IPH/ EPI REPORTS Nr. 2004 - 03

Institut Scientifique de Santé Publique

Section d’Epidémiologie

PRISE EN CHARGE PAR LES MEDECINS GENERALISTES DES PATHOLOGIES

OSTEO-ARTICULAIRES DEGENERATIVES CHEZ LES PATIENTS DE 60 ANS ET PLUS

RAPPORT DEUXIÈME PHASE

CONVENTIONS ISP-INAMI « AINS - QUALITÉ»

VANDENBERGHE H., ORBAN T., BASTIAENS H., LAFONTAINE M.-F., DE CLERCQ E., VAN CASTEREN V.

IPH/ EPI REPORTS Nr. 2004 - 03

Vandenberghe H., Orban T., Bastiaens H., Lafontaine M.-F., De Clercq E., Van Casteren V. PRISE EN CHARGE PAR LES MEDECINS GENERALISTES DES PATHOLOGIES OSTEO-ARTICULAIRES DEGENERATIVES CHEZ LES PATIENTS DE 60 ANS ET PLUS, Rapport deuxième phase Section d’Epidémiologie, janvier 2004; Bruxelles Institut Scientifique de Santé Publique, IPH/EPI REPORTS Nr. 2004 - 03 Numéro de dépôt: D/2004/2505/6

PRISE EN CHARGE PAR LES MEDECINS GENERALISTES DES PATHOLOGIES OSTEO-ARTICULAIRES DEGENERATIVES CHEZ LES

PATIENTS DE 60 ANS ET PLUS

RAPPORT DEUXIÈME PHASE

Institut Scientifique de Santé Publique Section d’épidémiologie 14, rue Juliette Wytsman 1050 Bruxelles ( 32 2 642 57 90 fax. 32 2 642 54 10 email: hans.vandenberghe@iph.fgov.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/

Collaborateurs

Direction du projet Dr Viviane Van Casteren

Equipe du projet Dr Hans Vandenberghe

Dr Thomas Orban

Dr Hilde Bastiaens

Marie-France Lafontaine

Dr Etienne De Clercq

Comité d’accompagnement Dr Robert Gérard, SSMG Dr Geneviève Bruwier, SSMG Dr. Dominique Paulus, SSMG Prof Dr Paul Van Royen, WVVH Dr An De Sutter, WVVH Dr. Françoise Mambourg, Cellule d’information, INAMI Dhr. Henk Vandenbroele, INAMI Dr Viviane Van Casteren, ISP Prof Dr Herman Van Oyen, ISP

Remerciements Secrétariat : Secrétariat, SSMG Anne-Lise Laffineur, ISP - SSMG Lieselotte Van Cauter, WVVH Carine Dirickx, ISP Conseil statistique : Karl Mertens, ISP

Nous remercions tout particulièrement les médecins généralistes qui ont accepté de participer au projet. Sans leurs efforts, ce projet n’aurait pu être mené à bien.

Sommaire

Résumé...................................................................................................................................... 5 1. Introduction............................................................................................................................. 1 2. Objectifs et méthode............................................................................................................... 3

2.1 Objectifs............................................................................................................................ 3 2.2 Méthode............................................................................................................................ 4

2.2.1 Collecte des données............................................................................................... 4 2.2.2 Introduction et analyse des données ........................................................................ 7 2.2.3 Feed-back et évaluation........................................................................................... 7

3. Résultats ................................................................................................................................ 8 3.1 Médecins participants........................................................................................................ 8 3.2 Profil du patient................................................................................................................13

3.2.1 Profil de tous les patients enregistrés dans la deuxième phase................................13 3.2.2 Profil de tous les patients enregistrés avec arthrose de la deuxième phase .............13

3.3 Prise en charge de l’arthrose par les généralistes participants. Résultats de l’analyse de l’enregistrement ..........................................................................................................15 3.3.1 Module 1: quel type de traitement a été administré pendant l’année écoulée pour

des problèmes d’arthrose chez des patients de 60 ans et plus ?................................16 3.3.2 Module 2: quel type de traitement médicamenteux est appliqué dans la prise en

charge des problème d’arthrose chez les patients de 60 ans et plus ? .......................20 3.3.3 Module 3: quel type d’AINS a-t-on prescrit dans la prise en charge des problèmes

d’arthrose des patients de 60 ans et plus ?................................................................24 3.4 Connaissances et attitudes des médecins participants dans la prise en charge de

l’arthrose chez des patients âgés. Résultats de l’analyse du questionnaire.......................30 3.4.1 Analyse descriptive des résultats sur la base de l’analyse du questionnaire.............30 3.4.2 Associations entre connaissances et attitudes des médecins et leurs

comportement de prescription relatif aux AINS ..........................................................33 4. Feed-back .............................................................................................................................36

4.1 Feed-back général ...........................................................................................................36 4.2 Feed-back individuel ........................................................................................................36

5. Bibliographie..........................................................................................................................37 6. Annexes ................................................................................................................................39

Annexe 1. Formulaire d’enregistrement ..................................................................................39 Annexe 2. Questionnaire........................................................................................................40 Annexe 3. Tableaux des résultats MLA (régressions logistiques) ............................................41 Annexe 4. ICC........................................................................................................................46 Annexe 5. Feed-back général.................................................................................................47 Annexe 6. Feed-back individuel..............................................................................................48

Tableaux

ii

Tableau 1: répartition des médecins d’après leur statut d’intervention ..................................10 Tableau 2: répartition du statut d’intervention d’après la méthode de participation pour les

médecins ayant participé aux deux phases ...................................................................11 Tableau 3: comparaison entre le groupe de médecins ayant participé uniquement à la

première phase et le groupe de médecins ayant participé aux deux phases en ce qui concerne un certain nombre de caractéristiques pertinentes .........................................12

Tableau 4: Caractéristiques des patients enregistrés pour les deux phases de l’étude .........13 Tableau 5: caractéristiques des patients enregistrés avec arthrose ......................................14 Tableau 6: type de traitement administré aux patients de 60 ans pendant l’année écoulée..16 Tableau 7: “Autres” traitements pour patients avec arthrose (données phase 2) avec leur

fréquence (limité à 90% des plus fréquents chez 441 patients pour lesquels on a spécifié ‘autres’ traitements) ......................................................................................................17

Tableau 8: type de traitement prescrit aux patients de 60 ans et plus avec arthrose pendant l’année écoulée (prise en charge dans la deuxième phase)...........................................17

Tableau 9: évolution dans le type de traitement prescrit aux patients de 60 ans et plus (pendant l’année écoulée), réparti par catégorie d’intervention auprès du médecin .......18

Tableau 10: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité d’un traitement médicamenteux pour un patient avec arthrose, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B) ..............................................................................................19

Tableau 11: type de traitement médicamenteux prescrit aux patients de 60 et plus dans le courant du mois écoulé (données des deux phases) .....................................................20

Tableau 12: type de traitement médicamenteux prescrit aux patients de 60 ans et plus pendant le mois écoulé réparti par catégorie d’intervention du médecin (données de la deuxième phase) ..........................................................................................................21

Tableau 13: évolution dans le type de traitement médicamenteux de l’arthrose des patients de 60 ans et plus, réparti par catégorie d’intervention auprès du médecins ...................21

Tableau 14: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive une prescription d’un AINS, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B)................................................22

Tableau 15: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive une prescription de Paracétamol, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B)................................................23

Tableau 16: type d’AINS prescrits aux patients de 60 ans et plus avec arthrose pendant les deux phases de l’étude .................................................................................................24

Tableau 17: type d’AINS prescrit aux patients de 60 ans et plus avec arthrose pendant la deuxième phase de l’étude, réparti par catégorie d’intervention auprès du médecin. .....25

Tableau 18: évolution du type d’AINS dans la prise en charge des patients de 60 ans et plus avec arthrose, réparti par catégorie d’intervention auprès du médecin...........................25

Tableau 19: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose qui a reçu une prescription pour un AINS, reçoive un coxib, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B) ...................................................................26

Tableau 20: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose qui a reçu une prescription pour un AINS, reçoive une prescription de renouvellement, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B)..................27

Tableau 21: les 10 médicaments le plus fréquemment prescrits pour l’arthrose....................28 Tableau 22: les 10 antidouleurs (non AINS) le plus fréquemment prescrits pour l’arthrose ...28 Tableau 23: les 10 AINS le plus fréquemment prescrits .......................................................28 Tableau 24: les AINS prescrits au départ par le spécialiste ..................................................29 Tableau 25: caractéristiques du groupe de médecins pour lesquelles on présente les

connaissances et attitudes relatives à la prescription d’AINS.........................................30 Tableau 26: raisons principales pour lesquelles les médecins préfèrent l’AINS au

Paracétamol .................................................................................................................31 Tableau 27: raisons principales pour lesquelles les médecins préfèrent un inhibiteur COX2 à

un AINS classique ........................................................................................................31 Tableau 28: premier choix d’AINS (de l’enquête avec questionnaire) ...................................32 Tableau 29: nombre de patients hospitalisés au cours de l’année écoulée pour des effets

secondaires d’un AINS .................................................................................................32 Tableau 30: Sources d’information sur la prise en charge des pathologies ostéo-articulaires et

le pourcentage des médecins qui se basent sur ces sources ........................................33

Tableaux

Tableau 31: régression logistique multiniveaux avec trois variables dépendantes et les facteurs médecin et patient comme variables indépendantes. (/ = aucune influence = diminue la probabilité, + = augmente la probabilité).......................................................34

Tableau 32: modèle multiniveaux (2 niveaux) de la relation entre d’une part la probabilité qu’un patient sous traitement médicamenteux reçoive un AINS et, d’autre part, quelques attitudes des médecins relatives à la prescription d’un AINS pour l’arthrose ..................43

Tableau 33: modèle multiniveaux (2 niveaux) de la relation entre d’une part la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive une prescription de Paracétamol et d’autre part, quelques attitudes des médecins relatives à la prescription d’un AINS pour l’arthrose ..............................................................................................44

Tableau 34: modèle multiniveaux (2 niveaux) entre d’une part la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive UNIQUEMENT une prescription de Paracétamol et, d’autre part, quelques attitudes des médecins relatives à la prescription d’un AINS pour l’arthrose ..............................................................................................45

Tableau 35: ICC ..................................................................................................................46

Figures

iv

Figure 1: répartition des médecins participants entre les provinces et la Région bruxelloise ...8 Figure 2 : répartition par âge et par sexe des médecins participants (N=200) .........................9 Figure 3: influence possible de l’association ‘intervention’ – comportement de prescription par

des facteurs l’âge du médecin et le mode de participation (formulaires papier ou DME) 11 Figure 4: comparaison de la distribution de l’âge et du sexe entre l’échantillonnage de notre

étude et un échantillon représentatif de la population belge (HIS) des personnes souffrant de pathologies ostéo-articulaires dégénératives .............................................14

Résumé

Résumé L’INAMI (Institut National d’Assurance Maladie – Invalidité) a lancé une campagne en 2000 axée sur le bon usage des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (1). L’ISP (Institut Scientifique de Santé Publique) a été chargé de développer un projet permettant d’analyser la prescription de médicaments par les médecins généralistes aux patients de 60 ans et plus avec arthrose et cela avant et après la campagne. Le projet a été financé par l’INAMI et a été mené en collaboration avec la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) et la Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH). L’étude a été menée en deux phases. La première phase s’est déroulée en 2001 et le rapport1 intermédiaire est disponible sur le site web. La deuxième phase s’est déroulée en 2003. Le présent rapport comporte les résultats de la deuxième phase ainsi qu’une comparaison des données relatives aux deux périodes. Après la première phase, un certain nombre d’interventions ont été organisées auprès des généralistes sur la prescription rationnelle des AINS (campagne 2001-2002). Des animateurs GLEM ont été formés par l’INAMI et quelque 750 médecins ont assisté à une réunion GLEM sur la prescription rationnelle des AINS. En outre au cours de ces réunions GLEM, plusieurs généralistes (N=202) ont eu l’occasion de discuter de leurs chiffres Pharmanet2 personnels relatifs aux AINS. Les objectifs de cet enregistrement consistent à mieux cerner la prise en charge (médicamenteuse) de l’arthrose par les généralistes des personnes de 60 ans et plus et tout particulièrement leur comportement de prescription des AINS, à rassembler des informations sur l’attitude et le comportement des généralistes face à la prescription des AINS aux personnes de 60 ans et plus, à vérifier l’apparition d’une évolution après la campagne sur le bon usage des AINS et finalement, à vérifier si la prise en charge de l’arthrose des plus de 60 ans est différente pour les médecins ayant été exposés aux différentes interventions. Les médecins ont été recrutés en deux étapes. Une lettre a d’abord été envoyée à tous les participants de la première phase. Une annonce a ensuite été placée dans les revues des sociétés scientifiques (WVVH et SSMG, Huisarts Nu, La Revue de la Médecine Générale) et dans les revues médicales (Le Généraliste et le Journal des Médecins). Les médecins pouvaient également s’inscrire par le biais des sociétés scientifiques. Trois outils ont été conçus pour la collecte des données : un carnet d’enregistrement pour les médecins souhaitant enregistrer sur formulaires papier, un module d’enregistrement électronique pour les médecins souhaitant participer avec le DME et un questionnaire pour tous les médecins participants. Cinq fournisseurs de logiciel ont participé au projet (Epicure, Health One, Medidco, Medigest et Socrate) et ont développé chacun un module d’extraction des données. L’enregistrement de la deuxième phase a eu lieu du 10 mars au 6 avril 2003. Tous les patients de 60 ans et plus qui ont eu un contact avec leur généraliste au cours de cette période (consultations et visites à domicile) sont inclus dans l’enregistrement. Il s’agit à la fois des personnes avec et sans plaintes d’arthrose. Les patients ayant eu plusieurs contacts avec le généraliste au cours de la période concernée ont été enregistrés à chaque fois.

1 http://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/qualityfr/osteo_arti_fr.pdf 2 Une banque de données nationale rassemblant toutes les prescriptions délivrées qui sont remboursées par l’INAMI.

Résumé

Une procédure de confidentialité des données tant au niveau du patient qu’au niveau du médecin, a été mise au point et appliquée en collaboration avec les sociétés scientifiques. Tous les médecins ont reçu un questionnaire après la période d’enregistrement. Le but était de rassembler des données sur certaines caractéristiques des médecins et de mieux comprendre leurs attitudes face à la prise en charge de l’arthrose. Au total, 210 médecins ont participé à l’enregistrement de la deuxième phase. Les médecins participants sont répartis sur l’ensemble de la Belgique avec une participation proportionnellement plus élevée dans les provinces d’Anvers et du Hainaut ainsi qu’en Région bruxelloise. Trois quarts à peu près des médecins participants étaient des hommes et plus de 70% d’entre eux ont entre 35 et 54 ans. Soixante-huit pour cent des médecins travaillent seul, 21% en duo et 11% dans une pratique de groupe. Quant à l’âge et au sexe, l’ensemble du groupe des médecins participants était comparable à la population totale des généralistes belges (données 2002). Cent quatre-vingt-trois (183) médecins ont également participé à la première phase. Au cours de la deuxième phase (5 semaines), on a enregistré au total 16.734 patients dont 8648 avec plaintes d’arthrose (52%). En 2001, 49% des personnes enregistrées avaient des plaintes d’arthrose. La population des patients avec arthrose de notre étude est comparable à l’échantillon des patients avec arthrose (quant à l’âge et au sexe) de l’enquête de santé nationale3 et peut donc être considérée comme un échantillon représentatif. Tout comme en 2001, 70% à peu près des patients avec arthrose de l’enquête sont des femmes. On a enregistré relativement plus de patients dans les classes d’âge plus élevées qu’en 2001 et le pourcentage des patients vus lors d’une visite à domicile était légèrement inférieur en 2003. La localisation de l’arthrose reste à peu près identique sauf une légère augmentation de l’arthrose du genou. Comment les patients avec arthrose ont-ils été traités ? Depuis la première phase, nous constatons une augmentation du pourcentage des patients avec arthrose traités par voie médicamenteuse (75% en 2001 – 80% en 2003 ; p<0,001). Le pourcentage des patients sans traitement diminue (15%-11% ; p<0,001). En 2003, une proportion plus importante de patients a suivi un régime amaigrissant (8% - 11%; p<0,001) ou subi une intervention chirurgicale (11% - 15%; p<0,001). Le nombre de patients ayant suivi une kinésithérapie a légèrement diminué depuis 2001 (32% - 30% ; p=0,006). Etant donné que les patients sont groupés par médecin et que leur traitement dépend de ce médecin, il faut tenir compte des effets cluster. Cela a été étudié pour le premier indicateur : la probabilité qu’un patient avec arthrose reçoive un traitement médicamenteux était plus élevée en 2003 qu’en 2001 (odds ratio de 2003 versus 2001 [OR] 1,24; intervalle de confiance à 95% [IC] 1,14-1,36), en tenant compte de l’effet cluster et du fait que les patients diffèrent dans les deux phases. Quel traitement médicamenteux a-t-on prescrit ? L’usage du paracétamol a considérablement augmenté en 2003 par rapport à 2001. En 2003, 43% des patients avec arthrose ont reçu une prescription de paracétamol par rapport à 30% en 2001 (p<0,001). Le pourcentage des AINS prescrits a diminué et est passé de 61% à 56% (p<0,001). L’usage d’autres anti-douleurs a également diminué et est passé de 27% à 24% (p=0,001). Après avoir tenu compte des différences dans les populations de patients et de l’effet cluster, la probabilité qu’un patient avec arthrose reçoive du paracétamol était plus élevée en 2003 qu’en 2001 (OR 1,95; IC 1,75-2,17) et la probabilité de recevoir un AINS diminuait de 2001 à 2003 (OR 0,85; IC 0,77-0,94). Ces deux observations correspondent aux objectifs du campagne de l’INAMI.

