Prise en charge thérapeutique de l’arthrose des membres:principes et spécificités

Pr Éric TOUSSIROTCentre d’Investigation Clinique - Biothérapie 506

RhumatologieCHU Besançon

Département Universitaire de Thérapeutique EA 4266 Agents Pathogènes et Inflammation,

SFR FED 4234Université de Franche-Comté

Arthrose

• Pathologie dégénérative chronique

• Facteurs de risque multiples

• Aspects cliniques variés

• Prise en charge complexe, globale

• Spécificité du sportif

• Soulager la douleur

• Améliorer la fonction et maintenir

les activités physiques

• Informer, éduquer

• Ralentir la dégradation cartilagineuse

• Structuro-modulation: capacité d’un produit à ralentir, stabiliser, prévenir, ou réparer des lésions arthrosiques

→ Aucun médicament (?) ne répond à cette définition

Mais progrès méthodologiques dans l’évaluation

Objectifs des traitements de l’arthrose

• Prise en charge multidisciplinaire

• Prise en charge personnalisée

• Prise en compte:

- facteurs généraux: âge, comorbidités, co-prescriptions

- facteurs de risque locaux: obésité, facteurs mécaniques, activité physique, dysplasie, désaxation

- degré douleur, gène et handicap fonctionnel

- localisation, importance des lésions radiologiques

Principes de bases du traitement de l’arthrose

• Essais randomisés, études ouvertes

• EBM, avis d’experts

• Recommandations internationales (EULAR)

→ Moyens non pharmacologiques

→ Moyens pharmacologiques

→ Moyens chirurgicaux

Moyens thérapeutiques dans l’arthrose

Moyens non pharmacologiques

• Education: « l’éducation des patients et l’information font partie intégrante du traitement de toute maladie chronique. Il s’agit d’une obligation professionnelle pour le médecin, et cela doit inclure des détails sur la maladie, les examens et la prise ne charge

thérapeutique »

• Meilleure observance• Informa9on ≠ Educa9on• Effet modeste sur douleur

(ES 0,12) et fonction (ES 0,07)

Réduction pondérale

Auteur IMC RR

Andersen > 40 RR x 4,5 gonalgies

Okoro > 40 Handicap ↑ 2,75

Coggon > 36 Risque gonarthrosex 13,6

Stürmer > 30> 25

Gonarthrose: 8,1Gonarthrose: 5,4

Sharma Relation sévérité gonarthrose et importance

IMC

→ Corrélation entre perte de masse grasse etamélioration douleur, indice de Lequesne ou du WOMAC.

Effets du régime sur l’arthrose

Christensen(Osteoarthritis Cart 2005)

- Gonarthroses, IMC > 28, durée suivi 8 semaines

- Régime hypoénergétique vs régime contrôle

- Variables: IMC, masse grasse, WOMAC (douleur, raideur, fonction), indice de Lequesne, HAQ

- 96 participants- Perte de poids dans 2 groupes

(-11 et 4,4 kg) (11% et 4%)- Amélioration WOMAC (total,

fonction) > gpe hypo-énergétique

Corrélation variation masse grasse et amélioration du WOMAC

→ Réduc-on 10% poids (masse grasse)améliore fonction 28%

Exercices et rééducation

• Améliore fonction

• Favorise autonomie

• Améliore qualité de vie

• Adapter l’activité au potentiel : personnalisation

• Diversifier, combiner, exercices isométriques, aérobie

• Observance: progression, suivi personnel: rôle du kiné, médecin rééducateur

Renforcement musculaire et exercices aérobies: réduisent douleur et améliorent la fonction en

cas de gonarthrose et coxarthrose

Peu de contre indications exercices de renforcement musculaires et aérobie

Travail général (entraînement aérobie) et travail local (renforcement musculaire): aspect

fondamental

Conseils et éducation pour efficacité des programmes d’exercices

Exercices en groupe ou individuels: efficacité équivalente

Assiduité: facteur prédictif du résultat des exercices

Exercices individualisés: conseillés

Efficacité des exercices est indépendante de la sévérité radiologique

Amélioration de la force musculaire et de la proprioception obtenue à partir du programme

d’exercices doit réduire la progression de l’arthrose

Moyens Preuve Commentaires

Education A Un malade informé recours moins au soins et tolère mieux son handicap

Amaigrissement A Perdre 10% de son poids améliore de 15% le handicap chez l’obèse avec gonarthrose

Exercices A Améliorent l’état du malade sans doute possible, mais aucun exercice n’est meilleur qu’un autre

Acupuncture B 3 essais cliniques récents montrent son efficacité par rapport à une acupuncture factice

Cure thermale B La prise en charge globale que peut constituer une cure thermaleest un atout qui rend service à bon nombre de malades.

