Pro Toc Oles de Prise en Charge Et de Traitement Des Urgences

PROTOCOLES DE

PRISE EN CHARGEET TRAITEMENTDES URGENCES

RECOMMANDATIONSET CONSEILS

CoordinateurBernard Bedock

Comité de rédactionN. Bertini, P. Bourrier, F. Carpentier,J.C. Ducreux, M. Eckert, A. Ellrodt,

M.A. Juvigny, P. Le Conte, P. Lestavel,J.Y. Reymond, C. Vitoux-Brot

Société Francophonedes Urgences Médicales

Arnette© 2000, Groupe Liaisons SA1, avenue Édouard-Belin92856 Rueil-Malmaison CedexFrance

Tous droits du producteur et du propriétaire de l’œuvre sont réservés.Sauf autorisation, la duplication, la location, le prêt, l’utilisation pourexécution publique, sont interdits.

ISBN : 2.7184.0993.2

REMERCIEMENTS

Comité de rédaction

Coordination : B. Bedock (Annonay)

N. Bertini** (Bourg-en-Bresse), P. Bourrier* (Le Mans), F. Carpen-tier* (Grenoble) 1998-99, J.C. Ducreux* (Roanne), M. Eckert**(Saint-Denis), A. Ellrodt* (Le Kremlin-Bicêtre), P. Hauet* (Nantes)1998, M.A. Juvigny** (Soissons) 1997, P. Le Conte* (Nantes),P. Lestavel* (Lille) 1998-99, J.Y. Reymond** (Marseille), C. Vitoux-Brot* (Paris) 1998-99

* Médecin, ** Infirmière.

Nous remercions pour leur contribution :P.L. Blanc (Annonay), A. Canamella (Roanne), B. Clemençon (Annonay),G. Duval (Pontoise), P. Fabiani (Nice), J.P. Fournier (Nice), P. Huet (Nan-tes), R. Klioua (Annonay), J. Kopferschmitt (Strasbourg), D. Lamaison(Clermont-Ferrand), J.P. Lavieille (Grenoble), E. Marion (Bruxelles),B. Mottet (Annonay), F. Staikowsky (Paris), P.F. Unger (Genève) ainsi quel’ANAES (protocole « hémophiles » et listing des Conférences de Consen-sus).

RelectureLa relecture des documents a été réalisée par les membres de laCommission Scientifique de la SFUM et par des lecteurs extérieurs à cetteCommission.La SFUM remercie tout particulièrement les secrétaires de la CommissionScientifique de la SFUM Marie-Dominique Touze (Nantes) en 1997 etPhilippe Lestavel (Lille) en 1998 et 1999 qui ont assuré avec gentillesse etefficacité la coordination de la relecture.Lecteurs (de la Commission Scientifique de la SFUM) :B. Blettery (Dijon), J. Bouget (Rennes), J.P. Fournier (Nice), P. Gerbeaux(Marseille), L. Holzapfel (Bourg-en-Bresse), P. Lestavel (Lille), S. Meyran(Lyon), D. Pateron (Bondy), B. Rivière (Chartres), N. Simon (Poissy),F. Staikowsky (Paris), M.D. Touze (Nantes), D. Van der Roost (Bruxelles),B. Vermeulen (Genève).Autres lecteurs :P. Adnet (Lille), P. Asseman (Lille), T. Barilliere (Nantes), D. Baron(Nantes), J.J. Bauchart (Lille), P.L. Blanc (Annonay), A. Bron (Dijon),F. Carpentier (Grenoble), J.C. Chevalier (Nantes), C. Chopin (Lille),A. Davido (Paris), A.M. Denance (Saint-Denis), M. Desquins (Grenoble),L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau (Lyon), D. Elkharrat (Paris),

S. Feuerstein (Annonay), A. Ficarelli (Bry-sur-Marne), M. Fiks-Sigaud(Nantes), M. Gouello (Nantes), P. Gouin (Nantes), V. Hue (Lille), P. Huet(Nantes), G. Jego (Caen), J. Kopferschmitt (Strasbourg), J. Latarjet(Lyon), G. Le Clech (Rennes), P.A. Le Hur (Nantes), B. Le Chevalier(Caen), Ph. Lheureux (Bruxelles), C. Lucas (Lille), A. Martinot (Lille),Y. Page (Saint-Etienne), G. Potel (Nantes), I. Rayet (Saint-Étienne),J.Y. Reymond (Marseille), R. Robert (Nantes), F. Saulnier (Lille),F. Staikowsky (Paris), L. Thomas (Fort-de-France), P.F. Unger (Genève),A. Vadeboncœur (Longueil, Canada), T. Vanderlinden (Lomme).

La SFUM remercie particulièrement les services, départements,unités d’Accueil des Urgences qui ont envoyé leurs documents etsans qui ce classeur n’aurait pu voir le jour :AIX-EN-PROVENCE (Centre Hospitalier), ANGERS (Centre Hos-pitalier Universitaire), ANNECY (Centre Hospitalier), ANNONAY(Centre Hospitalier), ARPAJON (Centre Hospitalier), ATH (CentreHospitalier), AULNAY (Centre Hospitalier), AVIGNON (CentreHospitalier), BICÊTRE (PARIS), (Centre Hospitalier Universitaire),BOURG-EN-BRESSE (Centre Hospitalier), COULOMMIERS(Centre Hospitalier), DIJON (Centre Hospitalier Universitaire),DREUX (Centre Hospitalier), ELBŒUF (Centre Hospitalier), FOR-BACH (Centre Hospitalier), GAP (Centre Hospitalier), GENÈVE(Hôpital Cantonal Universitaire), LE MANS (Centre Hospitalier),MÂCON (Centre Hospitalier), MARNE-LA-VALLÉE (CentreHospitalier), MONTREUIL (Centre Hospitalier Intercommunal),NANTES (Centre Hospitalier Universitaire), NEVERS (CentreHospitalier), PARIS (Hôtel-Dieu, Centre Hospitalier Universitaire),PARIS (Pitié Salpêtrière ; Centre Hospitalier Universitaire), PARIS(Tenon, Centre Hospitalier Universitaire), POISSY (Centre Hospi-talier), PONTOISE (Centre Hospitalier), ROANNE (Centre Hos-pitalier), SAINT-DENIS-DE-LA-RÉUNION (Centre Hospitalier),SAINT-LAURENT-DU-MARONI (Centre Hospitalier), SOISSONS(Centre Hospitalier), SURESNES (Centre Médico-Chirurgical Foch),TOURS (Centre Hospitalier Universitaire), VANNES (Centre Hos-pitalier).

REMERCIEMENTS

SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999

Remerciements

Introduction : B. Blettery(Président de la SFUM)

Les commandements du soignantaux Urgences : A. Ellrodt

I — Problèmes médicolégaux — Certificats —Psychiatrie

I.A Certificats de non-admission et de non-hospitalisation(F. Staikowsky, J.C. Ducreux), 1997

I.B Certificat de refus de soins (J.C. Ducreux, F. Staikowsky), 1997I.C Certificats d’hospitalisation à la demande d’un tiers et d’hospi-

talisation d’office (J.C. Ducreux), 1997I.D Certificats de décès (J.C. Ducreux), 1997I.E Certificats d’accidents du travail

(J.C. Ducreux, M.A. Juvigny), 1997I.F Certificats médicaux et secret médical (J.C. Ducreux), 1997I.G Violences et agressions sexuelles (J.C. Ducreux), 1997I.H Agitation et violence au service d’Urgences

(J.C. Ducreux), 1997I.I Certificat médical de coups et blessures volontaires

(J.C. Ducreux), 1997I.J La sédation médicamenteuse des états d’agitation aux Urgences

(J.C. Ducreux), 1998I.K L’enfant victime de sévices

(C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998I.L Femmes victimes de violences conjugales

(B. Mottet, B. Clemençon), 1999I.M Annonce d’un décès au service d’Urgences

(J.C. Ducreux, J.Y. Reymond), 1999

II — Douleur

II.A Traitement antalgique dans le service d’Urgences(P. Bourrier et 3e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997

II.B Le bloc crural aux Urgences(J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997

III — Traumatologie

III.A L’entorse de cheville au service d’Urgences(5e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997

III.B Traumatismes crâniens (P. Bourrier), 1997

III.C Prise en charge des brûlures au service d’Urgences(N. Bertini, B. Bedock), 1997

III.D Coup d’arc dans l’œil — Brûlure chimique de l’œil(P. Bourrier), 1997

III.E Conseils aux malades porteurs d’un plâtre(N. Bertini), 1997

III.F Conseils aux sortants porteurs de petites plaies(M. Eckert), 1997

III.G Morsures d’animaux (morsures de serpent exclues)(J.C. Ducreux), 1997

III.H Bilan préopératoire aux Urgences (P. Le Conte), 1997

IV — Cœur — Poumons

IV.A Oxygénothérapie aux Urgences (P. Le Conte), 1997IV.B La radiographie thoracique aux Urgences (B. Bedock), 1997IV.C Fibrinolyse à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde

(P. Le Conte), 1997IV.D Tachycardies aux Urgences (B. Bedock), 1997IV.E Œdème aigu du poumon aux Urgences (P. Le Conte), 1997IV.F Conduite à tenir devant un arrêt cardiorespiratoire

(P. Le Conte), 1997IV.G Crise d’asthme (P. Le Conte), 1997IV.H Le traitement anticoagulant aux Urgences (P. Bourrier), 1997IV.I L’hypertension artérielle au service d’Accueil et d’Urgence

(4e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997IV.J L’arythmie complète par fibrillation auriculaire aux Urgences

(P. Le Conte), 1998IV.K Thrombophlébites des membres inférieurs

(P. Le Conte), 1998IV.L Diagnostic biologique des maladies coronariennes aiguës aux

Urgences (P. Le Conte), 1999IV.M Gazométrie artérielle : indications, technique, interprétation

(P. Le Conte, M. Eckert), 1999IV.N Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999IV.O Préparation et vide à l’intubation : rôle de l’infirmière

(N. Bertini), 1999

V — Digestif — Urologie

V.A Hémorragies digestives hautes —Sonde gastrique hémostatique : pose et surveillance(P. Le Conte, N. Bertini), 1997

V.B Colique néphrétique (P. Le Conte), 1997V.C Pose d’une sonde urinaire à demeure et d’un cathéter sus-pubien

(M. Eckert, B. Bedock), 1997V.D Urgences proctologiques : prise en charge aux Urgences

(P. Fabiani, J.P. Fournier), 1997


V.E Diagnostic de l’infection urinaire(P. Le Conte, M. Eckert), 1997

V.F Rétention aiguë d’urine (P. Le Conte), 1998

VI — Neurologie

VI.A Les crises convulsives de l’adulte au service d’Accueil etd’Urgence (1re Conférence de Consensus de la SFUM), 1997

VI.B Confusion du sujet âgé (P. Bourrier), 1997VI.C Prise en charge des malaises au service d’Accueil et d’Urgence

(6e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997VI.D Les accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et

d’Urgences (7e Conférence de Consensus de la SFUM), 1998VI.E Les vertiges (F. Carpentier), 1998VI.F Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998VI.G Indications de la tomodensitométrie crânienne et de la

ponction lombaire chez l’adulte au service d’Urgences(A. Ellrodt), 1999

VI.H Céphalées aiguës (P. Bourrier), 1999VI.I Syndrome de sevrage éthylique (P. Bourrier), 1999

VII — Infection

VII.A Piqûres septiques des personnels soignants (J.C. Ducreux), 1997VII.B Accès palustre (P. Le Conte), 1997VII.C Le patient VIH+ et SIDA aux Urgences

(J.C. Ducreux, A. Ellrodt), 1997VII.D Conduite à tenir devant une grosse jambe rouge aux Urgences

(J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997VII.E Antibiothérapie probabiliste des infections ORL

(A. Ellrodt), 1997VII.F Antibiothérapie et grossesse (J.C. Ducreux), 1998VII.G Diarrhée au retour d’un voyage tropical (P.L. Blanc), 1998VII.H Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de

3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998

VIII — Intoxications et apparentés

VIII.A Épuration digestive lors des intoxications aiguës(P. Bourrier, M.A. Juvigny), 1997

VIII.B Les antidotes des intoxications aiguës (P. Bourrier), 1997VIII.C Intoxication à l’oxyde de carbone (P. Le Conte), 1997VIII.D Le toxicomane au service des Urgences

(J.C. Ducreux, M. Eckert), 1997VIII.E Les piqûres d’hyménoptères (B. Bedock), 1997VIII.F Réactions anaphylactiques (P. Le Conte), 1997VIII.G Hyperthermie maligne d’effort et coup de chaleur

(P. Bourrier), 1997VIII.H Les morsures de vipères (B. Bedock), 1997


VIII.I L’ivresse éthylique aiguë dans les services d’Accueil etd’Urgence (2e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997

VIII.J Intoxication au paracétamol (A. Ellrodt), 1998VIII.K Intoxication aiguë par les champignons (P. Bourrier), 1999

IX — Médicaments — Généralités

IX.A La pharmacie du service d’Urgences(B. Bedock, N. Bertini, P. Bourrier), 1997

IX.B Cathéter veineux court : indications, protocole de pose et desurveillance (B. Bedock, M. Eckert), 1997

IX.C Les médicaments et leurs dilutions(N. Bertini, M.A. Juvigny), 1997

IX.D Transfusion sanguine de concentrés de globules rouges auxUrgences : aspects techniques et sécurité(P. Le Conte, J.Y. Reymond), 1997

X — Endocrinologie — Néphrologie —Métabolisme

X.A Hyperglycémie au service d’Urgences(B. Bedock, R. Klioua), 1997

X.B Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999

XI — Divers

XI.A Épistaxis (P. Le Conte), 1997XI.B Imagerie des lombalgies non traumatiques et des sciatiques

(P. Bourrier), 1997XI.C Crise aiguë drépanocytaire (P. Le Conte), 1997XI.D La bibliothèque du service d’Urgences

(Comité de rédaction), 1997, révision 1999XI.E Les urgences dentaires (P. Huet), 1997XI.F Prise en charge en urgence d’un patient hémophile suspect

d’hémorragie, 1997XI.G Transport intra-hospitalier des malades critiques

(G. Duval), 1998XI.H Les paramètres cliniques relevés par les infirmières

(y compris ECG et glycémie capillaire)(N. Bertini, J.Y. Reymond), 1998

XI.I Internet et médecine d’Urgence(P. Le Conte, B. Bedock, A. Ellrodt), 1999

Pédiatrie

I.K L’enfant victime de sévices(C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998

IV.N Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999VI.F Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998


VII.H Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998

X.B Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999

Annexe 1 — Correspondancesmédicamenteuses France-Belgique-Suisse

Annexe 2 — Fiche d’évaluation


INTRODUCTION

Les personnels (médicaux et paramédicaux) des services d’Urgenceshospitaliers sont confrontés à des situations extrêmement variées, dans leurnature et leur gravité, d’un moment à l’autre et parfois en même temps.Quelle que soit leur expérience de cet exercice si particulier de lamédecine, le besoin de disposer de schémas clairs, scientifiquementvalides et opérationnels en temps réel, est à la base des cahiers deprotocoles qui existent dans de nombreux services. Ces cahiers contribuentà une certaine homogénéité dans la prise en charge des patients.Cet ouvrage (le premier édité par la Société Francophone des UrgencesMédicales) est destiné à compléter et enrichir les cahiers de protocoles desdifférents services d’Urgences.Il a été élaboré sur la base de protocoles adressés par de nombreux servicesd’Urgences. Un comité de Rédaction a procédé à la sélection des sujets età l’adaptation et à l’enrichissement des protocoles avec comme ambition lasimplicité et la clarté mais aussi l’exactitude scientifique. La correction destextes a été assurée par la Commission Scientifique, par des lecteursextérieurs, et dans certains cas par le Conseil d’Administration de laSFUM.Cet ouvrage n’est ni une nouvelle encyclopédie théorique des connaissan-ces de divers spécialistes n’exerçant pas dans les services d’Urgences, niun nouveau recueil de recettes de « cuisine ». Il est original à plus d’untitre :− Tout d’abord (dans le droit fil de l’esprit qui anime la SFUM depuis sacréation), le comité de Rédaction est constitué de médecins et d’infirmièresayant confronté leur expérience de terrain sur des sujets soit plutôtmédicaux, soit plutôt infirmiers, soit le plus souvent médico-infirmiers.− Cet ouvrage a l’ambition d’être évolutif, d’où sa présentation en fichesdatées, susceptibles d’être remplacées quand le besoin d’une actualisationse fera sentir ; mais il doit aussi s’enrichir en volume et le comité deRédaction s’engage à fournir tous les ans un certain nombre de fichesnouvelles lors des Congrès annuels de la SFUM.− Si l’ouvrage engage clairement la responsabilité de la SFUM, il n’endemeure pas moins que chacun a le droit d’accepter ou non tel ou telprotocole et donc de le conserver ou non dans son ouvrage.Certes, c’est notre libre arbitre qui tranche en dernier ressort mais il estprobablement utile d’essayer d’unifier nos pratiques (cohérence), et deréférencer ces pratiques (responsabilité). En somme, l’existence de proto-coles permet aussi de savoir quand et de combien une situation cliniquedonnée nous amène à nous écarter de la conduite à tenir habituelle (etd’écrire pourquoi dans l’observation).− Enfin, cet ouvrage se veut interactif et comporte notamment une fiched’évaluation que nous vous recommandons vivement de retourner ausecrétaire du comité de Rédaction (même et surtout pour des critiquesconstructives). Le comité de Rédaction s’engage dans le cas où un

protocole ferait l’objet de remarques négatives concordantes à en réaliserla réécriture. La fiche d’évaluation est aussi destinée à nous aider à choisirles sujets des années à venir et à accompagner l’envoi de vos protocolesqui est toujours indispensable puisqu’à la base de tout le travail rédac-tionnel.Nous espérons que cet ouvrage rendra aussi service aux plus jeunes d’entrenous qui débutent dans les services d’Urgences ou y effectuent des gardesou des stages et qui se posent souvent des questions identiques dont laréponse ne figure pas dans leurs cours et leurs manuels. La présence dulivre de protocoles de la SFUM dans leurs poches de blouse serait lameilleure récompense à nos efforts.Il me reste à remercier et à féliciter toute l’équipe médicale et infirmièrequi a permis à cet ouvrage de voir le jour, à les encourager à persévérerpour que cet ouvrage évolue et se complète.

B. BletteryLe Président de la SFUM

INTRODUCTION

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANTAUX URGENCES

Fruit de l’expérience de deux urgentistes nord-américains, un éditorialénonçait en 1991 les dix commandements de la médecine d’urgencehospitalière. Nous avons manifestement les mêmes soucis dans nosservices et s’il n’en fallait que dix, nous pourrions adopter ceux-là (cf.encadré). L’espace permet d’en donner une version autochtone plusdétaillée, ne concernant pas les seuls médecins.

RÉSUMÉ DES DIX COMMANDEMENTSDE LA MÉDECINE D’URGENCE(Wrenn K, Slovis CM. The ten commandments of emergencymedicine. Ann Emerg Med 1991; 20 : 1146-1147).

1 – Assurez les fonctions vitales (« ABCs ») : liberté des voiesrespiratoires (Airway), ventilation (Breathing), circulation (Cir-culation).

2 – Pensez à administrer glucose, vitamine B1 et naloxone.3 – Faites souvent un test de grossesse.4 – Pensez systématiquement au pire.5 – N’envoyez pas de patient instable en radiologie.6 – Recherchez les principaux signes de danger, par exemple : âges

extrêmes, hypotension artérielle orthostatique (hypovolémie),retour au service d’Urgences pour un même motif, impossibilitéde marcher ou de s’alimenter.

7 – Ne croyez personne ni vous-même, ne croyez rien que vousn’ayiez dûment constaté et gardez une place pour le doute.

8 – Tirez parti de vos erreurs et de celles des autres pour apprendre(et non pour rivaliser).

9 – Conduisez-vous envers les autres (patients et soignants) commeenvers vos proches.

10 – Dans le doute, choisissez l’option la moins risquée pour lemalade.

A l’époque où les services d’Urgences hospitaliers sont dépeints commedes lieux dangereux, et l’hôpital accusé de dépenses excessives, lesprincipes du soignant aux Urgences restent :− de donner les meilleurs soins (objectif principal),− au moindre coût (objectif secondaire),− en surveillant ses arrières juridiques.

Les meilleurs soins

Les premiers principes

− Accueillir le patient et son entourage avec sourire et courtoisiepermet déjà de le rassurer, de lui signifier que l’on s’occupe de lui. On peutmême annoncer gentiment qu’il y aura de l’attente, après avoir évalué ledegré d’urgence. Surtout si l’on explique pourquoi. Passer devant lesmalades comme sans les voir, même si l’on est très occupé, voilà quicontribue à rendre l’attente insupportable. Sans compter qu’en regardant lepatient, on peut le voir bleuir ou pâlir, ou même souffrir en silence.− Les variables vitales du patient, dites « constantes », doivent êtremesurées quel que soit le motif de consultation ou presque. Ne pas le fairedoit être une conduite consciente et raisonnable, comme par exemple pourune entorse de cheville sans traumatisme associé. Les variables vitales sontau moins au nombre de cinq :

pouls température (voir plus loin)

pression artérielle fréquence respiratoire

conscience

Il faut sûrement y ajouter :− la recherche de marbrures,− la coloration normale, pâle ou cyanotique,− l’orientation,− la marche,− la capacité de s’alimenter.

La température est d’une telle importance que mal la mesurer estcoupable ; axillaire ou pire, inguinale, elle est souvent sous-estimée ;rectale elle est juste, tympanique, elle est presque toujours fiable, et de pluscommode et propre.

La mesure de la SaO2 à l’oxymètre de pouls est souvent utile. A conditionde ne pas la confondre avec la PaO2, de savoir qu’au-dessous de 95 %l’équivalence en PaO2 chute vite, et de connaître ses limites (choc ouarythmie qui la rendent ininterprétable, capnie inconnue). Elle évitera biendes ponctions radiales douloureuses.

• La priorité est d’assurer les fonctions vitales du patient :

liberté des voies aériennesventilation et oxygénationcirculation-volémie

II — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

Il faut sûrement y ajouter :

préservation de la stabilité du rachis traumatisé ou suspect de l’êtreimmobilisation des fracturescompression des plaies hémorragiques

• Le malade n’est plus surveillé dès qu’il part en radiologie. Est-ilraisonnable de l’y envoyer tout seul ?• Les souffrances ne sont pas nécessaires, même au diagnostic. Unmalade soulagé en vaut deux : il se confie plus aisément, décrit aussi bien(ou mal) sa douleur, se laisse mieux examiner, est moins agressif et nebouge pas sur la table de radiologie. Il nous renvoie l’image d’un bonprofessionnel. Pourquoi l’en priver et s’en priver ? La morphine et leparacétamol restent sous-utilisés. Reconnaissons la souffrance du patient :nous savons qu’il souffre, montrons-lui que nous nous en occupons. Il doitsavoir que nous prenons sa douleur au sérieux. Le rassurer est facile. Il nesait pas forcément qu’une douleur intense ne signe pas toujours unemaladie grave, nous oui : ne gardons pas cela secret.• Le départ du patient et ses modalités font partie de la consultation auxUrgences. Encore faut-il que l’hôpital ne se moque pas de la charité : onne saurait supporter que le patient rentre chez lui couvert de sang ou auprix d’une marche incompatible avec son état. Appeler une ambulance oudes proches, penser plus loin que le pas de notre porte, cela fait partie denotre mission.

Bases de la réflexion

• Nos erreurs viennent le plus souvent d’imperfections dans l’examenclinique, la maîtrise de la sémiologie et notamment dans le recueil del’anamnèse.Il nous faut donc y consacrer le temps nécessaire, questionner et écouter,et susciter les témoignages. Le téléphone, le Minitel et les anciens dossierssont à cet égard des moyens sous-utilisés, susceptibles de nous faireaccéder rapidement à la clef du diagnostic.• Le bon sens et la simplicité sont de rigueur. Les hypothèses compli-quées, même élégantes, sont rarement les bonnes. Les maladies fréquentessont{ les plus fréquentes. Connaître les formes rares des maladiesfréquentes vaut mieux qu’évoquer fièrement les signes fréquents desmaladies rares. Mais les situations rares et graves doivent être connues etmaîtrisées.• Ce qui existe existe. Une constatation objective non expliquée ou nes’intégrant pas dans un tableau clinique ne peut être négligée. Elle doitsusciter le doute et la vigilance. Une nuance toutefois : un signe cliniqueou un élément d’anamnèse bien recueilli est un fait, mais un résultatd’examen complémentaire est plus fragile : erreur de « cuisine » aulaboratoire, imperfection technique, inversion d’étiquette.

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — III

• Corollaire : le pire se regarde en face. Même si l’on se rassure enfaisant l’autruche. Dès qu’une affection grave se dessine, sous la forme soitd’un critère (même unique) de gravité, soit d’un signe (même isolé)évoquant un diagnostic grave, il faut considérer que cette affection estdigne d’être discutée.• Un malade, un diagnostic. Si l’on ne peut expliquer le tableau cliniquesimplement, qu’il nécessite plus d’un diagnostic, un scepticisme méfiants’impose.• Faire un diagnostic : bien ! En évaluer la cause et la gravité : trèsbien ! La satisfaction légitime d’un diagnostic brillant, même assorti d’untraitement symptomatique efficace, ne doit pas faire oublier la recherchedes causes dangereuses ou des critères de gravité. On ne s’arrêtera pas ausoulagement spectaculaire de la dyspnée d’un œdème pulmonaire par lesdiurétiques, il faudra lui chercher une cause ischémique, rythmique ouinfectieuse par exemple.• Mais faire un diagnostic n’est pas obligatoire aux Urgences. Il fautparfois des jours, des semaines ou même plus, à nos collègues des étagespour y parvenir. Alors sachons évaluer la gravité, maintenir les fonctionsvitales, nous assurer que le patient sera suivi, traiter les symptômes gênantsou pénibles.• Les étiquettes sont faites pour être décollées. Nos patients peuventêtre affublés d’étiquettes erronées. Un traitement ne garantit pas lediagnostic correspondant ; théophylline ou bêta-mimétique peuvent êtreprescrits à un insuffisant cardiaque sibilant dont le reflux hépatojugulaire,le galop gauche et l’orthopnée sont ignorés ; des hypotenseurs ou deshypoglycémiants sont parfois prescrits à des normotendus, des non-diabétiques. Les autres, comme nous, peuvent se tromper. Tel patientcancéreux « terminal » ou « sous morphine » a de nombreux mois ouannées devant lui, des joies promises. Où est-il écrit avec certitude qu’ils’agit d’un cancer, qu’il est incurable ; son mauvais état vient-il du cancerévolué ou d’une cause curable (dénutrition, déshydratation, tuberculose,dépression, etc.) ?• Les conditions de vie du patient, sa couverture sociale, sont un deséléments parfois critiques de la réflexion médicale. Une pneumonie peut setraiter à l’hôpital ou en ville, mais pas sous un pont{ Les non-médecinssont aussi susceptibles de recueillir des informations importantes à cesujet. C’est donc le rôle de chacun que de s’en enquérir et d’en tenircompte. Un point fondamental : rien et aucune administration ne sauraits’opposer ni moralement, ni encore moins légalement, à un soin ou à undiagnostic urgent pour aucun patient même étranger, même sans papier, niargent, ni couverture sociale connue.

Les qualités du soignant• L’humilité d’un médecin et sa capacité à douter sont proportion-nelles à sa compétence et à son ouverture d’esprit. Celui qui pense nejamais se tromper, n’écoute pas les remarques souvent pertinentes et utilesdes collègues, des infirmiers, des étudiants, de la famille, pire, du malade

IV — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

ne connaît pas bien son métier. Les réactions affectives ou orgueilleusesconduisent à faire prendre des risques au patient. Le bon médecin saitécouter la « vieille » infirmière ou le « vieux » manipulateur radio oumême l’externe.• Demander l’avis d’un confrère n’est pas déshonorant. Subir lesremontrances d’un confrère que l’on a réveillé pour pas grand-chose ne faitprendre aucun risque au malade (et n’honore pas ledit confrère).• Se perfectionner sans cesse par la discussion, l’ouverture d’esprit, lalecture est indispensable. L’expérience sur le tas, non validée par d’autres,surtout associée à une hypertrophie du Moi, est terriblement dangereuse.« L’expérience dans certains esprits est comme l’eau amassée d’uneciterne : elle ne tarde pas à se corrompre ». (Sainte-Beuve)

Pièges et difficultés cliniques

• Un agressif ou un agité est peut-être un fâcheux, mais n’est-il pas unpatient en état grave, dont le comportement est le fait d’une hypoxémie,d’un choc, ou tout simplement de la douleur ou de l’anxiété ? Se faireinsulter par un dément ou un malotru, quelle importance ? L’agressivité enretour ne les calme jamais et ne prouve ni virilité ni supériorité. Unefamille, des parents, plus anxieux qu’agressifs, ont peut-être perçu un étatanormal qui nous échappe encore.• Un trouble du comportement, une confusion, sont à considérer commerécents et organiques par principe et... à tout âge. Voyons après pourl’appel au psychiatre.• La sédation n’est pas le domaine réservé du psychiatre. Dédramatiser etéviter d’exciter le patient est à la portée de tout humain sensé.• L’alcoolique est un malade, il mérite une attention redoublée, lapalpation du crâne, une injection de vitamine B1, et souvent un toucherrectal et un sondage gastrique.• La toxicomanie, l’alcoolisme, les troubles mentaux, la vieillesse, lacondition de « SDF » ne sont pas des péchés. Ce sont des facteurs degravité et non une raison de rejet.• Sous les cheveux, le cerveau. Ainsi, la découverte visuelle ou tactiled’une lésion du scalp ou du crâne permet-elle de suspecter une lésion dunoble tissu.• Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques, ni des anxiolytiques.• Une pression artérielle normale ne signifie pas une absence de choc. Lessignes parfois isolés du choc sont : pâleur, polypnée, marbrures (il fautdécouvrir les genoux !), confusion, agitation ou ralentissement intellectuel.• L’heure des dernières selles et du dernier pet d’un patient qui a mal auventre ou vomit sont, comme sa température et son pouls, des informationscruciales.• Mettre au bain un clochard hypotherme, c’est risquer de ne pas tuer quedes poux.