3 Voir www.iph.fgov.be/epidemio

Résumé

Quel type d’AINS prescrit-on ? Les inhibiteurs sélectifs COX2 (Viox°, Celerex°) ont été prescrits à 19% des patients en 2001 et à 33% des patients en 2003, c’est pratiquement le double comparé à 2001 (p<0,001). Cela est probablement dû à l’introduction du remboursement et à une importante campagne de marketing de l’industrie pharmaceutique. Rien n’a changé pour les inhibiteurs COX2 préférentiels (Mesulid°, Mobic°) et pour l’Ibuprofen (qui d’après les guidelines est un AINS avec un profil de sécurité élevé). Le Piroxicam (qui d’après les guidelines est un AINS avec un profil de toxicité élevé) est passé de 21% à 18% (p=0,003). En 2003, on a aussi délivré plus de prescriptions de renouvellement (50% - 57%, p<0,001). Les constats restent significatifs pour les inhibiteurs COX2 (OR 2,42; IC 2,09-2,80) et les prescriptions de renouvellement (OR 1,45; IC 1,28-1,65) après contrôle pour les facteurs patient et le fait que les patients soient groupés par médecin. Un des objectifs du projet d’enregistrement est d’étudier l’évolution de la prise en charge de l’arthrose chez les patients de 60 ans et plus, avant et après la campagne des pouvoirs publics. Complémentairement, on a vérifié la présence d’une évolution des indicateurs susmentionnés entre les groupes de médecins ayant été exposés à différentes interventions. Nous avons comparé trois groupes (tous les médecins ont participé aux deux phases et ont reçu un feed-back de la première phase) : • groupe 1 : les médecins ayant reçu uniquement le feed-back de la première phase, • groupe 2 : les médecins ayant aussi participé à une réunion GLEM sur les AINS, • groupe 3 : les médecins ayant analysé, au cours d’une de ces réunions GLEM, leurs

chiffres Pharmanet personnels sur la prescription des AINS. On constate un degré toujours plus élevé d’exposition à l’information sur les AINS. Quatre constatations peuvent dès lors être établis: 1. l’augmentation de la probabilité de recevoir un médicament pour l’arthrose était moins

prononcée chez les médecins du groupe 2 et 3 comparé aux médecins du groupe 1 ; 2. la diminution de l’usage des AINS et l’augmentation de l’usage de paracétamol était

identique dans les trois groupes ; 3. l’augmentation de l’usage des inhibiteurs COX2 est moins élevée dans le groupe 3 par

rapport au groupe 1 ; 4. l’augmentation des prescriptions de renouvellement n’était pas différente entres les

groupes comparés. Une corrélation semble exister entre un degré plus élevé d’exposition aux initiatives d’amélioration de la qualité (information sur les AINS) d’une part et une évolution plus favorable du comportement de prescription d’autre part. Cependant, ces résultats doivent être envisagés avec prudence. Il n’y a pas nécessairement un lien de causalité. Bien qu’on ait contrôlé les caractéristiques des patients et des médecins (âge, sexe et autres4), d’autres facteurs peuvent aussi intervenir. D’après l’enquête avec questionnaire de la deuxième phase, nous savons que lorsque les médecins optent pour un AINS au lieu d’un paracétamol, la raison la plus souvent invoquée est le ‘manque d’efficacité du paracétamol’ (47% des médecins). ‘Une meilleure efficacité de l’AINS’ est la deuxième raison la plus souvent invoquée (35% des médecins). Pour 12% des médecins, la raison principale est ‘à la demande du patient’ (12%). Les deux raisons principales pour lesquelles les médecins optent pour un inhibiteur COX2 par rapport à un AINS classique sont ‘moins d’effets secondaires gastro-intestinaux’ (44% des médecins) et ‘à la demande du patient’ (42%). Le médecin généraliste a pour tâche d’informer les patients des effets secondaires éventuels des médicaments. Soixante-sept pour cent (67%) des médecins de l’enregistrement indiquent informer systématiquement les patients lorsqu’ils prescrivent un AINS, 30% des médecins le font ‘souvent’ et 4% ‘parfois’. Pour 25% des médecins, l’Ibuprofen est le premier choix dans le traitement des patients de 60 ans et plus avec pathologies ostéo-articulaires dégénératives.

4 voir Résultats

Résumé

C’était également le cas en 2001 (29%). Le Diclofenac (17%) et le Piroxicam (13%) étaient les deuxième et troisième choix en 2003. En 2001, c’était le cas pour le Piroxicam (17%) et le Nimesulide (14%). Soixante et un pour cent (61%) des médecins ont été confrontés à l’hospitalisation d’un patient à la suite des effets secondaires d’un AINS. Après la fin de l’étude, chaque médecin a reçu un rapport avec le feed-back global et le feed-back individuel des résultats (octobre 2003). Les médecins ayant renvoyés les données ont reçu une indemnité de 247,89 euros. Les fournisseurs de logiciels ont reçu 123,95 euros par médecin participants.

1. Introduction

1

1. Introduction En 2000, l’INAMI (Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité) a lancé une campagne sur le bon usage des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (1). Le but principal de la campagne était de fournir des informations aux personnes prescrivant des AINS et d’éviter ainsi que les personnes de 60 et plus soient exposées aux effets secondaires des AINS (notamment au niveau des reins et des voies digestives). Les prescripteurs sont ainsi informés des autres possibilités de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques (2)(3). Les personnes de 60 et plus sont le plus souvent exposées aux douleurs chroniques des pathologies ostéo-articulaires dégénératives. Les AINS ont un effet antidouleur mais n’influencent pas l’évolution des lésions dégénératives. En outre, les personnes de 60 ans et plus constituent un groupe à risque en ce qui concerne les effets secondaires de ces médicaments. Bien que les médecins qui prescrivent ces médicaments soient les premiers concernés, on a également sensibilisé les pharmaciens afin qu’ils transmettent ce message aux patients (en répondant par ex. à la question ‘pourquoi mon médecin me prescrit-il tout à coup un autre médicament par ex. un Paracétamol ?). Lors d’une conférence de presse rassemblant la presse générale et la presse médicale à grand public, des documents comportant des informations indépendantes ont été distribués afin d’être diffusés dans la presse mais également dans les revues d’information des mutuelles et autres revues sur la santé. Le matériel scientifique avec des références de la littérature était également disponible et pouvait servir de support aux discussions se déroulant au sein des GLEM en présence ou non d’un animateur. Ce matériel didactique permettait ainsi d’approfondir le sujet. Les animateurs des GLEM ont pu participer à une formation spéciale sur l’utilisation du matériel et des documents scientifiques. Les animateurs ont été indemnisés pour chaque réunion GLEM consacrée à la campagne. Chaque GLEM recevait également une indemnité s’il participait à une évaluation qualitative de la campagne après avoir consacré une séance du GLEM aux AINS. Les GLEM qui le souhaitaient pouvaient faire appel à des animateurs externes. Ces animateurs étaient issus de la profession et étaient formés à l’utilisation du matériel et des documents scientifiques (1). En 2001 et 2002, quelque 754 médecins ont participé à de telles réunions et 202 médecins ont même fait un pas en avant en analysant, au cours de ces mêmes réunions, leur chiffres Pharmanet personnels relatifs aux prescriptions d’AINS. C’est dans cette optique que l’Institut Scientifique de la santé publique (ISP), une institution scientifique fédérale ayant pour mission de rassembler des informations sur la santé et les soins de santé, a été chargé de développer un projet permettant d’analyser les prescriptions des médicaments pour l’arthrose avant et après la campagne. L’étude a été menée en deux phases. La première phase en 2001, dont le rapport5 intermédiaire est disponible sur le site et la deuxième phase en 2003. Le présent rapport a pour but de présenter les résultats de l’ensemble de l’étude, incluant les deux phases. L’étude a été rendue possible grâce à la participation des nombreux médecins généralistes qui ont enregistré les données. Ces données ont été traitées par l’ISP dans le respect de l’anonymat. Ensuite, les médecins participants ont reçu un feed-back avec les résultats généraux et individuels. Le projet a été financé par l’INAMI et a été mené en collaboration avec la Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) et la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG).

5 http://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/qualityfr/osteo_arti_fr.pdf

1. Introduction

2

Les principes généraux suivants ont été appliqués aux médecins participants :

1. participation au projet sur une base volontaire ; 2. garantie de l’anonymat des médecins participants. L’analyse ne devait pas permettre

d’établir un lien avec l’identité du médecin ; 3. les médecins participants ont été indemnisés ; 4. les médecins pouvaient enregistrer sur formulaire papier ou par le DME (Dossier

Médical Electronique). Onze partenaires ont été finalement concernés par le projet :

• Les Sociétés Scientifiques • - SSMG : Société Scientifique de Médecine Générale

- WVVH : Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen

• ‘Institut Scientifique de la Santé publique, Section Epidémiologique • Le Comité d’accréditation de l’INAMI • SESA (UCL) – Kindly Marked Up Electronic health Record (KMEHR) – groupe de

travail • Des fournisseurs de logiciels

Omegasoft (Medidoc et Medigest) Health Data Management Partners SA (Health One) Socrate SA (Socrate) Epicure SA (Epicure).

NB : dans le texte on utilise à la fois les termes ‘pathologies ostéo-articulaires dégénératives’ et ‘arthrose’. Ils désignent la même affection.

2. Objectifs et méthode

3

2. Objectifs et méthode 2.1 Objectifs Les objectifs du présent projet peuvent être définis comme suit :

• Disposer d’un aperçu de la prise en charge (médicamenteuse) de l’arthrose chez les personnes de 60 et plus par le médecin généraliste et plus spécifiquement le comportement en matière de prescription d’un AINS.

• Rassembler des informations sur l’attitude et le comportement des généralistes face à la prescription des AINS aux personnes de 60 ans et plus.

• Vérifier si une évolution est perceptible après la campagne sur le bon usage des AINS.

• Analyser si la prise en charge de l’arthrose chez les personnes de 60 ans et plus est différente chez les médecins exposés aux différentes interventions.

Le but est de répondre aux questions spécifiques suivantes :

• Quel est le pourcentage des personnes de 60 et plus souffrant d’arthrose ? • Quelle prise en charge de la douleur par les généralistes (ayant participé à

l’enregistrement) chez les patients de 60 ans et plus souffrant d’arthrose ?

- Quelle est la part du traitement médicamenteux et non médicamenteux ? - Quels (groupes de) médicaments prescrit-on ? - Quel AINS prescrit-on et à quelle fréquence ? - Ces médicaments sont-ils prescrits de façon occasionnelle ou s’agit-il de

prescriptions renouvelées régulièrement ?

• Quels sont les principaux déterminants dans le choix d’un médicament pour le traitement de l’arthrose ?

- Quelles sont les principales sources d’information qu’utilisent les médecins pour le traitement de l’arthrose ?

• Comment évolue cette prise en charge (ou la prescription d’AINS) après la campagne

d’information des pouvoirs publics sur l’usage rationnel des AINS ?

° La prise en charge par les médecins ayant assisté à une réunion GLEM sur les AINS pendant la campagne a-t-elle évoluée par rapport à la prise en charge des médecins qui n’ont pas assisté à un GLEM ? ° Constate-t-on une différence dans la prise en charge par l’ensemble du groupe avant et après la campagne ? ° Un changement est-il intervenu dans l’attitude et le comportement des généralistes après la campagne ?

Le projet s’est déroulé en deux phases. Une première période d’enregistrement avant (et au début) de la campagne (février – mars 2001) et une deuxième période d’enregistrement après la campagne (mars - avril 2003). Le rapport final présente les activités et les résultats de l’étude complète, première phase et deuxième phase. Dans le présent rapport et cela contrairement au précédent rapport intermédiaire, l’accent est mis sur l’apparition d’une évolution des indicateurs de soins entre les deux phases.

2. Objectifs et méthode

4

2.2 Méthode La méthode présentée est celle qui a été suivie dans la deuxième phase. Lorsqu’il y a des différences importantes par rapport à la première phase, elles sont mentionnées. On trouvera une description détaillée de la méthode de la première phase dans le rapport intermédiaire6. Toutefois, les différences sont minimes.

2.2.1 Collecte des données

2.2.1.1 Sélection des médecins participants Le recrutement des médecins s’est effectué en deux phases. Dans un premier temps, une lettre a été envoyée à tous les participants de la première phase en leur demandant s’ils étaient intéressés à participer à nouveau à l’enregistrement. Une annonce a également été publiée dans les revues des sociétés scientifiques (SSMG et WVVH, Huisarts Nu et la Revue de la Médecine Générale) ainsi que dans la presse médicale (Le Généraliste et le Journal du Médecin). Cette formule a attiré de nouveaux participants. Vous trouverez les résultats des deux recrutements dans la partie recrutement. Les médecins pouvaient également s’inscrire par le biais des sociétés scientifiques.

2.2.1.2 Détermination des données à enregistrer Une étude sur la prise en charge médicamenteuse des pathologies ostéo-articulaires chez les personnes de 60 et plus au moyen de l’enregistrement par les médecins généralistes suppose l’existence d’une norme qui puisse être comparée à la prise en charge actuelle. A l’heure actuelle, cette norme n’existe pas en Belgique. Malgré cette restriction, on a pu formuler certaines recommandations ayant trait au sujet sur base des informations de la littérature belge et étrangère (recommandations également utilisées dans la campagne de l’INAMI). Ces recommandations servent de base aux indicateurs de la prise en charge des pathologies ostéo-articulaires chez les patients de 60 ans et plus. La première prise en charge de l’arthrose est constituée de mesures non pharmacologiques (kinésithérapie, régime). La littérature fait apparaître que le Paracétamol en dose journalière de 2000 à 4000 mg est une alternative valable aux AINS pour les patients souffrant d’arthrose. Un bon usage des AINS implique que les médecins prescrivent de préférence des produits à toxicité gastro-intestinale limitée et avec une courte demi-vie. L’Ibuprofen présente un risque très faible d’effets secondaires gastro-intestinaux. Le Piroxicam est un des AINS le plus toxique sur le plan gastro-intestinal. Les avis sont partagés quant à la valeur des inhibiteurs sélectifs COX-2 (coxibs) commercialisés récemment. Il est préférable de prescrire les AINS pour une période limitée. Les AINS peuvent être utilisés pour traiter des crises aiguës d’arthrose et non pour le traitement des douleurs chroniques. L’enregistrement concernait les patients de 60 ans et plus ayant consulté leur généraliste pendant la période d’enregistrement soit en consultation soit dans le cadre d’une visite à domicile. Cela signifie que des patients sans plaintes d’arthrose ont également été enregistrés. On a enregistré l’âge, le sexe et la nature du contact (consultation ou visite à domicile) pour ces patients. Les données relatives à ces patients restent anonymes. Les patients ayant eu plusieurs contacts au cours de la période d’enregistrement ont été enregistrés à chaque contact. 6 http://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/qualityfr/osteo_arti_fr.pdf

2. Objectifs et méthode

5

Pour chaque patient ayant souffert, au cours de l’année écoulée, de douleurs que le généraliste attribue à de l’arthrose, on a rassemblé les données suivantes :

1. localisation de l’arthrose : coxarthrose, gonarthrose, arthrose cervicale, arthrose dorsolombaire, autres localisations ;

2. traitement non chirurgical dans l’année écoulée : médicaments, conseil de régime, kinésithérapie ;

3. prothèse de la hanche ou du genou : oui ou non (si oui, quand) ; 4. traitement médicamenteux pendant le mois écoulé avec mention :

a. de la date de la prescription b. de la raison de la prescription : ce médicament a été prescrit pour le

traitement des plaintes liées à l’arthrose c. il s’agit d’une première prescription ou d’un renouvellement d. deux nouveaux sujets ont été ajoutés depuis la première phase

- l’AINS prescrit a-t-il été initialisé par le spécialiste - Les médecins ont été interrogés pour savoir si le patient prend du

Paracétamol pour des douleurs liées à l’arthrose.

