Principes et Généralités Principes et Généralités de la Cœlioscopie de la Cœlioscopie

appliquée au appliquée au coloncolon

Avril 2011

Principes et Généralités Principes et Généralités de la Cœlioscopie de la Cœlioscopie

appliquée au appliquée au coloncolon

Avril 2011

OBJECTIFS (1)

Alternative a la chirurgie classique– Minimal-Access = Voie d’abord– Minimal-Invasion = réduire l’agression vis à vis paroi,

péritoine, viscères …

Résultats espérés– amélioration du confort pariétal et respiratoire– diminution de l ’immuno-dépression – accélération processus de cicatrisation, réduction des

cicatrices péritonéales– résultat cosmétique

OBJECTIFS (2)

Reproduction à l’identique de procédures de chirurgie ouverte

But : respecter la paroi, faire une chirurgie in situ1) nouvelles attitudes diagnostiques et

thérapeutiques 2) nouvelles procédures

S’interroger sur certains choix : au service du patient ou de la coelio !

1901 Kelling : propose principe de la Laparoscopie pour exploration Hépatique

1946 Raoul Palmer développe la cœlioscopie gynécologique et conçoit le premier endoscope opérateur (baïonnette)

1960 Invention des Fibres optiques

HISTORIQUE

1970 Cœlioscopie Interventionnelle

1973 M.A. BRUHAT GEU (Clermont-Ferrand)

1985 SEMM Appendicectomie 1987 MOURET (Lyon) et DUBOIS (Paris)

Cholécystectomie

1988 Caméra Vidéo = participation active des aides

1991 Colectomie….

Technique et Règles de la Procédure Cœlioscopique

Espace de TravailAnesthésieInstallationCréation de l ’espaceGestes de base

Fluides d’Expansion

Maintien de l ’espace de Travail

Volume de l’Espace de Travail

Volume de gaz insufflé dépend :

Débit de l ’insufflateur (limité par calibre des raccords 5mm, filtre, trocart), rapidité de compensation

Fuites volontaires éliminant vapeur d ’eau, fumées, débrits cellulaires (effet cheminée)

Défauts d ’étanchéité– trocart / paroi– instrument / trocart (normalisation des calibres)

Distension viscérale (préparation colique, sondes gastriques, urinaire…)

Volume de l’espace de travail

Mais aussi : Résultat d’un équilibre permanent entre

– volume du fluide expansion– relaxation pariétale = curarisation

Parfaite visibilité des cadrans de mesure et de l’opérateur, et de l’anesthésiste

Espaces de travail

INTRA-PERITONEAL- ample- geste étendu (colon)- exploration abdominale complète- interventions associées

RÉTRO-PERITONEAL- espace réduit, risque de fuite intra-

péritonéale- exploration limitée (Carcinologique)- intervention exclusive

Critères de choix de l’espace de travail

Anatomique- rachis lombaire (voie rétro gauche) abord latéral

Physiologique : Rétro- peu de modification hémodynamique versus intra- résorption tissulaire CO2 = prolonger ventilation au réveil- respect viscéral- (anesthésie loco-régionale, ambulatoire)

Opérateur : Urologue = rétro

Anesthésie et Cœlioscopie

AG avec Intubation semble seule compatible avec PNO

Capnographe (obligation légale), circuit fermé

Curarisation +++ , si possible continue seringue électrique

Déclivité ≤ 15° (limite légale des tables 27°)

Conséquences du pneumopéritoine

Baisse du débit Cardiaque

Augmentation de la capnie

Effets intriqués

Mécanique du PNOPostureUtilisation du CO2

2 implications - respiratoire- cardio-

vasculaire

Sélection rigoureuse des patients

Retentissement cardio-vasculaire

Précharge du Ventricule Droit effet de chasse veineuse splanchnique vers le

thorax = augmentation de la charge veineuse

baisse du retour veineux

= baisse Précharge du VD

Retentissement circulatoire périphérique

REINco2 = débit art. rénale

compression mécanique du parenchyme= libération ADH

(vasopressine)

