Prise en charge des traumatismes du bassin sévères

Cédric PALOBART

DESC réanimation

Clermont-Ferrand 7 et 8 décembre 2006

EpidEpidéémiologiemiologieMortalité des traumatismes pelviens = 10%

Si instabilité hémodynamique, mortalité = 40%

Le choc hémorragique = principale complication vitale des traumatismes pelviens.

Biffl WL et al. Am Surg. 1998

Paugam-Burtz. Cf SFAR. 2000

O’Neill et al.Clin Orthop Rel Res. 1996Reimer et al. J Trauma. 1993Heini et al. Injury. 1996

3 questions3 questions

Peut-on prédire le saignement?

Qu’est-ce qui saigne?

Quelle est la meilleure façon de stopper le saignement?

ElElééments prments préédictifs dictifs du saignementdu saignement

Comment identifier les patients de la 3° catégorie ?

Sur les critSur les critèères radiologiques ?res radiologiques ?

2 classifications traditionnellement utilisées reflétant le degré d’instabilité des fractures

Classification de Tile et Pennal

Classification de Young et Burgess

Tile, Pennal et al. J Trauma. 1980

Burgess, Young et al. J Trauma. 1990

TileTile et et PennalPennalType A = anneau pelvien stable– 1 = fracture ne touchant pas l’anneau pelvien– 2 = déplacement minime de l’anneau pelvien

Type B = anneau pelvien horizontalement instable et verticalement stable– 1 = « open book »– 2 = compression latérale homolatérale– 3 = compression latérale controlatérale

Type C = Anneau pelvien instable horizontalement et verticalement.– 1 = unilatérale– 2 = bilatérale– 3 = fracture acétabulaire associée

Young et BurgessYoung et Burgess

Plus grande mortalité et saignement + fréquentGansslen et al. Injury. 1997Starr et al. J Orthop Trauma . 2002

- MAIS, ces études ont de nombreux biais :

- Les fractures instables sont liées à des chocs de plus grandeénergie → polytraumatisme → imputabilité dans l’instabilitéhémodynamique et la mortalité globale ?

- Toutes les fractures instables ne génèrent pas de saignement

- Fractures stables → chocs hémorragiques

- Phénomène de « retour élastique » masquant des instabilités

- La classification stable ou instable est difficile. Grandevariabilité d’interprétation des radios.

Manque de spécificité +++

Age du patientAge du patient

- Le risque hémorragique augmente avec l’âge alors quel’énergie des traumatismes diminue :

- > 60 ans : mortalité = 21 à 26 %

- < 60 ans : mortalité = 6 à 9 %

Henry et al. J Trauma. 2002Adam et al. Operative Techniques in Orthopaedics. 2003

- Moins bonne tolérance cardiovasculaire pour des pertes sanguines moins importantes

- Vaisseaux moins élastiques (calcifications/athérosclérose)se déchirant plus facilement pour des contraintes minimes.

Origines du saignementOrigines du saignement

Saignement artSaignement artéérielriel- Lésion des gros vaisseaux rare mais catastrophique

- Vaisseaux issus de l’artère iliaque interne → branchesde l’artère hypogastrique

Huittinen et al. Surgery. 1973

- Faible probabilitéd’hémostase spontanée par tamponnement naturel.

Saignement artSaignement artéérielriel

- Type de saignement plus fréquent en cas de fracture postérieure instable

O’Neill et al. Clin Orthop. 1996Bassam et al. Am Surg. 1998

- Lié à une plus grande mortalité que le saignement veineux.

Saignement veineuxSaignement veineux

- Plexus veineux longeant les parois latérales du pelvis = cause la plus fréquente d’hématome rétropéritonéal lors de traumatismes du bassin.

Connolly et al. J Trauma .1969

- Arrêt spontané fréquent par l’augmentation de la pressionintrapelvienne induite par la formation de l’hématome dansle rétropéritoine pelvien, si l’hémostase le permet.

Durkin et al . Am J Surg. 2006

Saignement des foyers de fractures Saignement des foyers de fractures des os spongieuxdes os spongieux..

- Hémorragie particulièrement importante depuis le sacrum même dans les fractures mineures à l’autopsie.

Huittinen et al. Surgery. 1973

- Cependant les fractures sacrées, fréquentes dans les compressions latérales, occasionnent peu d’hémorragies significatives.

George et al. Injury. 2006

Identification du type de saignementIdentification du type de saignement

- Intérêt majeur du scanner pelvien injecté :

« blush » de produit de contraste : excellente valeur diagnostique de lésion artérielle : sensibilité de 80 à 84 % et spécificité de 85 à 98 %.

ne se conçoit qu’en semi-urgence.

Stephen et al. J Trauma. 1999Cerva et al. Am J Radiol. 1996

Les moyens de stopper Les moyens de stopper ll’’hhéémorragiemorragie

L’artériographie - embolisation

La contension pelvienne

L’abord chirurgical direct du pelvis.

