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édecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2012) 11, 90—97

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

TUDE ORIGINALE

rise en charge des patients douloureux en soinsalliatifs par les médecins généralistes

anagement of patients in pain in palliative care by general practitioners (GPs)

Bertrand Fougèrea,1,2,∗, Isabelle Mytychb,1,Céline Baudemontc,1, Emmanuelle Gautier-Roquesb,1,Laurent Montazb,1

a Service de médecine interne et gériatrie, hôpital Saint-Philibert-de-Lomme,BP 249, rue du Grand-But, 59462 Lomme cedex, Franceb Unité de soins palliatifs, CHU de Poitiers, BP 577, 2, rue de la Milétrie,86021 Poitiers cedex, Francec Service de gériatrie, CHU de Poitiers, BP 577, 2, rue de la Milétrie,86021 Poitiers cedex, France

Recu le 21 decembre 2010 ; accepté le 17 mars 2011Disponible sur Internet le 16 décembre 2011

MOTS CLÉSDouleur ;Soins palliatifs ;Médecine générale

RésuméObjectif. — Établir un état des lieux de la prise en charge des patients douloureux en phasepalliative par les médecins généralistes afin de mieux cerner leurs difficultés et leurs attenteset ainsi pouvoir leur soumettre des propositions ciblées dont on peut attendre un meilleurimpact sur la prise en charge.Matériel et méthodes. — Il s’agissait d’une étude prospective quantitative réalisée auprès d’unéchantillon tiré au sort de 74 médecins généralistes de la Vienne en janvier 2010. Le question-naire, anonyme, abordait les difficultés et les besoins des médecins généralistes dans la priseen charge des patients en fin de vie ainsi que l’utilisation des morphiniques dans le traitementdes douleurs physiques. Les résultats ont été comparés aux données de la littérature.Résultats. — Le taux de participation à l’étude est de 55 %. La majorité des médecins généra-listes ont déjà travaillé avec un référent en douleur ou en soins palliatifs. Les morphiniques

sont facilement prescrits. Parmi les difficultés ressenties, la prise en charge des symptômesautres et le poids psychologique de l’accompagnement de l’entourage prédominent. Les besoinsexprimés par les médecins généralistes sont par ordre décroissant : l’amélioration du contactavec les référents hospitaliers, faciliter l’inclusion en HAD, augmenter les formations et lesconsultations douleurs ou soins palliatifs et améliorer le réseau ville-hôpital.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : b.fougere@voila.fr (B. Fougère).

1 Médecin.2 Photo.

636-6522/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.medpal.2011.11.002

Prise en charge des patients douloureux par le médecin généraliste 91

Conclusion. — Il est essentiel de multiplier les interventions de sensibilisation et de formationaux soins palliatifs, adaptées à l’exercice des médecins libéraux. Il paraît également indispen-sable de promouvoir la coopération du médecin généraliste avec les référents hospitaliers etde développer les réseaux et les structures d’hospitalisation à domicile.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPain;Palliative care;General practitioners

SummaryObjective. — Make a point on patients in pain in palliative care by general practitioners tobetter understand their difficulties and desires. That is to target specific propositions to havebetter impact on their practice.Materials and methods. — This prospective quantitative study was carried out on a sampledrawn from a pool of 74 GPs in Vienna in January 2010. The anonymous questionnary took upopioids use and GPs’ difficulties and needs to take care of palliative patients. The results werecompared to several previous studies.Results. — The participation rate is 55%. The majority of GPs have already worked with a painor palliative care specialist. The prevailing difficulties are taking on other symptoms and givingpsychological support to people around the patient. GP needs are in decreasing order: improvingcontact with hospital staff, facilitating inclusion in home care, increasing training programs andpain or palliative care consultations and improving the city-hospital network.Conclusion. — The essentials are attempting to raise awareness and training in palliative carewhich are appropriated GP practice. It is also essential to promote cooperation between GPand hospital staff and to develop networks and home care palliative services.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

Le thème de la fin de vie a fait l’objet, ces dernières années,de multiples études ou publications. Mais, si le sujet a étélargement traité en milieu hospitalier, on connaît moins, enrevanche, ce qu’il en est dans la pratique quotidienne dumédecin généraliste.

