TRIBUNE PROFESSIONNELLE

Prévention de la maladie thromboemboliquepériopératoire en chirurgie plastique et esthétique.Analyse de cas, enquête de pratique etrecommandations de pratiques professionnellesPrevention of operational thromboembolic risk in plastic and aesthetic surgery.Analysis of cases, inquiries of practice and recommendations of professionalpractices

C. Raulo a,*, C.M. Samama b, D. Benhamou c, T. Jeandel b

aClinique de l’Europe, 9 bis, rue de Saint-Germain, 78560 Port-Marly, Franceb Service d’anesthesie-reanimation, groupe hospitalier Cochin — Broca — Hotel-Dieu, 1, place du parvis Notre-Dame,75181 Paris cedex 04, Francec Service d’anesthesie-reanimation, hopital Kremlin-Bicetre, 78, rue du General-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicetre cedex, France

Recu le 24 janvier 2012 ; accepte le 28 mars 2012

MOTS CLÉSAccidentthromboembolique ;Chirurgie plastique ;Chirurgie esthétique ;Prévention

RésuméSujet. — Les accidents thromboemboliques (ATE) sont une complication redoutable en chirurgieplastique et esthétique. L’absence de recommandations de pratiques professionnelles pour laprévention des ATE a justifié ce travail. L’analyse des habitudes thérapeutiques des chirurgiens aété faite ; les résultats ont ensuite été comparés à la littérature internationale. L’analyse par ungroupe d’experts a permis d’établir des recommandations de pratiques professionnelles.Materiel et methodes. — Ce travail a consisté à recueillir, rétrospectivement, les habitudesthérapeutiques et les complications de 440 chirurgiens, concernant quatre types d’interventions(plastie abdominale, plastie mammaire, lifting abdominal et liposuccion), de 2006 à 2008, soitenviron 110 000 interventions.Resultats. — L’intervention la plus risquée est la plastie abdominale : 0,9 % d’ATE, la moinsrisquée est la plastie mammaire : 0,1 % d’ATE. Le risque pour le lifting abdominal et laliposuccion de plus de trois zones est similaire et intermédiaire : 06 % d’ATE. Un protocolede prévention des ATE en chirurgie plastique est proposé.# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 373—379

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : claude.raulo@orange.fr (C. Raulo).

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2012.03.007

KEYWORDSDeep vein thrombosis;Plastic surgery;Aesthetic surgery;Prophylaxis

Summary

Subject. — Thromboembolic accidents are a frightening complication of plastic and aestheticsurgery. The absence of recommendations for professional practices for the prevention of suchaccidents justified this work. The therapeutic practices of the surgeons were analysed and theresults were then compared with those of the international literature. The analysis by a group ofexperts made it possible to establish recommendations for professional practices.Material and methods. — This work consisted in collecting, retrospectively, the therapeuticpractices and the complications of 440 surgeons, concerning four types of interventions(abdominoplasty, mammoplasty, abdominal lift and liposuction), from 2006 to 2008, i.e.,approximately 110.000 interventions.Results. — The intervention with the greatest risk is abdominoplasty with 0.9% of thromboem-bolic accidents; the intervention with the least risk is mammoplasty with 0.1% of accidents. Therisk with the abdominal lift and liposuction of more than three zones is similar and intermediatewith 06% of accidents. A protocol of prevention of thromboembolic accidents in plastic surgery isproposed.# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

374 C. Raulo et al.

Les recommandations professionnelles sont « un outil d’aideà la décision » afin d’améliorer la qualité des soins apportés ànos patients en réduisant le risque thromboembolique pério-pératoire.

Le risque de thrombose veineuse profonde (phlébite) etd’embolie pulmonaire est notre quotidien, et peut s’avérerdramatique, d’autant plus qu’il s’agit d’interventions nonobligatoires, l’embolie pulmonaire étant la première causede mortalité postopératoire en chirurgie plastique et recon-structrice.

La chirurgie plastique est la seule spécialité chirurgicalepour laquelle il n’existe pas de recommandations profes-sionnelles pour la prévention du risque thromboembolique.

Les habitudes thérapeutiques de prévention sont ainsitrès variables selon les chirurgiens.

