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PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES
DR JEAN-PAUL LEMBELEMBEGERIATRE
CLINIQUE DES AUGUSTINES MALESTROIT
POINTS COMMUNS-La prise en charge est globale et interdisciplinaire.
- La connaissance et la maîtrise technique, bien qu’indispensables, neprotègent ni le soigné, ni le soignant, de situations parfois difficiles, voirpénibles.
• Modestie• Réflexion éthique• Travail d’équipe• Respect de la personne maladequalité des soins = amélioration de la qualité de vie du patient +/- son
entourage
Particularités des plaies chroniques: plus fréquentes
Étiologies multiples:- Vasculaires( veineuses, artérielles ,mixtes,)- diabétiques-Angiodermites-Médicaments-Vascularites, pathologies auto-immunes ,endocriniennes ,etc.…-CANCEREUSES !!!
D'emblée, cela implique une approche multidisciplinaire (médicale et infirmière )
La grande particularité des plaies cancéreuses est de ne pas suivre un processus de cicatrisation normal (phase vasculaire et inflammatoire, phase de prolifération et phase de remodelage), mais d'évoluer au gré des traitements et de leur efficacité.
L'obtention d'une cicatrisation n'est donc qu'un objectif parmi d'autres et les soins locaux ne suffisent pas à traiter la plaie.
Réunion d'Information Médicale
Les grands principes de cicatrisation
• TROIS PHASES ESSENTIELLES POUR CICATRISER
La cicatrisation dirigée
Détersion – Granulation - Epidermisation
– Contrôler l’exsudat– Adapter la capacité d’absorption et fréquence de
renouvellement.
Maintien d’un milieu humide optimal
Fondement du principe de la cicatrisation en milieu humide-WINTER-1962
- La surface de la plaie baigne dans l’exsudat, évitant l’assèchement de la plaie avec la formation d’une croûte,- Migration cellulaire,- Vitesse de cicatrisation x2
Les grands principes de cicatrisation
Principes de la cicatrisation dirigée
I. Cicatrisation en milieu humide
II. Respecter l’écosystème bactérien de la plaie
pas d’antiseptiques ou antibiotiques locaux en systématique
• Notion de BIOFILM: communauté multicellulaires plus ou moins complexe et symbiotique de bactéries adhérant entre eux et à une surface, et marquée par la sécrétion d'une matrice adhésive et protectrice.
Évolution de l’écosystème au décours de la cicatrisation
• Détersion : – disparition des coccis gram + au profit des bacilles
gram -• Du stade de bourgeonnement à l’épithélialisation
– réapparition des coccis gram +• Fin de cicatrisation
– Coccis gram + à nouveau majoritaires
le respect de cet écosystème est primordialle respect de cet écosystème est primordial
Evaluation de la plaieQue faut-il observer sur une plaie ?
1 Quantitéd’exsudats
2 Aspect du lit de la plaie
(Stade cicatrisation)
Que faut-il observer sur une plaie ?
CONCLUSION
L’ensemble des éléments définit la stratégie de pri se en charge de la plaie
Signes locauxd’infection
Rougeur, chaleur, douleur, oedème …
Peau Péri-lésionnelleIntacte, macérée, irritée.
Taille (dimension/profondeur)
Site de la plaie
Prise en charge des plaies chroniques
une approche pragmatique autour des principaux critères de la plaie: l’ exsudat ,aspect du lit de la plaie ( nécrose , fibrine...) la présence ou non d’une infection, la taille et la localisation de la plaie
À chaque critère correspond : - un problème à identifier: exsudat trop abondant, infection
- un objectif à atteindre :ex contrôle de l’exsudat ou de l’infection
- des actions à réaliser: déterger la nécrose ,resorber l’exsudat
- des moyens pour mener à bien cette action : type de pansement
Revenir au patient (état général, état nutritionnel ,maladie causale …) chaque fois que nécessaire
L’évaluation des plaies…. C’est aussi la mise en place d’outils
• La photographie
• La mesure directe àla règle graduée
• Evaluation colorielle
–Noire nécrose–Jaune fibrine–Rouge bourgeon charnu
–Rose épithélialisation–Vert infection
Cadre réglementaire
Selon le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relat if aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, les soins de plaies chroniques relèvent des actes effectués sur rôle propre.
La nécessité de débridement étant communément admise, tout soignant doit connaître les gestes élémentaires de détersion mécanique en restant dans la limite du tissu sain. Cette connaissance doit passer par la formation de chacun.
Le pansement idéal – TURNER – 1979
-Crée un microclimat qui favorise la cicatrisation : humide et perméable aux échanges gazeux.
-Enlève l’exsudat en excès et les composants toxiques.
-Augmente la température au niveau de la plaie.
-Imperméable aux liquides, barrière aux bactéries.
-Non adhérent à la plaie et sans perte de particules.
-Peut être utilisé sans endommager la plaie.
- Confortable et stérile.
TURNER T.D. Hospital usage of absorbent dressings. Pharma J, 1979, Vol. 222, p. 421
Les pansements modernes
-HYDROCELLULAIRES-HYDROCOLLOIDES-INTERFACES-ALGINATES -HYDROFIBRES-Pansements argentiques -Charbons -etc.