La fin de vie est de plus en plus médicalisée et institution-nalisée : 20 % des décès surviennent à domicile actuellementcomparativement aux 70 % d’avant les années 1950. Les son-dages d’opinion et la littérature montrent que la majoritédes patients souhaitent finir leurs jours à domicile [1]. Ilexiste donc un paradoxe entre les souhaits des patients etla réalité. La volonté d’un patient en fin de vie de « rentrerà la maison » peut être une priorité pour lui et sa famille.Il faudra ainsi que les médecins généralistes adaptent leurspratiques de soins. Pour les médecins généralistes, les soinspalliatifs sont une partie intégrante de leur métier. La rela-tion que les patients et leur entourage ont avec le médecingénéraliste, ainsi qu’avec tous les autres soignants inter-venant au domicile, n’est pas de même nature qu’avecles soignants hospitaliers. Le malade est chez lui, dans sesrepères, et est moins angoissé qu’à l’hôpital lors des exa-mens et consultations. Face à lui, le médecin généraliste etles soignants du domicile sont « sans filet », car non protégéspar les murs d’un établissement, par une équipe présenteen continue et ils bénéficient d’un panel thérapeutiquemoindre. Le dialogue qu’engagent le patient et la familleest plus direct, car les protagonistes se connaissent souventdepuis longtemps. Lors de l’accompagnement en fin de vie,

le médecin généraliste peut se sentir seul [2].

Parmi les symptômes ayant un impact significatif sur laqualité de vie des patients en soins palliatifs, la douleurest au premier rang. En fin de vie, l’angoisse et la douleur

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’intriquent souvent. Le patient peut souffrir d’une dou-eur physique, d’une altération de son image corporelle,es conséquences psychologiques et morales de la maladie,e sa vulnérabilité, de sa fatigue, de la remise en ques-ion du sens de sa vie, de la peur de l’aggravation ou dea peur de la mort, de celle de faire souffrir ses proches.’évolution des connaissances nous donne aujourd’hui desoyens importants, permettant de soulager la douleur desatients.

Cette étude a pour but de faire un état des lieux de larise en charge des patients douloureux en soins palliatifsar les médecins généralistes afin de mieux cerner leursifficultés et leurs souhaits et ainsi ouvrir la voie à des pro-ositions ciblées dont on peut attendre un meilleur impactur la prise en charge des patients en fin de vie.

atériel et méthodes

opulation de l’étude

ette étude a été menée auprès de 74 médecins généralistese la Vienne, tirés au sort.

upport de l’étude

ette enquête est basée sur un questionnaire anonyme de1 questions, élaboré en collaboration avec l’équipe mobilee soins palliatifs (EMSP) du CHU de Poitiers (Annexe).

bjectifs de l’étude

bjectif principal’objectif principal de l’enquête est de faire un état desieux de la prise en charge des patients douloureux en soins

9 B. Fougère et al.

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Tableau 1 Difficultés ressenties par les médecins géné-ralistes dans la prise en charge des patients douloureuxen soins palliatifs.GPs’ difficulties in the management of patients in pain in pal-liative care.

Difficultés ressenties % (n)

Prise en charge de la douleur 34 (14)Prise en charge des autres (symptômes

dyspnée, agitation, syndrome occlusif,hémorragie. . .)

59 (24)

Poids psychologique de la prise charge dupatient

32 (13)

Poids psychologique de la prise charge dela famille

49 (20)

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lrsedétresse respiratoire (2,44 %) sont moins fréquemmentcités.

Tableau 2 Besoins des médecins généralistes dans laprise en charge des patients douloureux en soins pallia-tifs.GPs’ needs in the management of patients in pain in palliativecare.

Besoins pour aider à la prise en charge % (n)

Formations 32 (13)Consultations douleur ou soins palliatifs 32 (13)

2

alliatifs par les médecins généralistes afin d’appréhendereurs difficultés et leurs attentes concernant la prise enharge au quotidien de ces patients.

bjectif secondairelaborer des propositions ciblées dont on peut attendre uneilleur impact sur la prise en charge des patients en fin de

ie.Par l’envoie du questionnaire, sensibiliser les médecins

énéralistes au problème de la douleur en fin de vie.

ecueil des données

e questionnaire, son courrier explicatif et une enveloppe-éponse timbrée ont été envoyés par courrier postalux médecins généralistes sélectionnés pour l’étude, le5 janvier 2010. Les médecins avaient jusqu’au 15 février010 pour renvoyer leurs réponses au secrétariat de l’EMSPu CHU de Poitiers.

nalyse statistique des résultats

e dépouillement des questionnaires et la saisie des don-ées sous Excel ont été réalisés manuellement. Ce dernier agalement été utilisé pour l’analyse statistique. Aucun testtatistique n’a été utilisé, l’échantillon étant trop faibleour rendre ces tests significatifs. Les résultats sont pré-entés en pourcentage avec le nombre.