De plus, la littérature internationale étant peu abon-dante, et de nouvelles démarches préventives s’étant déve-loppées, c’est pourquoi nous avons réalisé ce travail.

Les objectifs de ce travail étaient quadruples :

� faire le bilan actuel de la prévention des accidents throm-boemboliques (ATE) : une enquête rétrospective menéeauprès de l’ensemble des chirurgiens plasticiens françaispar le biais d’un questionnaire portant sur les quatreinterventions chirurgicales les plus fréquentes : plastieabdominale, lifting abdominal, plastie mammaire etliposuccions ;� affiner le dépistage par l’évaluation du risque patient et

du risque chirurgical propre à chaque intervention ;� évaluer le bénéfice/risque des thérapeutiques antithrom-

botiques, entre la survenue des ATE et l’éventualité descomplications liées à ces traitements (hématomes, séro-mes, nécroses cutanées, réintervention) ;� et ainsi réactualiser et homogénéiser la prévention pour

notre activité chirurgicale spécifique par l’établissementd’une proposition de protocole.

Matériel et méthodes

Un groupe de travail a été constitué comportant une dizainede chirurgiens plasticiens, des membres de la Société fra-nçaise de chirurgie plastique esthétique et reconstructrice,

des experts en risque de l’organisme d’accréditation Plasti-risq, des anesthésistes-réanimateurs et des experts de laSociété française d’anesthésie et réanimation (SFAR) [1,2].

Ce groupe a validé les questionnaires, leur faisabilité etleurs limites.

L’enquête sur les méthodes actuelles de prévention durisque thromboembolique a été faite par courriel, dans lecadre des activités de Plastirisq, auprès des 650 chirurgiens-plasticiens adhérant à cet organisme d’accréditation ;440 chirurgiens ont répondu, pour un panel d’environ110 000 patients.

Les quatre interventions ciblées étaient : la plastie abdo-minale avec ou sans cure de diastasis des muscles, le liftingabdominal : (plastie abdominale a minima sans transpositionde l’ombilic), la plastie mammaire et la liposuccion de plusde trois zones.

Ce choix a été justifié par le fait qu’il s’agit d’interven-tions fréquemment réalisées, présentant un risque thrombo-gène parfois dramatique et d’autant plus mal vécu quel’intervention n’est pas obligatoire, et que la prescriptiond’anticoagulants peut entraîner des complications (hémato-mes, reprise chirurgicale) pouvant obérer le résultat.

Ont été exclus de l’étude les autres interventions chirur-gicales, les patients sous anticoagulants et sous antiplaquet-taires, les autres facteurs de risque de thrombose propres aupatient (paralysie, pathologie médicale aigüe, insuffisancecardiaque ou respiratoire, maladies inflammatoires, throm-bophilie).

Pour chacun des quatre types d’acte opératoire, lesquestions posées étaient :

� combien de phlébites (thrombose veineuse symptoma-tique) sont survenues en 2006, 2007, 2008 parmi vospatients ?� combien d’embolies pulmonaires symptomatiques sont

survenues en 2006, 2007, 2008 parmi vos patients ?� combien d’interventions de ce type réalisez-vous par an ?� parmi les facteurs de risque liés au patient ci-après :

antécédents d’évènement thromboembolique, traite-ment hormonal substitutif (THS), IMC supérieur à 30,cancer (antécédent ou en traitement), pathologie de lacoagulation, âge supérieur à 60 ans, tabac, indiquez ceuxque vous prenez en compte.

Prévention de la maladie thromboembolique en chirurgie plastique et esthétique 375

� quels examens préopératoires demandez-vous : bilan decoagulation, Doppler ?� parmi les moyens de préparation à l’intervention ci-

après : arrêt des estroprogestatifs, bas antithrombose(BAT), indiquez ceux que vous utilisez.� quelle est la durée moyenne de l’intervention dans votre

pratique ?� quelle technique opératoire utilisez-vous ? Infiltration

supérieure à 1 litre, utilisation du bistouri froid.� indiquez le volume moyen de drainage au cours des

24 premières heures.� indiquez la durée moyenne de séjour dans votre pratique.� pour une patiente sans facteur de risque, prescrivez-vous

un anticoagulant ? si oui, lequel, à quel dosage, et quiprescrit ?� à quel moment, par rapport à l’intervention, est réalisée

la première injection ?� quelle durée de traitement prescrivez-vous ?� quelles conséquences du traitement anticoagulant avez-

vous observées sur la fréquence des hématomes, leslymphorrhées, le recours à la transfusion et le retentis-sement sur la qualité du résultat.

