C.H.B

Jean-Philippe GRAS (IDE)Véronique GROS (IDE)

RéanimationCentre Hépato-biliaire - Hôpital Paul Brousse

Villejuif (94)

Prise en charge infirmière d’un patient Prise en charge infirmière d’un patient présentant une hépatite fulminante.présentant une hépatite fulminante.

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Hépatite fulminante.Hépatite fulminante.Définition.Définition.

L’hépatite fulminante est définie par l’apparitiond’une insuffisance hépato-cellulaire grave et d’uneencéphalopathie en l’absence d’une pathologiehépatique sous-jacente.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteClassification (1).

2 formes selon la vitesse de développement del’encéphalopathie :

Insuffisance hépatocellulaire fulminante (IHF) :délai entre l’apparition de l’ictère et le début ded’encéphalopathie < 15 jours.

Insuffisance hépatocellulaire subfulminante (IHSF) :délai 2 à 12 semaines.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteClassification (2).

Stade 1: ralentissement psychomoteur.Stade 2: astérixis.Stade 3: confusion.Stade 4: coma.

Le coma est lui-même classé en 4 stades:Stade 1: réponse à une stimulation orale.Stade 2: réponse à la douleur, réactions contrôlées.Stade 3: réponse à la douleur, réactions non

contrôlées.Stade 4: mort cérébrale.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteÉtiologies (1).Étiologies (1).

A – Hépatites virales: - Hépatite B : 1ère cause.- Hépatite A : risque 1/1000, voyages.- Hépatite ∆ : chez les sujets toxicomanes.- Hépatite C : exceptionnel.- Hépatite E : rare en France. - Hépatite G : proche de l’hépatite C.- Hépatite à herpès : nouveau-né, femme enceinte,

sujet immunodéprimé.- Hépatite à CMV.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteÉtiologies (2).

2 – Hépatites médicamenteuses: (20% des IHF)- Surdosage au cours d’un traitement.- Mécanisme immuno-allergique: halothane, AINS…- Interactions médicamenteuses.

3 – Hépatites toxiques:- Paracétamol: (1 à 2 %) diagnostic urgent +++- Champignons: Amanite Phalloïde, Lépiotes.- Extasy, solvants (Tétrachlorure de carbone).

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteÉtiologies (3).

4 - Autres causes probables:- Stéatose hépatique gravidique aiguë.- Maladie de Wilson.- Maladie de Budd-Chiari.- Hyperthermie lors du coup de chaleur.- Ischémie hépatique aiguë (HF 1 à 3 j après épisode

hypoxique).- Infiltration métastatique massive du foie.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteÉvolution et complications.Évolution et complications.

Cette pathologie, fréquemment rencontrée dans leservice de réanimation du C.H.B, possède unpronostic péjoratif dont le taux de survie spontanéeest inférieur à 10 %. La complication majeure restela survenue d’un œdème cérébral (80 % ) associé à destroubles hémodynamiques,respiratoires, cardiaques,hydroélectrolytiques,de l’hémostase,d’insuffisance oligo-anurique et d’un risqueinfectieux majeur. Le seul traitement est la transplantation hépatique.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteStructure et logistique en réanimation (1)

A – Structure du service:- 15 chambres individuelles, chaque chambre estéquipée d’un lit de réanimation électronique avecmatelas à air pulsé et système de pesée automatique.Chacune des chambres possède un système demonitorage électronique ainsi que tout matérielnécessaire à la réanimation d’urgence et à la techniqued’un patient . Le service possède son proprematériel de radiologie et d’échographie.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteStructure et logistique en réanimation (2)

B – Logistique du service:- 1 Chef de Service.- 2 médecins réanimateurs.- 1 Cadre Infirmier Supérieur.- 3 Cadres Infirmiers de soins.- 33 I.D.E- 20 A.S- 1 préparatrice en pharmacie.- 1 kinésithérapeute, 1 psychologue, 1 assistante

sociale.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteStratégie de prise en charge (1)

L’objectif principal des soins est de lutter contrel’œdème cérébral et l’évolution vers un comahépatique ainsi que de maintenir une stabilitéhémodynamique et une perfusion cérébraleoptimale.

L’équipe prenant en charge ces patients à leurarrivée dans le service, nécessite le plus souvent2 I.D.E et 1 A.S

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteS.O.S Foie.

L’appel du médecin se fait généralement sur laligne téléphonique d’urgence « S.O.S Foie » où leréanimateur fait une première évaluation dupatient (biologie, état de conscience, monitoring).

Le réanimateur prévient le Cadre de soins et les IDEpour l’organisation: mode de transport du patient(ambulance / hélicoptère / avion), préparation de lachambre, des différents tubes de prélèvements et des papiers.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminantePréparation de la chambre.Préparation de la chambre.

- Réchauffage de la chambre.- Préparation du lit (sur-matelas).- Vérification du matériel de monitoring,

d’aspiration, mise en place de pousse-seringues électriques, d’un système « stop vide ».

- Vérification du respirateur artificiel, du matériel d’intubation.

- Préparation du matériel nécessaire à la pose des voies veineuses.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteAccueil du patient.Accueil du patient.

