Prise en charge du paludisme - Hospital Plató · Urines rouges foncées ou noires ou coca cola*, à la bandelette Absence d'hématurie microscopique . Etat de choc (Collapsus circulatoire)

Le 19 septembre 2016 Hopital Plató Barcelone

Prise en charge du paludisme

Présentation

DR ALIOUNE BADARA POUYE Médecin urgentiste-paludologue

EPS Youssou Mbargane

PEC du PALU Hopital Plato


1. Généralités 1. Définition

2. Intérêt

3. Physiopathologie

2. Formes cliniques 1. Paludisme simple

2. Paludisme grave

3. Traitement curatif 1. Buts

2. Moyens

3. Indications 1. Paludisme simple 2. Paludisme grave

4. Chimio prophylaxie du voyageur

5. Conclusion

Plan


Maladie parasitaire fébrile due à des

hématozoaires du genre Plasmodium •P. malariae (Laveran, 1881)

•P. vivax (Grassier et Feleti, 1890)

•P. falciparum (Weich, 1897)

•P. ovale (Stephens, 1922)

•P. knowlesi (Knowles et Das Gupta, 1932)

Transmise par l’anophèle femelle

Généralités Définition


P. Knowlesi: Asie du Sud Est, rares cas importés

Généralités Définition


Epidémiologique: Problème de santé

publique Première parasitose mondiale, prédomine en milieu tropical et subtropical Endémie étroitement liée à la pauvreté ↓ Morbidité et mortalité Rapport OMS 2015:

214 millions de cas de paludisme 438 000 décès

Généralités Intérêt



Pays à transmission active du paludisme en 2013 dans le Monde

Control Elimination Pre-elimination

World Health Organisation. 2013 Global Malaria Mapper. www.who.int/


Pronostique: urgence médicale Impact socio économique

Diagnostique: facilité par TDR Thérapeutique: CTA, artésunate injectable

traitement de choix Nouveaux objectifs mondiaux pour le

vaincre: baisser morbidité et mortalité de 90% d’ici

2020 Eliminer la maladies dans 35 pays autres

d’ici 2030



Généralités Physiopathologie

• Facteurs influençants:

– Schizogonie erythrocytaire

– Espèces plasmodiales

– Niveaux d'immunité de l'hôte,

• Autres facteurs (Plateau technique,accès aux soins …


Conséquences

• Variétés d’effets clinique

– Parasitémies asymptomatiques

– Formes simples

– Paludisme grave



Généralités physiopathologie Cycle parasitaire


Accès simple

Éclatement hématies

Substances

pyrogènes Fièvre Éclatement

rosaces

Hémolyses Subictère

Splénomégalie

hépatomégalie

Anémie

Hyperactivité et congestion foie et rate



Défaillance d’un ou plusieurs organes

Hématies parasitées

Hypo perfusion d’organes : Anoxie tissulaire

Théorie mécanique : Séquestration par cytoadhérence(P. facilparum)

Accumulation de macrophages - Altération des cellules endothéliales (P. vivax) Syndrome de détresse respiratoire aiguë (Pneumonie interstitielle)

Théorie humorale Activation des Macrophages libération de Cytokines

(TNFα, IL1, IL2, INFγ)

Thrombopénie d’origine dysimmunitaire

Généralités Physiopathologie Paludisme grave

SNC, poumons, reins…..


FORMES CLINIQUES


2 types de tableaux cliniques :

Accès simples: primo invasion et

accès intermittents;

Formes graves : paludisme

grave et autres formes

compliquées


Sujet neuf, non immun Signes: embarras gastrique fébrile

Fièvre sans périodicité +++ Céphalées Myalgies Troubles digestifs: Herpès labial, diarrhée, vomissements Hépatomégalie

Accès de Primo-invasion

Formes cliniques simples


Stade de frissons : 1heure T° 39°C, TA pincée

Grosse Rate

Stade de chaleur : 3-4 heures T° 40-41°C, Peau sèche et brûlante

Diminution du volume de rate

Stade de sueurs : 2-4 heures Profuses

Chute de la température

Accès intermittent ou de reviviscences schizogoniques



Symptomatologie pas toujours aussi typique

et bien rythmée.

Facteurs pouvant modifier tableau clinique :

automédications et traitements mal conduits

terrain du patient (sujet âgé,

hémoglobinopathies...)

espèces plasmodiales

Accès intermittent Formes cliniques simples


Fièvres tierces bénignes et malignes

–P. falciparum

–P. ovale

–P. vivax

Fièvre quarte –P. malariae

Fièvre quarte

Tierces malignes et bénignes



Principale caractéristique: (Est

considéré comme paludisme simple, tout cas

de fièvre sans signes de gravité avec une

confirmation biologique (TDR ou GE/FS).