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — V

• Le globe vésical est un fourbe. Parfois, il se cache sous le masque d’unedouleur abdominale, d’une agitation ou d’une confusion. Il est aussi desrétentions sans globe palpable ni matité.• Toute fille ou femme en âge d’être enceinte peut être enceinte, etl’expérience montre que la seule preuve en est le test biologique, facile àréaliser extemporanément aux Urgences. Attention à rester délicat tout demême, et au secret médical vis-à-vis de l’entourage.• Le malade auquel on ne comprend rien. Les bobos mis à part, il fauttrouver le fil conducteur.− De quoi s’est-il plaint au tout début ? Pourquoi est-il venu auxUrgences, ou pourquoi a-t-il appelé son médecin ?− Quelles sont les constatations objectives ? Toujours pas de solution ? Ilfaut refaire un examen clinique du patient déshabillé, et être complet, de lapaire crânienne au toucher pelvien, de l’ECG à la bandelette urinaire.• Méfions-nous des rites, des fausses évidences et des lieux communsnon validés, surtout s’il ne résistent pas à une critique de bon sens ; ilspeuvent conduire à des traitements au mieux inutiles et coûteux, au pireinsuffisants ou dangereux. Quelques exemples suivent.− Le sevrage alcoolique ne mérite pas systématiquement d’hyperhydrata-tion, ce n’est pas un sevrage en eau. L’hydratation est indiquée en cas dedéshydratation avérée ou prévisible (fièvre, sueurs profuses, alimentationlimitée). Le méprobamate n’étant pas anticonvulsivant, il n’est pas lesédatif de choix.− La suspicion de pneumothorax ne doit faire réaliser de cliché enexpiration forcée (= en aggravation) que si le cliché standard ne le révèlepas.− Une perte de connaissance sans morsure, ni miction, ni convulsion peutêtre une crise épileptique et ce, même si l’électroencéphalogramme estnormal.− Une hémoglobinémie normale à l’arrivée en cas d’hémorragie touterécente n’exclut pas qu’elle soit abondante : l’hémoglobinémie du dernierlitre du sang d’un bœuf que l’on saigne est normale.− La dyspnée sibilante n’est pas l’apanage de l’asthme. Elle est fréquenteau cours de l’œdème pulmonaire.− Une perte de connaissance ou une confusion, surtout chez un vieillard,ne sont que rarement le fait d’un « AVC » ou d’un « AIT ».− Une hémiplégie n’est pas non plus synonyme d’AVC ou AIT. D’autresdiagnostics sont beaucoup plus intéressants pour le patient, car certainssont curables et souvent sans séquelle, si on les reconnaît : hypoglycémie,épilepsie partielle avec confusion ou déficit per- ou postcritique, migraineaccompagnée, hématome sous-dural.− Ce n’est pas parce que la pression artérielle est de 180/100 mmHg, voirede 230/120 mmHg qu’il faut risquer de nuire au patient en lui administrantun puissant hypotenseur, même sublingual. Seul le retentissement cliniquede l’HTA doit motiver le traitement en urgence. Et ni la céphalée isolée, nil’épistaxis ne font partie du retentissement clinique de l’HTA (les

VI — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

hypertendus n’en souffrent pas plus que les normotendus). Mais l’épis-taxis, la céphalée (et même la migraine qui fait vomir et rend photophobecomme l’hémorragie méningée), comme toutes les douleurs et les stress,peuvent engendrer une hypertension transitoire ne justifiant aucun hypo-tenseur. La prétendue « poussée d’hypertension » a la vie dure, hélas.− Il n’est pas nécessaire de faire « tomber » une fièvre qui est un indice del’évolution, sauf aux âges extrêmes de la vie ou en cas de mauvaisetolérance clinique ou d’inconfort.− « Il y a lieu » de traiter d’urgence les ventres chirurgicaux douloureuxpar des antalgiques aussi puissants que nécessaire, dès lors que les donnéesde l’examen clinique ont été recueillies de façon fiable.− Le lavage gastrique, qui n’est pas un geste anodin, n’est pas systéma-tique en cas d’intoxication médicamenteuse. Mais il n’est pas toujoursinutile.− La radiographie du gril costal n’est pas indispensable au diagnostic defracture de côte. D’ailleurs, le diagnostic de cette fracture n’est pas nonplus indispensable. C’est la vérification sur le cliché de thorax de l’absencede complication d’une fracture de côte cliniquement suspectée ou affirméedu doigt qui est souvent nécessaire.− L’absence de phlébite cliniquement décelable ne permet pas d’écarterl’hypothèse d’une embolie pulmonaire, pas plus que l’absence d’hypoxie.

La communication fait partie des soins• La durée de la maladie ou de la gêne fonctionnelle doit être annoncéedans la mesure du possible. Le patient prévenu ne s’inquiètera pas pourrien et pourra prendre ses dispositions. Ne cachons pas à la victime d’unesimple entorse de cheville qu’elle sera peut-être gênée pendant 6 semaines.• Jargon. Notre langage technique nous rend incompréhensibles et peutnous faire passer pour pédants. Une bonne communication fait partie dutraitement.• Expliquer aide à faire supporter. Expliquons l’attente, la raison d’unexamen, d’une non-admission. Le tout en français intelligible.• Rien, vous avez dit « rien » ? Dire au malade qu’il n’a « rien » n’estpas de nature à le soulager. C’est même souvent déplacé. Il nous fautexpliquer que nous avons recherché les causes graves ou urgentes de sessymptômes. Expliquons pourquoi l’on ne voit rien sur la radio ou auxexamens malgré la douleur. Puis, quand il se plaint, faisons-lui comprendreque nous avons reçu le message, que nous savons qu’il souffre. Prendre encompte la souffrance, même anorganique (est-ce bien sûr ?), c’est prendreen compte la personne. C’est aussi penser à un traitement symptomatique(parfois les bonnes paroles, parfois un placebo, souvent un traitementspécifique ou antalgique).

Le moindre coût• Déposons le bilan « usuel » ou « d’entrée » aux oubliettes, prescrivonsles examens en fonction de la clinique.

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — VII

• Pourquoi refaire aux Urgences des examens faits en ville la veille ou lejour même et dont le patient n’apporte pas les résultats ? Le laboratoire(retrouvé grâce au Minitel) se fera une joie de nous en communiquer lesrésultats par téléphone.• L’examen complémentaire inutile coûte son prix, mais aussi le tempsdu radiologue ou biologiste, celui du brancardage aller-retour, des heuresd’attente qui empoisonnent le malade et l’atmosphère. Il peut aussi coûterla vie si le temps est à l’action (remplissage, ventilation, laparotomie,suture hémostatique, etc.) et pas à la contemplation diagnostique.• Les perfusions « garde-veine » sont à proscrire. Ces solutés représen-tent une dépense importante des services d’Urgences. S’il est nécessaire deconserver un abord veineux, un cathéter muni d’un obturateur estpréférable et permet au patient de se déplacer facilement.• Les immunoglobulines antitétaniques (produit dérivé du sang d’ori-gine humaine{) sont bien plus coûteuses que le vaccin et leur prescriptionpeut bien attendre les quelques heures nécessaires pour se renseigner surl’état des vaccinations ; le téléphone met le médecin traitant ou du travailà portée de voix.• Il est facile d’apprendre à utiliser les médicaments les moins chersdans chaque catégorie utile aux urgences. Certains antibiotiques trèscoûteux en injection ont une biodisponibilité de plus de 90 % per os(exemple de certaines fluoroquinolones). La panoplie antibiotique del’urgentiste efficace comporte surtout des médicaments anciens et peuchers. Le proparacétamol IV doit être relayé rapidement par voie orale.• De deux traitements efficaces et de prix voisin, choisissons le plussimple à mettre en œuvre par l’infirmière.

Les arrières juridiques

• Être aimable et prévenant à l’égard des patients et de leurs familles,même lorsqu’ils sont désagréables, minimise nettement le risque deplainte. Prendre les gens de haut n’est pas le fait d’un bon professionnel.L’erreur est probablement inévitable un jour ou l’autre, mais sa victimesera portée à pardonner si elle a été traitée avec considération et sympathie,comme il se doit.• Communiquons ! Nous ne sommes pas infaillibles, certaines évolutionssont imprévisibles, certains diagnostics ne sont évidents que secondaire-ment. Il est prudent de conseiller au patient de revenir si l’évolution n’estpas favorable. Il est bon de dire par exemple : « Aujourd’hui, l’examen nemontre rien de grave mais si cela ne passe pas, il faudra vous réexaminer,il faut se donner un peu de temps, mais n’hésitez pas à revenir si ça ne vapas. » Ou confiez la surveillance du patient (et vos doutes éventuels) aumédecin traitant, par écrit ou après conversation téléphonique. Lesconfrères inconnus (ou méprisés par l’absence de courrier) à qui le tempsd’évolution offre un diagnostic devenu facile ont parfois une attitude peucompréhensive, voire anti-déontologique envers le prédécesseur moinschanceux.

VIII — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES

• L’observation écrite, dans le dossier médical ou dans le dossierinfirmier, est le meilleur témoin d’une prise en charge compétente. Tropsquelettique, elle défendra mal un soignant, même s’il a bien fait sontravail (il est des plaideurs abusifs). C’est dire s’il est important de traduirepar écrit ce que l’on a fait, d’indiquer les signes absents pertinents, devérifier si les « constantes » vitales sont notées.Quelle ambition pour nous, personnels des services d’Urgences, que derespecter ces commandements ! Garder une compétence technique dans undomaine sans limites, quelles que soient les conditions matérielles, savoirreconnaître ses limites, rester aimable et dévoué en toutes circonstances :est-ce humain ? Dur et beau métier ! Les pages qui suivent nous aiderontà atteindre l’objectif de soins efficaces et attentionnés qui est notre raisond’être professionnelle.

Axel EllrodtService des Urgences adultes

Hôpital de Bicêtre

LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — IX

CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DENON-HOSPITALISATION

Protocole n° I.A.1/1997

Par qui est demandé ce certificat ?

Les bulletins de non-admission (BNA) sont formulés en application descirculaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975 du ministère de la SantéPublique et de la Sécurité Sociale.Ces circulaires stipulent que « tout individu en état d’ivresse manifeste surla voie publique ou dans un lieu public doit être conduit dans les locaux depolice ou des brigades de gendarmerie (code des débits de boisson et desmesures contre l’alcoolisme - Article L. 76), mais après avoir bénéficiéd’un examen médical à l’hôpital. Le médecin doit remettre aux autorités unbulletin ou certificat de non-admission. »

Pourquoi ce certificat ?

Cet examen clinique à l’hôpital a pour but de dégager la responsabilité desservices de police ou de gendarmerie, pour le cas où surviendrait unproblème médical pendant la détention provisoire.La responsabilité du médecin examinateur est donc totalement enga-gée.

Pour qui est demandé ce certificat ?

− Pour les sujets présumés en état d’ivresse, recueillis sur la voiepublique ou dans les lieux publics, avant une surveillance en salle dedégrisement au commissariat.− Par extension, pour les sujets présentant des troubles du comporte-ment recueillis sur la voie publique ou dans les lieux publics avant unéventuel transfert en milieu psychiatrique (infirmerie psychiatrique de lapréfecture de Police de Paris par exemple).− Pour certains sujets mis en examen, l’examen médical est alors réalisésur présentation d’une réquisition.

Comment réaliser l’examen ?

Le patient est présenté par les forces de police et amené par eux jusqu’ensalle d’examen. Les forces de police doivent ensuite sortir de la pièce,chaque fois que cela peut se faire sans danger pour le patient ou pour lemédecin.Il s’agit souvent de patients peu coopérants, agités, difficiles à examiner.On doit néanmoins procéder à un examen complet, comprenant :− recueil des antécédents avec, en particulier :

• recherche de pathologies connues, anciennes ou évolutives,• de traumatismes récents,

• de prise de médicaments, ancienne, actuelle ou interrompue,− prise des constantes : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire ;− examen physique complet sur un patient déshabillé (en usant de tous lestypes de diversion pour arriver à ses fins !) ;− les prises de sang (glycémie, alcoolémie, etc.) ou autres examenscomplémentaires seront guidés par l’interrogatoire et l’examen clinique(ne pas délivrer le BNA avant de disposer de leurs résultats !).

En pratique, noter soigneusement, sur l’observation, les résultats del’examen, et surtout ce qui n’a pas été vu ou recueilli compte-tenu dumanque de coopération ou de l’agressivité du patient.

Quels sont les patients à garder en milieuhospitalier ?

Au terme de l’examen, le certificat pré-imprimé (cf. modèle Annexe 1) estremis aux autorités, mais :− garder le patient en cas de doute diagnostique,− garder le patient en cas de risque évolutif (coma éthylique, hypogly-cémie...),− il est préférable de maintenir en observation un patient et de débuter untraitement, même quelques heures, sans être obligé de l’hospitaliser, avantde le remettre aux autorités,− on peut signer le certificat pour permettre à la Police d’emmener unpatient violent, agressif, qui ne présente pas une pathologie nécessitant deprise en charge médicale intra-hospitalière.

ATTENTION !

− Le BNA engage notre responsabilité médicale.− Il ne nous délie pas du secret professionnel : ce certificat ne doitpas comporter de renseignements médicaux concernant le patient.− Ne pas faire un examen trop sommaire : déshabiller le patient.− Ne pas oublier que certaines pathologies miment une ivressealcoolique.− Se méfier d’un traumatisme passé inaperçu, des interruptions oudes prises de médicaments.− Ne pas faire remplir le BNA par une infirmière ou un externe enmédecine.− Ne pas utiliser le BNA pour renvoyer au poste de police un patientrefusant l’hospitalisation.

I.A.2/1997 — CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION

Annexe 1 — Modèle de bulletinde non-admission pré-imprimé

CENTRE HOSPITALIERSERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES

(Application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975relatives aux admissions des sujets en état d’ivresse

dans les Services Hospitaliers)Je soussigné .................................................................................................certifie avoir examiné, ce jour, à ........................ heures ........................M.Mme ........................................................................................................âgé(e) de .........................demeurant ....................................................................................................

.....................................................................................................................présenté(e) par :

- les fonctionnaires du Commissariat de Police de ...........................- les militaires de la Brigade de Gendarmerie de ..............................

L’état de santé du patient au moment de l’examen :(1) - m’autorise(1) - ne m’autorise pasà remettre ce patient aux forces de l’ordre.(1) - Le patient refuse l’examen.

A ........................., le .........................(1) Rayer la mention inutile

CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION — I.A.3/1997

CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

Protocole n° I.B.1/1997

Il s’agit d’une situation difficile et très fréquente dans les situations demédecine d’urgence. La conduite à tenir doit prendre en compte la notionde consentement éclairé, le fait que le sujet soit responsable ou pas, majeurou mineur, conscient ou comateux, les convictions religieuses, philosophi-ques, ou personnelles, les craintes de contamination, l’état mental avec lapossibilité d’une pathologie psychiatrique, la capacité qu’a le patient demanifester sa volonté, et enfin la réalité de l’urgence vitale. On pourraitaussi citer les problèmes de fin de vie et même parfois, quoiqu’exception-nelles, les grèves de la faim.

Le médecin est confronté à deux obligations qui paraissent contra-dictoires : celle de porter assistance, et celle de respecter la volontédu malade.

Comme tout certificat médical, le certificat de refus de soins répond auxrègles de rédaction rappelées dans la question : « certificats médicaux ».

Le cadre juridique et ordinal

Article 223-6 du code pénalL’omission de porter secours : « Sera puni de 5 ans d’emprisonnement etde 500 000 F d’amende quiconque s’abstient volontairement de porter àune personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour lestiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit enprovoquant un secours. »

Articles 223-3 et 223-4 du code pénalLe délaissement d’une personne hors d’état de se protéger : « ledélaissement en un lieu quelconque d’une personne qui n’est pas enmesure de se protéger en raison de son état physique ou psychique est punide 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 F d’amende. »

Article 7 du code de déontologie médicaleLe consentement du patient : « La volonté du patient doit toujours êtrerespectée dans toute la mesure du possible. Lorsque le malade est horsd’état d’exprimer sa volonté, ses proches doivent, sauf urgence ouimpossibilité, être prévenus et informés. »

Article 6 de la charte du patient hospitaliséDe la liberté individuelle : « Un patient hospitalisé peut, à tout moment,quitter l’établissement après avoir été informé des risques possibles pourson état et après avoir signé une décharge. A défaut de cette décharge, undocument interne est rédigé. »

La jurisprudence• Cour de cassation 20 mai 1936 qui définit le contrat de soins etl’obligation de moyens et qui implique par là le consentement libre etéclairé du patient : cela signifie qu’il est capable (conscient et lucide)d’exprimer sa volonté, qu’il n’est pas sous contrainte, et qu’il est éclairépar les explications qu’on lui donne qui doivent donc être simples,intelligibles, loyales, adaptées à ses capacités de compréhension.• Cour de cassation 7 novembre 1961 : « Il (ndlr : le médecin) peut, ence cas, à la condition d’assurer la continuité des soins, cesser de soigner lemalade ; il peut, pour couvrir sa responsabilité, faire constater par écritl’attitude du patient. »• Cour de cassation 3 janvier 1973 : « Si le malade, capable et conscient,refuse l’acte envisagé, le médecin ne peut que s’incliner. »Dans Jurisprudence française n°4, 1985 (G. Memeteau - Le Droit médi-cal) : « Cependant, de la même façon que le médecin doit informer lemalade des conséquences du traitement qu’il lui propose, il doit égalementl’informer des conséquences de son refus et tenter de l’amener àrésipiscence. »

Circonstances de délivrance du certificat de refusde soins

Le refus de soins pour soi-même

Malade ou blessé majeur, conscientAttention de ne pas méconnaître des causes simples, parfois cachées,telles emploi précaire faisant craindre un licenciement en cas d’arrêt detravail, peur de l’hôpital, absence de couverture sociale ; d’où la nécessitéd’une information sur les conséquences sociales du refus de soins.• Les situations concrètes sont multiples, par exemple :− Le suicidant par prise médicamenteuse, a priori avec des dosesinfra-toxiques : son comportement, qui recèle souvent des conflits affectifsou un état psychiatrique sous-jacents, peut le conduire à une situationd’opposition visant à culpabiliser son entourage, et à une attitude dange-reuse pour lui-même sans qu’il en mesure exactement les conséquencesnéfastes.− Le traumatisme crânien d’allure bénigne, dont l’examen clinique seraitnormal au moment où il est examiné et qui évoluerait vers l’aggravationplus tard (surtout si on connaît mal les circonstances de survenue,l’existence ou non d’une perte de connaissance brève immédiate, unéventuel intervalle libre, l’existence d’une imprégnation « toxique » sur-ajoutée : alcool, drogue, médicament rendant l’évaluation encore plusdifficile). Or, un hématome extradural peut être mortel en quelques heures.Quelle valeur les juges donneraient-ils à une décharge signée par le patientcinq heures avant ?− Le cas de l’accidenté du travail pose un problème d’une autredimension : la victime se trouve en situation d’accepter des soins pour

I.B.2/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

pouvoir bénéficier d’une prise en charge à 100 % et d’une éventuelleindemnisation. Un refus a, pour lui, des conséquences et une sanctionfinancière éventuelles.

Les règles à respecter− informer avec des mots simples et compréhensibles par le patient ;− s’assurer que les explications ont été comprises, ainsi que les consé-quences qu’implique le refus de recevoir des soins ou d’être hospitalisé (lemédecin doit alors rechercher éventuellement une cause philosophique ouconfessionnelle à ce refus) ;− en cas de refus, il faut alors demander au patient de consigner par écrit(sur un document qui devra exister dans tout service d’Urgences :modèle joint en annexe) son refus de soins ou d’hospitalisation et qu’il aeu effectivement connaissance des dangers que son refus représente pourlui. Pour avoir une valeur, il est préférable que ce certificat soit co-signépar un accompagnant (famille ou ami) et/ou par un témoin majeur (quipeut être un membre du personnel soignant).S’il y a un refus de signer l’attestation, un procès verbal peut être dressépar un représentant de l’administration (administrateur de garde) etéventuellement contresigné par un accompagnant (famille ou ami, ou àdéfaut par un témoin).Remarque : tout laxisme serait réprouvé par le « corps social » a poste-riori. Les conséquences nocives pour lui-même et les autres doivent doncêtre prévues, notées, estimées face à la « rétention » éventuelle del’intéressé.

Malade ou blessé majeur qui ne peut manifester sa volonté

• En pratique : il s’agit de toutes les situations pathologiques où laconscience altérée du patient hypothèque ses facultés à intégrer et àcomprendre une explication. Le patient n’est alors pas « capable » et« conscient » (état stuporeux ou altération de la conscience de touteorigine, qu’elle soit traumatique, toxicologique ou psychiatrique, voiresituation de grève de la faim à un stade avancé...).• La règle : il faut porter secours ou assistance, il s’agit d’une obligation.Le seul élément d’appréciation est l’état clinique du malade qui guidenotre conduite.• Points particuliers :− Le refus de soins ou d’hospitalisation émanant d’un membre de lafamille ou de l’entourage passe toujours après « l’intérêt supérieur » ducomateux, de l’enfant, de la personne.− Un document écrit dont serait porteur le malade ou le blessé et danslequel il manifesterait une opposition à des soins et/ou une hospitalisationn’exonère jamais le médecin de sa responsabilité. On doit considérer quecette déclaration est révocable à tout moment, et que rien ne permetd’affirmer que, avec sa pleine conscience, le patient aurait persévéré dansson opposition. D’où l’exigence d’argumentation pour « garder » ou nonun malade aux urgences.

CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.3/1997

L’évaluation du rapport bénéfice-risque-coût de la solution envisagée estnécessaire mais jamais suffisante.− Cas du patient malade mental : le diagnostic est souvent difficile, maiscertains troubles mentaux typiques, d’allure mélancolique, psychotique, lanotion de suivi psychiatrique, peuvent conduire le médecin de garde àpasser outre le refus d’hospitalisation du patient et utiliser, pour le fairehospitaliser, les procédures d’HDT avec, si l’urgence le commande,l’utilisation de l’hospitalisation d’un tiers en urgence absolue (articleL. 333-2 du code de la Santé Publique), et l’hospitalisation d’office en casde danger imminent pour la sûreté des personnes (article L. 343 du code dela Santé Publique, L. 183-1 du code des Communes) (cf. question HDT -HO).

Refus de soins pour autruiMalade ou blessé âgé de moins de 18 ans et adulte sous tutelle ou curatelle,dont les parents ou le représentant légal s’opposent à des actes que lemédecin juge utiles ou indispensables suivant la situation (interventionchirurgicale, transfusion sanguine, bilan radiologique avec injection ouingestion de produit de contraste, mise en place de perfusion).

L’état de la personne est sérieux, mais il n’existe pas degrande urgenceIl peut être utile de prendre contact avec le médecin traitant de la famille,d’en discuter avec lui au téléphone pour éventuellement adopter unprotocole thérapeutique qu’il suivra ultérieurement en externe.Il faut essayer d’évaluer ce qui, dans le comportement des parents d’unenfant, n’est en réalité qu’une peur de l’hôpital ou d’un diagnostic grave,ou d’avoir à payer des soins, ou une immaturité les rendant incapables dedécider....Si cette attitude de conciliation et d’explication se révèle infructueuse, ilfaut faire intervenir le juge des enfants par l’intermédiaire du procureur dela République qui doit être saisi par le docteur en Médecine de garde, ouéventuellement le directeur de l’Hôpital (ou le chef de Service dans lajournée).

L’état de la personne est sérieux et présente un caractèred’urgence vraieIl n’y a alors pas de problème et le médecin est le seul juge de l’attitudeà adopter. Pendant la garde, l’administrateur de garde doit être prévenu, lajournée, il s’agit du directeur de l’hôpital.• La règle : en l’absence d’urgence vitale, la situation doit être gérée parun docteur en médecine (praticien hospitalier, assistant ou attaché). Cepraticien n’aura pas à tenir compte de l’opposition des parents et devra enpriorité s’assurer de l’urgence de la situation par un examen médicalsoigneux.• Cas particulier, le syndrome de Silvermann : en cas d’hospitalisationd’un enfant pour des blessures, la question de l’accident ou de l’enfantbattu peut se poser. L’enfant doit être complètement examiné, déshabillé,


à la recherche de contusions, hématomes, traces de sévices telles quemorsures, brûlures de cigarettes... Il n’est pas question d’accuser lesparents, mais d’assurer la sécurité de l’enfant. Pour ce faire, le médecindoit exiger l’hospitalisation de l’enfant, quitte à « majorer les risques » etjustifier cette attitude pour la sauvegarde du pronostic vital. Ce n’est qu’encas d’échec absolu de cette procédure qu’il sera fait appel au procureur dela République ou substitut, au juge des Enfants, avec mise en route d’uneprocédure d’assistance éducative (Code Civil).

Si le pronostic vital est engagé

Le médecin doit répondre aux injonctions du Code Pénal et du Code deDéontologie et apporter les soins indispensables à la survie du patient.− Cas particulier de la transfusion sanguine (refusée pour convictionreligieuse) : il convient de bien peser l’indication de transfusion qui doitêtre strictement adaptée aux besoins thérapeutiques du malade. Il estévident que le médecin prescripteur de la transfusion doit respecter toutesles précautions pour s’assurer de l’absence de contamination, dans le cadrede l’hémovigilance.

Intérêt et limites du certificat de refus de soinset/ou d’hospitalisation

Intérêt

Ce document sert (éventuellement) à démontrer à la justice la qualité del’information fournie au malade. Il montre que le patient majeur a étéinformé, avec des mots simples, compréhensibles, adaptés à ses capacitésde compréhension, qu’il était en pleine possession de ses facultésmentales, qu’il a reçu l’information des risques encourus, qu’il en a prisconnaissance, et qu’il assume ses responsabilités en connaissance decause.

Ce document doit s’appuyer sur une observation écrite indispensableconfirmant le fait que le patient a été examiné, que son état clinique a étéévalué...

Limites

Ce document n’a pas de valeur de protection absolue pour le médecin,mais reste une pièce essentielle en cas de plainte.

CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.5/1997

ATTENTION !

Ne pas commettre les erreurs suivantes :− Ne pas avoir examiné un patient refusant les soins.− Ne pas avoir délivré d’ordonnance nécessaire aux soins à unpatient sous prétexte qu’il refuse les soins ou l’hospitalisation.− Ne pas avoir rédigé une observation écrite.

CENTRE HOSPITALIERSERVICE DES URGENCES CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS

D’HOSPITALISATIONLe (date)

à (lieu)Ce document atteste que

M .................................................................................................a consulté et a été examiné(e) au service des urgences du Centre

Hospitalier de ..............................................................................................Je reconnais avoir été informé(e) de manière claire, et avoir compris

les risques encourus qui comprennent de façon non limitative-----Je déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins et/ou

l’intervention que me propose le Docteur .............................. et dégageainsi le Docteur...................................... et l’Hôpital de toutes responsabi-lités, et de toutes conséquences, y compris vitale, qui peuvent résulter dema décision.

Je comprends que, même si je signe ce document, cela nem’empêchera pas de revenir à l’hôpital si je le désire, et que, aucontraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou le moindreproblème.

Signature du Patient Signature du MédecinLu et approuvé

Signature du témoin N°1 Signature du témoin N°2(Famille - Ami présent) (Personnel des urgences)

Ce certificat est à faire en double exemplaire, l’original étant remis aupatient.


CERTIFICATS D’HOSPITALISATIONÀ LA DEMANDE D’UN TIERS ETD’HOSPITALISATION D’OFFICE (HDT-HO)

Protocole n° I.C.1/1997

Cadre juridique

Cette procédure dépend de la loi du 27 juin 1990. C’est une exception audroit qu’a tout individu à disposer librement de sa personne. L’hospitali-sation sous contrainte intervient alors contre le gré du patient.Il existe trois modes d’hospitalisations :− hospitalisation librement consentie, sans formalité particulière ;− hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ;− hospitalisation d’office (HO).

Attention, il faut s’acharner à éliminer une cause autre que psychia-trique nécessitant une prise en charge thérapeutique telle que :− les causes médico-chirurgicales, post-traumatiques, post-comitiales, l’hématome sous-dural, les syndromes méningés, lesdéshydratations, l’hypoglycémie...− les causes exogènes, liées à un toxique, tel que la cocaïne, unéthylisme aigu, un syndrome de manque aux opiacés, un surdosagemédicamenteux accidentel ou volontaire.

Procédure de l’hospitalisation à la demande d’untiers (HDT)

L’HDT pour qui ?« Tout sujet qui, du fait de ses troubles psychiatriques, nécessite des soinset une surveillance continue en milieu hospitalier et qui est incapable dedonner son consentement à l’hospitalisation » (article L. 333 du code de laSanté Publique).Pièces nécessaires− une demande d’admission,− un certificat médical,− une photocopie des pièces d’identité du patient et des tiers,− une lettre explicative médicale complémentaire.

La demande d’admission

Par qui est-elle établie ?− un membre de la famille ;− ou une personne lui manifestant un intérêt (tuteur, curateur, administra-teur de garde, assistante sociale... sous réserve de leur accord) à l’exclusiondes personnels soignants dès lors qu’ils exercent dans l’établissement

psychiatrique d’accueil (dans le cas de l’administrateur de garde, il faudraveiller à ce qu’il inscrive son adresse professionnelle et non personnelle) ;− si la demande d’admission d’un majeur protégé est formulée par sontuteur ou son curateur, celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande unextrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle.

Sous quelle forme ?− Sur papier libre, manuscrite, et signée, si la personne qui la formule saitécrire.− Dans le cas contraire, la demande est reçue par le directeur oul’administrateur de garde de l’hôpital.

Que doit-elle comporter ?− Nom, prénom, âge et domicile du patient et du demandeur de l’HDT, lanature des liens existant entre le demandeur de l’HDT et le malade, ainsique leur degré de parenté s’il y a lieu.

A qui est-elle adressée ?Au directeur de l’établissement psychiatrique d’accueil.

Les certificats médicauxIl en faut deux.

Par qui sont-ils établis ?Le premier certificat ne peut être établi que par un médecin thésén’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade, médecin qui nedoit être ni parent, ni allié (au 4e degré inclusivement) au directeur del’établissement psychiatrique d’accueil, au médecin établissant ledeuxième certificat, à la personne demandeuse de l’HDT, ou au malade.Le deuxième certificat peut être rédigé par un médecin thésé de l’établis-sement.

Sous quelle forme ?− Sur papier libre (ou à en-tête) portant l’identité, l’adresse du médecin,rédigé de manière manuscrite, daté, et signé. Sa validité est de 15 joursaprès la rédaction, et, en l’absence de date, le certificat est frappé denullité.

Que doivent-ils comporter ?− L’identité complète du patient avec adresse, date et lieu de naissance.− Un résumé chronologique des faits avec énumération précise dessymptômes constatés s’abstenant d’évoquer un diagnostic ou une étiolo-gie.Le certificat doit comporter les formulations suivantes :« Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient. »« Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante enmilieu hospitalier, et Monsieur - Madame doit être hospitalisé(e) dans unétablissement régi par la loi du 27 juin 1990, conformément à l’articleL. 333 du code de la Santé Publique. »

I.C.2/1997 — CERTIFICATS HDT-HO

− Photocopie des pièces d’identité des patients et du tiers.− Lettre explicative médicale d’accompagnement. Elle comporte uncomplément d’informations médico-sociales (antécédents, conditions devie).

Cas particulier de l’HDT en urgence absolue (articleL. 333-2 du code de la Santé Publique)

L’urgence absolue se définit : péril imminent pour la santé du patient. Lesrègles sont identiques, mais un seul certificat médical d’admission estnécessaire et il peut être rédigé par un praticien exerçant dans l’établisse-ment d’accueil.Le certificat devra être très explicite, détaillant les motifs de l’hospitali-sation, et comporter dans ses conclusions les termes suivants :« Les troubles mentaux constatés constituent un péril imminent pour lasanté du patient ; ils rendent impossible le consentement du patient etimposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante enmilieu hospitalier. Dans ces conditions, M. - Mme (nom - prénom) doit êtrehospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la SantéPublique (ou de la loi du 27 juin 1990). »

Dans quel cadre sont rédigées ces HDT ?

1 - Dans le cadre de la protection des personnes (santé publique).2 - Dans le cadre d’un examen de comportement pour une personne gardéeà vue, personne dont l’attitude paraît anormale aux OPJ qui l’ont en garde,un certificat médical peut être demandé qui débouchera éventuellement surune HDT.

Ce certificat peut être demandé par des OPJ toujours dans un cadre degarde à vue à la suite de faits criminels ou délictuels et dont l’auteurgardé à vue semble présenter un comportement d’allure psychiatri-que.

L’hospitalisation d’office (HO)

Qui est concerné ?« Tout sujet dont les troubles psychiques constituent un risque majeur pour“ l’ordre public ” ou la sûreté des personnes, c’est-à-dire les maladesdangereux pour eux-mêmes ou pour autrui. »

Comment est attesté l’état dangereux ?

Il est attesté par un certificat médical rédigé selon les mêmes modalités quel’HDT, qui ne peut émaner du médecin exerçant dans l’établissementd’accueil, et qui comporte un descriptif du comportement dangereux.