Quels types de traitements Quels types de traitements Quels types de traitements Quels types de traitements proposer?proposer?proposer?proposer?
• Quelques innovations :
– La matrice TLC-NOSF– Les pansements à l’Ag
– La thérapie par pression négative (VAC)– L’électrostimulation
Une des caractéristiques principales des plaies chroniques est l’existence d’une quantité très importante de protéases associée à un déficit en facteurs de croissance.
Parmi les protéases, la famille des métalloprotéases matricielles (MMP) joue un rôle majeur tout au long du processus cicatriciel.
. Quel est le rôle des protéases dans la cicatrisation ?
Lors de la réponse inflammatoire, l’organisme doit éliminer physiologiquement les fragments tissulaires de la matrice endommagée avant de reconstituer une nouvelle matrice au cours de la phase de granulation. Pour assurer cette mission, il a recours aux Métallo-Protéases Matricielles (MMPs)
Plaies chroniques : déséquilibre biochimique
Ulcères du pied diabétique :
Des concentrations de MMP 65 fois plus élevées que dans les plaies traumatiques de sujets non diabétiques
� La matrice TLC-NOSF de CELLOSTART a démontré son efficacité
sur la relance de la cicatrisation de plaies jusqu’alors stagnantes.
� Sur un suivi de 12 semaines dans l’ulcère de jambe à prédominance
veineuse, la régression planimétrique atteint 54,4 % sous
TLC-NOSF, significativement supérieure au comparateur.
� La matrice TLC-NOSF commercialisée sous la forme CELLOSTART ouvre la
voie d’une nouvelle génération de dispositifs médicaux, celle des inhibiteurs
des MétalloProtéases Matricielles
J.L. Schmutz, S. Meaume, S. Fays, et al. .Evaluation of the NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) lipido-colloid matrix, in the
local management of venous leg ulcers: results of a randomized controlled trial.. International Wound Journal, 2008. Vol 5,
n°2 : 172-182
CORRÉLATION ENTRE FORTE COLONISATION BACTÉRIENNE ET RETARD DE CICATRISATION
FORTE COLONISATION BACTÉRIENNE ⇒⇒⇒⇒ RÉACTION INFLAMMATOIRE ⇒⇒⇒⇒PASSAGE À LA CHRONICITÉ
Pansements contenant l’argent
ION Ag+ : UN ANTIBACTION Ag+ : UN ANTIBACTION Ag+ : UN ANTIBACTION Ag+ : UN ANTIBACTÉÉÉÉRIEN mais aussiRIEN mais aussiRIEN mais aussiRIEN mais aussi
� Action anti-inflammatoire directe via:� Augmentation de l'apoptose des cellules inflammatoires� Réduction des cytokines pro-inflammatoires� Réduction de l'activité des MMPs
Quelles conséquences cliniques de ces propriétés ?
Utilisation des pansements contenant l’Ag sous forme ionisé ou métallique dans les plaies infectées en particulier
ION Ag ET ION Ag ET ION Ag ET ION Ag ET ÉÉÉÉTUDES CLINIQUES (ULCTUDES CLINIQUES (ULCTUDES CLINIQUES (ULCTUDES CLINIQUES (ULCÈÈÈÈRES VEINEUX)RES VEINEUX)RES VEINEUX)RES VEINEUX)
� Pas d’extrapolation à tous les pansements ou dispositifs libérant de l'argent:
� Quantité et vitesse de libération de l’ion Ag varient fortement selon les pansements considérés
� Pas de normes permettant des comparaisons valides entre dispositifs.
� Seul critère de jugement : Résultats des études cliniques recevables sur le plan méthodologique
Réunion d'Information Médicale
VAC-THERAPIE-ELECTROTHERAPIE
La cicaLa cicatrisation par électrostimulation
La thérapie par pression négative
son mécanisme d'action exact n'est pas encore connu. Plusieurs phénomènes pourraient être impliqués
La TPN augmenterait le flux sanguin local (FSL) etdiminuerait l'œdème tissulaire et la colonisation bactérienne.
Elle favoriserait également la fermeture des plaies à la fois par l'induction d'une formation rapide de tissu de granulation et par des effets mécaniques
En outre, la TPN assure un environnement humide et draine l'excès d'exsudats
Réunion d'Information Médicale
VAC-THERAPIE
Electrostimulation
Le système de thérapie woundEL® se compose :
- d’une console délivrant les impulsions électriques
- d’une électrode pansement
-d’une électrode de dispersion
Les objectifs de la thérapie woundEL
Accélérer la cicatrisation en relançant:- La phase de détersion
- Le Bourgeonnement de la plaie En rétablissant la polarité naturel du derme et de
l’épiderme
Preliminary results of cochrane review 077( Koel,Houghton)Recommandations de classe A de la NUAP et de l’EUAP
conclusion
Prise en charge globale et pluridisciplinaire
Nécessité d’une formation adaptéeAudit et remise en cause permanente