Pas de spécificité



Diagnostic différentiel Grippe Hépatite virale Fièvre typhoïde Méningite Bactériémie Infection ORL (Otite, Sinusite, Angine) Borréliose Infections canalaires (Pyélonéphrite, Angiocholite)

Arboviroses FHV



Tout cas de paludisme confirmé

par (Goutte épaisse ou TDR

positive)

avec présence d’un ou de

plusieurs signes de gravité.

Paludisme grave


Critères du paludisme grave (rev 2015) Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de formes asexuées de P.

falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone d’endémie

Cliniques

Troubles de la conscience Score de Glasgow modifié ≤ 11 {9, 2000}chez le patient > 5 ans Score de Blantyre < 3 chez l’enfant ≤ 5 ans

Convulsions répétées ≥ 2 convulsions / 24 heures (malgré prescription antipyrétique)

Prostration Faiblesse généralisée (si une personne est incapable de s’assoir, de marcher ou de boire sans assistance)

Ictère Clinique ou biologique (bilirubine > 50 μmol/L ou 3mg/dl avec densité parasitaire > 100 000/ L pour P. falciparum et > 20 000/ L pour P. knowlesi)

Hémoglobinurie macroscopique

Urines rouges foncées ou noires ou coca cola*, à la bandelette Absence d'hématurie microscopique

Etat de choc (Collapsus circulatoire)

Temps de recoloration des ongles > 3 sec ( pression sur les tissus mous avec le pouce ou extrémités froides enfants et adultes Tension Artérielle Systolique (TAS) < 80 mm Hg chez l'adulte TAS < 70 mm Hg chez l'enfant

Œdème pulmonaire FR > 30 cycles/min, ± tirage sous-costal et râles crépitants, confirmé par radiographie thoracique ou Saturation en O2 <92%

Saignement anormal Répété ou prolongé (épistaxis, gingivorragie, sites de ponction veineuse, hématémèse, mélaena …. ) PEC du PALU Hopital Plato

Critères du paludisme grave Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de formes asexuées de P.

falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone d’endémie

Biologiques

Anémie palustre grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 % (femme enceinte < 8g/dl)* Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15% Avec une densité parasitaire > 10 000 / L)

Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L (0,40g/L)

Acidose métabolique Déficit en base > 8 mEq/L , si non disponible pH < 7,35 ou bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L, Lactate plasmatique ≥ 5 mmol/L (signes cliniques de détresse respiratoire : respiration rapide, profonde, difficultés respiratoires)

Insuffisance rénale Créatininémie > 265 μmol/L (30 mg/L) ou Azotémie > 20 mmol/l (ou > 0,27 g/L), diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte (< 12mL/kg/24h chez l'enfant) après réhydratation

Hyperparasitémie P. falciparum > 4% (> 100 000 /µl) chez un sujet non immun P. knowlesi > 0,8% (> 20 000/µl) P. vivax avec aucun seuil de densité parasitaire

- WHO - Guidelines for the treatment of malaria – 3rd edition. 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1 - Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pages


http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1

Classiquement, Formes graves, apanage des sujets non

immuns

En pratique, paludisme grave de l’adulte , une réalité:

perte de l’immunité urbanisation non contrôlée variations climatiques,

Paludisme grave


Adultes exposés : Ceux vivant dans les zones de faible endémicité

Ceux qui reviennent dans des zones de forte

endémicité après une longue absence (> 6 mois)

voyageurs venant de régions faiblement ou non

impaludées

femmes enceintes des régions impaludées,

surtout primipares

Drépanocytaires

Paludisme grave


Aspects pronostiques Létalité élevée 17-28% [Soumaré et al, 1999,

Eholié et al 2004, Diop et al 2010]

Facteurs de mauvais pronostic Age avancé (≥ 65 ans) [Eholié et al-2004]

Délai d’hospitalisation > 5 jours [Diop et al 2010]

Anémie, Ictère, Profondeur du coma [ Soumaré et al, 1999, Eholié et al 2004, Diop et al 2010]

>2 critères gravité [Rakotoarivelo et al 2009]

Thrombopénie sévère [Rapp et al, COL 01-02, 12e JNI, 2011]

Paludisme grave


Diagnostic différentiel Accès pernicieux

Arboviroses FHV Encéphalopathies virales Encéphalopathie typhique Méningite Encéphalite Tétanos AVC hémorragique Comas métaboliques

F. chroniques Hémopathies malignes Hémoglobinopathies Bilharziose Kala Azar Trypanosomiase Tuberculose

Paludisme grave


TRAITEMENT


Buts Eliminer l’hématozoaire du sang Eviter la survenue de complications Prendre en charge les complications

Traitement curatif


• Moyens – Antipaludiques naturels injectables

Molécules Posologie/dose toutes les 8 heures. Durée 5 jours

CI et Effets secondaires

Dérivés de l’artémisinine

Artésunate (Malacef®) IV ou IM (60 mg/ml),, Ou Artéméther (Paluther®) 80mg/ml

2,4 mg/kg dose de charge à t0, 12 h et à 24 h plus tard, par la suite une fois par jours ce que le patient puisse prendre ces médicaments par voie orale 3,2 mg/kg de poids corporel à l’admission puis 1,6 mg/kg par jour à J2-4.