CERTIFICATS HDT-HO — I.C.3/1997

Qui déclenche la procédure du HO ?

− Soit l’autorité civile ou l’autorité responsable de l’ordre public en cas dedanger imminent pour la sécurité des personnes.− Soit un médecin.

Qui décide du placement ?

C’est l’autorité préfectorale qui, au vu du certificat médical, statue dans les24 heures.

En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, une hospitali-sation provisoire d’office peut être diligentée par les autorités civiles ouresponsables de l’ordre public (maire ou commissaire de police dans lesgrandes villes). L’HO peut se faire sans avis médical. Cette forme deplacement ne peut dépasser 48 heures et doit être confirmée par le préfetpar un arrêté.

Comment est rédigé le certificat médical ?

Par qui est-il établi ? Idem HDT

Sous quelle forme ? Idem HDT

Que doit-il comporter ?

− identité complète, adresse, date et lieu de naissance du patient ;− un résumé chronologique et descriptif des troubles comportementauxsans évocation de diagnostic, comportant plus particulièrement un descrip-tif des éléments compromettant l’ordre public ou la sûreté des personnes ;− il doit être écrit dans le certificat que :

- « les troubles mentaux décrits constituent un danger imminent pour lasécurité des personnes » ;

- « M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’articleL. 342 du code de la Santé Publique » ;

− il doit bien sûr être daté et signé.

Quand est utilisée l’HO ?

− soit d’emblée,− soit chez un patient déjà hospitalisé en HDT (dans ce cas, le Préfet peutprendre un arrêté provisoire d’HO sans avis médical).


ATTENTION !

− Ne pas établir le certificat médical sans avoir examiné lepatient.

− Ne pas étiqueter psychiatrique une pathologie organique. Penseraux causes toxiques pouvant entraîner un comportement anormaltelles que l’utilisation de solvants, de cocaïne, l’éthylisme aigu, lessyndromes de manque, le sevrage, la prise de médicaments, ou lescauses médico-chirurgicales (traumatisme, comitialité, hémorragiecérébro-méningée, syndrome méningé, hypoglycémie...).

− Etablir un certificat descriptif : description, sans poser de diagnos-tic, des troubles de comportements objectifs que l’on a constatéssoi-même. Ce point est important : le médecin expert pourra, à lalecture de ce descriptif, dire que les troubles psychiatriques ont altéréle jugement d’un sujet, auteur d’un fait délictuel ou criminel (article122-1 du code Pénal). En effet, la fluctuation du comportementpsychiatrique rend fondamental le certificat descriptif.

− Ne pas établir un certificat interprétatif. Il faut se contenter derelater des faits constatés ou des dires prononcés par la personneexaminée.

En cas d’impossibilité d’examen clinique, il faut dire pourquoi cetexamen n’a pas été possible.

− Ne pas écrire pour son compte ce qui a été rapporté par lafamille ou l’entourage et non ce qui a été constaté par soi-même.

− S’assurer de l’identité du patient et du tiers.

− Rassurer les proches dans le cadre de l’HDT quant à la quasi-impossibilité d’un internement abusif sachant que :

• un deuxième certificat médical est nécessaire avec renouvellementtous les 14 jours fait par un autre médecin psychiatre confirmant lanécessité d’hospitalisation en milieu psychiatrique sous la formesus-citée ;

• que l’HDT peut être levée par le tiers, la famille, ou le représentantlégal ;

• que le patient peut écrire aux autorités judiciaires ;

− Ne pas oublier qu’il s’agit très souvent de sujets potentiellementdangereux.

− Le transfert du patient ne peut être réalisé que par une ambulanceagréée (deux personnes à bord).


La demande d’admission pour HDT : surpapier libre sans en-tête

Je soussigné(e), M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la profession de(profession ou sans profession), né(e) le (date de naissance) à (lieu denaissance) et demeurant (adresse complète), demande en ma qualitéde (lien de parenté ou nature des relations avec le patient) confor-mément à l’article L. 333 du code de Santé Publique) et auxconclusions du (ou des) certificat(s) médical(aux) ci-joint(s), l’admis-sion à l’hôpital de (nom), de M. ou Mme (nom, prénom) exerçant laprofession de (profession ou sans profession), né(e) le (date denaissance) à (lieu de naissance), demeurant (adresse complète ousans domicile fixe).Dans ces conditions, M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon lestermes de l’article L. 333 du code de Santé Publique

Fait à ............................. le .............................

SignaturePièce d’identité (nature et n°)

Le certificat médical d’HDT : sur papier àen-tête et avec tampon

Je soussigné, Docteur (nom, prénom), exerçant en tant que (fonction)à (lieu d’exercice) certifie avoir examiné ce jour, M. ou Mme (nom,prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession),né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) et demeurant(adresse complète), et avoir constaté les troubles suivants :(description sans donner de diagnostic de l’état mental et dessymptômes, des faits rapportés - au conditionnel - et en précisant leursource : entourage, police)Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patientet imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constanteen milieu hospitalier.Dans ces conditions, M. ou Mme (nom et prénom) doit êtrehospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la SantéPublique.

Fait à ............................. le .............................

Signature


Le certificat médical d’HO : sur papier àen-tête et tampon

Je soussigné, Docteur (nom, prénom), exerçant en tant que (fonction)à (lieu d’exercice) certifie avoir examiné ce jour, M. ou Mme (nom,prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession),né(e) le (date de naissance) et demeurant (adresse complète), et avoirconstaté les troubles suivants :(description sans donner de diagnostic de l’état mental et dessymptômes, des faits rapportés - au conditionnel - et en précisant leursource : entourage, police...)Les troubles mentaux constituent un danger imminent pour la sécuritédes personnes et dans ces conditions, M. ou Mme (nom, prénom) doitêtre hospitalisé(e) selon les termes de l’article 342 du code de laSanté Publique.

Fait à ............................. le .............................

Signature


CERTIFICATS DE DÉCÈS

Protocole no I.D.1/1997

LES MESSAGES

La rédaction d’un certificat de décès requiert une bonne connaissancede la destination des différentes parties du document.Comme pour tout certificat, elle engage la responsabilité de sonsignataire.Il s’agit d’un acte aux conséquences multiples : administratives,judiciaires, sanitaires et rites mortuaires.La réglementation comporte des cas particuliers (prélèvements d’or-gane), des particularités (exceptions au secret médical) et surtout despièges.

Première étape : diagnostic positif du décèsLe constat du décès doit être réalisé par un médecin. Il est rigoureusementinterdit de remplir un certificat de décès sans avoir examiné le patientdécédé.Le patient est-il mort ? (« mort réelle et constante ») : absence de bruitcardiaque, refroidissement, hypotonie, mydriase... Plus tard, rigidité (après4 heures environ), lividité cadavérique, putréfaction, tache verte abdomi-nale.Attention aux pièges de l’hypothermie et du coma toxique.

Deuxième étape : diagnostic étiologique du décèsCette étape est fondamentale pour définir les cas dans lesquels il existe unobstacle médico-légal à l’inhumation.Il faut rechercher des traces de plaie pénétrante, de strangulation, dependaison.Il est important à ce stade d’interroger la famille ou l’entourage etd’appeler le médecin traitant afin de connaître les pathologies éventuellesdu patient...

Le certificat de décès (« papier bleu »)Ce certificat est standardisé en France depuis 1987. Il comprend deuxparties (cf. Annexe 1) :− la partie supérieure, nominative, destinée à l’officier d’État Civil,constitue le certificat proprement dit. Elle comporte notamment la réponseà 7 questions ;− la partie inférieure, anonyme, destinée à l’INSERM, constitue ledocument des statistiques de mortalité.

Le certificat doit comporter la signature identifiable du médecin (nom encaractère d’imprimerie - tampon nominal).

Comment remplir la partie supérieure,nominative ?

• Identité de la personne décédée, jour et heure du décès : il arrive queces éléments ne soient pas connus du médecin. Quelles que soient lesdemandes qui lui sont faites, il ne doit pas porter sur ce document desindications dont il n’a pas la preuve.• Obstacle médicolégal à l’inhumation : le fait de cocher la case « non »entraîne la délivrance du permis d’inhumer. Il s’agit d’une mort naturellequi constitue la conclusion prévisible d’un état pathologique.Le simple fait de cocher la case « oui » déclenche l’action de la policejudiciaire qui est saisie par l’officier d’État Civil et qui conduit à saisir leparquet pour éventuellement ouvrir une enquête.Quand cocher cette case ? Chaque fois que la cause de la mort resteindéterminée ou lorsqu’il s’agit d’une mort violente quelle que soitl’origine de cette violence : accidentelle, meurtrière ou suicidaire.Ceci peut être évoqué lorsque l’examen externe du cadavre fait évoquerdes violences, une overdose, des signes de mort violente, criminelle,accidentelle ou éventuellement suicidaire, ou liée à des circonstancesparticulières (découverte du corps dans un bois, une chambre d’hôtel), outenant à la personnalité (homme politique !).La difficulté la plus habituelle est représentée par les suicides : malgré lespressions de la famille, voire de la police, tout acte suicidaire doit êtreconnu de la justice qui peut, seule, décider des suites à donner.Attention : en cas d’obstacle médico-légal, vérifier l’existence d’un dossiermédical papier correctement rempli.• Don du corps : la procédure est impossible en cas d’obstacle médico-légal ou de maladie contagieuse.• Obligation de mise immédiate en cercueil hermétique (arrêté du17 novembre 1986) : cette disposition est destinée à répondre aux néces-sités imposées par la contagion : variole, choléra, charbon, fièvre hémor-ragique virale.• Obligation de mise immédiate en cercueil simple : il s’agit d’unemesure d’hygiène simple pour une mort résultant de : hépatite virale saufsi virus A confirmé, SIDA déclaré, rage, peste ou en cas de mauvais état ducadavre.• Accord médical pour la crémation : répondre « non » en cas d’obsta-cle médicolégal à l’inhumation. Les prothèses fonctionnant avec des pilesau lithium (pacemaker) doivent être retirées avant la crémation (laresponsabilité civile du médecin est engagée si la crémation provoque ladestruction de l’incinérateur dans l’hypothèse où une prothèse renfermantdes radioéléments ou possédant une pile au lithium aurait été laissée enplace).

I.D.2/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS

• Accord médical pour les soins de conservation : impossible siobstacle médicolégal, raisons d’hygiène (maladie contagieuse) et mauvaisétat du corps.• Accord médical pour le transport du corps avant mise en bière : lesmotifs de refus sont les mêmes que pour les soins de conservation. Letransport du corps doit être effectué dans les 18 heures post mortem et surune distance inférieure à 200 km. Pour le transport du décédé de l’hôpitalà son domicile, il faut un accord écrit de l’administration hospitalière et dumédecin.

Comment remplir la partie inférieure, anonyme ?

• Cause immédiate de la mort : éviter les classiques « arrêt cardiaque »et « arrêt respiratoire » (on s’en doute !). Indiquer ici la nature del’évolution terminale, de la complication éventuelle de la maladie, ou lanature de la lésion fatale en cas d’accident ou d’autre mort violente. Cettecause doit nécessairement être consécutive à la cause initiale.• Cause initiale : cette information est la plus importante. Elle correspondà la maladie qui est à l’origine du processus létal. Dans le cas où l’onestime que plusieurs affections ont concouru au décès, il faut porter enpremier lieu celle qui paraît avoir été déterminante. Pour les mortsviolentes, il faut donner des détails (exemples : suicide par pendaison,accident de la circulation routière...).NB : on peut être amené dans certains cas d’obstacles médico-légaux àl’inhumation à indiquer « décès de cause inconnue, enquête en cours ».• Renseignement complémentaire : mentionner ici les états morbidesassociés (diabète, alcoolisme) ou physiologiques (grossesse, prématurité).Exemple : cause immédiate : hémorragie digestive, cause initiale : cirrhosehépatique, renseignement complémentaire : alcoolisme.Ne pas oublier de cacheter correctement la partie inférieure qui comportela cause du décès afin de préserver par son anonymat le secret médical.

Problèmes particuliers

− D’une manière générale, la mort d’un patient ne dégage pas le médecindu secret médical qui reste absolu, sauf les dérogations légales.− Ainsi, il ne faut jamais révéler les causes du décès à une compagnied’assurance, donc ne pas rédiger de certificat pour elle (par exemple, c’està la compagnie d’apporter la preuve que le décès est dû à un suicide dansles deux ans qui suivent la signature du contrat ou qu’il est dû à uneaffection exclue du contrat ou dissimulée par le contractant...).− Il n’y a pas de secret professionnel en ce qui concerne les causes de mortliée à des accidents du travail, des maladies professionnelles, et pour lespensionnés militaires. Dans ces cas, un certificat médical donnant la causedu décès peut être rédigé.

CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.3/1997

− Il n’y a pas faute à délivrer un certificat précisant que le décès est laconséquence directe d’un accident de circulation ou qu’il peut être enrelation avec un accident.

Certificat de décès pour prélèvement d’organes

Ici, le constat de décès doit comporter un constat de mort cérébrale (2 EEGplats ou stop à l’artériographie...).Il doit exister un certificat descriptif établi par deux médecins dont un chefde service hospitalier, certifiant la présence des signes de mort clinique ouà l’EEG à deux reprises, à 6 heures d’intervalle.Il est indispensable de s’assurer que le décès n’est pas imputable à uncrime, à un suicide ou à une cause suspecte : dans ce cas là, le prélèvementn’est possible qu’avec l’accord du Procureur de la République. Il en est demême pour le décès provoqué par un accident du travail ou une maladieprofessionnelle : il faut l’accord des ayants droit et de la caisse de SS. Leprélèvement pourra néanmoins être pratiqué à la condition que l’opérateurfasse, dans son compte rendu opératoire, un constat descriptif d’éventuel-les lésions.En cas de patient mineur ou incapable, il est nécessaire d’obtenirl’autorisation du tuteur ou de son représentant légal.NB : Le texte de loi du 22 décembre 1976 (Loi Caillavet) et ses décrets(31 mars 1978) doivent figurer dans le dossier comportant les documentsen vue du prélèvement afin de pouvoir y être consultés : tout est décrit dansla loi.L’heure de décès inscrite sur le « papier bleu » est l’heure du diagnostic demort cérébrale.

ATTENTION !

Ne jamais rédiger un certificat de décès sans avoir examiné le patientdécédé.Ne jamais inventer un renseignement qu’on ne connaît pas.En cas de doute quant à l’origine d’un décès, ne jamais céder auxpressions, si légitimes qu’elles paraissent, et de quelque personne ouautorité qu’elles émanent.Attention aux pacemakers pour l’incinération.Un suicide n’est pas une mort naturelle.Cacheter le volet inférieur du certificat de décès afin de préserver lesecret médical.


Annexe 1 — Certificat de décès

CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.5/1997

① Le médecin, après avoir rempli et clos la partie anonyme donne à lafamille le certificat non détaché (a + b)

② Le transport du corps est possible avant mise en bière si :– il s’effectue dans les 18 h– sur distance < à 200 km.

③ • Chaque fois que les circonstances du décès risquent d’engager laresponsabilité d’un tiers• Systématiquement lors :– des accidents du travail– des accidents de la route– des décès sur la voie publique– des suicides, des homicides– des morts subites de l’adulte et du nourrisson– de la mort d’un sujet jeune, mort inexpliquée...• Se renseigner auprès du médecin traitant si malade non connu.• Prévenir la famille de la visite systématique des gendarmes ou de lapolice.

④ • Se rappeler qu’après l’avis médical, c’est le procureur qui décide ounon l’autopsie médicolégale.• L’autopsie malgré les résistances initiales quasi obligatoires de lafamille est une aide qui se révèle ensuite très précieuse dans le travailde deuil, et dans l’appréciation de l’éventuelle responsabilité d’un tiers.

⑤ • L’autopsie n’a souvent pas été pratiquée au moment de la rédactiondu certificat d’où le changement de terme.

⑥ Être précis : le sempiternel « arrêt cardiocirculatoire » fausse lesstatistiques nationales établies par l’INSERM à l’aide de cette partie ducertificat.

⑦ Le certificat doit parvenir à la Mairie dans les 24 heures.L’inhumation doit être réalisée dans les 6 jours.


CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL

Protocole n° I.E.1/1997

LES MESSAGES

− Comme tout certificat médical, il engage notre responsabilité.− Il fait partie des dérogations légales au secret médical. On peutdonc formuler des constatations précises, et même un diagnostic(avec prudence quant à certains termes).− Il doit être rempli et fourni obligatoirement au patient le jour mêmedes constatations, remis en mains propres, signé et daté (signaturemanuelle + tampon).− Seul un docteur en médecine peut prescrire plus de 15 joursd’arrêt.

Définition (article L-411 du code de la Sécurité Sociale) : « Est considérécomme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu,par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillantà quel que titre que ce soit ou en quelque lieu que ce soit pour un ouplusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ».« A l’occasion du travail » peut signifier accident de trajet : c’est la Caissequi décide en fonction de l’heure, et du lieu.

Par qui est délivré l’imprimé ?

Par l’employeur, une seule fois.En cas de carence de l’employeur, la victime peut compléter elle-même ladéclaration en l’adressant au service accident du travail de la CPAM.

A quoi sert-il ?

− A faire un constat objectif de l’état de la victime.L’imputabilité est automatique (à charge pour la CPAM de démontrer lecontraire).− A obtenir la gratuité des soins.− A obtenir une indemnisation des éventuelles séquelles.− A suivre l’évolution des blessures, fixer la durée de soins, la date dereprise du travail, de consolidation et de guérison.

Quels documents sont fournis ?

− Une feuille d’accident du travail.− Un certificat médical.

Comment remplir le certificat médical ?

Quelques rappels :− Guérison : retour ad integrum, retour à l’état antérieur de santé du sujet.− Consolidation : stabilisation de l’état de santé qui n’est plus améliora-ble par des traitements actifs.− Séquelles : amoindrissement des capacités physiques (ou psychiques)en rapport avec l’accident. Elles donnent droit à une indemnisationfinancière évaluée par un taux d’incapacité permanente partielle (IPP).− Rechute : réapparition d’éléments pathologiques donnant lieu à dessoins en rapport avec l’accident, et pris en charge au même titre quel’accident initial.− Indemnisation journalière : somme allouée quotidiennement par l’as-surance maladie pour le patient empêché d’exercer son activité profes-sionnelle « du fait de l’accident de travail ». Attention, cette indemnitéconcerne tous les jours de la période datée (jours ouvrables, dimanches etjours fériés). Il ne faut donc pas oublier de les compter dans la duréeprescrite de l’arrêt de travail.

Le même modèle de certificat médical servira, en fonction des étapesévolutives du blessé (en cochant la partie haute du certificat dans la caseadéquate), puis en complétant en fonction de l’évolution soit guérison, soitrechute, soit consolidation avec ou sans séquelles (cf. Annexe 1, Lecertificat médical).NB : aucun exemplaire du certificat ne reste en possession du médecin. Ilconvient donc de demander au blessé de revenir avec les certificatsmédicaux antérieurs à chaque consultation pour reformuler l’évolution deslésions de manière cohérente par rapport à l’état initial du sujet.

A qui doit-on transmettre les certificats ?

− Les feuillets 1 et 2 sont à transmettre par le service d’Urgences à laCaisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), au service Accidents duTravail pour le régime général, aux organismes concernés pour les autresrégimes (par les patients eux-même, dans ce cas là).− Le feuillet 3 est à conserver par le patient qui doit le présenter aumédecin dans les suites de soins.− Le feuillet 4 est à présenter à l’employeur par le patient, dans lesmeilleurs délais.

NB :− L’envoi des feuilles 1 et 2 doit se faire sous 24 h à l’organisme dontdépend l’assuré. Cet organisme est rattaché au domicile du patient pour lesassurés du régime général.

I.E.2/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL

− La reprise du travail peut être décidée par le médecin traitant (eninformer le malade) ou par le service d’Urgences, lorsque celui-ci assuredes suites de soins en consultation externe.− En ce qui concerne le certificat de guérison, il faut bien faire attentionde noter dans le certificat la date effective de reprise du poste du travail,et non celle du jour où le certificat a été établi.− Certains formulaires comportent 5 feuillets :• le feuillet 3 pour le prescripteur,• le 5 pour l’intéressé,• le 4 pour l’employeur,• le 1 et 2 pour la CPAM.

Formalités administratives des feuilles de soins

Pour le régime général de la CPAM, on dispose d’un triptyque à troisvolets (en général).− Le volet 1 : y indiquer au verso la durée probable de l’arrêt de travail,la date du début de l’arrêt, et le remettre à l’intéressé qui doit le conserverjusqu’à la fin des soins. C’est sur ce volet que le médecin notera laguérison, et il le fera parvenir à la CPAM.− Le volet 2 est à conserver dans le dossier du patient pour la facturationdes soins, sauf si ces soins sont effectués par le médecin traitant, auquel casil faut que le patient reparte avec ce volet 2 et que l’hôpital n’en conservequ’une photocopie.− Le volet 3 est à remettre au patient pour la pharmacie.NB : Pour les autres régimes, il faut conserver la feuille de prise en chargede soins dans le dossier pour la facturation des prestations.Le patient possède plusieurs exemplaires identiques pour les prestations etexamens complémentaires.

Quels sont les différents régimes sociaux ?

Le modèle de certificat médical mis en annexe est utilisable pour lesdifférents types d’assurés sociaux au titre de l’accident du travail et quisont rattachés :− au régime général de la Sécurité Sociale,− pour les travailleurs indépendants,− pour les assurances privées type UAP,− pour police, pompiers, agents hospitaliers.Utiliser la partie générale pour la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) et lesautres.

CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL — I.E.3/1997

Annexe 1 — Le certificat médical

① A remplir par le médecin à l’aide de la carte de l’assuré.② Exemple : « plaie profonde de la face palmaire de la main droite, avec

section des tendons fléchisseurs des 2e et 3e doigts »Impotence fonctionnelle chez un droitier, suture, immobilisation.

③ Utiliser un 2e certificat, le jour en chiffres, le mois en lettres.④ Manuscrite.⑤ Tampon.⑥ Peut etre à titre thérapeutique (repos) ou administratif (incapacité à

occuper un emploi donc de toucher un salaire).⑦ Conséquences médico-sociales.⑧ A remplir par le blessé.⑨ A remplir par le médecin, situe le moment.

I.E.4/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL

CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRETMÉDICAL

Protocole no I.F.1/1997

Qu’est ce qu’un certificat médical ? Commentdoit-il être rédigé ?

Un certificat médical est le reflet d’un actemédical

Il suppose une écoute et un examen clinique obligatoires du patient.Il engage la responsabilité du médecin qui le signe.

Comment doit-il être rédigé ?

Le certificat de constatation doit être rédigé clairement, lisiblement, surpapier libre, en double exemplaire. Il comporte :− l’identité et la qualité du médecin signataire,− la date, l’heure et le lieu de l’examen,− l’identité, la date de naissance, l’adresse, éventuellement la professionde l’intéressé,− si l’on reprend les déclarations du demandeur, il est impératif de bien leslui attribuer : c’est-à-dire mettre ses déclarations entre guillemets après lesavoir fait précéder de la formule : « le patient m’a déclaré »,− la description et la systématique des symptômes et lésions constatées,même s’ils apparaissent a priori bénins (topographie, nombre, dimension,aspect, état antérieur pathologique...),− la mention d’examens complémentaires et de leur résultat, et le caséchéant le traitement envisagé,− la durée d’une éventuelle ITT (Incapacité Temporaire Totale),− la mention de la remise en mains propres,− la date et le lieu de rédaction,− la signature manuscrite du médecin (obligatoire).

A quoi sert un certificat ? A qui est-il destiné ?

Un certificat médical est destiné à authentifier, ou à exclure, des situationsde santé normales ou pathologiques, ceci au bénéfice du patient qui en estle demandeur.Ce certificat lui permet, par exemple, d’obtenir réparation d’un préjudice,de certifier sa capacité à exercer certaines activités, à recevoir d’organis-mes payeurs des indemnisations...Ces certificats sont destinés :− à la justice (coups et blessures volontaires, coups et blessures involon-taires),− à l’État Civil (certificat de naissance, de décès, prénuptial...),

− à la Sécurité Sociale (AT, maladies professionnelles, grossesse...),− certificats obligatoires pour l’internement (HDT - HO), pour les vacci-nations, l’IVG thérapeutique, les maladies contagieuses à déclarationobligatoire, les maladies vénériennes,− pour les incapables majeurs, l’injonction thérapeutique des toxicoma-nes...Mais aussi, certificat de bonne santé, de non-contagion, d’aide sociale, depensionné pour victimes de guerre, d’hospitalisation d’urgence, d’aptitudeou d’inaptitude à des activités sportives, de station debout pénible, depermis de conduire (poids lourds).

Le secret médical

Qui concerne-t-il ?Les médecins et tous ceux qui, par état, profession, fonction temporaire oupermanente, sont dépositaires de secrets qu’on leur confie (secrétaire, IDE,AS, ASH...)

Pourquoi le secret médical ?Il est institué dans l’intérêt du malade.Il est garant d’un intérêt privé (celui du patient).

Comment est le secret médical ?Il est général et absolu.

Société et secret médicalDans la relation médecin-malade, le secret médical ne pose aucunproblème. C’est l’irruption d’un tiers qui pose problème et interrogation.Plus le tiers est payant, plus il pose problème. L’intérêt privé reconnucomme égal pour tous fonde le secret dans l’ordre public. Mais l’affron-tement de l’intérêt privé et de l’intérêt collectif, de la liberté individuelleet de la nécessité collective, là où la santé personnelle heurte les intérêts dela santé publique, a vu l’émergence de règles légales voulues par lelégislateur sous forme de dérogations au secret médical.Dans la pratique quotidienne, une personne amenée à faire la preuve de sonétat de santé (embauche, emploi public, mariage, prestations journalières)s’adresse à son médecin traitant qui lui remet en mains propres un certificatmédical strictement adapté à son objectif et qu’elle peut alors utiliser.Mais le médecin reste responsable de ses engagements. Il ne peut êtrel’auteur d’un préjudice et prétendre en être exonéré des conséquences.Les juges réfuteront les certificats atteignant la personne dans sa réputationet sa dignité. Ils accepteront ceux qui font preuve sans atteinte personnelle.Un médecin doit être attentif dans la rédaction des papiers qu’on luidemande : s’en tenir aux strictes informations nécessaires, savoir présenterles risques afin d’en prévenir le malade, surseoir et exécuter sa demande,demander conseil.

I.F.2/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL

Pièges et interdits

Ne pas violer le secret professionnel hormis les dérogations légales :naissance, décès, maladies infectieuses à déclaration obligatoire, vénérien-nes, internement, incapable majeur, alcoolique dangereux, accident dutravail, maladie professionnelle, pension militaire, avortement.Toujours remettre les certificats en mains propres au patient, ou à sontuteur légal (mineur ou incapable majeur).Le secret n’existe pas entre le médecin et son malade, il doit profiter à cedernier. Il appartient au médecin d’informer le patient sur les conséquencespositives ou négatives à communiquer certaines informations médicales :− dire tout ce qui est nécessaire,− dire rien que ce qui est nécessaire (ne pas en dire plus).Conserver un double de tout certificat.Il n’est pas nécessaire d’écrire un diagnostic précis justificatif (saufdemande expresse du patient).Il faut savoir volontairement rester parfois « incomplet » si le patientignore la gravité de la pathologie dont il est atteint : ne pas mentionnercertains termes (par exemple, cancer, leucémie...).Ne jamais remettre à un mari ou à une femme un certificat concernant sonconjoint.En cas de coma : nécessité de mesure de tutelle puis remise de certificatsau tuteur.En cas de sollicitation par un tiers :− si la personne concernée est vivante :

• pour la justice : à ne remettre que sur réquisition en répondantuniquement et strictement aux questions posées par la réquisition enparticulier pour :* toxicomane (sous l’emprise de...)* coups et blessures volontaires (descriptif et ITT)* avis psychiatrique (troubles comportementaux)* compatibilité de l’état avec la garde à vue,

• pour les assurances : ne jamais donner le certificat aux assurances : ilfaut toujours remettre en mains propres le certificat au patient,

• pension militaire d’invalidité : possibilité de transmission directe detout renseignement médical concernant l’instruction d’une demandede pension militaire d’invalidité ;

− si la personne concernée est décédée :• certificat de décès : jamais un certificat aux assurances (hormis si les

ayants droit peuvent en bénéficier : par exemple, décès dû à une causeaccidentelle) tel l’AVP : à remettre aux ayants droit.Ne jamais donner la date du début d’une affection ou la cause de lamort ;

• en AT et maladie professionnelle : du fait de la déclaration préalablefaite pour l’ouverture des droits, il n’y a plus de secret. Il est donc

CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL — I.F.3/1997

possible d’établir un certificat pour les ayants droit indiquant que ledécès est en relation avec la maladie professionnelle ou l’accident,

• pour les pensions militaires, le médecin est tenu, lorsque le décès estconsécutif à l’infirmité ayant ouvert droit à pension, de délivrer nonseulement un certificat médical mais un véritable rapport indiquant larelation de cause à effet.

Exemple de certificats en annexes :1 - Certificat de décès (cf. protocole I.D 1997).2 - Certificat de coups et blessures volontaires (cf. protocole I.I 1997).

I.F.4/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

Protocole no I.G.1/1997

La loi

Article 222-22 : « Constitue une agression sexuelle toute atteintesexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise. Leviol est l’agression sexuelle avec acte de pénétration sexuelle. »Article 222-23 : « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelquenature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui, par violence,contrainte, menace ou surprise est un viol. Le viol est puni de 15 ansde réclusion criminelle. »

Le viol est donc un crime.Il existe des circonstances aggravantes qui se définissent de la manièresuivante :

Article 222-24 : « Le viol est puni de 20 ans de réclusion criminelle :− lorsqu’il a entraîné une mutilation ou infirmité permanente,− lorsqu’il est commis sur un mineur de moins de 15 ans,− lorsqu’il est commis sur une personne dont la particulière vulné-rabilité due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficiencephysique ou psychique ou à un état de grossesse est apparente ouconnue de l’auteur,− lorsqu’il est commis sur un ascendant légitime naturel ou adoptif,ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime,− lorsqu’il est commis par une personne qui abuse de l’autorité quelui confèrent ses fonctions,− lorsqu’il est commis par plusieurs personnes agissant en qualitéd’auteur ou de complice,− lorsqu’il est commis avec usage ou menace d’une arme. »

Concernant le secret médical, un article prévoit une possible dérogation :

Article 226-14 : « L’art. 226-13 (relatif au secret professionnel) n’estpas applicable[...]au médecin qui, avec l’accord de la victime, porteà la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il aconstatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent deprésumer que des violences sexuelles de toute nature ont étécommises. »

Dans toute certification ou expertise, le terme de « viol » étant unequalification, il ne peut être utilisé par le médecin qui doit se garder detoute interprétation des faits reprochés.Cette question comporte cinq aspects : les circonstances, l’aspect médical,l’aspect psychologique, l’aspect thérapeutique et enfin l’aspect médico-légal.

Les circonstances− La victime peut être un homme, une femme, un enfant.− Elle peut consulter soit tout de suite (lésions récentes), soit à retarde-ment (abus sexuel ancien - inceste...).− Elle peut consulter spontanément seule ou accompagnée, ou amenée parla police (police secours, agent de police, brigade des mineurs) ou lagendarmerie sur réquisition judiciaire.− L’accueil, l’entretien, l’examen complet et le recueil des donnéesmédicolégales prennent du temps, et doivent avoir lieu dans un cadrerespectant l’intimité de la victime.− La prise en charge médicale a pour but d’authentifier et de constater. Unexamen négatif ne signifie pas forcément absence de violences sexuelles.− Le viol est un traumatisme tout autant somatique que psychique, et laprise en charge a aussi un rôle thérapeutique visant à prévenir lesconséquences de cette agression.− Cet examen est une urgence médicale et doit être réalisé le plusrapidement possible après l’agression.