2.2.1.3 Outils Trois outils ont été conçus pour la collecte des données : un carnet d’enregistrement pour les médecins qui souhaitaient enregistrer sur des formulaires papier, un module d’enregistrement électronique pour les médecins utilisant le DME et un questionnaire pour tous les médecins participants. Carnets d’enregistrement (voir Annexe 1) Les formulaires d’enregistrement papier ont été reliés sous la forme de carnet que l’on peut comparer aux carnets de prestation, donc faciles à emmener lors des visites à domicile. Les critères d’inclusion ainsi qu’un numéro de téléphone que les médecins pouvaient appeler pour des informations figuraient sur l’enveloppe des carnets. Les médecins ont également reçu une carte d’information avec le résumé des principaux points de l’enregistrement. Chaque médecin a reçu plusieurs carnets ainsi qu’une enveloppe pour renvoyer les carnets à l’ISP à la fin de l’enregistrement. Module d’enregistrement électronique (voir Annexe 2) Les médecins travaillant avec un des logiciels suivants pouvaient participer à l’enregistrement avec le dossier médical électronique (DME) : Epicure, Health One, Medidoc, Medigest et Socrate. Les fournisseurs de logiciel ont développé un module d’extraction des données pour chaque logiciel. La sélection des patients se faisait automatiquement sur la base de la date de naissance présente dans le dossier. Le médecin était averti lorsque le patient avait plus de 60 ans et il pouvait lui-même activer le formulaire d’enregistrement. Les données déjà présentes dans le DME étaient complétées directement, des données complémentaires pouvaient être introduites à l’aide d’un écran spécial d’entrée des données. Les médecins ayant enregistré avec le DME ont reçu un bref résumé des principaux points d’attention relatifs à la procédure d’enregistrement. Outre un numéro de téléphone que les médecins pouvaient appeler pour des questions de contenu, une personne de contact a été désignée par logiciel pour les questions plus techniques. Chaque médecin pouvait également faire appel au helpdesk de chaque fournisseur de logiciel. Questionnaire (voir Annexe 3)

2. Objectifs et méthode

6

Afin de pouvoir interpréter correctement les données enregistrées, nous devions disposer de certaines caractéristiques des médecins généralistes ainsi que de leur attitude dans la prise en charge de l’arthrose. C’est pourquoi, un questionnaire a été développé et envoyé à tous les généralistes après l’enregistrement.

2.2.1.4 Collecte des données La période d’enregistrement était comprise entre le 10 mars 2003 et le 6 avril 2003 inclus. Les médecins étaient invités à enregistrer tous les patients répondant aux critères d’inclusion au cours de cette période. Un code a été attribué à chaque médecin afin d’assurer la confidentialité des données au niveau des sociétés scientifiques. Les formulaires d’enregistrement complétés (papier ou électronique) munis de ce code mais sans l’identité du médecin, ont été envoyés à l’ISP qui a procédé à l’introduction et à l’analyse des données. On a également décidé d’attribuer un numéro de code à chaque patient afin d’assurer la confidentialité de ces données. Collecte des données sur formulaires papier Chaque médecin a reçu quatre carnets pour l’enregistrement sur formulaires papier. Les médecins devaient renvoyer les exemplaires complétés à la fin de la période d’enregistrement. Deux semaines après la clôture de l’enregistrement, on a envoyé une lettre de rappel avec enveloppe à tous les médecins n’ayant pas encore renvoyés les données à ce moment-là. Les médecins ayant renvoyés les données ont reçu une indemnité de 247,89 €. Collecte des données avec le DME Les données ont été stockées dans un fichier XML après validation par le généraliste. L’utilisation de ce format d’échange universel a permis de rassembler les données provenant des différents logiciels. Outre les données du patient enregistré, le fichier comporte également le numéro de code du médecin. On a mis au point une procédure spéciale afin que le transfert des données par voie électronique se fasse de façon sécurisée. Avant d’être envoyées aux sociétés scientifiques, les données enregistrées étaient cryptées par le médecin. Le cryptage a été effectué à l’aide d’un programme spécial, le PGP7 ou par Medserve (Medibridge). La création d’un fichier XML et l’envoi à partir d’une outbox conçue spécialement à cet effet s’effectuaient automatiquement, sans que le médecin ne doive passer par des fonctions spéciales. Les données ont été envoyées sous forme cryptée aux sociétés scientifiques. Dans le cas du transfert des données par Medibridge, le nom du médecin était effacé automatiquement à l’arrivée du message à la société scientifique. Dans l’autre cas, les noms des médecins étaient supprimés au niveau des sociétés scientifiques. Celles-ci transmettaient ensuite les données à l’ISP. Les fichiers étaient décryptés par l’ISP et rassemblés dans un fichier global. A ce stade, il est possible de déterminer quelles données proviennent d’un même généraliste sans pouvoir établir un lien entre les données des patients et l’identité du médecin. Les médecins devaient recevoir le module d’enregistrement au moins une semaine à l’avance afin de pouvoir le tester avant la période d’enregistrement. Cela n’a pas été le cas pour tous les fournisseurs de logiciel. Les médecins qui ont renvoyés les données, ont reçu une indemnité de 247,89 €. Les fournisseurs de logiciel ont reçu 123,95 € par médecin participant. Questionnaire Le questionnaire a été envoyé à tous les médecins début mai 2003.

7 Pretty Good Privacy

2. Objectifs et méthode

7

2.2.2 Introduction et analyse des données Les données ont été introduites par deux collaborateurs et traitées ensuite sous le programme statistique SPSS 11.0. On a complété le code ATC de tous les médicaments enregistrés. Cette procédure était automatique dans le cas de l’enregistrement électronique. Plan d’analyse L’analyse a démarré par la description des données. Au cours de cette première étape, on a examiné le profil des médecins, de l’ensemble du groupe des patients et des patients souffrant d’arthrose. Ensuite, on a analysé l’évolution des indicateurs de soin dans la deuxième phase par rapport à la première phase et pour le groupe des médecins exposés aux différentes interventions. D’une part, les indicateurs de soin étaient représentés sur des tableaux bivariés et, d’autre part, afin de pouvoir contrôler les variables case-mix8, on a construit des modèles de régression logistique multiniveaux. Afin d’améliorer la lisibilité et l’interprétation des résultats, la méthodologie est présentée plus en détail dans le chapitre des résultats et chaque tableau est précédé de la méthode utilisée pour l’obtenir. Finalement, on a analysé le questionnaire afin de déterminer les attitudes et connaissances des médecins, ainsi que les caractéristiques des médecins et les déterminants des soins. Cela était possible en établissant le lien entre les variables du questionnaire et les données de l’enregistrement.

2.2.3 Feed-back et évaluation Le projet d’enregistrement demandé pour l’INAMI se situe dans le cadre des enregistrements pour l’amélioration de la qualité des soins en médecine générale menés par l’ISP. En mesurant ce qui se passe dans la pratique et en le comparant aux directives et réglementations, on obtient un document intéressant pour chaque généraliste. Ce dernier peut analyser et commenter les résultats, individuellement ou en groupe. Cette analyse peut être un outil d’amélioration de la qualité des soins en médecine générale en adaptant mieux la pratique aux directives existantes. Cela suppose que le médecin en question souscrive évidemment au paradigme de l’Evidence-Based Medecine. Le feed-back des données rassemblées aux prestataires de soins fait partie de cette démarche. Pour l’ISP il s’agit donc d’une phase essentielle du projet auquel il porte beaucoup d’attention. Au cours du mois de septembre 2003, chaque médecin participant a reçu un feed-back global comportant les résultats de l’ensemble du groupe ainsi que les résultats individuels (anonymes). Les médecins ayant participé aux deux phases ont reçu les résultats des deux phases et ont pu ainsi analyser leur propre évolution. Ces données ont été transmises sous enveloppe fermée munie d’un numéro de code aux sociétés scientifiques qui devaient ensuite envoyer le feed-back aux médecins. De cette façon, nous avons été en mesure de garantir la confidentialité des données. Pour le feed-back individuel, on a utilisé STATA 7.0.

8 case-mix : les variables qui représentent les caractéristiques de la population de patients. Lorsqu’on compare les indicateurs de soins entre médecins, il faut tenir compte des différences en populations de patients.

3. Résultats

8

3. Résultats 3.1 Médecins participants Des 263 médecins généralistes inscrits pour la deuxième phase du projet, 210 au total ont renvoyé suffisamment de données pour l’analyse (80% de taux de réponse). Ces médecins étaient répartis sur l’ensemble de la Belgique, avec une participation proportionnellement plus élevée dans les provinces d’Anvers et du Hainaut et dans la Région bruxelloise. La Figure 1 illustre cette répartition. Parmi les 210 médecins, 183 ont participé à la première phase (88%). Cent quarante (140) médecins ont utilisé les formulaires d’enregistrement, 73 médecins ont opté pour la méthode électronique de collecte des données. Le taux de réponse (nombre de médecins ayant renvoyé suffisamment de données par rapport au nombre total de médecins inscrits) était de 89 % pour la première phase (140/158) et de 70% pour la deuxième phase (73/105). Comparé à la première phase de l’étude (2001), le taux de réponse de l’enregistrement électronique a progressé de 7% (63% en 2001). Le nombre de participants était de 102 côté flamand (71 sur formulaire papier et 31 pour l’enregistrement électronique) et de 108 côté wallon (66 sur formulaire papier et 42 avec enregistrement électronique). Le nombre de médecins ayant utilisé la procédure électronique se répartit comme suit par fournisseur de logiciel : Epicure 15, Socrate 7, Medigest 15, Medidoc 18 et Health One 18. Malgré le fait qu’il s’agissait du quatrième enregistrement avec possibilité d’utiliser le dossier médical électronique, des problèmes ont encore surgi dans la procédure d’enregistrement électronique.

Figure 1: Répartition des médecins participants entre les provinces et la Région bruxelloise

En plus de l’enregistrement, on a demandé à tous les médecins qui se sont inscrits pour le projet, de compléter un questionnaire permettant de rassembler des informations sur leur profil, leurs connaissances ainsi que leur comportement face à la prescription d’un AINS pour l’arthrose.

6

19 21

36

1712

20

10

13

29

27

3. Résultats

9

Nous avons reçu 206 questionnaires différents. Cent septante-neuf (179) provenaient de médecins ayant aussi envoyé suffisamment de données. Cela implique que l’information manque pour 33 médecins participants et qu’un groupe de médecins n’ayant pas envoyé d’informations ou des informations incomplètes ou n’ayant pas réussi à les renvoyer (avec la procédure électronique), ont bien renvoyé un questionnaire. Trois quarts à peu près des médecins ayant enregistré sont des hommes et 70% environ ont entre 35 et 54 ans. Ce qui était également le cas en 2001. 68% des médecins participants travaillent seul, 21% en duo et 11% dans une pratique de groupe par rapport à 66%, 20% et 14% dans la première phase. Dix-neuf pour cent des participants déclarent ‘travailler’ aussi d’une façon ou d’une autre pour une maison de repos. Cela signifie que ces médecins voient plus de patients en maisons de repos qu’on ne pourrait attendre normalement d’un médecin généraliste. Ce constat peut avoir un certain impact dans l’interprétation des indicateurs de soins et de prescriptions. Etant donné que les médecins participent sur une base volontaire, la sélection est arbitraire. Cependant, lorsqu’on compare les médecins de l’échantillon d’après l’âge et le sexe à tous les médecins généralistes belges (données SPF Santé publique 2002), on constate des similitudes importantes (figure 2). Seul le groupe de médecins entre 40 et 59 ans était légèrement surreprésenté. Cela peut être dû au fait que dans les données du SPF il y a de nombreux médecins des classes d’âge plus élevées qui ne pratiquent plus en tant que généraliste. Nous pouvons donc admettre qu’en ce qui concerne l’âge et le sexe, les médecins de l’échantillon présentent peu de différences par rapport au généraliste belge.

Figure 2: Répartition par âge et par sexe des médecins participants (N=200)

Depuis la première phase, plusieurs interventions ont eu lieu auprès des médecins dans le cadre de la prescription rationnelle des AINS (campagne des pouvoirs publics en 2001-2002) : des animateurs GLEM ont été formés par l’INAMI et quelque 700 médecins ont assisté à des réunions GLEM sur l’usage rationnel des AINS. Certains médecins ont également analysé leurs propres chiffres Pharmanet9 au cours de ces rencontres.

9 Il s’agit d’une banque de données nationale dans laquelle se trouvent toutes les prescriptions délivrées et remboursées par l’INAMI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

homme femme < 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70 etplus

échantillonLa Belgique (2002)

3. Résultats

10

Afin de vérifier si le comportement de prescription est différent pour les médecins qui ont ou non participé à une des initiatives susmentionnées, on a demandé aux médecins qui se sont inscrits, s’ils ont participé à une réunion GLEM sur l’usage des AINS dans le cadre d’une campagne des pouvoirs publics ou s’ils ont discuté de leurs chiffres individuels Pharmanet (sur la prescription des AINS) au cours d’une réunion GLEM. Dans l’analyse, nous comparons trois groupes : feed-back pour la première phase uniquement, participation à un GLEM sur le sujet, analyse complémentaire des chiffres personnels Pharmanet sur la prescription des AINS. Le tableau 1 comporte la répartition des médecins participants d’après leur ‘statut d’intervention’. La catégorie ‘inconnu’ et ‘aucune intervention’ n’a pas été prise en considération dans l’analyse.

Tableau 1: répartition des médecins d’après leur statut d’intervention

N % Statut d’intervention inconnu 10 4.8% Aucune intervention 9 4.3% Groupe 1 : Feed-back première phase uniquement 103 49.3% Groupe 2: Feed-back première phase + GLEM 51 24.4% Groupe 3 : Feed-back première phase + GLEM + chiffres Pharmanet 34 16.3% GLEM uniquement 1 .5% GLEM + chiffres Pharmanet 1 .5% Si on veut comparer les trois groupes (et analyser les différences de comportement en matière de prescription), il faut tenir compte des variables perturbatrices (confounding). Il s’agit de variables qui influencent et faussent l’association entre deux autres variables. Par exemple, le lien constaté entre une intervention déterminée auprès d’un médecin et son comportement en matière de prescription, sont à attribuer à une autre caractéristique du médecin, par exemple son âge. Pour qu’une variable ait un effet perturbateur, il faut l’existence d’un lien avec deux variables entre lesquelles le lien est perturbé (voir figure 3). Dans l’exemple repris ci-dessus, l’âge est lié à l’intervention mais aussi au comportement de prescription. La relation entre l’intervention et le comportement en matière de prescription est due en partie à l’âge du médecin. Voir Bhopal (20) pour une compréhension plus approfondie du confounding. La société scientifique dont fait partie le médecin et la méthode de participation (par DME ou formulaire papier) sont deux autres exemples de variables perturbatrices. En d’autres termes, nous devons vérifier si les deux variables citées ne présentent pas de lien direct avec les variables pour lesquelles on étudie la relation (d’une part, les indicateurs étudiés (voir 3.3) et, d’autre part, le ‘statut d’intervention’). Dans cette optique, il est intéressant de représenter la répartition des médecins d’après leur statut d’intervention ET la société scientifique ainsi que la méthode d’enregistrement. Les tableaux 2 et 3 présentent cette répartition pour le groupe de médecins ayant participé aux deux phases et pour lesquels on a fait la comparaison entre les différents types d’intervention.

3. Résultats

11

Figure 3: Perturbation éventuelle de l’association ‘intervention’ – comportement de prescription par des facteurs comme l’âge du médecin et la méthode de participation (formulaire papier ou DME)

Dans les tableaux suivants, nous constatons que la répartition du statut d’intervention entre les médecins diffère entre la collecte des données sur papier et la collecte des données électroniques. Lorsqu’on constate aussi une relation entre cette variable et le comportement de prescription d’un AINS, nous sommes confrontés à une variable perturbatrice. Afin de corriger l’effet perturbateur nous intégrerons celle-ci et autres variables dans un modèle multivarié (21).

Tableau 2: répartition du statut d’intervention d’après la méthode de participation pour les médecins ayant participé aux deux phases

Intervention auprès du médecin Méthode d’enregistrement

papier électronique

Statut d’intervention inconnu N 3 1 % 2,6% 1,4%

Feed-back première phase uniquement N 57 40 % 50,0% 58,0%

Feed-back première phase + GLEM N 34 17 % 29,8% 24,6%

Feedback première phase + GLEM+ chiffres Pharmanet

N 20 11

% 17,5% 15,9% Total N 114 69

Variable perturbatrice

Le type d’intervention La prescription des AINS

L’âge du médecin La méthode d’enregistrement

3. Résultats

12

Nous devons encore répondre à une question essentielle avant d’en arriver aux résultats mêmes. Lorsque nous analyserons l’évolution du comportement de prescription entre les deux phases pour les médecins ayant participé deux fois, ne s’agira-t-il pas dès lors d’un groupe ‘sélectionné’ de médecins ? En d’autres termes, le groupe de médecins que nous analyserons pour l’étude de l’évolution n’est-il pas différent des médecins ayant participé à la première phase et non à la deuxième phase ou, pour l’exprimer autrement, les médecins ayant ‘décroché’ ne sont-ils pas différents des médecins étant ‘restés’. Le tableau 3 démontre que cette hypothèse n’est pas exacte et qu’il n’existe pas de sélection dans ce domaine.

Tableau 3: comparaison entre le groupe de médecins ayant participé uniquement à la première phase et le groupe de médecins ayant participé aux deux phases en ce qui concerne un certain nombre de caractéristiques pertinentes

Participé uniquement en 2001

Participé en 2001 et 2003

% N % N Sexe

Homme

72

118

79

139

Classe d’âge 25-34 ans 21 34 14 25 35-44 ans 33 53 39 69 45-54 ans 36 58 38 67 55-64 ans 10 17 7 13 65-74 ans 1 1 2 3 Société scientifique SSMG 51 84 52 92 Université KULeuven 26 42 21 37 UGent 12 20 14 24 UCL 30 49 29 51 UA 7 11 11 20 ULB 12 20 14 24 Ulg 9 14 9 16 VUB 5 8 2 4 Type de pratique10 Seul 64 104 67 117 “hospitalisation11 Oui 62 101 61 107 “revues scientifiques”12

Oui 87 127 88 133

10 référence = pratique en duo ou de groupe 11 ‘hospitalisation’= au moins un patient de la pratique déjà hospitalisé pour effets secondaires d’un AINS 12 “revues scientifiques” = pour la prescription d’un AINS, le médecin se base sur des informations provenant de revues scientifiques

3. Résultats

13

3.2 Profil du patient Le but du présent chapitre est de vérifier dans quelle mesure les échantillonnages de patients de la première phase et de la deuxième phase sont comparables, avant de comparer la prise en charge des patients entre la première phase et la deuxième phase.