Les questionnaires portant sur moins de cinq interven-tions par an ont été analysés de façon séparée.

Les analyses détaillées ont été faites sur les 250 premiè-res réponses ; l’analyse globale de l’ensemble des 440questionnaires étant superposable à l’analyse sur 250questionnaires.

Une proposition de protocole de prévention a étéélaborée sur les bases de ce travail. Une analyse comparativea été faite avec les protocoles de prévention existants, et enparticulier celui de Davison-Caprini [3]. L’étude de la biblio-graphie internationale et des recommandations formaliséesa été faite par les experts SFAR ayant déjà réalisé lesrecommandations de prévention des ATE pour les autresspécialités chirurgicales. Cette étude a été présentée publi-quement et discutée lors des congrès nationaux de la SOFC-PRE de novembre 2009 et novembre 2010 et a été utiliséedans la réalisation des recommandations formaliséesd’experts, sous l’égide de la SFAR dans une actualisation àparaître en 2011.

Résultats

Questionnaire décrivant les évènementsthromboemboliques et les pratiques

Quatre cent quarante chirurgiens ont répondu (68 %), repré-sentant une activité chirurgicale d’environ 110 000 patients.Compte tenu du fait que certains praticiens ne réalisent pastoutes les interventions prises pour modèle, les taux deréponse sont détaillés ci-dessous par type d’intervention.

Pour la plastie abdominalePour la plastie abdominale, avec ou sans cure de diastasis desmuscles, 232 questionnaires ont été retenus, soit 15 650 inter-ventions sur trois ans.

Les répondants décrivent avoir connaissance de113 phlébites (0,7 %), 31 embolies pulmonaires (0,2 %),risque ATE : 0,9 %.

Les chirurgiens ont été répartis en deux groupes selonl’incidence décrite des complications thromboemboliques.Dans le groupe 1, 70 chirurgiens (environ 27 % des répon-dants) ayant réalisé environ 6470 interventions ont décrit lasurvenue d’au moins un ATE.

Les 163 chirurgiens du groupe 2 (73 %) n’ont pas rapportéd’ATE au décours des 9150 interventions :

� les facteurs de risques pris en compte sont les suivants :les antécédents thromboemboliques, les troubles de coa-gulation et l’IMC supérieur à 30 sont pris en compte par100 % des chirurgiens ; l’âge et le cancer par 50 % deschirurgiens, le THS pour 70 % et le tabac par 80 % deschirurgiens ;� en préopératoire, 38 % des répondants arrêtent le THS,

11 % font pratiquer un écho-Doppler ;� en peropératoire, 92 % des répondants font porter des

BAT, et 13 praticiens seulement utilisent la compressionpneumatique intermittente (CPI) ;� aucune corrélation n’a été mise en évidence avec la

technique chirurgicale, le volume de drainage à J1 ni avecla durée de l’intervention ;� la sortie a lieu en majorité à j3 (31 %) ;� les habitudes de prescriptions des anticoagulants(HBPM) :� 80 % des chirurgiens prescrivent toujours des anticoa-

gulants, 10 % parfois, 10 % jamais,� la durée de prescription est en majorité de trois à huit

jours ou plus de huit jours,� la dose : habituellement, il s’agit d’énoxaparine, 20 ou

40 mg par jour.

Cependant, la prescription est très souvent faite parl’anesthésiste, les deux derniers éléments étant souventméconnus par le chirurgien.

L’heure de la première injection a retenu notreattention : quelles que soient les habitudes de prescriptions,les pratiques chirurgicales et la survenue ou non d’évène-ments thromboemboliques, les chirurgiens estiment que lesHBPM, sauf si prescrites en préopératoire, ont peu derépercussions sur les suites opératoires : volume du drai-nage, lymphorrhées, transfusions, réinterventions, dégra-dation du résultat, sortie tardive. Seuls 10 % des chirurgiensdes deux groupes pensent qu’un taux d’hématome del’ordre de 10 % survient en cas de prescription d’anticoa-gulant.

