Prise en charge coordonnée de la composante veineuse d’un ulcère

vasculaire : valeur ajoutée -expérience de la clinique Pasteur

�Fannie FORGUES, Philippe LEGER, Clinique Pasteur

Toulouse ��

Conflits d’intérêts

• Aucun

Ulcères vasculaires

• Veineux• Artériel• Microcirculatoire• Pathologie inflammatoire• Raretés

Hyperpression veineuseComposante veineuse

• Maladie de la jambe– Insuffisance veineuse chronique superficielle

– Maladie variqueuse– Insuffisance veineuse chronique profonde– Maladie post thrombotique– Cheville bloquée:

– séquelles traumatismes, arthrodèse, ankylose sévère, pathologie rhumatologique

• Maladie centrale:– Insuffisance cardiaque– Insuffisance respiratoire– Insuffisance hépatique

• Patient assis en permanence

• Ischémie critique– Jambe pendante

Examens complémentaires

• Echo-Doppler Veineuxconfirmer l– ’origine veineuse de l’ulcèrepréciser le mécanisme (reflux –et/ou obstruction)préciser la localisation des –reflux (veines superficielles et/ou profondes et/ouperforantes) et leur niveau anatomique

• Echo-Doppler artériel– Abolition des pouls

périphériques – Symptômes ou de signes

cliniques d’AOMI ;– IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères

incompressibles).

HAS 2006

IPS

Définition hémodynamique des ulcères vasculaires

ulcère veineux pur : •IPS compris entre – 0,9 et 1,3

ulcère mixte • à prédominance veineuse :– IPS compris entre 0,7 et 0,9.

Ulcère artériel avec ou sans participation •veineuse.

IPS < – 0,7Ischémie critique –

IPS < • 0,5

Stratégie devant un Ulcère de Jambe

Echo dopplerMecanisme de

IVC

VARICESEveinageTraitement endoveineux

Compression

IPS

0,9 a 1,3ulcère veineux pur

entre 0,7 et 0,9. < 0,7

ulcère mixte à ulcère mixte à prédominance veineuse predominance arteriel

< 0,9

MPTCompression

Echo-Doppler artériel

OUITT LOCALContention

NON

TT LOCALCONTENTIONINELASTIQUE

Revascularisation

Check liste de exploration et traitement de composante veineuse d’un ulcère vasculaire :

Quelles compétences

• Compétences cliniques • Compétences en explorations

– Echo doppler vasculaire– Biologie

• Compétences en imageries:– IRM, Angioscanner…

• Compétences dans la prise en charge– Traitement insuffisance veineuse superficielle

• Sclérotherapie, traitement endoveineux thermique, chirurgie

– Revascularisation artérielle

• Compétence en éducation thérapeutique

Centre de cicatrisationAdossé a une structure de soins

Centre de cicatrisation• Structure identifiée

• Ambulatoire

• Multidisciplinarité

• Coordination

• Locaux, personnel, numéro de téléphone, dédiés

• Lien avec un service d’hospitalisation

• Accueil d’ urgence

• Accès à un plateau technique adapté – Imagerie, laboratoire d’analyse biologique, bloc interventionnel, bloc

chirurgical…

• Possibilité de réaliser des télé-consultations et télé-expertises

Rôles des Centres de cicatrisationsdans la prise en charge des ulcères vasculaires

• Conseiller les médecins référents ou autres soignants de terrain• Evaluer l’urgence • Mettre en place un plan de soins personnalisé:

• Bilan étiologique, protocoles de soins locaux,

• Coordonner la prise en charge• Des avis spécialisés, du suivi…

• Dispenser de l’éducation thérapeutique

Centre de cicatrisation Clinique Pasteur Toulouse

• 4 boxes

• Équipe pluridisciplinaire:– Médecins vasculaires et chirurgien – 3 IDE temps plein, 1 IDE responsable du service– Consultations à la demande

• Podo-orthésiste podologue, algologue, diabétologue, infectiologue , diététicienne, chirurgien vasculaire, plasticien, cardiologue, kinésithérapeute.

• Logiciel métier : dossier patient et télé-suivi• Hémolia, cicalia de Clinigrid

• Les patients viennent sur rendez vous:– Pour un bilan première fois– Pour un suivi– En urgence

• Consultation IDE –Protocole de délégation –Prise en charge pluri-professionnelle des plaies

chroniques des membres inférieurs et du pied diabétique par un(e) IDE en lieu et place d’un médecin

HbA1cStaphylocoque ?