3.2.1 Profil de tous les patients enregistrés dans la deuxième phase (N = 16.734) Dans cet enregistrement, on a tenu compte de tous les patients ayant consulté le médecin généraliste entre le 10 mars et le 6 avril 2003 (consultations et visites à domicile). Il s’agit tant des patients souffrant d’arthrose que des patients sans arthrose. Les patients ont été inclus dans l’enregistrement à chaque fois qu’ils contactaient le généraliste pendant la période d’enregistrement. Pendant la période d’enregistrement de 5 semaines, 16.734 patients au total ont été enregistrés parmi lesquels 8648 patients avec des problèmes d’arthrose (52%). Le pourcentage était à peu près identique (49%) au cours de la première phase (2001). La répartition par âge et par sexe de l’échantillonnage des patients des deux phases du projet est représentée au tableau 4. Le test statistique pour la différence est le test bilatéral chi carré. Le tableau reproduit également les valeurs p respectives. En ce qui concerne les quatre caractéristiques étudiées, les échantillons des deux phases ne présentent pas de différences notoires. La grandeur du groupe de patients 2003 est deux fois inférieure à celle du groupe de la première phase.

Tableau 4: Caractéristiques des patients enregistrés pour les deux phases de l’étude

2001 2003 Caractéristiques % N % N

P ou Chi2

Sexe

Homme

39

30560

39

16454

0.237

Classe d’âge 60-69 ans 36 30719 33 16639 < 0,001 70-79 ans 40 40 80-89 ans 20 22 90 et plus 4 5 Lieu du contact Consultation 51 31276 54 16734 < 0,001 Diagnostic Arthrose 49 31276 52 16718 < 0,001 N = dénominateur avec donnée disponible

3.2.2 Profil de tous les patients enregistrés avec arthrose de la deuxième phase (N = 8648) Le tableau 5 comporte plusieurs caractéristiques des patients enregistrés avec arthrose. Elles sont importantes pour l’interprétation des résultats parce qu’elles peuvent influencer la prise en charge d’un patient souffrant d’arthrose. A ce stade, on a également établi la comparaison avec les chiffres de la première phase. Tout comme en 2001, septante pour cent à peu près des patients avec arthrose dans l’échantillon sont des femmes. Il y a relativement plus de patients dans les classes d’âge supérieures que dans la première phase. C’est très probablement dû au fait que les médecins qui ont participé deux fois (le groupe le plus important), ont généralement inclus les mêmes patients. Entre-temps, ces patients ont deux années de plus. On constate également une diminution du nombre de patients examinés lors d’une visite à domicile. En dehors d’une légère augmentation de l’arthrose du genou, on n’a pas constaté de glissement significatif dans les localisations de l’arthrose.

3. Résultats

14

Tableau 5: caractéristiques des patients enregistrés avec arthrose

2001 2003 Caractéristiques % N % N

P ou Chi2

Sexe

Femme

69

14918

69

8475

0.815

Classe d’âge 60-69 ans 33 15030 30 8589 < 0.001 70-79 ans 42 41 80-89 ans 21 24 90 et plus 4 5 Lieu du contact Consultation 49 153221 52 8648 < 0.001 Localisation de l’arthrose13

Dorso-lombaire 59 14953 59 8398 0.272

Gonarthrose 30 33 < 0.001 Arthrose cervicale 28 27 0.619 Coxarthrose 19 19 0.661 Autres 18 17 0.495

Afin d’analyser la représentativité de notre échantillon de patients avec arthrose, nous avons comparé la répartition d’après l’âge et le sexe parmi les patients avec arthrose de notre étude à la répartition des mêmes caractéristiques chez les personnes interrogées à l’occasion de l’enquête de santé en Belgique et qui déclaraient souffrir de pathologies ostéo-articulaires dégénératives (12). Etant donné que les résultats de l’enquête de santé se rapportent à un échantillon représentatif de la population belge, une comparabilité suffisante avec l’échantillon représentatif est un argument de représentativité des données de notre étude. La Figure 4 démontre que l’échantillon de notre étude est tout à fait comparable à l’échantillon représentatif de l’enquête de santé.

Figure 4: comparaison de la répartition d’après l’âge et le sexe entre l’échantillon de notre étude et un échantillon représentatif de la population belge (HIS14) des personnes souffrant de pathologies ostéo-articulaires dégénératives

13 Un patient peut être atteint de plusieurs formes d’arthrose, c’est pourquoi la somme des pourcentages peut être supérieure à 100 14 Health Interview Survey (enquête de santé)

0

10

20

30

40

50

60

70

60-64 ans 65-74 ans 75 ans etplus

homme femme

échantillon

HIS

3. Résultats

15

3.3 Prise en charge de l’arthrose par les généralistes participants. Résultats de l’analyse de l’enregistrement

Dans ce chapitre nous ferons la différence entre les modules de l’enquête et les questions de l’enquête. Les différents modules aborderont successivement les questions identiques. Il y a trois modules et quatre questions d’analyse. Le projet d’étude a été lancé afin d’apporter un support matériel à la campagne de l’INAMI sur la prescription rationnelle des AINS. On a signalé dès le départ que la forme de l’étude ne permet pas d’évaluer l’impact de la campagne sur le comportement de prescription du généraliste. Le but est de répondre aux questions suivantes de l’enquête : Question d’analyse 1 La prise en charge de l’arthrose chez les patients de 60 ans et plus par les généralistes participants et plus spécifiquement la prescription d’AINS ont-elles changé depuis la première phase ? Cette question aborde l’évolution dans la prise en charge. Question d’analyse 2 La prise en charge actuelle de l’arthrose chez les patients de 60 ans et plus est-elle différente entre les groupes de médecins ayant été concernés par les différentes ‘interventions’ ? Dans cette analyse, nous faisons la distinction entre trois groupes de médecins, le groupe avec le feed-back de la première phase uniquement, le groupe ayant participé à une réunion GLEM sur les AINS et le groupe ayant aussi commenté les chiffres Pharmanet personnels au cours d’un GLEM. Il s’agit en fait d’une ‘exposition’ croissante aux ‘interventions’ ayant pour but de sensibiliser les médecins généralistes à l’usage rationnel des AINS pour le traitement de l’arthrose. Après les analyses préliminaires, le groupe ‘sans intervention’ a été supprimé des analyses définitives pour une raison d’hétérogénéité. Question d’analyse 3 L’évolution dans la prise en charge est-elle différente entre les groupes de médecins ? L’analyse des données provenant des médecins ayant collaboré aux deux phases permettra de répondre à ces trois questions. Ces questions sont donc abordées dans les trois modules de l’étude. Chaque module comporte des tableaux bivariés. Le test chi carré a été calculé afin de vérifier si les proportions des patients varient réellement entre les groupes que nous avons comparés (entre 2001 et 2003 ou entre les différents types d’intervention). Si la valeur P du test chi carré est inférieure à 0,05, la différence est statistiquement significative. Question d’analyse 4 L’évolution de la prise en charge et l’impact des interventions sont-ils statistiquement significatifs après correction des facteurs relatifs au patient et au médecin dans un modèle multiniveaux multivarié. Les interprétations effectuées sur la base des tableaux bivariés repris ci-dessus peuvent être ‘perturbées’ par d’autres variables (variables perturbatrices). Cela signifie que les différences (statistiquement significatives) constatées sont dues à d’autres éléments (par exemple, la différence entre deux phases peut être due au fait que des patients plus âgés sont inclus dans la deuxième phase ou qu’un nombre plus élevé de médecins a enregistré en utilisant le dossier médical électronique). Un modèle multivarié a été conçu par module afin de contrôler les variables perturbatrices – et donc d’effectuer un ‘test supplémentaire’ afin de vérifier si les différences constatées (des tableaux bivariés) sont encore statistiquement significatives. Etant donné qu’il s’agit de banques de données à deux niveaux (médecin et patient), on utilise la Multilevel Analyse pour la construction de ces modèles (13). Les résultats analysés sont de nature dichotomique

3. Résultats

16

(oui/non), c’est pourquoi, on effectue des régressions logistiques. Ces régressions permettent de modéliser la probabilité ‘d’un succès’ (réponse oui) pour une solution déterminée (15). Quand on ne tient pas compte dans les analyses de l’effet cluster des patients au niveau des médecins, on risque de faire des erreurs statistiques15 dans le modèle (14). C’est pourquoi la Multilevel Analyse (MLA) a été appliquée à toutes les analyses multiviariées du rapport. Il s’agit dans tous les cas, de random intercepts models ou de variance components models (13). Le degré de clustérisation et de l’importance du ‘facteur médecin est exprimé par le coefficient de corrélation intracluster (ICC) (annexe 4). Les analyses multiniveaux sont effectuées à l’aide du logiciel MLwiN (16). On a décidé d’exécuter une analyse multiniveaux pour 5 indicateurs les plus relevants. Pour chacun entre ces indicateurs, on a construit deux models. Model A examine l’évolution de l’indicateur entre 2001 et 2003 pour tous les médecins (les facteurs indépendants sont sexe, âge et gravité accrue de l’arthrose du patient et la méthode d’enregistrement du médecin). Model B étudie les différences d’évolution entre le trois groupes d’intervention de médecin : Pour model B on a d’abord construit un model indépendant (un niveau) avec le logiciel SAS et après on a introduit ce model dans MlwiN pour faire une analyse multiniveaux. Les modules de recherche sont répartis comme suit : Module 1 Le type de traitement administré aux patients souffrant d’arthrose pendant l’année écoulée (traitement médicamenteux par rapport à un autre). Le dénominateur des analyses est constitué de tous les patients avec arthrose. Module 2 Le type de traitement médicamenteux pendant le mois écoulé (AINS par rapport à Paracétamol) avec comme dénominateur, tous les patients avec arthrose ayant eu au moins une prescription pour l’arthrose. Module 3 La classe des AINS prescrits pour l’arthrose pendant le mois écoulé (Ibuprofen par rapport à Diclofenac) (dénominateur = tous les patients avec arthrose et avec au moins une prescription d’AINS).

3.3.1 Module 1: quel type de traitement a été administré pendant l’année écoulée pour des problèmes d’arthrose chez des patients de 60 ans et plus ? Question d’analyse 1: évolution depuis 2001

Tableau 6: type de traitement administré aux patients de 60 ans pendant l’année écoulée

Type de traitement 2001 2003 P ou Chi2 Médicament pour l’arthrose 75 % 80 % <0,001 Kinésithérapie pour l’arthrose 32 % 30 % 0,006 Régime amaigrissant 8 % 11 % <0,001 Intervention chirurgicale pour l’arthrose 11 % 15 % <0,001 Pas de traitement 15 % 11 % <0,001 N patients 7843 7456 15 une sous-estimation des erreurs standards des coefficients de régression. Cela signifie que lorsqu’on ne tient pas compte des effets de cluster, l’impact de certaines variables indépendantes peut être ‘faussement significatif’.

3. Résultats

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On a constaté une augmentation importante de la proportion des patients sous traitement médicamenteux au cours de l’année écoulée (tableau 6). Le fait que les médecins aient, dans la plupart des cas, inclus le même groupe de patients qu’en 2001 peut avoir un effet perturbateur. Entre-temps, ces patients ont deux ans de plus. L’effet ‘âge’ peut en partie être la cause de l’augmentation du traitement médicamenteux (confounding). Nous approfondirons l’analyse à l’aide du modèle multiniveaux. Les directives actuelles indiquent que les exercices physiques constituent un traitement efficace pour les patients souffrant d’arthrose (5). Les résultats font apparaître que cette directive n’est pas appliquée plus souvent. Toutefois, un nombre plus élevé de patients a été mis au régime. Il est intéressant de constater l’augmentation du nombre de patients ayant subi une intervention chirurgicale. Dans ce cas, ‘l’effet âge’ peut également intervenir. On a demandé aux médecins ayant enregistré sur formulaires papier d’indiquer si les patients ont suivi un autre traitement que celui suggéré. Ce qui a été le cas pour 473 patients (5,5%). Le Tableau 7 comporte un aperçu des autres principaux traitements de la deuxième phase.

Tableau 7: “Autres” traitements pour patients avec arthrose (données phase 2) avec leur fréquence (limité à 90% des plus fréquents chez 441 patients pour lesquels on a spécifié ‘autres’ traitements)

N % cum % Infliltration 189 42.9 42.9 Mésotherapie 82 18.6 61.5 Infiltration péridurale 30 6.8 68.3 Traitement topique 22 5.0 73.2 Acupuncture 16 3.6 76.9 Chirurgie 9 2.0 78.9 Exercice physique 8 1.8 80.7 Thermique 7 1.6 82.3 Semelles de soutien 7 1.6 83.9 Chiropraxie 6 1.4 85.3 Repos 6 1.4 86.6 Ponction 5 1.1 87.8 Homéopathie 5 1.1 88.9 Minerve 5 1.1 90.0 Question d’analyse 2 : différences dans la prise en charge actuelle entre les groupes de médecins ayant fait l’objet de plusieurs interventions

Tableau 8: type de traitement prescrit aux patients de 60 ans et plus avec arthrose pendant l’année écoulée (prise en charge dans la deuxième phase)

Type de traitement Groupe1 Groupe2 Groupe3 P ou Chi2 Médicament pour l’arthrose 80 % 81 % 77 % 0,005 Kinésithérapie pour l’arthrose 29 % 28 % 35 % < 0,001 Régime amaigrissant 11 % 12 % 11 % 0,614 Intervention chirurgicale pour l’arthrose 14 % 14 % 16 % 0,172 Pas de traitement 11 % 11 % 16 % < 0,001 N patients 4027 2072 1465 Groupe 1: médecins ayant reçu uniquement le feed-back de la première phase Groupe 2: médecins ayant reçu le feed-back de la première phase et ayant participé à une réunion GLEM sur le sujet Groupe 3: médecins ayant reçu le feed-back de la première phase et ayant participé à une réunion GLEM sur le sujet au cours de laquelle on a discuté des chiffres Pharmanet personnels

3. Résultats

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Les médecins ayant été plus largement exposés à l’information sur l’usage rationnel des AINS, ont prescrit relativement moins de médicaments et relativement plus de kinésithérapie que leurs collègues ayant été moins exposés aux interventions (p< 0,001) (tableau 8). Bien entendu, on peut invoquer une reverse causality (les médecins qui prescrivent moins de médicaments au départ, participeront plus facilement à une intervention). Il convient de remarquer que l’intervention a eu lieu quelques mois avant la mesure. Dans le modèle multivarié, on vérifie si l’intervention a encore un impact après correction pour un certain nombre d’autres facteurs relatifs au médecin (variables perturbatrices) comme l’âge, le sexe et la société scientifique. Question d’analyse 3 : des différences dans l’évolution de la prise en charge entre les groupes de médecins ayant participé à différentes interventions Il s’agit de la question qui nous intéresse le plus. Les différentes initiatives d’amélioration de la qualité (étude d’enregistrement sur les AINS, formation des animateurs GLEM sur les AINS, diffusion des chiffres Pharmanet personnels aux médecins intéressés) ont-elles un sens ? Ces initiatives ont-elles eu un impact sur la prise en charge de l’arthrose ?

Tableau 9: évolution dans le type de traitement prescrit aux patients de 60 ans et plus (pendant l’année écoulée), réparti par catégorie d’intervention auprès du médecin

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Type de traitement 2001 2003 P ou Chi2 2001 2003 P ou Chi2 2001 2003 P ou Chi2 Médicament pour l’arthrose 74 % 79 % < 0,001 76 % 81 % < 0,001 78 % 79 % 0,516 Kinésithérapie pour l’arthrose 29 % 29 % 0,622 32 % 28 % 0,001 42 % 38 % 0,078 Régime amaigrissant 6 % 11 % < 0,001 8 % 12 % < 0,001 11 % 10 % 0,485 Intervention chirurgicale 10 % 14 % < 0,001 13 % 14 % 0,071 10 % 16 % < 0,001 Pas de traitement 15 % 11 % < 0,001 15 % 11 % < 0,001 12 % 13 % 0,464 N patients 3942 3820 2216 2072 1458 1263 On est frappé par le fait que l’augmentation du traitement médicamenteux N’apparaît PAS dans le groupe 3 (tableau 9). On pourrait en déduire que le fait de disposer des données personnelles (Pharmanet) et de les commenter a un impact plus important sur le comportement de prescription que les autres initiatives. Cela correspond au fait que dans d’autres domaines également comme la promotion de la santé, le ‘tailoring’ ou la mise en adéquation d’une directive avec la situation personnelle est une stratégie valable. Ce constat, le groupe 3 étant une exception, ne s’applique toutefois pas aux autres indicateurs. C’est logique étant donné que les chiffres Pharmanet concernent uniquement les médicaments prescrits et non les différents types de traitement. Les réunions GLEM étaient aussi consacrées uniquement au traitement médicamenteux.