L’aspect médical

L’interrogatoireIl doit faire préciser avec tact et douceur :− les circonstances de l’agression (date, heure, lieu, déroulement, nombreet rôle des agresseurs, les menaces, la peur d’être tué, les sévices, lesmodes de pénétration) ;− les antécédents médicaux de la victime, notamment gynéco-obstétricaux ;− bien faire préciser : date des dernières règles, contraception éventuelle,date du dernier rapport librement consenti, le temps écoulé depuisl’agression sexuelle, la notion éventuelle d’une toilette ou de changementde vêtements, l’utilisation d’un préservatif par l’agresseur.

L’examenIl ne peut se faire qu’avec le consentement de l’intéressé(e) et doit êtreparticulièrement prudent, compréhensif, minutieux, et doux.

Examen généralExamen complet avec recherche de lutte ou de violences : égratignures,griffures, morsures, ecchymoses, hématomes, brûlures, voire fractures : tout

I.G.2/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES

doit être noté de manière précise. Les douleurs doivent être relevées.Attention à certaines zones exposées : la bouche, le cou, les seins, lesfesses, la face interne des cuisses et du dos.On peut éventuellement inscrire ces lésions sur un schéma.

Examen périnéalL’examen s’effectue en position gynécologique chez la femme ; chezl’enfant ou la très jeune fille, l’examen vaginal est effectué en positiongénu-pectorale.• Chez la femmeLa vulve : elle doit être examinée zone par zone : grande lèvre, petite lèvre,fourchette, orifice urétral, hymen. Chez la femme vierge, il faut bienvisualiser l’hymen, et pour ce faire, on utilise deux techniques :* tirer vers le haut et en dehors les grandes lèvres,* ou bien, si l’on ne constate pas de déchirure évidente, utiliser la sondeà ballonnet qui fait bomber l’hymen, mettant en évidence le bord libre decelui-ci (la morphologie hyménéale est très variable). Une déchirurerécente (moins de 7 jours) franche, sanguinolente ou cruentée, atteignantles parois vaginales est le témoin d’une défloration. Son siège est précisé,l’hymen étant décrit comme un quadrant de montre. Une déchirureancienne est parfois difficile à distinguer d’une incisure congénitale quin’atteint pas la base d’implantation de l’hymen.Le spéculum de vierge ou normal doit être lubrifié à l’eau, permettantd’examiner le col, la voûte, et les parois vaginales, et de faire desprélèvements (ne pas lubrifier avec des corps gras en cas de prélèvement).Le toucher vaginal permet de vérifier le degré de perméabilité de l’hymen,de rechercher une affection génitale, ou un état de grossesse.L’anus doit être déplissé, afin de rechercher une fissuration anale, souventtrès discrète. En cas de doute, prévoir une anuscopie.Le toucher rectal permet, en cas de pénétration anale, d’apprécier latonicité du sphincter, de rechercher un saignement intra-anal, ou intra-rectal, permettant l’étalement de la cloison recto-vaginale. Bien noter s’ilexiste une douleur pouvant témoigner d’une fissuration anale.• Chez l’hommeLe scrotum est palpé, à la recherche d’une douleur, d’ecchymose ou deplaie.Au niveau de l’anus, l’examen est fait en position génu-pectorale à larecherche d’ulcérations, d’irritation récente, de sang, ou de zones inflam-matoires. Il faut rechercher la présence de fissurations ou d’ecchymoses.Le toucher rectal apprécie aussi la tonicité du sphincter, l’existence dedouleurs, la présence de sang ou de corps étranger.L’examen génital concerne le pubis, la verge et le scrotum. On recherchedes déchirures de l’orifice urétral, du frein, un œdème, du sang ou descorps étrangers.Il convient de rappeler toutefois que la pénétration anale peut ne laisseraucune trace, notamment en cas d’utilisation de lubrifiant.

VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.3/1997

Examen de la cavité buccaleQue ce soit chez l’homme ou la femme, la fellation sous contrainte estconsidérée comme un viol : examen de la langue, du palais et del’oro-pharynx avec un bon éclairage permettant éventuellement de cons-tater hématomes, pétéchies, ou inflammation asymétrique.

Les prélèvements

Recherche systématique de spermatozoïdesTrois prélèvements :− cul-de-sac postérieur, exocol, endocol chez la femme,− prélèvement buccal, derrière les incisives,− prélèvement anal.Étaler sur lame sèche, envoyer au laboratoire.Possible examen extemporané sur lame.

Recherche d’intoxication associée− Alcoolémie, barbitémie,− psychotropes, stupéfiants.

Recherche de grossesse préexistante à l’agression− b-HCG. Si la victime n’est pas sous contraceptifs, le dosage des b-HCGdoit être systématique.

Recherche de maladie sexuellement transmissibleVIH, syphilis, gonococcie, hépatite B et C...

Examen des vêtementsConserver les vêtements, en particulier les sous-vêtements sur lesquelsl’agresseur présumé pourra être identifié par la technique des empreintesgénétiques. Les éléments prélevés doivent être conservés sous sachetpapier.

L’aspect psychologiqueDans ces circonstances, où la victime se sent un corps blessé, souillé,honteux, il apparaît indispensable de rétablir une communication avantmême tout examen clinique. Dans l’immédiat, il faut savoir parler etécouter la victime en sachant recueillir non seulement ses réactionsémotionnelles personnelles, mais aussi celles de son entourage, de safamille, de son conjoint.Le médecin doit avoir une attitude d’attente, restaurant la confiancepermettant à la victime de parler (attention à un interrogatoire troptechnique, déshumanisant).Il faut aussi établir un lien d’assistance psychologique qui pourra seprolonger ultérieurement afin d’éviter la survenue d’une réaction dépres-sive ou de la décompensation d’un état psychologique perturbé antérieu-rement.


En somme, il faut prendre en charge le choc psychologique réactionnel,essayer de mettre en confiance, dédramatiser et conseiller un entretienpsychologique avec une équipe de psychologues soit dans le servicemême, soit dans le cadre d’associations ou d’actions sanitaires et sociales.Ce choc psychologique a souvent un caractère retardé

Aspects médicolégaux

Dans le cas d’une consultation sans réquisition, les constatations condui-sent à rédiger un certificat descriptif qui est remis en mains propres à lavictime ou à son représentant légal (mineurs ou majeurs incapables).Dans le cas où l’examen a été réalisé sous réquisition judiciaire, lecertificat sera remis à l’autorité requérante, sous pli fermé afin de préserverl’intimité de la victime. On peut pratiquer éventuellement, si la victime l’aaccepté, des documents photographiques des lésions corporelles unique-ment, les photographies des lésions génitales étant beaucoup plus difficilesà réaliser et souvent mal acceptées par les victimes. Ces photos serontconservées pour être éventuellement saisies et utilisées secondairementdans le cadre judiciaire. On ne joindra pas ces photos dans le documentécrit initialement.

ATTENTION !

Parler de pénétration sexuelle, mais pas de viol qui est une qualifi-cation judiciaire.On peut faire figurer la phrase suivante : « au jour de l’examen,mademoiselle ou madame... est (ou n’est pas) vierge au planmédico-légal du terme. L’examen de l’hymen est compatible avecune déchirure récente, ou avec l’aspect de celui d’une femme ayantune vie sexuelle active. »

Le certificat pourra éventuellement comporter une ITT (au sens pénal,c’est-à-dire l’incapacité totale aux gestes de la vie courante, quel que soitl’âge) en cas de lésion somatique ou de trouble psychopathologiqueréactionnel intense.Bien sûr, le certificat doit comporter (comme pour tout certificat) l’identitédu médecin signataire, la date de l’examen, l’identité de la victime, et doitêtre signé et daté. Il faut en garder un double.

Aspect thérapeutique

• Prévenir une possible maladie sexuellement transmissible (gonococcie,chlamydiose, syphilis). Après avoir fait des prélèvements bactériologiqueson peut prescrire :− Doxycycline® 100 mg un comprimé trois fois par jour pendant huitjours,− prévention de l’hépatite B : injection de la vaccination dans les 15 jours.


• Prévenir une grossesse éventuelle si la patiente n’était pas souscontraceptif, soit :− œstroprogestatif (Stédiril®) deux comprimés toutes les 12 heures pen-dant 48 heures associé à un anti-nauséeux type Vogalène®.− progestatif en une seule prise (Danasol 1000®, Danasol 200®), à condi-tion d’être à moins de 12 heures des faits.Il est bien évident que ces prescriptions devront être obligatoirementprécédées d’un dosage des HCG dont la positivité contre-indique leprotocole.• VIH : proposer systématiquement un dépistage de la victime (pours’assurer de la négativité au moment de l’agression) et répéter la sérologieau bout de trois et six mois.En cas d’agression reconnue, conseiller à la victime de faire demander parle juge un contrôle sérologique de l’agresseur.

Ce qu’il ne faut pas faire− Ne jamais prendre les dires de la victime à son propre compte.− Se limiter à un examen uniquement gynécologique ou anal.− Oublier les prélèvements et notamment ceux à visée de conservation.− Minimiser le traumatisme psychique et ses conséquences.− Conclure à la qualification de viol qui appartient au magistrat ; lemédecin doit se contenter de certifier ce que son examen lui a permis deconstater.− « Bâcler » l’examen initial qui ne pourra jamais être refait plus tard avecautant d’informations. Ceci empêche toute action judiciaire efficaceultérieure.

Cas particulier de l’enfant victime d’un viol

Les circonstancesDans 50 % des cas, l’agresseur est connu de la victime, une fois sur deuxmembre de la famille proche ou plus large (cousin, grand-père, oncle), ouayant autorité sur l’enfant (voisin, baby-sitter, éducateur sportif voireenseignant).C’est dans ce contexte que l’on rencontre l’inceste.L’agression sexuelle avec violence est plus rare (agresseur inconnu maisaussi entourage proche : 10 à 20 % d’enfants battus seraient victimesd’abus sexuels).L’exploitation sexuelle de l’enfant reste un cas rare, du moins en France.

Aspect cliniqueL’interrogatoireAttention aux termes techniques que l’enfant ne connaît pas ou n’ose pasutiliser. Utiliser éventuellement une poupée ou des images qui permettentà l’enfant de montrer sans avoir à verbaliser.


Au-dessous de quatre ans, l’enfant ne peut pas exprimer toujours claire-ment ses doléances.Au-dessous de cinq à six ans, l’enfant peut ne pas percevoir les activitéssexuelles comme répréhensibles.Les fausses agressions sexuelles apparaissent à partir de l’adolescence.Attention à l’existence du syndrome d’adaptation chez l’enfant victimed’abus sexuels répétés qui comporte la notion de secrets (peur etinsécurité), de sentiments d’isolement et de désorientation, l’impressiond’être piégé avec accommodation à la situation d’autant qu’il peut y avoirune dépendance de l’enfant face à son agresseur.Enfin, il existe chez l’enfant des occultations mnésiques (possibilitéd’oublier les moments les plus pénibles).

Examen clinique et sexuelBien sûr rechercher tous les stigmates de l’enfant battu, antécédents defractures, d’hospitalisations, recherche de cicatrices, troubles caractériels.Garder à l’idée les présentations sous le mode de trouble somatique,énurésie, douleur abdominale, leucorrhée, brûlure urinaire. Plus souvent,on note un retentissement psychologique tel que baisse de rendementscolaire, fugue, irritabilité de l’enfant, troubles du sommeil.L’examen des parties génitales externes est fondamental :− fréquemment peu parlant car le plus souvent cette agression nes’accompagne pas de violence ;− bien expliquer à l’enfant ce que l’on va lui faire, regarder sans rienintroduire de traumatique.Examen de la vulve chez la petite fille en position génu-pectorale et sur ledos : noter la forme de l’hymen, le diamètre horizontal de l’orifice vaginalet rechercher les classiques stigmates de traumatisme ou de MST.L’hymen peut avoir des formes variables : frangé, crénelé, labié.Chez l’adolescente, l’hymen plus souple, tolérant, peut permettre unrapport sexuel complet sans déchirure.Chez la fillette, l’hymen peut présenter des déchirures récentes situées leplus souvent à 5 et 7 heures sur le cadran horaire. Pour mieux les visualiseron utilise la même technique que chez la femme avec la sonde à ballonnetde petite taille dans le vagin dont le ballonnet est gonflé une fois en place.En retirant doucement la sonde l’hymen se déplisse sur le ballonnet et il estalors plus facile de l’examiner en tirant le ballonnet vers soi. L’explorationpar la sonde à ballonnet est atraumatique et nécessite l’accord de l’enfant.Une opposition n’est qu’exceptionnelle dans l’expérience des équipeshabituées à ce type d’urgence. Le recours à un examen sous anesthésiegénérale doit rester tout à fait exceptionnel (problème de responsabilité).L’utilisation d’un colposcope peut permettre de visualiser des lésionsdiscrètes (ou à défaut en utilisant un otoscope).Après prélèvement, on peut effectuer un examen plus approfondi avec untest au Lugol hyménéal, le colorant ne se fixant pas sur des lésions datantde deux mois ou moins, pauvres en collagène.


Si c’est possible, un TV sera réalisé dans le but d’apprécier la complai-sance de l’hymen et de mesurer la possibilité de pénétration suivant lataille du doigt utilisé.Examen ano-rectal : réalisé en position génu-pectorale avec bon éclairage :− chez le petit garçon ou chez la petite fille, on recherche contusion,érythème, hyperpigmentation, abrasion cutanée. Déplisser la marge analepour rechercher des fissures, des cicatrices ou des hémorroïdes.− éventuellement, faire un toucher rectal, voire une anuscopie. Rechercherun prolapsus, une ecchymose sous-muqueuse.− une marge anale peut s’invaginer en entonnoir chez des enfants victimesde sévices sexuels répétés.− toucher rectal avec le petit doigt.− la verge du garçon doit être examinée avec le même soin.− enfin, l’examen de la cavité buccale peut révéler rarement des lésionsecchymotiques du palais après fellation.

Aspect médicolégal

Certificat descriptif comme pour l’adulte.Ne répondre qu’aux questions posées par l’officier de Police Judiciaire oule magistrat en cas de réquisition.Bien noter dans le certificat le diamètre de l’orifice de l’hymen chez lapetite fille et ne pas hésiter à faire des schémas et photographies aumoment de l’examen.

Ne pas oublier : le secret professionnel n’est pas applicable aumédecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance duprocureur de la République les sévices qu’il a constatés dansl’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que desviolences sexuelles de toute nature ont été commises.

L’article 226.14 du Code pénal stipule aussi que le secret n’est pasapplicable à celui qui informe les autorités judiciaires médicales ouadministratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et quiont été infligés à un mineur de 15 ans ou à une personne qui n’est pas enmesure de se protéger en raison de son âge et de son état physique oupsychique.Muni de ces deux textes le médecin a des possibilités de « signalement »qui ne doivent pas justifier un silence laissant un enfant en danger.Pour ce faire, il existe plusieurs possibilités :− avertir les services d’action sociale et de santé du département, soit leservice de protection maternelle et infantile (PMI), soit le service d’aidesociale à l’enfance (ASE). En pratique il vaut mieux s’adresser au médecinresponsable du service de PMI ou au directeur administratif de cesservices ;


− dans certaines villes, il existe des brigades des mineurs, sinon on peutfaire un signalement au commissariat de police locale ou à la gendarmerie ;− on peut également prévenir le procureur de la République (qui assureune permanence 24 heures sur 24) ou avertir le Juge des enfants compé-tents qui mènera l’instruction et prendra toutes mesures destinées àprotéger l’enfant ;− enfin, la mesure de bon sens est d’hospitaliser l’enfant et se donner letemps d’un examen, d’un interrogatoire et d’une évaluation de la situationplus approfondis.

ATTENTION !

− Ne jamais faire un mauvais examen initial.− Ne pas prendre, devant des violences sexuelles alléguées, uneattitude de parti pris qui peut être utilisée par des parents divorcés ouséparés comme argument l’un contre l’autre : toujours garder l’ob-jectivité du rapport.− En cas de réquisition judiciaire, ne pas donner les résultats àquelqu’un d’autre que l’autorité requérante.− Ne pas tenter d’affirmer ou de qualifier l’agression en la catalo-guant d’inceste. Ceci est le rôle du magistrat.

Annexe 1 — Exemple de certificat médical si lavictime est une femmeDate... Heure...Je soussigné, Docteur X, certifie avoir examiné ce jour Mme YElle déclare avoir été victime d’une agression sexuelle le... à... heures dela part d’un inconnu à... (lieu de l’agression).Depuis, elle présente un état de prostration avec phénomènes de peur,difficultés de parole, impossibilité de s’alimenter et de dormir, remémo-rations incessantes de la scène de violence.A l’examen :− état dépressif réactionnel avec difficultés de contact, pleurs,− examen corporel,* traces ecchymotiques à la base du cou, des poignets et des bras(radiographies éventuelles),* érosions cutanées dorsales,* traces de griffures à la face interne des cuisses,− gynécologique :* signes de défloration ancienne sans lésion traumatique récente ;− anal :* pas de lésion traumatique décelable,


− des prélèvements vaginaux ont été effectués à la recherche de sperma-tozoïdes et pour conservation.− Mme Y était sous contraception orale.En conclusion, Mme Y présente des traces de violences récentes, dessignes de défloration ancienne et une réaction psychique à l’agressionqu’elle dit avoir subie.

SignatureCertificat établi à la demande de l’intéressée et remis en mains propres.

Annexe 2 — Exemple de certificat médical si lavictime est un enfant

Je soussigné, Docteur X certifie avoir examiné ce jour à... heures, l’enfantChristian R, né le..., sur réquisition de M. Y, Officier de Police judiciaire.Christian R déclare qu’hier vers 17 heures, alors qu’il rentrait du collège,un homme, sous la menace d’un couteau, l’aurait entraîné dans la cave deson immeuble, l’aurait obligé à se dévêtir et à subir une pénétration anale.Depuis, il dit souffrir de la région anale surtout à la défécation, avoir ététrès éprouvé psychologiquement, n’aurait pu dormir et aurait eu beaucoupde mal à raconter son histoire à sa famille et à la police.A l’examen, cet enfant :− est encore prostré,− présente un développement staturo-pondéral satisfaisant pour son âge,− ne présente pas de trace de coups au niveau du corps,− à l’examen anal : on note une déchirure de la marge anale, très récenteavec hématome sous-jacent,− pas de lésion de la verge et du scrotum.Un prélèvement anal a été effectué à la recherche de spermatozoïdes : lerésultat sera adressé ultérieurement. Des prélèvements conservatoires ontété réalisés.En conclusion :Cet enfant présente des lésions traumatiques récentes anales compatiblesavec ses déclarations.

Signature


A la loupe, recherche d'une lésion minime du bord libre de l'hymen ; incisure à bords hémorragiques, éraillures, ecchymoses.

Ballonnet

Hymen bombantavec bordlibre étalé

Sonde àballonnet

Fig. 1.


Un doigt introduit dans l'anus permet aussi de déplisser l'hymen, et de bien examiner la fourchette.

Noter ici les constatations de l'examen génital.

Fig. 2.

Fig. 1 et 2 tirées de l’ouvrage : Le praticien face aux violences sexuelles, Édité par leministère des Affaires Sociales et de l’Emploi, le ministère délégué chargé de la Santé etde la Famille et la Délégation à la Condition Féminine avec leur aimable autorisation.


Anus normal

Anus en entonnoirSodomisé « habituel »

Anus déchiréDélabrement franc et récent

Rupture de la marge analeavec déchirure et hématome

Fig. 3.


Fig. 4.


AGITATION ET VIOLENCEAU SERVICE D’URGENCES

Protocole no I.H.1/1997

LES MESSAGES

− Un patient agité n’est pas forcément violent. Un patient violentpeut être dangereux.− La violence et l’agitation sont des symptômes soit d’un problèmemédical sous-jacent, soit d’un problème psychiatrique ou d’unproblème social.− La prise en charge d’un agité violent nécessite d’assurer la sécuritéaussi bien du patient en faisant le diagnostic de la cause, que celle del’équipe et du médecin.

Règles de base

− Il est indispensable d’examiner le patient : en cas de violence, agir avecdes moyens suffisamment dimensionnés en nombre, compétents et expé-rimentés, et coordonnés.− Toute menace de violence doit être traitée immédiatement.− En parallèle, ne jamais oublier les urgences vraies que sont l’hypogly-cémie, l’hypoxémie sévère, l’état de choc...

Les signes prémonitoires de violence

Le patient se présente sous l’habitus suivant :− Conduite exigeante, demande autoritaire de substance narcotique outoxique, patient ne tenant pas en place, serrant et desserrant les poings,marchant sans arrêt, allant et venant dans le SAU.− Patient qui ne veut pas attendre, qui veut être vu tout de suite, qui tientdes propos violents, qui parle fort, qui est agressif.− Un discours inintelligible suggère un trouble psychiatrique.− Agitation corporelle incoercible, comportement d’exigence et de mé-fiance envers l’équipe soignante, faciès menaçant, commentaires désobli-geants.− Antécédents connus d’agression et de coups et blessures volontaires.− Possession d’arme.− Hallucinations, gestes impulsifs, théâtralisation pouvant faire évoquer latoxicomanie (Phencyclidine®, LSD, psyllocibe : champignon, alcool) ; lacocaïne donne plutôt un comportement paranoïde.Attention aux accès maniaques d’un patient au premier abord amical eteuphorique, mais qui devient très dangereux si on l’empêche d’agir.

Comment gérer la violence ?

Règles générales

− Si on ne se sent pas en sécurité, il faut partir et se faire remplacer parquelqu’un ayant un comportement calme.− Ne jamais examiner un patient menaçant seul, sans aide adéquate àproximité.− Ne jamais approcher le patient trop rapidement, le toucher, l’enfermer.− Il faut rester à distance respectueuse (1,50 à 2 m environ), de face, braspendants, mains sur le côté, observer ses mains, son comportement, laisserla porte de la salle d’examen ouverte, avec libre accès.− Ne pas chercher à l’impressionner, à entamer un débat logique avec lui,rester calme, ne jamais laisser transparaître son angoisse, son anxiété. Dansun premier temps, engager le dialogue avec lui, en faisant apparaître quevotre but est de l’aider, d’assurer son bien-être. Ne pas hésiter à s’asseoir.− Ne jamais le laisser seul, sans surveillance.− Essayer d’avoir accès à ses antécédents médicaux.− Prendre toute menace au sérieux : ne pas ordonner au malade de secalmer, ne pas le menacer d’appeler les vigiles, ne pas sous-estimer ledanger ou nier le risque, et ne pas attendre trop longtemps.− Se demander s’il a une arme. S’il en a une, ne pas essayer de ledésarmer. Commencer par lui demander de la donner, en lui précisant qu’ilest dans un lieu où il ne risque rien. On peut aussi lui demander de placerl’arme sur le sol. Ne l’enlever que quand vous contrôlerez la situation.

Comment maîtriser le patient agité et agressif ?

Premier temps : le dialogue

− Se présenter et dire bonjour, en lui serrant la main doucement.− Parler lentement et doucement, en le regardant, mais sans prolonger lecontact oculaire.− Ne pas répondre directement aux questions et attitudes hostiles ; secontenter de répéter votre désir de l’aider, en ayant une écoute active, sansporter de jugement ni chercher à avoir raison. Ne pas hésiter à lui préciserque l’on a besoin de son aide pour l’aider.− Laisser penser au patient qu’il a quelque contrôle sur la situation. Pourcela :

• orienter sa colère vers une cause qui lui apparaîtra appropriée• éviter les questions commençant par « pourquoi ? »• lui demander la permission pour chaque geste médical : « puis-jevous examiner maintenant ? »• lui présenter des choix, en sachant que le patient choisira le plussouvent la dernière option. Aussi, lui présenter celle qui ne vousconvient pas en premier• lui offrir une séquence de prise en charge plutôt qu’une méthode :« Préférez-vous d’abord votre radio ou votre prise de sang ? »

I.H.2/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES

− Si la situation s’aggrave, utiliser un ordre directif bref, non menaçant telque « asseyez-vous puis nous allons parler ». S’asseoir en même temps.

Deuxième temps : la maîtrise physique et pharmacologiqueNe les utiliser que si l’attitude menaçante persiste.

La maîtrise physique− Informer le patient que sa violence est inacceptable et qu’on va êtreobligé de le maîtriser, et lui demander de s’allonger à plat ventre sur un lit.− Enlever de la pièce tout objet susceptible de devenir une arme.− Si le patient persiste dans son agressivité, nécessité d’être organisé,d’avoir un coordinateur qui fixe à chaque intervenant de l’équipe une cibleprécise : les jambes, les bras, le tronc, la tête. L’équipe se divise en deux,s’approche des deux côtés du patient à la fois, le prenant en sandwich,équipé d’un matelas léger afin de l’immobiliser et le plaquer au sol, puisde le mettre sur un lit en lui entravant bras et jambes.− En pratique, elle est rarement suffisante à elle seule et doit être associéeà une sédation pharmacologique, surtout si le patient continue à s’agiter, àlutter contre ses entraves. Il y a alors un risque de rhabdomyolyse.L’objectif est que la contention physique soit temporaire. Tant que lesentraves sont maintenues, elles doivent être vérifiées tous les quartsd’heure, avec l’état cutané et la circulation sanguine.− Le recours aux forces de l’ordre, avec l’accord de l’administrateur degarde, peut s’avérer indispensable en cas d’équipe insuffisante, et d’arme.

La sédation pharmacologiqueIl est préférable de ne l’utiliser qu’après l’examen clinique. Elle peut acontrario le faciliter. On peut avoir recours à :− Loxapac® : en IM : 3 à 4 ampoules en une fois (ampoules à 50 mg) ;− des neuroleptiques, tels halopéridol (Haldol® - de 0,5 à 3 mg per os, ouIM toutes les deux heures, avec un maximum de 30 à 50 mg par 24 heures)ou Droleptan® IM : 25 à 50 mg, soit une demie à une ampoule.La posologie chez le vieillard est de 0,5 à 1 mg per os ou de 10 à 15 mgintramusculaire. La surveillance clinique et tensionnelle sera d’autant plusétroite qu’il existe un QT long ou une hypokaliémie ;− en cas de syndrome anxieux dominant : Valium® 5 à 10 mg per os ouTranxène® 30 mg.Si le patient a été sédaté avant son admission aux Urgences et s’il y a lemoindre doute anamnestique ou clinique, pratiquer une TDM céphalique.Le placement en chambre d’isolement ne veut pas dire abandon !

Données cliniques

Il faut s’informer auprès de la famille des éléments anamnestiquessuivants :− antécédents de diabète,− antécédents de traumatisme crânien,

AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.3/1997

− antécédents psychiatriques,− passé de violences, coups et blessures volontaires,− observance thérapeutique ou changement récent de thérapeutique, ouintroduction d’une nouvelle molécule,− usage habituel de drogue ou d’alcool.

Le seul examen complémentaire urgent est le dextro au bout du doigt (laglycémie ne donnera un résultat plus précis qu’ultérieurement).

Grandes orientations diagnostiques

Il faut penser aux étiologies suivantes :− L’hypoglycémie capable de donner n’importe quel tableau neurologi-que. Administration systématique de glucose intraveineux, ou à défaut desucre par la bouche. Maintien d’un apport glucidique suffisammentlongtemps.− Le syndrome post-critique des épilepsies, soit primitives, soit secondai-res à un sevrage médicamenteux (benzodiazépines...) (s’informer desantécédents, et des traitements suivis, éventuellement EEG).− Les causes post-traumatiques neurochirurgicales : chercher les antécé-dents traumatiques : penser aux hématomes extraduraux et sous-duraux.La radio du crâne n’a aucun intérêt, s’il y a des signes neurologiquesfocaux, faire la TDM+++. Même conduite en cas d’état fébrile avec signesméningés. La PL ne vient qu’après le scanner.− Les causes toxiques, qu’elles soient liées à un surdosage ou à unsevrage, ou à une intoxication accidentelle, restent une grande pour-voyeuse de troubles du comportement, bien sûr l’alcool, mais aussi lacocaïne, le LSD, les colles, la phencyclidine, les amphétamines, et dérivésanorexigènes tels l’ecstasy, le cannabis dans certaines circonstances.Penser au sevrage alcoolique ou en barbituriques ou aux benzodiazépines.− Une intoxication à l’oxyde de carbone passée inaperçue avec étatconfusionnel agité est à évoquer.− Les causes métaboliques sont rarement pourvoyeuses d’agitation vio-lente hormis l’hypoglycémie ou les très rares hyperthyroïdies. Penser àl’insuffisance respiratoire aiguë hypoxique ou hypercapnique+++.− Les causes neurologiques : les plus fréquentes sont les accidentsvasculaires cérébraux qui donnent plutôt des syndromes déficitaires, oudémentiels ou confusionnels. Pour mémoire, citons les atteintes du SIDA(contexte connu en général) et l’hydrocéphalie basse pression post-traumatique.− Penser chez le vieillard au surdosage médicamenteux involontaire, et àla déshydratation.− Enfin, les troubles psychiatriques, avec troubles de personnalité avecaccès maniaque, crise clastique, délirant ou dépressif.

I.H.4/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES

Quelle orientation pour l’agité ?

Hospitalisation systématique en observation avec éventuellement isole-ment, puis après bilan, orientation secondaire en milieu spécialisé, ced’autant qu’existent :− un état délirant,− des idées suicidaires,− un refus de prise en charge avec troubles comportementaux persistants,hospitalisation en milieu spécialisé en cas de procédure d’HDT,− si on estime la dangerosité du patient pour lui-même ou pour l’entou-rage persistante avec refus d’hospitalisation, en cas d’impossibilité deréaliser une HDT, faire appel au substitut du procureur de la République degarde, pour demander une hospitalisation d’office.Attention aux risques de récidive lors des tentatives de suicide : donc bienchoisir le service récepteur, l’étage, les capacités de surveillance et lerecours au psychiatre.

Évaluer la prise en charge, en se posant lesquestions suivantes ?

− Ai-je compris pourquoi le patient est venu, ou simplement suis-jepassé à côté du refus par le patient de son problème ?− Qu’est-ce qui a entraîné le comportement violent ? Est-ce que lacrise est passée, et le patient est-il encore sous influence ?− Qu’est-ce que le patient a essayé de faire en s’exprimant avec unetelle violence ?− Le patient est-il en état de rentrer chez lui ? A-t-il un environne-ment adéquat de sa famille et de ses amis ?− Est-ce que je pense que le patient ou son entourage familial estcapable de comprendre et de suivre le schéma thérapeutique pro-posé ?− Quelle attitude de recours vais-je avoir si le patient ne suit pas mesprescriptions ? Est-ce que je connais l’endroit où le patient vit, sonnuméro de téléphone, comment le joindre ?

AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.5/1997

CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ETBLESSURES VOLONTAIRES

Protocole n° I.I.1/1997

Qu’est ce qu’un certificat médical de coups etblessures volontaires (CBV) ?

− Il s’agit d’un certificat médical qui répond aux mêmes critères que touscertificats médicaux : c’est un acte médical qui suppose une écoute et unexamen clinique obligatoire du patient. Il engage la responsabilité dumédecin qui le signe.− Particularité du certificat médical de CBV : il constitue un pivot entre lamédecine et la justice. Le rôle du médecin est de fournir à l’autorité dejustice les éléments qui lui permettront de statuer sur la juridictioncompétente qui aura à traiter l’agresseur. La loi donne donc aux médecinsun pouvoir médicolégal redoutable, celui d’attribuer la qualification decompétence des tribunaux.

Comment doit-il être rédigé ?

