DU oncogeriatrie colon

Cancer du colon et sujets âgés DU oncogériatrie

Dr C Couteau

Epidémiologie

• 42OOO nouveaux cas estimés en 2012

• 55% hommes

• 3eme cancer chez l’homme (2eme cause de mortalité)

• 2eme cancer chez la femme

Epidémiologie• > 2000 nouveaux cas / an

• Entre 50 et 74 ans

• 50% des hommes, 40 % des femmes

Au niveau national , midi pyrénées est une région de faible incidence

• Incidence augmente , Mortalité diminue

• Evolution liée : diagnostic plus précoce

et surtout cas opérables et opérés

mortalité péri opératoire

• Techniques chirurgicales +++

• Tous stades confondus survie à 5 ans 54% H , 60 % F

chirurgie du sujet âgé faivre et al , Eur J Cancer 2007

Chirurgie des sujets âgés

Survie post chirurgie en fonction âge

Mitry et al., Eur J Cancer 2005;41:2297

Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74

Chirurgie cancer rectal

Barrier A, Houry S. Am J Surg 2003;185:54-7.

Survie à 5ans (80ans), ts stadesOpérés 15,3%Non opérés 1% (p<0,0001)

Kiran RP et al. Dis Colon Rectum 2007;50:604-10

Chimiothérapie adjuvanteCancer du colon

• RECOMMANDATIONS :

• pour les stades III :

• FOLFOX 6 mois (André NEJM 2004)

• Option (grade A) : LV5FU2 IV ou 5FU Oral

• Pour les stades II à haut risque :

• LV5FU2 IV ou 5FU oral ou FOLFOX et prudence

• QUESTIONS chez le sujet âgé :

• Quand devient-on « âgé » pour un traitement spécifique ?

• Quel bénéfice va apporter la chimiothérapie ?

• Caractéristiques du patient à prendre en compte :

• Etat général ? Comorbidités? Espérance de vie

• Quel protocole de chimiothérapie ? Intérêt de l’ajout d’oxaliplatine?

Aucune étude spécifique « sujet âgé » notamment pour les stades III

Etude de registre CT adjuvante

N> 1000, 12 départements françaisPhelip et al, Gastroenterol Clin Biol, 2010

Efficacité du 5FU chez le sujet âgéAnalyse sur données individuelles de 7 essais randomisés –

Stades II/III (57% stades III)

CHIRURGIE vs CHIRURGIE + 5FU

N= 3351 (15% > 70 ans) survie à 5 ans 71%vs 64% (p<0.001)

Sargent NEJM 2001

Efficacité du 5FU chez le sujet âgé

Pas d’interaction entre âge et efficacité du traitement

Plus de leucopénies chez les sujets âgés

Groupe d’’’’âge

Nombre de patients

Avec récidive (%)

Sans récidive (%)

≤≤≤≤ 50 ans 564 32 2

51-60 ans 1012 31 4

61-70 ans 1269 33 7

> 70 ans 506 29 13

Total 3351 32 6

Sargent NEJM 2001

Nombre de décès liés ou non à une récidive selon le groupe d’âge


Phase III : CHIRURGIE vs CHIRURGIE + 5FU

N=3239 (20% >70 ans)

Stades II/III (91% stade II)

QUASAR The Lancet 2007

Récidive

Décès

En faveur chimiothérapie

Pas de bénéfice du 5FU stade II >70 ansEffet même délétère sur le risque de récidive

Efficacité du 5FU chez le sujet âgéAnalyse prospective cas-témoins

Cohorte SEER après chirurgie stade III – Patients ≥ 67 ans

5FU vs N= 3357

Iwashyna JCO 2002Survie globale

• Utilisation d’un score de propensionpour apparier

• HR= 0.73 [0.65-0.82]

• Survie 5 ans : 52.7% vs 40.7%

• Faible variation avec l’âge :HR 75 ans = 0.73HR 85 ans = 0.78


Etude observationnelle rétrospective SEER Medicare– Stade III

2 cohortes : 7182 + 3016 patients

5FU 6 mois vs Observation

Zuckerman J Am Geriatr Soc 2009

La proportion de patients recevant de la chimiothérapie est plus faible dans les groupes de patients âgés