Étude du groupe 1 (avec accident thromboembolique).Soixante-dix chirurgiens, 63 questionnaires retenus, soitenviron 27 % des chirurgiens répondants, qui réalisent envi-ron 6470 plasties abdominales pour les trois années.

L’analyse du moment de prescription identifie un groupede chirurgiens (57 %) qui prescrivent la première dose d’anti-coagulant à la sixième heure postopératoire, réalise3700 interventions, et a observé 69 complicationsthromboemboliques : 54 phlébites et 15 embolies pulmonai-res. Le risque de complications thromboemboliques est égalà 1,9 %. Le second groupe (30 %) prescrit les anticoagulants àla 12e heure postopératoire, réalise 2090 interventions et aobservé 47 ATE : 38 phlébites et 9 embolies, soit un risqued’ATE égal à 2,3 %.

Lorsque les répondants du groupe 1 (avec ATE) sontrépartis selon le nombre de plasties abdominales qu’ils

Tableau 1 Plasties abdominales avec ATE.

Plus de 50interventions /an

Entre 15 et 50interventions/an

Moins de 15interventions/an

Nombre de chirurgiens 9 30 19Nombre d’interventions 2275 3560 637Durée d’intervention (min) 70 110 120Sortie j3 j3 ou 4 j4 et +HBPM % des cas 100 100 75

Phlébites 16 60 34Embolies 4 16 9Risque d’ATE (%) 0,88 2,14 6,70

376 C. Raulo et al.

réalisent chaque année, les résultats sont décrits dans leTableau 1.

Étude faite selon le nombre d’interventions par an :

� plus de 50 interventions par an :� neuf chirurgiens, 2275 interventions, risque d’ATE :

0,88 % (16 phlébites, quatre embolies),� tous les facteurs de risque sont pris en compte, tou-

jours un bilan de coagulation préopératoire, toujoursdes BAT,� La durée d’intervention est plus courte (70 minutes en

moyenne), la sortie à j3,� toujours des HBPM, à la sixième heure (50 %) ou 12e

heure (50 %), pendant trois à huit jours (50 %) ou plus dehuit jours (50 %).

� entre 15 et 50 interventions par an :� 30 chirurgiens, 3560 interventions, risque d’ATE :

2,14 % (60 phlébites, 16 embolies),� tous les facteurs de risque sont pris en compte, le bilan

de coagulation et les bas prescrits,� la durée d’intervention est plus longue : 110 minutes en

moyenne, la sortie à j3 ou 4,� les HBPM sont toujours prescrits, à la sixième heure

(65 %) ou 12e heure(35 %), pendant trois à huit jours(66 %) ou plus de huit jours (33 %).

� moins de 15 interventions par an :� 19 chirurgiens, 637 interventions, risque d’ATE : 6,7 %

(34 phlébites, neuf embolies),� dans 25 % des cas, il n’y a pas de bilan de coagulation

préopératoire,� tous les facteurs de risques sont pris en compte, et les

bas sont prescrits,� la durée d’intervention est supérieure à 120 minutes, la

sortie au-delà de j4,� dans 25 % des cas, la prescription d’HBPM n’est pas

systématique.

Étude du groupe 2 (sans accident thromboembolique).Vingt-huit pour cent prescrivent les anticoagulants en pré- ouperopératoire, 38 % à la sixième heure postopératoire et 24 %à la 12e heure postopératoire.

Pour la plastie mammaireDeux cent quarante questionnaires ont été retenus, soit24 630 interventions pour les trois années étudiées.

Les répondants décrivent avoir connaissance de 24 phlébi-tes (0,1 %), trois embolies (0,01 %), soit un risque d’ATE égalà 0,1 %.

Un groupe de 220 chirurgiens ayant réalisé 21 570 inter-ventions n’ont rapporté aucun ATE.

