PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DES

FEMMES ENCEINTES:“UNITE DEPENDANCE“

Dr K. Francini; M-J Vulliemin, SF; M-Ange Calatayud, infirmière de liaison

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois

2

Introduction

• Depuis 1994, la politique du Conseil Fédéral Suisse en matière de drogue se fonde sur quatre piliers :– la prévention, la thérapie, la réduction des

risques et la répression

• En 1996 s’ouvre à Lausanne un centre d’accueil, d’orientation et de traitement ambulatoire pour les patients toxicodépendants : le Centre Saint Martin

3

Le centre Saint Martin et ses missions

• Accueil

• Évaluation

• Orientation

• Traitement ambulatoire

• Recherche

• Enseignement

4

Qu’offre-t-il ?

• Accueil individualisé• Orientation dans le réseau selon besoin• Investigations des problèmes médicaux,

psychologiques et sociaux• Interventions de crise • Programmes d’urgence / programmes spécifiques• Aide au suivi pour les praticiens• Liaison avec les hôpitaux et les prisons

5

Qui est-il ?

• Équipe multidisciplinaire – médecins installés, centre universitaire et autres

institutions du canton Vaud = un réseau de soins coordonnés

6

Le concept

• Toxicodépendance = maladie complexe où interviennent facteurs biologiques, psychologiques et sociaux

• Traitement efficace = prise en compte de l’ensemble de ces facteurs et organise une réponse multidisciplinaire médicale, psychothérapeutique et de réhabilitation sociale

7

Critères d’urgence

• Femme enceinte• Parents d’enfants en bas âge• Sortie de prison• Sortie du l’hôpital cantonal• Adolescent à risque, en collaboration avec le

SUPEA• Comorbidités psychiatriques rendant le traitement

impossible ailleurs

8

Statistiques de janvier 1996 à juin 2005

• 2680 patients sont passés au CSM– 2539 dossiers ouverts– 141 dossiers ponctuels

• 440 dossiers en file active• 385 cures de Méthadone sur les 1200 du reste du

canton – 251 autorisations de la Santé Publique – 87 cures dispensées en pharmacies ou autres

• 39 nouveaux cas en 3 mois

9

Organigramme de l’unité de toxicodépendance

CSM 1996 La Calypso 1998

Addictologie liaison

Médecin chef

Médecin somaticien

Médecin psychiatre

Psychologues

Socio-éducatif

Inf cliniciensSecrétariatCalypso

Médecins somaticiens

Médecins psychiatres Soins infirmiers

Psychologues Socio-éducatif Secrétariat

PsychiatreSoins infirmiers

PsychologueSocio-éducatif

Secrétariat

10

Évolution

• En 1998 se met en place au CHUV un colloque de prévention entre de nombreux intervenants constituant le CAN TEAM

ET

• en parallèle se crée le poste d’infirmière de liaison CSM / Maternité – Refertilisation de la femme toxicodépendante

11

Rôle de l’infirmière de liaison

• Liaison, coordination, organisation avec le RESEAU pour la prise en charge d’une mère toxicodépendante

• Référent-lien auprès des équipes soignantes de la maternité

• Appui et collaboration au réseau local • Partenaire thérapeutique dans la prise en charge d’un

patient (individuel, couple, famille, …)• Travaille sous la délégation de médecins

responsables des traitements au CSM

12

Sage-femme conseillère

• Progressivement le nombre de femmes enceintes toxicodépendantes a augmenté

=> adapter les prestations à la demande• Une sage-femme conseillère s’est donc spécialisée

et détachée du pool de la policlinique

13

Rôle de la sage-femme

• Rendez-vous pour une première rencontre au plus tôt permet:– Connaissance - Alliance - Contrat de confiance

– État des lieux • Réseau existant

– Présentations du rôle• conseillère, consultante, préparation à la naissance

• Visites des différents services de la maternité

– Présentation du cas au colloque de liaison-prévention

14

Buts

ECOUTE

ECHANGE

ACCOMPAGNEMENT

INFORMATION

PREVENTIONAVENIR

POST-PARTUM

15

Statistiques 2004

2189 1er entretien entretiens dépistage

Acc. supplémentaires situation à

risque

sage-

femme 967 94 5,4%

conseil

M-J 43 158 55,8%

16

Statistiques 2004

2189 Toxicodépendants HIV

acc. 1er entretiens 1er entretiens

entretien supp. entretien supp.

M-J 16 137 8 7

17

Statistiques à juin 2005

1085 Toxicodépendants HIV

acc. 1er entretiens 1er entretiens

entretien supp. entretien supp.

M-J 11 65 6 16

18

Colloque liaison-prévention

Assistantes sociales mat.Assistantes sociales de la ville

Sage-femme conseillère

Service de pédopsychiatrie

Infirmière de liaison

Service de puéricultrice de la ville

Service puéricultrice du canton

Sage-femme conseillère de l’addiction

UMSAICUS sage-femme

Service de psychiatrie de liaison

Médecins extérieurs

Service de néonatologieService de pédiatrie

Gynécologue mat

SPJ

Appartenance

Infirmières scolaires

19

Can Team

• Les grossesses à haut risque sont désormais présentées au CAN TEAM (Child Abuse Neglect TEAM)

Infirmière de liaison Interne

Sage-femme conseillère Assistante sociale

Pédiatre

20

Objectifs du colloque

Dépister Évaluer Prévenir

Des situations de maltraitance ou de négligence

21

Objectifs du colloque

• Permettre une meilleure communication entre intervenants et services impliqués

• Permettre une meilleure prise en charge avant, pendant et après la naissance

22

Réseau but, quand et pourquoi?

