11/30/07 DEPENDANCE TABAGIQUE Dr Simone GUILLERMET Praticien Hospitalier à l'Hôpital Bichat ADDICTOLOGUE 68 bd Voltaire, 92600 Asnières Tel: 01 47 33 10

11/30/07

DEPENDANCE DEPENDANCE TABAGIQUETABAGIQUE

Dr Simone GUILLERMET

Praticien Hospitalier à l'Hôpital Bichat

ADDICTOLOGUE

68 bd Voltaire, 92600 Asnières

Tel: 01 47 33 10 00

email: [email protected]

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Dépendance tabagique selon le Dépendance tabagique selon le DSM-IV (1)DSM-IV (1)

1) tolérance: manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou une diminution des effets à dose consommée constante.

2) symptôme de sevrage à la suite d'une période d'abstinence.

DR GUILLERMETDR GUILLERMET

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DSM-IV (2)DSM-IV (2)

3) fumer plus ou plus longtemps que prévu

4) un désir persistant de fumer et des efforts infructueux de diminution ou de contrôle de la consommation.

5) beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac.


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DSM-IV (3)DSM-IV (3)

6) abandonner ou réduire ses activités sociales professionnelles ou de loisir à cause du tabac.

7) continuer à fumer malgré la connaissance des risques pour la santé.


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Dépendance au tabacDépendance au tabac

Pharmacologique (nicotinique) Psycho-comportementale.


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Dépendance nicotinique (1)Dépendance nicotinique (1)

Drogue puissante pour le fumeur, inhalée dans les gouttes de goudrons, diffuse des alvéoles pulmonaires dans

les capillaires alvéolaires et rejoint la circulation artérielle.

Parvient au cerveau en moins de 10 secondes.


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Dépendance nicotinique (2)Dépendance nicotinique (2)

Se fixe sur les récepteurs nicotiniques des neurones dopaminergiques de l'aire tegmentale ventrale et du noyau accubens, ( circuit de récompense ).

La structure de la nicotine ressemblant à celle de l'acétylcholine agit comme " une fausse clé " sur ces récepteurs.


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Effet "shoot" au niveau Effet "shoot" au niveau cérébral"cérébral"

Inhalation profonde de la fumée sous forme de "bolus"artériel.

Ce "shoot" de nicotine induit et entretient la dépendance.

Phénomène d'autotitration: le fumeur ajuste inconsciemment sa consommation de façon à entretenir sa nicotinémie pour être "bien".


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Métabolisme de la nicotineMétabolisme de la nicotine

Principalement métabolisée au niveau du foie,

1/2 vie d'élimination: 2 heures environ. Métabolite important: la COTININE peut

être dosée dans les urines comme marqueur biologique: 1/2 vie de 16 heures environ.


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Mesure de la dépendance à la Mesure de la dépendance à la nicotine.nicotine.

Le test de FAGERSTRÖM La mesure du monoxyde de carbone

dans l'air expiré à l'aide d'un CO testeur Eventuellement le dosage de la cotinine

urinaire.


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Test de FagerströmTest de Fagerström

Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette?

Moins de 5 minutes? 3 6 à 30 minutes? 2 31 à 60 minutes? 1 après 60 minutes? 0


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Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits (cinéma, bus…)?

oui 1 non 0


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Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable?

la première 1 une autre 0


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Combien de cigarettes fumez-vous par jour?

10 ou moins 0 11 à 20 1 21 à 30 2 31 ou plus 3


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Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée?

oui 1 non 0


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Fumez-vous si une maladie vous oblige à rester au lit?

oui 1

non 0


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RésultatRésultat

0 - 2 : dépendance très faible 3 - 4 : dépendance faible 5 : dépendance moyenne 6 - 7 : dépendance forte 8 -10: dépendance très forte


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Dosage du CO en ppmDosage du CO en ppm

0 à 5 chez le non fumeur 5 à 10 chez le fumeur passif > à 10 chez le fumeur

demi-vie courte de 4 à 6 heures le CO est un facteur d'hypoxie; des taux élevés

d'HbCO sont un facteur de risque d'ischémie ( coronarienne ) et peuvent initier des lésions vasculaires (endothéliales)


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Dosage de Cotinine urinaireDosage de Cotinine urinaire

< à 5 ng/mL chez le non fumeur peut atteindre 1500 ng/mL chez le

fumeur moyen efficace d'apprécier le

tabagisme passif (un taux supérieur à 10 ng/mL peut être observé chez le conjoint d'un fumeur.


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Traitement de la dépendance Traitement de la dépendance nicotiniquenicotinique

les substituts nicotiniques les timbres les comprimés sublinguaux l'inhaleur les gommes


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Signes de sous-dosage, fréquents.Signes de sous-dosage, fréquents.

Pulsions à fumer Irritabilité Agressivité.

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Signes de surdosage, plus rare.Signes de surdosage, plus rare.

