LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES AU COURS DES ...Les broncho-pneumopathies (B.P) au cours de l’infection VIH, de 1982 à 2014 1ère étape = Les B.P aigues, révélatrices de l’immunodepression

LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES AU COURS

DES INFECTIONS VIH DE 1982 A 2014

C. MAYAUD

1

Les broncho-pneumopathies (B.P) au cours de

l’infection VIH, de 1982 à 2014

1ère étape = Les B.P aigues, révélatrices de l’immunodepression

acquise (SIDA)

2ème étape = Les B.P aigues, manifestations les plus

fréquentes de l’immunodepression acquise avant

l’ère des antirétroviraux (ARV)

3ème étape = Les B.P aigues, raréfiées à l’ère du contrôle de

l’immunodepression par les ARV

4ème étape = Les B.P chroniques, pathologies émergentes chez

les personnes traitées par les ARV au long cours.

2

L’atteinte broncho pulmonaire, révélatrice de

l’épidémie de SIDA 1. Survenue rapprochée (1979-81), groupée (New-York)

et inexpliquée, de pneumocystoses chez 11 patients

homosexuels et/ou toxicomanes IV.

= Emergence du SIDA (syndrome de déficit immunitaire

acquis) épidémique

2. Souvenir de 3 cas sporadiques (1976-81), non groupés

(Zaïre, Mozambique, Haïti) et inexpliqués de

pneumocystoses, diagnostiqués à l’hôpital Tenon.

= Possible survenue chez des personnes non

homosexuelles, non toxicomanes

= Possible origine africaine

3 MASUR H : N Engl J Med; 1981

MAYAUD C : Ann Fr Anesth Réanim; 1982




acquise (SIDA)








4

Les broncho-pneumopathies (B.P) de l’infection

VIH avant l’ère des antirétroviraux (ARV)

1. Le rationnel des bronchopneumopathies

2. L’inventaire des broncho pneumopathies

3. La prise en charge diagnostique des B.P

4. La prise en charge thérapeutique des B.P

5

LE RATIONNEL DES BRONCHO-PNEUMOPATHIES

AU COURS DE L’INFECTION VIH

- Le point de départ du SIDA est une infection de la

personne par un rétrovirus : le VIH

- Comme tout rétrovirus, le VIH altère progressivement les

défenses immunitaires, notamment lymphocytaires TCD4+,

de cette personne

- Cette immunodéficience fragilise progressivement la

personne qui développe des infections opportunistes

itératives, de plus en plus rapprochées.

- Le poumon, organe ouvert sur l’extérieur, est la cible

privilégiée des infections de novo ou réactivées.

6

BARRE-SINOUSSI F : Nat Med; 2003

FAUCI AS : Science; 1993

LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES (B.P) DE L’INFECTION VIH

AVANT L’ÈRE DES ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)





7

L’INVENTAIRE DES BRONCHO-PNEUMOPATHIES

Les pneumonies opportunistes dans les pays du Nord

Pneumonie Dissémination

Pneumocystose exceptionnelle

Tuberculose fréquente

Cryptococcose fréquente

Toxoplasmose constante

Histoplasmose fréquente

Cytomégalovirose constante

Mycobactériose (MAC) constante

Aspergillose* fréquente

8

MURRAY J : N Engl J Med ; 1984

* Si SIDA + neutropénic et/ou stéroïdes


Les pneumonies opportunistes dans les pays du Nord

Pneumonie Seuil d’apparition

Pneumocystose 200TCD4+/mm3

Cryptococcose 100TCD4+/mm3

Toxoplasmose 100TCD4+mm3

Mycobactériose (MAC) 75TCD4+/mm3

Aspergillose 50TCD4+/mm3

9

MASUR H : Ann Intern Med; 1989


Les pneumonies bactériennes dans les pays du Nord

Bactérie Stade d’immunodepression

Streptococcus Pneumoniae stade précoce

Hémophilus Influenzae stade précoce

Staphylococcus Aureus stade tardif (+DDB)

Pseudomonas Aeruginosa stade tardif (+DDB)

Nocardia Sp 100TCD4+/mm3

Rhodococcus Equi 100TCD4+/mm3

Salmonella Sp 100TCD4+/mm3

10

HIRSHTICK R : N Engl J Med;1995

WALLACE J : AJRCCM; 1997


Les B.P non infectieuses dans les pays du Nord

Atteinte respiratoire Dissémination

Alvéolite lymphocytaire (CD8+) ?

