très utile pour suivre l'évolution des Outre la réserve volémique, appré pressions de remplissage au cours du par la mesure du diamètre de la veine suivi : APCP = - 2,83 - 0,19 x A %TDE cave inférieure, le niveau des pressions [71. 6. de remplissage du ventricule gauche est une donnée essentielle à évaluer avant Conclusion l'instauration de tout traitement diuré- tique, inhibiteur de l'enzyme de conver- la validation des nouveaux indices dop- sion ou p-bloquant chez le patient insuffi- pler faisant appel à l'analyse combinée sant cardiaque. La variation en de la relaxation ventriculaire a considéra- pourcentage de TDE (A %TDE, %) reflète blement simplifié en routine l'évaluation 7. étroitement la variation de la pression non invasive des pressions de rernplissa- capillaire pulmonaire (APCP, mmHg) chez ge du ventricule gauche dans I'insuffisan- les patients dont la fonction systolique ce cardiaque diastolique.

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En pratique : Intérêt majeur dans l'insuffisance cardiaque diastolique

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