Risque de défaillance rénale

FOIE Statu Quo

Retentissement circulatoire périphérique

SPLANCHNIQUE- baisse de perfusion = retour transit ?- risque de translocation bactérienne- minimisation du saignement, expression

secondaire

MEMBRES INFERIEURS- peu d’incidence sur la diminution des flux

veineux = précautions thrombo-emboliques habituelles

Retentissement circulatoire Périphérique

CEREBRAL- pression oculaire x 2 = risque

glaucome- Hypertension crânienne

Modifications hémodynamiques

maximales à l’insufflation liées à l’intensité de la pression

d’insufflation conditionnées par la précharge cardiaque

idem au cours RétroPNO

Effet respiratoire

Pression des voies aériennes (25-30) Compliance thoraco-pulmonaire

HypercapnieCAPNOGRAMME

Résorption extra-péritonéale du CO2

En fonction de la pression et du volume de CO2 = risque acidose respiratoire per-opératoire– Vasodilatation– baisse débit cardiaque– risque de désamorçage

peu de contrainte hémodynamique

BASES du MONITORAGE

CardioscopePression non invasive

Oxymétre de poulsMonitorage thermique

monitorage de curarisationCapnographe

Pression Intra-abdominale

HYPERCAPNIE AIGUE

Vérifier trocarts , ausculter patient (pneumothorax), rechercher emphysème sous-cutané

Correction– hyperventiler– diminuer la pression intra-abdominale– améliorer la posture

Si correction insuffisante– suspendre l’intervention après exsufflation– Conversion !

EMBOLIE GAZEUSE Tableaux variés (extrasystoles, élévation CO2

cyanose brutale et chute saturation 02)

frustre en perop : conséquences au réveil = prolonger la ventilation

arrêt cardiaque : stop coelio + O2 pur + massage cardiaque + aspiration + caisson hyperbare

Limites liées au patient

Age

Antécédents médicaux

Espace de travail

Pas de contre indication / Age

Jeune– Adaptation longueur et diamètre des

instruments– Sténose pylore (2-3 S)– Privilégier Open pour la création du PNO

Age avancé ? CI MédicalesSi le risque chirurgical chez les patients âgés ou fragiles, se manifeste surtout dans la phase per-op, leur atténuation au décours de la coelio permet de gagner du terrain sur les CI.

Antécédents pariétaux et viscéraux Antécédents sont pris en compte selon

– Organe– Pathologie– opérateur

Majoration notable de la durée, et du risque opératoireNB: Pariétolyse ≠ viscérolyse

Pas de CI de principe

Open-cœlio ?

Contre-Indications absolues du PNO

hypertension intra-crânienne

choc hypovolèmique non compensé

shunt de Le Veen (dérivation péritonéo-jugulaire)

glaucome à angle fermé

Contre-Indications relatives du PNO

cardiopathies aortiques, coronarien (IM récent)

insuffisance respiratoire chronique emphysème pulmonaire, atcd pneumothorax glaucome à angle ouvert dérivation ventriculo-péritonéale urgence (hémodynamique stable)

Obésité Espace de travail, repérage Instruments plus longs, rapprocher du site

Etudes Rétrospectives BMI > 30 Cholécystectomies Lap versus

Coelio- Miles 92 - Phillips 94- Champault 97

Contrairement à la laparotomie, l’abord cœlioscopique chez l’obèse ne semble majorer ni la morbidité, ni la mortalité

Cholécystectomie et obésité

Remarquable- rareté des complications thrombo-

emboliques- absence de complication pulmonaire- faible incidence des complications septiques

Meilleure Indication

Limites liées à la Pathologie

Volume de la Lésion- espace de travail (distension iléo-

colique)- préhension et exposition- extériorisation: fragmentation ou

broyage (utérus, rein, rate)

- site étroit (pelvis masculin, médiastin)

Hypertension portale« La cholécystectomie sous cœlioscopie est contre indiquée au cours

de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire,… (RMO 95) »

Contraintes Carcinologiques

Limites carcinologiques De principe risque lié au PNO? NON

Respect des Objectifs d ’exérèse carcinologique (no touch et exérèse large)– expérience cœlioscopique– Pb exclusion et isolement tumoral

CI Relatives– volume tumeur > 5 cm– extension séreuse

extension ou exérèse régionale de principe ou de nécessité

« Opérateur-dépendance » 2 aberrations des sens

– perte du relief– inversion du geste

Acquisition gestuelle cœlioscopique et vision plane– Training– progressivité du geste technique– appréciation volume souplesse couleur

Apprentissage volontaire– Théorique– Pratique– compagnonnage

Contraintes économiques

Consommation de matériel

Espace-temps

Pourtant le Tiers-monde s ’y intéresse !

