PRISE EN CHARGE DE LA PANCREATITE AIGUE DANS LES 10 PREMIERS JOURS

Marianne Picard CHU Limoges

Définition  Atteinte inflammatoire pancréatique

pouvant aller jusqu’à la nécrose, d’étiologie variée, avec importante mortalité et morbidité, dont le risque d’évolution vers une forme grave se fait pendant les 10 premiers jours (phase immédiate)

 Conférence de consensus 2001

Etiologies  Lithiase biliaire (40%)  Alcool (40%)  « Mécanique » : post op, post CPRE, post

traumatique, tumeur pancréas  Métabolique : hypertriglycéridémie

majeure(>11mmol/L), hypercalcémie  Médicamenteuse   Infectieuse  Diverses : mucoviscidose, vascularite,

ischémie, auto-immunes   Idiopathique (10%)

Formes anatomiques  Forme œdémateuse(60-70%) : œdème

lobulaire et interstitiel et congestion papillaire. Évolution favorable avec restitutio ad integrum anatomique et fonctionnelle

 Forme nécrotico-hémorragique (30-40%) : nécrose de tout ou partie de la glande avec coulées inflammatoires extra pancréatiques. Risque de surinfection (principale cause de mortalité)

Signes cliniques  Douleur +++ 95%  Vomissements 50%   Iléus réflexe 30%  État de choc 10%  Dyspnée 15%  Oligo-anurie 10-15%  Signes neuro 5%  Signes d’infection 4%  Hémorragie 3%

Examens biologiques  Lipasémie> 3N+++  Autres constantes à réaliser au bilan

initial  NFS, plaq, iono, urée, créat, CRP, glycémie,

LDH, ASAT, ALAT, Ph alc, GGT,bili D/T, Ca, Gaz du sang, albumine

Examens morphologiques  ASP (anse sentinelle)  RP (épanchement pleural)  Echo abdo (utile dans les PA biliaires :

calculs, dilatation VB dans 40%)  TDM : à l’admission si doute

diagnostique, sinon à J3  IRM : si fonction rénale altérée ou

recherche lithiase

Evaluation de la sévérité  PA grave (mortalité 30%) : existence

d’une défaillance d’organes et /ou survenue de complication locale à type de nécrose, abcès

 Terrain :  Age>80 ans  BMI>30  Insuffisance organique préexistante

Score de Ranson 1 point par item

 A l’admission ou au moment du diagnostic   Age>55ans  Globules blancs>16 000/mm3  Glycémie>11mmol/L (sauf diabète)   LDH>350 U/L (1,5N)   ASAT>250 U/L (6N)

 Durant les 48 premières heures   Baisse de l’hématocrite>10%   Ascension urée sanguine > 1,8 mmol/L   Calcémie<2 mmol/L   PaO2<60 mmHg  Déficit en bases > 4 mmol/L   Séquestration liquidienne estimée>6L

Score d’IMRIE 1 point par item

 Age>55 ans  Globules blancs> 15 000/mm3  Glycémie>10 mmol/L (sauf diabète)  LDH>600 U/L (3,5N)  Urée sanguine>16 mmol/L  Calcémie<2 mmol/L  PaO2<60 mmHg  Albuminémie<32 g/L  ASAT>100 U/L (2N)

Evaluation et gradation de la défaillance d’organes

 Hémodynamique (FC, TA<90 mmHg malgré remplissage)

 Respiratoire (FR, PaO2 sous air <60 mmHg, SpO2)

 Neurologique (agitation, confusion, somnolence, Glasgow<13)

 Néphrologique (diurèse, créat>170 mmol/L)  Hématologique (plaq<80 000/mm3)

CRP  Non validé  Mais taux >150mg/L à 48h  Si augmentation au cours de l’évolution:

rechercher une aggravation locale

Score de BALTHAZAR TDM réalisée au mieux à J3

  Grade A : pancréas normal (0 pt)

  Grade B : élargissement focal ou diffus du pancréas (1 pt)

  Grade C : infiltration de la graisse péri-pancréatique (2 pts)

  Grade D : une seule coulée de nécrose (3 pts)

  Grade E : pls coulées ou bulles de gaz au sein d’une coulée (4 pts)

  Pas de nécrose (0 pt)   Nécrose<30% (2 pts)   Nécrose 30 à50 % (4

pts)   Nécrose> 50% (6 pts)

Score de BALTHAZAR total Morbidité % Mortalité %

<3 8 3

4-6 35 6

7-10 92 17

Prise en charge  Hospitalisation en service spécialisé

avec accès à une endoscopie bilio pancréatique, à proximité d’un service de réanimation, et d’un service de radiologie (TDM et radio interventionnelle)

 Aucun traitement spécifique : traitement symptomatique

Prise en charge formes non compliquées

  A jeun strict , réalimentation orale progressive après 48 h sans douleur, sans antalgique, lipase <3N

  Sonde naso gastrique si vomissements répétés   Nutrition artificielle si jeun >7j   Antalgiques

  Paracétamol (pb:alcool, apyrexie), néfopam, titration de morphine+++

  Réequilibration hydro-électrolytique   Prévention du DT   Pas d’indication pour les antibiotiques, IPP, extraits

pancréatiques

Surveillance formes non compliquées

 FC, TA, température, Saturation 3/j  Diurèse des 24 h  EVA pluriquotidienne  Bilans bio quotidiens

Prise en charge des formes compliquées

 Complications générales : défaillance viscérale  Rein:

  insuffisance rénale aiguë fonctionnelle le plus souvent   Nécrose corticale mauvais pn malgré dialyse

  Poumon:   Épanchement pleural : ponction/drainage   Syndrome de détresse respiratoire

 Neuro: « encéphalopathie pancréatique »   Traitement symptomatique avec transfert en

réanimation si nécessaire

 Prise en charge nutritionnelle d’une forme compliquée  Nutrition artificielle le plus tôt possible  Entérale en site jéjunal  Parentérale si intolérance  30 à 35 kcal/kg/j

 Complications locales : la nécrose pancréatique  Risque d’infection (par translocation digestive,

contiguïté, voie sanguine)   Antibiothérapie préventive non recommandée

 Surinfection des coulées   Arguments cliniques, TDM et biologiques   Ponction guidée pour identification du germe et

antibiogramme   Antibiothérapie probabiliste (piperacilline/

tazobactam 4g 3/j ou imipeneme 500 mg 4/j)  Drainage percutané ou chirurgical

Prise en charge spécifique  Pancréatite aiguë biliaire

 Sphinctérotomie endoscopique (SE) en urgence en cas d’angiocholite et/ou d’ictère obstructif

 Dans les PA bénignes pas d’indication à SE en urgence

PANCREATITE AIGUE

Défaillance viscérale initiale

NON

Malade sans risque

Surveillance habituelle

Guérison

Aggravation

Amélioration

Malade à risque Terrain

Ranson>3 CRP>150

Balthazar D-E

Surveillance renforcée Clinique

Biologique TDM ts les 10j

OUI si créat>170µmol/L

TA<90 mmHg PaO2<60 mmHg

Glasgow<13 Plaq<80 000/mm3

Réanimation

Défaillance viscérale ou complications locales

In Hépato gastro entérologie J Fréxinos L Buscail ed Masson

Conclusion  Nécessité d’évaluer la gravité d’une

pancréatite aiguë afin d’avoir une prise en charge adéquate.

 Évaluations pluriquotidiennes car risque de complications à tout moment.