Biens tolérés Baisse du taux de réticulocytes, élévation transitoire et modérée des transaminases (ASAT/ALAT)

Rectocaps Artésunate

Suppositoires dosés à : 50mg, 100 mg, 200mg, 300 mg et 400 mg

Dose unique de 10mg/kg voie rectale En cas d’expulsion, administrer une 2ème dose

Bien toléré, irritation anale, tr. digestifs

Sels de

quinine

Quinoforme ® Amp 500 mg de

formiate de quinine/2ml soit

87,6% de quinine base

ou

Quinimax®(quinine, quinidine,

cinchonine, cinchonidine)

Ampoules : 125 mg/ 1 ml, 250

mg /2ml, 500 mg/4 ml soit

62,3% de quinine base,

cp 125 mg et 500 mg (81,7%)

25 mg/kg/jour de quinine base répartis en

3 perfusions d’une durée chacune de 4

heures(h) toutes les 8 h

diluée dans du sérum glucosé

hypertonique 10% (SG10), à défaut Sérum

Glucosé isotonique 5% (SG5) à raison

de10ml/kg. Maxi (Adulte) 500 mg X 3/j

relais oral CTA

Vitesse de perfusion > 5mg/Kg/heure

Hypersensibilité, tr .

Conduction intra

ventriculaire, Association

déconseillé avec la

méfloquine

Cinchonisme

Locales: endophlébite,

abcès, algodystrophie

sciatique

Guide pratique : Prise en charge du paludisme grave 3ème Edition OMS 2013. www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf

Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pages

Traitement curatif


http://www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf

• Moyens

– Antipaludiques: CTA (Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisinine)

Molécules Associations fixes

Présentation Blister

Posologie et durée du traitement (3 jours)

CI et Effets secondaires

Artéméther-Luméfantrine (A-L) (Artefan®,Coartem ®, Riamet®)

Artéméther 20 mg/ Luméfantrine 120 mg Nourrisson (2-11 mois) kits de 6 comprimés Petit enfant (1-5 ans) : 12 cp Grand enfant (6-13 ans): 18 cp Adulte (14 ans et plus): 24 cp

Artéméther 4 mg/kg PO X 2/j Luméfantrine 12 mg/kg PO X 2/j ou 2 prises orales (PO) /jour

Nausées vomissements, douleurs abdominales, élévation transitoire (ALAT/ASAT) Palpitation, troubles du sommeil, céphalées, prurit asthénie

Atésunate-Amodiaquine (AS-AQ)

(Coarsucam®, Falcimon®)

Blister de 3 comprimés 1-11 mois : A 5mg/AQ67,5mg/cp 1-5 ans : A50 mg/AQ135 mg/cp 6 ans et plus: A100mg/AQ270mg/cp

AS 4mg/kg en 1 PO AQ 10 mg/kg en 1 PO ½ Cp/jour 1 PO 1 cp/jour 1 PO 2-3 cp/j 1 PO

Nausées, vomissements Hépatite, prurit, troubles digestifs, oculaire

Dihydroartémisinine-Pipéraquine Phosphate (DHA-PQ)

(Duo-Cotecxin®)

Cp : DHA 40 mg/PQ320 mg DHA: 4mg/kg/J 1/j PO PQ: 18mg/kg/j 1/j PO 6-1an: ½ cp 1/j PO 2-7 ans: 1 cp 1/j PO 8-13 ans: 2 cp 1/J PO 14 ans et plus : 3 cp 1/j PO

Nausées, diarrhées, prurit, éruption, élévation des transaminases

Guide pratique : Prise en charge du paludisme grave 3ème Edition OMS 2013. www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf

*Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pages

Traitement curatif


http://www.who.int/iris/bitstream/10665/87012/1/9789242548525_fre.pdf

Indications: Paludisme simple Recommandations de l’OMS

Règle actuelle = confirmation parasitologique des présomptions cliniques (microscopie ou TDR) avant tout traitement

