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MANOMETRIE ANORECTALE

Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales Hôpital Tenon

Dr Amandine Guinet-Lacoste

Paris, Juin 2013

Principes

• TVS, TAR, TGS

•  variations de pressions dans le rectum et le canal anal dans ses deux portions (haute = SAI, basse = SSE)

•  couplée à l’étude de la sensibilité du canal anal

•  étude du cycle continence défécation

•  examen se plaçant dans une stratégie diagnostique anamnèse et examen clinique échographie endoscopique sphincter anal colonoscopie défécographie EMG périnéal, IRM névraxe…….

Neuro-physiologie ano-rectale

Système capacitatif et résistif

PS

SNC

OS

Meissner et Auerbach

Le réflexe d’échantillonnage

•  Colon sigmoïde •  Repos : Sphincter interne +++ •  Arrivée des matières dans le rectum •  Distension (sensation de besoin) •  Ouverture Sph Int (RRAI) •  Contraction Sph Ext (RRAE) •  Contraction du rectum

•  Contraction du rectum •  Analyse du contenu (G, L, S) •  Choix •  Adaptation complexe R-A

canal anal

rectum

Défécation

•  Sujet assis •  Valsalva

•  Relâchement pubo-rectal •  Relaxation SSE

•  Verticalisation recto-anale •  Réflexe anocolique: contract° RA

•  Expulsion des matières du colon jusqu’au canal anal

•  Réflexe de fermeture • Contraction SSE et pubo-rectal

•  Angulation recto-anale

SYNERGIE ABDO-PERINEALE

La sonde de mesure

micro-ballonnet « air charged » (T-Doc)

•  1 sonde et 1 ballonnet de distension •  4 capteurs étagés « perfusés » à l’air •  2 électrodes surface sphincter anal •  polygraphe et imprimante

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Préparation

•  Sujet au repos •  Notice d’information

•  Atmosphère calme et pièce isolée •  Explication de l’examen

•  Vidange vésicale et rectale

•  Position DLG (éviter arrivée de matières) •  Introduction prudente de la sonde

•  Durée 30 minutes •  Pas de surveillance particulière

Préparation

Les 6 temps de l’enregistrement

•  Activité de repos •  Sensibilité

•  Réflexes ano-rectaux •  Activité sphinctérienne volontaire

•  Synergie abdomino-périnéale •  Longueur du canal anal

1er TEMPS : Activité de repos

•  Enregistrement de 5 à 15 min •  rectum : 5 – 10 cm h2o

portion haute CA (SAI) : 30 – 100 cm h2o portion basse CA (SSE) : 20 – 80 cm h2o

•  Les pressions de repos sont STABLES

1er TEMPS : Activité de repos

hypotonie anale • Confirmation de la clinique • Neuropathie périphérique • Traumatisme sphinctérien (post obstetrical et abus sexuels) • Intérêt échographie endoscopique

1er TEMPS : Activité de repos

hypertonie anale

PR >100 cm h2o +/- ondes ultra-lentes

= hypertonie anale instable 40% des constipations

2ème TEMPS : sensibilité à la distension

•  Augmentation progressive du volume du ballonnet intra-rectal

•  Paramètres enregistrés Volume de la première sensation (B1) : < 20 ml Volume de la sensation permanente (B2) = 100 ml Volume maximum tolérable (B3) < 300 ml

•  Perturbations

- ì seuil : Méga-rectum (exagération VMT > 350-400 ml) - ì seuil : Neuropathies - î seuil Syndrome intestin irritable, rectite

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3ème TEMPS : réflexes recto-anaux

•  Augmentation croissante volume ballonnet •  (10 à 50 ml, pallier de 2 mn) •  Distension rectale

•  Relâchement modulé SAI •  Contraction SSE (ΔP, EMG)

Les réflexes recto-anaux physiologiques

3ème TEMPS : réflexes recto-anaux

CONTROLE NERVEUX INTRINSEQUE DU RRAI

•  RRAI existe chez le blessé médullaire ASIA A •  RRAI existe même en cas de lésion OS lombaire ou PS sacrée:

è Son obtention est indépendante des structures spinales et supra-spinales

•  RRAI n'existe pas : • en cas d'absence des plexus nerveux intrinsèque • en cas d'anesthésie de la muqueuse rectale

è Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques Meissner (sous muq.) et Auerbach (muscul. ext.)