P. interstitielle lymphoïde fréquente

Lymphome primitif non

Lymphome des séreuses (HHV8) fréquente

Lymphome disséminé constante

Maladie de Kaposi (HHV8) fréquente

11 PLATA F : Nature; 1987 TRAVIS W : Hum Pathol;1992

OGNIBENE F : Ann Med Intern;1985


Les infections dans les pays du Sud

Pneumonie USA/Europe Afrique de Asie du

l’ouest et Sud Est

du centre

Pneumocystose +++ + +++

Tuberculose + +++ +++

Bactéries (Sp) ++ +++ ++

Cryptococcose + + +

12

VRAY M : AIDS; 2008

BATUNGWANAYO J : AJRCCM 1994







13

LA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

L’ère de la biopsie pulmonaire (BPTO) puis du lavage alvéolaire

(LBA + biopsie transbronchique)

-Ils ont permis de dresser l’inventaire des atteintes broncho-

pulmonaires sur la base de Gold standards

histologiques/microbiologiques.

-Ils ont permis d’identifier des tableaux radio-cliniques évocateurs

de pneumonie bactérienne, de pneumocystose, de tuberculose

14

KOVACS J : Ann Intern Med;1984

POLSKY B : Ann Intern Med; 1986

CADRANEL J : AJRCCM; 1995


La recherche d’une stratégie non invasive et plus accessible

L’établissement de scores radio cliniques prédictifs

Pneumocystose : TCD4 + < 200/mm3; absence de prophylaxie,

opacités interstitielles diffuses; hypoxémie sévère

Tuberculose (si TCD4 + 200/mm3) : absence de prophylaxie;

opacité(s) localisée(s) + nodulaires, non excavée(s); hypoxémie

rare; dissémination intra (adénopathies médiastinales; pleurésie) et

extra thoracique

Pneumonie bactérienne = TCD4 + variable; début brutal;

condensation(s) alvéolaire(s); choc infectieux

15

SELWYN P : AIDS; 1988 SMITH D : Thorax; 1992

LE MINOR O : J AIDS; 2008


Le choix de tests diagnostiques non invasifs et plus accessibles en

fonction du tableau radio-clinique

Pneumonie Test Test

suspectée diagnostique thérapeutique

Pneumocystose expectoration Trimethoprime

induite (IF) Sulfomethoxazole

Pneumonie ECBC antibiotique

bactérienne hémocultures actif sur Sp et HI

Tuberculose 3 crachats (direct) quadrithérapie

prélèvements multiples limitée à certains

cas

16

LEIGH T : Lancet ; 1989 KOVAC S : N Engl J Med; 1988







17

LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Des progrès dans le traitement curatif des pneumonies opportunistes

Pneumonie traitement de traitement adjuvant

1ère ligne ou alternatif

Pneumocystose TMP+SMZ stéroïdes si Pa02

<75mmHg (AA)

Cryptococcose amphotericine B relais = fluconazole

+ flucitosine

Toxoplasmose pyriméthamine ou TMP+SMZ

+ sulfadiazine ou atovaquone

Mycobactériose clarithromycine

à MAC + rifabutine

+ ethambutol

Kaposi polychimiothérapie stéroïdes si Pa02

puis doxorubicine <50mmHg (AA) ?

18 WHARTON J : Ann Intern Med;1986 BOZETTE S : N Engl Med; 1990

CLIFFORD LANE H : Ann Intern Med;1994 CADRANEL J : Thorax;1994

LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Des progrès majeurs dans le traitement prophylactique des

pneumonies opportunistes

Pneumonie seuil de prophylaxie

prophylaxie primaire de

primaire 1ère ligne

Pneumocystose TCD4<200/mm3 TMP-SMZ

Toxoplasmose TCD4<100/mm3 TMP-SMZ

Cryptococcose TCD4<100/mm3 fluconazole

Mycobactériose à MAC TCD4<75/mm3 azithromycine

Tuberculose ND isoniazide 9 mois

INH+RIF 3 mois

19 SCHNEIDER M : N Engl J Med;1992 - J Infect Dis; 1995 HARDY W : N Engl J Med; 1992




acquise (SIDA)








20

Les broncho-pneumopathies aigues à l’ère des

antirétroviraux

1. Une diminution drastique de l’incidence des pneumonies

opportunistes

2. Mais de nouvelles questions

- Quand débuter les antirétroviraux lorsque le SIDA est révélé

par une infection opportuniste ?

- Quand arrêter les prophylaxies primaires ou secondaires ?

