Prise en Charge de la Fracture du Col du Fémur

Dr Christine LAFONT

Service de Gériatrie

C.H.U. TOULOUSE

Épidémiologie

« Problème médical, social et économique »

Incidence :

France : 50/100 000 hab.

Augmente de 10% par an en 20 ans

Prévalence :

Surtout fréquente après 65 ans

1/3 des femmes et 1/6 des hommes vivant jusqu’ à 90 ans

Coût : 2 Milliards de dollars/an aux USA

Épidémiologie

« Une chute de sa hauteur … »

Risque fracturaire = multifactoriel

Caractéristiques démographiques

Âge, sexe, race

Perte d’autonomie et état de santé médiocre

Mais surtout

Avant 75 ans chez la femme = Ostéoporose

Après 75 ans = Chute

Marqueur de « fragilité »

FESF stigmate de vieillissement

Pathologies associées

Perte d’autonomie

Tournant évolutif dans la vie du patient

« Toutes les 10 minutes une femme meurt d’une fracture du col du fémur »

Mortalité à 1 an (1)

Auteur Année Pays Nb. Âge M DC à 1 an

Miller 1978 USA 360 73 27%

Jensen et al. 1979 Danem. 1592 77 27%

Ceder et al. 1980 Suède 103 75 12%

Kenzora et al. 1984 USA 406 73 14%

White et al. 1987 Canada 272 75 22%

Dolk 1989 Suède 282 ? 28%

Parker et al. 1991 UK 709 79 37%

Déments = 47 % vs 11% Lyons, Am. J.Med., 1997

Mortalité à 1 an (2)

Hommes Femmes Tous

Âge moyen 74 ans 80 ans 79 ans

E.V. au jour de la fracture

8,3 ans 7,8 ans 7,9 ans

Mortalité observée à 1 an 37,1% 36,6 % 36,7 %

Mortalité attendue à 1 an

6,0 % 6,4 % 6,3 %

Parker et Anand, Public Health, 1991 12% aucun lien entre FESF et DC

Pitto, Int. Orthop., 1994

Mortalité (3)

-20%

Facteurs de pronostic péjoratif au plan vital

Âge avancé

Sexe masculin

Comorbidité mal contrôlée

Troubles neuro-psychiatriques

Sujets en institution

Chirurgie immédiate

Complications post-opératoires précoces

Perte fonctionnelle (1)

Dépendance pour Avant (n=118) À 6 mois (n=83)

Se vêtir 86% 49%

Se transférer 90% 32%

Marcher à l’ intérieur d’une pièce

75% 15%

Monter l’escalier 63% 8%

Parcourir 800 m

41% 0%

Facteurs de bon pronostic fonctionnel

Absence d’altération cognitive

Bonne mobilité avant la fracture

Contacts sociaux +++

Activités à l’extérieur du domicile

Récupération maxi au 4 ème mois

Mode de vie

Institutionnalisation

Âge > 80ans

Aides AVQ

Pas d’entourage familial

Rééducation insuffisante

Retour à domicile

Sujets plus jeunes

Marche sans aide technique

Récupération rapide

Présence d’un aidant

Facteurs prédictifs du devenir

Taux de retour à domicile 40%-90%

Qualité de vie

Douleur :

Moindre pour les fractures intra-capsulaires

Diminue au-delà de 1 mois

À 3 ans1/2 : 56% marchent sans douleur

Rôle social : réduction pour 31% des sujets qui regagnent le domicile

Diagnostic de FESF

Pose peu de problèmes

Chute

Douleur et impotence fonctionnelle

Attitude vicieuse

Raccourcissement

Rotation externe

Clinostatisme

Bilan radio = classification et choix thérapeutique

RX bassin de face en Rot Int de 10° + profil

Scintigraphie ou IRM (non déplacées) ou …. TDM

Traitement chirurgical

Dépend : De la localisation du trait

de fracture

De la stabilité du foyer

Fractures extra-capsulaires (trochantériennes) : 55%

stabilisation=consolidation

Fractures intra-capsulaires (cervicales) : 45%

risque de nécrose

Traitement chirurgical

Fractures extra-capsulaires stables

Cervico-trochantériennes

Per-trochantériennes

Non comminutives

Peu obliques

Fractures extra-capsulaires : Le choix dépend de la stabilité

Traitement chirurgical

Fractures de la région trochantérienne stables

VP Dynamic Hip Screw

Clou gamma

Délai sans appui 3 sem.