Zuckerman J Am Geriatr Soc 2009

Tous les patients ont un bénéfice de la chimiothérapie adjuvanteCe bénéfice n’est pas identique dans tous les groupes d’âge

Etude observationnelle rétrospective SEER Medicare– Stade III

2 cohortes : 7182 + 3016 patients

5FU 6 mois vs Observation

Intérêt d’un traitement optimal par 5FU

Cohorte SEER – patients stade III - ≥ 65 ans

N= 1722

5FU adjuvant 1 à 7 mois

Neugut JCO 2006

• 30.9% d’arrêt prématuré de la chimiothérapie• Facteurs prédictifs : âge élevé, célibataire, comorbidité

Survie spécifique cancer Survie globale

Tolérance au 5FU

Evaluation tolérance chimiothérapie par 5FU adjuvant ou palliatif n= 1387

Dont n= 543 en adjuvant avec 22% ≥ 70 ans

Popescu JCO 1999

Pas plus de toxicitésauf stomatite

Intérêt d’un schéma per os ?

Après chirurgie stade III Capecitabine vs 5FU IV

N= 1987 dont 20% ≥ 70 ans

Twelves NEJM 2005

Equivalence en terme d’efficacité

Intérêt d’un schéma per os ?

Twelves NEJM 2005

FOLFOX et sujet âgéAnalyse rétrospective 4 essais

N= 3742 (614 patients ≥ 70 ans)

FOLFOX vs 5FU

Goldberg JCO 2006

MOSAIC II-IIIDe Gramont 2000 IV L1Goldberg 2004 IV L1Rothenberg 2003 IV L2

- Bénéfice non significatif en SSP chez patients âgés- Pas de différence significative en terme de bénéfice relatif selon l’âge- Toxicité non majorée chez les sujets âgés

< 70 ans

≥ 70 ans

Survie sans progression

FOLFOX et sujet âgéACCENT Database – 6 essais adjuvants – Stade II/III (75% stade III) N=

12669 dont 17% ≥ 70 ans

5FU vs Traitement combiné (dont FOLFOX : NSABP-C07 + MOSAIC)

Mc Clearly ASCO 2009

Groupe d’’’’âge

Survie sans récidive

Survie globale Temps jusqu ’’’’à progression

< 70 ansN=4680

0.77 (0.68-0.86)

0.81 (0.71-0.93)

0.76 (0.67-0.86)

≥70 ansN=704

1.04 (0.81-1.35)

1.18 (0.90-1.57)

0.93(0.70-1.24)

Endpoint HR (95% CI)

Absence de bénéfice du FOLFOX vs 5FU après 70 ans

FOLFOX et sujet âgéSurvie sans récidive Survie globale

Forest Hazard Ratios


FOLFOX et sujet âgé

Forest Hazard Ratios

Survie sans récidive des stades III


Limites :• Toxicité ?• Dose Intensité ?• Comorbidités ?

⇒ Facteur de confusion pour interaction âge et FOLFOX ?

XELOX et sujet âgéEssai XELOX-A - stades III – suivi médian 57 mois N= 1886

XELOX vs 5FU/LV IV

AgeSurvie sans maladie

Survie globale

< 70 ansN=1477

0.79(0.66-0.94)

0.86(0.69-1.08)

≥ ≥ ≥ ≥ 70 ansN=409

0.87(0.63-1.18)

0.94(0.66-1.34)

Tendance en défaveur XELOX chez sujet âgé maismoins nette que dans l’étude ACCENT (HR<1)Chez le sujet jeune : significatif en survie sans maladie maisnon significatif en survie globale

Haller ASCO GI 2010

Et la qualité de vie ?≥ 75 ans, registre des cancers de Bourgogne

Colon : Chimiothérapie adjuvante (5FU oral ou IV +/-Oxaliplatine) Rectum : Radiothérapie adjuvante