Angioplastie

Les acteurs

Infirmières spécialisées en cicatrisation, Médecins vasculaires, Diabétologues, Cardiologues interventionnels, chirurgien orthopédiste, plasticien, radiologue, microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs , pharmacien

HbA1cStaphylocoque ?

Angioplastie

Les acteurs

Infirmieres spécialisés en cicatrisation, Médecins vasculaires, Diabétologues, Cardiologue interventionel, chirurgien orthopédiste, plasticien, vasculaires, radiologue, microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs , pharmacien

HbA1cStaphylocoque ?

Angioplastie

Les acteurs

Infirmieres spécialisés en cicatrisation, Médecins vasculaires, Diabétologues, Cardiologue interventionel, chirurgien orthopédiste, plasticien, vasculaires, radiologue, microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs , pharmacien

Prévention de la récidive: Education thérapeutique et Traitement endoveineux

Activité

• 7 395 patients en 10 ans• 22 434 consultations

• moyenne de 3 consultations par patient

• Profil de la population– Femmes: 53 % – 53 % > 80 ans– 35 % entre 60 et 80 ans – 12 % < 60 ans

136

461 678 8381086 1279

350

17852187

2380

3064

3902

136 328 425 491 664 792

2006 2008 2010 2012 2014 2016

nombre de patients pris en charge

nombre de passages

nombre depremier rdv

Types de pathologies

• Ulcères– Veineux 32 %– Artériels 20 %– Mixtes 10 % – Microcirculatoires 3 %– Post-traumatiques 11 %

• Pieds diabétiques 21 %• Escarres talon 2 %,• Cancers cutanés 1 %

398 – patients ulcère veineux pur cicatriséprise en charge standardisée (HAS – 2006)suivis au CC et par leur équipe libérale–

Résultats•Age moyen: • 74 ans ± 12.8Sexe: • 254 femmesAncienneté moyenne • 16.74 mois ± 59.6Surface moyenne •

26.73– ± 65 cm², Durée moyenne de cicatrisation (DMC) •

– 3,87 mois ± 4.7

Conclusion•Prise en charge dans un CC spécialisé en collaboration étroite avec les –soignants libéraux permet d’obtenir une durée de cicatrisation attendue 70 % a 3 mois

Impact d’une prise en charge standardisée dans un centre de cicatrisation sur la durée de

cicatrisation des ulcères veineux

Centres de cicatrisations intégrés à une organisation globale

• Centre de cicatrisation est un outils parmi d’autre– Télémédecine– IDE experte – Hospitalisation– HAD– PRADO– SSR spécialisés

Nécessité d’une organisation territoriale et régionale

Centre de cicatrisation d’avril 2016 à avril 2017

Des possibilités

• 67 consultations émanent du centre

– 29 patients traités par échoscleroses• Récidives• Petites veines saphènes

– 5 patients avec échoscleroses sélectives syndrome post thrombotique

– 23 patients traités par ablation thermique

Au cabinet d’avril 2016 à avril 2017

Dans les faits

• 23 patients par ablation thermique

– Moyenne d'âge 74,4 ans (49-91ans)– 14 hommes pour 9 femmes – 27 membres traités– 27 interventions / 165 soit 16,4% de mon

activité annuelle

27 – interventions20 • radiofréquences7 • lasers endoveineux dont 1 bilatéral

Délais de traitement–6 • membres traités avant cicatrisation21 • membres traités après cicatrisation

Délai moyen entre cicatrisation et traitement–60,2 jours ( 12-150 jours)

• Forte demande et grand besoin qui assure un large recrutement et offre un une prise en charge a une population souvent âgée et/ou en situation de précarité, en rupture avec le systeme de soin.

CONCLUSIONCENTRE DE CICATRISATION

• Un suivi permettant la mise en place:– d’une relation de confiance, – d’une éducation thérapeutique,– d’une compréhension de leur pathologie

– ET DONC UNE MEILLEURE OBSERVANCE

Une part d• ’activité non négligeable

Importance d• ’une bonne disponibilité et d’une bonne coordination pour assurer la meilleure prise en charge possible

CONCLUSIONINTERVENTIONNEL

• Techniques modernes non invasives particulièrement adaptées aux patients avec des ulcères veineux , mais surtout CEUX SONT CES PATIENTS QUI EN ONT LE PLUS BESOIN

• ALORS n’hésitez plus, TRAITEZ…