parfois moins

Traitement chirurgical

Fractures de la région trochantérienne instables

Trochantéro-diaphysaires

Per-trochantériennes

comminutives

VP DHS ou Clou Gamma Appui différé 6 semaines ou plus

Traitement chirurgical

Fractures de la région trochantérienne instables avec nécessité d’appui précoce

Moins de 15 % des patients

Prothèse trochantérienne

Clous de Ender

Appui précoce

VP de Judet

Traitement chirurgical

Peu ou pas utilisés aujourd’hui

Appui différé

Clou plaque de STAKA

Fractures intra-capsulaires : Le choix dépend du déplacement

Garden I

Garden II

Garden III Garden IV

Traitement chirurgical

Traitement chirurgical

Fractures cervicales peu ou pas déplacées => Ostéosynthèse

Vissage

en triangulation

dans un plan

Vis plaque à compression

Peu dangereux

Appui différé

Risque de nécrose

Traitement chirurgical

Fractures cervicales déplacées

Prothèse

Prothèse intermédiaire

ou PTH

Risque chirurgical

Appui précoce

Traitement chirurgical

Fractures cervicales déplacées

Sujets « fragiles » peu mobiles

Prothèse de Moore ???

Résultats fonctionnels, douleurs, qualité de vie à moyen terme

Arthroplastie > à Ostéosynthèse

Arthroplastie bipolaire > à Hémi arthroplastie

Arthroplastie cimentée > Arthroplastie non cimentée

Prothèse totale de hanche > à Arthroplastie bipolaire

et à hémi arthroplastie

Mortalité et complications à 1 an

identique quelque soit le traitement

Avantages des différents types de chirurgie dans le

traitement des fractures intra capsulaires déplacées

Complications de la Chirurgie

Pour les prothèses

Luxations

Descellements

Septiques

Aseptiques

Prévention des luxations

Attention aux mouvements luxants

Flex/Abd/RE et Flex/Add/RI

Conseils

Descendre du lit côté prothèse

Éviter de croiser les jambes

Ne pas utiliser un siége bas

Ne pas faire de mouvement de rotation

pied au sol

Coussin d’ABD

Complications de la Xie

Pour les ostéosynthèses

Débricollage

Recul de la vis

Avancée de la vis (menace du cotyle)

ostéonécrose

Prise en charge péri-opératoire

Anémie et déshydratation Seuil transfusionnel

8-9 g/dl sans antécédent cardio-vasculaire

Sinon 10 g/dl

Maladie thrombo-embolique Anticoagulation préventive

Contention (force II)

Ventilation diaphragmatique

Prise en charge péri-opératoire

Prévention des escarres

10-40 % des patients

Xie de hanche FR spécifique pour le talon

Surveillance et utilisation rationnelle des supports

Rétentions d’urine et infections

Type d’anesthésie

Antalgique

Constipation

Risque d’infection profonde

Prise en Charge Rééducative

Objectifs de la rééducation ?

Quelle méthode de rééducation ?

Pour quels patients ?

Objectifs de la rééducation (1)

Items Score

État médical

Autonomie ant.

= 1, 2 ou 3

= 1, 2 ou 3

TOTAL

= 2 à 6

Score de pronostic : score de WALACE

Score 2 à 3 : 90 % de retour à l’autonomie antérieure Score 5 à 6 : aucun retour à l’autonomie antérieure

Efficacité de la marche Amplitudes articulaires fonctionnelles

Périmètre et vitesse suffisante

Transferts possibles sans aide

Marche possible en terrain accidenté

Franchissement des escaliers

Stabilité de la marche Équilibre suffisant :

Get up and Go chronométré < 20 sec.

Tinetti > 18 …/…

Objectifs de la rééducation (2)

Objectifs de la rééducation (3)

Qualité de marche : marche

sans boiterie

Stabilisation du bassin

Moyen fessier et grand fessier à 4-5

Station unipodale 5 s côté opéré

Verrouillage du genou

quadriceps et ischio- jambiers à 4-5

Qualité de marche = garant du pronostic à long terme

Coût énergétique de la marche du Sujet Âgé et VO2 max

VO2 max Indépendance de marche = 14 ml / kg / min

Soins de kinésithérapie

Programme personnalisé

Basé sur un bilan

des fonctions déficitaires

des capacités restantes

Réadapté en fonction des progrès réalisés

Prise en Charge Rééducative = Prescription Médicale

Spécialité : Posologie : 3cp/jour Durée : 1sem.