•  Stimulation N. pelvien : relaxation du SAI (= obtenue par distens. rectale) è Le SNA permet la modulation du RRAI

La modulation du RRAI dépend du SNA (centre S2S3S4, N. pelvien)

Beuret-Blanquart, J Auton Nerv Syst 1990

RRAI : obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques RRAI : modulation par le SNA (N. pelvien)

Patient dyschésique RRAI modulé

Spina lipome, MAB Myeloméningocèle

RRAI tardif et non modulé

4ème TEMPS : activité sphinctérienne volontaire

•  enregistrée à la partie basse (SSE)

•  contraction la plus forte possible - Amplitude moy > 80 cm h2o - Durée : 30 sec

•  trouble de la commande - hypotonie ou contraction faible - cause d’ IF - accessible biofeedback

•  amplitude et durée de la contraction volontaire

Syndrome de la queue de cheval Hypotonie anale

Commande volontaire effondrée

Contraction normale Amplitude > 80 cm h2o

Durée : 50 sec

4ème TEMPS : activité sphinctérienne volontaire

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5ème TEMPS : synergie abdo-pelvienne

•  Synergie abdo-pelvienne

Valsalva Effet de la poussée volontaire ì PR, î PC

Simulacre de défécation Ballonnet gonflé à 50 ml Ballonnet expulsé < 3 mn

•  Anisme = dyssynergie recto-anale

Absence de relaxation SSE et puborectal à la poussée (ì PR, ì PC)

Majoration de la pression canal anal au Valsalva Renforcement EMG SSE à la poussée

Expulsion ballonnet impossible

6ème TEMPS : longueur du canal anal

•  Dernier temps de l’examen •  Retrait progressif de la sonde •  Longueur du canal anal

2 – 5 cm ì accouchement traumatique

•  3 zones de pression Jonction RA Portion haute Portion basse

Conclusion

•  Patient avec TAR

•  Au sein d’une évaluation diagnostique

–  Interrogatoire et examen clinique

•  Compréhension des mécanismes physiopatholgiques

•  Rééducation d’un anisme

PARAMETRES CALCULES: - Delta PR : exemple PR20ml – PR10ml - Delta Pourcentage de relaxation - Pente de la droite reliant chaque valeur de PR en fonction des volumes de distension (Excel©) - Différence entre 2 valeurs de PR non successives sur 3 volumes de distension successifs (exemple: PR 30ml-PR 10ml) CRITERES DE « BONNE » MODULATION

TESTES: 1.  2 deltaPR > ou = 5 cmH20 2.  2 delta%relaxation > ou = 10 % 3.  Pente > 0,2 4.  Différence d’au moins 8 cmH20

entre 2 valeurs de PR non successives sur 3 volumes de distension successifs

Matériel et méthodes (critères modulation) Détermination de valeurs normatives de modul.

Analyse de la modulation en amplitude et en durée

Pourcentage de relaxation

Durée totale du RRAI Phase de relaxation+contraction

Ces paramètres ne préjugent pas d’une « bonne ou mauvaise » modulation du RRAI

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Manométrie ano-rectale

Valeurs normales (ml et cm h2o)