BUT ? Mise en place ...

d’un “encadrement“ optimal pluridisciplinaire de la femme enceinte, du couple et de la famille en devenir

QUAND ? À l’approche de la viabilité et de la naissance

POURQUOI ? Parce que chaque grossesse est différente

23

Réseau

Sage-femme Obstétricien

Médecin traitant

Infirmière deliaison

Partenaire

PédopsychiatrePsychiatre

Pédiatres Néonatologues

Assistantes socialesPuéricultrices

SPJ

Patiente

24

Les lois spécifiques du canton de Vaud

• Chaque canton a une pratique différente• Dans le canton de Vaud (Lausanne), les lois

– 358 CP– 4 LPJ

Nous obligent à aviser l’autorité tutélaire

Responsabilité MORALE =

Responsabilité LEGALE

25

Patiente CSM Infirmière de liaison

Sage-femme conseillère de l’addiction et médecin

Colloque de prévention-liaison

1ER réseau à la viabilité(prise de connaissance et lien avec les différentes instances)

SPJ déjà présent SPJ non présent signalement

2ème réseau proche de la naissance Si pas de SPJ déjà impliqué, contrat de confiance

NAISSANCE

26

NAISSANCE

DomicileObservation de l’éducation

(CCS 307)Retrait de garde (CCS 310)

Curatelle d’assistance éducative (CCS 308)

27

Médecin spécialisé

• Un médecin spécialisé en grossesse et addiction a rejoint la consultation en 2005

=> l’unité dépendance est née !

28

Lausanne, université pilote en Suisse

• Créer une consultation spécialisée à temps partiel pour– Patientes toxicodépendantes– Patientes HIV

• Nécessité de former un médecin responsable – Poste à 20% - 40%

29

Unité de dépendance, maternité du CHUV

Objectifs– Faciliter l’accès aux soins des femmes enceintes

toxicodépendantes– Respecter leur réseau personnel de

professionnels– Réduire les risques médico-psycho-sociaux de la

toxicomanie sur la grossesse– Soutenir et former des équipes de professionnels

30

Rôle du gynécologue

• Suivre une grossesse à hauts risques– Infectieux

• HIV, HB, HC, ...

– Tératogènes

• échographies

– Médicaux • compatibilité des médicaments entre eux et avec la grossesse

– Comportementaux

• évaluer les risques de menace pour la grossesse

31

Rôle du gynécologue

• Collaborer étroitement avec les collègues des maladies infectieuses– Introduction d’une trithérapie

– Modification d’une traitement préexistant

– Surveillance de la compliance et de la tolérance au traitement

– Veiller aux troubles hématologiques et biologiques induits

32

Rôle du gynécologue

• Collaborer étroitement avec les collègues du CSM ou autres centres– Nécessité d’introduire une substitution (Méthadone)

– Adaptation de la dose de substitution

– Adaptation du nombre de prises quotidiennes

– Discussion autour des extra

– Discussion des autres médications, de leur nécessité et leur ajustement

33

Rôle du gynécologue

• Coordonner les différentes consultations• Renseigner les médecins traitants dans le suivi de

la grossesse – si la patiente est suivie à l’extérieure

• Discuter du mode d’accouchement de cas en cas• Discuter de l’allaitement de cas en cas• Être la référente pour ces grossesses à risque pour

les collègues intra-muros et extra-muros

34

Partenariat médical

Gynécologue

Médecin traitant

Dermatologue

Anesthésiste

PédopsychiatrePsychiatre

Pédiatre Néonatologue

Maladies infectieusesMédecine II

Immunologue

Patiente

...

35

Introduction de la Méthadone

• Hospitalisation: – en moyenne 3 jours– Dose initiale: 10-20 mg/jour– En cas de manque: supplément de 5 mg aux 4-6

heures– Dose de maintien : dose totale du jour

précédent

36

Introduction de la Méthadone

• Ambulatoire:– Dose initiale: 25-30 mg – Réévaluation à 6 heures et le lendemain– En cas de manque: supplément de 5-10 mg par

jour jusqu’à la dose efficace– Dose de maintien : dose totale du jour précédent

37

Choix de la Méthadone par rapport au Subutex®

• Mieux adaptable au besoin de la patiente– Métabolisme lent ou rapide

• Mieux tolérée par les patientes• Moins chère

• Subutex est réservé en cas – d’intolérance à la Méthadone– de fin de traitement substitutif

38

Suivi de grossesse

• Contrôle médical une fois par mois – plus si nécessaire– à la demande si problème urgent

• 3 échographies en moyenne

• Maturation pulmonaire au besoin

• Si césarienne, à la 38e SA au plus tard !

39

Buts

• Constituer un dossier médical le plus complet possible pour– éviter à la patiente le récit de moments difficiles

de sa vie– faciliter sa prise en charge

• Instaurer un climat de confiance pour mener à bien une grossesse difficile et lourde de significations

40

Le rôle ne s’arrête pas à l’accouchement!

• Accompagnement dans le post-partum• Discussion de la contraception

– préférence donnée aux moyens à durée prolongée• Dépo Provera, Implanon, Stérilet

• Préservatifs

• Contrôle post-partum à 6 semaines et selon contraception toutes les 10 semaines ou à 1 an

41

Conclusions

Cette prise en charge permet de:

• Composer un dossier aussi complet que possible

• Établir une relation de confiance • Mettre en place les infrastructures

nécessaires

42

Conclusions

La toxicodépendance est et restera un facteur de risque pour une grossesse

43

La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane…

c’est d’abord aider la mère

Kendall 1993