Le certificat de constatations doit être rédigé clairement et lisiblement surpapier libre en double exemplaire et doit comporter :− identité et qualité du médecin signataire,− date, heure et lieu d’examen,− identité, date de naissance, adresse et éventuellement profession del’intéressé.Le certificat peut comporter les déclarations du demandeur, inscrites entreguillemets après les avoir fait précéder de la formule : « le patient m’adéclaré... ».− Description complète et minutieuse des lésions constatées (topographie,couleur, nombre, dimension).− Description des symptômes allégués.− Description de leur retentissement sur une fonction.− Existence d’un état antérieur que les coups sont susceptibles del’aggraver.− Si des examens complémentaires ont été réalisés, les citer et en donnerle résultat.− Si un traitement est envisagé, le dire.− Le certificat est conclu par la fixation d’une éventuelle ITTP (incapacitétemporaire totale personnelle).− Inscrire la mention « remis en mains propres ».− Date et lieu de rédaction.− Signature manuscrite du médecin obligatoire avec éventuellement sontampon d’identification.

Qui demande ce certificat ?La victime elle-même si elle est majeure.Les parents ou tuteurs d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle.Les services de police ou de justice par réquisition.

A qui est destiné ce certificat ?Le certificat est remis au patient qui le transmettra à l’autorité judiciaire(police, gendarmerie, procureur).Il peut être remis directement à l’autorité judiciaire s’il est demandé dansle cadre d’une réquisition.

A quoi sert ce certificat ?En fonction du chiffre de l’ITTP en matière de coups et blessuresvolontaires (remplacé dans le nouveau code pénal par le terme deviolence), l’autorité de justice qualifiera la faute (contravention, délit,crime).Cette qualification se fera sur le fait que l’ITTP est inférieure ou égale à8 jours (contravention) ou supérieure à 8 jours (délit, crime). Le tribunalcompétent pour juger l’affaire en est déduit.Qu’est-ce que l’ITTP ? Il s’agit de l’impossibilité pour le sujet d’exercerles activités qui étaient les siennes avant d’être victime de coups etblessures, sans préjuger du type de ses activités. Elle concerne l’incapacitéphysiologique étant bien précisé que cette incapacité, au sens pénal duterme, doit être totale (période pendant laquelle la victime a besoin d’aidepour les gestes de la vie courante : manger, se laver...).Attention : l’ITTP ne correspond donc pas nécessairement à une incapacitétemporaire de travail ou à l’arrêt de travail au sens professionnel.

Outre le cadre ci-dessus, on peut rajouter :− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travailsupérieure à 8 jours (passible d’emprisonnement - Art. 222-11) ;

INFRACTION ITTP JURIDICTION CODE PÉNAL

CONTRAVENTION Inférieure ouégale à 8 jours

Tribunal dePolice

(Tribunald’Instance)

Art. 222-13,222-14

DÉLIT Supérieure à8 jours

TribunalCorrectionnel(Tribunal de

Grande Instance)

Art. 222-9,222-10,222-11

et 222-12

CRIME Cour d’Assises Art. 222-7,222-8

I.I.2/1997 — CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES

− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travailinférieure ou égale à 8 jours (contravention de 5e classe) ;− violences volontaires n’ayant pas entraîné d’incapacité totale de travail(contravention de 4e classe) (violences légères - Art. R 624-1 et R 625-1).Il faut savoir qu’en fonction du tribunal qui jugera l’affaire, les peinesencourues par l’agresseur seront notoirement différentes :− contravention = amende ;− alors que délit = risque de prison.Certaines circonstances aggravantes peuvent augmenter les peines(Art. 222-11, 222-12) ou modifier le cadre de l’incrimination pour la mêmedurée d’ITTP (Art. 222-13) (sur un mineur de 15 ans, sur une personneparticulièrement vulnérable, sur un ascendant légitime ou naturel, sil’auteur est le conjoint, une personne dépositaire de l’autorité publique...).Ne pas oublier qu’une incapacité peut être aussi bien psychologique quephysique. Ne pas négliger les retentissements ou les décompensationspsychologiques ou psychiatriques de certains patients.

Quand fournir ce certificat ?

Ce certificat est obligatoire (articles 47 et 48 du Code de déontologie), ildoit être établi à la demande du patient chaque fois qu’il y a eutraumatisme, même minime, qui peut mettre en cause la responsabilitéd’un tiers.

ATTENTION !

Le médecin doit toujours rester neutre et ne pas majorer une duréed’ITTP sous prétexte de rendre service au patient ou d’aider la police.Le descriptif lésionnel et le compte rendu des déclarations du patientdoivent raisonnablement fonder des motivations de l’ITTP (il doit yavoir une « corrélation raisonnable entre les lésions décrites par lemédecin et l’ITTP fixée »).

CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES — I.I.3/1997

LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSEDES ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES

Protocole no I.J.1/1998

Ce document complète le protocole I.H.

LES MESSAGES

− Objectif principal : éliminer une pathologie organique s’exprimantsur un mode psychiatrique. L’examen clinique rigoureux doit parfoisêtre précédé par une sédation médicamenteuse.− Objectif secondaire : caractériser la nature de l’état d’agitation,une fois une étiologie organique écartée.− Le médecin des Urgences doit gérer la situation de telle sorte quesoient ménagées d’une part la sécurité du patient et de l’équipesoignante et, d’autre part, la possibilité pour le spécialiste psychiatrede poser un diagnostic précis, en différé, quelques heures plus tard.Pour cette deuxième raison on privilégiera, dans la mesure dupossible, l’usage d’un produit d’action courte afin de ne pas brouillerles pistes. Il faut toujours commencer par le dialogue puis, en casd’échec, utiliser la maîtrise physique (cf. protocole I.H/1997).− Les données récentes concernant les risques liés à l’utilisation duDroleptan® ont amené de nombreux services à modifier leurspratiques.

Principes d’utilisation des médicamentsdans les états d’agitation− Rechercher l’existence de traitements antérieurs (interrogatoire del’entourage, du médecin traitant, ordonnances, dossiers d’hospitalisation)et de facteurs toxiques (alcool, toxicomanie) : risque de potentialisation,d’incompatibilités, de syndromes de sevrage.− Bien noter les symptômes initiaux car le traitement peut les modifier.− Limiter la liste des produits utilisés mais bien les connaître !− Prescriptions précises et écrites (heure, voie d’administration, posolo-gie) ; surveillance précise et écrite des paramètres vitaux essentiels.− Voie d’administration : choisie en fonction du degré d’agitation et despossibilités de coopération du patient. En pratique, les 2 meilleures voiesd’administration sont la voie orale et la voie intraveineuse (IV) (lesaccidents liés à la voie intraveineuse sont dus à un surdosage posologique,il faut donc utiliser la méthode de titration). Les accidents de surdosage ont

été surtout décrits avec la voie intramusculaire (IM). La résorption dumédicament, en particulier des benzodiazépines, est en effet imprévisible,si bien que le moment de leur effet maximal est inconnu, et dans tous lescas retardé. Cela relativise l’efficacité et majore le risque d’effets secon-daires.La voie IM est donc réservée aux cas où les voies intraveineuse (IV) etorale sont impossibles, en raison de l’état d’agitation et aux médicamentsdont les effets par voie IM sont réguliers (Loxapac® et Tiapridal®).− S’aider de scores :• 1 score pour apprécier le degré d’agitation (échelle de Bech et Rafael-sen, cf. Annexe 1) : si le score est supérieur à 10, une sédation pharma-cologique est justifiée ;• 2 scores de sédation : les scores de Mackenzie (cf. Annexe 2) et deRamsay (cf. Annexe 3). Le but de ces scores est de suivre l’évolution del’état d’agitation, c’est-à-dire d’évaluer l’efficacité du traitement sédatifprescrit et de constituer un repère pour ne pas renouveler la prescription.Le score de Glasgow reste une référence plus orientée vers l’appréciationprécise de la vigilance.

Quels médicaments utiliser ?

Les médicaments utilisés appartiennent à 2 classes pharmacologiques :1 - les neuroleptiques, sédatifs puissants dont la plupart ont des délaisd’action courts ;2 - les benzodiazépines, anxiolytiques, myorelaxantes et sédatives.Les carbamates, tel l’Equanil®, ne sont pas à conseiller dans cettesituation.

Les neuroleptiques (Tabl. I)

Effets secondaires - Surveillance - Précautions d’emploi• Hypotension artérielle : elle est susceptible de survenir avec tous lesneuroleptiques utilisés, effet accentué en cas de prise d’alcool et plusmarqué pour le Droleptan®. L’usage des neuroleptiques impose donc lasurveillance de la pression artérielle, mais aussi du rythme cardiaque(toutes les 15 minutes pendant la première heure), et le maintien du patienten position couchée. En cas d’hypotension marquée et prolongée, utiliserun produit de remplissage et éventuellement la dopamine.• Troubles du rythme : ils ont été observés avec le Barnétil® qui est doncformellement contre-indiqué dans cette situation. En ce qui concerne leDroleptan®, une récente enquête de pharmacovigilance a montré un risqued’allongement de l’espace QT pouvant induire des torsades de pointes etdes morts « subites » lors de l’utilisation en psychiatrie à des dosessupérieures de celles recommandées, et/ou chez des patients à risque. Il estdonc recommandé par l’Agence du Médicament de respecter impérative-ment une posologie de 5 mg et la contre-indication chez les éthyliques. Cesrecommandations, et notamment leur application aux Urgences, ont donné

I.J.2/1998 — LA SÉDATION MEDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION

lieu à un large débat, sous-tendu par le fait que la posologie prévue estprobablement inefficace et que les alternatives ne sont pas entièrementsatisfaisantes (délai d’action et donc de contention plus long pour leLoxapac®). Il apparaît en tout cas que, les posologies recommandées parl’Agence du Médicament étant manifestement inefficaces, le Droleptan®

n’a plus sa place actuellement pour traiter les états d’agitation ; enconséquence, il ne doit plus figurer dans les protocoles de traitement desagitations aiguës.• Effets secondaires neurologiques :− somnolence : fréquente et de profondeur variable, ce qui justifie unesurveillance neurologique ;− dyskinésies aiguës : survenant dans des délais variables et pouvantnécessiter l’administration d’un correcteur antiparkinsonien (Lepticur® :1 ampoule intramusculaire ou 1 comprimé).

TABLEAU I Les neuroleptiques

Spécialités LOXAPAC® HALDOL® TIAPRIDAL® TERCIAN®

DCI Loxapine Halopéridol Tiapride Cyamémazine

Délaid’action :- per os Pic de

concentration :1 à 4 h [1]

Pic deconcentration :

4 à 6 h [4]

Pic deconcentration :

1 h [4]

20 min [4]

- injectable 15 min IM [4][5] [6]

15 à 30 min[4]

20 min [4]

Posologiesrecommandéesdans étatsd’agitation :- per os 75 à 200 mg/j

[4]en 1 à 3 prises

5 à 40 mg/j[7]

voire 50 mg[4]

en 2 à 3 prises

100 à 300 mg[4]

(étatd’agitationsujet âgé)

voire 400 mg/j[6] [3]

en 2 à 3 prises

25 à 50 mgutilisable en

gouttes,renouvelablesi nécessaire

[4]

- injectable 150 à 200 mgIM (3 à 4) [2]voire 300 mg

IM[4] [7]

100 mg IM[2]

jusqu’à300 mg/j [4]

(schémagénéral)delirium-

prédelirium1,8 g

sujet âgépas > 300 mg

50 mg IM [2],renouvelablesi nécessaire

dans la½ heure

qui suit [4]

[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale -[4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] TheriaqueEuromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).

LA SÉDATION MEDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.3/1998

Tous les neuroleptiques sont peu ou prou anticholinergiques avec lescontre-indications que sont les glaucomes et les troubles urétro-prostatiques.• Contre-indications absolues de l’Haldol® et du Droleptan® pour lesmaladies de Parkinson, la grossesse, l’hépatopathie évoluée et l’insuffi-sance cardiaque grave.

Les benzodiazépines (Tabl. II)

Effets secondaires - contre-indications - précautions d’emploiLa voie d’injection intraveineuse n’est pas contre-indiquée si on « titre »l’administration (par 10 mg pour le Tranxène®, 5 mg puis 2 mg par 2 mgpour le Valium®).• Respiratoires : l’utilisation de ces sédatifs tranquillisants nécessite unesurveillance respiratoire (fréquence respiratoire, saturomètre chez lespatients présentant un risque : BPCO, insuffisance cardiaque sur obésité...et chez ceux qui présentent une intoxication éthylique aiguë).• Allergies : il est utile de connaître au préalable l’existence d’une allergieaux benzodiazépines.• Lors de défaillance des émonctoires (insuffisance hépatique ou rénale etd’une manière générale chez le sujet âgé) : les contre-indications sontrelatives pour les benzodiazépines. En cas d’hépathopathie évoluée, ellessont contre-indiquées, en particulier le Tranxène®.• Neurologiques : les sensations ébrieuses et l’hypotonie musculaireincitent à maintenir le patient en position allongée pour éviter tout risquede chute. La surveillance de la vigilance est nécessaire compte tenu desrisques de somnolence plus ou moins importants.• Retentissement psycho-comportemental : la sédation et l’anxiolyse peu-vent s’accompagner d’une désinhibition qui favorise la survenue d’unéventuel passage à l’acte, surtout auto-agressif. Les benzodiazépinesdoivent donc être évitées chez les sujets agités ou suicidaires.

La sédation pour qui ?Les principales situations qui peuvent se présenter sont :− l’ivresse pathologique : Loxapac® (4 ampoules IM) ou Tiapridal® (1 à2 ampoules IM) ;− le prédelirium tremens : Tranxène® 50 (50 à 100 mg toutes les 3 à4 heures), ou Séresta® 50. On peut y associer 1 ampoule IM de Loxapac® ;− le vieillard confus et agité : d’une manière générale il faut réduire lesposologies de moitié. En première intention, il faut utiliser la voie orale enprivilégiant soit Tercian®, soit Dipiperon® (5 gouttes ou ¼ comprimé),avec comme alternative Melleril® (30 gouttes). Si le patient est très agitéLoxapac® 50 mg (1 ampoule IM) ;− le toxicomane (sevrage ou ivresse) : neuroleptiques sédatifs type Loxa-pac® (3 à 4 ampoules IM) ou Tercian®, par voie orale si possible(25 mg + 25 mg + 50 mg) sinon 50 mg IM. Ne pas oublier d’y associerViscéralgine® (6 cps/j en 3 prises), surtout s’il existe des douleurs abdo-


minales. La présence de nausées et de vomissements oblige à recourir à laforme injectable. Ne pas oublier de faire boire abondamment (3 l/24 h) etde donner le soir 1 cp de Stilnox® ;− le psychopathe caractériel, agressif, qui fait du chantage, qui est théâtral,qui cherche un bénéfice immédiat et dont l’état et l’humeur changent :Loxapac® (4 à 5 ampoules IM). L’association Haldol® + Nozinan® doitêtre abandonnée ;

TABLEAU II Les benzodiazépines

Spécialités VALIUM® TRANXENE® LYSANXIA®

DCI Diazépam Clorazépatedipotassique

Prazépam

Délaid’action :- per os Variable 30 à

60 min serait plusrapide et complet

avec Valium®

goutte que Valium®

comprimé [4]

30 min IM [4] Pas de donnéesprécises [4]

- injectable 30 min IM [4] 30 à 60 minRem. : biodisponibi-lité identique pourvoies injectable etorale.

Posologiesrecommandéesdans étatsd’agitation :

- per os 10 mg [4],voire 20 mg [2]

à répéteréventuellement

toutes les 4 à 6 h

50 mg [2] [4] [8]à 100 mg

Pas de donnéesprécises [4]

- injectable 5 mg IV, puistitration par 2 mg

10 mg IM à répéteréventuellementtoutes les 4 à

6 h [4]

Titration par10 mg IV20 mg IMou IV [4],

voire 50 mg [2],renouvelable

jusqu’à 200 mg [4]

Rem. : en urgence, ilest préférable d’uti-liser la voie injec-table.

[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale -[4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] TheriaqueEuromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).


− le psychotique délirant, agité ou angoissé : Loxapac® (2 à 4 ampoulesIM) ;− le sujet en état d’agitation anxieuse : en première intention, utiliser sipossible Lysanxia® 40 mg en sublingual. En alternative, Tranxène®

50 mg IV.

ATTENTION !

− Ne jamais oublier que la sédation chez l’agité au service desUrgences suppose, au préalable, de rechercher la cause de cetteagitation par un examen clinique approfondi. Le but est d’éliminer àtout prix une pathologie d’organe à expression psychiatrique.− Le choix du médicament suppose que l’on connaisse parfaitementles contre-indications à leur usage et ses effets secondaires.− Le fait de calmer un agité implique encore plus que pour tout autremalade une surveillance clinique renforcée.

Annexe 1 — Score d’agitation psychomotrice -Echelle modifiée de Bech et Rafaelsen

Activité motrice :0 Normale, mimique adéquate1 Légèrement augmentée, par exemple mimique hyperexpressive2 Augmentation modérée, par exemple expressivité gestuelle3 Excessive, en mouvement la plupart du temps, se lève une ou plusieurs fois

lors de l’entretien4 Constamment actif, énergique, ne peut rester en place même si on le lui

impose

Activité verbale :0 Normale1 Un peu bavard2 Très bavard, absence de pauses spontanées au cours de la conversation3 Difficile d’interrompre le patient qui monopolise totalement la conversation

Volume de la voix :0 Intensité normale1 Parle un peu fort, sans être pour autant bruyante2 Audible à distance et un peu bruyante3 Vocifère, audible de très loin, sujet bruyant, chante4 Crie, hurle, ou utilise d’autres moyens pour faire du bruit

Hostilité, destructibilité :0 Aucun signe d’impatience ou d’hostilité1 Légèrement impatient ou irritable, mais continue à se contrôler2 Très impatient ou irritable, ne supporte pas la contradiction3 Provocant, menaçant, mais peut être calmé4 Violence manifeste, violence physique


Annexe 2 — Score de sédation d’après Mackenzieet Grant

1 Complètement conscient2 Somnolent les yeux ouverts3 Somnolent les yeux fermés4 Réveillé par des stimulations physiques modérées5 Sédation sans réponse aux stimulations physiques modérées

Annexe 3 — Score de sédation de Ramsay

1 Anxieux et agité2 Coopérant, orienté et tranquille3 Répond seulement aux ordres simples4 Réponse vive à la percussion légère de la glabelle5 Réponse lente à la percussion légère de la glabelle6 Aucune réponse à la percussion légère de la glabelle


L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES

Protocole no I.K.1/1998

LES MESSAGES

− L’incidence de la maltraitance varie surtout en fonction du nombrede cas révélés ou dépistés (50 000 cas par an en France, 2 décès parjour).− La possibilité de sévices doit toujours faire partie du diagnosticdifférentiel en pédiatrie. L’identification des enfants victimes estfonction de la perspicacité des soignants.− Les sévices physiques évidents ne posent pas de problème dia-gnostique ni de conduite pratique. Les négligences (affectives, phy-siques, médicales) ou sévices par omission, les sévices psychologi-ques et abus sexuels sont des situations plus délicates à reconnaître età prendre en charge.− Le rôle du médecin confronté à ce type de situation comporte :v un pouvoir de signalement à utiliser avec prudence et circonspec-tion ;v un devoir de constatation immédiate et complète (d’où l’impor-tance du certificat initial) ;v une obligation de comportement (tact et délicatesse).

Loi et Code de déontologie

Le signalement de sévices à mineurs de moins de 15 ans est une obligationpour tout médecin.Les articles 226-13 et 226-14 du nouveau Code pénal déclarent que lemédecin ne peut pas être poursuivi pour non-dénonciation, mais que lesignalement de sévices à mineurs de moins de 15 ans s’impose à lui dansl’exercice de ses fonctions, car il ne peut, à ce moment-là, invoquer lesecret médical.L’article 44 alinéa 2 du Code de déontologie va dans le même sens ensignalant qu’il est permis de ne pas évoquer le secret médical dans de tellescirconstances.La Convention sur les droits de l’enfant, adoptée par l’assemblée généraledes Nations-Unies le 20 novembre 1989, stipule : « dans toutes lesdécisions qui concernent les enfants... l’intérêt supérieur de l’enfant doitêtre une considération primordiale. »La loi du 10 juillet 1989, relative à la prévention des mauvais traitementsà l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance, a mis en place unservice téléphonique pour l’enfance maltraitée (SNATEM) chargé derépondre « aux questions concernant les situations de mineurs maltraitésou présumés l’être » : tél. 08 00 05 41 41, accessible 24 h/24 h.

Evaluation de la situation clinique

Indices de sévices physiques

− Ecchymoses : multiples, d’âge différent, de localisation particulièrepour l’âge de l’enfant (tissus mous, figure, oreilles, fesses, thorax, dos...),de formes particulières (linéaires, circulaires).− Fractures : négligées, d’âge différent, non expliquées, répétées au mêmeendroit, inhabituelles pour l’enfant (côtes, sternum, omoplates), hémorra-gies sous-périostées.− Blessures diverses :

v cicatrices multiples : âge différent et formes particulières ;v brûlures mal expliquées (cigarette) ;v plaque d’alopécie ;v blessures cutanées sans explication valable ;v tout autre traumatisme survenant sans histoire plausible : hématome

sous-dural (en particulier penser au syndrome de l’enfant secoué associantdes hémorragies rétiniennes au fond d’œil et intracrâniennes), traumatismecrânien ou orbitaire, traumatisme viscéral.− Comportement de l’enfant : attitude anormalement craintive, peur de sesparents, peur du retour à la maison.− Comportement parental :

v explications peu plausibles ou contradictoires concernant l’état del’enfant ;

v perte facile du contrôle ou expression de crainte de perdre le contrôleà l’égard de l’enfant ;

v refus d’hospitalisation ou réticence à la poursuite de l’évaluation ;v cantonnement à des craintes banales non liées aux blessures actuelles.

Indices de négligence

− Suspicion de négligence physique : retard de croissance global, cassurepondérale sans cause évidente, hygiène corporelle déficiente, alimentationinappropriée, administration anarchique de drogues, soins médicaux nonsuivis, apathie, trouble du comportement alimentaire (boulimie, pica).− Suspicion de négligence affective : trouble du comportement, retard desacquisitions psychomotrices et de langage.

Recherche de facteurs favorisants

− Facteurs liés aux responsables de l’enfant : éthylisme, psychose ou étatdépressif, toxicomanie, immaturité ou jeune âge parental, antécédents desévices dans l’enfance.− Facteurs liés à l’enfant : prématurité, hospitalisation ou séparationprolongée, troubles du comportement (agitation, anorexie, troubles dusommeil), handicap physique ou intellectuel.

I.K.2/1998 — L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES

Examens complémentaires

− Radiographies de l’ensemble du squelette.− Photographies et schémas.− Consultations spécialisées éventuelles (ORL, ophtalmologie...).

Conduite à tenir en urgence

• Lorsque l’enfant ne paraît pas en danger immédiat (impression denégligence, pas d’argument objectif de maltraitance), le recours à unsignalement administratif à l’Aide sociale à l’Enfance peut être décidédans les heures qui suivent la consultation, après une enquête parl’assistante sociale du service auprès des autres professionnels de santé del’entourage de l’enfant (PMI, assistante sociale du secteur, médecinscolaire, médecin traitant).• Tout enfant suspecté de mauvais traitements doit être hospitalisé (saufs’il est déjà en milieu protégé). Il faut tout faire pour convaincre lesaccompagnants de la nécessité de cette hospitalisation en invoquant laraison médicale (fièvre, cassure pondérale...). C’est en effet au cours duséjour hospitalier, durant lequel l’enfant est protégé et en milieu neutre,qu’aura lieu l’enquête d’évaluation, permettant d’affirmer ou d’infirmer lamaltraitance, puis la décision de signalement administratif ou judiciaire.• L’entretien avec la famille ou les accompagnants doit être le plus discretpossible en limitant le nombre des intervenants. Il faut éviter les affirma-tions et les accusations, ne pas faire part de ses doutes, écouter les parentssans chercher à les faire avouer et évoquer la possibilité d’aide.• L’entretien avec l’enfant. Il faut respecter son silence, lui poser desquestions sur l’origine de ses lésions et ne pas accuser d’adultes suspects.Il faut le rassurer et lui expliquer le motif de l’hospitalisation. Le nombred’intervenants doit être limité à une personne ainsi que pour l’examenclinique.• Consigner toutes les informations par écrit de façon objective (cf.modèle de signalement).• Prévenir dès que possible le service social de l’hôpital.• Demander en urgence une ordonnance de placement provisoire (OPP)seulement s’il y a refus catégorique d’hospitalisation ou risque pourl’enfant en danger, et amené par un tiers, d’être repris par la personnesuspecte. Dans ce cas, il faut :− informer les parents ou les proches de la procédure entamée ;− avertir l’administrateur de garde de l’hôpital de la procédure que l’onsouhaite engager ;− faire la demande par téléphone, puis par écrit au substitut du procureurde la République chargé des affaires des mineurs de la région ;− mettre un exemplaire de l’OPP dans le dossier de l’enfant et entransmettre un au service des admissions.

L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES — I.K.3/1998

ATTENTION !

− Les mauvais traitements existent aussi dans les « bonnes » fa-milles. Ne pas se laisser abuser par :v la bonne tenue de l’enfant ;v des parents affectueux et attentionnés pendant la consultation ;v un enfant peu craintif à l’égard de ses parents.− Les lésions observées ne sont pas toujours le motif de la consul-tation.− Des lésions traumatiques légères peuvent masquer une situationdangereuse.

Le signalement

L’objectif du signalement n’est pas de dénoncer l’auteur des faits mais designaler une situation de danger vis-à-vis d’un enfant, par le biais de faitsétablis et non de simples soupçons.Le certificat de signalement doit comporter les éléments suivants :− auteur du signalement ;− personne qui détient l’autorité parentale ;− nom, prénom et date de naissance de l’enfant maltraité ou présumé êtremaltraité ;− personnes vivant au domicile de l’enfant ;− exposé de la situation motivant le signalement : date à laquelle lasituation a été connue, faits constatés par l’auteur du signalement, faitsrapportés à l’auteur du signalement, origine des informations relatées dansle signalement (propos du mineur, de ses parents, de tiers, des travailleurssociaux) ;− actions déjà menées dans la famille ;− conclusions et avis du rédacteur sur les mesures de protection quisemblent les plus appropriées, administratives ou judiciaires ;− signature de l’auteur du signalement.

Abus sexuels à l’égard des enfantset des adolescents

• Beaucoup d’abus sexuels ne sont jamais révélés (peur des menaces del’agresseur, culpabilité...). Environ un tiers des cas seulement réussissent àsignaler ces abus. Dans le cas d’abus d’enfants impubères, l’abuseur est leplus souvent un familier de l’enfant.• Les enfants ou adolescents qui rapportent une histoire d’abus sexuelmentent rarement.• La rétractation après un premier aveu signe plutôt une conduited’adaptation qui devrait renforcer la présomption.


• Le « viol » n’est pas un diagnostic médical mais une définition juridi-que.• La plupart des abus sexuels ne laissent pas de trace visible, un examenclinique « négatif » ne peut exclure la réalité d’un abus sexuel.

Conduite de l’examen médical

ConditionsL’examen doit se faire à l’aide d’un protocole écrit, au mieux par unmédecin référent ou expérimenté, dans un lieu de consultation calme aprèsavoir expliqué à l’enfant et à l’entourage les buts de cet examen etdemandé à l’enfant s’il préfère être examiné sans la présence de sesparents.

Reconstitution de l’histoire de l’agression

− Date, heure et lieu.− Circonstances : menaces, coups, alcool, drogue.− Agresseur connu ou non, agressions répétées ou non.− Après l’événement : douche, bain, changement de linge, déclaration à lapolice.− Histoire gynécologique.− Contexte psychosocial.

Examen physique

− Aspect général :v signes extérieurs de violence : vêtements (taches, déchirures), peau et

muqueuses (plaies, hématomes) ;v état psychologique : agitation, calme apparent.

− Examen général.− Examen gynécologique (périnée, vulve, anus) :

v chez l’enfant allongé sur le dos les genoux repliés, l’inspection suffitsouvent ;

v un examen sous anesthésie générale est nécessaire chez le très jeuneenfant, ou en cas de lésions importantes pour permettre un bilan lésionnelcomplet ;

v chez l’adolescente, nécessité d’un examen sur table gynécologique.


− Recherche de sperme : lors de l’examen au spéculum (col, cul-de-sacpostérieur, vulve), par écouvillon chez l’enfant (vulve, introïtus vaginal) etau niveau d’autres territoires suspectés (anus, bouche en arrière desincisives supérieures). Examen après étalement entre lame et lamelle duproduit recueilli et conserver l’écouvillon dans un tube avec une goutte desérum physiologique. Garder le prélèvement au réfrigérateur.− Prélèvement à visée bactériologique si possible.− Sérologie VIH, VDRL, TPHA, HCG plasmatiques.− Conserver les sous-vêtements dans un sac en papier pour la police.

L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES — I.K.5/1998

Conduite à tenir

• Décider de la nécessité de l’hospitalisation lorque l’enfant est en milieuexposé (inceste), ou que le retentissement émotionnel est important et quel’entourage n’est pas à même de l’aider.• Organiser la prise en charge ultérieure : consultation dans les 8 jours.• Prévention d’une grossesse chez la jeune fille pubère (agression datantde moins de 72 heures) : Stédiril® 2 comprimés aussitôt et 2 comprimés12 heures plus tard.• Rédiger un certificat : le certificat doit toujours être rédigé même s’il n’apas été requis. Son double est à conserver dans le dossier. Il doitcomporter :− l’identité du médecin signataire, la date et l’heure de l’examen ;− l’identité et la date de naissance de la victime ;− les déclarations de la victime et de l’entourage si l’enfant est trop jeune :date et circonstances de l’abus, agresseur, souffrances éprouvées etsymptômes observés pendant et depuis l’abus ;− les résultats de l’examen somatique et psychologique ;− le risque de grossesse chez l’adolescente ;− la signature.Il doit être remis en cas de réquisition à la police sous pli cacheté àl’intention du requéreur (commissaire, procureur...), ou aux parents si lavictime est mineure en dehors des situations d’abus intrafamiliaux.

ATTENTION !

Le motif de consultation est souvent masqué. Il faut penser à lapossibilité de ce diagnostic devant :− une énurésie récente, chez un enfant qui avait acquis une propretédiurne et nocturne ;− une encoprésie ;− des épisodes répétés de cystite ou de vulvite chez la petite fille ;− des troubles fonctionnels divers.


FEMMES VICTIMES DE VIOLENCESCONJUGALES

Protocole no I.L.1/1999

LES MESSAGES

Il s’agit de la manifestation la plus fréquente du phénomène plusgénéral de la violence domestique. Ce phénomène est souventméconnu et/ou sous-estimé : à titre d’exemple, aux États-Unis, parmiles femmes qui consultent aux Urgences pour traumatismes (acci-dents de la route exclus), entre 16 et 20 % ont été victimes deviolences domestiques.Les services d’Urgences, accessibles 24 h/24 et assurant une sorted’anonymat, occupent une place privilégiée pour le dépistage, le soinet l’orientation de ces femmes en situation de détresse.La loi :− dans l’ancien Code pénal, les violences commises par le conjointn’étaient pas spécifiquement reconnues. La loi no 92-683 du 22 juillet1992 portant réforme des dispositions du Code pénal mentionne que« la qualité de conjoint ou de concubin de la victime constitue unecirconstance aggravante des atteintes volontaires à l’intégrité de lapersonne ». L’infraction est dorénavant délictueuse et orientée vers letribunal correctionnel quelle que soit la durée de l’ITT ;− l’article 223.6 du Code pénal précise l’obligation de porter secoursà toute personne pouvant faire l’objet d’un crime ou d’un délit contreson intégrité physique ou qui est en situation de péril : obligation quiincombe à tout citoyen et prend un relief particulier pour lesprofessionnels de Santé qui peuvent être amenés à justifier au Pénaldes moyens qu’ils ont mis en œuvre pour assurer une protection à lavictime.