ésultats

onnées sociodémographiques

a population étudiée est caractérisée par sa forte masculi-isation (68 %). Les tranches d’âges 46—55 ans et 56—65 anseprésentent 61 % de la population répondante. Concer-ant les lieux d’exercice : 7 % des médecins généralistesyant répondu travaillent en milieu rural, le reste dea population répondante exerce de facon équitable enilieu semi-rural ou en milieu urbain. Au niveau du mode’activité : 61 % de l’échantillon travaillent en cabinet deroupe.

rise en charge des patients en soins palliatifs

ette enquête indique que 85 % des médecins généra-istes ont accompagné au moins deux patients jusqu’auécès ces deux dernières années. La majorité (63 %) aéjà travaillé avec un référent en douleur ou en soinsalliatifs. Parmi les difficultés ressenties par les méde-ins généralistes dans la prise en charge des patientsouloureux en soins palliatifs, la prise en charge desymptômes autres que la douleur (dyspnée, agitation,yndrome occlusif, hémorragie. . .) (59 %) et le poids psy-hologique de la famille (49 %) arrivent au premier rang.

es autres difficultés ressenties sont les difficultés socio-conomiques du patient (37 %), la prise en charge de laouleur (34 %) et la charge psychologique du patient (32 %)Tableau 1).

Difficultés socio-économiques du patient 37 (15)

esoins des médecins généralistes

’amélioration du contact avec les référents hospitalierstels que les oncologues, hématologues, soins palliatifs. . .)st un besoin pour 63 % des médecins généralistes afin dees aider dans la prise en charge des patients douloureuxn soins palliatifs. Faciliter l’inclusion en HAD (34 %), aug-enter les formations (32 %) et les consultations douleurs

u soins palliatifs (32 %) et améliorer le réseau ville-hôpital29 %) sont également des besoins exprimés par les médecinsénéralistes (Tableau 2).

tilisation des morphiniques

uatre-vingt-dix-huit pour cent des médecins généralistestilisent facilement les morphiniques lorsque les antal-iques de pallier 1 et 2 ne sont plus efficaces. La formeranscutané (85 %) et la forme per os (78 %) sont leslus utilisées. Les formes intraveineuse/sous-cutané (29 %),ublinguale (20 %) et transmuqueuse (20 %) sont moinstilisées.

Parmi les effets secondaires rencontrés lors de’utilisation des morphiniques, la constipation est celui quiessort le plus souvent (88 %). Les nausées et vomissementsont également fréquemment rencontrés (56 %). Les autresffets indésirables comme la somnolence (34 %) et la

Contacts avec les référents hospitaliers 63 (26)Améliorer les réseaux ville-hôpital 29 (12)Faciliter l’inclusion en HAD 34 (14)

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Prise en charge des patients douloureux par le médecin gén

Traitements utilisés pour soulager les douleursneuropathiques

Le Lyrica® (73 %), le Laroxyl® (56 %), le Rivotril® (54 %)et le Neurontin® (54 %) sont les thérapeutiques les plusutilisés par les médecins généralistes pour soulager les dou-leurs neuropathiques de leurs patients en soins palliatifs.Viennent ensuite les corticoïdes (24 %), le Tégrétol® (22 %)et l’Oxycodone® (12 %).

Discussion

Les données sociodémographiques

La comparaison avec les données de la littérature révèleque la population de l’échantillon est superposable concer-nant les critères sociodémographiques. En effet, le profildes médecins de l’échantillon est comparable aux donnéesfournies par le Conseil national de l’ordre des médecins [3],avec notamment une répartition par classes d’âge semblableavec une majorité de médecins de plus de 45 ans, puis vientensuite les 36—45 ans et enfin les moins de 35 ans. En cequi concerne la répartition par sexe, la part des femmesest moins importante dans cette étude, soit 32 %, pour unemoyenne nationale de 40 %.