Nausées Hypersalivation Douleurs abdominales, diarrhée Tachycardie Sueurs Céphalées Lipothymies

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Chez la femme enceinte:Chez la femme enceinte:

En principe, pas de S.N. à la première consultation.

si prescription de S.N.,commencer par les formes séquentielles.

En cas d'utilisation de patch, ménager une fenêtre thérapeutique nocturne.

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BUPROPION: ZYBAN*: CIBUPROPION: ZYBAN*: CI

ATCD de convulsion Tumeur du système nerveux central ATCD d'anorexie, boulimie Sevrage alcool ou BZD Trouble bipolaire Insuffisance hépatique Insuffisance rénale

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Utiliser une demi-dose si: Utiliser une demi-dose si:

Insuffisance hépatique légère à modérée,

Insuffisance rénale légère à modérée, Sujet agé, diabétique traité par insuline ou

hypoglycémiant, ATCD de traumatisme crânien.

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Si utilisation du BupropionSi utilisation du Bupropion

Il existe des bons et des mauvais répondeurs,

Il n'y a pas lieu de poursuivre le traitement au delà de 7 semaines si pas d'efficacité,

Surveiller la T.A.+++ Respecter un intervalle d'au moins 8

heures entre les prises.

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la Varénicline ou Champix*la Varénicline ou Champix*

Agoniste partiel des récepteurs à l'acétylcholine.

Effets indésirables semblent modérés: nausées, constipation, insomnie, perturbation des

rêves, céphalées.

Une certaine toxicité cardiaque à long terme n'est pas exclue.

Risque d’abus? Risque suicidaire?

Attente d’études versus S.N.

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La nicotine reste le médicament La nicotine reste le médicament de premier choix quand une de premier choix quand une

aide médicamenteuse est jugée aide médicamenteuse est jugée utile dans le sevrage tabagique.utile dans le sevrage tabagique.

MOTIVER et SOUTENIR les MOTIVER et SOUTENIR les patients reste primordial.patients reste primordial.

11/30/07

Dépendance psycho-Dépendance psycho-comportementale.comportementale.

besoin du geste fumer est un plaisir fumer me détend fumer soutient le moral fumer est un geste automatique fumer me stimule ...


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Les stades de préparation à l'arrêt du tabacLes stades de préparation à l'arrêt du tabac

Fumeursatisfait

Ne recommence

pas

Envisage de s'arrêter

Décide de s'arrêter

Recommence

Essaie d'arrêter

Arrête

Source: Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102


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PREPARATIONPREPARATION

La peur pour sa santé Donner l’exemple Notion de dépendance Coût financier


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L’ARRÊTL’ARRÊT

Brutal ou progressif ? Date de l’arrêt ? Jeter son paquet ou son briquet ? Prévenir son entourage ? Syndrome de sevrage…


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L’APPRENTISSAGEL’APPRENTISSAGEon ne peut pas aller sur une île déserteon ne peut pas aller sur une île déserte

Eviter les fumeurs et les lieux où l’on fume ?

Avoir des activités ?

Avoir une bonne hygiène de vie ?


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Il est impossible que le

phénomène s’éteigne de

lui-même si l’on continue

à l’alimenter.


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Comportement

Soulagement Manque


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Faire appel à la raisonFaire appel à la raison

à la volontéà la volonté

PAS VRAIMENT


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Jamais la connaissance

d’un risque ne suffit à

modifier un comportement.


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"Il faut que..." "J'ai envie "Il faut que..." "J'ai envie de..."de..."

Conscience Volonté Rationnel "Je tiens"

Régulations Automatismes Désir "je lache"

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AVOIR DE LA VOLONTE

pour décider

ÊTRE MOTIVE

pour durer.


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Le choix de l’ARRÊT

La date de l’ARRÊT

appartient au patient.


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Une fois la décision d’arrêt

prise, le fumeur rentre dans

une phase d’apprentissage

actif.


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REAPPRENDRE A ETRE

UN NON FUMEUR


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Conseils diététiques


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Faire face aux envies de fumer:– Boire lentement un verre d’eau– Respirer profondément– Se laver les dents– Faire quelque chose– ...


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En résumé: fumeur décidé à En résumé: fumeur décidé à arrêter:arrêter:

Substituts nicotiniques si besoin, à dose suffisante (reévaluer).

Suivi +++: psychothérapie de soutien. Utiliser les méthodes de TCC +++. Puis, si arrêt non obtenu, orienter vers

une consultation spécialisée.


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Si le patient hésite à arrêter ou est à Si le patient hésite à arrêter ou est à "haut risque" mais refuse l'arrêt :"haut risque" mais refuse l'arrêt :

Lui proposer un arrêt progressif en utilisant les formes orales des substituts nicotiniques en remplacement de cigarettes.

Suivi…(entretien motivationnel).

11/30/07

Pour tous: le Conseil Minimal.Pour tous: le Conseil Minimal.

Etes-vous fumeur? Envisagez-vous d'arrêter de fumer?

Balance décisionnelle

11/30/07

Dans l’arrêt du tabac, il n’y a pas d’échec, seulement des succèsdifférés…


Documents

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