XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013

Prise en charge multidisciplinaire du cancer

gastrique en 2013 :

Apport du Gastro-entérologue

Pr AQODAD Nourdin

www.aqodad.ma

Service d’hépato-gastroentérologie

CHU Hassan II, Fès

XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013

Apport de gastroentérologue

Dépistage

Rôle de l’endoscopie

Diagnostic

Bilan d’extension Thérapeutique

Prévention

surveillance

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Réalisation de l’endoscopie

Opérateur entraîné

Respect des différentes étapes de l’exploration

Compte rendu détaillé

Enregistrement, photo….

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Matériel

Video-endoscopie, pince à biopsie

endoscopie à haute résolution..

Chromo-endoscopie électronique (NBI)

Coloration vitale: indigo carmin

Echo-endoscopie

Endoscopie interventionnelle: anses diathermique, aiguilles

pour injection sous muqueuse, bistouri électrique……

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Interêt de l’endoscopie dans le diagnostic du cancer gastrique

Mesurer la distance de la tumeur par rapport au cardia et au pylore

Au moins 8 biopsies sur les anomalies de relief muqueux:

• définition du type histologique, la différenciation

• la recherche d’une hype-rexpression de HER2 en

immunohistochimie.

Biopsies antrales: rechercher une infection à HP

Thesausrus 2011

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Aspects endoscopiques

Cancers infiltrants: 60 à 80%

Cancers superficiels:

• 10 à 20 % Europe

• 40% Japon

Linite gastrique: 5 à 10% des tumeurs gastriques

Des cancers résecables

Gut1997

Hépato-Gatsro 2000

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Cancer gastrique

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Le gastro-entérologue doit faire des efforts pour détecter les cancers superficiels

Vidéo-endoscopie Vidéo-endoscopie + coloration

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Le gastro-entérologue doit faire des efforts pour détecter les cancers superficiels

Vidéo-endoscopie Vidéo-endoscopie + coloration

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Classification Japonnaise des lésions superficielles du tube digestif

Risque d’invasion

lymphatique

0%

3 à 6%

21%

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Classification endoscopique des lésions superficielles: classification de Paris

0-I 0-I polypoïde 0-I sessile Discrètement 0-IIa surélevée Plane 0-IIb Discrètement 0-IIc déprimée Ulcérée 0-III

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Pourcentage de l’infiltration de la sous muqueuse en fonction de la classification endoscopique de Paris

SM+: infiltration de la sosu muqueuse; IM: intramuqueux Giovanini. Hepato-Gatsro 2010

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Échoendoscopie: indications

Bilan d’extension des cancers superficiels

Si un traitement néoadjuvant est proposé

Suspicion de linite gastrique (biopsies négatives)

Thésaurus 2011

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Linite gastrique: forme particulière

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Endoscopie thérapeutique

Curative: CGS (Cancers Gastriques Superficiels)

Palliative: cancer localement avancé ou métastatique

Sténose post-opératoire

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Traitement endoscopique des CGS

Polypectomie

Mucosectomie

Dissection sous muqueuse

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Mucoséctomie à l’anse (vidéo)

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Disséction sous muqueuse (vidéo)

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Traitement endoscoipque du CGS

Critère de résecabilité endoscopique :

• <3cm sans ulcère, bien différencié, sm1<500µm

• Peu différencié si <2 cm et limité à la muqueuse

Indications:

• Mucoséctomie: si <2 cm sans ulcère

• Dissection sous muqueuse: si >2 cm avec ou sans ulcère

• Chirurgie si >3 cm

Nonaka Gastric Cancer 2011

Thésaurus 2011

Kakushimac. W J Gastroenterology 2008

Éradication de l’HP si +

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Traitement endoscopique palliatif du cancer gastrique localement avancé

sténosant:

• prothèse métallique expansible

• CPA (coagulation par Plasma Argon)

Hémorragique: CPA

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Apport de gastroentérologue

Dépistage

Rôle de l’endoscopie

Diagnostic

Bilan d’extension Thérapeutique

Prévention

surveillance

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Prévention du cancer de l’estomac

Pays à faible incidence

Prévention secondaire Dépistage individuel (sujet à risque) Dépistage et traitement des sujets à risque infectés par l’HP Détection, surveillance et traitement des lésions précancéreuses

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Quels sont les sujets à risque du cancer de l’estomac?