Rappels générauxIl existe différentes formes de violence.

Les violences physiquesElles peuvent être cycliques, quotidiennes et durer des années. Lesblessures sont le plus fréquemment multiples avec des lésions d’âgesdifférents et concernent habituellement le visage et le cou. Plus l’histoirede la violence est ancienne, plus les blessures sont sérieuses.

Les violences psychologiques et verbalesCe sont les plus fréquentes, les plus humiliantes et les plus dégradantes.Les violences psychologiques consistent en des comportements ou despropos méprisants, dénigrant les valeurs ou les opinions de la partenaire.

Les violences verbales comportent les insultes, les menaces, le chantage.Ces violences entraînent un sentiment de dévalorisation, de dégoût de soi.La femme va peu à peu correspondre à l’image que le conjoint lui a donnéed’elle-même. Ces atteintes psychologiques, bien que ne laissant pas detrace directe sur la chair, vont entraîner une modification, une dégradationde l’aspect corporel de la femme.

Les violences sexuellesCe n’est que depuis 1989 que le Législateur français a entériné uneextension du viol aux relations entre époux ou concubins.

Les violences économiquesElles visent à priver la femme de ressources.

Le cycle de la violence1) La phase de tension : la tension s’accumule à partir d’incidents ou deconflits dans un couple au sein duquel les sentiments, les émotions et lesbesoins non exprimés sont refoulés. La victime vit dans la peur ou laterreur.2) La phase d’agression : c’est la phase d’explosion de la violence. Lebarrage cède et la tension accumulée se libère d’un coup par l’agression.3) La phase de déni ou de transfert des responsabilités : l’agresseur nie lagravité des faits ou transfère les responsabilités sur l’autre. La victimeculpabilise et se sent responsable.4) La phase de rémission ou de sursis amoureux : le conjoint violent a uncomportement très chaleureux dans le but de se faire pardonner. La femmereprend espoir et la confiance en l’autre revient. Mais peu à peu le climatconflictuel se réinstalle, le cycle recommence et son rythme s’accélèreprogressivement. Plus les mécanismes de la violence sont ancrés dans larelation, plus les faits devraient devenir intolérables pour la victime. Enfait, plus la violence est forte, moins la victime la perçoit. Une grandetolérance à la douleur s’installe. Les femmes ne sont ainsi plus capablesd’estimer la gravité de la situation alors qu’elles vivent en grand danger.

Conduite à tenirLes femmes cachent souvent au médecin l’existence de violences conju-gales par honte, sentiment de culpabilité et peur des conséquences.L’ampleur de ce problème est souvent sous-estimée.Quel que soit le motif de recours aux soins, certains signes doivent alerteret les professionnels de santé doivent reconnaître ces signaux :− sursaut au moindre bruit, pleurs, tremblements ;− désir d’isolement ;− manifestations anxiodépressives, phobiques, idées suicidaires, tenta-tives de suicide ;− agressivité ou passivité, faible disposition à expliquer ses blessures,récit des faits confus et incohérent ;

I.L.2/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES

− culpabilité, inquiétude exagérée au sujet de ses enfants et du conjoint ;− révélation de problèmes conjugaux sans mentionner les violences ;− manifestations psychosomatiques : douleurs abdominales, thoraciquesou pelviennes, céphalées, myalgies, asthénie, palpitations... ;− antécédents obstétricaux : avortements provoqués, fausses couches àrépétition... ;− auto-négligence, alcoolisme, consommation abusive de médicaments.Les visites multiples aux Urgences pour des raisons vagues doivent aussiattirer l’attention.Les lésions physiques sont le plus souvent multiples, bilatérales et d’âgesdifférents. Il s’agit d’atteintes cutanéo-muqueuses à type de contusions etd’hématomes prédominant sur le visage (fréquence des fractures des ospropres du nez, des dents, des lésions tympaniques et oculaires) et lesmembres supérieurs (notamment des poignets et des avant-bras suggérantune posture de défense), possibilité de violences sexuelles associées.Il faut se méfier particulièrement quand les lésions constatées ne paraissentpas explicables par les circonstances rapportées du traumatisme.De par sa position stratégique, l’équipe des Urgences se doit d’assurer unaccueil adapté (écoute, soins, certificat médical initial). Elle doit faire dupassage à l’hôpital un moment privilégié pour évaluer la situation, lesfemmes se confiant volontiers immédiatement après une agression. Lesassistantes sociales des services d’Urgences ont un rôle important dans cessituations. Ensuite, les victimes doivent être orientées vers les organismescompétents pour une aide efficace et constructive (services de police,travailleurs sociaux, juristes, services d’aides aux victimes, réseauxassociatifs, foyers d’hébergement).La confiance de la femme repose sur la compréhension rencontrée, maisaussi sur l’efficacité de la prise en charge : précision des soins, du constat,du conseil donné, informations précises sur les démarches possibles.Il est essentiel d’offrir à ces femmes, au cours d’un dialogue seul à seul,une écoute attentive et patiente, tout en gardant une attitude et un discoursobjectifs et en contrôlant les résonances personnelles face à leur histoire.Le but est d’apporter un conseil lucide et efficace en se gardant dedédramatiser inutilement et de rassurer sans savoir.

Les soinsPendant leur réalisation, il faut essayer d’évaluer le retentissementpsychologique. Celui-ci doit être réapprécié ultérieurement. Il apparaîtdonc nécessaire de reconvoquer la victime dans les jours qui suivent ou del’adresser à son médecin traitant.

Le certificat médical initialC’est le premier document établissant la réalité et la gravité des violencessubies. Il peut être établi à la demande de la victime ou sur réquisition(police, gendarmerie, procureur de la République). Il permet à la femmed’entrer dans un processus de réparation. Le certificat doit être clair, lisible

FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.3/1999

et le plus complet possible (protocole « Certificat médical de coups etblessures volontaires », I.I 1997).

L’ ITTElle concerne le travail personnel et non professionnel de la victime. Iln’existe pas à ce jour de barème en matière d’ITT tant une même agressionpeut avoir des retentissements différents selon la victime. Néanmoins,certains critères sont susceptibles d’être retenus (Ministère du Travail etdes Affaires sociales : Rôle des professionnels de Santé 1995) :− les lésions physiques et le retentissement fonctionnel immédiat, entenant compte tant de la durée d’immobilisation obligatoire que desconséquences sur la vie quotidienne (blessures occasionnant des douleurs,perturbant l’image du corps et entravant la vie relationnelle). La durée del’ITT peut alors être estimée jusqu’à l’atténuation significative des lésionsou des phénomènes douloureux ;− l’importance et le nombre de lésions observées. Les victimes peuventprésenter de multiples lésions qui, prises individuellement, ne justifieraientqu’une ITT nulle ou de courte durée, mais dont la multiplication peut êtresource de phénomènes douloureux importants et justifiant par leur locali-sation (zone de mobilité ou de découverte) une ITT liée à la perte demobilité partielle ou à une atteinte conséquente de la vie relationnelle ;− la prise en compte du retentissement psychologique dans l’évaluation del’ITT peut s’imposer d’emblée ou peut être suspectée avec une évolutionincertaine. Il convient alors d’émettre toutes les réserves possibles quant àl’évolution de ce retentissement et indiquer qu’un nouvel examen, réaliséà distance des faits, sera nécessaire pour affiner la détermination de l’ITT.

Le dépôt de plainte(Délai pour porter plainte : 3 ans à compter du délit.)Si la victime désire porter plainte, elle peut le faire auprès des services depolice ou de gendarmerie. Toute plainte est alors transmise au procureur dela République et c’est au Parquet qu’il appartient d’entamer une procédureou de classer l’affaire. Si elle le désire, elle peut porter plainte elle-même,directement par simple lettre auprès du procureur de la République. Ledépôt de plainte implique la convocation de l’auteur des violences par lespoliciers ou les gendarmes.

La main courante (police) – le procès-verbal derenseignements judiciaires (gendarmerie)Ce sont des registres de police ou de gendarmerie sur lesquels sont notéesau jour le jour les déclarations faites par les victimes ou les témoins. Cesdépositions n’entraînent aucune poursuite judiciaire mais constituent uneprésomption de preuve en vue d’un recours ultérieur à la justice. C’est unetrace écrite. Il est important de noter la date de la déclaration et son numérod’enregistrement.


Conseils et orientationsLa crise qu’elle vit peut amener une femme à rompre le silence gardéparfois depuis plusieurs années et à exprimer une demande d’aide àlaquelle il est important de répondre sans délai. Il est donc nécessaire delui communiquer les coordonnées des services sociaux. Il faut égalementlui signaler l’existence et les adresses de consultations juridiques gratuites(dans les mairies, tribunaux, centres d’information des droits des femmes)afin qu’elle reçoive les informations et les conseils sur ses droits et devoirs,notamment si elle envisage une séparation.

Départ temporaire du domicile conjugalSi la femme décide de quitter le domicile conjugal, il convient de luiconfirmer son droit de partir avec ses enfants (la mère est aussi détentricede l’autorité parentale et peut prendre toute décision conforme à leurintérêt). Toutefois, des précautions s’imposent. Elle doit signaler sondépart ainsi que les violences subies (certificat médical, témoignages...) aucommissariat de police (main courante) ou à la gendarmerie (procès-verbalde renseignements judiciaires) sans mentionner sa nouvelle adresse. Lesecret de l’adresse demeure le garant essentiel de la sécurité de la femmeet des enfants.Il peut être nécessaire d’orienter la victime sur des lieux susceptibles del’accueillir : structures d’hébergement d’urgence.Dans certains départements, des bons d’hôtel, de transport et de repas sontà disposition dans les services de police ou les associations.Il existe également pour un départ « programmé » des centres d’héberge-ment et de réinsertion sociale (C.H.R.S.).Si la femme ne veut faire aucune démarche, il convient de lui fournir lesadresses et numéros de téléphone des différentes associations d’aide auxfemmes victimes de violences conjugales ainsi que le numéro vert depermanence national (01 40 02 02 33) qui pourront être joints lorsqu’elleen ressentira le besoin.

FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.5/1999

ATTENTION !

− Il n’existe pas de portrait type de femme victime de violencesconjugales et rien ne prédispose une femme à devenir victime. Laviolence conjugale n’est pas le lot d’une classe défavorisée et seretrouve dans tous les groupes sociaux, économiques et culturels,dans toutes les classes d’âge, en milieu urbain comme en milieu rural,indépendamment du contexte éducatif, religieux et ethnique.− La capacité d’une femme victime de violences conjugales à mettrefin à cette situation est directement liée à la qualité du premieraccueil.− Il est indispensable que s’établissent des relations entre lesstructures (services d’Urgences, police, gendarmerie, travailleurssociaux, juristes, associations...) pour une prise en charge globale etefficiente de ces femmes en détresse.− Des référents (médical et infirmier) dans le service d’Urgencespeuvent être utiles ainsi qu’un document regroupant les coordonnéeslocales utiles.


L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICED’URGENCES

Protocole no I.M.1/1999

LES MESSAGES

Il s’agit toujours d’un événement humainement grave pour lesfamilles mais aussi pour le personnel.Pour en limiter les conséquences :− il semble prouvé qu’une procédure écrite d’aide à l’annonce dudécès est souhaitable. En effet, la qualité du contact initial avec lessurvivants a un impact démontré sur le déroulement du travail dedeuil et les conséquences psychologiques à long terme ;− pour le personnel, des efforts d’éducation et de formation doiventêtre envisagés pour pallier les manques fréquents dans ce domaine dela formation initiale.

Les problèmes médico-légauxIls ne seront pas détaillés (se reporter au protocole « Certificat de décès »,I.D 1997). Signalons seulement à ce sujet que :− la mort est définie par la cessation complète et définitive de la vie. Sonannonce suppose donc une certitude clinique, donc un constat médical ;− lorsque le médecin est amené à refuser de signer le certificat de décès(circonstances non connues, suspectes ou douteuses), il faut expliquer auxfamilles les problèmes pratiques que cela implique lors des formalitésd’enterrement : c’est essentiellement le retard et une possible autopsie ;− le médecin reste le seul habilité à donner le diagnostic et la cause dudécès : le secret professionnel n’est pas levé par le décès du patient.Les décès au service d’Urgences représentent selon les études entre 0,3 et1 % des passages (augmentation possible avec la généralisation desUHCD). Les décès survenus au cours d’un transport médicalisé peuvent yêtre assimilés (y compris les morts subites du nourrisson).Il s’agit toujours d’un événement humainement grave qui impliquel’équipe médico-infirmière voire médico-psychologique, les travailleurssociaux. Il ne doit jamais être banalisé. De la qualité de la prise en chargepeut dépendre le travail de deuil et d’éventuelles séquelles psychologiques.Deux situations opposées se présentent :− le décès est brutal, inattendu, souvent traumatique et concernant dessujets jeunes voire des enfants. C’est le cas le plus fréquemment rencontréaux Urgences. La famille et l’équipe soignante n’ont pas établi de relationpréalable, ce qui peut entraîner une méfiance vis-à-vis de la structuresoignante et accentuer les interrogations ;

− le décès est le stade ultime d’une maladie évoluée et la familledemandera autant un accompagnement ou une aide pour la prise en chargeque des explications.

Qui prévenir ?Les membres de la famille proche, mais il faut tenir compte d’éventuellesdemandes formulées par le patient de son vivant. Il est souhaitable quel’équipe soignante s’enquiert de l’existence ou non des personnes àprévenir dès que l’issue fatale apparaît proche ou le plus rapidementpossible après la survenue du décès.

Si aucun membre de la famille n’est joignable dansl’immédiatUn cadre du service ou l’administrateur de garde de l’hôpital prend contactavec les services de police ou de gendarmerie qui effectueront lesrecherches nécessaires.Si on dispose de leurs coordonnées, il faut leur téléphoner et, après s’êtreinformé sur ce qu’ils savent de la maladie de leur parent décédé, leurdemander de venir en leur expliquant la gravité de la situation (sinécessaire veiller à ce qu’un proche les conduise). S’ils posent la questionde savoir si leur proche est décédé, leur répondre par l’affirmative s’ils’agit d’un décès dû à une maladie évoluée, ancienne, grave.

Si la famille est présenteL’annonce de la mauvaise nouvelle est un moment intense dans la relationsoignant-soigné : elle nécessite une procédure rigoureuse (cf. Annexe 1).

Le lieu de cette annonceIl faut faire asseoir les membres de la famille dans une ambiance calme, àl’abri des bruits du service, dans un bureau fermé, disposant d’une lignetéléphonique (pas dans un couloir, ni dans une salle d’examen).

Qui fait l’annonce ?Le médecin accompagné éventuellement d’un soignant (celui qui aparticipé aux derniers soins, qui a déjà rencontré éventuellement cettefamille). Il faut toujours se présenter et indiquer ses fonctions.

Comment l’annoncer ?Au moment de cette annonce, avoir conscience du poids des mots que lesfamilles vont entendre, et dont ils se souviendront toute leur vie. Il peutêtre nécessaire pour le médecin de s’y préparer, de prendre des conseils etde préparer des notes. Il n’y a pas de règle, mais il faut savoir prendre sontemps, savoir écouter, toujours répondre aux questions qui sont posées,aller même au-devant des interrogations. Il faut le faire avec des motssimples. Éviter le jargon médical et les explications complexes qui peuventaboutir à de la confusion. Ne surtout pas donner l’impression de cacher

I.M.2/1999 — L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES

quelque chose. Se souvenir que le plus souvent les faits médicaux sontmoins importants que la compassion. Les familles sont souvent sensiblesau fait que le médecin laisse transparaître sa propre émotion et cela est entous cas préférable à une annonce froide.Ne pas hésiter à revoir la famille après qu’elle est allée voir le défunt.

La gestion des réactionsElle demande du calme et un bon sens du contact humain. En effet, suivantles cas, on aura des larmes, mais aussi de grandes détresses silencieusesqu’il faudra respecter, accompagner d’un geste et de quelques motssimples et apaisants, enfin, parfois des réactions agressives qu’on désa-morcera par des explications simples et claires.Éventuellement, en cas de contestation, le médecin pourra leur proposerune autopsie à visée diagnostique dans le cas surtout d’un décès soudain,inattendu, chez un sujet jeune tel que le permet l’article L. 671-9 de la loidu 30 juillet 1994.Il est primordial, lors de cet entretien, de décrire de manière mêmesuccincte, les soins qui ont été prodigués, les circonstances, en soulignantl’éventuelle absence de souffrance. On évoquera la cause du décès entermes explicatifs uniquement si elle était parfaitement connue du maladeet s’il n’avait pas formulé d’opposition à la communication de cediagnostic.La famille sera informée qu’elle pourra revenir voir le médecin si,ultérieurement, des questions sur les circonstances du décès lui apparais-sent. Les coordonnées du service et du médecin peuvent être données parécrit.

Après l’annonce du décèsIsoler le corps afin de respecter l’intimité de la famille pour qu’elle puisseexprimer sa douleur.Rester présent dans l’environnement, mais avec discrétion et mettre à leurdisposition, éventuellement, téléphone, boissons...Ne pas être surpris par des réactions paradoxales de la famille tels querires, conversations futiles, agressivité ou agitation.Répondre à leurs questions (dans son champ de compétence) et avoir unedémarche d’écoute.Se rendre disponible, en particulier pour le cadre, afin de les aider dans lesdémarches administratives à l’hôpital (obtention du certificat de décès quipermettra d’obtenir le permis d’inhumer, ce qui suppose que le médecin aitsigné en temps utile le certificat de décès).Prendre en compte la demande spirituelle pendant l’agonie ou après ledécès : dans la plupart des hôpitaux, la personne chargée du dépositoiredispose des coordonnées de tous les services religieux disponibles sur laville ou dans l’établissement.L’équipe de soins procédera à la toilette mortuaire et habillera si possiblele défunt selon les souhaits de la famille.

L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES — I.M.3/1999

Ne pas oublier d’établir un inventaire systématique et rigoureux écrit defaçon à éviter toute contestation éventuelle ultérieure sur la perte d’objet.

Annexe 1 — Procédure d’annonce du décès− Se présenter et indiquer sa fonction.− S’informer avec soin de l’identité des familles et confirmer l’identité dudéfunt.− Faire asseoir les membres de la famille et s’asseoir.− Leur demander ce qu’ils savaient de l’état de leur patient.− Appeler le défunt par son nom.− Les informer des derniers événements.− Les rassurer sur le fait qu’ils ont fait tout ce qu’il fallait faire avantl’admission.− Dire « il (elle) est mort(e) » et non « il (elle) nous a quittés » ou « il(elle) est parti(e) ».− Les informer éventuellement, sans excès, des manœuvres de réanima-tion.− Leur dire qu’il n’a pas souffert.− Éviter le jargon médical, ne pas donner trop de détails.− S’enquérir de leurs désirs en matière religieuse.− Leur fournir une aide psychologique s’ils le désirent.− Leur permettre autant que possible de voir le corps (si possible propre)en expliquant certains aspects (couleurs, aspect, perfusions).− Les accompagner, les laisser toucher le mort et lui parler.− Donner à la famille les coordonnées du service et des personnes àcontacter, pour le cas où ils auraient des questions à formuler ultérieu-rement.

I.M.4/1999 — L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES

TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LESERVICE D’URGENCES

Protocole no II.A.1/1997

LES MESSAGES

− Il faut s’enquérir d’une douleur chez tout malade admis dans leService d’Urgences, tant celle-ci est fréquente.− La prise en charge rapide du patient a une action antalgique.− Chaque fois que cela est possible, le malade doit lui-mêmedéterminer l’intensité de la douleur. Il existe pour cela des échellesd’auto-évaluation. La préférence est donnée à l’échelle numérique en10 points. L’évaluation de la douleur doit se faire au même titre quele relevé des paramètres vitaux habituels. Des évaluations pluscomplètes ou comportant une hétéro-évaluation sont utilisables,notamment par l’équipe infirmière, depuis l’infirmière d’accueil etd’orientation. La douleur doit être réévaluée régulièrement, notam-ment pour juger de l’efficacité du traitement.− Les principes thérapeutiques de bon sens impliquent d’employerun petit nombre de molécules, bien connues (posologie, duréed’action, effets secondaires, etc.).

Exemples de schémas thérapeutiques• Douleur d’intensité modérée : Prodafalgan® 2 g (perfusion courte de15 minutes). La deuxième injection peut avoir lieu 4 heures plus tard. Ladose maximale est de 8 g/24 heures. Le paracétamol oral associé à lacodéine peut être utilisé.• Douleur d’intensité moyenne à intense : Nubain® 0,2 mg/kg en perfu-sion courte à répéter toutes les 4 à 6 heures, ou morphine 0,1 mg/kg enintraveineuse lente avec réinjection de 2 mg par 2 mg toutes les 5 à10 minutes jusqu’à sédation. La première dose totale permet de connaîtrela dose unitaire efficace à réadministrer toutes les 4 heures.La co-administration de Prodafalgan® est utile (potentialisation des effetsanalgésiques).Quand un médecin connaissant les gestes de réanimation respiratoire estconstamment disponible, des morphiniques plus puissants peuvent êtreutilisés : Fentanyl® 1 µg/kg en IV lente puis réinjection de 1 µg/kg toutesles minutes jusqu’à l’analgésie souhaitée. Sa demi-vie courte le faitréserver à la réalisation de gestes douloureux.• Quand une participation anxieuse importante est vraisemblable : benzo-diazépine à demi-vie courte (type : Hypnovel® 2 mg IV lente ou benzo-diazépine per os) jusqu’à sédation souhaitée. L’effet respiratoire desmorphiniques est potentialisé par les benzodiazépines.• Pour des douleurs particulières (colique néphrétique, colique hépatique,douleurs des séreuses (péricardite, pleurésie), algies dentaires, douleurs

menstruelles), l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien estplus efficace que le paracétamol (par ex. : Profénid® 100 mg en 15 min,dose maximale/24 h = 300-400 mg). L’association au paracétamol injec-table est toujours possible.

SurveillanceL’emploi de Nubain® ou de morphine et à plus forte raison de Fentanyl®,nécessite une surveillance particulière de la fréquence respiratoire, et del’état des pupilles en plus de la surveillance habituelle (fréquencecardiaque, tension artérielle, vigilance). Une fréquence respiratoire infé-rieure à 12, un myosis serré ou un trouble de la vigilance contre-indiqueune réinjection. Il faut avoir également à disposition du matériel deréanimation respiratoire et du Narcan® (antidote spécifique des morphini-ques). Le Narcan® est injecté selon une titration.

Remarques− L’existence d’une douleur abdominale n’est pas une contre-indication àune analgésie morphinique. Il est démontré que la sédation de la douleurfacilite l’interrogatoire, l’examen clinique (la douleur est retrouvée à lapalpation). La performance diagnostique et les décisions thérapeutiquessont améliorées.− Le traitement antalgique ne se résume pas à l’administration demédicaments. La prise en charge du patient, son installation, la mise enconfiance, et l’emploi d’autres techniques, en particulier les anesthésieslocales et locorégionales, sont indissociables de la prise en charge de ladouleur. Les benzodiazépines ne sont pas des antalgiques.− La noramidopyrine (Viscéralgine forte®, Baralgine®) doit être interditedans tous les cas.Les salicylés ne doivent pas être utilisés en cas d’intervention chirurgicalepossible.De façon générale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent êtreréservés à des indications ciblées (cf. ci-dessus) et ne sont pas desantalgiques de première intention, au contraire du paracétamol injectable.La buprénorphine (Temgésic®) n’est pas à conseiller dans le serviced’Urgences : effet plafond avec l’augmentation des doses, antagonismeavec les morphiniques vrais, absence d’antidote (Narcan® inefficace), etdemi-vie plus prolongée.

ATTENTION !

− Quand le diagnostic n’est pas établi, le traitement de la douleurpermet le plus souvent un examen clinique plus fiable et des examenscomplémentaires de meilleure qualité que ceux réalisés chez unpatient algique.− Il n’est pas légitime de laisser souffrir un patient dont le diagnosticest établi.

II.A.2/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES

NB : La Société Francophone d’Urgences Médicales a organisé uneconférence de consensus sur ce sujet (Créteil, avril 1993) (cf. Annexe 1).

Annexe 1 – Troisième Conférence de Consensus enmédecine d’urgence de la Société Francophonedes Urgences Médicales

Créteil, 24 avril 1993

Résumé

Le traitement médicamenteux de la douleur del’adulte dans un Service d’Accueil et d’Urgence

Jury du Consensus : Président : Dr N. Simon (Poissy) ; M. Alliant (Ath.Belgique) ; P. Courant (Avignon) ; D. Brun-Ney (Boulogne) ; B. Coppere(Lyon) ; Ph. Bourrier (Angers) ; P. Mathern (Firminy).Bureau du Consensus de la SFUM : G. Tempelhoff (Roanne) ; B.Bedock (Annonay) ; R. Ducluzeau (Lyon) ; N. Bertini (Bourg-en-Bresse) ;G. Fournier (Lyon) ; B. Blettery (Dijon) ; J.L. Lejonc (Créteil) ; F.Carpentier (Grenoble) ; O. Pottier (Nancy) ; L. Divorne (Genève) ; P.F.Unger (Genève).L’association internationale pour l’étude de la douleur définit celle-cicomme « une expérience désagréable sensorielle et émotionnelle associéeà un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite dans les termesévoquant un tel dommage ».Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis et sipossible un traitement spécifique. Le traitement symptomatique réalisesouvent la première étape.Malgré l’existence de moyens pharmacologiques efficaces et variés,l’appréciation et le traitement de la douleur aiguë dans le Serviced’Accueil et d’Urgence sont dramatiquement insuffisants.L’objectif de la troisième Conférence de Consensus de la Société Franco-phone des Urgences Médicales qui s’est tenue à Créteil le 24 avril1993 était de préciser le traitement médicamenteux de la douleur chezl’adulte dans un service d’Accueil et d’Urgences. Ce texte est le résumé dudocument de référence, qui, avec les communications des experts, est parudans la revue Réanimation Urgences.

Comment mesurer la douleur dans un service d’Accueil etd’Urgence ? Intérêt des échelles d’évaluationLa douleur est un phénomène subjectif et multidimensionnel.L’existence et le retentissement de la douleur doit et peut être systémati-quement évalué dès le premier contact chez tous les patients. L’emploid’échelles dérivées des études sur les douleurs chroniques permet unrecueil uniformisé et reproductible. La mesure se fait par le malade(auto-évaluation) ou par l’observateur (hétéro-évaluation).

TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.3/1997

L’auto-évaluation utilise des échelles globales : numérique (cotation de 1 à10), verbale simple (4 ou 5 adjectifs) ou visuelle analogique (« thermomè-tre » de la douleur). Elles sont rapides, facilement intégrables à l’interro-gatoire et sensibles. Leur valeur reste cependant limitée par leur caractèreabstrait et unidimensionnel.Les évaluations effectuées par un observateur ou échelles comportemen-tales analysent les manifestations verbales, non verbales et la durée duphénomène douloureux. Leur intérêt vient de ce qu’elles restent applica-bles même en l’absence de communication verbale.Ces échelles restent à valider dans le cadre de la douleur aiguë dans leSAU.

Quels sont les traitements de la douleur envisageables dansun service d’Accueil et d’Urgence ?

Les médications morphiniquesCe sont les antalgiques les plus puissants et les plus rapides. Ils sontirremplaçables dans un SAU.La morphine est le produit de référence utilisable dans toutes lescirconstances où un antalgique central est nécessaire. Le respect scrupu-leux des règles d’utilisation et de surveillance permet un emploi efficace entoute sécurité.La voie intraveineuse est la plus rapide et la plus fiable. Les voiesintramusculaire et sous-cutanée ont une résorption irrégulière et un effetpeu prévisible, et sont à éviter.Le mode d’administration le plus adapté à l’urgence est la titration parinjections intraveineuses fractionnées répétées jusqu’à obtenir l’effetantalgique désiré. Par exemple, la dose d’attaque est de 0,1 mg/kg en IVlente. Si l’effet antalgique n’est pas obtenu en 15 min, des compléments de2 mg peuvent être injectés jusqu’à une dose totale initiale de 0,15 mg/kg.La durée d’action est de 4 h, et des réinjections sont possibles. Il n’y a pasd’effet plafond.Les effets secondaires sur la respiration et la vigilance doivent être connus.Ils sont liés à la dose et peuvent être dissociés. La naloxone (Narcan®) àla dose de 0,2 à 0,4 mg est l’antagoniste spécifique efficace dans tous lescas.Les effets dépresseurs sont prolongés par les médicaments psychotropes etl’éthylisme aigu, l’âge, l’obésité, l’insuffisance rénale et l’insuffisancehépatique graves.Le fentanyl (Fentanyl®) et l’alfentanyl (Rapifen®) sont des antalgiquesagonistes purs, plus puissants, d’action beaucoup plus rapide et pluscourte. Ils comportent un risque de dépression respiratoire plus importantet la possibilité d’un relargage tissulaire tardif et d’une rigidité musculairethoracique à doses élevées.La nalbuphine (Nubain®) et la buprénorphine (Temgésic®) ont un effetantalgique comparable à la morphine limité par un effet plafond. A doses


équi-antalgiques, les risques respiratoires sont identiques à ceux desagonistes purs. La naloxone est peu efficace sur la buprénorphine.

Les médications non morphiniquesLes antalgiques non morphiniques sont utilisables en urgence dans laplupart des situations douloureuses. La voie d’administration la plusrapidement efficace aux Urgences est la voie veineuse.Leurs caractéristiques communes sont l’absence d’altération de la vigi-lance et de dépression respiratoire, une antalgie limitée par un effet plafondet un effet potentialisateur des antalgiques morphiniques.• Le paracétamol est l’antalgique non morphinique présentant le moins decontre-indications. A la dose unitaire de 1 000 mg, il est utilisable par voieIV ou orale. Les présentations orales d’antalgiques morphiniques mineursdextropropoxyphène et codéine, associés au paracétamol peuvent êtreutiles dans le traitement ambulatoire de certaines douleurs peu intenses.• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens injectables (kétoprofène) ont uneffet antalgique spécifique dans les coliques néphrétiques, coliques hépa-tiques, les algies dentaires, les dysménorrhées et les douleurs pleurales.Leur intérêt est limité car ils comportent tous des risques plus importantsque le paracétamol.• L’acide acétylsalicylique et la noramidopyrine n’ont pas d’indicationdans le traitement des douleurs aiguës aux urgences. Les antispasmodiquesn’ont pas d’effet démontré. Les anxiolytiques sont des adjuvants parfoisutiles.Les autres traitementsL’anesthésie locale ainsi que certaines techniques d’anesthésie loco-régionale doivent être utilisées en médecine d’urgence du fait de leurfacilité d’apprentissage et du peu de risque à les pratiquer : le bloc crural,les blocs périphériques ainsi que les anesthésies tronculaires de la face.La lidocaïne est l’anesthésique local le plus adapté. Son action rapide (5 à10 min), prolongée (60 à 120 min), sa faible toxicité neurologique et

TABLEAU I Produits morphiniques recommandés dans le SAU

Produit Voie Présentation Délaid’action

antalgique

Duréed’action

Délai dereliquat

d’activité

Doses dedépart

Morphine IV 1 ml = 10 mg 15 min 4 h 4 h 0,1 mg/kg*

Fentanyl(Fentanyl®)

IV 2 ml = 100 µg10 ml = 500 µg

3 min 15-20 min 2 h 1 µg/kg

Alfentanyl(Rapifen®)

IV 2 ml = 1 mg10 ml = 5 mg

1 min 10 min 45 min 10 µg/kg

Nalbuphine(Nubain®)

IV 2 ml = 20 mg 3 min 4 h 8 h 0,15-0,3mg/kg**

* Titration ** Effet Plafond.


cardiovasculaire justifient son utilisation. La dose maximum est de5 mg/kg pour la Xylocaïne et 7 mg/kg pour la Xylocaïne adrénalinée.Le protoxyde d’azote : présente des propriétés antalgiques intéressantespar sa rapidité d’action, sa réversibilité et sa grande sécurité d’emploi. Il seprésente sous forme de mélange N2O/O2 50/50 (Entonox®).Dans tous les cas, la douleur nécessite une prise en charge globale,notamment dans sa dimension psychologique. L’hypnose ou la relaxationpourraient ainsi trouver une place dans « l’arsenal » thérapeutique anti-douleur.