21

LE CALENDRIER DE LA MISE À DISPOSITION DES

ANTIRÉTROVIRAUX DANS LES PAYS DU NORD

(entre 1987 et 1996)

Date Antirétroviral

1987 Premier Analogue Nucléosidique (AZT)

1988 généralisation de la prophylaxie

anti-pneumocystose

1990 Premières bithérapies

(2 Analogues Nucléosidiques)

1996 Premières trithérapies

incluant une anti-protéase

22

LE CALENDRIER DU RECOURS EFFECTIF AUX

ANTIRÉTROVIRAUX DANS LES PAYS DU NORD

(entre 1994 et 1998)

% personnes Mono- Bi- Tri-

VIH (+) traitées thérapie thérapie thérapie

1994-1996 43% 18% 2%

01/1996 28% 37% 9%

01/1998 2% 19% 71%

23

MOCROFT A : Lancet;2000 (Euro SIDA Study)

1ER TEMPS = UN EFFET MAJEUR DE LA MONOTHÉRAPIE

(AZT) MAIS AUSSI DE LA GÉNÉRALISATION DE LA

PROPHYLAXIE PRIMAIRE DE LA PNEUMOCYSTOSE

Année % de SIDA inaugurés

par une pneumocystose

1989 42% des cas

1995 16% des cas

24

Centre coopérateur de données épidémiologiques N°10;2002

2ÈME TEMPS = UN EFFET SPECTACULAIRE DES

ANTIRÉTROVIRAUX SUR LA MORTALITÉ DES PERSONNES

ATTEINTES DU SIDA

1. Diminution du risque relatif de décès dans une cohorte USA de

personnes atteintes de SIDA suivies de 1990 à 1998

- Sous monothérapie : RR = 0,38

- Sous bithérapie : RR = 0,24

- Sous trithérapie : RR = 0,15 (95% CI 0,12-0,17)

2. Chute de l’incidence des décès dans une cohorte USA de personnes

VIH (+) et TCD4<100/mm3

25

PALLELA K : N Engl J Med 1998

Mc NAGTEN A : AIDS 1999

2ÈME TEMPS = UN EFFET SPECTACULAIRE DES

ANTIRÉTROVIRAUX SUR L’INCIDENCE DES INFECTIONS

OPPORTUNISTES

Infection Incidence/10 000 personnes-années

opportuniste 1996 2002

Pneumocystose 165 35

Toxoplasmose 192 21

Cytomegalovirose 240 14

Mycobactériose (MAC) 176 4

Maladie de Kaposi 192 32


26

2ÈME TEMPS = UN EFFET PLUS LIMITÉ DES

ANTIRÉTROVIRAUX SUR L’INCIDENCE DES PNEUMONIES

BACTÉRIENNES ET DE LA TUBERCULOSE

Infection Incidence/10 000 personnes-années

« usuelle » 1996 2002

Pneumonie bactérienne 316 146

Tuberculose pulmonaire 69 27

Tuberculose extra-pulmonaire 43 24


27


antirétroviraux


opportunistes




- Quand arrêter les prophylaxies primaires ou secondaires

28

QUAND DÉBUTER LES ANTIRÉTROVIRAUX ?

LE DILEMME THÉORIQUE

But des ARV : décroissance de la charge virale et restauration

immunitaire le plus rapidement possible

Avantage attendu : remontée rapide du taux de TCD4+ au dessus

des seuils à risque de survenue des infections opportunistes

Inconvénient pressenti : apparition ou aggravation transitoire des

lésions en cas d’infection opportuniste révélatrice ou méconnue

(réaction paradoxale ou IRIS)

29

NARITA M : AJRCCM;1998 LAWN S : AJRCCM 2008

WISLEZ M : AJRCCM;2001

QUAND DÉBUTER LES ANTIRÉTROVIRAUX ?

L’EXEMPLE DE LA COÏNFECTION TUBERCULOSE-SIDA

Introduction Précoce à j15 Tardive à M2

des ARV des antituberculeux des antituberculeux

Mortalité 8.25/100p-années 13.77/100p-années

IRIS 3.76/100p-mois 1.50/100p-mois

30 BLANC FX : N Engl J Med;2011


antirétroviraux


opportunistes




- Quand arrêter les prophylaxies primaires ou secondaires

chez les personnes recevant des antirétroviraux ?

31

QUAND ARRÊTER LA PROPHYLAXIE DES INFECTIONS

OPPORTUNISTES ?