Aides techniques (semelles, cannes orthèses)

C Bien que non démontrée, leur utilité semble manifeste (consensus professionnel)

Additifs alimentaires (sels minéraux, vitamines)

C Rien de probant

Champs électromagnétiquespulsés, ultrasons, stimulation

électriques transcutanée

C idem

Moyens non pharmacologiques dans l’arthrose

A: essais thérapeutiques randomisés et contrôlés concluants; B: essais de moins bonne qualité; C: consensus professionnel

Traitements pharmacologiques locaux: corticoïdes

• Méta-analyses: corticoïdes > placebo

• Poussée hydarthrodiale ++

• Durée effet: quelques semaines

• NNT: 3-4 gonarthrose

• Pas de critères de réponse

• Pas de différence entre corticoïdes injectables (Hexatrione®).

• Respect au plus 3 infiltr/ articul/an

Traitements pharmacologiques locaux: acide hyaluronique

• Dispositif médicaux / médicament• Essais randomisés, contrôlés versus placebo• Résultats contradictoires• Méta-analyse: contradictoires• Position sociétés savantes: ACR, EULAR, OARSI: préconisent

l’utilisation ac hyaluronique• Effet décalé: 2-4 sem à 2 mois• Effet prolongé: 6 mois (12-24 mois)• Effet sur douleur (EVA), fonction (indices algo fonctionnels) • Baisse consommation antalgique, AINS• Pas de preuve efficacité structurale• Impact médico-économique: ↓ coûts gonarthrose dans les

6 mois après visco (Mazieres B, JBS 2007)

Moyens Preuves Commentaires

AINS locaux B Plusieurs études positives à court terme (mais une

méta-analyse réticente)

Corticoïdes intra-articulaires

A Efficaces à court terme (environ 1 mois) à ne pas

renouveler plus de 2-3 fois par an

Acide hyaluronique A Efficacité meilleure que placebo mais faible. Ne

pas faire si épanchement

Lavage articulaire B Améliore 50% des maladespendant 6 mois

Moyens pharmacologiques locaux

Classe Traitements symptomatiques

Antiarthrosiquesymptomatique

d’action lente (AASAL)

Structuro modulateurs

Mode d’action Activité antalgiqueanti-inflammatoire

Action anti-inflammatoire différée, synthèse

composant matrice, (-) production cytokines

ou métallo-protéases

Rétablir l’anatomie

Durée d’action À court terme Moyen termeEffet rémanent

Long terme

Moyens d’évaluation EVA douleur Indices algo fonctionnels, qualité de vie

Hauteur interligne articulaire

Produits disponibles ParacétamolPaliers II

AINSCoxib

Chondroïtine sulfate, insaponifiables soja avocat , diacerhéine,

glucosamine

Aucun

Moyens pharmacologiques généraux: classification

Traitements symptomatiques

Antalgiques

• Efficacité > placebo

• Paracétamol +++ (recommandation EULAR)

• 1ère ligne

• Bonne tolérance, faible coût

• Dose 4 (3) g / j

• Efficacité moyenne mais durable

AINS• Efficacité > placebo• Moyenne, durable• Dès dose antalgique• Dose min utile• Variabilité individuelle• Taux maintien thérapeutique à

1 an: 5 – 20% (tolérance)• AINS coxarthrose >

gonarthrose• Tolérance au long cours• Respect contre indications• IPP et risque digestif• Coxib

DCI Nom commercial

Posologie Indication Prix

Chondroïtinesulfate

ChondrosulfStructum

400 mg x3 / J500 mg x 2 / J

- Traitement symptomatique à action retardée des

manifestations fonctionnelles de la gonarthrose et de la

coxarthrose- Traitement d’appoint des

douleurs arthrosiques

0,77 €/j0,52€/j

Insaponifiables d’avocat

Piasclédine 300 mg/ J Traitement d’appoint des douleurs arthrosiques

0,53€/j

Diacerhéine ART 50Zondar

50 mg x 2 / J Traitement symptomatique des

manifestations fonctionnelles de

l’arthrose

1,31€/j

Glucosaminesulfate ou

chlorhydrate

OscartCartilamineArtrofortilStructoflexOsaflexanDolenioFlexea

≈ 1500 mg/ J Soulagement des symptômes liés à une

arthrose légère à modérée du genou

0,43 à 0,75€/j

Les AASAL disponibles

• Agissent sur douleur• Délai d’action > semaines• Effet rémanent (1 à 2 mois après l’arrêt)• Bonne tolérance• Efficacité études contrôlées > placebo• Cités dans les recommandations internationales du

traitement de l’arthrose:« les AASAL ont un effet symptomatique et pourraient être

chondroprotecteur »

