Prise en charge chirurgicale Prise en charge chirurgicale des cancers de l’endomètredes cancers de l’endomètre

A Rocher-Barrat

Cours DES 23 janvier 2008

planplan

IntroductionClassificationsStratégie thérapeutique: opérabilité, stade

pré-opératoire, pronosticStratégie chirurgicale et recommandationsDiscussionsfilm

IntroductionIntroduction

La chirurgie =BASE du traitement 1. exploration péritoine2. Ablation utérus, annexes, paramètres, collerette vaginale3. Lymphadénectomie pelvienne4. pelvectomie

Les voies d’abords :1. Coeliochirurgie2. Laparotomie3. Voie basse

Classification FIGO Classification FIGO

Stade I:Cancer limité au corps utérinIA limité à l’endomètreIB atteignant < 50% de l'épaisseur du myomètreIC> ou égal à 50% de l'épaisseur du myomètre 

Stade II:Envahissement du corps et du col utérinIIA endocervical glandulaireIIB stroma du col 

80 à 90% sont des tumeurs de stade I et II Stade III:Cancer étendu au delà de l’utérusIIIA séreuse et/ou annexes, et/ou cytologie péritonéale positive IIIB atteinte vaginaleIIIC métastases des ganglions pelviens et/ou para-aortiques 

Stade IV:Envahissement vésical/digestif ou extension à distanceIVA vessie et/ou muqueuse intestinaleIVB métastases à distance incluant les ganglions intra-abdominaux et/ou inguinaux

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Diagnostic histologique initial (HSC, CB)

Bilan pré-thérapeutique: stade pré-opératoire , opérabilité et pronostic

– Examen clinique– TDM– IRM– cliché pulmonaire

Stade pré-opératoireStade pré-opératoire

Stades I et II cliniques: chirurgie+++, radiothérapie

Stade III: radiothérapie, chirurgie de réduction tumorale

Stade IV: progestatifs, pelvectomie

Bilan d’opérabilité Bilan d’opérabilité

État général de la patiente conditionne fréquemment – opérabilité – technique chirurgicale

Le taux d'opérabilité varie – 75 à 96 % dans les stades I – 65 à 80 % dans les stades II ( Piana L, Role of surgery in the strategy

of primary local and regional treatment of stage I and II cancer of the endometrium. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1986 )

pronosticpronostic

La classification FIGO de 1988 conditionne le pronostic :– Stade I : survie à 5 ans de 80 à 90 %,

– Stade II : survie à 5 ans de 50 à 70 %,

– Stades III et IV : survie à 5 ans de 10 à 40 %

Recommandations 2000: Recommandations 2000: stratégie chirurgicalestratégie chirurgicale

Le bilan chirurgical:– l'exploration per-opératoire et prélèvements FIGO

– L'exploration complète modifierait le stade dans 20 % des cas

– aucune étude ne confirme ni l'intérêt pour une meilleure adaptation des traitements adjuvants, ni l'influence sur la survie d'un bilan ainsi réalisé.

– Chaque fois que l'état général de la patiente le permet, il est recommandé de réaliser le bilan d'un cancer ovarien (Kerbrat P, eds. Standards, Options et Recommandations : tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire. Montrouge : John Libbey Eurotext rev. ed., 1998)

Bilan chirurgicalBilan chirurgical

1. L'exploration du péritoine

inspection et palpation de tout le péritoine.

la réalisation systématique d'une cytologie.

aucune étude n'a prouvé que les biopsies systématiques sur les sites normaux sont nécessaires.

Bilan chirurgicalBilan chirurgical

2. L'exploration de l'épiploon systématiquement inspecté IVB.+/-omentectomie.

dans les formes papillaires séreuses ,un envahissement omental a été retrouvé dans au moins 22 % des cas

Dans les autres formes histologiques, la fréquence réelle de l'envahissement omental n'est pas connue.

Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale

Hystérectomie totale :– Risque envahissement cervical

Hystérectomie extrafasciale:– Fibres musculaires myométriales dans le fascia uterin

Annexectomie bilatérale :– Risque d atteinte annexielle

Lymphadénectomie pelvienne

Place de l’hystérectomie Place de l’hystérectomie élargieélargie

CHL (Wertheim)( film) En pratique:

– Intervention réalisée a partir du stades II de FIGO– Ablation monobloc de l’organe: Hystérectomie

extrafasciale+colpectomie de 3cm+annexectomie bilatérale+lymphadenectomie pelvienne

– Wertheim II est la plus classique: ligature de l’utérine a l’aplomb de l’uretère

Place de l’hystérectomie élargie: Place de l’hystérectomie élargie: 2 études2 études

Lees en 1969 – hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale versus chirurgie

élargie .– survie a 5 ans identique.