3. Résultats

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Question d’analyse 4 : a) Quelle est l’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité d’un traitement médicamenteux pour un patient avec arthrose ? b) Est-ce que cette évolution est différente par statut d’intervention des médecins? Après correction de l’âge, sexe et la gravité de l’arthrose – étroitement liée au résultat – et la méthode de l’enregistrement du médecin16, il semble que l’évolution, dans la probabilité que le patient reçoive un traitement médicamenteux pour l’arthrose, reste statistiquement significative de 2001 à 2003 (tableau 10). En d’autres termes, lorsqu’on tient compte des quatre facteurs et qu’on standardise, on constate que la probabilité d’un traitement médicamenteux pour l’arthrose augmente (OR 1,24, IC à 95% 1,14 – 1,36). Le coefficient de corrélation intra-cluster (ICC) est de 0,17 (annexe 4), ce qui signifie que 17% de la variabilité totale existant entre les patients avec probabilité d’un traitement médicamenteux, est dû à la variabilité entre les médecins. Le ‘facteur médecin’ est donc important. Dans une étude précédente consacrée à la prescription des antibiotiques pour les maux de gorge aigus on a relevé des valeurs encore plus élevées (0,22 à 0,38) (17). L’OR qui diminue du groupe 1 au groupe 3 indique que l’augmentation du traitement médicamenteux pour l’arthrose était moins forte dans la mesure ou le médecin participait plus à la campagne. La différence de l’évolution entre le groupe 2 et le groupe 1 et entre le groupe 3 et le groupe 1 était statistiquement significative.

Tableau 10: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité d’un traitement médicamenteux pour un patient avec arthrose, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B)

Model A Odds Ratio IC à 95% L’évolution moyenne (2003 versus 2001) 1,24* 1,14 1,36 Model B Odds Ratio IC à 95% L’évolution pour groupe 1 (2003 versus 2001) 2,28* 1,70 3,05 L’évolution pour groupe 2 (2003 versus 2001) 1,83* 1,34 2,50 L’évolution pour groupe 3 (2003 versus 2001) 1,62* 1,16 2,28 La différence entre l’évolution de groupe 2 et groupe 1 0,80* 0,65 0,99 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 1 0,71* 0,56 0,91 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 2 0,89 0,62 1,28 * l’ OR est statistiquement significatif Model A: drug therapy = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + method GP + year Model B: drug therapy = random intercept (GP level) + age patient + osteoarthritis severity patient + group 2 GP + group 3 GP+ method GP + year + group 2 GP*year+ group 3 GP*year + osteoarthritis severity patient* year + age patient*year + method GP*year

16 On a pu mettre en évidence lors d’une recherche précédente que cette indicateur (la proportion des patients qui reçoit un médicament pour l’arthrose) est fortement influencée par la méthodologie de l’enregistrement (papiers ou électronique) (22)

3. Résultats

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3.3.2 Module 2: quel type de traitement médicamenteux est appliqué dans la prise en charge des problème d’arthrose chez les patients de 60 ans et plus ? Dans ce module, on a effectué toutes les analyses sur le subset des données des patients pour lesquelles on dispose d’informations sur les médicaments prescrits pour l’arthrose. Les patients pour lesquels le médecin a enregistré un traitement médicamenteux sans avoir enregistré de prescriptions de médicaments (délivrée dans le courant du mois écoulé), ont été exclus des analyses. En d’autres termes, nous voulons approfondir l’analyse du groupe des médicaments prescrits pour l’arthrose au cours du mois écoulé. Le Paracétamol est le premier choix dans le traitement médicamenteux de l’arthrose en raison des effets secondaires connus des AINS. Ce point figure dans les directives scientifiques et a encore été confirmé récemment à EULAR 2003, le congrès mondial des rhumatologues17. A doses élevées (en cas d’abus) le Paracétamol peut provoquer des intoxications hépatiques, mais c’est assez rare. Une étude du Centre antipoison sur les déclarations des intoxications au Paracétamol indique que sur 257 appels, 206 sont des tentatives de suicide, 35 des ingestions accidentelles, 10 des surdosages et 6 des ‘abus de médicaments’18. Bien entendu, le nombre de déclarations sous-estime l’incidence réelle des intoxications au Paracétamol alors que proportionnellement, il est évident que l’intoxication par abus de médicaments est la cause la moins fréquente parmi les intoxications. Les indicateurs analysés dans l’étude sont les suivants : la proportion des patients ayant reçu pour l’arthrose dans le mois écoulé une prescription de Paracétamol (en plus d’autres médicaments), uniquement une prescription de Paracétamol (et rien d’autre), une prescription pour un AINS et une prescription pour un autre antidouleur. Les résultats ont été obtenus en liant le fichier patient au fichier prescription. En ce qui concerne l’usage de Paracétamol, on a posé également la question au médecin de savoir si le patient a pris du Paracétamol pour des problèmes d’arthrose au cours du mois écoulé. Etant donné que le Paracétamol peut être obtenu sans prescription, l’analyse des prescriptions de Paracétamol peut comporter une sous-estimation de l’usage de Paracétamol. Cette question complémentaire a été uniquement posée dans la deuxième phase, les données pour le Paracétamol n’étant pas disponibles pour 2001. Question d’analyse 1 : évolution depuis 2001

Tableau 11: type de traitement médicamenteux prescrit aux patients de 60 et plus dans le courant du mois écoulé (données des deux phases)

Type de traitement médicamenteux 2001 2003 P ou Chi2 Prescription de Paracétamol 30 % 43 % < 0,001 Demande de Paracétamol / 69 % / Uniquement prescription de Paracétamol 20% 25% < 0,001 Prescrption d’AINS 61 % 56 % < 0,001 Autre antidouleur (ni AINS ni Paracétamol) 27 % 24 % 0,001 N patients 4214 4433 Le tableau 11 indique que l’usage de paracétamol obtenu avec prescription a augmenté. Cette augmentation est statistiquement significative (P<0,05). La supposition selon laquelle les prescriptions de Paracétamol sont une sous-estimation de l’usage réel semble confirmée (69% par rapport à 43%), bien qu’il faille remarquer qu’on n’a pas toujours répondu honnêtement à la question. Les patients peuvent avoir absorbé du Paracétamol pour une autre affection et le médecin avoir tout de même indiqué que le Paracétamol a été pris pour l’arthrose.

17 Journal du médecin n° 1524-04.07.2003 18 Communication du Centre Antipoison août 2003 (courriel)

3. Résultats

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En même temps, nous constatons que la prescription d’AINS a aussi diminué de façon statistiquement significative. Question d’analyse 2 : différences dans la prise en charge entre les groupes de médecins ayant participé à différentes interventions

Tableau 12: type de traitement médicamenteux prescrit aux patients de 60 ans et plus pendant le mois écoulé réparti par catégorie d’intervention du médecin (données de la deuxième phase)

Type de traitement médicamenteux groupe 1 groupe 2 groupe 3 P ou Chi2 Prescription de Paracétamol 41 % 39 % 52 % < 0,001 Demande de Paracétamol 61 % 62 % 70 % < 0,001 Uniquement prescription de Paracétamol 26 % 20 % 28 % < 0,001 Prescription d’AINS 57 % 59 % 52 % 0,001 Autre antidouleur (ni AINS ni Paracétamol) 21 % 27 % 28 % < 0,001 N patients 2205 1279 1018 La prescription de Paracétamol est beaucoup plus élevée dans le groupe 3 que dans les autres ‘groupes d’intervention’ (tableau 12). La ‘demande de Paracétamol’ et ‘uniquement Paracétamol’ suivent également cette tendance, bien que la différence entre le groupe 1 et le groupe 3 soit moins prononcée pour ce dernier indicateur. Les prescriptions de Paracétamol sont les plus basses dans le groupe 2 et non pas dans le groupe 1. C’est contraire aux attentes. Pour l’instant, nous n’avons pas encore d’explication. En ce qui concerne les prescriptions d’AINS, on enregistre des chiffres nettement plus faibles dans le groupe 3. L’usage d’autres antidouleurs est nettement plus faible dans le groupe 1. Questions d’analyse 3 : différences dans l’évolution de la prise en charge entre les groupes de médecins ayant participé à différentes interventions

Tableau 13: évolution dans le type de traitement médicamenteux de l’arthrose des patients de 60 ans et plus, réparti par catégorie d’intervention auprès du médecins

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Type de traitement médicamenteux 2001 2003 P ou Chi2 2001 2003 P ou Chi2 2001 2003 P ou Chi2 Prescription de Paracétamol 30 % 41 % < 0,001 26 % 39 % < 0,001 34 % 54 % < 0,001 Uniquement Paracétamol 21 % 25 % 0,001 16 % 20 % 0,008 20 % 30 % < 0,001 Prescription d’AINS 61 % 57 % 0,007 60 % 59 % 0,723 61 % 51 % < 0,001 Autre antidouleur 24 % 21 % 0,034 32 % 27 % 0,009 29 % 27 % 0,365 N patients 2920 3032 1688 1684 1143 1003 L’augmentation de l’usage de Paracétamol est la plus prononcée dans le groupe 3. Dans les autres groupes d’intervention, l’augmentation est également statistiquement significative (tableau 13). Le même constat peut être établi pour ‘uniquement Paracétamol’ et en sens inverse pour les prescriptions d’AINS (la diminution du nombre de prescriptions d’AINS est la plus visible dans le groupe 3). Pour l’indicateur ‘autre antidouleur’, on constate une diminution statistiquement significative dans le groupe 1 et (plus forte) dans le groupe 2. Tout comme pour l’indicateur ‘traitement médicamenteux’ dans le précédent module, l’impact des ‘chiffres Pharmanet personnels’ sur les trois indicateurs semble plus fort que celui des autres interventions. A l’aide d’un modèle multiniveaux, nous allons analyser plus en détail la probabilité d’obtenir une prescription pour un AINS.

3. Résultats

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Questions d’analyse 4 : a) Quelle est l’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive une prescription d’un AINS ? b) Est-ce que cette évolution est différente par statut d’intervention des médecins? Le modèle multiniveaux repris ci-dessous indique qu’après standardisation pour les mêmes (voir module 1), l’OR de 2003 par rapport à 2001 est inférieur et statistiquement significatif (OR 0,85; IC à 95% 0,77 - 0,94) (tableau 14). La valeur de l’ICC (0,13) démontre un effet cluster mais il est moins prononcé que pour l’indicateur ‘traitement médicamenteux’ du module précédent (0,17). En d’autres termes, les médecins présentent plus de différences dans la mise en route d’un médicament chez les patients de 60 ans et plus avec arthrose que dans le démarrage ou non d’un AINS dès que la décision du traitement médicamenteux est prise ou, pour le formuler autrement, ‘le facteur médecin ‘ est moins déterminant dans ce cas. Par le biais de model B on peut voir que l’évolution n’est pas différente pour les trois groupes d’intervention.

Tableau 14: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive une prescription d’un AINS, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B)

Model A Odds Ratio IC à 95% L’évolution moyenne (2003 versus 2001) 0,85* 0,77 0,94 Model B Odds Ratio IC à 95% L’évolution pour groupe 1 (2003 versus 2001) 0,50* 0,31 0,81 L’évolution pour groupe 2 (2003 versus 2001) 0,55* 0,34 0,91 L’évolution pour groupe 3 (2003 versus 2001) 0,41* 0,25 0,68 La différence entre l’évolution de groupe 2 et groupe 1 1,10 0,87 1,41 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 1 0,82 0,63 1,07 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 2 0,74 0,49 1,14 * l’ OR est statistiquement significatif Model A: NSAID = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + method GP + year Model B: NSAID = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + sex GP + age GP + group 2 GP + group 3 GP+ method GP + year + group 2 GP*year+ group 3 GP*year + sex patient*year + osteoarthritis severity patient* year + age patient*year + method GP*year

3. Résultats

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c) Quelle est l’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive une prescription de Paracétamol ? d) Est-ce que cette évolution est différente par statut d’intervention des médecins? Après standardisation, l’OR de 2003 par rapport à 2001 est de 1,95 (IC à 95% 1,75 – 2,17) (tableau 15). Cela signifie que la probabilité de recevoir du Paracétamol a augmenté depuis 2001, compte tenu des facteurs perturbateurs. L’ICC (0,22) est assez haute et montre un effet de cluster assez fort, ce qui veut dire qu’une partie assez large de la variabilité (de la probabilité de recevoir du Paracétamol) est due aux médecins. L’augmentation de l’usage du Paracétamol n’est pas différente pour les trois groupes d’intervention.

Tableau 15: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive une prescription de Paracétamol, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B)

Model A Odds Ratio IC à 95% L’évolution moyenne (2003 versus 2001) 1,95* 1,75 2,17 Model B Odds Ratio IC à 95% L’évolution pour groupe 1 (2003 versus 2001) 3,83* 2,24 6,55 L’évolution pour groupe 2 (2003 versus 2001) 4,80* 2,75 8,38 L’évolution pour groupe 3 (2003 versus 2001) 5,12* 2,95 8,87 La différence entre l’évolution de groupe 2 et groupe 1 1,25 0,95 1,65 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 1 1,34 1,00 1,78 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 2 1,07 0,67 1,70 * l’ OR est statistiquement significatif Model A: Paracetamol = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + method GP + year Model B: Paracetamol = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + sex GP + age GP + group 2 GP + group 3 GP+ method GP + year + group 2 GP*year+ group 3 GP*year + sex patient*year + osteoarthritis severity patient* year + age patient*year + method GP*year

3. Résultats

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3.3.3 Module 3: quel type d’AINS a-t-on prescrit dans la prise en charge des problèmes d’arthrose des patients de 60 ans et plus ? Question d’analyse 1: évolution depuis 2001 Dans ce module, nous allons analyser de plus près les AINS prescrits. Dans la détermination des indicateurs, on a tenu compte des éléments suivants :

• le remboursement récent des inhibiteurs COX2 sélectifs (décembre 2001) • l’évidence scientifique selon laquelle parmi les AINS, l’Ibuprofen et le Piroxicam sont

respectivement les AINS le moins et le plus gastrotoxiques. (5) • la recommandation de ne prescrire un AINS que pour une période limitée. (5)

Tableau 16: type d’AINS prescrits aux patients de 60 ans et plus avec arthrose pendant les deux phases de l’étude

Type d’AINS 2001 2003 P ou Chi2 COX2 sélectif 19 % 33 % < 0,001 COX2 préférentiel 15 % 14 % 0,230 Ibuprofen 12 % 11 % 0,299 Piroxicam 21 % 18 % 0,003 Autre AINS 38 % 29 % < 0,001 Prescription renouvelée d’AINS 50 % 57 % < 0,001 N patients 2349 2391 Le remboursement des inhibiteurs COX2 sélectifs (Celecoxib et Rofecoxib), également appelés ‘coxibs’ introduit depuis un an et demi, a un impact évident sur le comportement de prescription. Ces médicaments ont été presque deux fois plus souvent prescrits en 2003 par rapport à 2001 (tableau 16). Outre le remboursement, cette évolution est très probablement due à l’impressionnante campagne de marketing menée par les firmes pharmaceutiques. Bien qu’il y ait encore quelques discussions à cet égard, certaines études démontrent que ces molécules sont tout aussi efficaces que les AINS classiques et provoquent moins d’effets secondaires gastro-intestinaux (18). Par contre, de nouveaux problèmes apparaissent comme par exemple des problèmes cardiaques et rénaux lorsque les coxibs sont associés à des antihypertenseurs (19). On n’a pas noté de changement pour les inhibiteurs COX2 préférentiels (Meloxicam et Nimesulide). Parmi les AINS, on constate qu’on ne prescrit pas plus souvent l’Ibuprofen mais bien moins souvent le Piroxicam. On a également délivré plus de prescriptions de renouvellement qu’en 2001. A l’aide d’un modèle multivarié, nous allons vérifier si l’impact de l’âge (voir premier module) influence cette évolution. Question d’analyse 2 : différences dans la prise en charge actuelle des médecins ayant subi plusieurs interventions. L’examen du tableau 17 nous révèle avec une signifiance statistique que le groupe 3 a prescrit mois de coxibs. On pourrait avancer l’hypothèse selon laquelle les médecins du groupe trois ont été moins influencés par la campagne de marketing pour ces produits. L’impact supplémentaire observé sur le groupe 3 (le commentaire des chiffres Pharmanet personnels relatifs aux prescriptions d’AINS) est totalement absent pour les indicateurs Ibuprofen et Piroxicam. Dans le groupe 3 et contrairement à ce qu’on pourrait attendre, on n’a pas prescrit plus d’Ibuprofen et pas moins de Piroxicam. Même pour les résultats des prescriptions de renouvellement d’AINS, ce groupe n’obtient pas le score le plus élevé.

3. Résultats

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Tableau 17: type d’AINS prescrit aux patients de 60 ans et plus avec arthrose pendant la deuxième phase de l’étude, réparti par catégorie d’intervention auprès du médecin.

Question d’analyse 3 : différences dans l’évolution de la prise en charge entre groupes de médecins ayant ‘subi’ plusieurs interventions.

