Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Diabétique

DES d’Anesthésie Réanimation-Septembre 2005

Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud – pierre@icr.fnclcc.fr

Définition du Diabète

• Maladie caractérisée par un désordre métabolique résultant en une hyperglycémie, conséquence d’un déficit de production d’insuline ou d’une combinaison d’une résistance à l’insuline avec une sécrétion compensatoire insuffisante

• Glycémie à jeun > 126 mg/dl (7 mmol/l) ou glycémie > 200 mg/dl

• Type I: destruction des cellules B

• Type II: déficit et/ou résistance

Épidémiologie

• 6ème cause de mortalité au USA

• Décès d’origine cardiovasculaire en 1er

• Incidence type I constante à 0,4%

• Incidence type II a doublé en 10 ans, 8-10%, doublera dans les 10 prochaines années pour atteindre 30 à 40% si rien n’est fait

Physiopathologie

Physiopathologie

Physiopathologie

• Hyperglycémie: équilibre dynamique entre l’excès de production hépatique et la clairance du glucose par utilisation (cerveau 50%, Tissus maigre 30%, Tissus adipeux 10% et GR 10%) et par élimination rénale

• S’ajoute une hyperproduction de glucagon dans le Type I

• La captation cellulaire est normale ou haute

• L’utilisation peut être diminué par les corps cétoniques qui prennent sa place dans le cycle de krebs (cycle futile)

Physiopathologie

Complications du diabète

• Identiques en fréquence et en gravité quelque soit le type de diabète

• Collagène: « Stiff joint syndrome »• Neuropathie: sensitive ou sensitivo motrice,

associée parfois à une dysautonomie avec parésie gastrique, de la vessie, diarrhées, hypotension posturale…

Complications du diabète

• Néphropathie: 30 – 40% des diabétiques de type I évolueront vers l’insuffisance rénale terminale

• Infections et cicatrisation– Altération de l’immunité cellulaire

• Cardiovasculaires:

Complication du diabète

Complications du diabète

• Relation linéaire entre la glycémie à l’admission et la mortalité après un infarctus du myocarde

• Relation directe entre glycémie à jeun et risque cardiovasculaire (AVC, mort subite, infarctus)

• Relation entre la glycémie et la taille de l’infarctus ou de l’AVC (expérimentalement)

Un challenge métabolique

• Réponse au stress chirurgical par les hormones cataboliques: cortisol, hormone de croissance, catécholamines, glucagon → hyperglycémie

• Interruption de l’alimentation • Altération de la conscience → mesures de contrôle

répétées• Altération circulatoire → altération de

l’absorption sous-cutanée de l’insuline

Mise au point

• Histoire du patient– Type?, depuis quand?, comorbidités,

traitements…

• Examen physique– Signe de la prière?

• Contrôle et le suivi de la maladie– Hb Glycosylée (< 7-9%)

• Evaluation du risque cardiovasculaire:

Mise au point

• Information du patient sur les risques– Cardiovaculaires– Intubation– Infection

Plan d’anesthésie

• Consignes de jeûne– Détection du syndrome dysautonomique par

l’HRV?– Peu d’effets documentés sur les prokinétiques

→ 6 heures strictes

Plan d’anesthésie

• Consignes de jeûne– Détection du syndrome dysautonomique par

l’HRV?– Peu d’effets documentés sur les prokinétiques

→ 6 heures strictes

• Induction– Séquence rapide au moindre doute ou

fibroscopie

Plan d’anesthésie

• Traitements habituels – À maintenir jusqu’à la veille de l’intervention– Pas d’IEC le matin– Introduction des béta-bloquants– Statine ?

• Sauf…– Metformine (Glucophage®…)– Sulfamides (Diamicron®…)

Plan d’anesthésie

• Contrôle de la glycémie– Dans quelles limites?

Plan d’anesthésie

• Contrôle de la glycémie– Dans quelles limites?– Danger de l’hypoglycémie masquée par

l’anesthésie!!!

Et en réa, est-ce différent???????????????????????

Plan d’anesthésie

• Contrôle de la glycémie– Dans quelles limites?– Danger de l’hypoglycémie masquée par l’anesthésie!!!– Comment?

• Moitié de la dose le matin • En premier au bloc• G5% à 100 ml/h

Dans tous les cas, n’oubliez pas de purger la ligne de perfusion

En Per opératoire

• Assurer une volémie correcte• Contrôler les glycémies régulièrement pour les chirurgies majeures et/ou

longues• ALR ??• Morphiniques à fortes doses pour diminuer la réponse hormonale au stress• Normothermie…

En Post opératoire

• Assurer une volémie correcte• Contrôler les glycémies régulièrement • Normothermie…• Reprise alimentaire et des traitements habituels le plus rapidement possible• Pas de surveillance ECG ou de la troponine systématique• Au moindre doute comme un nouveau déséquilibre glycémique → soins

intensifs

Take Home Message

• Fréquent, – de plus en plus…

• Le risque est proportionnel au déséquilibre glycémique et à sa durée– Pas au type de diabète…

• Le risque est cardiovasculaire• Les patients doivent être mis sous

bétabloquant

Take Home Message

• Le contrôle glycémique doit être sévère

• L’interruption des traitements habituels et de l’alimentation la plus courte possible (Fast tracking anesthesia)