Patricio en 1979– dans une étude rétrospective sur 236 patientes ,– compare chirurgie simple versus hystérectomie élargie avec

lymphadénectomie.– pas de différence de survie à 5 ans ni de différence en termes

de récidive locale ou de métastase. Cependant, il y a plus de complications dans le groupe ayant eu une chirurgie élargie ,30 % versus 17 % ; p = 0,051

Place de l’hystérectomie élargiePlace de l’hystérectomie élargie

Complications:– Per-opératoires: plaies vésicales(1%),

urétérales(1%),rectales (rares), vasculaires

– Post-opératoires: hémorragies (moy de 1l), lymphocèles et hématome sous péritonéaux(7 à 20%), urinaires, digestives, thrombo-embolique(3%) , infectieuses

mortalité de 1 à 3% selon les séries

Place de l’exentération pelviennePlace de l’exentération pelvienne

Types:– Antérieur:OG et vessie– Postérieur: OG et rectum– Totale: OG, rectum et vessie

Stade IV Complications post-op 25% Mortalité post-op de 10%

Taux de survie a 5 ans de 20 à 60% dans la littérature

Les Voies d’abordLes Voies d’abord

La laparotomie – La médiane est la plus décrite. permet tous les gestes

techniques et de faire face à toutes les situations– La transversale sus-pubienne est utilisée, avec ou sans

section des muscles grands droits. Aucune étude n'a comparé les deux voies d'abord. Chez les

patientes obèses, la voie transversale permet un meilleur abord, en limitant les problèmes de cicatrisation pariétale pour peu que l'incision évite le pli abdominal inférieur (Querleu D. Chirurgie du cancer : techniques chirurgicales en gynécologie. Paris, 1995 )

Les Voies d’abordLes Voies d’abord

La voie vaginale – Critiquable (30 % d’ annexectomie impossible; pas de

lymphadénectomie , bilan peropératoire incomplet.)

– En pratique : applicable à une population à haut risque,

tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 72 % en moyenne (Iversen T, J Obstet Gynecol 1981), pour les stades précoces elle est de 84 à 94 % (Bloss JD,. Gynecol Oncol 1991)

Aucune étude comparative randomisée n'a été réalisée

En théorie, permet l'exploration abdominale, cytologie, voire d'une

omentectomie, l'exérèse utérine par voie cœlioscopique seule ou complétée par une chirurgie voie basse ;

les lymphadénectomies.

En pratique : Boike en 1994, montre que la laparotomie augmente le temps

d’hospitalisation (5,9 versus 2,7 jours) et les complications (48 % versus 25 %) ;

les études actuellement disponibles sont faites sur de courtes

séries et manquent du recul nécessaire pour que les résultats puissent être jugés.

La cœlioscopie

Traitement chirurgical des Traitement chirurgical des stades I et IIstades I et II

Hystérectomie totale extrafasciale, (élargie dans les stades II

avec envahissement macroscopique du col), et annexectomie bilatérale.

Lymphadénectomie pelvienne:– facteurs histopronostiques et de réaliser un staging précis

– un traitement adjuvant (irradiation externe) – L’irradiation systématique des aires ganglionnaires sans

lymphadénectomie préalable peuvent justifier, pour certains, une attitude globale d'abstention (Candian GB,. Gynecol Oncol 1978 )

Traitement chirurgical des Traitement chirurgical des stades I et IIstades I et II

l'envahissement ganglionnaire lombo-aortique

– 6 à 15 % pour les stades I et 30 % pour les stades II.

– les envahissements ganglionnaires pelviens et lombo-aortiques semblent étroitement corrélés

– En pratique, La lymphadénectomie lombo-aortique ne constitue pas un standard thérapeutique dans les cancers de l'endomètre.

Traitement chirurgical des Traitement chirurgical des stades III et IVastades III et IVa

mauvais pronostic ; la chirurgie aussi complète que possible reste la meilleure solution pour améliorer la survie globale

Dépend de l'état général des patientes souvent âgées, obèses, diabétiques ou fragiles sur le plan cardio-vasculaire

l'exérèse chirurgicale, reste un facteur de bon pronostic permettant d'escompter un taux de survie à 5 ans identique a celui des stades III histologique

Recommandations dans les Recommandations dans les stades III et IVastades III et IVa

Chirurgie la plus complète possible :

– abord médian : hystérectomie totale sans conservation annexielle + colpectomie passant en tissu sain ;

– exérèse des gg pelviens et lombo-aortiques macroscopiquement envahis ;

– ablation de la partie flottante de l'épiploon en cas d'atteinte ovarienne ;

– repérage par des clips des ganglions macroscopiquement envahis inextirpables.

Si l'état général de la patiente est médiocre, une hystérectomie totale sans conservation par voie abdominale est préférable à un traitement par irradiation seule.

Discussions coelio/ laparo: Discussions coelio/ laparo: Étude de Clermont ferrantÉtude de Clermont ferrant

Étude rétrospective 1990-2001

161 patientes prise en charge par cœlioscopie pr un carcinome de l endomètre stade I clinique

Age moyen 62 ans, poids moy 68kg, 26% obèses, 139 ménopausées(87%), 30 nullipares (19%)

Étude de B. Rabishong et G Mage en mai 2006

Résultats globauxRésultats globaux

Résultats histologiques: Résultats histologiques: stades FIGOstades FIGO

Sous estimation de la stadification pré-opératoire de 13%

Compare aux données de la Compare aux données de la littérature:littérature:

Taux de survie similaire a la laparotomie avantages réels en terme de qualité de vie

- de Traumatisme opératoire 6.5% de complications (1 embolie gazeuse, 1 plaie vésicale, 2 transfusions, 5

emphysèmes sous cutanés)

Suites simples un séjour moyen de 5jours 2.4% de complications chez les patientes obèses contre 6.5%

chez les non obèses et des taux similaires en terme de résultats

ConclusionConclusion

film sur colpohystérectomie élargie