Un groupe de 20 chirurgiens ayant réalisé 3060 interven-tions, ont rapporté l’ensemble des ATE qui sont survenus ;l’étude des questionnaires n’a pas montré de différencessignificatives dans les attitudes thérapeutiques avec legroupe sans ATE.

Un groupe de 50 chirurgiens réalisant plus de 50 plastiesmammaires par an sans ATE a été étudié.

Un tiers des répondants arrêtent le THS en préopératoire,deux tiers font porter des bas anti thrombose, la sortie esthabituellement à j2. Cinquante pour cent des répondants neprescrivent jamais d’HBPM, très peu en prescrivent systé-matiquement.

Quand ils sont prescrits, les anticoagulants ne semblentpas entraîner de conséquences sur les suites opératoires.

Pour le lifting abdominal (plastie abdominale a minimasans transposition ombilicale)Deux cent soixante questionnaires ont été retenus, soit14 900 interventions réalisées sur les trois années étudiées.

Les répondants décrivent avoir connaissance de 76 phlébi-tes (0,5 %), 20 embolies (0,1 %), risque d’ATE : 0,64 %.

Deux cent sept chirurgiens n’ont eu connaissance d’aucunATE.

Cinquante-quatre pour cent des chirurgiens réalisentmoins de 15 liftings abdominaux par an.

Les BAT sont prescrits dans 90 % des cas, le THS est arrêtédans un tiers des cas.

La durée habituelle de l’intervention est de 90 minutes, lasortie à j2 ou j3. Soixante-dix pour cent des répondantsprescrivent toujours des HBPM, 15 % parfois et 15 % jamais.

Quand ils sont prescrits, c’est à la sixième heure (45 %) oula 12e (25 %), pendant trois à huit jours ou plus de huit jours.

Dix pour cent des chirurgiens estiment alors qu’il y a uneaugmentation des hématomes et lymphorrhées évaluée à10 % des cas.

L’étude du groupe ayant eu des ATE n’a pas permisd’isoler de caractéristique significative.

Pour la liposuccion (plus de trois zones)Deux cent trente-cinq questionnaires ont été retenus, soit 11760 interventions réalisées sur les trois années.

Les répondants décrivent avoir connaissance de 65 phlébi-tes (0,5 %), six embolies (0,05 %), soit un risque d’ATE à 0,63 %.

Cent quatre-vingt chirurgiens répondants (75 %) n’ontdéploré aucun ATE, pour 7180 liposuccions.

Tableau 2 Résultats comparatifs.

Plastie abdominale Plastie mammaire Lifting abdominal Liposuccion

Nombre de chirurgiens 232 240 260 235Nombre d’interventions en 3 ans 15 650 24 630 14 900 11 760

Phlébites (%) 113 (0,7) 24 (0,1) 76 (0,5) 65 (0,5)Embolies (%) 31 (0,2) 3 (0,01) 20 (0,1) 6 (0,05)Risque d’ATE (%) 0,90 0,10 0,64 0,63

Prévention de la maladie thromboembolique en chirurgie plastique et esthétique 377

Dans ce groupe, 40 % stoppent le THS, seuls 5 % fontpratiquer un écho-Doppler préopératoire.

Pour le groupe de chirurgiens opérant plus de 30 liposuc-cions par an sans ATE, on note : la prescription systématiqued’un bilan de coagulation préopératoire, une durée d’inter-vention qui n’excède jamais 120 minutes, la sortie est à j1.

Les anticoagulants sont systématiques dans un tiers descas, parfois prescrits dans un tiers des cas, et jamais prescritsdans un tiers des cas.

Quand ils sont prescrits, il s’agit habituellement d’eno-xaparine à 20 mg par jour, commencée à la sixième heure,pour une durée de moins de trois jours ou de trois à huitjours.

Il ne semble pas y avoir de conséquences sur les suitesopératoires (Tableau 2).

Discussion

Bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective de cas clini-ques, et donc de niveau de preuve faible, ce travail permetde mettre en évidence les points essentiels suivants :

� l’analyse des différents questionnaires permet deconfirmer que l’intervention la plus risquée parmi lesquatre interventions de l’enquête est la plastieabdominale : taux global d’ATE à 0,9 %, et la moins risquéeest la plastie mammaire : taux global d’ATE à 0,1 % ;� le risque thromboembolique pour les liposuccions de plus

de trois zones et le lifting abdominal est similaire etintermédiaire par rapport aux deux autres interventionsétudiées : taux global d’ATE à 0,63 %. Ces résultats sontfournis sans que soit précisée l’application ou non d’unethromboprophylaxie.