Y a-t-il des douleurs à « respecter » ? Si oui, lesquelles ?Quand la cause peut être identifiée rapidement ou immédiatement, touteabstention ou retard au traitement de la douleur est illégitime.Quand aucune hypothèse diagnostique ne fait intervenir l’évolutionspontanée ou traitée de la douleur, une antalgie efficace est possible etindiquée.Certaines situations peuvent poser de difficiles problèmes d’antalgie :− chez l’insuffisant respiratoire, il faut mettre en balance les effetsdélétères de la douleur et l’effet dépresseur des antalgiques morphiniques ;− chez le toxicomane, on ne doit pas méconnaître une réelle indicationd’antalgique et savoir adapter les doses.Des données récentes suggèrent que même dans les douleurs abdominalesde diagnostic initial incertain, la prescription précoce de morphiniques neperturbe ni le diagnostic final, ni le pronostic des patients.

Quel est le rôle de l’infirmière dans la prise en charge de ladouleur dans un service d’Accueil et d’Urgence ? Évaluationde la douleur, réponsePrendre en charge efficacement la douleur doit faire partie de la formationde l’infirmière.Première intervenante, elle joue un rôle essentiel dans la détection et latransmission des phénomènes douloureux et des facteurs y contribuant.Elle met en œuvre rapidement les actes de soins non médicamenteuxfavorisant la diminution de la douleur.La connaissance du malade et de la pharmacologie l’amènent à participerà la décision thérapeutique. En cas d’urgence, le traitement de la douleurpeut faire appel à l’usage de protocoles thérapeutiques. Ceux-ci devrontêtre datés, signés, établis dans le service et connus de tous.Elle assure le suivi et la surveillance régulière du malade.


Arrivée du malade

Avez-vous mal ?Comportement douloureux

NonOui

Mesures immédiates- Rassurer- Immobilier- Position antalgique

Evaluation de la

douleur

Evaluation

diagnostique

NonOui Morphinique?

AutresTraitementsantalgiques

Douleurmineure

Douleurmajeure

Paracétamol 1gMorphine0,1 mg/kg

TitrationEvaluationEfficacité

15-30'

Surveillance

EvaluationDouleur

Surveillance

Non Oui

Traitement étiologiqueActes thérapeutiques

SortantSAU ?

Apte à la rueReliquat = 0

Sortie hôpitalHospitalisation


LE BLOC CRURAL AUX URGENCESProtocole n° II.B.1/1997

LES MESSAGES

− Le bloc crural est une technique d’anesthésie locorégionale pou-vant être pratiquée par tout médecin, moyennant le respect rigoureuxd’un protocole écrit détaillant les différents temps de l’opération.− Le seul vrai risque, en pratique, est l’injection directe intravascu-laire (plus qu’intraneurale) facile à éviter par la dépression maintenuedans la seringue (test d’aspiration).

Introduction

Les racines nerveuses issues de L2 L3 se réunissent pour former le nerfcrural (ou nerf fémoral antérieur dans la dénomination internationale),traversent le psoas et rejoignent artère et veine fémorales qui émergentdans une gaine commune sous l’arcade crurale (Fig. 1).L’injection, à ce niveau, d’un anesthésique local entraîne un bloc réversiblede la conduction périphérique constituant l’anesthésie loco-régionale.

Indications

− Fracture de la diaphyse fémorale.− Fracture du 1/3 inférieur du fémur.− Traumatisme du genou.− Fracture du plateau tibial.

Contre-indications

− Allergie aux anesthésiques locaux.− Mauvais état cutané ou anédopathies au point de ponction.− Trouble sensitif du membre inférieur.− Plaie délabrante du membre inférieur.− Traumatisme du rachis lombaire.− Refus du patient.− Patient sous anticoagulants.− Épilepsie non contrôlée.

Réalisation pratique

Matériel

− Compresses, champ et gants stériles.− Antiseptique cutané type Bétadine®.

− Seringue de 20 ml.− Aiguille à biseau court téflonée Stimuplex A50 4 89450/2 (22G,50 mm) si utilisation du stimulateur.− Ou aiguille à biseau court 22 G et 50 mm.− Un anesthésique local.

Solutions anesthésiques utilisées

Xylocaïne® 2 % (lidocaïne) + Marcaïne® 0,5 % adrénalinée (bupiva-caïne)

Posologies• Adulte :200 mg de Xylocaïne® 2 % soit 10 ml + 50 mg de Marcaïne® 0,50 % soit10 ml.

Canal crural

Épine iliaqueantéro-supérieure

Arcade crurale

Nerf crural

Artère fémorale

Nerf obturateur

Épine pubienne

Distributioncutanée

Fig. 1. Extrait de l’ouvrage Lecron L. Anesthésie loco-régionale. Paris :Arnette, 1989, 2e édition.

II.B.2/1997 — LE BLOC CRURAL AUX URGENCES

• Enfant :2 mg/kg (0,1 ml/kg) de Xylocaïne® + 2 mg/kg (0,2 ml/kg) de Marcaïne®.

Délai d’action

Cinq à 15 min (Xylocaïne®).

Durée d’action

Six à 10 heures (Marcaïne® adrénalinée).

Préparation du blessé− Décubitus dorsal.− Voie veineuse périphérique.− Surveillance tensionnelle.− Examen neuro-vasculaire soigneux du membre inférieur.− Échelle d’évaluation de la douleur.− Asepsie locale rigoureuse (attendre 3 min avant l’injection).

Technique− Opérateur en position controlatérale au membre lésé.− Repère de :

* l’arcade crurale (épine du pubis à épine iliaque antéro-supérieure),* l’artère fémorale, perçue par la palpation au milieu de l’arcade crurale.

− Point d’injection (1 cm en dehors de l’artère fémorale et 3 cm endessous de l’arcade crurale).− Direction en refoulant l’artère en dedans, injection perpendiculaire auplan cutané, profondeur 3 à 4 cm.− Si utilisation du Stimuplex : mise en route, une fois la peau franchie, etrecherche d’une contraction musculaire de la cuisse.− Test d’aspiration : obligatoire et répétitif.− Injection lente et stable.− Contact verbal.→ Toutes manifestations à type de prodromes, douleurs ou d’aspiration desang impliquent l’arrêt de l’injection.

Incidents - accidents− Injection intravasculaire.− Injection intraneurale.− Risques septiques.− Plaie vasculaire.− Réaction allergique exceptionnelle.Le bloc fémoral est une technique extrêmement facile et pratiquementtotalement exempte de risque autorisant une large diffusion.

LE BLOC CRURAL AUX URGENCES — II.B.3/1997

L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICED’URGENCESProtocole n° III.A.1/1997

Ve conférence de consensus en médecined’urgence de la Société Francophone d’UrgencesMédicalesRoanne, 28 avril 1995

Texte court

Jury du consensus : Président : B. Vermeulen (Genève), N. Bertini(Bourg-en-Bresse), C. Faure (Lyon), G. Bleichner (Argenteuil), D. Frits-chy (Genève), A. Cannamela (Roanne), Ph. Jean (Marseille), G. Curvale(Marseille), B. Senez (Eyzin-Pinet), J. Kopferschmitt (Strasbourg).Bureau du consensus de la SFUM : B. Bedock (Annonay), R. Ducluzeau(Lyon), B. Blettery (Dijon), G. Fournier (Lyon), A. Davido (Paris),G. Tempelhoff (Roanne), L. Divorne (Genève).

Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément auxrègles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour leDéveloppement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) qui lui aattribué son label de qualité.Les conclusions et recommandations présentées dans ce documentont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance.Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’AN-DEM.

QUESTIONS

Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse et examen chez unpatient venant pour une « foulure » de cheville ?Quelle est la place de la radiologie conventionnelle ou plus spécia-lisée devant une entorse de cheville ?Quelles sont les attitudes et les indications thérapeutiques : traitementconservateur, traitement opératoire, réadaptation, pour une entorse decheville ?Quelle est la place des traitements médicamenteux locaux et géné-raux pour une entorse de cheville ?Quels sont les informations et les conseils de surveillance à donneraux patients ?L’impact socio-économique des entorses de cheville peut-il êtreévalué ?

Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse etexamen chez un patient venant pour une« foulure » de cheville ?La prise en charge au SAU d’un traumatisme fermé récent de la chevilleimpose d’évoquer les principaux diagnostics différentiels ou lésionspouvant s’associer à l’entorse.Une démarche clinique rigoureuse, utilisant les règles d’Ottawa,s’impose avant toute demande de radiographie.Dans un premier temps, elle évalue cliniquement la possibilité d’unefracture ou d’une lésion associée (Fig. 1). Cette évaluation justifie laréalisation d’une radiographie de la cheville ou du cou de pied lorsque lepatient présente l’une des caractéristiques suivantes :− Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans.− Présence d’une douleur locale de la cheville ou du tarse associée à :

* soit une incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU(impossibilité de faire 4 pas).

* soit une sensibilité à la palpation osseuse du bord postérieur ou de lapointe de l’une des deux malléoles.

* soit une sensibilité à la palpation osseuse du scaphoïde ou de la basedu 5e métatarsien.

Le second temps clinique autorise, en l’absence de signes de complicationou de lésions associées, la recherche d’une rupture ligamentaire par destests cliniques dynamiques.A l’issue de l’examen, les indications thérapeutiques initiales peuvent êtreposées mais en aucun cas définitivement figées.De ce fait, seul un nouvel examen pratiqué entre le 3e et le 5e jourpermettra d’apprécier la sévérité effective et de réajuster éventuellement lechoix thérapeutique initial.

Quelle est la place de la radiologie conventionnelleou plus spécialisée devant une entorse decheville ?Si des examens radiologiques apparaissent nécessaires (choix orientés parles règles d’Ottawa), ils se limiteront à des clichés simples dans le cadrede l’urgence.

Une lésion de la cheville est suspectéeLes 2 incidences les plus pertinentes sont :− cheville de profil,− cheville de face en rotation interne de 20°.

Une lésion du pied est suspectéeDes incidences du pied seront prescrites :− radiographies du pied,− en précisant le siège de la douleur suspecte.

III.A.2/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES

Les autres investigations (clichés dynamiques, scanner, arthrographie,IRM) ne sont pas validées dans le contexte de l’urgence et sont du ressortdu spécialiste en seconde intention.

Fig. 1. — Selon Stiell et al. JAMA 1994 ; 271 (11) et avec l’autoristion de l’éditeur.

L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES — III.A.3/1997

Quelles sont les attitudes et les indicationsthérapeutiques : traitement conservateur,traitement opératoire, réadaptation, pour uneentorse de cheville ?

Le traitement de l’entorse est actuellement essentiellement fonctionnel,privilégiant la mobilité et l’appui précoce. Les modalités du traitementdoivent s’adapter en pratique non seulement à l’intensité mais aussi àl’évolution de la symptomatologie fonctionnelle.Le traitement initial est essentiellement symptomatique, privilégiant lalutte contre l’œdème et l’inflammation par le repos, la surélévation dumembre, les pansements compressifs, le glaçage et les traitements médi-camenteux. Si l’intensité des douleurs initiales est importante, une immo-bilisation plus stricte peut être réalisée par orthèse ou attelle postérieure. Al’inverse, si les douleurs sont peu importantes, l’appui peut être autoriséavec un simple bandage.Après 3 à 5 jours de ce traitement, et quelle qu’ait été la symptomatologieinitiale, le blessé doit être revu. Plusieurs situations sont alors possibles :− douleur et impotence ont quasiment disparu : le traitement peut êtreinterrompu ;− l’impotence reste modérée, plus ou moins compatible avec la marche :celle-ci est alors autorisée, protégée par un bandage, un strapping, voireune orthèse.− l’impotence reste importante, compromettant la marche :

* il faut traquer cliniquement et radiologiquement une éventuelle lésioninitiale passée inaperçue,

* il faut discuter d’une immobilisation de 5 à 6 semaines :v les 3 premières par plâtre, résine ou orthèse avec appui partiel protégé

par béquilles,v les 2 à 3 semaines suivantes par une orthèse stabilisatrice ou un

strapping avec appui plus complet et rééducation fonctionnelle progres-sive.

Quelle est la place des traitementsmédicamenteux locaux et généraux pour uneentorse de cheville ?

Le but des traitements médicamenteux d’une entorse de cheville vise àdiminuer la douleur et l’impotence fonctionnelle, à réduire l’œdème etéviter les complications liées à l’immobilisation.

Les traitements locaux

Les topiques à base d’anti-inflammatoires peuvent être actifs sur l’œdèmeet la douleur. Ils constituent une alternative aux traitements médicamen-teux généraux et sont compatibles avec le port d’une attelle amovible.

III.A.4/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES

Les traitements généraux

Le traitement de la douleur de l’entorse de cheville est une priorité. Leparacétamol seul ou en association doit être employé en premièreintention.La supériorité des anti-inflammatoires par rapport aux antalgiques n’estpas prouvée. Leur utilisation doit donc être mesurée et tenir compte deseffets indésirables.La prévention de la thrombose veineuse profonde n’est pas nécessairelorsque l’entorse de cheville est traitée fonctionnellement, sauf en casd’antécédent de thrombose veineuse ou de facteur de risque.En revanche, elle est recommandée en cas d’immobilisation stricte.

Quels sont les informations et les conseils desurveillance à donner aux patients ?

Il est essentiel d’informer le patient dès son arrivée et tout au long de saprise en charge de la nature des lésions diagnostiquées et de l’optionthérapeutique choisie par l’équipe soignante.Il doit quitter le Service d’Accueil et d’Urgence avec une feuille-conseilsremise par le médecin ou l’infirmière. Un exemple de document se trouvedans le texte long de la conférence de consensus sur l’entorse de cheville(nldr : voir protocole III.E.1997).

L’impact socio-économique des entorses decheville peut-il être évalué ?

Les données de la littérature n’en permettent actuellement pas l’évaluation.Les futures études cliniques concernant l’entorse de cheville devrontnécessairement prendre en compte les données socio-économiques.

L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES — III.A.5/1997

TRAUMATISMES CRÂNIENS

Protocole no III.B.1/1997

LES MESSAGES

1 - Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutifd’après les groupes de Masters (cf. Annexe 1).2 - Cette classification constitue une aide précieuse pour la demandedes examens d’imageries et pour la conduite à tenir (CAT). Celle-cidépend en outre d’autres éléments : la notion de perte de connais-sance certaine, d’une amnésie post-traumatique, une agitation, destroubles mnésiques (épreuve des trois mots) et du résultat del’imagerie (cf. Annexe 2).3 - La tomodensitométrie crânienne rapide est particulièrement utilepour décision d’un transfert et/ou d’un geste neurochirurgical etd’une sortie rapide du malade. Un Score de Glasgow inférieur à13 classe le malade en groupe 3 de Masters et implique une tomo-densitométrie en urgence.

Remarques

− Dans le groupe 2 de Masters, quand la radiographie du crâne est dite« possible », cela ne concerne que les centres ne disposant pas detomodensitométrie. La constatation d’une fracture crânienne est alors unélément de décision de transfert.− La constatation d’une éthanolémie élevée n’est pas suffisante pourporter le diagnostic de coma éthylique. Chez un éthylique chronique, uneéthanolémie de l’ordre de 2 à 3 g/l n’explique pas un trouble de vigilance.− Les malades qui ne sont pas gardés en hospitalisation (y compris aprèstomodensitométrie crânienne) doivent recevoir un document concernantleur surveillance (cf. Annexe 3).− Les patients du groupe 3 de Masters doivent avoir un scanner crâniensans délai avec transfert en milieu spécialisé. Le traitement symptomatiqued’urgence consiste en une oxygénation efficace nécessitant intubation(avec sédation) et ventilation assistée. L’intérêt d’une intubation précocedans les traumatismes crâniens est un fait établi. Il faut veiller à ce que lepatient ne soit ni hypovolémique ni hyperhydraté. Les crises comitialesdoivent être traitées. Le patient doit garder une tête droite en position à 30°par rapport à l’horizontale. Il faut limiter les agressions nociceptives. Encas d’agitation, rendant la prise en charge difficile, une sédation doit êtreutilisée. Il vaut mieux utiliser des benzodiazépines qui ont l’avantaged’avoir leurs effets sédatifs annulés par l’injection de flumazénil(Anexate®) (cf. Annexe 2).

ATTENTION !

Tout patient du groupe 3 de Masters doit avoir un scanner crâniendans les plus brefs délais. Il ne faut pas attendre une sémiologieclassique d’hématome extradural avant de demander un scannercrânien.Tout traumatisé crânien est potentiellement un traumatisé du rachiscervical.Un patient traumatisé crânien qui présente une agitation doit êtrecalmé par des médicaments si cette agitation comporte un risque pourlui-même (par ex. : fugue), ou les autres ou si elle rend sa prise encharge difficile, (examen clinique et surveillance). Dans ce cas, lepatient est au moins du groupe 2 de Masters.

NB : La Société de Réanimation de Langue Française a organisé uneconférence de consensus sur le sujet (Tours, 1990). Le lecteur est prié des’y reporter.

Annexe 1 − Définition des trois groupes de Masters

Groupe 1 (risques faibles)

− Patient asymptomatique.− Céphalées.− Sensations ébrieuses.− Hématome, blessure, contusion ou abrasion du scalp.− Absence de signe des groupes 2 et 3.

Groupe 2 (risques modérés)

− Modification de la conscience au moment de l’accident ou dans lessuites immédiates (« perte de connaissance »).− Céphalées progressives.− Intoxication (drogue, alcool).− Histoire peu fiable des circonstances de l’accident (par ex. : perte deconnaissance indéterminée).− Crise comitiale après l’accident.− Vomissements.− Amnésie post-traumatique.− Polytraumatisme.− Lésions faciales sévères associées.− Signes de fracture basilaire.− Possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante.− Enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance.

III.B.2/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS

Groupe 3 (risques élevés)− Altération du niveau de conscience (à l’exclusion d’une cause toxique,d’une comitialité) c’est-à-dire un Score de Glasgow inférieur à 13/15.− Signes neurologiques focaux.− Diminution progressive de l’état de conscience.− Plaie pénétrante.− Embarrure probable.

Annexe 2 − Conduite à tenir

Groupe 1 de MastersRadiographies du crâne inutiles.Retour à domicile avec instructions écrites de surveillance, remises aupatient. Si la surveillance à domicile est impossible (sujet seul, troubles desfonctions supérieures, milieu défavorisé...) : hospitalisation brève.

Groupe 2 de MastersDans les centres disposant de scanners : radiographies du crâne inutiles.Deux attitudes sont possibles :− surveillance, habituellement de 48 heures (en dehors d’éventuelleslésions associées), et scanner crânien en fonction de l’évolution.− scanner crânien pour tous les patients et retour à domicile si le scannerest normal, avec instructions écrites de surveillance (en dehors d’éven-tuelles lésions associées).Dans les centres ne disposant pas de scanner : radiographies du crânepossibles (la constatation d’une fracture crânienne étant un argument detransfert).

Groupe 3 de MastersRadiographies du crâne inutiles. Scanner crânien en urgence et transferten milieu spécialisé en fonction du résultat. Tout patient du groupe 3 nenécessite pas de transfert en neurochirurgie. Ce transfert se discute avec leséquipes concernées au cas par cas et en fonction des données scanogra-phiques.

Annexe 3 − Instructions de sortie - Conseils auxtraumatisés crâniens

Madame, Monsieur,Vous (ou un de vos proches) venez d’être victime d’un traumatismecrânien a priori bénin. Il n’y a pas lieu de vous faire de radiographie ducrâne qui n’apporterait aucun renseignement utile, ni de poursuivre unehospitalisation.Il convient toutefois de vous surveiller pendant quelques jours. Cettesurveillance sera effectuée au mieux par vous-même ou votre entourage.

TRAUMATISMES CRÂNIENS — III.B.3/1997

L’apparition de :− maux de tête,− somnolence,− vomissements,− difficultés à bouger un bras ou une jambe,− sensation anormale d’un membre,− trouble de la vision,− démarche anormale ou instable,− perte de connaissance, trouble de la consciencedoit vous faire regagner l’hôpital rapidement pour y être examiné et avoirun scanner crânien si nécessaire.Au moindre doute, vous pouvez toujours appeler votre médecin traitant ouconsulter dans un service d’Urgences qui est à votre disposition 24 h/24 h.

Signature

III.B.4/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS

PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AUSERVICE D’URGENCES

Protocole no III.C.1/1997

La commission Épidémiologie-Prévention de la Société Française d’Étudeet de Traitement des Brûlures a édité un poster intitulé « traitementd’urgence des brûlures ». Ce poster est disponible sur demande à l’adressesuivante : Dr Wassermann Secrétaire de la SFETB, Service des Brûlés,Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris cedex 14.Le protocole présenté ici en est largement inspiré.

DéfinitionLésions graves de la peau et des tissus sous-jacents sous l’effet d’un agentthermique, électrique, chimique, radioactif. Les lésions étendues retentis-sent sur tout l’organisme et peuvent mettre la vie en danger ; l’hypovolé-mie et les troubles respiratoires sont les perturbations qui peuventprédominer lors de l’admission d’un brûlé en urgence.

LES MESSAGES

− Tout brûlé est un polytraumatisé dont le traitement doit être localet général.− La mission des Services d’Urgences est triple :* diagnostique : déterminer l’agent causal, évaluer l’étendue et laprofondeur de la brûlure, rechercher une lésion traumatique associéeà la brûlure,* thérapeutique : soins locaux et généraux,* d’orientation : définir les patients à hospitaliser dans un centre debrûlés, organiser et préparer leur transfert médicalisé.

Premiers gestes

Vérification et contrôle des fonctions vitales

Respiratoires− Voies aériennes supérieures (Airway).− Ventilation (Breathing).− Évaluer l’hématose, oxygénothérapie éventuelle au masque.− Évaluation du risque de lésions respiratoires (voir plus loin).

Hémodynamiques (Circulation)− Traiter immédiatement l’hypovolémie des brûlés graves (voir plus loin).

NeurologiquesLa brûlure en elle-même n’altère pas l’état de conscience.

Température centrale

Rechercher une hypothermie (si besoin avec un thermomètre à hypother-mie).

Recherche des lésions associées

− Les brûlures ne saignent jamais, penser aux lésions associées (hémor-ragie interne). Un hématocrite normal ou bas chez le brûlé est suspect.

Premiers soins locaux

− Enlever les vêtements non adhérents.− Refroidir immédiatement la brûlure (cooling).Eau du robinet, température 8o à 25 oC pendant au moins 5 min.Sauf si état de choc ou hypothermie ou brûlure datant de plus d’une heure.Le refroidissement par l’eau diminue la douleur et la profondeur de labrûlure. Il peut être poursuivi tant que la brûlure est douloureuse et doitêtre interrompu en cas de sensation de froid, surtout chez l’enfant.− Protéger et réchauffer le brûlé (drap stérile, drap propre, couverture desurvie).

Estimation de la gravité de la brûlure

Étendue de la brûlure : Surface Brûlée (SB)

Plutôt que la classique « règle des 9 » de Wallace, elle est évaluée de façonplus précise par les tables de Lund et Browder (Tabl. I).

Classification de la gravité de la brûlure (destinéeà déterminer les brûlures qui engagent le pronosticvital ou fonctionnel)

Brûlures graves

− > 10 % de la surface corporelle.− ou existence d’un ou plusieurs des paramètres de gravité suivants :

- âge < 3 ans ou > 60 ans,- pathologie grave préexistante,- localisation : face, mains, cou, périnée,- toute brûlure profonde,- brûlures électriques ou chimiques,- brûlures survenues lors d’explosions, d’accidents de la voie publique,

d’incendies en milieu clos.

Brûlures bénignes

− < 10 % de la surface corporelle chez l’adulte.− Sans paramètres de gravité.

III.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES

Traitement des brûlures bénignes

Traiter la douleur

Traitement local (asepsie rigoureuse)− Excision des phlyctènes.− Pansement :

• nettoyage solution antiseptique non alcoolisée et incolore (par ex. :Hibitane® non alcoolique) ;

• pansement 1re couche grasse (par ex. : Flammazine® + tulle gras)2e couche sèche : compresses + bandes ;

TABLEAU I Tables de Lund et Browder d’estimationde la surface brûlée

AGE

0-1 1-4 5-9 10-15 Adulte

Tête 19 % 17 % 13 % 10 % 7 %

Cou 2 % 2 % 2 % 2 % 2 %

Tronc antérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %

Tronc postérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 %

Fesse (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %

Organes génitaux externes 1 % 1 % 1 % 1 % 1 %

Bras (chaque) 4 % 4 % 4 % 4 % 4 %

Avant-bras (chaque) 3 % 3 % 3 % 3 % 3 %

Main (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %

Cuisse (chaque) 5,5 % 6,5 % 8,5 % 8,5 % 9,5 %

Jambe (chaque) 5 % 5 % 5,5 % 6 % 7 %

Pied (chaque) 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 %

[Pour l’estimation des zones disséminées, on utilise la surface de la face palmaire dela main du patient (doigts compris) qui représente 1 % de sa surface corporelle.]

TABLEAU II Profondeur de la brûlure

SUPERFICIEL PROFOND

Normale ou Douleur SENSIBILITÉ Insensible ou peu sensible

Importantes et extensives PHLYCTÈNES Absentes ou petites nonextensives

Rouge, blanchit à lapression

COLORATION Blanche, Brune, Noire ouRouge, ne blanchit pas à la

pression

Normale ou ferme TEXTURE Ferme ou indurée (cuir,parchemin)

PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.3/1997

• pansement non compressif, doigts et orteils séparés.Le pansement sera contrôlé et renouvelé tous les deux jours.Le patient recevra à sa sortie des instructions de départ orales ou écrites (cf.Annexe 1).Après une semaine, toute brûlure infectée ou non cicatrisée doit fairel’objet d’un avis spécialisé.

Traitement des brûlures graves

Toute brûlure grave telle que définie ci-dessus doit faire l’objet d’uncontact téléphonique auprès d’un centre de brûlés (coordonnées, cf.Annexe 2). En cas de décision de transfert, le transfert médicalisé doit êtreorganisé.


A l’arrivée : numération globulaire plaquettes, groupage, ionogrammesanguin, bilan de coagulation.Selon l’étiologie : dosage de CO et gazométrie artérielle, radiographiethoracique.Répéter numération et ionogramme toutes les 6 heures.

Correction des pertes hydroélectrolytiques

Toute brûlure supérieure à 10 % de la surface corporelle doit être perfuséeimmédiatement.Voie d’abord veineux : l’abord veineux doit être de gros calibre (une oudeux voies veineuses périphériques de gros calibre ou voie veineusecentrale). La mise en place d’une voie veineuse centrale en zone brûléepeut être nécessaire.Protocoles de perfusion : il existe plusieurs protocoles possibles. Quelleque soit la formule utilisée, importance du remplissage précoce : auminimum, la moitié des volumes prévus sur 24 h doit être perfusée enmoins de 8 h (attention, H0 est l’heure de la brûlure et non celle del’arrivée à l’hôpital).Il n’y a pas d’indication d’apport de sérum albumine dans les 8 premièresheures d’une brûlure (Conférence de Consensus de la Société françaised’Anesthésie Réanimation 1996).

TABLEAU III Formules de Remplissage des Brûlés(SB : surface brûlée, SC : surface cutanée)

Adulte :Règle de Parkland :Ringer Lactate : 4 ml/kg/%SB/24 h(dont 2 ml/kg/%SB en 8 h)

Enfant :Formule de Carvajal :Ringer Lactate : 5 000 ml/m2SB/24 h+ besoins de base 2 000 ml/m2SC/24 h


La surveillance de la diurèse étant primordiale à la phase aiguë, lesindications de sondage à demeure sont très larges : brûlures > 20 % SC,patient > 60 ans, brûlures génitales ou périnéales, brûlures électriques.

Traitements associés− Prévention antitétanique,− traitement de la douleur (cf. protocole II.A/1997),

voie IV, morphinique en bolus et/ou antalgiques périphériques,− pas d’antibiothérapie systématique,− maintenir une ambiance thermique chaude,− élévation des extrémités brûlées, l’œdème aggrave les lésions,− position proclive dans les brûlures cervico-faciales.

Soins locauxIls ne sont pas une priorité et ne doivent être entrepris qu’une fois lesperturbations générales contrôlées.Si transfert rapide vers Centre de Brûlés, champs stériles et couverture desurvie. Pas d’excision des phlyctènes.Si transfert différé : désinfection et pansement.Les brûlures profondes circonférentielles des membres peuvent nécessiterdes incisions de décharge jusqu’en tissu sain en respectant les trajetsvasculo-nerveux et les plis de flexion. Ces incisions doivent être suffisam-ment profondes et étendues pour décomprimer les loges musculaires. Ilpeut être nécessaire de réaliser ce geste avant le transfert du patient vers leCentre de Brûlés.

Cas particuliers

Brûlures électriquesLa majorité des lésions sont invisibles. Le risque est local (ischémie),cardiaque (ECG), neurologique, musculaire (rhabdomyolyse), rénal (myo-globinurie, hyperkaliémie).Souvent, nécessité d’une exploration chirurgicale précoce.

Objectifs du remplissage

Adulte :Diurèse = 1 ml/kg/hTA systolique > 120 mmHgHématocrite < 50Fréquence cardiaque < 100

Enfant :Diurèse = 1 ml/kg/hTA systolique > 100 mmHgHématocrite < 50Fréquence cardiaque < 140


Réanimation respiratoireTABLEAU IV Schéma décisionnel de l’intubation naso-trachéale

chez le brûlé.NB : Il est préférable de réaliser une intubation naso-trachéale plutôt

qu’une intubation orotrachéale qui expose au risque d’extubation lors dela poussée d’œdème. Si le patient est conscient, lui demander si sa voixa changé, la raucité de la voix étant en faveur d’un œdème laryngé.

SUSPICION de LESIONS d'INHALATION

Espace closFlammesBrûlures de la faceCrachats noirs ou suieTirage

2 critèresou plus

Pas d'Insuffisance Respiratoire Insuffisance Respiratoire

Laryngoscopieou Fibroscopie

INTUBATIONNASO-

TRACHÉALE

SURVEILLANCE- radio poumons- gazométrie- fréqu. respir.- SaO2

Si AGGRAVATION

Dans les brûlures cervico-faciales par flammes, attention à laformation rapide de l'œdème. Mieux vaut une intubationpréventive qu'une intubation en catastrophe.

Pas d'œdèmeglottique

Œdèmeglottique


Brûlures chimiques

Lavage prolongé à grande eau.Pas de neutralisation sauf amphotères pour les lésions cornéennes.Lésions par acide fluorhydrique :− toujours très profondes et douloureuses ;− risque létal par hypocalcémie si brûlures > 2 % de la surface corporelle ;− traitement spécifique local :

• gluconate de calcium 10 % (0,5 ml/cm2 SB),• gel de gluconate de calcium à 2,5 %.

