Prévention des Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique

Clotilde Schilte

Grenoble le 11/02/2011

Introduction Un enjeu de santé publique :

20% de PAVM en réanimation Augmentation de la durée de VM de 7jours Surmortalité de 10-30%

Beaucoup de littérature

Plan

Différents types de mesuresMesures généralesMesures pharmacologique

Conférence de Consensus 2008 SRLF/SFAR

Mesures générales

Formation du personnel Zack. , Crit Care Med 2002 Tolentino-DelosReyes et al. Am J Crit Care 2007

Diminuer les indications et durées de VMFavoriser la VNI

Carlucci et al., Am J Respir Crit care Med 2003

Algorythme de sevrage de la sédation Quenot et al., Crit Care Med 2007 Strøm T,Lancet. 2010 : pas de sédation vs sédation

Diminution durée VM Pas de diminution des PAVM

Privilégier l’intubation orotrachéale/ nasale

Sondes imprégnés d’antiseptiques Kollef et al. JAMA 2008

Position demi assise > 30 ° Drakulovic et al. Lancet 1999 Méta-analyse J Crit Care 2009

Pression ballonnet de la sonde d’IOT >20mm Hg

Rello et al. AJRCCM 1996, observationnelle sur 83 patientsIn addition, trend toward a higher risk of pneumonia (RR = 2.57; 95% CI = 0.78 to 8.03) among patients with persistent intracuff pressures < 20 cm H2O

PEP Manzano, Crit Care Med 2008 : PEP 5-8cmH20 vs ZPEP

Incidence PAVM : 25% vs 9% p=0.017

Mode d’humidification des voies aériennes supérieures

Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005Controverse Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006

Système clos d’aspiration : Lorente et al. Crit Care Med 2005 : étude négative

Tendance à la diminution des PAVM si VM prolongée

Fréquence de changement : Kollef et al. Am J Respir Crit Care Med 1997

Systèmes d’aspiration sous-glottique 5 études randommisée positives :

Valles et al. Ann Intern Med 1995 Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010

Bouza et al. Chest 2008

Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer

risque d’ulcération, hémorragie au contact

Fréquence de changement

du circuit du respirateur Kollef et al. Ann Intern Med 1995 ( 7j vs pas de routine)

du filtre humidificateur Davis et al. Crit Care Med 2000 (3 vs 24 heures)

Trachéotomie précoce Rumbak et al., Crit Care Med 2006

Mesures pharmacologiques

Antisepsie oropharyngée Antiseptiques = baisse l’incidence, faible

coût Koeman et al. AJRCCM 2006 Chan et al. BMJ 2007

Antibio-prophylaxie Intraveineux Sirvent et al. Am J Crit Care 1997

Cefuroxime 1,5g 12h avant puis après IOT Coma + VM >72h Baisse significative des PAVM

Décontamination digestive sélective (DDS) Plusieurs études en faveur

De Jonge et al. Lancet 2003 polymyxine E-tobramycine-amphoB + cefotaxime IV 4 jours)

De La Cal et al. Ann Surg 2005 Schultz et al, Crit Care 2011

Décontamination Orale Sélective (DOS) De Smet et al. NEJM 2009 : DOS vs DDS Schultz et al, Crit Care 2011

Les probiotiques : Schultz et al, Crit Care 2011

Synthèse des recommandations SFAR-SRLF 2008

Consensus fort : Décontamination naso et oropharyngée régulière par

solution antiseptique Privilégier l’intubation orotrachéale Maintenir la pression des ballonnets de sonde entre 25

et 30 mm Hg Maintenir la tête du patient dans une ante flexion > 30° Diminuer la durée de ventilation (algorithme de sédation ,

privilégier la VNI…)

En faveur : DDS : surveillance de l’écologie, définir une population cible

A évaluer : aspiration sous-glottiques

Non recommandé : Antibioprophylaxie Sondes d’intubation imprégnés d’antiseptiques

Merci

Application des recommandations Tolentino et al. Am J Crit Care 2007 Bouadma L, Crit Care Med 2010

A multifaceted program to prevent ventilator-associatedpneumonia: Impact on compliance with preventive measures*Lila Bouadma, MD; Bruno Mourvillier, MD; Ve´ ronique Deiler, RN; Bertrand Le Corre, RN;Isabelle Lolom, BS; Bernard Re´ gnier, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Christophe Lucet, MD, PhD

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 3

Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia*

Jeanne E. Zack, BSN; Teresa Garrison, MSN; Ellen Trovillion, BSN; Darnetta Clinkscale, RRT;Craig M. Coopersmith, MD; Victoria J. Fraser, MD; Marin H. Kollef, MD

Crit Care Med 2002; 30:2407–2412

Crit Care Med 2007

Am J Crit Care 2007

J Crit Care. 2009 Dec;24(4):515-22

Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9.

Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia

Jordi Vallés, MD; Antonio Artigas, MD; Jordi Rello, MD; Natalia Bonsoms, MD; Dionisia Fontanals, PharmD;Lluis Blanch, MD; Rafael Fernandez, MD; Francisco Baigorri, MD; Jaume Mestre, MD

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Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial.Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, Debbat K, Hayon J, Monsel A, Fangio P, Appere de Vecchi C, Ramaut C, Outin H, Bastuji-Garin S.

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1509 patients IOT > 24 hPAVM : 7,5 % vs 4,8 %Evite 1 / 37 épisodesCoût : $90.00 vs $2.00

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Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1276-82

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Tolentino-DelosReyes et al. Am J Crit Care 2007

Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumoniaDavis, Kenneth Jr. MD, FACS; Evans, Susan L. MS; Campbell, Robert S. RRT; Johannigman, Jay A. MD, FACS; Luchette, Fred A. MD, FACS; Porembka, David T. DO, FCCM; Branson, Richard D. BA, RRT

Facteurs de risque3. Aspiration Hygiène oro-pharyngéeVentilation mécanique :6 vs 9 j (P < 0,02)Mortalité :16 vs 23 % (NS)PAVM :16 vs 53% (P < 0.01)Continuous infusionof topical antiseptics (2 ml/h)Pneumatikos et al. Intensive Care Med 2002

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Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in the prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in the postoperative period of major heart surgery Bouza E, PérezMJ, Munoz P, Rincon C, Barrio JM, Hortal J.

[Effect of continuous aspiration of subglottic secretions on the prevention of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients: a prospective, randomized, controlled clinical trial].Yang CS, Qiu HB, Zhu YP, Huang YZ, Xu XT, Gao L.Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Aug;47(8):625-9. Chinese.