L’étude de la littérature a permis de mettre en évidenceles points suivants :

Davison et Caprini [3,4] ont établi un protocole qui faitréférence, basé sur un tableau d’exposition à des facteurs derisque (chirurgie mineure, majeure, anesthésie générale deplus de 1 heure, alitement de plus de 72 heures), un tableaudes facteurs de risque prédisposants (âge entre 40 et 60 ousupérieur à 60 ans, antécédents thromboemboliques, can-cer, obésité, contraception ou hormonothérapie substitu-tive, hypercoagulabilité sanguine) permettant ainsi dedéfinir quatre groupes de risque : faible, modéré, élevé oumajeur. On notera que dans ce protocole, le positionnementdes principaux actes opératoires dans une catégorie derisque n’est pas décrit précisément.

Hatef et Kendel [5] ont fait une étude de 360 cas debodycontouring. Les ATE surviennent surtout dans le groupe4 de Davison-Caprini, et le plus souvent vers le dixième jour.La fréquence est de 4,6 % pour les plasties abdominales.

Le risque augmente s’il y a une autre intervention asso-ciée (5,5 %), si l’IMC est supérieur à 30 (6,9 %), et particu-lièrement sous hormonothérapie. Tous les patients dugroupe 4 sont mis sous anticoagulants, habituellement HBPM40 mg dès la sixième heure postopératoire.

Trévidic [6] dans son enquête de 2005, insistait sur lerisque de la plastie abdominale, et sur la fréquence desthromboses veineuses asymptomatiques. Il recommandaitle doppler systématique au sixième jour, le traitement anti-coagulant et les bas de contention, et aussi d’éviter lesvêtements compressifs s’arrêtant sous les genoux.

Steib et Samama [7] soulignent les facteurs de risquesuivants : le risque croît linéairement avec l’âge, clinique-ment important à partir de 40 ans et très important à partirde 60 ans ; l’obésité induit une majoration des thrombosesen cas de surpoids de 20 % par rapport au poids idéal ;l’existence d’un cancer en cours de traitement ou moinsde deux ans après traitement augmente le risque. Lesfacteurs de risque modéré sont l’alitement supérieur àquatre jours, la présence de varices et le traitement estro-progestatif dont l’arrêt est recommandé quatre semainesavant l’intervention. Les facteurs de risque élevé sont lesantécédents thromboemboliques personnels ou familiaux etles anomalies biologiques de la coagulation. Le tabac auraitun effet antithrombotique indirect (lever précoce), mais laforte consommation est un facteur de risque d’embolie chezla femme.

La prophylaxie mécanique par mise en place de BAT (tailleadaptée) est encouragée, associée à la surélévation desmembres inférieurs. La CPI réalise une compression de dixsecondes toutes les minutes sur les membres inférieurs : elleest particulièrement intéressante pour ces auteurs.

Venturi et al. [3,4] insistent sur la fréquence des throm-boses veineuses profondes, asymptomatiques dans 67 % descas, ce qui retarde le traitement. Ils préconisent un traite-ment préventif plutôt que curatif.

Gravante et Araco [8] ont étudié le risque accru d’embolieen cas de plastie abdominale associée à une liposuccion desflancs ; ils ont mis en évidence une augmentation significa-tive du risque si la quantité de graisse est supérieure à un kiloet demi ou si l’intervention dure plus de 140 minutes.

Johnson et Hemington [9] soulignent le risque des œstro-gènes et indiquent que la majorité des 286 chirurgiens inter-rogés stoppent l’hormonothérapie cinq à six semaines avantl’intervention, et jusqu’à déambulation complète.

Seruya et Venturi [10] ont montré que la prophylaxiemécanique associée aux anticoagulants réduit significative-ment les ATE, sans augmentation des hématomes par rapportà la prophylaxie mécanique seule. Ils recommandent ferme-ment cette association chez les patients à haut risque.