Les difficultés de mise en œuvre des soinspalliatifs à domicile

Alors qu’une majorité des médecins généralistes semblepratiquer des soins palliatifs à domicile, la quasi totalitéestime être en difficulté [4]. Des études [4,5] retrouventdes difficultés dans la mise en œuvre à domicile des soinspalliatifs, similaires à celles mises en évidence par notrequestionnaire : côté médecin : la gestion des symptômes ;côté patient : le désir de protéger et soulager leur entou-rage, l’isolement ou l’angoisse de fin de vie ; côté famille :l’épuisement, le manque de disponibilité, la peur des situa-tions d’urgence et de la fin de vie. Parmi les autres freinsà domicile on peut citer : le manque de temps, la difficultéà organiser les soins [4] ou à soutenir psychologiquementle patient, ce qui ne paraît pas totalement satisfaisant à lamoitié des médecins accompagnant les personnes en fin devie à domicile [6]. D’autres études ont montré que le princi-pal facteur d’échec de la prise en charge était l’épuisementde la famille [7], responsable de la majorité des hospita-lisations de patients en soins palliatifs [8]. Le soutien del’entourage du patient apparaît difficile mais est pourtantessentiel dans la prise en charge optimale du patient en finde vie.

Les souhaits des médecins généralistes

Relations ville-hôpital, réseauxSur ce sujet, des études ont déjà montré le souhait d’un lienentre l’hôpital et le médecin généraliste [6,9,10]. Il s’agit

souvent d’un agent nommé infirmier(e) coordinateur(trice).Une autre possibilité pour est la possibilité d’accéder rapi-dement à un avis spécialisé personnalisé par téléphone, viaune « ligne dédiée au médecin traitant » comme par exemple

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Hop’line CHRU » à Lille. Cette démarche a pour but de pou-oir obtenir un avis médical immédiat lorsque le médecinénéraliste en a le plus besoin, en l’occurrence quand il serouve face à son patient [11]. L’intérêt pour un réseau signeans doute plus des difficultés dans la prise en charge qu’uneéritable adhésion au principe d’une organisation en réseau6].

ormation médicaleien que les médecins généralistes puissent compter sur’appui de tiers ou d’une organisation dédiée aux soins pal-iatifs, la nécessité d’une formation médicale est nettementxprimée pour améliorer la prise en charge à domicile [10].ais le champ de l’activité du médecin généraliste est vaste,t la formation en soins palliatifs n’est pas obligatoirementercue comme une priorité. Pourtant l’accompagnemente fin de vie ne s’improvise pas. Outre l’aspect techniquemaniement des antalgiques majeurs, prise en compte desymptômes associés à la douleur, traitement des douleurseuropathiques. . .), la prise en charge du patient dans sa glo-alité implique des connaissances particulières ; éthiques,hilosophiques, psychologiques, et impose une réflexion suroi-même, une capacité à prendre de la distance, une bonneaîtrise de l’investissement affectif, des mécanismes deéfense et des difficultés décisionnelles. Un minimum deormation s’impose donc.

a prise en charge de la douleur

ans le cadre des soins palliatifs, la problématique de laouleur est centrale et s’intègre plus largement dans cellee la qualité de vie.

« On ne peut pas envisager un dialogue sereinavec quelqu’un qui souffre. Il faut donc au

préalable traiter la question de la douleur, avantd’aborder celle de l’accompagnement d’unpatient qui est au terme de sa vie » [12].