ArtArtéériographie et riographie et embolisationembolisation- Traitement de choix si saignement artériel mais inutile si veineux

George et al. Injury . 2006

- Procédure : ponction artère fémorale (ou humérale) → KT sélectif artère iliaque interne → identification de la lésion :

- KT supersélectif pour embolisation si extravasation ponctuelle

- Embolisation plus proximale par particules résorbables (saignement diffus, vasospasme, choc hémorragique) →hémostase par perfusion avec préservation de la collatéralité

- Lésion gros tronc artériel → gonflage ballonnet d’angioplastie

- Complications rares :

au point de ponction (hématome, dissection, thrombose, infection)

à distance (ischémie du territoire embolisé)

- Fréquences des lésions accessibles à l’embolisation après artériographie variable : 30 à 96%

O’Neill et al. Clin Orthop. 1996Panetta et al. J Trauma. 1985Gruen et al. Am Surg. 1998

- Cette fréquence augmente dans les traumatismes avec instabilitéhémodynamique

Agolini et al. J Trauma . 1997

- Recommandée en première intention si instabilité hémodynamiquequel que soit le type de fracture (sauf compression latérale type 1).

Bassam et al. Am Surg. 1998Miller et al. J Trauma. 2003

- Stoppe le saignement artériel dans > 85 % des cas.

Techniques de contention Techniques de contention orthoporthopéédiquesdiques

Fixateurs externesClamps pelviensPantalon antichocContensions externes non invasives

- Pas de nécessité d’une réduction parfaite en urgence

- le saignement veineux par tamponnement et réduction du volume de l’espace rétropéritonéal pelvien et réduction du foyerde fracture.

Grimm et al. J Trauma.1998

Fixateur externeFixateur externe

- S’applique en transcutané sur les crêtes iliaques ou les acetabulum

- Nécessite asepsie chirurgicale et amplificateur de brillance car risque de malpositions et d’infection si posé au déchocage

- Technique relativement longue

- Efficace pour réduire instabilité antérieure mais contre-indiquési instabilité postérieure car risque d’augmenter la disjonctionsacro-iliaque

- Gène peu une éventuelle artériographie ou laparotomie.

Clamps pelviensClamps pelviens

- Pose rapide = 20 min

- Fixation transcutanée au traversdes sacro-iliaques

- Efficace dans les instabilitéspostérieures

- Gène peu si besoin d’une artériographie ou laparotomie

- Contre-indiqués si fracture des ailes iliaques

- Infections fréquentes

Pantalon antichocPantalon antichoc

- Améliore le retour veineux

- Réduit au moins partiellement la fracture et le volume pelvien

- Stabilise le bassin

- MAIS :

contre-indiqué si trauma thoracique

gène l’accès aux autres techniques et risque de « désamorçage au dégonflage »

lésions cutanées

syndrome des compartiments abdominaux décrits

- À oublier dans cette indication

Contentions externes Contentions externes nonnon--invasivesinvasives

- Efficacité comparable pour la contention et l’hémostase selon denombreux chirurgiens

OTA-AAST Combinated Annual Meeting. 2000Chip Routt Jr. J Orthop Trauma. 2002

- Draps serrés autour des trochanters ou contenseurspelviens : très rapide et non invasif

- Risque de lésions cutanées si> 48 heures.

- Gènent l’abord fémoral ou la chirurgie.

Similarly et Grimm (J Trauma 1998) mettent en doute le rationnelde la contention orthopédique :

Mesure de la pression intra-pelvienne chez des cadavres lors de l’injection d’un fluide

Bassin intact : un petit volume injecté augmente franchement la pression/bassin disjoint : élévation de pression moindre en dépit d’un volume injecté considérable

Contention orthopédique n’augmente pas la pression intra-pelvienne

Dissection : diffusion du fluide dans tout le rétropéritoineabdominal

Bénéfice réel du tamponnement induit par la réduction du volumerétropéritonéal?

Abord chirurgical direct Abord chirurgical direct du pelvisdu pelvis

Hémostase chirurgicale classique par laparotomie :– Le recours précoce au contrôle direct du

saignement pelvien a été catastrophique →recommandation = ne jamais ouvrir un pelvis qui saigne

Technique du packing pelvien.

Trunkey et al. J Trauma. 1974

PackingPacking pelvien : pelvien : une technique une technique éémergente?mergente?

- Prôné par des chirurgiens suisses et allemands

- Différent de la chirurgie directe classique avec ligature vasculaire

- Rationnel : permet un tamponnement direct rapide avecincision minime dans saignement veineux incontrolable.

- Littérature très pauvrePolhmann et al. Clin Ortho Rel Rsrch. 1994

- A réserver en cas de laparotomie si hématome péritonéal associé.

Choix dChoix d’’une prise en chargeune prise en charge- Une seule certitude : la prise en charge médicale initiale du choc hémorragique est indispensable et souvent suffisante

Muller et al. Cf Actu SFAR. 1999George et al. Injury. 2006

- La controverse débute ensuite, si le patient continue de saigner

- Les différentes ressources thérapeutiques sont comparées sur la base d’études rétrospectives

- Aucune étude randomisée prospective à ce jour

- Paradoxalement les algorithmes abondent

Prise de décision difficile dans des situations où l’évolution rapidement fatale laisse une

faible marge de manoeuvre

Au finalAu final……

Les mesures de réanimation initiales sont primordiales

Elimination d’une autre source de saignement

Intérêt de la TDM injectée (si réalisable)

Embolisation

Contention orthopédique

Packingpelvien

La meilleure technique de 1° intention ? la mieux maîtrisée, la plus rapide à mettre en œuvre avec la meilleure coordination inter-équipes.