Conroy et Thornton [11] ont réalisé un suivi de 12 annéesau Royaume-Uni et montrent que 76 % des plasticiens

378 C. Raulo et al.

prescrivent les HBPM, 70 % utilisent la CPI, 83 % font porterdes BAT et 80 % ont un protocole multimodalités.

Young et Watson [12] rapportent que deux tiers desphlébites sont asymptomatiques. Ils recommandent lesméthodes mécaniques et particulièrement la CPI pour toutesles interventions de plus de une heure et toutes les anesthé-sies générales, à commencer 30 à 60 minutes avant l’inter-vention. Il recommande l’éducation des patients parl’information sur les symptômes de phlébite et d’embolie.

Scurr et Hasty [13] ont montré dès 1987, l’efficacité de laCPI et son innocuité : il n’y a pas de complication à la CPI ; soneffet s’ajoute aux autres modalités utilisées.

L’utilisation BAT-CPI jusqu’a à déambulation complèteest particulièrement intéressante.

L’analyse des différents questionnaires permet deconfirmer que l’intervention la plus risquée parmi les quatreinterventions de l’enquête est la plastie abdominale : 0,7 %de phlébites, 0,2 % d’embolies pulmonaires, l’incidence desATE est de 0,9 % — sans que soit précisé l’application ou nond’une thromboprophylaxie.

Les trois facteurs de risque toujours pris en compte sontles antécédents thromboemboliques, les troubles de coagu-lation et l’IMC supérieur à 30.

Les BAT sont utilisés dans plus de 90 % des cas, enrevanche, la CPI est quasiment inconnue en France.

Quatre-vingt pour cent des chirurgiens souhaitent la pre-scription d’anticoagulants en péri opératoire des plastiesabdominales, en revanche, la prescription est faite dans latrès grande majorité des cas par l’anesthésiste ; de ce fait,les chirurgiens ne connaissent pas la dose et la durée de laprescription d’HBPM.

Quatre-vingt-dix pour cent des chirurgiens estiment quela prescription d’anticoagulants n’a pas de retentissementsur les suites opératoires.

Le groupe 1 des 63 chirurgiens ayant eu a déplorer des ATEa été identifié ; on a pu mettre en évidence que l’heure de lapremière dose d’HBPM est significativement importante : sielle est faite tardivement à la douzième heure postopéra-toire, le risque d’ATE est à 2,25 %, alors que réalisée à lasixième heure le risque d’ATE est à 1,9 %.

Trois sous-groupes ont été identifiés dans le groupe1 ayant eu des ATE :

� un sous-groupe qui opère plus de 50 plasties abdominalespar an, et dont le nombre d’ATE a augmenté en raison dunombre d’interventions. Leur risque d’ATE reste à 0,88 % ;� un sous-groupe qui opère entre 15 et 50 plasties abdomi-

nales par an pour lequel le risque d’ATE est à 2,14 %, avecune durée opératoire plus longue et une sortie plustardive ;� un sous-groupe qui opère moins de 15 plasties abdomina-

les par an, où le risque d’ATE semble passer à 6,7 % ;l’absence de bilan de coagulation préopératoire, la duréed’intervention plus longue (120 minutes), la sortie plustardive au-delà du quatrième jour et la prescription nonsystématique d’HBPM par 25 % des praticiens pourraientexpliquer l’augmentation du risque.

L’analyse du questionnaire sur le lifting abdominal, (plas-tie abdominale sans transposition de l’ombilic), met enévidence un risque moindre : 0,5 % de phlébites, 0,1 %

d’embolies, risque d’ATE : 0,64 %. Une durée opératoireplus courte, des suites opératoires moins lourdes et unesortie plus précoce peuvent expliquer ce risque moindre.

Il n’a pas été identifié de caractéristique dans le sous-groupe ayant eu a déplorer des ATE.

L’analyse du questionnaire portant sur les liposuccions deplus de trois zones a montré un risque identique au liftingabdominal, risque d’ATE : 0,63 %.