« Les AASAL ont un effet symptomatique et une faible toxicité, mais leur efficacité thérapeutique est faible, les patients pouvant en bénéficier sont mal définis, et la pertinence clinique de leur action structuro-modulatrice comme les aspects pharmaco-économiques ne sont pas bien établis »

Propriétés générales des AASAL

Données d’efficacité des AASAL

• Méta-analyse 2007: efficacité douleur, fonction

• Biais méthodologiques

• Effet « mitigé »

chondroitine

Forest plot of 20 trials comparing chondroitin with control.I2 = 92% (P < 0.001).

Reichenbach S et al. Ann Intern Med 2007;146:580-59 0

Efficacité de la Piasclédine dans le traitement de la gonarthrose et coxarthrose

164 gonarthrose ou coxarthrosePiasclédine 300 vs PBO6 moisCritère de jugement Ire: indice de LequesneAutres: douleur, handicap

Maheu E, Arthritis Rheum, 1998

Chondroïtinesulfate

Glucosamine sulfate

Diacerhéine Insaponifiables d’avocat soja

ES douleur 0,78 0,41 0,29 0,31

ES fonction 0,63 0,41 0,35 0,51

Effets thérapeutiques symptomatiques des différents AASAL

ES: effet taille

Efficacité symptomatique arthrose genou, hanche > PBOLatence 4-8 semRémanence 4-6 sem après l’arrêtÉpargne AINSTolérance bonne (diacérhéine)

Auteur Molécule Site de l’arthroseet Nbrepatients

Durée de traitement

Perte de l’interligne

art sous verum

Perte de l’interligne

sous placebo

p

Reginster2001

Glucosamine

Genou212

3 ans - 0,06 -0,31 0,043

Pavelka2002

Glucosamine

Genou202

3 ans -0,04 -0,19 0,001

Lequesne2002

Extraits d’avocat soja

Hanche81

2 ans -0,44 -0,85 Résultats sur sous

population

Dougados2001

Diacerhéine Hanche507

3 ans -0,18 -0,23 0,042

Michel2005

Chondroïtinesulfate

Genou300

2 ans -0,14 0 0,04

Reginster2006

Chondroïtinesulfate

Genou622

2 ans -0,10 -0,24 < 0,01

Effet structuro-modulateur des AASAL

Etude STOPP

622 GonarthrosesChondroitine sulfate vs PBO X 2 ansEvaluation pincement interligne Rx

- 0,07 mm CS vs - 0,31 mm PBO

Arthritis Rheum, 2009

Etude ERADIAS

• Essai randomisé, contrôlé double aveugle x 3 ans

• Coxarthrose, indice Lequesne 3-10

• Pincement interligne 1-4 mm

• Piasclédine ou Placebo

• Critère principal: pincement interligne à 3 ans

• Progression Piasclédine /PBO : -0,638 vs - 0,672 mm (NS)

• Moins progresseurs (pincement > 0,5 mm) groupe Piasclédine

Maheu E, ARD 2012

• Lente évolutivité (genou: 0,06 à 0,14 mm/ an; hanche: 0,2 à 0,4 mm/an)

• Technique de mesure: reproductibilité, sensibilité au changement• Variation d’au moins 0,5 mm du pincement interligne est pertinente• Interprétation clinique des résultats: pertinence clinique épargne

radiologique de 1/10ème mm à 3 ans ?• Conséquences cliniques sur douleur, fonction, retard à la mise en

place prothèse ?• Pas de corrélation effet structural et effet symptomatique:

conséquences trop modestes ?• Pincement interligne articulaire: bon outil d’évaluation ? Ou recours

à la prothèse ??• Autres outils: - Marqueurs biologiques cartilage

- IRM cartilage

Limites des études sur structuro-modulation

Moyens Preuve Commentaires

Paracétamol A Bien toléré, il faut savoir le prescrire à bonne dose (jusqu’à 4 g) en multipliant les prises (3-4/j) pendant une période suffisante