– Minimal invasion– Ambulatoire, séjour raccourci– Diminution des soins post-op

MATERIEL

Salle OpératoireTable

Matériel AnesthésieInstrumentation

SALLE OPÉRATOIRE Classique, polyvalente

Éclairage ambiance, scialytique

Fluides : aspiration, oxygène, CO2!

Alimentation électrique : circuits séparés

Table opératoire multifonction– Orientable dans tous ses axes– Abord périnéal– Radio-transparente– hauteur de plateau < 73 cm– Aux normes pour les patients obèses

MATÉRIEL D’ANESTHÉSIE

Respirateur Capnographe : obligation légale Moniteurs : pouls, TA, ventilation….

Circuit Fermé

Chariot de petit matériel

COLONNE “VIDÉO“ Rack vertical, mobile mais stable Moniteur Insufflateur Moniteur de caméra Lumière froide Port USB, Vidéo-reprographe, … Echo-laparoscope Réserve de CO2

Protection des appareilset du câblage électrique

Boite coelioscopique standardMatériel Autoclavable

Petite instrumentation cutanée

Tubulures et raccords (5mm)

Compresses endoscopiques

– 5*5 non tissées

– repère radio-opaque

Trocarts

Instrumentation manuelle cœlioscopique

Optique et câble de lumière

Instrumentation manuelle cœlioscopique

Standard 5 mm– 2 pinces à préhension souples et atraumatiques– instrument dissecteur– ciseau courbe ±coagulant– crochet– pince hémostatique fine– porte-aiguille (mors courbe)– canule aspiration= écarteur

Complément 10 mm– ciseau de Metzenbaum long– dissecteur– pince à clip

Trocarts Réutilisable à mandrin métallique

ouUsage unique dit de  “sécurité “ (pointe ou gaine rétractable)

Exigences – coulissement sans résistance, n’altérant pas gainage– extraction (compresses)– exsufflation– blocage à l ’extraction pariétale– simplicité (magnétique)

TROCART

First entryTROCART

Exigences concernant l’instrumentation cœlioscopique

Simple Ergonomique Solide Sans danger

viscères– Gainage– Préhension viscérale

Normalisée

Irrigation Lavage Aspiration Aspiration centrale Fluides réchauffés

– sérum physiologique– bétadine diluée– H2O, cytotoxiques

Pression irrigation– Déclivité– poches à sang– pompes à galets …

Contrôle à la canule: manuelle ou électronique Canule 5 mm = limitation diamètre des raccords

Aspiration Lavage Electrique

Instrumentation de Viscéro-synthèse

Adaptation de l ’instrumentation laparotomique

Linéaire coupante

– 35, 45 mm

– Ø 12 mm

– Ouverture des mors

Circulaire

– Idem

– Manche>long

Bistouri ultrasonique (bus)

Effet de “cavitation“ et de coagulation protéique

Hémostase ø 2-3mm Effet thermique de proximité < à celui

électrique mono ou bipolaire Aucun risque de diffusion

Arguments négatifs– Prise en main longue– Dissection aléatoire

Energie de l’avenir !

BUS

Bistouri ultrasonique (bus)

Fils

Idem open Aiguille « composite » Nœuds extra

– Endo-holder (Leroy)– Endo-stich (Merlin)

Autres

Sac d ’extraction (Coût, Épuisette, solidité)

Aiguilles ponction (Minz) Cathéter biliaire (Pince d’Olsen)

Echo-laparoscope Amplificateur de brillance Porte-optique, porte-instrument

EASOP Porte-optique à commande vocale

Echo-laparoscopeEcho-laparoscope

Mobilier Respirateur + 1 chariot Table opératoire 1 ou 2 colonnes vidéo (2ème moniteur, LVBP) 1 ou 2 générateurs d ’énergie (irrigation-lavage) 2 tables d ’instrumentation (cœlio+laparo) 1 ou 2 tables à servir Catgutier, Écritoire Aesop Amplificateur de brillance

Équipe Opératoire Habituelle

Anesthésiste

Opérateur + aide (instrumentiste)= 4 mains donc 4 ports

Infirmière circulante

Minimum 4 personnes

Salle opératoire

Grande

> 35 m2

Installation du Patient

Hypothermie = matelas chauffant, couverture soufflante, réchauffeur de gaz

Possibilité de conversion à tout moment = champ xypho-pubien +++ et table laparotomie prête