Dans le groupe de 180 chirurgiens (75 %) n’ayant aucunATE pour7180 interventions, 40 % stoppent le traitementhormonal en préopératoire, un bilan préopératoire de coa-gulation est systématique, la durée de l’intervention nedépasse pas 120 minutes, et la sortie a lieu le lendemainde l’intervention. Les HBPM prescrites systématiquementdans un tiers des cas, le sont à dose et durée moindre quepour la plastie abdominale. Elles n’entraînent pas deconséquences sur les suites opératoires.

La plastie mammaire est l’intervention la moins risquéedes quatre : 0,1 % de phlébites, 0,01 % d’embolies, risqued’ATE : 0,1 %.

Dans le groupe de 50 chirurgiens opérant plus de 50 plas-ties mammaires par an sans ATE, un tiers stoppent l’hormo-nothérapie en préopératoire, deux tiers font porter des BAT,la sortie est au deuxième jour, et la moitié des chirurgiens neprescrivent jamais d’anticoagulants. Quand ils sont pre-scrits, ils ne semblent pas induire de conséquences sur lessuites opératoires.

Rappelons aussi que très habituellement le chirurgiendélègue la prescription à l’anesthésiste ; le respect de lacheck-list, désormais obligatoire, permettra de décider de laprescription d’un commun accord, avant la sortie du patientde la salle d’opération.

L’analyse de la littérature suggère de tenir compte deplusieurs points :

� le protocole de Davison-Caprini est une référence deprescription reconnue ;� le risque est augmenté si l’IMC est supérieur à 30, ou si la

durée de l’intervention augmente par exemple en casd’intervention associée ;� l’œstrogénothérapie augmente nettement le risque pour

la plupart des auteurs ; un arrêt de celle-ci 1 mois avantl’intervention semble indiqué particulièrement dans laplastie abdominale ;� une compression inappropriée par un panty s’arrêtant

sous les genoux est à éviter.� la prophylaxie mécanique par mise en place de BAT bien

adaptés est très intéressante : dès l’arrivée dans l’établis-sement de soins, associée à la surélévation des membresinférieurs ; les bas seront portés jusqu’à déambulationcomplète ;� mais aussi la CPI, trop méconnue en France, est d’utilisa-

tion très facile : mise en place juste avant l’inductionanesthésique, elle sera poursuivie en salle de soins postinterventionnelle, et durant la première nuit sinécessaire ;� elle ne génère pas de complication, et permettrait de

diminuer les doses d’anticoagulants ;� plusieurs auteurs insistent sur la fréquence des thrombo-

ses veineuses asymptomatiques, et recommandent untraitement préventif plutôt que curatif. L’éducation

Tableau 3 Protocole de prévention des accidents thromboemboliques en chirurgie plastique et reconstructrice.

Chirurgie Faible Intermédiaire Élevé

Patient FaceProthèses mammairesPlastie mammaireGynécomastieLiposuccion moins de 3 zones

Lifting bras ou cuissesLiposuccionReconstruction mammaire

Plastie abdominale

Faible 0 BAT + CPI BAT 8 jours + CPI + HBPMModéré BAT BAT + CPI � HBPM BAT 8 jours + CPI + HBPMÉlevé BAT 8 jours + CPI � HBPM BAT 8 jours + CPI + HBPM BAT + CPI + HBPM

Prévention de la maladie thromboembolique en chirurgie plastique et esthétique 379

des patients sur les signes initiaux de phlébite et d’embo-lie pulmonaire est recommandée.

Proposition de protocole de prescription

Sur la base du protocole Caprini-Davison, après l’étudemenée auprès des chirurgiens plasticiens français, aprèsanalyse de trois protocoles de prescriptions déjà utilisésdans des établissements de soins français, aux vues desdonnées de la littérature internationale et en adéquationavec le rapport des experts de la SFAR, nous proposons leprotocole suivant (Tableau 3).

Rappelons que ce protocole n’est pas obligatoire, c’est unguide à la prescription dont l’utilisation sera adaptée parchaque praticien pour chaque cas particulier.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

Pr Marc Revol (CHU Saint-Louis-Paris).Dr Yves Hepner (Nantes), Dr Jean-Luc Roffe (Caen), Dr

Marie-Christine Grenouillet (Trappes), Dr Natacha Ridoux(Paris), Dr Claude Le Louarn (Paris).

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