(environ 1 semaine), régulièrement plutôt qu’à la demande

AINS classiques & coxibs A Quand le paracétamol devient inefficace ou d’emblée en cas de poussée, pour casser la crise. Coxib ou AINS classique + IPP chez les sujet à risque (plus de 65 ans, antécédent d’ulcère). Eviter les coxibs chez les sujets à risque cardiovasculaire ou

aspirine à doses anti-agrégantes

Opioïdes faibles / forts A Peu indiqués en pratique sinon dans certaines situations bloquées (sujet âgé ne supportant plus les AINS, chez qui le paracétamol est inefficace et après échec des moyens non

pharmacologiques)

AASAL A Action modeste mais suffisante chez de petits arthrosiques où ils peuvent jouer un rôle d’épargne en AINS. Bonne tolérance

(sauf diarrhée sous diacerhéine)

Psychotropes B Parfois utile lors de dépression associée où il faut traiter le problème

Moyens pharmacologiques généraux

• AASAL ≠ Paracétamol, AINS, injec9ons cor9coïdes• Meilleure indication des AASAL: arthrose débutante,

peu douloureuse avec gène modérée• Effet d’épargne autres traitements pharmacologiques• En association avec moyens non pharmacologiques• Effet retardé et rémanent• Efficacité < AINS, équivalente paracétamol• Pas de critères de choix (tolérance, prix)• Pas de données comparatives• Pas de rationnel pour alterner/ associer AASAL• Si pas de réponse clinique à 3 (6 mois), stop-

changement AASAL

AASAL en pratique

Recommandations ACR 2012 prise en charge arthrose genou hanche

• Mesures non pharmacologiques:

- exercices aérobie, contre résistance , balnéothérapie, perte de poids.

- Arthrose du genou: semelles correction, physiothérapie, tai chi, programme d’autorééducation

• Mesures pharmacologiques:

- Paracétamol

- AINS local ou général

- Tramadol

- Injections intra articulaires CTC

- +/- ac hyaluronique, duloxetine, opiïdes chez patients réponse insuffisante aux TmTs initiaux

- Opoïdes si CI ou refus chirurgie prothétique

Hochberg M, Arthritis Care Res 2012

Pratique du Sport et Arthrose: recommandations et spécificités thérapeutiques

• Activité haut niveau et sport de contact:

OR développement coxarthrose et gonarthrose élevé (1,5-3,7)

• Apparition arthrose: impact sur activité sportive dans 21% des sujets

• Arthrose des membres modérée/débutante: compatible poursuite activité

Recommandations sportives chez le sujet arthrosique

• Exercice physique bénéfique: entretien mobilité articulaire, trophicité musculaire, douleur, consommation antalgiques …

• Influence âge, sévérité lésions arthrosiques, capacité physique, motivation …

• Activité adaptée: course et distance raisonnable, pas sols durs …

• Activité modérée, dosée, régulière

Sports autorisés/déconseillés et arthrose

Activité sportive

Déconseillés - Sports de compétition- Sports avec impact traumatique élevé, avec pivot contact: football, handball, rugby et genou, basket et cheville- Sports de combat-Sports avec pressions et vibrations :tennis, course

Autorisés - sports en charge (marche, randonnée)- vélo sans résistance

Recommandés - Sports en décharge: natation, marche, vélo, tennis ±- aquagym, gymnastique douce au sol.

Conduite à tenir devant souffrance articulaire chez un sportif

Facteurs de risque :* Facteurs généraux:âge, IMC,

* Facteurs locaux:désaxation MItraumatismesentorselésion méniscale…

Activité sportive :Type de sport, niveau de pratiquesport pivot de contactsol dur …

Lésion cartilagineuse débutante(IRM, arthro-TDM):

Repos, antalgiques, AINSHygiène pondérale, adaptation pratique

sportive, rééducation (renforcement musc, contrôle proprioceptif)

Réaction synoviale :Ponction infiltration CTC

Chondropathie débutante:viscosupplémentation

œdème sous chondral (médullaire) (IRM)Bisphosphonates IV

Lésion méniscaleÉconomie méniscale

Conclusion

• Prise en charge globale

• Mesures générales, locales, non médicamenteuses

• Viscosupplémentation

• Place AASAL , efficacité « modeste » mais à ne pas négliger

• Arthrose et poursuite activité sportive: mesures médicales, adaptation activité (quantitative)

• Pas d’évaluation des antiarthrosiques sportifs

• Anti -TNF, anti -IL1, (-) NO, CSH, PRP …

• Tanezumab et effet antalgique, ranelate de strontium et effet chondroprotecteur