Installation du patient Abord Sus-mésocolique

– french position– bras long du corps coté colonne– procubitus

Abord Sous-mésocolique– 2 bras long du corps (prolongateur perf.)– cuisse légère extension– Trendelenburg = épaulières– champ périnéal– accès aux épaules

Installation de l ’opérateur

opposition et face au site opératoire table basse, coudes pendants ( hauteur pied

table électrique) main droite : instrument dissecteur main gauche : préhension à main droite table autonome d ’instruments

cœlioscopiques au pied, coté colonne, BE et/ou BUS et/ou

Ligasure

Installation de l ’aide

Selon intervention

Gestion– système optique– instrument préhension exposition

(assis)

Au total : autant de trocarts que de mains

Minimum 3 portsMoyenne 4Maximum 5

Installation des Instruments Câbles et tubulures

– répartis sur le patient + poche latérale– fixées par autocollants– 2 contingents séparés (branchement mural sur circuit séparé)

• Caméra• BE

Colonne : visibilité moniteur et insufflateur opérateur et anesthésiste

( 2° moniteur aide)

Instrumentation manuelle sur table autonome

Drapage

Création de l ’espace de travail

Seul temps dangereux

La mise en place du premier trocart s ’effectue à l ’aveugle soit– sans pneumo– avec pneumo– par une mini lap – Avec contrôle visuel

Open laparoscopie

Dite de “Sécurité“ pénétration sous contrôle visuel– mini-incision 1 ou 2 cm, introduction trocart

optique,puis insufflation– exiguïté, Obèse – étanchéité ?– Espaces pré ou retro (ballonnet d ’expansion)

Sujet très controversé, AFC 99 pas de différence

Pneumopéritoine à l ’aiguille

Classique, temps crucial aveugle qui se doit d’être méthodique

Veress, Palmer, usage unique = vérifier aiguille Moucheture cutanée = ombilic, Hypochondre G Contrôle tactile de la traversée pariétale Contrôle de la position intra-péritonéale:aspiration,

puis injection 10cc air Insufflation progressive - contrôle permanent des

pressions < 12 mm Hg 1er Trocart (optique) dés > 2 litres

Ombilic

Site fréquent Aiguille PNO, ou Trocart Optique

L4

Bifurcation Aorte L4L5

Axe vertical distance Omb/Aorte = 2cm

Axe antéro-postérieur distance Omb/Aorte = 1/3 diamètre antéro-postérieur (20 cm)

Fréquence des accidents vasculaires

Ombilic

- L4- Ombilic-aorte = 1/3 diamètre antéro-postérieur - Enfant, maigre !!!!

Implantation des Trocarts Déterminée par l’objectif opératoire, tient compte

– retrait de ± 20 cm (jamais à l’aplomb viscère concerné)– procédure technique– position et confort de l ’opérateur

Cône de travail = Triangulation– convergence vers le site– éviter vaisseaux pariétaux (épigastrique)– écartement ≥90 et <180° – distance instrumentale interne 1/2 à 2/3

Optiques indirects 30 ou 45°– limitent le tricotage en action rapprochée– restituent un peu la profondeur– choix préférentiel

Règles d ’introduction des trocarts

Incision cutanée suffisante (pli) Limitation pénétration index Action de rotation Pénétration perpendiculaire avec trajet en

baïonnette Contre-pression abdominale Contrôle visuel Éviter direction des gros vaisseaux

Il n’y a pas de trocart de sécurité

Trocarts opérateurs

Introduits sous contrôle visuel– vaisseaux pariétaux– viscères sous-jacents

Diamètre choisi : 5, (10), 12 mm selon prévision intervention

Nombre 3 à 5

Diamètre des Trocarts

Choix des diamètres de Trocart doit tenir compte

des instruments (agrafeuse, suture automatique, fils...)

latéralité opérateur– Trocart optique 10 ou 5– Trocart de préhension 5– Trocart instrumental 12 (usage unique)

Détermination initiale personnalisée irréversible

Exposition

Résultat combiné– curarisation profonde et continue jusqu’à la fin

intervention– maintien espace de travail ou du PNO ≤ 12 mm Hg– manœuvres viscérales

Suspenseur de paroi, substitution partielle au PNO et à ses conséquences ou risques– effet tente avec espace plus limité– contusion pariétale

Manœuvres d ’exposition viscérale Réduction de la masse viscérale

– aspiration gastrique, sondage vésical, préparation colique

Refoulement– statique par inclinaison table– actif rangement épiploon et des anses intestinales