Critères validés pour l’arrêt des prophylaxies

Infection Seuil de TCD4 Délai d’observation

opportuniste nécessaire de ce seuil nécessaire

Pneumocystose TCD4>200/mm3 plus de 3 mois

(et > 15%)

Toxoplasmose TCD4>200/mm3 plus de 6 mois

Mycob. MAC TCD4>100/mm3 plus de 3 mois

Cryptococcose TCD4>200/mm3 plus de 6 mois

32 CHENE G : AIDS;1998 LEDERGERBER B : N Engl J Med 2001

KIRK O : Ann Intern Med 2002 FURRER H : N Engl J Med 1999

Les broncho-pneumopathies (B.P) au cours de l’infection

VIH, de 1982 à 2014


acquise (SIDA)








33

Les pathologies respiratoires émergentes chez les

personnes traitées par les A.R.V

1. L’hypertension artérielle pulmonaire

Epidémiologie = incidence très élevée indépendamment

d’une toxicomanie IV

Clinique = dyspnée d’effort

Radiologie = « grosses » artères pulmonaires

Diagnostic = échocardiographie

Traitement = ARV + traitements de l’HPAP

(mais interférences médicamenteuses)

= ARV + inhibiteur du R de l’endotheline ?

34

PETITPREZ P : Circulation;1994

SITBON O : AJRCCM;2008



2. Le cancer broncho-pulmonaire

Epidémiologie = incidence anormalement élevée

FR ; tabagisme, degré d’ID

Clinique = extension locale/métastases précoces

Histologie = adénocarcinome

Traitement = ARV + traitements du cancer

(mais interférences médicamenteuses)

= ARV + carboplatine + pémétrexed ?

35

GUIGUET M : Lancet Oncol ; 2009

REEKIE J : Cancer ; 2010



3. La broncho-pneumopathie chronique obstructive

Epidémiologie = infection VIH facteur indépendant associé à un

risque plus élevé de BPCO

FR : tabagisme, degré d’ID

Clinique = symptômes de bronchite chronique

Radiologie = anomalies évocatrices d’emphysème

EFR = anomalies évocatrices d’emphysème

36

CROTHERS K : AJRCCM 2011 DIAZ P : Ann Intern Med 2000

GUILLEMI S : Eur Respir J 1996



1. Cadre plus général des atteintes dégénératives ou tumorales

touchant différents tissus chez les personnes infectées par le VIH

et exposés aux ARV au long cours

2. Mécanismes ? persistance du VIH ? persistance d’un déficit

immunitaire ? persistance d’une inflammation locale/systémique ?

Colonisation par Pneumocystis ?

37

PETRACHE I : Thorax;2008

HUMBERT M : AIDS;2008

RAYNAUD C : Respir Res;2011

Conclusion (1)

En 2014, en Asie du Sud Est, le pneumologue peut être

confronté à chacune des situations cliniques évoquées

dans ce « state of the Art »

Atteinte respiratoire survenant chez un patient :

-dont l’infection VIH est connue ou méconnue

-prenant ou ne prenant pas de prophylaxie

-recevant ou ne recevant pas d’ARV

38

Conclusion (2)

De ce fait, en 2014, en Asie du Sud Est, le role du pneumologue

est triple

1. Participer au dépistage des personnes infectées par le VIH,

notamment en cas :

-de pneumonies bactériennes récidivantes

-de tuberculose, surtout si elle est atypique

-de pneumonie interstitielle diffuse aigue évocatrice de

pneumocystose

39

Conclusion (3)

2. Prendre en charge les atteintes respiratoires chez les personnes

infectées par le VIH :

- Sur le plan diagnostique avec approche en 2 ou 3 étapes :

analyse clinico-radiologique; examens non invasifs + tests

thérapeutiques dans quelques cas bien particuliers; fibroscopie

bronchique + LBA + BTB

- Sur le plan thérapeutique

40

Conclusion (4)

3. S ’assurer, au-delà du diagnostic et du traitement de l’atteinte

respiratoire, d’une prise en charge correcte de l’infection VIH :

- Mise en route ou reprise des prophylaxies justifiées par le taux

de lymphocytes CD4+<200/mm3 (ou par le stade SIDA de

l’infection VIH)

- Intégration du patient dans une structure efficiente de prise en

charge au long cours de l’infection VIH et d’accès aux

anti rétrovirus.

41

Documents

LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES AU COURS DES ...Les broncho-pneumopathies (B.P) au cours de l’infection VIH, de 1982 à 2014 1ère étape = Les B.P aigues, révélatrices de l’immunodepression