Tableau 18: évolution du type d’AINS dans la prise en charge des patients de 60 ans et plus avec arthrose, réparti par catégorie d’intervention auprès du médecin

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

001 2003 P ou Chi2 2001 2003 P ou Chi2 2001 2003 P ou Chi2 COX2 sélectif 18 % 35 % < 0,001 21 % 34 % < 0,001 19 % 28 % 0,002 COX2 préférentiel 16 % 12 % 0,011 12 % 14 % 0,154 19 % 17 % 0,629 Ibuprofen 12 % 11 % 0,219 13 % 13 % 0,776 9 % 10 % 0,715 Piroxicam 21 % 18 % 0,075 18 % 16 % 0,336 25 % 20 % 0,044 Autres AINS 38 % 28 % < 0,001 39 % 29 % < 0,001 35 % 31 % 0,297 Prescription renouvelée d’AINS 48 % 60 % < 0,001 54 % 53 % 0,732 52 % 57 % 0,087 N patients 1069 1115 709 737 506 449 Conformément à ce qu’on a pu constater au tableau 17, l’augmentation du nombre de prescriptions de coxibs est moins forte dans le groupe 3 que dans les deux autres groupes (tableau 18). Le nombre de prescriptions pour les inhibiteurs COX2 préférentiels est uniquement statistiquement significatif dans le groupe 1. Les prescriptions d’Ibuprofen n’ont changé dans aucun groupe. Le Piroxicam enregistre une nette diminution dans le groupe 3 (non significatif dans les autres groupes). Au cours des deux dernières années, les médecins des groupes 1 et 2 ont prescrit nettement moins ‘d’autres AINS’, probablement à l’avantage des coxibs. Ce n’est pas statistiquement significatif pour le groupe 3 (P> 0,05). Finalement et uniquement pour le groupe 1, on note une augmentation importante du nombre de prescriptions de renouvellement d’AINS. A l’aide d’un modèle multiniveaux, nous analyserons plus en détail le premier indicateur (COX2 sélectif) et le dernier indicateur (prescriptions de renouvellement).

Type d’AINS groupe 1 groupe 2 groupe 3 P ou Chi2 COX2 sélectif 34 % 34 % 28 % 0,048 COX2 préférentiel 13 % 14 % 18 % 0,060 Ibuprofen 10 % 13 % 9 % 0,070 Piroxicam 18 % 16 % 18 % 0,629 Autre AINS 28 % 29 % 32 % 0,251 Prescription renouvelée d’AINS 60 % 53 % 58 % 0,008 N patients 1192 737 503

3. Résultats

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Questions d’analyse 4 : a) Quelle est l’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose qui a reçu une prescription pour un AINS, reçoive un coxib ? b) Est-ce que cette évolution est différente par statut d’intervention des médecins? L’augmentation du nombre de prescriptions (2001 –2003) de coxib pour l’arthrose reste significative après correction des facteurs perturbateurs (OR 2,42 ; IC à 95% 2,09-2,80) (tableau 19). Cette augmentation était moins forte dans le groupe 3 (comparé avec le groupe 1) (model B).

Tableau 19: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose qui a reçu une prescription pour un AINS, reçoive un coxib, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B)

Model A Odds Ratio IC à 95% L’évolution moyenne (2003 versus 2001) 2,42* 2,09 2,80 Model B Odds Ratio IC à 95% L’évolution pour groupe 1 (2003 versus 2001) 3,59* 2,49 5,17 L’évolution pour groupe 2 (2003 versus 2001) 2,63* 1,69 4,09 L’évolution pour groupe 3 (2003 versus 2001) 2,05* 1,28 3,28 La différence entre l’évolution de groupe 2 et groupe 1 0,73 0,50 1,06 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 1 0,57* 0,38 0,86 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 2 0,78 0,42 1,45 * l’ OR est statistiquement significatif Model A: coxib = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + method GP + year Model B: coxib = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + sex GP + age GP + group 2 GP + group 3 GP+ method GP + year + group 2 GP*year+ group 3 GP*year + osteoarthritis severity patient* year + method GP*year c) Quelle est l’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité de recevoir une prescription de renouvellement d’un AINS pour un patient avec arthrose ? d) Est-ce que cette évolution est différente par statut d’intervention des médecins? Le nombre de prescriptions de renouvellement continue à augmenter (OR : 1,45 ; IC à 95% : 1,28-1,65) (tableau 20). Cette augmentation était moins forte dans le groupe 2 (comparé avec le groupe 1).

3. Résultats

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Tableau 20: L’évolution (de 2001 à 2003) de la probabilité qu’un patient avec arthrose qui a reçu une prescription pour un AINS, reçoive une prescription de renouvellement, évolution moyenne (model A) et pour les groupes d’interventions (Model B)

Model A Odds Ratio IC à 95% L’évolution moyenne (2003 versus 2001) 1,45* 1,28 1,65 Model B Odds Ratio IC à 95% L’évolution pour groupe 1 (2003 versus 2001) 1,53* 1,12 2,10 L’évolution pour groupe 2 (2003 versus 2001) 0,79 0,55 1,15 L’évolution pour groupe 3 (2003 versus 2001) 1,10 0,75 1,62 La différence entre l’évolution de groupe 2 et groupe 1 0,52* 0,37 0,72 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 1 0,72 0,50 1,02 La différence entre l’évolution de groupe 3 et groupe 2 1,38 0,79 2,41 * l’ OR est statistiquement significatif Model A: repeat prescription = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + method GP + year Model B: repeat prescription = random intercept (GP level) + sex patient + age patient + osteoarthritis severity patient + sex GP + age GP + group 2 GP + group 3 GP+ method GP + year + group 2 GP*year+ group 3 GP*year + osteoarthritis severity patient* year

Question d’analyse complémentaire

Outre l’analyse des catégories générales de médicaments, il est aussi intéressant d’analyser les différentes molécules. Le tableau 21 comporte, pour la deuxième phase, les 10 médicaments le plus souvent prescrits aux patients avec arthrose de 60 ans et plus (nom générique). Le Paracétamol arrive en tête étant donné qu’il n’existe qu’une seule molécule alors que les AINS se subdivisent en plusieurs molécules. On constate également une application assez importante du Tramadol (Contramal°, Dolzam°) et des médicaments à la codéine pour cette affection (voir aussi le tableau 22).

Le Piroxicam est l’AINS le plus souvent prescrit, c’est déjà le cas en 2001. Bien que les médecins aient commencé à prescrire moins d’AINS sur les deux années, on constate moins de changement dans le type d’AINS prescrit parmi les ‘AINS classiques’. En d’autres termes, on en a prescrit moins, mais on est resté fidèle aux produits ‘habituels’.

3. Résultats

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Tableau 21: les 10 médicaments le plus fréquemment prescrits pour l’arthrose

(N= 7105 médicaments prescrits aux patients avec arthrose)

N % cum % PARACETAMOL 2305 32 % 32 % TRAMADOL 678 10 % 42 % PIROXICAM 533 8 % 49 % ROFECOXIB 531 7 % 57 % DICLOFENAC 491 7 % 64 % CELECOXIB 470 7 % 70 % CODEINE associée à 349 5 % 75 % IBUPROFEN 312 4 % 80 % NIMESULIDE 231 3 % 83 % MELOXICAM 186 3 % 86 %

Tableau 22: les 10 antidouleurs (non AINS et non Paracétamol) le plus fréquemment prescrits pour l’arthrose

(N= 1635 antidouleurs prescrits (ni Paracétamol, ni AINS) aux patients avec arthrose

N % cum % TRAMADOL 678 43 % 43 % CODEINE, combinaisons de 349 22 % 65 % TILIDINE 142 9 % 74 % DEXTROPROPOXYPHENE, combinaisons EXCL. PSYCHOLEPTICS 117 7 % 81 % PARACETAMOL, combinaisons EXCL. PSYCHOLEPTICS 88 6 % 87 % DEXTROPROPOXYPHENE 60 4 % 91 % FENTANYL 31 2 % 93 % ACIDE ACETYSALICYLIQUE 28 2 % 95 % BUPRENORPHINE 27 2 % 96 % MORPHINE 20 1 % 98 %

Tableau 23: les 10 AINS les plus fréquemment prescrits

(N= 3165 AINS prescrits aux patients avec arthrose)

N % cum % PIROXICAM 533 17 % 17 % ROFECOXIB 531 17 % 34 % DICLOFENAC 491 16 % 49 % CELECOXIB 470 15 % 64 % IBUPROFEN 312 10 % 74 % NIMESULIDE 231 7 % 81 % MELOXICAM 186 6 % 87 % NAPROXEN 106 3 % 90 % ACECLOFENAC 92 3 % 93 % TENOXICAM 79 2 % 96 %

Le tableau 23 comporte le top dix des AINS le plus souvent prescrits. Comme nous l’avons déjà signalé, le Piroxicam est en tête et ce classement n’a pas beaucoup changé par rapport à la première phase sauf les inhibiteurs COX2 sélectifs qui ont avancé dans le classement (2ème et 4ème place actuellement par rapport à la 3ème et 5ème place en 2001).

3. Résultats

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Etant donné que l’étude basée sur les médicaments prescrits aborde les indicateurs de qualité en première ligne, on a effectué un exercice afin d’éliminer l’erreur qui pourrait apparaître pour les médicaments qui ont été prescrits par le spécialiste mais que le généraliste a continué à prescrire. C’est pourquoi on a demandé pour chaque prescription d’AINS si le médicament a été initié par le spécialiste. Ce qui était le cas pour 12% des AINS prescrits (tableau 24).

Tableau 24: les AINS prescrits au départ par le spécialiste

(N = 2825 AINS prescrits aux patients avec arthrose dont on sait qu’ils ont été initiés par le spécialiste)

N % AINS initié par le spécialiste 336 12% AINS initié par le généraliste 2489 88 %

3. Résultats

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3.4 Connaissances et attitudes des médecins participants dans la prise en charge de l’arthrose chez des patients âgés. Résultats de l’analyse du questionnaire

La prudence est de rigueur lorsqu’il s’agit d’interpréter les résultats qui précèdent. En effet, de nombreux autres facteurs (visite des délégués médicaux, lecture d’articles récents, incidents critiques dans la pratique, ..) peuvent influencer un changement dans le comportement de prescription des médecins. C’est la raison pour laquelle nous avons envoyé un questionnaire à tous les médecins participants afin de rassembler des informations complémentaires sur leurs attitudes et connaissances dans le domaine de la prescription d’AINS pour l’arthrose. Les résultats de cette analyse complémentaire sont présentés ci-dessous. En premier lieu, le lecteur trouvera une analyse descriptive des résultats de l’analyse du questionnaire. Nous avons ensuite développé un modèle multiniveaux afin d’établir la relation entre les connaissances et les attitudes des médecins, l’objet du questionnaire, et le comportement de prescription analysé dans le cadre de l’enregistrement.

3.4.1 Analyse descriptive des résultats sur la base de l’analyse du questionnaire L’analyse de la prise en charge des pathologies ostéo-articulaires dégénératives doit stimuler notre réflexion sur les déterminants de cette prise en charge. Nous avons demandé aux médecins quelle était leur attitude dans la prise en charge médicamenteuse des pathologies ostéo-articulaires dégénératives chez les personnes de 60 ans et plus. Ces attitudes nous fournissent des informations sur les déterminants. On trouvera ci-après une brève analyse descriptive des résultats obtenus. Les résultats figurant ci-après concernent le groupe des médecins ayant effectivement envoyé des données ET ayant renvoyé le questionnaire complet (N=179). Le tableau 25 présente les caractéristiques de ce groupe de médecins.

Tableau 25: caractéristiques du groupe de médecins pour lesquelles on présente les connaissances et attitudes relatives à la prescription d’AINS

N % Sexe Homme 131 73% Classe d’âge 25-34 ans 23 13% 35-44 ans 55 31% 45-54 ans 73 41% 55-64 ans 22 12% 65-74 ans 4 2% Société scientifique WVVH 89 50% SSMG 90 50% Université KULeuven 38 21 % UGent 29 16 % UCL 52 29 % UA 18 10 % ULB 19 11 % Ulg 17 9 % VUB 4 2 % Type de pratique Solo 121 68% Attaché à une maison de repos Oui 34 19% Nombre de patients par semaine Moyenne 92 Déviation standard 40

3. Résultats

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Le volet électronique de l’enregistrement est basé sur l’extraction automatique du médicament dans le dossier. Cela suppose bien entendu que cette information soit présente dans le dossier. Ce n’est pas un problème pour les médicaments délivrés avec prescription étant donné que l’enregistrement de la prescription à l’aide du logiciel fait que l’information se retrouve dans le dossier. C’est moins évident pour les médicaments en vente libre. Certains AINS comme le Nurofen° peuvent être obtenus sans prescription et ces produits figurent également dans le dossier. C’est pourquoi on a demandé aux médecins s’ils notent les ‘produits OTC19’ dans le dossier comme le Paracétamol et le Nurofen° qu’ils conseillent à leurs patients. Trois quarts d’entre eux le font souvent et les autres de temps en temps. Lorsque les médecins optent pour un AINS au lieu d’un Paracétamol, 47% des médecins interrogés invoquent ‘l’inefficacité du Paracétamol’ comme raison principale, suivie par ‘une meilleure efficacité de l’AINS’ (35% des médecins) (tableau 26). Le tableau suivant (tableau 27) montre que les médecins, lorsqu’ils préfèrent un inhibiteurs COX2, se laissent surtout guider par le fait que les inhibiteurs COX2 provoquent moins d’effets secondaires gastro-intestinaux ainsi que par le choix du patient.

Tableau 26: raisons principales pour lesquelles les médecins préfèrent l’AINS au Paracétamol

Raison pour laquelle on préfère l’AINS au Paracétamol

% des médecins pour lesquels c’est la raison principale

Inefficacité du Paracétamol 47 % Meilleure efficacité de l’AINS 35 % Autre raison 13 % À la demande du patient 12 % Non remboursement du Paracétamol 5 % Par habitude 2 %

Tableau 27: raisons principales pour lesquelles les médecins préfèrent un inhibiteur COX2 à un AINS classique

Raison pour laquelle on préfère un inhibiteur COX2 à un AINS classique

% des médecins pour lesquels c’est la raison principale

Moins d’effets secondaires gastro-intestinaux avec les inhibiteurs COX2 44 % À la demande du patient 42 % Autre raison 9 % Meilleure efficacité des inhibiteurs COX2 6 % Inefficacité d’un AINS classique 2 % Par habitude 1 % Informer les patients sur les effets secondaires éventuels des médicaments fait partie de la mission du généraliste. Soixante-sept pour cent des médecins de l’enquête indiquent informer systématiquement les patients lorsqu’ils prescrivent un AINS, 30% le font ‘souvent’ et 4% ‘parfois’. Lorsqu’on demande aux médecins quel AINS ils prescriraient comme premier choix, dès que la décision est prise de prescrire un AINS à un patient avec arthrose, 25% des médecins répondent l’Ibuprofen, 17% le Diclofenac et 13% le Piroxicam. Il est intéressant de comparer le tableau 28 au tableau 23 qui comporte les AINS le plus fréquemment prescrits dans l’étude d’enregistrement et où le Piroxicam est en tête suivi du

19 Over The Counter

3. Résultats

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Rofecoxib et du Diclofenac. Deux éléments permettent d’expliquer la différence entre les deux tableaux. D’une part, les médecins prescrivent en fin de compte d’autres médicaments que ceux qu’ils préfèrent par exemple sous la pression du patient ou de l’industrie pharmaceutique et, d‘autre part, ce sont peut-être les médecins avec un autre choix que le top trois du tableau 28 qui ont enregistré plus de patients dans l’étude et donc aussi plus de médicaments entraînant ainsi une différence dans les pourcentages entre le tableau 23 et le tableau 28.

Tableau 28: premier choix d’AINS (de l’enquête avec questionnaire)

N % cum % IBUPROFEN 45 25 % 25 % DICLOFENAC 29 17 % 42 % PIROXICAM 23 13 % 55 % ROFECOXIB 22 12 % 67 % CELECOXIB 19 11 % 78 % NIMESULIDE 10 6 % 83 % MELOXICAM 10 6 % 89 % ACECLOFENAC 7 4 % 93 % TENOXICAM 2 1 % 94 % PROGLUMETACINE 1 1 % 95 % OXICAM 1 1 % 95 % SULINDAC 1 1 % 96 % NAPROXEN 1 1 % 96 % Inconnu 8 4 % 100 % Nous pourrions explorer ce thème plus en détail à l’aide du test Kappa20 qui est une mesure du degré de corrélation entre l’AINS préféré par le médecin et les AINS qu’il prescrit le plus fréquemment. A cet effet, nous retenons tous les médecins ayant indiqué l’Ibuprofen comme premier choix d’AINS et ayant enregistré suffisamment d’AINS pour nous permettre de calculer l’AINS le plus souvent administré (nombre de médecins = 30). L’Ibuprofen était l’AINS le plus souvent prescrit chez seulement 5 des 30 médecins (?21 = 0,14 ; p=0,057). Un exercice identique pour le Rofecoxib et le Piroxicam donne une meilleure valeur Kappa avec des valeurs identiques pour les deux produits (? = 0,26 ; p=0,002). Soixante et un pour cent des généralistes répondent positivement à la question de savoir si un de leurs patients a déjà été hospitalisé à la suite des effets secondaires d’un AINS. Le tableau 29 comporte le nombre de patients hospitalisés pendant l’année écoulée par médecin ayant répondu ‘oui’ à la question.