N=209 interrogés => 60% de réponse

Bouvier Cancer 2008

• Pas d’altération de la QDV sous chimiothérapie adjuvante

• Amélioration physique sous chimiothérapie (p=0.0113)

Conclusion

� Stades II haut risque âgés de plus de 70 ans :� Etude QUASAR : aucun bénéfice au 5FU adjuvant� Balance bénéfice/risque ++++ avant toute prescription de

chimiothérapie

� Stades III âgés de plus de 70 ans :� Bénéfice du 5FU versus observation (Sargent 2001, Iwashyna 2002, Neugut 2006,

Zuckermann 2009)

� Intérêt de la Capécitabine versus 5FU IV (Twelves 2005)

� Deux études en défaveur de l’ajout d’Oxaliplatine (ACCENT, XELOX-A)

� Pas de remise en cause de l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante mais PRUDENCE avec le FOLFOX et/ou XELOX !

Les nouveautés dans la prise en charge des MCRR en 2014

� Importance de la biologie moléculaire dans la prise en charge

� Recherche nouvelle mutations RAS ( exon 2,3 et 4) pour Kras et Nras

� Restrictions d’AMM

� Pas de données spécifiques pour le sujet âgé dans la plupart des élèves

FOLFOX

Goldberg JCO 2007

FOLFIRI

bevacizumab Kabbinavar et al JCO2005

bevacizumab

Etude BICCPhase III

Barrueco et al. ASCO 2007

Bevacizumab Cassidy J Cancer Res Clin Oncol, 2010

� Etude poolée

� N=3007, 4 essais

� N016966 FOLFOX /XELOX +/- bevacizumab

� AVF2107g 5FU/LV + irinotecan +/- bevacizumab

� AVF2192g 5FU/LV +/- bevacizumab

� E3200 FOLFOX +/- bevacizumab

Bevacizumab, cassidy 2010

Bevacizumab , Cassidy 2010

Sujet agé : quoi de neuf ?

Etude AVEX,

AVEX taux de réponse

AVEX

AMM cetuximab

� Cetuximab (erbitux ©) :

En combinaison avec irinotecan (soit 1ere et 2eme ligne)

En 1ere ligne avec FOLFOX

En monothérapie après échec d’un ttmt à base d’irinotecan , oxaliplatine ou patient intolérant à l’irinotecan

AMM panitumumab

� Panitumumab (Vectibix©):

1er ligne en combinaison avec FOLFOX

2 ème ligne en combinaison avec Folfiri chez les patients ayant reçu une 1ere ligne avec 5FU (sans irino)

en monothérapie après échec de combinaison avec (5Fu , oxaliplatine et irinotecan)

Cas clinique N° 1

� Mme V, née en octobre 1927

� Antécédents ; hernie hiatale, cholécystectomie, hypothyroïdie, chirurgie cataracte

� Diagnostic en aout 2013 cancer du sigmoïde sur bilan anémie

� Bilan d’extension lésion pulmonaire LSDTe

� Endoscopie : lésion sigmoïde non sténosante

Cas clinique n°1

vous avez cette patiente en consultation ,

Quels examens complémentaires ?

� Quelle prise en charge préconisée vous ?

Cas clinique n°1

� Nous avons choisit de la traiter d’emblée par chimiothérapie car cancer du colon asymptomatique sur le plan digestif

� Quels sont les éléments qui vont influencer le type de chimiothérapie ?

Cas clinique n°1

� Elle a reçu 8 cycles de chimthérapie par FOLFIRI (association 5FU et irinotecan)

� Arrêt de traitement le 8/12/2013 avec une réponse partielle (> 50%)

� Patiente hospitalisée en février 2014 pour occlusion

� Que préconisez vous ?