Le soulagement de la douleur, physique ou morale,mplique de tenir compte de la personnalité du patient, deon histoire et de son environnement. Ce concept de dou-eur globale, mis en place par Cicely Saunders en 1967, este concept à partir duquel s’est développée la démarche desoins palliatifs. Son idée centrale est que si un facteur dea douleur (physique, émotionnel, social et spirituel) étaitégligé, la douleur ne serait pas soulagée [13]. En revanche,ibéré des souffrances physiques, le patient termine sa vien acteur de décisions, la douleur ne le dépossède pas duemps qu’il reste à vivre. Quelle que soit la clinique, il estondamental de proposer des approches thérapeutiques glo-ales avec un abord corporel aussi bien que psychologique ete trouver ainsi un équilibre entre la parole et le corps [14].’est dans cet esprit qu’a été élaborée la loi relative auxroits des malades et de la fin de vie du 22 avril 2005 en insis-ant sur l’utilisation de traitements antalgiques efficacesui peuvent être administrés au malade même « en phase

vancée ou terminale d’une affection grave et incurable ».n 2002, une étude est réalisée auprès de 1000 médecinsénéralistes [15] pour connaître leurs attitudes et leurs pra-iques face aux soins palliatifs. Elle met en avant la prise en

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harge de la douleur physique par la morphine et se fondeur les corrélations suivantes : l’association entre une mau-aise opinion de la morphine à l’expression d’un malaise dea part des médecins et l’association inverse, qui associe laerception d’une relative aisance face aux patients en fine vie et un recours plus important à la morphine en pre-ière intention. Une meilleure maîtrise par les médecinses traitements morphiniques agirait sur la manière dontls accompagnent leurs patients mourants et participerait àes rendre plus sereins dans la gestion de ces situations. Enffet, il a été évoqué que l’utilisation d’opiacés forts pouraîtriser la douleur contribuerait à une meilleure relation

ntre le médecin et ses patients et réduirait les demandes’euthanasie exprimées par les malades [16]. Le traite-ent efficace de la douleur physique permet au patient’évoquer ses difficultés (problèmes personnels et fami-iaux) [13]. Même si le traitement de la douleur physiquest mieux accepté aujourd’hui en France [17], les pratiquesestent influencées par une certaine résistance à prescrirees opiacés [18]. Cependant, dans notre étude, les méde-ins généralistes ne semblent pas avoir de difficulté à larescription des morphiniques. En effet, 98 % d’entre euxes utilisent facilement lorsque les paliers 1 et 2 ne sont plusfficaces.

imites méthodologiques de l’étude

vec 41 répondants au questionnaire sur 74 médecins géné-alistes, soit 55 %, le taux de participation est satisfaisante qui montre l’intérêt des médecins généralistes pour ceujet.

Dans l’utilisation des morphiniques, il aurait été inté-essant de séparer la forme intraveineuse de la formeous-cutanée, probablement plus utilisée.

L’ensemble des questionnaires était retourné au secréta-iat de l’EMSP. On peut penser que certains questionnairesnt peut-être étaient perdus dans l’enceinte de l’hôpitaliminuant le taux de participation. On peut aussi émettre’hypothèse que les médecins généralistes répondeurs sontlus intéressés par le sujet et que les médecins généralisteson répondeurs sont ceux qui n’ont pas ou peu d’expérienceans la prise en charge des patients en fin de vie favori-ant ainsi un biais de recrutement. La population d’étudee reflète peut-être pas le point de vue de l’ensemble desédecins généralistes. Néanmoins, le taux de participatione 55 % est satisfaisant pour ce type d’étude, ce qui nous aermis de fournir des ordres de grandeur permettant ainsie dégager des tendances.

erspectives

es besoins de la population vont grandissant en matière’accompagnement et de prise en charge en fin de vie,ompte tenu du vieillissement de la population et de’accroissement des décès par cancer. La demande de prisen charge en soins palliatifs varie autour de 30 % des prises

n charge [19]. La prise de conscience de l’importance de’accompagnement et des soins palliatifs en fin de vie a étérogressive, notamment avec le rapport Neuwirth [12] qui

inspiré la loi du 9 juin 1999. Celle-ci a créé le droit des

lete

B. Fougère et al.

atients à bénéficier de soins palliatifs et d’un accompa-nement et du soulagement de ses douleurs.