Tableau 29: nombre de patients hospitalisés au cours de l’année écoulée pour des effets secondaires d’un AINS

Nombre de patients hospitalisés Nombre de

médecins 1 43 2 9 3 2 6 1

11 2

20 Ce test vérifie à quel endroit du spectre se situe la corrélation (hasard pur et simple et corrélation idéale)

21 Des valeurs kappa inférieures à 0,20 représentent une corrélation ‘faible’ (11).

3. Résultats

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Les généralistes se recyclent en permanence. Lorsqu’on pose des questions sur les connaissances et attitudes des médecins, il importe de savoir quelles sources ils consultent pour mettre leurs connaissances à jour dans le cadre d’un sujet déterminé. 76% des médecins ayant complété le questionnaire ont indiqué trouver leurs informations dans les revues scientifiques. On remarque que 61% des médecins consultent encore leur cours universitaire pour trouver de l’information. On trouvera les autres sources citées au tableau 30.

Tableau 30: Sources d’information sur la prise en charge des pathologies ostéo-articulaires et le pourcentage des médecins qui se basent sur ces sources

Source % des médecins qui consulte la source Revues scientifiques 76 % Cours universitaires 61 % Réunion GLEM 58 % Délégués commerciaux 53 % Répertoire commenté des médicaments 51 % Congrès ou symposium 50 % Presse médicale 44 % Revues médicales 42 % Dodécagroupe 27 % Compendium de l’AGIM 26 % Information liée au DME (par ex. Prescribe) 22 % Medex-Medasso 22 % Site de l’INAMI 12 %

3.4.2 Associations entre connaissances et attitudes des médecins et leurs comportement de prescription relatif aux AINS

A l’aide d’une régression logistique multiniveaux, nous avons analysé l’influence qu’exerce un certain nombre de variables indépendantes (tant au niveau du patient que de celui du médecin) sur le comportement de prescription du médecin. Nous espérons pouvoir le mesurer à l’aide des médicaments prescrits au patient (variables dépendantes). Nous extrayons les informations sur les médicaments prescrits ainsi que les variables indépendantes au niveau du patient. Les variables indépendantes au niveau du médecin sont obtenues à partir du questionnaire.

Les variables indépendantes suivantes ont été incluses dans le modèle de régression : au niveau du patient : sexe, âge, gravité de l’arthrose, au niveau du médecin : sexe, âge, le fait que le médecin note ou non les médicaments OTC dans le dossier, le fait qu’il informe systématiquement le patient des effets secondaires des AINS ou qu’il se base sur des informations recueillies au cours des réunions GLEM ainsi que l’année et la méthode l’enregistrement.

D’autres variables relatives aux connaissances et attitudes du médecin ont été testées quant à leur signifiance statistique, ce qui ne semble pas être le cas pour les trois variables dépendantes analysées. Ce modèle de régression nous permet de vérifier si certaines attitudes des médecins notamment les trois citées ont un lien avec un certain comportement de prescription. Cela ne nous permet pas de déterminer si le comportement de prescription influence les attitudes ou inversement si les attitudes détermine le comportement de prescription.

Le tableau 31 présente un certain nombre d’associations intéressantes. On indique à chaque fois pour les variables indépendantes, quelle est leur influence sur la probabilité qu’a un patient (de 60 ans et plus) avec arthrose de recevoir un médicament déterminé. Les tableaux avec un OR et 95% d’intervalle de confiance ont été joints en annexe (annexe 3).

3. Résultats

34

Modèle multiniveaux: le résultat est triple = la probabilité, dès qu’un médicament a été prescrit au cours du mois écoulé, de recevoir un AINS, un Paracétamol ou un Paracétamol en monothérapie.

Tableau 31: régression logistique multiniveaux avec trois variables dépendantes et les facteurs « médecin » et « patient » comme variables indépendantes. (« / » = aucune influence, « = »= diminue la probabilité, « + » = augmente la probabilité)

Variables dépendantes Variables indépendantes

Probabilité d’une prescription d’AINS

Probabilité d’une prescription de Paracétamol

Probabilité d’une prescription de Paracétamol UNIQUEMENT

Facteurs patient

Le patient est une femme - + / Age croissant (par an) du patient22 - + + Gravité accrue de l’arthrose23 + / -- Facteurs médecin

Le médecin est une femme / / / Age croissant (par an) du médecin24 / / / Le médecin note souvent tous les AINS (aussi OTC) dans le dossier25

-- / /

Lorsqu’il prescrit un AINS, le médecin informe systématiquement les patients des effets secondaires26

-- / /

Pour la prescription d’un AINS, le médecin se base sur les infomations reçues lors d’une réunion GLEM27

-- / /

L’année d’enregistrement est 200328 - +++ ++ Le médecin enregistre avec le DME29 / --- -- “-“: OR < 1 (-: OR > 0,8; --: 0,6 <OR < 0,8; ---: OR < 0,6) : la probabilité diminue “+”: OR >1 (+: OR < 1,2; ++: 1,2 <OR<1,4; +++: OR > 1,4): la probabilité augmente “/”: OR n’est pas significatif = pas d’influence Les patientes ont respectivement moins et plus de probabilité de recevoir un AINS et un Paracétamol que les hommes. Aux patients des classes d’âge plus élevées on prescrit plus de Paracétamol et moins d’AINS. On n’a pas trouvé de corrélation entre le comportement de prescription des médecins et leur sexe ou âge. Les médecins qui utilisent les AINS de ‘façon plus rationnelle’ – ils notent plus souvent les produits OTC (comme le Nurofen°) dans le dossier et donnent systématiquement des explications sur les effets secondaires des AINS – prescrivent aussi moins d’AINS. Ainsi, les patients des médecins qui se basent sur les informations des GLEM sur le sujet, ont aussi

22 La variable “âge du patient” a été fixée autour de la moyenne = 74 ans 23 La variable “gravité de l’arthrose” a 6 degrés (0, 1,…,5) correspondant au nombre de localisations atteintes (par ex. l’arthrose et le genou = 2). Si aucune localisations n’est indiquée =0. 24 La variable “âge du médecin” a été fixée autour de la moyenne = xx ans 25 La référence = le médecin le fait parfois ou jamais 26 La référence = le médecin ne le fait pas systématiquement 27 La référence = le médecin ne se base pas sur les réunions GLEM 28 La référence = l’année d’enregistrement est 2001 29 La référence = le médecin enregistre sur formulaires

3. Résultats

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moins de probabilité de recevoir un AINS pour l’arthrose. Il convient de remarquer que pour les variables indépendantes, ‘l’effet miroir’ ne se manifeste pas pour les prescriptions de Paracétamol (seul ou associé à un AINS). Ces constatations démontrent que les attitudes et le comportement de prescription étudiés pour les AINS vont dans le même sens (‘utilisation plus rationnelle’ des AINS et moins d’AINS). Cela plaide en faveur de la validité de l’étude et constitue un argument pour des actions visant les attitudes au lieu de se focaliser uniquement sur le comportement de prescription des médecins dans le cadre de l’amélioration de la qualité. D’autre part, des actions axées sur le comportement de prescription par le biais d’un feed-back sur les médicaments prescrits peut aussi avoir un effet positif sur certaines attitudes des médecins. Les modèles susmentionnés confirment une fois de plus certains éléments constatés lors des études précédentes. La prescription d’AINS et de Paracétamol a respectivement diminué et augmenté depuis la première phase. On constate également que la méthode d’enregistrement a une influence sur les indicateurs relatifs au nombre de prescriptions pour le Paracétamol, avec un nombre beaucoup moins élevé pour le groupe avec DME. C’est très probablement dû aux différences dans la méthodologie sur la saisie des médicaments prescrits.

4. Feedback

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4. Feed-back Le feed-back des résultats envoyé aux médecins est considéré comme une méthode d’amélioration de la qualité des soins en médecin générale. Cela suppose que le médecin compare ses propres résultats aux recommandations ou aux critères. Dans ce projet on ne peut pas à proprement parler de critères (des résultats pour lesquels il faut un ‘score’ au-dessus ou en dessous), étant donné qu’il n’existe pas de recommandations en Belgique à l’heure actuelle sur la prise en charge des pathologies ostéo-articulaires dégénératives chez des patients de soixante ans et plus. En plus de la comparaison avec le ‘standard’, le médecin peut aussi se positionner par rapport à ses confrères. Il s’agit d’un outil d’évaluation moins valable mais il mène à la concertation et à des discussions entre collègues (peer group), ce qui a également des effets sur l’amélioration de la qualité. Chaque médecin participant reçoit le résultat de l’analyse pour ces propres patients (feed-back individuel) ainsi qu’un aperçu global (feed-back général) des résultats de l’étude, ce qui lui permet d’utiliser ces informations pour interpréter le feed-back individuel. 4.1 Feed-back général Le feed-back général se trouve en annexe 5. 4.2 Feed-back individuel Le premier formulaire comporte des explications sur les graphiques. Le médecin apprend comment il /elle doit interpréter les graphiques avec les résultats personnels. On insiste surtout sur deux choses : chaque médecin doit arriver à des considérations personnelles et le fait de faire ‘comme la majorité des collègues’ n’est pas nécessairement la même chose que la ‘médecine evidence based’. Ainsi, on a indiqué pour le médecin et pour les collègues le pourcentage des patients avec arthrose et qui reçoit un Paracétamol, un AINS ou du Piroxicam. On trouvera un exemple de feed-back individuel en annexe 6.

5. Bibliographie

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6. Annexes

39

6. Annexes Annexe 1. Formulaire d’enregistrement

6. Annexes

40

Annexe 2. Questionnaire

6. Annexes

41

6. Annexes

42

6. Annexes

43

Annexe 3. Tableaux des résultats MLA (régressions logistiques)

Tableau 32: modèle multiniveaux (2 niveaux) de la relation entre d’une part la probabilité qu’un patient sous traitement médicamenteux reçoive un AINS et, d’autre part, quelques attitudes des médecins relatives à la prescription d’un AINS pour l’arthrose

Fixed effects au niveau du patient

Odds Ratio

IC à 95%

Le patient est une femme 0,88* 0,79 -0,98 Age croissant (par an) du patient30 0,97* 0,96 -0,97 Gravité accrue de l’arthrose31 1,13* 1,06 -1,20 Fixed effects au niveau du médecin Le médecin est une femme 0,76 0,56 -1,02 Age croissant (par an) du médecin32 1,00 0,99 -1,01 Le médecin note souvent tous les AINS (aussi OTC) dans le dossier33 0,75* 0,57 -0,97 En cas de prescription d’un AINS, le médecin informe systématiquement les patients des effets secondaires34 0,67* 0,52 -0,86 Pour la prescription d’un AINS, le médecin se base sur les informations obtenues au cours d’une réunion GLEM35 0,71* 0,56 -0,90 L’année d’enregistrement est 200336 0,86* 0,78 -0,95 Le médecin enregistre avec le DME37 1,30 1,00 1,70 Variance des Random effects

Modèle

zéro

Modèle des variables du

patients

Modèle complet

Intercept au niveau du médecin

0,475 0,470 0,405

Niveau du patient 1 1 1 % de la variance expliqué au niveau du médecin

0% 1% 14 %

Coefficient de corrélation intracluster (ICC)

0,13

* l’OR est statistiquement significatif

30 La variable “âge du patient” a été fixée autour d’une moyenne = 74 ans 31 La variable “gravité de l’arthrose” a 6 degrés (0, 1,…,5) correspondant au nombre de localisations atteintes (par ex. arthrose du genou et de la hanche = 2). Si aucune localisation n’est indiquée = 0. 32 La variable “âge du médecin” est fixée autour de la moyenne = 48 ans 33 La référence = le médecin le fait parfois ou jamais 34 La référence = le médecin ne le fait pas systématiquement 35 La référence = le médecin ne se base pas sur la réunion GLEM 36 La référence = l’année d’enregistrement est 2001 37 La référence = le médecin enregistre sur formulaires

6. Annexes

44

Tableau 33: modèle multiniveaux (2 niveaux) de la relation entre d’une part la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive une prescription de Paracétamol et d’autre part, quelques attitudes des médecins relatives à la prescription d’un AINS pour l’arthrose

Fixed effects au niveau du patient

Odds Ratio

IC à 95%

Le patient est une femme 1,18* 1,05 -1,32 Age croissant (par an) du patient38 1,03* 1,02 -1,03 Gravité accrue de l’arthrose39 0,98 0,92 -1,04 Fixed effects au niveau du médecin Le médecin est une femme 1,23 0,83 -1,82 Age croissant (par an) du médecin40 1,01 0,99 -1,03 Le médecin note souvent tous les AINS (aussi OTC) dans le dossier41 1,41 0,99 -2,03 Lorsqu’il prescrit un AINS, le médecin informe systématiquement les patients des effets secondaires42 1,23 0,88 -1,73 Lorsqu’il prescrit un AINS, le médecin se base sur les informations obtenues lors d’une réunion GLEM 43 1,14 0,83 -1,58 L’année d’enregistrement est 200344 1,75* 1,58 -1,95 Le médecin enregistre avec le DME45 0,38* 0,27 0,54 Variance des random effects

Modèle

zéro

Modèle des variables du

patient

Modèle complet

Intercept au niveau du médecin

0,917 0,903 0,883

Niveau du patient 1 1 % de la variance expliqué au niveau du médecin

0% 2% 2%

Coefficient de corrélation intracluster (ICC)

0,22

* l’OR est statistiquement significatif

38 La variable “âge du patient” est fixée autour d’une moyenne = 74 ans 39 La variable “gravité de l’arthrose” a 6 degrés (0, 1,…,5) correspondant au nombre de localisations atteintes (par ex. arthrose du genou et de la hanche = 2). Si aucune localisation n’est indiquée = 0. 40 La variable “âge du médecin” a été fixée autour de la moyenne = 48 ans 41 La référence = le médecin le fait parfois ou jamais 42 La référence = le médecin ne le fait pas systématiquement 43 La référence = le médecin ne se base pas sur la réunion GLEM 44 La référence = l’année d’enregistrement est 2001 45 La référence = le médecin enregistre sur formulaires

6. Annexes

45

Tableau 34: modèle multiniveaux (2 niveaux) entre d’une part la probabilité qu’un patient avec arthrose sous traitement médicamenteux reçoive UNIQUEMENT une prescription de Paracétamol et, d’autre part, quelques attitudes des médecins relatives à la prescription d’un AINS pour l’arthrose

Fixed effects au niveau du patient

Odds Ratio

IC à 95%

Le patient est une femme 1,06 0,93 -1,21 Age croissant (par an) du patient46 1,03* 1,02 -1,04 Gravité accrue de l’arthrose47 0,77* 0,71 -0,83 Fixed effects au niveau du médecin Le médecin est une femme 1,40 0,97 -2,03 Age croissant (par an) du médecin48 1,01 0,99 -1,03 Le médecin note souvent tous les AINS (aussi OTC) dans le dossier49 1,25 0,88 -1,76 Lorsqu’il prescrit un AINS, le médecin informe systématiquement les patients des effets secondaires50 1,38 1,00 -1,90 Lorsqu’il prescrit un AINS, le médecin se base sur les informations obtenues lors d’une réunion GLEM 51 1,18 0,87 -1,61 L’année d’enregistrement est 200352 1,30* 1,16 -1,46 Le médecin enregistre avec le DME53 0,44* 0,31 0,62 Variance des random effects

Modèle

zéro

Modèle des variables du

patient

Modèle complet

Intercept au niveau du médecin

0,914 0,847 0,727

Niveau du patient 1 1 1 % de variance expliqué au niveau du médecin

0%

7%

14%

Coefficient de corrélation intracluster (ICC)

0,22

* l’OR est statistiquement significatif

46 La variable “âge du patient” a été fixée autour d’une moyenne = 74 ans 47 La variable “gravité de l’arthrose” a 6 degrés (0, 1,…,5) correspondant au nombre de localisations atteintes (par ex. arthrose du genou et de la hanche = 2). Si aucune localisation n’est indiquée = 0 48 La variable “âge du médecin” a été fixée autour de la moyenne = 48 ans 49 La référence = le médecin le fait parfois ou jamais 50 La référence = le médecin ne le fait pas systématiquement 51 La référence = le médecin ne se base pas sur la réunion GLEM 52 La référence = l’année d’enregistrement est 2001 53 La référence = le médecin enregistre sur formulaires

6. Annexes

46

Annexe 4. ICC

Tableau 35

Indicator ICC* Drug therapy 0,17 NSAID 0,13 Paracetamol 0,22 Coxib 0,13 Repeat NSAID 0,14 * The intra-cluster correlation coefficient has been calculated from the null-model (only containing an random intercept term)

6. Annexes

47

Annexe 5. Feed-back général

1/4

PPPrrriiissseee eeennn ccchhhaaarrrgggeee dddeeesss pppaaattthhhooolllooogggiiieeesss ooosssttteeeooo---aaarrrtttiiicccuuulllaaaiiirrreeesss dddééégggééénnnééérrraaatttiiivvveeesss ccchhheeezzz llleeesss pppaaatttiiieeennntttsss dddeee 666000 aaannnsss eeettt pppllluuusss

Société Scientifique de Médecine Générale

http://www.ssmg.be/

SPF Santé publique, Sécurité de la

Chaîne alimentaire et Environnement

Institut Scientifique de la Santé Publique

Section d’Epidémiologie www.iph.fgov.be/epidemio/

Wetenschappelijke Vereni-ging Vlaamse Huisartsen

http://www.wvvh.be/

14, Rue Juliette Wytsman B 1050 Bruxelles

Tél. : 02/642.57 90 Fax : 02/642.54.10

FFEEEEDD--BBAACCKK GGEENNEERRAALL

1. Introduction

Ce chapitre comporte un aperçu des résultats du deuxième enregistrement de la prise en charge des pathologies ostéo-articulaires dégénératives chez les patients de 60 ans et plus. Outre les résultats de l’enregistrement (2003), on a également présenté l’évolution de certaines données par rapport à la première phase (2001). Depuis la première phase, un certain nombre d’interventions relatives à la prescription rationnelle des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont eu lieu auprès des médecins généralistes (campagne des pouvoirs publics en 2001-2002) : des animateurs GLEM ont été formés par l’INAMI et quelque 750 médecins ont égale-ment assisté à un GLEM consacré à la prescription rationnelle des AINS. A l’occasion de ces rencontres, cer-tains d’entre eux ont présenté leurs propres chiffres Farmanet1 sur les AINS. Vous trouverez également les résul-tats du questionnaire que vous avez complété. Si vous avez renvoyé les données de l’enregistrement, vous trouverez en annexe une présentation graphique des résultats globaux avec intégration de vos propres résultats (feed-back individuel). 2. Médecins participants

Au total, 210 médecins généralistes ont participé à l’enregistrement. Ils sont répartis sur l’ensemble de la Belgi-que avec une participation proportionnellement plus élevée pour les provinces d’Anvers, du Hainaut et pour la Région bruxelloise (figure 1). Trois quarts à peu près des médecins participants sont des hommes et quelque 70 pour cent d’entre eux ont entre 35 et 54 ans. Soixante-huit pour cent des médecins travaillent seuls, 21% à deux et 11% dans une pratique de groupe. L’ensemble du groupe des médecins participants est comparable à la popu-lation belge totale des médecins généralistes quant à l’âge et au sexe. Cent quatre-vingt-trois (183) médecins ont également participé à la première phase (2001).