Cas clinique , n°2

� Mr S….. , né en Mai 1935

� Antécédents : Epilepsie essentielle depuis l'enfance (suivi Dr ANDRIEU à la clinique de l'Occitanie) traitée par ALEPSAL et TEGRETOL au long cours

� -Ethylo-tabagisme chronique non sevré (consommation de 1/2 l de vin/repas, 5 à 6 pastis/j, tabagisme évalué à 25 paquets/années)

� -Ostéoporose fracturaire avec multiples tassements vertébraux, une fracture humérale droite en 2006 traitée par ostéosynthése

� -Suivi urologique pour une élévation des PSA à 9.5 en décembre 2010. Refus des biopsies prostatiques par le patient.

� OMS à 1 perte de 3 kg par rapport à son poids de référence en quelques mois.

Cas clinique n°1,

� Pose de prothèse sigmoÏdienne en fevrier 2014

� Scanner de réévaluation en avril 2014 : progression de la lésion pulmonaire , pas d’autre lésion à distance

� Quel choix thérapeutique : abstention ? Reprise de traitement par chimiothérapie ?

Cas clinique , n°2

� Patient hospitalisé en juin 2011 pour douleurs abdominales et anémie

� Coloscopie : découverte d'une volumineuse tumeur bourgeonnante nécrotico-hémorragique étendue de 45 à 58 cm non franchissable par le coloscope, amont un volumineux polype à 70 cm de la marge anale mesurant 4 à 5 cm + plusieurs polypes centimétriques à 70 cm de la marge anale, +un polype infracentimétrique à 15 cm de la marge anale.

� TDM : gg centimétrique dans le mésocôlon en regard de l'angle colique gauche associé à un nodule surrénalien droit de 24 mm. Tassements vertébraux d'allure ostéoporotique de L1 et L3.

Cas clinique n°2

� Pet scan : fixation minime aspécifique en regard de ce nodule surrénalien droit, hyperfixation des 3 lésions coliques gauches décrites à l'endoscopie, pas d'hyperfixation osseuse ou ganglionnaire. Un foyer hyperfixant intense du lobe supérieur thyroïdien gauche à bilanter.^==> goitre multi hétéronodulaire à surveiller

� Passage en RCP en juin 2011 : quelle prise en charge préconisez vous ?

Cas clinique n°2

� Patient opéré en juin 2011

� Adénocarcinome colique perforé pT4a N0 avec embol vasculaire et infiltration périnerveuse. Deuxième localisation d'un adénocarcinome bien différencié pT2 N0. Indication de traitement complémentaire par Folfox devant stade II à haut risque, à adapter à l'état g

énéral du patient.

� Du 30/08/2011 au 24/01/2012 : FOLFOX 4, 12 cycles. Le traitementavait été administré avec une concession posologique sur l'OXALI

PLATINE en raison de l'apparition de paresthésies et sur le 5FU pour diminuer la toxicité en particulier buccale.

Cas clinique n°2

� Avril 2 013 ; douleurs abdominales

� Scanner thoraco-abdo-pelvien :

-volumineuses adénopathies du retro péritoine hyper vasculaires la plus significative à hauteur de la bifurcation iliaque à gauche 38

mm

-Nodules péritonéaux au niveau du flanc gauche au sein du mésentère 26mm pour le plus volumineux

-Image nodulaire hétérogène de la queue du pancréas aspécifique mesurant 2.4cm

-Niveau thoracique : RAS

Cas clinique n°2

� Juillet 2013 coelisocopie exploratrice, biosie d’une carcinose peritoneale confirmant l’origine colique

� Evaluation oncogeriatrique

� RCP : proposition de chimiothérapie par xeloda avastin

� 4 cycles de XELODA AVASTIN d'octobre à décembre 2013

� TDM : progression avec apparition de lésions secondaires hépatiques

Cas clinique n°2

� Patient très demandeur d’un traitement

� Du 23/01/2014 au 20/02/2014 : 3 cycles de Folfiri dont la tolérance était médiocre (asthénie, mucite+++) progression clinique.

� TDM du 21/03/2014 : progression de l’ensemble des lésions (progression clinique et radiologique)

� Quel serait votre choix ?

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