De nombreux patients en fin de vie souhaitent être soi-nés et mourir chez eux ; la médicalisation systématique dea mort ne semblant pas être toujours une nécessité. Pour-ant, à l’heure actuelle encore 80 % des personnes atteintese maladie grave et évoluée décèdent en établissement20]. Il existe donc un paradoxe entre les souhaits desatients et la réalité institutionnelle. Pourtant les difficul-és du maintien à domicile sont bien réelles et doivent faireuancer cette idéalisation de « mourir » au domicile. Tout’abord, la prise en charge d’un patient malade à domicileécessite la présence quasi permanente d’un membre de sonntourage, compétent et disponible pour aider le patient.nsuite, la gestion de la douleur ou de certains symptômesdyspnée, agitation, syndrome occlusif, hémorragie. . .) peuttre délicate au domicile et ils peuvent être difficiles àupporter par l’entourage. De plus, l’aménagement et laédicalisation du domicile ainsi que l’intervention de mul-

iple professionnels peuvent être vécus comme une intrusionans l’intimité. Ainsi, la fin de vie à domicile peut être uneonne chose pour les patients [21], à condition que la qua-ité des soins délivrés soit identique sinon meilleure qu’enospitalisation. Pour l’entourage, l’accompagnement d’unroche en fin de vie à domicile peut être une épreuve diffi-ile psychologiquement. C’est pourquoi la fin de vie d’unroche à domicile doit rester un choix offert au patientt à sa famille et en aucun cas leur être imposer. Dans ceontexte, il faut aider les médecins généralistes et les autresrofessionnels par des moyens matériels, techniques, médi-aux et humains tout en gardant l’hospitalisation commene possibilité, celle-ci pouvant être salutaire pour leatient, sa famille ou l’équipe soignante du domicile.

Il ressort de cette enquête de nombreuseslacunes du système de soins actuel, pouvant

freiner l’implication des médecins généralistesdans la prise en charge à domicile des patients

en fin de vie. Parmi elles, plus particulièrement :le manque de formation, le manque

d’informations par leurs confrères hospitalierset les difficultés de coordination avec l’HAD et

les réseaux ville-hôpital.

Concernant la formation, la formation médicale conti-ue (FMC), rendue obligatoire en France depuis 1996, oulus récemment, comme l’indique la loi « Hôpital, patients,anté et territoires » (HPST) du 11 mars 2009 [22], leéveloppement professionnel continu (DPC) semble être

l’heure actuelle un outil précieux pour améliorer lesonnaissances théoriques des médecins généralistes. Destages pratiques dans des unités de soins palliatifs (USP) ouuprès d’une EMSP seraient, probablement, très formateursour les médecins généralistes et leur permettrait de tisseres liens avec des structures capables de les épauler en case difficultés.

L’échange d’informations entre confrères pourrait pal-

ier le défaut de connaissance du médecin [23]. Il reposentre autre sur la mise en place du dossier médical par-agé (DMP), dont la nécessité est devenue incontestable,t la réalisation de courriers électroniques. Tout comme le

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Prise en charge des patients douloureux par le médecin gén

DMP, le programme personnalisé de soins (PPS), permettantde formaliser la proposition de prise en charge thérapeu-tique notamment en cancérologie, devrait se développerdans les prochaines années puisque le Plan Cancer prévoitd’ici 2013 d’en faire bénéficier 80 % des patients (mesure 18)[24]. Il deviendra le support essentiel de la personnalisationdu parcours de soins, dans la mesure où il constitue une desconditions transversales de qualité.

Une prise en charge en réseau s’impose également endéveloppant des solutions de communication avec notam-ment la diffusion de protocoles et le partage d’informations,en proposant des formations médicales continues et en amé-liorant la coordination des acteurs entre la ville et l’hôpital.La loi HPST [22] organise l’accès aux soins par territoire etmet l’accent sur le partage des tâches entre professionnelsde santé. Si les réseaux sont peu mentionnés dans cetteorganisation, ce sont ces derniers qui portent les rôles decoordination et de partage nécessaires à son application. Ilapparaît que les réseaux doivent faire des efforts de commu-nication importants envers les professionnels de santé pourque l’ambiguïté sur les fonctions qu’ils portent disparaisse.Cela leur permettrait de remplir plus facilement leur rôled’aide auprès des médecins généralistes dans la prise encharge de leurs patients en soins palliatifs.

Conclusion

L’approche globale des soins palliatifsnécessite de prendre en compte, non seulement

les symptômes physiques ou psychologiquesprésentés par le patient, mais également ses

besoins spirituels, familiaux et sociaux.