APHP AUGMENTE DIMINUE P. partie haute 30 - 105 cm h2o >105 hypert A ins 45 - 55

P. partie basse 10 - 80 cm h2o < 10 hypot

Ondes lentes 5 – 25 cm h2o 6 – 20/mn

Ondes ultralentes 30 - 100 cm h2O < 3/mn

hypert A ins

Vol 1ère sens. < 20 ml hypoE Irrit bowel sd

Vol sens cste 80 -110 ml hypoE Irrit bowel sd

Vol besoin 80 -150 ml hypoE Irrit bowel sd

Vol max tolér. 150 – 300 ml >400 mégaR hypocompliance

RRAI < 20 ml +/- +/-

RRAE < 20 ml +/- +/-

Contract. Volont. > 85 cm h2o tr commande

Durée contract. 40 sec tr commande

Longueur SA 2 – 8 cm

La sonde de mesure

•  Variations de pression intraluminale….. mais cavités virtuelles en dh ponte sygmoïdienne

•  Sonde PVC < 5 mm de diamètre •  à ballonnets remplis d’eau (Arhan) •  a : stimul rectum, b : cath perfusé pour P rectum •  c : 2 ballonnets pour canal anal •  pb : déformation importante du canal anal, taille canal

•  à cathéter perfusé (ballonnet distal) : système ouvert •  perfusion pneumo-hydraulique < 3 ml/mn •  orifices étagés : adaptation anatomique •  perfusion perçue : anisme induit

1er TEMPS : Activité de repos

PATHOLOGIE II •  Rôle ++ du système nerveux sympathique :

Stimulation n. hypogastriques provoque contraction SAI Anesthésie spinale D10-L1 diminue le tonus anal Alpha-bloquants diminuent le tonus anal

•  Rectite Incontinence anale

Hypocompliance (hypertonie rectale) Rectum radique, inflamm

2ème TEMPS : sensibilité à la distension

Syndrome intestin irritable

•  Critères de Rome II Ø Depuis au moins 12 semaines Ø Inconfort abdominal Ø Soulagé par la défécation Ø Modification fréquence ou consistance des selles Ø +/- ballonnements, dyschésie…

•  Manométrie anorectale Microrectite fonctionnelle Hypertonie rectale Seuil sensibilité diminué

2ème TEMPS : réflexes recto-anaux et sensibilité

CONTROLE NERVEUX INTRINSEQUE DU RRAI

•  RRAI existe chez le blessé médullaire ASIA A •  RRAI existe même en cas de lésion OS lombaire ou PS sacrée:

Son obtention est indépendante des structures spinales et supra-spinales

•  RRAI n'existe pas :

en cas d'absence des plexus nerveux intrinsèque en cas d'anesthésie de la muqueuse rectale

Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques Meissner (sous muq.) et Auerbach (muscul. ext.)

•  Stimulation N. pelvien : relaxation du SAI (= obtenue par distens. rectale)

Le SNA permet la modulation du RRAI

2ème TEMPS : réflexes recto-anaux et sensibilité

REFLEXE RECTOANAL INHIBITEUR : FAUX POSITIFS

•  Fécalome •  Rectum non stimulé (méga-rectum) •  Déplacement de la sonde à la stimulation : intérêt orifices étagés +++

REFLEXE RECTOANAL EXCITATEUR •  Réflexe conditionné car non spinal : •  Absent avant l'apprentissage de la propreté •  Présent chez le blessé médullaire sauf si destruction S2S3S4 •  Absent chez l‘homme éveillé pour des distensions rectales importantes.

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STAFF DE PELVI-PERINEOLOGIE Variabilité des mesures (ml et cm h2o)

St Ant. Lib. Bellan Cochin P. partie haute 32 - 105 32 - 105 45 - 55 ? P. partie basse 10 -82 10 -82 ? ? Vol 1ère sens. < 20 < 20 < 20 < 20 Vol sens cste ? ? ? ?

Vol besoin ? ? 90 -150 90 - 130 Vol max tolér. 245 +/- 140 < 400 < 350 240 - 340

RRAI < 20 < 20 +/- +/- RRAE < 20 < 20 +/- +/-

Contract. Volont. > 85 > 80 > 90 ? Durée contract. 40 sec 40 sec ? ? Longueur SA ? ? ? ?