A - accueil du patient :- transmissions avec l’équipe qui a effectué le

transport : état de conscience, paramètres vitaux, monitoring, soins effectués.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminantePrise en charge du patient (1).

Installation du patient dans la chambre:- Tête à 30°.- Mise en place du monitoring: SaO2, TA, Fc.- Pose de 2 voies d’abord perfusées avec du G10% et

réalisation du bilan sanguin (bilan étiologique + évaluation de l’hépatite fulminante et si nécessaire bilan pré-greffe).

- Prise du poids.- Pose d’une sonde naso-gastrique.- Pose d’une sonde urinaire.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminantePrise en charge du patient (2).

- Réalisation d’un E.C.G de référence.- Réalisation d’une échographie abdominale.- Réalisation d’une radiographie pulmonaire.- Protection du patient (barrières, liens).- Application des prescriptions médicales.

Parallèlement, le réanimateur réalise un examenneurologique du patient (conscience, interrogatoire) lorsque son état le permet, ainsi qu’un examen desréflexes pupillaires.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminantePrise en charge du patient (3).

En cas d’altération de l’état de conscience et / oudu bilan hépatique:- Intubation et mise sous ventilation mécanique.- Pose d’un cathéter central double courant

(hémodiafiltration continue, M.A.R.S).- Pose d’un cathéter artériel.- Pose d’une sonde de Swann-Ganz .- Doppler transcrânien / scanner / capteur de PIC.L’IDE assiste le médecin lors de la pose de cesmatériels.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteHémodiafiltration continue.Hémodiafiltration continue.

Il est nécessaire de poser l’indication le plusrapidement possible :

• L’H.D.F continue = dialyse + hémofiltration hépatique

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteHémodiafiltration continue (2).

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteHémodiafiltration hépatique.Hémodiafiltration hépatique.

(Système M.A.R.S)(Système M.A.R.S)La base de cette thérapie est représentée par uneélimination des toxines solubles dans l’eau et fixées sur les protéines (albumine) qui s’accumulent dansl’organisme en cas de défaillance hépatique.

• Avantages• Principes de fonctionnement du système• Rôle de l’I.D.E et surveillance

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteHémodiafiltration continue (2)

(système M.A.R.S)

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteSurveillance du patient (1).

A- Surveillance neurologique: accrue ++, tête à 30°.- Conscience (désorientation temporo-spatiale,

confusion).- Réflexes pupillaires.- Apparition et évolution de l’astérixis.- Surveillance invasive de la PIC obtenue par un

capteur de pression sous ou extra-dural.- Demande d’EEG auprès du cabinet de neurologie et

transmission des résultats au réanimateur.- La chambre doit être au calme , sans lumière vive.

C.H.B

Hépatite fulminante Hépatite fulminante Surveillance du patient (2).

B – Surveillance cardiovasculaire :- Le maintien d’une hémodynamique correcte est nécessaire afin d’éviter le risque d’ischémie cérébrale.- Surveillance non invasive: ECG, TA.- Surveillance invasive: P° sanglante, POD, PAP,

Pcap, Qc, SVO2, RVS, RVP,T°C.- Si administration de catécholamines : surveillance

de la stabilité hémodynamique et de la coloration des téguments.

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Hépatite fulminante.Hépatite fulminante.Surveillance du patient (3).

C – Surveillance respiratoire:- Adaptation au respirateur (agitation = ↑° PIC).- Fréquence respiratoire.- SaO2.- Coloration des téguments.- GDS.- Mise en place d’une sédation si agitation (Propofol,

Midazolam).- Radio pulmonaire de contrôle.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminanteSurveillance du patient (4).Surveillance du patient (4).

D – Troubles acido- basiques & hydro –électrolytiques :- Ajustement des apports quotidiens en fonction de l’état : → neurologique , → hémodynamique, → rénal. Être vigilant sur le bilan des entrées et sorties++- Sur le plan glycémique : → surveillance de la glycémie toutes les 30’. → si hypoglycémie ⇒bolus de G 10% ou de G 30%.

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Hépatite fulminanteHépatite fulminantePrise en charge de la famille.Prise en charge de la famille.

L’urgence fait que la prise en charge est d’abordtechnique.La prise en charge de la famille facilitera l’approcheavec le patient.C’est au réveil que tous les acteurs de soins auront Un grand rôle à jouer (médecins, I.D.E, cadreinfirmier, psychologue, coordinatrice…)

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Hépatite fulminante.Hépatite fulminante.Conclusion.

L’admission précoce en unité spécialisée idéalementau stade d’I.H.aiguë sévère améliore le pronosticLe patient doit être admis dans une unité de soinsintensifs équipé en matériel et en personnel habituésà prendre en charge un syndrome de défaillancemultiviscérale et à proximité d’un centre detransplantation.La coordination entre tous les acteurs de soins doitêtre parfaite, les gestes sont exécutés avec méthode et soins et la surveillance accrue.

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Hépatite fulminante.Hépatite fulminante.

Nous tenons à remercier pour leur précieusecollaboration à la réalisation de ce document :

Monsieur le Professeur Faouzi SALIBA (Réa –CHB)Monsieur le Docteur Philippe ICHAI (Réa –CHB)

Madame Marie-Pierre BRUN (service imagerie – CHB)