Figure 1: Répartition des médecins participants entre les provinces et la Région bruxelloise

17

29 37 65

38 23

36

13

19

54

56

2/4

3. Patients enregistrés L’enregistrement de la deuxième phase concernait tous les patients de 60 ans et plus ayant consulté le généraliste entre le 10 mars et le 6 avril 2003 (consultations et visites à domicile). Il s’agit tant des patients souffrant d’arthrose que des patients sans arthrose. Les patients ont été inclus dans l’enregistrement à chaque fois qu’ils consultaient le médecin pendant la période concernée. Au cours de cette période d’enregistrement de 5 semaines, 16.734 patients ont été enregistrés dont 8648 avec des plaintes d’arthrose (52%). En 2001, 49% des patients souffraient d’arthrose. Les populations de patients de 2001 et 2003 sont comparables en ce qui concerne le sexe, la catégorie d’âge et le lieu de la consultation. La popula-tion des patients souffrant de pathologies ostéo-articulaires de notre étude est comparable à l’échantillonnage des patients avec les mêmes plaintes provenant d’une enquête de santé nationale2 et considéré comme un échantillon représentatif. Le tableau 1 comporte quelques caractéristiques des patients enregistrés avec arthrose. Ces caractéristiques sont importantes pour l’interprétation des résultats parce qu’elles influencent la prise en charge d’un patient souffrant d’arthrose. Ainsi, il est plus laborieux de prescrire un régime à une personne de 90 ans qu’à quelqu’un de 60 ans.

Tableau 1: Caractéristiques des patients enregistrés avec pathologies ostéo-articulaires dégénératives

2003 Caractéristiques % N Sexe

Femmes

69

8475

Classe d’âge 60-69 ans 30 8589 70-79 ans 41 80-89 ans 24 90 et plus 5 Lieu du contact Consultation 52 8648 Localisation de l’arthrose Dorsolombaire 59 8398 Gonarthrose 33 Arthrose de la

colonne vertébrale 27

Coxarthrose 19 Autres 17

Tout comme en 2001, septante pour cent à peu près des patients avec arthrose sont des femmes. Il y a relative-ment plus de patients dans les catégories d’âge supérieures qu’en 2001 et le pourcentage des patients visités à domicile est plus faible en 2003. La localisation de l’arthrose reste pratiquement identique avec une légère aug-mentation pour l’arthrose du genou. 4. Prise en charge de l’arthrose par le généraliste 4.1. Evolution depuis la première phase (2001)

4.1.1 Quel type de traitement prescrit-on? Nous constatons une augmentation du pourcentage des patients souffrant d’arthrose et ayant reçu un traitement médicamenteux (tableau 2). La probabilité qu’un patient souffrant d’arthrose reçoive un traitement médicamen-teux est plus élevée en 2003 qu’en 2001 et cela n’est pas dû à une différence dans la population des patients en-tre les deux phases (vérifié par contrôle statistique).

3/4

Etant donné que les patients sont groupés par médecin et que leur traitement dépend de ces médecins, il faut tenir compte de cet aspect lorsqu’on étudie l’évolution du traitement chez ces patients (effet grappes). Si on n’en tient pas compte, le risque d’une interprétation erronée est réel. Par le biais de méthodes statistiques, on en a donc tenu compte dans la représentation de l’évolution du traitement. Le pourcentage des patients sans traitement diminue. En 2003, un nombre plus élevé de patients a suivi un ré-gime ou subi une intervention chirurgicale. Le nombre de patients traités par kinésithérapie a diminué légère-ment depuis 2001.

Tableau 2 : type de traitement des patients de 60 ans et plus souffrant d’arthrose au cours de l’année écoulée (données des deux phases)

Type de traitement 2001 2003 P of Chi2 Reçoit des médicaments pour l’arthrose 75 % 80 % <0,001 Suit une kinésithérapie pour l’arthrose 32 % 30 % 0,006 S’est vu prescrire un régime 8 % 11 % <0,001 Intervention chirurgicale pour l’arthrose 11 % 15 % <0,001 Pas de traitement 15 % 11 % <0,001 N patients 7843 7456

4.1.2 Quel type de traitement médicamenteux prescrit-on? Le paracétamol a considérablement augmenté en 2003 par rapport à 2001. Parallèlement, le pourcentage des AINS prescrits a diminué (tableau 3). L’usage d’autres antidouleurs a également diminué. La probabilité qu’un patient souffrant d’arthrose reçoive un AINS est donc moins élevée en 2003 qu’en 2001. Ce constat reste identique lorsque nous tenons compte des différences dans les populations de patients et de l’effet grappes (cfr. 4.1.1).

Tableau 3 : type de traitement médicamenteux prescrit aux patients de 60 ans et plus au cours du mois écoulé (données des deux phases)

4.1.3 Quel type d’AINS prescrit-on? Les inhibiteurs sélectifs COX-2 (Vioxx°, Celebrex°) ont été prescrits deux fois plus en 2003 qu’en 2001, bien que l’Ibuprofen reste le premier choix (tableau 4). C’est dû probablement à l’introduction du remboursement et à un vaste programme de marketing de l’industrie pharmaceutique. Rien n’a changé quant à la préférence pour les inhibiteurs COX-2 (Mesulid°, Mobic°). Parmi les AINS, on ne prescrit pas plus d’Ibuprofen mais bien moins de Piroxicam. En 2003, on a aussi plus souvent délivré des prescriptions de renouvellement. Ces constatations restent significatives après correction pour le facteur patient et le fait que les patients soient groupés par médecin (cfr. 4.1.1).

Tableau 4 : type de traitement médicamenteux prescrit aux patients de 60 ans et plus au cours du mois écoulé

Type de traitement médicamenteux 2001 2003 P of Chi2 Paracétamol uniquement (monothérapie) 20 % 25 % < 0,001 Une prescription de paracétamol (monothérapie ou combiné) 30 % 43 % <0,001 Le médecin a enregistré que le patient a pris du paracétamol pour l’arthrose au cours du mois précédent / 69 % / Prescription d’un AINS 61 % 56 % < 0,001 Autres antidouleurs (ni AINS, ni paracétamol) 27 % 24 % 0,001 N patients 4214 4433

Type d’AINS 2001 2003 P du Chi2 Les COX2 sélectifs 19 % 33 % < 0,001 Les COX2 préférentiels 15 % 14 % 0,230 Ibuprofen 12 % 11 % 0,299 Piroxicam 21 % 18 % 0,003 autre AINS 38 % 29 % < 0,001 Prescription d’AINS renouvelée 50 % 57 % < 0,001 Nombre de patients 2349 2391

4/4

4.2 Impact des différentes interventions sur la prise en charge de l’arthrose.

Un des objectifs de ce projet d’enregistrement était d’étudier l’évolution de la prise en charge de l’arthrose chez les patients de 60 ans et plus avant et après une campagne des pouvoirs publics. On a examiné s’il existe des différences d’évolution dans les groupes de médecins ayant été concernés par les différentes interventions. Nous avons comparé trois groupes : uniquement feed-back de la première phase, participation au GLEM dans le cadre du projet, étude complémentaire des chiffres Farmanet personnels relatifs à la prescription des AINS (tableau 5).

Tableau 5 : répartition des médecins d’après le statut d’intervention

N % Statut d’intervention inconnu 10 4.8% Aucune intervention 9 4.3% Groupe 1 : Uniquement feed-back première phase 103 49.3% Groupe 2 : Feed-back première phase + GLEM 51 24.4% Groupe 3 : Feed-back première phase + GLEM + chiffres Farmanet 34 16.3% GLEM uniquement 1 .5% GLEM + chiffres Farmanet 1 .5%

Les analyses statistiques concernant cette recherche sont toujours en cours. Dans environ deux mois, un rapport reprenant toutes les informations sera publié (commande par téléphone au 02/642.57.90 ou par mail :h.vandenberghe@iph.fgov.be et repris sur le site Internet de l’ISP : www.iph.fgov.be/epidemio). Toute-fois il vous sera possible d’acquérir uniquement la partie actuellement manquante sur support papier. 4.3 Résultats du questionnaire : connaissances et attitudes des médecins généralistes face aux AINS Lorsque des médecins optent pour un AINS au lieu d’un paracétamol, la raison la plus souvent évoquée est l’inefficacité du paracétamol (47% des médecins). L’efficacité élevée des AINS est la deuxième raison la plus souvent évoquée (35% des médecins). Pour 12% des médecins, la raison principale est la demande du patient (12%). Les deux principales raisons pour lesquelles les médecins optent pour un inhibiteur COX2 plutôt que pour un AINS classique sont ‘moins d’effets secondaires gastro-intestinaux (44% des médecins) et ‘à la demande du pa-tient’ (42%). Le généraliste a pour tâche d’informer le patient des effets secondaires possibles des médicaments. Soixante-sept pour cent des médecins de l’enquête indiquent qu’ils informent systématiquement les patients lorsqu’ils prescrivent un AINS, 30% affirment le faire ‘souvent’ et 4% ‘parfois’. Chez 25% des médecins, l’Ibuprofen est le premier choix parmi les AINS pour le traitement des patients de 60 ans et plus souffrant de pathologies ostéo-articulaires dégénératives. Le tableau 2 (N=179 médecins) reproduit le top 5 complet du pre-mier choix. A titre de comparaison, on a joint le tableau de 2001.

Tableau 6 : top 5 du premier choix

Soixante et un pour cent (61%) des médecins ont été confrontés à une hospitalisation du patient en raison des effets secondaires d’un AINS. Ce pourcentage est identique à celui de 2001.

2003 • Ibuprofen 25% • Diclofenac 17% • Piroxicam 13% • Rofecoxib 12% • Celecoxib 11%

2001 • Ibuprofen 29% • Piroxicam 17% • Nimesulide 14% • Diclofenac 12% • Rofecoxib 8%

6. Annexes

48

Annexe 6. Feed-back individuel

Feed-back individuel – code XXX Le feed-back individuel vous est présenté sous forme de graphiques. Ceux-ci reprennent les résultats de tous les médecins ayant participé à l’enregistrement et ayant envoyé des données d’au moins 10 patients. Pour vous positionner, une ligne verticale signale votre résultat. A fin de clarifier au maximum l’interprétation de ce feed-back, nous détaillons avec vous une première analyse: le pourcentage des patients enregistrés avec arthrose.

Ø Le chiffre 25 représente le nombre de patients que vous avez enregistrés et pour lesquels nous avons reçu une information valide*.

Ø L'axe horizontal donne, pour chaque médecin, le pourcentage de patients ayant eu de l’arthrose. Par exemple, au point 0 (%), on trouve les médecins dont aucun patient n’a de l’arthrose; à l’opposé, au point 100 (%), se trouvent les médecins dont tous les patients enregistrés ont de l’arthrose. Entre ces deux points s’échelonnent 10 catégories de 10%. En ce qui vous concerne, 24 patients sur 25, signifie que 96,0 % de vos patients ont de l’arthrose.

Ø L'axe vertical présente le nombre de médecins correspondant à chaque catégorie, donc le nombre de médecins ayant une proportion de patients avec arthrose d’un même ordre de grandeur (de 0 à 9, 10 à 19 etc.…).

Ø Grâce à la ligne verticale, vous pouvez donc d’une part vous situer, mais vous pouvez également vous situer par rapport à vos collègues.

Quelques remarques importantes: Faire partie de la majorité du groupe ou de la moyenne ne signifie pas forcément avoir un résultat idéal. Nombreuses sont les études scientifiques qui soulignent d'ailleurs la différence entre ce qui est recommandé et ce que font les praticiens en pratique. A chaque critère, il faudrait dès lors pouvoir mettre en parallèle les résultats obtenus par le groupe, vos résultats personnels et les recommandations connues actuellement. Votre résultat est évidemment aussi influencé par le nombre de patients que vous nous avez envoyés. Si ce nombre est petit (c'est-à-dire inférieur à 10), le pourcentage obtenu pour votre pratique n'est pas valide. Par ailleurs, nous ne voulions pas vous en priver. Simplement, il faut penser à relativiser.

*

En fonction du critère analysé, ce chiffre pourra donc varier.

Votre résultat : 96 % (24 patients sur 25)

Nom

bre

de m

édec

ins

% de patients avec arthrose

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Caractéristiques de vos patients enregistrés Dénominateur : patients de plus de 60 ans enregistrés durant la période

Enregistrement 2001

Enregistrement 2003

Votre résultat : 74 % (26 patients sur 35)

Nom

bre

de m

édec

ins

% de femmes

0 20 40 60 80 100

0

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 68 % (17 patients sur 25)

Nom

bre

de m

édec

ins

% de femmes

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 6 % (2 patients sur 35)

Nom

bre

de m

édec

ins

% de patients de 80 ans et plus

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 12 % (3 patients sur 25)

Nom

bre

de m

édec

ins

% de patients de 80 ans et plus

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 97 % (34 patients sur 35)

Nom

bre

de m

édec

ins

% de patients avec arthrose

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 96 % (24 patients sur 25)

Nom

bre

de m

édec

ins

% de patients avec arthrose

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Traitement durant l’année précédente Dénominateur : patients de plus de 60 ans avec de l’arthrose

Enregistrement 2001

Fb_drugstr1_11002

Fb_phystr1_11002

Fb_diettr1_11002

Fb_surgtr1_11002

Enregistrement 2003

Votre résultat : 65 % (22 patients sur 34)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec un traitement médicamenteux

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 58 % (14 patients sur 24)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec un traitement médicamenteux

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 65 % (22 patients sur 34)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec kinésithérapie

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 83 % (20 patients sur 24)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec kinésithérapie

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 3 % (1 patients sur 34)

Nom

bre

de m

édec

ins

% ayant eu un régime

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 8 % (2 patients sur 24)

Nom

bre

de m

édec

ins

% ayant eu un régime

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 34)

Nom

bre

de m

édec

ins

% ayant eu un traitement chirurgical

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 24)

Nom

bre

de m

édec

ins

% ayant eu un traitement chirurgical

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Traitements médicamenteux connus durant le mois précédent Dénominateur : patients de plus de 60 ans ayant de l’arthrose

Enregistrement 2001

Fb_surgtr1_11002 Enregistrement 2003

Caractéristiques de vos prescriptions Dénominateur : patients de plus de 60 ans ayant eu une prescription pour l’arthrose

le mois précédent

Enregistrement 2001

Enregistrement 2003

Votre résultat : 35 % (12 patients sur 34)

Nom

bre

de m

édec

ins

% ayant eu une prescription

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 4 % (1 patients sur 24)

Nom

bre

de m

édec

ins

% ayant eu une prescription

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 42 % (5 patients sur 12)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec paracetamol

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 75 % (9 patients sur 12)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec AINS

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 17 % (2 patients sur 12)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec paracetamol seul

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 1)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec paracetamol

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 100 % (1 patients sur 1)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec AINS

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 1)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec paracetamol seul

0 20 40 60 80 100

0

25

50

75

100

125

150

175

200

Caractéristiques de vos prescriptions d’AINS Dénominateur : patients de plus de 60 ans ayant eu une prescription d’AINS pour

l’arthrose le mois précédent

Enregistrement 2001

Fb_ind0501_11002

Fb_ind0701_11002

Fb_ind0801_11002

Enregistrement 2003

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 9)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec COX2 sélectif

0 20 40 60 80 100

0

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 1)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec COX2 sélectif

0 20 40 60 80 100

0

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 9)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec Ibuprofen

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 1)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec Ibuprofen

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 44 % (4 patients sur 9)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec Piroxicam

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 100 % (1 patients sur 1)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec Piroxicam

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 9)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec AINS renouvellé

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200

Votre résultat : 0 % (0 patients sur 1)

Nom

bre

de m

édec

ins

% avec AINS renouvellé

0 20 40 60 80 1000

25

50

75

100

125

150

175

200