Pour réaliser un authentique accompagnement, lacommunication du médecin généraliste avec le patient maisaussi avec son entourage est particulièrement importante.La situation de fin de vie soulève beaucoup de questionne-ments éthiques. La prise de décision médicale se base sur de

multiples critères et s’établit au cas par cas, en fonction dece que le médecin croit être le bien ou le moindre mal. Dansle cadre des soins palliatifs, la problématique de la douleurest centrale. L’évaluation et le traitement de la douleur par

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es médecins généralistes apparaissent donc essentiels. Uneaîtrise optimale des traitements morphiniques contribue-

ait à améliorer la prise en charge des patients douloureuxn soins palliatifs.

Si cette enquête illustre les difficultés ressenties pares médecins généralistes dans la prise en charge de leursatients en fin de vie, elle souligne la nécessité de multi-lier les interventions de sensibilisation et de formation auxoins palliatifs, adaptées à l’exercice des médecins libéraux.es formations sont souhaitées par les médecins généra-istes. Elles n’ont pas pour objectif d’apporter des réponses

toutes prêtes » mais elles doivent permettre d’acquérir desondements qui pourront guider la démarche médicale. Elleseuvent ainsi modifier les représentations du « mourir » etendre au mourant sa place de vivant. Cette exigence deompétence prend toute son importance à l’heure actuelle,ù non seulement la population vieilli, et où les contraintesconomiques vont amener la communauté sociale à fairees choix en matière de santé. Il serait intéressant dans unetude ultérieure de type interventionnel d’évaluer l’impact’une politique de formation en soins palliatifs adapté à’exercice libéral. Par ailleurs, afin d’améliorer la prise enharge des patients douloureux en phase palliative, il estécessaire d’améliorer une coopération du médecin géné-aliste avec les autres professionnels et notamment aveces référents hospitaliers. Le développement des réseauxe soins palliatifs et l’inclusion « simplifiée » en HAD desatients en fin de vie permettront également de facilitera continuité des soins.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

nnexe. Questionnaire de l’étude/Paperuestionnaire of the study

rise en charge des patients douloureux en soins palliatifsar les médecins généralistes.

Management of patients in pain in palliative care byeneral practitioners (GPs).

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SEXE = Féminin � Masculin

ÂGE = 26—35 ans � 36—45 ans 46—55 ans � 56—65 ans

TRAVAILLEZ-VOUS = En ville � Seul En semi-rural � En cabinet de groupe En rural

COMBIEN DE PATIENTS EN PHASE PALLIATIVE À DOMICILE AVERNIÈRES ANNÉES ?

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AVEZ-VOUS DÉJÀ TRAVAILLÉ AVEC UN RÉFÉRENT EN DOULE Oui � Non

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS QUE VOUS RESSENTEZ DAALLIATIVE ?

La prise en charge de la douleur Les autres symptômes : dyspnée, agitation, syndrome occ Le poids psychologique de la prise en charge du patient Le poids psychologique de la prise en charge de l’entoura Les difficultés socio-économiques du patient Autres : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .

UTILISEZ-VOUS FACILEMENT LES MORPHINIQUES CHEZ VOSE PALLIER 1 ET 2 NE SONT PLUS EFFICACES ?

Oui � Non, je passe la main

SI OUI, SOUS QUELLE FORME UTILISEZ-VOUS LE PLUS SOUV Per os � Transcutané Sublinguale � Transmuqueux Intraveineux/sous-cutané� PCA (analgésie autocontrôlée

QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES QUE VOUS RENCONORPHINIQUES CHEZ VOS PATIENTS DOULOUREUX EN PHASE

QU’AURIEZ-VOUS BESOIN POUR VOUS AIDER EN CAS DE DIFHASE PALLIATIVE ?

Plus de formations Plus de consultations douleur ou soins palliatifs Développer le contact avec les référents hospitaliers (onc Améliorer les réseaux ville-hôpital Faciliter l’inclusion des patients en Hospitalisation À Dom

QUELS TRAITEMENT UTILISERIEZ-VOUS POUR SOULAGER DHASE PALLIATIVE ?

LAROXYL® � NEURONTIN®

LYRICA® � OXYCODONE®

RIVOTRIL® � CORTICOÏDESTÉGRÉTOL®

erci de votre participatione questionnaire est à retourner dans l’enveloppe ci-jointe avant le 15 FÉVRIER 2010

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Prise en charge des patients douloureux par le médecin gén

Références

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