Prise en charge chirurgicale Prise en charge chirurgicale des cancers de l’endomètredes cancers de l’endomètre
A Rocher-Barrat
Cours DES 23 janvier 2008
planplan
IntroductionClassificationsStratégie thérapeutique: opérabilité, stade
pré-opératoire, pronosticStratégie chirurgicale et recommandationsDiscussionsfilm
IntroductionIntroduction
La chirurgie =BASE du traitement 1. exploration péritoine2. Ablation utérus, annexes, paramètres, collerette vaginale3. Lymphadénectomie pelvienne4. pelvectomie
Les voies d’abords :1. Coeliochirurgie2. Laparotomie3. Voie basse
Classification FIGO Classification FIGO
Stade I:Cancer limité au corps utérinIA limité à l’endomètreIB atteignant < 50% de l'épaisseur du myomètreIC> ou égal à 50% de l'épaisseur du myomètre
Stade II:Envahissement du corps et du col utérinIIA endocervical glandulaireIIB stroma du col
80 à 90% sont des tumeurs de stade I et II Stade III:Cancer étendu au delà de l’utérusIIIA séreuse et/ou annexes, et/ou cytologie péritonéale positive IIIB atteinte vaginaleIIIC métastases des ganglions pelviens et/ou para-aortiques
Stade IV:Envahissement vésical/digestif ou extension à distanceIVA vessie et/ou muqueuse intestinaleIVB métastases à distance incluant les ganglions intra-abdominaux et/ou inguinaux
Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
Diagnostic histologique initial (HSC, CB)
Bilan pré-thérapeutique: stade pré-opératoire , opérabilité et pronostic
– Examen clinique– TDM– IRM– cliché pulmonaire
Stade pré-opératoireStade pré-opératoire
Stades I et II cliniques: chirurgie+++, radiothérapie
Stade III: radiothérapie, chirurgie de réduction tumorale
Stade IV: progestatifs, pelvectomie
Bilan d’opérabilité Bilan d’opérabilité
État général de la patiente conditionne fréquemment – opérabilité – technique chirurgicale
Le taux d'opérabilité varie – 75 à 96 % dans les stades I – 65 à 80 % dans les stades II ( Piana L, Role of surgery in the strategy
of primary local and regional treatment of stage I and II cancer of the endometrium. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1986 )
pronosticpronostic
La classification FIGO de 1988 conditionne le pronostic :– Stade I : survie à 5 ans de 80 à 90 %,
– Stade II : survie à 5 ans de 50 à 70 %,
– Stades III et IV : survie à 5 ans de 10 à 40 %
Recommandations 2000: Recommandations 2000: stratégie chirurgicalestratégie chirurgicale
Le bilan chirurgical:– l'exploration per-opératoire et prélèvements FIGO
– L'exploration complète modifierait le stade dans 20 % des cas
– aucune étude ne confirme ni l'intérêt pour une meilleure adaptation des traitements adjuvants, ni l'influence sur la survie d'un bilan ainsi réalisé.
– Chaque fois que l'état général de la patiente le permet, il est recommandé de réaliser le bilan d'un cancer ovarien (Kerbrat P, eds. Standards, Options et Recommandations : tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire. Montrouge : John Libbey Eurotext rev. ed., 1998)
Bilan chirurgicalBilan chirurgical
1. L'exploration du péritoine
inspection et palpation de tout le péritoine.
la réalisation systématique d'une cytologie.
aucune étude n'a prouvé que les biopsies systématiques sur les sites normaux sont nécessaires.
Bilan chirurgicalBilan chirurgical
2. L'exploration de l'épiploon systématiquement inspecté IVB.+/-omentectomie.
dans les formes papillaires séreuses ,un envahissement omental a été retrouvé dans au moins 22 % des cas
Dans les autres formes histologiques, la fréquence réelle de l'envahissement omental n'est pas connue.
Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale
Hystérectomie totale :– Risque envahissement cervical
Hystérectomie extrafasciale:– Fibres musculaires myométriales dans le fascia uterin
Annexectomie bilatérale :– Risque d atteinte annexielle
Lymphadénectomie pelvienne
Place de l’hystérectomie Place de l’hystérectomie élargieélargie
CHL (Wertheim)( film) En pratique:
– Intervention réalisée a partir du stades II de FIGO– Ablation monobloc de l’organe: Hystérectomie
extrafasciale+colpectomie de 3cm+annexectomie bilatérale+lymphadenectomie pelvienne
– Wertheim II est la plus classique: ligature de l’utérine a l’aplomb de l’uretère
Place de l’hystérectomie élargie: Place de l’hystérectomie élargie: 2 études2 études
Lees en 1969 – hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale versus chirurgie
élargie .– survie a 5 ans identique.