Techniques : - physiothérapie - massages - t. analytique - t. fonctionnel Fréquences des séances: 3fois/sem Nb de séances : 20 max. CI (responsabilité médicale) Lieu de prise en charge Transport

Prise en Charge Rééducative = Prescription Médicale

20 séances de kinésithérapie à domicile : 5 séances par semaine

Rééducation d’une FESF Dt traitée par PTH à J 30 Renforcement du MF Dt

Gain d’amplitude au niveau hanche

Apprentissage de l’utilisation des cannes anglaises en progression

Pace maker

Post-opératoire J0 à J10

Apprentissage de l’indépendance au lit Tractions, retournements, pontés-bustaux

Côté opéré Mobilisation active-aidée => gain d’amplitude

Travail de renforcement musculaire en isométrique

Côté sain: Travail contre résistance

Travail des abaisseurs des MSup

Ventilation diaphragmatique

Prévention du risque thrombo-embolique

Exemple de programme (1)

Exemple de programme (2)

Prise d’appui progressive J21

ou J… (selon le type de réparation)

Au pèse personne

10% du poids du

corps, puis

+10% 2 fois /sem.

si bien toléré

Au plan incliné

Et toujours massages et physiothérapie antalgique …

Exemple de programme (3)

Équilibre debout, bipodal

Renforcement stabilisateurs

de hanche et de genou à J21

Totalisation de l’appui

Et toujours massages et physiothérapie antalgique …

Exemple de programme

Travail de la marche et de l’équilibre

Autonomisation

Rééducation proprioceptive

Marche en terrain accidenté

Escaliers

Réentraînement à l’effort

Étre perfectionniste …/…

« seuls les bons résultats se maintiennent …»

Modification de l’indépendance de marche en fonction du temps chez 72 SA opérés d’une FESF

Déambulateur

Canne Tripode

Canne Simple

Sans Aide

0%

25%

50%

75%

100%

0 à 4 5 à 8 9 à 12 13 à 16

Mois

22 32 40 26

29 13 8 28

45 42 37 28

13 15 16

Rééducation et Devenir après FESF

Kane et al., JAGS,1998 Étude prospective de 1 an 606 FESF

Taux de DC : NS

Gains fonctionnels en % :

Taux de réhospitalisation > à domicile qu’en institution (27% vs 16% ; p < 0.02)

Suivi Domicile D + Soins Institut° Réhabil. p

6 sem. 20,4 + 14 27,3 + 15° 23,6 + 11 29,7 + 14** 0,001

6 mois 25,9 + 14 31,8 + 17°°

30,9 + 14* 35,2 + 17** 0,001

12 mois 20,7 + 17 25,5 + 17 16,8 + 15§

25,6 + 20 0,001

Rééducation oui mais…

Pour quels patients ???

Facteurs limitants Démence

Dépression

Comorbidité

Dénutrition …

Efficacité de la Rééducation chez les Déments

Schumann (Arch Phys Med Rehabil - 1991)

- Résultats de la Rééducation chez 229 sujets âgés déments et non déments

- Evaluation de l'indépendance dans les AVQ à J0, 3 mois,1an . bons résultats chez les sujets normaux . ± amélioration chez les déments légers . Dégradation fonctionnelle chez les déments sévères

3 groupes : . normaux

. altérations légères

. altérations modérées à sévères

1- Rozzini (JAGS - 1997) - Les déments peuvent retrouver une marche "sûre" après fracture du col du fémur

- 69 patients hospitalisés en Rééducation - 36 DTA ( MMS <18)

=> 28 patients (41 %) atteignent un score ≥18 au TINETTI

=> Facteurs de pronostic péjoratif - indépendance précaire - âge - dénutrition Mais score final plus bas chez le dément

Rééducation des déments avec FESF

2 - Goldstein (JAGS - 1997) : Rééducation d'une

fracture de hanche chez 35 DTA et 23 non Déments

- Progrès fonctionnels (MIF)

- Sévérité des atteintes cognitives (Mattis Scale)

- amélioration comparable à la MIF

. Indépendance motrice

. Soins personnels

. Contrôle sphinctérien

. Locomotion

- même taux de retour à domicile

Rééducation des déments avec FESF

Éligibilité à la Rééducation

Mode de vie - à domicile, non isolé État de santé antérieur - comorbidité réduite IDS < 3 - absence de dénutrition Niveau d'indépendance avant la chute - marche sans aide technique Niveau d'indépendance à l'entrée - équilibre assis possible - score MIF : 3-5 aux items moteurs Statut cognitif - démences modérées MMS > 18 - score suffisant à la MDRS (jugement et abstract°)

Rééducation chez les déments

Techniques :

Adaptées aux capacités cognitives « restantes »

Travail global, ancré sur la mémoire procédurale

Exercices montrés et décrits

Structures :

Ecourter l'hospitalisation

traditionnelle

Développer une Rééducation

« spécifique »

en Hôpital de Jour et en Service de Géronto-Psychiatrie

Conclusion

Réduire les délais entre admission

et chirurgie mais aussi entre chirurgie et

rééducation ORTHO-GERIATRIE

Choisir les techniques qui limitent au maximum

l’immobilisation

Privilégier le résultat fonctionnel à « l’esthétique » de la

réparation

Assurer une rééducation adaptée au patient avec des

séances d’entretien