Sujets apparentés au premier degré de malades ayant un cancer gastrique

Patients traités pour néoplasie gastrique superficielle

Moignon de gastrectomie (>10 ans)

Patients avec lésions précancéreuses:

• atrophie gastrique avec ou sans Métaplasie intestinale

• Maladie de Biermer et maladie de Ménétrier

• Polypes gastriques

Sujets issus de pays à forte incidence de cancer gastrique

Patients ayant une prédisposition au cancer gastrique (Polypose digestive, HNPCC: Sd de Lynch)

Mastricht IV consensus Gut 2012

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HP et cancer gastrique

Infection par l’HP

Gastrite chronique active

Métaplasie intestinale

Dysplasie de bas grade

Dysplasie de haut grade

Cancer gastrique

Gastrite chronique atrophique

Terrain génétique

Virulence de la bactérie

environnement

50%

8%

1%

Métaplasie intestinale:

Point de non retour*

*Lee YC et al. GUT 2013

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Bénéfice de l’éradication de masse de l’HP

Campagne d’éradication réalisée dans la population (n=5000; age>30ans)

de l’ile de Matsu (taiwan)

Lee YC et al. GUT 2013

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Quelles sont les lésions de gastrite atrophique et de métaplasie intestinale à risque du cancer?

Le risque de cancer gastrique dépend de le sévérité et de la topographie des lésions précancéreuse

Le risque est accru lorsque ces lésions prédominent sur le corps gastrique

2 classifications:

• OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment): tient compte de la sévérite et de la localisation de l’atrophie gastrique

• OLGIM (Operative Link on Gastric Intetinal Metaplasia assessment): tient compte de la sévérite et de la localisation de la métaplasie intestinale

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Les stades OLGA III et IV sont prédictifs de survenue du cancer gastrique

Classification OLGA : OLGA III et IV: RR 58 Après 12 ans

Rugge M. Alim Pharmacol Ther 2010

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Classification OLGIM: Meilleure reproductibilité Inter-observateurs

Capelle LG. Gastrointest Endosc 2010

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Que faire an cas d’ atrophie et/ou métaplasie intestinale

Endoscopy 2012

antre corps

modérée Pas de surveillance

sévère Surveillance endoscopique /3ans

loalisation

sévérité

Toujours éradiquer l’HP si présent

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Que faire en cas de dysplasie?

Patient avec dysplasie

endoscopie grossissante, chromo-endoscopie NBI /biopsie

Lésion localisée, visible en endoscopie

oui non

Bilan d’extension et résection Haut grade Bas grade

Suivi /1 an Ré-evaluation

Suivi /6-12 mois

Eradication de l’HP si présent

Endoscopy 2012

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Attitude à adopter en cas d’ATCD familial de premier degré du cancer gastrique

Avant 40 ans :

Recherche de l’HP par un

test indirect (test respiratoire à l’urée)

Traitement si +

Gastroscopie + biopsie :

Si signes d’alarme

Ou si, le cas index est âgé de moins de 50 ans

Au moment du diagnostic

Après 40 ans :

Gastroscopie + biopsies (5 minimum)

antrales et fundique:

Recherche de l’HP et

des lésions précancereuses

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Avenir: Endomicroscopie confocale

ADK bien différencié ADK indifférencié

En

do

mic

ros

co

pie

H

isto

log

ie

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Conclusion

Prise en charge multidisciplinaire

Endoscopie: plaque tournante dans la prise en charge du

cancer gastrique

optimiser la détection des lésions superficielles

• Vidéo-endoscopie +++

• Utiliser une coloration ( les zones de couleur ou de relief anormal)

• Attention particulière : états précancéreux, ATCD familial au 1er

degré du cancer gastrique

Prévention: dépistage (sujet à risque), éradication de l’HP