Patricio en 1979– dans une étude rétrospective sur 236 patientes ,– compare chirurgie simple versus hystérectomie élargie avec
lymphadénectomie.– pas de différence de survie à 5 ans ni de différence en termes
de récidive locale ou de métastase. Cependant, il y a plus de complications dans le groupe ayant eu une chirurgie élargie ,30 % versus 17 % ; p = 0,051
Place de l’hystérectomie élargiePlace de l’hystérectomie élargie
Complications:– Per-opératoires: plaies vésicales(1%),
urétérales(1%),rectales (rares), vasculaires
– Post-opératoires: hémorragies (moy de 1l), lymphocèles et hématome sous péritonéaux(7 à 20%), urinaires, digestives, thrombo-embolique(3%) , infectieuses
mortalité de 1 à 3% selon les séries
Place de l’exentération pelviennePlace de l’exentération pelvienne
Types:– Antérieur:OG et vessie– Postérieur: OG et rectum– Totale: OG, rectum et vessie
Stade IV Complications post-op 25% Mortalité post-op de 10%
Taux de survie a 5 ans de 20 à 60% dans la littérature
Les Voies d’abordLes Voies d’abord
La laparotomie – La médiane est la plus décrite. permet tous les gestes
techniques et de faire face à toutes les situations– La transversale sus-pubienne est utilisée, avec ou sans
section des muscles grands droits. Aucune étude n'a comparé les deux voies d'abord. Chez les
patientes obèses, la voie transversale permet un meilleur abord, en limitant les problèmes de cicatrisation pariétale pour peu que l'incision évite le pli abdominal inférieur (Querleu D. Chirurgie du cancer : techniques chirurgicales en gynécologie. Paris, 1995 )
Les Voies d’abordLes Voies d’abord
La voie vaginale – Critiquable (30 % d’ annexectomie impossible; pas de
lymphadénectomie , bilan peropératoire incomplet.)
– En pratique : applicable à une population à haut risque,
tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 72 % en moyenne (Iversen T, J Obstet Gynecol 1981), pour les stades précoces elle est de 84 à 94 % (Bloss JD,. Gynecol Oncol 1991)
Aucune étude comparative randomisée n'a été réalisée
En théorie, permet l'exploration abdominale, cytologie, voire d'une
omentectomie, l'exérèse utérine par voie cœlioscopique seule ou complétée par une chirurgie voie basse ;
les lymphadénectomies.
En pratique : Boike en 1994, montre que la laparotomie augmente le temps
d’hospitalisation (5,9 versus 2,7 jours) et les complications (48 % versus 25 %) ;
les études actuellement disponibles sont faites sur de courtes
séries et manquent du recul nécessaire pour que les résultats puissent être jugés.
La cœlioscopie
Traitement chirurgical des Traitement chirurgical des stades I et IIstades I et II
Hystérectomie totale extrafasciale, (élargie dans les stades II
avec envahissement macroscopique du col), et annexectomie bilatérale.
Lymphadénectomie pelvienne:– facteurs histopronostiques et de réaliser un staging précis
– un traitement adjuvant (irradiation externe) – L’irradiation systématique des aires ganglionnaires sans
lymphadénectomie préalable peuvent justifier, pour certains, une attitude globale d'abstention (Candian GB,. Gynecol Oncol 1978 )
Traitement chirurgical des Traitement chirurgical des stades I et IIstades I et II
l'envahissement ganglionnaire lombo-aortique
– 6 à 15 % pour les stades I et 30 % pour les stades II.
– les envahissements ganglionnaires pelviens et lombo-aortiques semblent étroitement corrélés
– En pratique, La lymphadénectomie lombo-aortique ne constitue pas un standard thérapeutique dans les cancers de l'endomètre.
Traitement chirurgical des Traitement chirurgical des stades III et IVastades III et IVa
mauvais pronostic ; la chirurgie aussi complète que possible reste la meilleure solution pour améliorer la survie globale
Dépend de l'état général des patientes souvent âgées, obèses, diabétiques ou fragiles sur le plan cardio-vasculaire
l'exérèse chirurgicale, reste un facteur de bon pronostic permettant d'escompter un taux de survie à 5 ans identique a celui des stades III histologique
Recommandations dans les Recommandations dans les stades III et IVastades III et IVa
Chirurgie la plus complète possible :
– abord médian : hystérectomie totale sans conservation annexielle + colpectomie passant en tissu sain ;
– exérèse des gg pelviens et lombo-aortiques macroscopiquement envahis ;
– ablation de la partie flottante de l'épiploon en cas d'atteinte ovarienne ;
– repérage par des clips des ganglions macroscopiquement envahis inextirpables.
Si l'état général de la patiente est médiocre, une hystérectomie totale sans conservation par voie abdominale est préférable à un traitement par irradiation seule.
Discussions coelio/ laparo: Discussions coelio/ laparo: Étude de Clermont ferrantÉtude de Clermont ferrant
Étude rétrospective 1990-2001
161 patientes prise en charge par cœlioscopie pr un carcinome de l endomètre stade I clinique
Age moyen 62 ans, poids moy 68kg, 26% obèses, 139 ménopausées(87%), 30 nullipares (19%)
Étude de B. Rabishong et G Mage en mai 2006
Résultats globauxRésultats globaux
Résultats histologiques: Résultats histologiques: stades FIGOstades FIGO
Sous estimation de la stadification pré-opératoire de 13%
Compare aux données de la Compare aux données de la littérature:littérature:
Taux de survie similaire a la laparotomie avantages réels en terme de qualité de vie
- de Traumatisme opératoire 6.5% de complications (1 embolie gazeuse, 1 plaie vésicale, 2 transfusions, 5
emphysèmes sous cutanés)
Suites simples un séjour moyen de 5jours 2.4% de complications chez les patientes obèses contre 6.5%
chez les non obèses et des taux similaires en terme de résultats
ConclusionConclusion
film sur colpohystérectomie élargie