ACT pour le traitement de tous les cas de paludisme simple à P. falciparum

Traitement curatif


Indications paludisme simple : Adulte

Artéméther + luméfantrine

Artésunate + amodiaquine

dihydroartémisinine + pipéraquine

Artésunate + méfloquine

artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine

Traitement curatif


Dans les zones de faible transmission

• Une dose unique de Primaquine 0.25mg/kg (15 mg

pour les adultes) pour reduire le transmission

• Permet Elimination de gametocytes

• test pour le G6PD non nécessaire

Traitement curatif Indications paludisme simple : Adulte


Indications: paludisme grave Artésunate :

2,4 mg/kg en IV direct, puis 1,2 mg/kg 12 heures après, puis 1,2

mg/kg x 2 par jour pendant 6 jours

Quinine • Voie IV, en perfusion dans sérum glucosé 10 % : 25 mg/kg/24 h

en 3 perfusions, toutes les 8 heures.

Artéméther :

3,2 mg/kg en IM J1, puis 1,6 mg/kg par jour pendant 6 jours

Traitement curatif


Indications: paludisme grave PRINCIPE DE LA PRISE EN CHARGE

• En milieu hospitalier recommandée • Effectuer prélèvements sanguins

Bilan métabolique : Glycémie, créatininémie, ionogramme sanguin, Transaminases Groupage Sanguin iso groupe, iso rhésus …

Etiologique et pathologie associées : GE/frottis & TDR, Hémoculture, PL… (après scanner ou FO)

• Antipaludiques administrés par voie parentérale • Complications 1er plan (avant traitement spécifique) • Surveillance clinico-biologique primordiale

Traitement curatif


WHO 2015

WHO 2013


CHIMIOPROPHYLAXIE DU VOYAGEUR

Février 2014

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME


DEFINITION

On entend par voyageur le sujet qui vient

séjourner au Sénégal. DIFFERENTS CAS DE FIGURE

• Un sujet neuf n’ayant jamais vécu dans une zone endémique

• Un sujet ayant déjà vécu dans une zone endémique et qui vient d’une zone non endémique après un séjour permanent de plus de deux ans.


SCHEMAS PROPHYLACTIQUES

Association Atovaquone (250) –Proguanil (100mg)

Formes Dosage

Forme adulte : Comprimé de 250 mg d’Atovaquone et de 100 mg de Proguanil

Forme pédiatrique : Comprimé de 62,5 mg d’Atovaquone et Proguanil 25mg




Catégorie d’Age et de Poids Posologie

Adulte et enfant de plus de 40 kg

1 comprimé par jour: 250 mg d’Atovaquone - 100 mg de Proguanil

Enfant de 31 à 40kg

3 comprimés par jour en une seule prise : 62,5 mg d’Atovaquone - Proguanil 25mg

Enfant de 21 à 30 kg

2 comprimés par jour en une seule prise : 62,5 mg d’Atovaquone -Proguanil 25mg

Enfant de 11 à 20kg

1 comprimé par jour : 62,5 mg d’Atovaquone - Proguanil 25mg




- Le traitement sera débuté la veille ou le jour

du départ en zone d'endémie. Il sera poursuivi

pendant la durée du risque d'impaludation et 7

jours après avoir quitté la zone d'endémie.

- La durée d’administration ne devra pas

dépasser 3 mois.



Dénomination commune internationale (DCI) Présentation et Dosage

Monohydrate de Doxycycline

Comprimés à 50 mg

Comprimés à 100 mg

Doxycycline



POSOLOGIE

- Adulte et Enfant de plus de 40kg : 100mg/J

- Enfant de moins de 40 kg : 50 mg/J



- La Doxycycline est contre indiquée avant l’âge de 8ans et chez la femme enceinte à partir

du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de

lait).

- La Doxycycline est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse.

- Précautions à prendre pour l’utilisation de la Doxycycline:

o La prise le soir au cours du repas, au moins 1 h avant le coucher, associée à une

protection solaire adaptée.

o La prise est à débuter le jour d’arrivée en zone à risque et doit être poursuivie

quatre semaines après la sortie de cette zone. PEC du PALU Hopital Plato

RECOMMANDATIONS PARTICULIERES

- La chimioprophylaxie ne dispense pas des mesures destinées à

empêcher les piqûres de moustiques : port de vêtements longs

après le coucher du soleil, insecticides, utilisation de

moustiquaires

- L'utilisation de moyens de prévention n'exclut pas totalement le

risque de paludisme. Toute fièvre importante durant le séjour ou

dans les 4 semaines qui suivent le retour peut traduire un accès

palustre et nécessite une consultation médicale d'urgence pour un

diagnostic précis et un traitement approprié.



Documents

Prise en charge du paludisme - Hospital Plató · Urines rouges foncées ou noires ou coca cola*, à la bandelette Absence d'hématurie microscopique . Etat de choc (Collapsus circulatoire)