Suspension Transpariétale utérus, annexe, sigmoïde

Ponction (bactério, cyto) hydrocholécyste, KO (dissémination bactérienne ou tumorale)

Rétraction– interne pince, canule, compresse– rétracteur palmé(10), “malléable “ (5)– externe tuteur vaginal, rectal

Adhésiolyse

Exploration Viscérale

Simultanée exposition, systématisée (second look)

Visuelle et instrumentale– limitée (foie)– plus performante (coupole)

Prélèvements cytologiques et bactériologiques Echographique

L’absence de palpation= moins exhaustive que l’open

DissectionIdentique à l ’open chirurgie

Anatomique, avec recherche des plans de clivage

Coupe, traction plus coagulation, coupe coagulante

Dissection pneumatique et hydrodissection

BUS ou ligasure

Hémostase Préventive > curative

Modalités- coagulation électrique ou ultrasonique- fils, clips (5 ou 10 mm) résorbables ou

métalliques- agrafage vasculaire

Élimination du sang est impérative- pollution rapide de l ’image (rouge)- irrigation-lavage sérum chaud- tamponnement compresse

Contrôles vasculaires

Clips – métallique ou résorbable– 5, 10, 12mm– serrage axial, transversal– rechargeable…

- prise complète Ligatures

– Nœuds extra-corporels: grossiers, lents mais fiables

– Nœuds intra-corporels : idéal, idem open Agrafeuse vasculaire

“Béquilles“

Ligatures facilité, coût, – Boucles préformées: endoloop

– Nœuds extra-corporels (ESS Leroy)

Suture : endo stich

Sutures Mécaniques Cœlioscopiques

Linéaires manuelles- points séparés extra ou intra selon fragilité organe- surjets bloqués boucles, nœuds ou agrafes- aiguillées spécifiques

Linéaires mécaniques 35, 45, 60 mm

Circulaires mécaniques idem open

Fin d ’Intervention Lavage péritonéal (révision)

sérum chaud, bactériostatique, cytostatique

Drainage discutéadhésiogèneselon intégrité péritoineRedon lame

Contrôler à vue extraction des trocarts

Exsufflation complète

Suture aponévrotique des orifices ≥ 10 mm

Conversions “Coup d ’œil“ initial avant toute décision ou geste

En cours d ’intervention face– impossibilité technique– complication non maîtrisable en cœlio

• Hémorragie• plaie viscérale

– durée interventionnelle (3 h)

Laparotomie = agrandissement de nécessité, mesure de prudence et non d ’échec

Complications de la procédure cœlioscopique (1)

1- Instrumentalesaiguille, trocart, ciseaux, pince..perforation vasculaire ou viscère creux

Prévention par contrôle– du geste instrumental– de la qualité de l’image vidéo– de la propreté du champ opératoire

douceur du gestedissection anatomiquerévision terminale

Complications de la procédure cœlioscopique (2)

2- Nécrose de coagulation Électrique (monopolaire)– défaut gainage corps instrument– courant diffusion clip, trocart– Excès– pace-maker– place future de la bipolaire et du BUS ou

Ligasure– expression secondaire ++

Complications de la procédure cœlioscopique (3)

3- Pneumopéritoine

insufflation directe d’un organe

insufflation dans la paroi

insufflation vasculaire (embolie gaz)

par décurarisation intempestive :

•hyper pression et diffusion au niveau des points de fuite: paroi, plèvre, médiastin, veine (pelvis)

Conséquence Hypercapnie

Complications de la procédure cœlioscopique (4)

4- Contaminations

bactérienne (lumière digestive fermée) cellulaire

– respect des règles carcinologiques– manipulation = exfoliation¢– lavage péritonéal et drainage– protection pariétale

Complications post-opératoires

Précoces : tout douleur > 24 h suspecte est une complication de la cœlioscopie méconnue

Secondaires– consécutifs aux gestes viscéraux– électriques

hernies orifices de trocart– 10 = 0,23%– 12 = 3,1%

Réinterventions– cœlio ou laparo– degré distension viscérale – technicité

CONCLUSIONS

Pas de Cœlioscopie sans risque

Pas de parallélisme pariéto-viscéral

Pas d ’improvisationéviter la banalisation !

Patience, rigueur…entraînement

Collaboration : équipe opératoire, spécialités