Brûlures par produits adhérents (goudron, cire)

Ne pas chercher à enlever les produits adhérents.

ATTENTION !

− Ne pas méconnaître une lésion traumatique ou une intoxicationassociée.− Les soins de base (remplissage, sédation, prise en charge d’uneatteinte respiratoire) ne doivent pas être négligés : ils sont les plusimportants à la phase aiguë, surtout chez les brûlés graves. Leurqualité retentit clairement sur le pronostic.− Ne pas prendre de retard de remplissage à la phase initiale.− Demander largement des avis téléphoniques aux centres de brûlés.− Lorsqu’un transfert a été décidé, le traitement et la surveillancedoivent être poursuivis activement jusqu’à l’arrivée de l’équipe duSMUR.

Annexe 1 — Instructions écrites de départ àremettre aux patients brûlés à la sortie du SAU

Les informations orales peuvent être complétées par des instructions dedépart écrites sous forme de lettre-conseils à remettre au patient brûlé nonhospitalisé.

Madame, Monsieur,

Vous avez été victime d’une brûlure qui a nécessité un pansement.Voici les conseils qui vous sont donnés :1 - Mobilisation : afin d’éviter les attitudes vicieuses et les rétractions,faire fonctionner les articulations, pour les brûlures du visage, faire desgrimaces !2 - Position : surélever le membre brûlé pour éviter l’œdème.3 - Pansement : ne jamais le mouiller !• Ne pas le changer soi-même à domicile, surtout au début.


• Revenir à l’hôpital pour le refaire si nécessaire (pansement trop serré,pansement transpercé par l’écoulement).• Éviter de salir le pansement.4 - Calmants : prenez régulièrement les médicaments qui vous ont étéprescrits. Ils permettront en outre une mobilisation moins douloureuse.

Annexe 2 — Les centres de brûlés en France, enBelgique et en Suisse

PROVINCE RÉGION PARISIENNE

Bordeaux (Adultes et Enfants)Hôpital Pellegrin - Place Amélie-Raba-Léon33000 BordeauxTél. : 05.56.79.54.82

Freyming-Merlebach (Adultes etenfants)Centre HospitalierRue de France57804 Freyming-MerlebachTél. : 03.87.81.80.95

Lille (Adultes et Enfants)CHR Lille - Hôpital B59037 LilleTél. : 03.20.44.69.22 et 03.20.44.42.80

Lyon Édouard-Herriot (Adultes etEnfants)Hôpital Édouard-Herriot5, place d’Arsonval69374 LyonTél. : 04.72.11.75.98

Lyon Saint-Joseph et Saint-Luc(Adultes et Enfants)Hôpital Saint-Luc6, rue Raulin69365 Lyon cedex 07Tél. : 04.78.61.89.50

Marseille (Enfants)Hôpital Nord34, boulevard Pierre-Dramard13015 MarseilleTél. : 04.91.96.86.65

Marseille (Adultes)Hôpital de la Conception145, boulevard Baille13385 Marseille cedexTél. : 04.91.38.39.33

Clamart (Adultes et Enfants)HIA Percy101, avenue Henri-Barbusse92141 ClamartTél. : 01.41.46.60.00

Paris Cochin (Adultes)Hôpital Cochin27, rue du Faubourg-Saint-Jacques75679 Paris cedex 14Tél. : 01.42.34.17.58

Paris Rothschild (Adultes et Enfants)Hôpital Rothschild33, boulevard de Picpus75012 ParisTél. : 01.40.19.30.00

Paris Saint-Antoine (Adultes)Hôpital Saint-Antoine184, rue du Faubourg-St-Antoine75012 ParisTél. : 01.49.28.20.00

Paris Trousseau (Enfants)Hôpital TrousseauRue du Dr Arnold-Netter75012 ParisTél. : 01.44.73.62.54

Suresnes (Adultes)Hôpital Foch40, rue Worth92150 SuresnesTél. : 01.46.25.23.42


PROVINCE BELGIQUE

Metz (Adultes et Enfants)Hôpital du Bon SecoursBP 106557038 Metz cedex 01Tél. : 03.87.55.31.35

Montpellier (Adultes et Enfants)Hôpital Lapeyronie555, route de Ganges64509 Montpellier cedexTél. : 04.67.33.82.28

Nancy (Enfants) CHURue du Morvan54511 Vandœuvre-les-NancyTél. : 03.83.15.46.89

Nantes (Adultes et Enfants)Hôtel-Dieu1, place A.-Ricordeau44035 Nantes cedex 01Tél. : 02.40.08.73.12

Poitiers (Adultes et Enfants)CHU J.-Bernard86000 PoitiersTél. : 05.49.44.44.44

Toulon (Adultes)Hôpital des Armées-Ste-Anne83800 Toulon-NavalTél. : 04.94.92.26.98

Toulouse (Adultes)CHU Rangueil1, avenue Jean-Poulhes31054 ToulouseTél. : 05.61.32.27.43

Toulouse (Enfants)Hôpital PurpanPlace du Dr Baylac31059 ToulouseTél. : 05.61.77.22.87

Tours (Adultes)Hôpital Trousseau37044 Tours cedexTél. : 02.47.47.81.34

Tours (Enfants)Centre Pédiatrique Gatien-de-Tocqueville49, boulevard Béranger37044 Tours cedexTél. : 02.47.47.37.41

AnversHôpital StuyvenbergLauge Beeldckensstrat, 2672000 AntwerpenTél. : 03/217.75.95

BruxellesHôpital Militaire Reine-AstridRue Bruyn,1120 BruxellesTél. : 02/268.62.00

BruxellesHôpital Universitaire des EnfantsReine FabiolaAv. J.J. Crocq, 151020 BruxellesTél. : 477.31.00

GandH. U. Gent de Pintclaan, 1859000 GentTél. : 09/240.32.27

LiègeCHU Sart-TilmanBâtiment B234000 LiègeTél. : 043/66.72.94

LouvainH. U. Saint-PierreBrusselrestraat, 693000 LouvainTél. : 016/33.79.20

LovervalHopital IMTRRue de Villers, 16280 LovervalTél. : 071/36.80.00


SUISSE

LausanneCentre des Brûlés46, rue du Brugnou1000 LausanneTél. : 021.314.11.11

ZurichCentre des BrûlésBP 35218000 ZurichTél. : 01.255.11.11


COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURECHIMIQUE DE L’ŒIL

Protocole no III.D.1/1997

Coup d’arc dans l’œil

Conduite à tenir

Cet accident est souvent bilatéral.• Instiller dès que possible une goutte d’un anesthésique local (Tétra-caïne®, Novésine®). A ne pas répéter.• Mydriaticum® : 1 goutte dans chaque œil à renouveler un quart heureaprès puis dans les heures qui suivent si des douleurs importantespersistent (contre-indication : glaucome, hypertonie oculaire, adénomeprostatique).• Protection par du Gel-larmes®, ou autre pommade antiseptique cal-mante.• Pansement oculaire (si le patient l’accepte).

Remarque

On peut objectiver facilement une lésion de la cornée ou conjonctivale sielle est de taille importante par une goutte de fluorescéine. L’ulcérationapparaît jaune en lumière blanche et verte en lumière bleue.La symptomatologie consécutive au coup d’arc disparaît en 48 heuresmaximum. Toute persistance d’une symptomatologie au-delà de ce délaidoit conduire à une consultation spécialisée.

Brûlure chimique de l’œil

Conduite à tenir

• Instiller une goutte d’anesthésique local (Tétracaïne®, Novésine®). Nepas répéter cette prescription.• Rincer immédiatement l’œil concerné avec du sérum physiologique(plusieurs litres), le patient étant allongé sur le dos. L’eau du robinet suffitsur les lieux de l’accident.• Ne pas faire de pansement oculaire.• Prescrire un collyre antibiotique (par ex. : Ophtagram®, Exocine®,Tobrex®).• Déterminer la nature du produit en cause (par ex. : déterminer le pHd’un produit est toujours possible par un laboratoire hospitalier).• Donner au patient un rendez-vous de consultation spécialisée, indispen-sable si :

v les symptômes persistent,v le liquide a un pH basique.

ATTENTION !

Le geste principal est le lavage-rinçage précoce et abondant. Cespatients ne doivent pas « attendre ».

III.D.2/1997 — COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURE CHIMIQUE DE L’ŒIL

CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UNPLÂTRE

Protocole N° III.E.1/1997

Ces conseils doivent être transmis au patient par l’équipe soignante. Il estrecommandé que celui-ci quitte le Service d’Urgences avec une lettre-conseils (modèle ci-joint), ce qui ne dispense pas des explications orales.

Service des UrgencesHôpital de...

Madame, Monsieur,Vous venez d’être victime d’un traumatisme ayant entraîné une immobi-lisation par un plâtre le ................................ pour une durée de ..... joursPour votre bien-être et votre sécurité, veuillez respecter les instructionssuivantes :− Exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a éventuellement étéprescrite.− Respecter le temps de séchage, 24 à 48 heures pour un plâtre classique,4 heures pour une résine.− Maintenir le membre immobilisé par un plâtre surélevé, surtout au coursde la première journée et de la première nuit, pendant le sommeil et toutela durée de l’immobilisation.Cette surélévation peut se faire soit à l’aide d’un oreiller sur lequel est poséle membre supérieur, soit à l’aide de cales (environ 15 cm) placées sous lespieds du lit pour les membres inférieurs.− Bouger les doigts et les orteils fréquemment.− Ne pas marcher sur le plâtre.− Ne pas introduire un objet dans le plâtre.− Ne pas mouiller le plâtre.Si malgré ces précautions, des troubles apparaissent, ils imposent le retourd’urgence à l’hôpital.Les troubles importants sont les suivants :1 - L’impossibilité d’étendre les doigts ou de remuer les orteils.2 - L’apparition de douleurs vives du membre plâtré avec des sensationsanormales, tels que fourmillements, crampes, etc. ou une diminution de lasensibilité.3 - Le gonflement des doigts ou des orteils avec sensation de strictions,d’étau, de plâtre trop serré.4 - La pâleur ou à l’inverse la coloration bleutée des doigts ou des orteils(bien penser à retirer le vernis à ongles).5 - Le refroidissement des doigts et des orteils ou au contraire l’augmen-tation de chaleur.6 - L’association de plusieurs de ces signes en augmente la signification.

Si le plâtre est cassé, revenez au Service d’Urgences pour sa réfection.Si malgré ces conseils, votre immobilisation vous pose des problèmes,n’hésitez pas à contacter l’équipe du Service d’Urgences qui est à votredisposition.

Marche avec des cannes anglaises

− Bien régler la hauteur des cannes : poignées rembourrées et à la hauteurdes hanches.− Vérifier les antidérapants sous les cannes.− Si vous portez une botte plâtrée, suivre les recommandations suivantes,comme nous vous l’avons démontré :• mettez vos deux cannes au même niveau en avant (distance d’un pas),• faites un mouvement de balancier avec la jambe plâtrée, genou plié,comme pour faire un pas mais sans poser la jambe,• sautez sur la bonne jambe en ayant un bon appui sur les cannes,• renouvelez ce mouvement.− Si vous portez un plâtre sur tout le membre inférieur :• laissez la jambe plâtrée verticale,• faire le balancier avec le corps.

Attention de ne pas glisser sur le sol mouillé (Fig. 1)

− Pour descendre les escaliers :− Pour monter les escaliers (Fig. 1) :Attention : En cas de prescription d’anticoagulants, la prise de cesmédicaments est impérative et oblige à un contrôle régulier par votremédecin traitant.Si vous présentez des saignements ou des hématomes (« bleus »), il faut lessignaler très rapidement à votre médecin qui réajustera votre traitement aubesoin.

III.E.2/1997 — CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE

Fig. 1.

CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE — III.E.3/1997

CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DEPETITES PLAIES

Protocole no III.F.1/1997

Ces conseils doivent être transmis aux patients par l’équipe soignante. Ilest recommandé que les patients quittent le service d’Urgences avec unelettre-conseils (cf. Annexes 1 et 2) et sa fiche de liaison pour les suites desoins hors service d’Urgences (cf. Annexe 3).Lettre-conseils et fiche de liaison ne dispensent pas le personnel du serviced’Urgences d’explications orales, elles en complètent l’efficacité.

Plaies suturéesL’ablation des fils est habituellement pratiquée− pour le visage à J + 6,− pour les membres supérieurs et le cuir chevelu à J + 8,− pour les membres inférieurs à J + 12.Selon le siège de la lésion (plaie de la main, du pied, proximité d’unearticulation (coude, genou), le membre pourra être mis en décharge ouimmobilisé par une attelle (plâtrée ou métallique).

Plaies confuses et avec perte de substancePlaie propre : pansement au tulle gras à refaire toutes les 48 h.Plaie sale : pansement bétadiné (sauf si allergie à l’iode) à faire tous lesjours. Il aura été pratiqué une désinfection soigneuse, parfois un parage).Dans les deux cas, le pansement est à pratiquer par une IDE.

Brûlures (cf. protocole III.C)

Penser à la vaccination antitétanique.

Morsures (cf. protocole III.G)

Ne pas oublier de prévenir le patient que toute morsure, de quelque originequ’elle soit, est une plaie sale et qui peut s’infecter.Penser à la vaccination antitétanique et antirabique.

Annexe 1 — Lettre-conseils suturesDate

Service d’UrgencesAdresse, téléphone

Madame, Monsieur,Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité la pose de... pointsde suture pour une durée de... jours.

Pour votre bien-être et pour votre sécurité, veuillez respecter les instruc-tions suivantes :− exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellementremise,− retirer le pansement sec mis sur la plaie après 24 h,− garder la plaie propre et sèche,− surveiller votre température matin et soir,− si apparition des signes suivants, consulter sans attendre un médecin :

- saignement,- suintement,- lâchage d’un ou plusieurs points,- température supérieure ou égale à 38o,- apparition d’un ganglion (boule à la racine du membre).

Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour l’ablationdes fils auprès de l’établissement de soins ou du médecin de votre choix.

Signature

Annexe 2 — Lettre-conseils pansementsDate

Service d’UrgencesAdresse, téléphone

Madame, Monsieur,Vous venez d’être victime d’un traumatisme ayant entraîné des soins et lapose d’un pansement.Pour votre bien-être et votre sécurité, veuillez respecter les instructionssuivantes :− exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellementremise,− garder le pansement sec et propre,− surveiller votre température matin et soir,− si apparition d’un des signes suivants, consulter sans attendre unmédecin :

- pansement imbibé de sang, de pus,- gonflement, douleur,- température supérieure ou égale à 38 oC,- ganglion (boule à la racine du membre).

Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour refaire lepansement auprès de l’établissement de soins ou de l’infirmière de votrechoix.

Signature

III.F.2/1997 — CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES

Annexe 3 — Fiche-liaison

DateService des Urgences

Adresse, téléphoneMadame, Monsieur,

Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité :− ... points de suture,− un pansement (rayer la mention inutile).Pour la suite de vos soins, vous devez bénéficier :− de l’ablation des fils,− d’un pansement à refaire le ...Ces soins sont à réaliser dans l’établissement de soins (hôpital, dispen-saire) ou auprès de votre médecin habituel, le choix est à votre conve-nance.

Signature

CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES — III.F.3/1997

MORSURES D’ANIMAUX (morsures deserpent exclues)

Protocole no III.G.1/1997

Généralités

Morsures

− Effractions du tissu cutané, sous-cutané, contusion musculo-aponévrotique, tendineuse, ou vasculo-nerveuse, parfois osseuse.− Inoculation de germes pyogènes banaux (staphylocoque, streptocoque,entérobactéries, anaérobies), ou plus spécifiques (pasterelles et apparen-tés).− Ne jamais oublier le tétanos et la rage.

Éléments d’évaluation à la prise en charge

Le temps d’incubation+++− un délai court (ne dépassant pas quelques heures), avec réactioninflammatoire et douleur locales, est en faveur d’une infection à Pasteu-rella multocida ;− des signes inflammatoires apparaissant après la 48e heure évoquent lespyogènes banaux : staphylocoque, streptocoque, entérobactérie ;− un syndrome septicémique le 4e jour évoque un Streptobacillus moni-liformis (rongeurs) ;− la maladie des griffes du chat ou lympho-réticulose bénigne apparaîtaprès la 3e semaine (Bartonella).

Facteurs de risque d’infection

Haut risque− Localisation :• main, poignet, ou pied,• scalp ou face chez l’enfant (haut risque de plaies cranio-cérébrales),• toutes grosses articulations (possibilité de perforation),• plaie perforante de la joue ou de la bouche.− Type de blessure :• plaies punctiformes (impossibles à irriguer),• tissus écrasés ne pouvant être débridés (typique des herbivores :vaches, chevaux).− Patient :• splénectomie,• diabète,

• corticothérapie au long cours,• autres altérations du statut immunitaire (chimiothérapie, SIDA,déficit immunitaire, transplanté),• prothèse ou maladie valvulaires (prophylaxie systémique+),• prothèse articulaire ou maladie articulaire grave (idem),• prothèse vasculaire, valve de dérivation neurologique.

Risque faible− Localisation :• face, scalp, oreille, lèvre (toutes pouvant être suturées et le serontminutieusement !),• morsure spontanée.− Type de morsure :• large lacération pouvant être nettoyée (les lacérations les pluslarges sont les mieux nettoyées, les plus petites sont les plusinfectées).− Espèces :• rongeurs.

Conduite à tenir en présence d’une morsure ougriffureElle comporte plusieurs temps.

Désinfection de la plaie (toujours)− Par savonnage prolongé, pour obtenir un effet sur le virus rabique.− Rinçage à grande eau.− Application d’antiseptique : type dérivé iodé, ammonium quaternaire à0,5 %, chlorhexidine à 0,05 % dans l’eau. Ils permettent d’obtenir uneréduction qualitative et quantitative des micro-organismes présents avantleur application, mais si l’inoculum bactérien est présumé important,l’association à une antibiothérapie générale s’impose.

Parage de la plaie− Parage méticuleux avec excision des tissus délabrés.− Si parage incomplet : proscrire toute suture (virus rabique).− Un parage délicat peut nécessiter l’intervention d’un chirurgien spécia-lisé.− Toujours entreprendre une surveillance de l’évolution de la plaie.

L’antibiothérapie

Quand traiter ?− Il faut traiter systématiquement par antibiotique toute plaie à haut risquede par la localisation, le type de blessure ou du fait du terrain, qu’il y aitou non infection lors de la première consultation.

III.G.2/1997 — MORSURES D’ANIMAUX

− Si patient vu avant la 24e heure, avec signes infectieux.− Si patient vu après la 24e heure, même sans signe infectieux, mais plaiecontuse, parage non satisfaisant, et bien sûr, si présence de signeinfectieux.

Comment traiter ?− Plaie avec signes infectieux avant la 24e heure, penser à Pasteurella :

• Premier choix :− Cycline (Doxycycline®) :

* adulte supérieur à 60 kg : 200 mg/jour, 1 prise/j × 5 jours) ;* adulte inférieur à 60 kg : 200 mg le premier jour, puis 100 mg/

jour × 5 jours.• Deuxième choix : amoxicilline (Clamoxyl® : 500 mg × 2).• Pour l’enfant : amoxicilline, ou, en cas d’allergie, pristinamycine

(Pyostacine® : 50 mg/kg/jour en 3 prises).− Plaie avec signes infectieux après la 24e heure (cocci+, anaérobies) :amoxicilline + IbL (Augmentin® : 500 mg × 3). Alternative : pristinamy-cine (Pyostacine®).

Indication des examens complémentaires

− Radiographies :- morsure profonde de la main (fracture, ostéomyélite, air dans les

articulations),- morsure du crâne et de la face chez l’enfant (enfoncement osseux),

− Culture :- jamais d’indications dans les morsures fraîches non infectées,- blessures infectées : seulement si résistant au traitement antibiotique

initial ou si facteur de hauts risques multiples.− NG + VS + CRP : inutiles (la prise en charge doit se baser sur desfacteurs cliniques).

Cas particuliers

Prévention du tétanos lors du traitement de plaies(Tabl. I)

Prévention antirabiqueLa prévention de la rage est essentielle (quand les symptômes de rageapparaissent, la mort est certaine).La vaccination antirabique est réalisée dans un centre antirabique.Le risque de contamination par le virus de la rage est fonction :− de l’enzootie rabique dans la région,− de la nature de l’animal agresseur (les animaux sauvages sont les plusdangereux),− de l’état de l’animal au moment de la morsure (malade ou apparemmentsain),

MORSURES D’ANIMAUX — III.G.3/1997

− du siège de la morsure : les blessures de la face, du cou, des extrémités,des muqueuses sont les plus dangereuses en raison de la richesse en filetsnerveux de ces régions,− des circonstances de la morsure, de l’interposition ou non des vêtementsqui sont protecteurs.

En pratique− Animal indisponible à comportement suspect, et plaie sévère : vaccina-tion.− Animal disponible mort :

• morsure non grave : attendre les résultats d’analyse• plaie grave ou animal très suspect : vaccination• animal enragé : vaccination.

− Animal vivant :• surveillance vétérinaire : 1er, 8e, 15e jours,• morsure non grave : vaccination si apparition de signes de rage chez

l’animal. Pas de vaccination si animal indemne au 15e jour,• morsure grave : animal très suspect : vaccination et arrêt si l’animal

est indemne au 15e jour.Devant toute suspicion de contamination rabique, contacter le centreantirabique agréé pour conseils.(Les coordonnées du centre antirabique de référence doivent être facile-ment accessibles au Service d’Urgences.)Un modèle de lettre à remettre au propriétaire d’un animal responsabled’une morsure figure en annexe 1.

TABLEAU I

Plaies « propres »traitées dans les6 heures

Toutes les autres plaies

Primo-vaccinationcomplète et rappel demoins de 5 ans

pas d’anatoxine pas d’injection ou1 injection d’anatoxine

Primo-vaccination etrappel entre 5 et 10 ans

1 injection d’anatoxine 1 injection d’anatoxine

Primo-vaccination etrappel de plus de 10 ans

1 injection d’anatoxine 1 injectiond’anatoxine +immunoglobulineshumaines antitétaniques

Pas deprimo-vaccinationvaccination incomplèteNon immuniséInconnue ou impréciseantitétaniques

primo-vaccinationcomplète

primo-vaccinationcomplète +immunoglobulineshumaines


La maladie des griffes du chat ou lymphoréticulosebénigne d’inoculation

Origine

Inoculation au niveau d’une plaie par une petite bactérie dont la natureexacte est discutée, proche des rickettsies.

Le tableau clinique est évocateur lors de la survenue d’une adénopathieayant tendance à évoluer vers la suppuration dans le territoire de drainagelymphatique d’une morsure ou griffure de chat.

Traitement par aminoglycoside ou tétracycline.

Résumé du traitement des plaies par morsuresd’animaux

Obligatoire (traitement morsure)

1 - se garantir du risque de tétanos (cf. Tabl. I),2 - irriguer la plaie (plusieurs centaines de ml de sérum saléisotonique additionnés de Bétadine solution) avec une seringue et uneaiguille de 19 gauge,3 - débrider (exciser) les tissus confus et dévitalisés,4 - évaluer et traiter contre la rage si besoin (cf. Tabl. I).5 - évaluer les facteurs de risques afin de décider d’un traitementantibiotique,6 - pas de culture sur les plaies fraîches,7 - pas d’antibiothérapie prophylactique systématique sur les plaies(sauf cas particuliers signalés).

Retenir qu’il faut

− suturer toutes les plaies cutanées sauf s’il existe un facteur derisque (plaie de main, hauts risques spécifiques, patient immunodé-primé) ;− évaluer la lésion :

* fermeture en première intention des blessures à haut risque(fermer dans les 72 heures seulement si non encore infecté),

* antibiothérapie prophylactique dans les morsures à haut risque(efficacité non prouvée, doit être donnée le plus tôt possible avecla première dose en parentérale).

MORSURES D’ANIMAUX — III.G.5/1997

Annexe 1 — Les obligations du propriétaire del’animal mordeur (Arrêté ministériel du1er décembre 1976)

Modèle de lettreMadame, Monsieur,Vous devez soumettre votre animal à une SURVEILLANCE VÉTÉRI-NAIRE DE 15 JOURS, qu’il soit vacciné ou non contre la rage.Cette surveillance comporte trois examens pratiques :− le premier, avant l’expiration d’un délai de 24 heures suivant lamorsure,− le second, une semaine plus tard,− le troisième, quinze jours après la morsure.A l’issue de chacun de ces trois examens, le Vétérinaire Sanitaire consultévous délivrera trois certificats réglementaires dont vous devrez faireparvenir :− un exemplaire à la personne mordue,− un autre à l’autorité de police informée de la morsure.Pendant cette période, l’animal sera maintenu à l’attache ou enfermé dansvotre domicile et sous votre responsabilité. Vous ne devez en aucun casabattre votre animal ou le faire sacrifier avant la fin de la périoded’observation.Si, au cours de ces quinze jours, l’animal meurt pour quelque cause que cesoit, vous devez immédiatement prévenir le Vétérinaire Sanitaire chargé dela surveillance.Si vous ne pouvez pas assurer la garde de votre animal pour une raisonquelconque, vous devez en aviser la Mairie, le Commissariat ou leVétérinaire, afin que cet animal soit placé d’office en fourrière.Les frais de cette surveillance sanitaire vous incombent, mais sontsusceptibles d’être pris en charge par votre assurance responsabilité civile.


BILAN PRÉOPÉRATOIRE AUX URGENCES

Protocole no III.H.1/1997

La prescription des examens paracliniques dans le cadre du bilan préopé-ratoire a fait l’objet de recommandations précises et de référencesmédicales opposables. En effet, la réalisation d’examens systématiques endehors de signes cliniques évocateurs ne se justifie que si elle permetd’améliorer la qualité des soins et de réduire la morbidité peropératoire.Cette prescription peut également être intéressante si elle constitue unevaleur de référence avant l’intervention (l’hémoglobine avant une inter-vention potentiellement hémorragique, par exemple). Enfin, le médecin-anesthésiste prescrira les examens complémentaires orientés par sonexamen clinique. Les recommandations qui suivent sont basées sur lerapport de l’Agence Nationale pour le Développement de l’EvaluationMédicale (ANDEM). Ces recommandations ont été explicitement donnéeshors contexte d’urgence. Néanmoins, elles paraissent applicables enurgence sous réserve d’une consultation par un médecin-anesthésiste.

Chirurgie courante sans caractère de gravité

Le caractère de gravité est jugé par l’anesthésiste en fonction de l’actechirurgical et du terrain.− La radiographie thoracique n’est pas justifiée chez les sujets sansantécédents cardiaques ou respiratoires et qui ne présentent pas de signescliniques respiratoires.− L’ECG n’est pas justifié chez l’homme de moins de 40 ans et chez lafemme de moins de 50 ans, en l’absence de signes cliniques. Cependant, ilpeut être utile en cas de pathologie cardiaque, de maladie potentiellementassociée à une atteinte cardiaque occulte (HTA, diabète...), de troubleshydro-électrolytiques majeurs ou de traitement en cours par des médica-ments ayant une toxicité cardiaque.− L’exploration de la coagulation par le dosage du TP, du TCA et lanumération plaquettaire sont d’un faible rendement diagnostique enl’absence de signes cliniques ou anamnestiques évocateurs de troubles dela crase sanguine. Ils sont en revanche indiqués en cas de traitementanticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.− La numération globulaire est indiquée s’il existe des signes cliniquesd’anémie ou de polyglobulie, ou si l’intervention est potentiellementhémorragique.− Le groupe rhésus et la recherche des agglutinines irrégulières doiventêtre demandés en cas de risque hémorragique même minime.− Le ionogramme sanguin et la créatinine sérique ne doivent pas êtresystématiquement prescrits, mais seulement en cas de signe clinique dedéshydratation ou d’insuffisance rénale, ou hépatique, ou de traitementpotentiellement inducteur d’anomalies ioniques (diurétique, inhibiteurs del’enzyme de conversion).

Chirurgie avec caractère de gravité

Le bilan doit être large et inclura le plus souvent tous les examens citésci-dessus.

Conclusion

Seule la consultation préanesthésique est obligatoire.

III.H.2/1997 — BILAN PRÉOPÉRATOIRE AUX URGENCES

OXYGÉNOTHÉRAPIE AUX URGENCES

Protocole no IV.A.1/1997

L’administration d’oxygène est un élément essentiel du traitement desinsuffisances respiratoires aiguës car il est fondamental d’assurer untransport normal d’oxygène aux divers tissus de l’organisme. Elle s’intègredans le traitement global des insuffisances respiratoires aiguës qui pourracomprendre la correction de troubles de la vigilance, le traitement d’uneinsuffisance cardiaque ou le drainage d’un épanchement pleural. Cepen-dant, elle doit être mise en œuvre selon des modalités différentes enfonction des situations cliniques.

Généralités− Le diagnostic d’insuffisance respiratoire aiguë est essentiellement cli-nique et comprend les signes d’hypoxie (polypnée, cyanose) qui peuventêtre confirmés par la mesure de la SpO2, et d’hypercapnie (hypertensionartérielle, sueurs, troubles de la vigilance). On la distingue de l’insuffi-sance ventilatoire qui inclut la dyspnée et la fatigue musculaire. Ces deuxsyndromes peuvent être associés chez un même patient.− Si l’état du malade le permet, le recueil des antécédents, un examenclinique rapide et la mesure des gaz du sang doivent être réalisés avant lamise sous O2.− Quelle que soit l’étiologie, l’apparition initiale ou secondaire detroubles de conscience (agitation, euphorie, somnolence) ou d’épuisement(polypnée superficielle) ou a fortiori d’un état de choc est une indicationd’intubation et de ventilation contrôlée.

Situations cliniques

Insuffisance respiratoire avec coma ou pathologieneuro-musculaire graveCes situations cliniques sont fréquemment rencontrées dans les intoxica-tions médicamenteuses volontaires, et de façon plus générale dans lescomas ainsi que dans les pathologies neuro-musculaires sévères telles queles syndromes de Guillain-Barré ou les scléroses latérales amyotrophiquesà un stade avancé. L’insuffisance ventilatoire et la dyspnée sont souventabsentes mais une hypoxie et une hypercapnie doivent être systématique-ment recherchées. L’oxygénothérapie simple est souvent insuffisante carelle ne corrige pas l’hypoventilation alvéolaire. Le traitement doit alorscomprendre la libération des voies aériennes et souvent une ventilationcontrôlée après intubation trachéale.

Insuffisance respiratoire aiguë sans antécédentsrespiratoiresL’hypercapnie est peu fréquente et ne modifie pas la prescription del’oxygène. La FiO2 peut donc d’emblée être de 50 % (débit d’O2 de 6 à

8 l/min au masque) et pourra éventuellement être adaptée secondairementgrâce à la surveillance de la SpO2. En l’absence d’hypercapnie initiale, iln’est pas nécessaire de pratiquer de gaz du sang de contrôle.

Insuffisance respiratoire aiguë chez un insuffisantrespiratoire chronique

Le diagnostic est porté grâce à l’interrogatoire et à l’examen clinique, etsera confirmé par les gaz du sang. Ceux-ci montrent le plus souvent unehypoxie et une polyglobulie, une hypercapnie et une augmentation desbicarbonates témoignant du caractère chronique de cette hypercapnie.Chez ces patients, l’oxygénothérapie initiale doit être prudente, 24 à 28 %de FiO2 (correspondant à 1 à 2 l/min à la sonde), pour éviter uneaggravation de l’hypercapnie, tout en surveillant la saturation trans-cutanée qui doit être supérieure ou égale à 90 %. La mesure des gaz dusang après une à deux heures de traitement est pertinente pour détecter uneaugmentation de l’hypercapnie.Deux situations peuvent alors être retrouvées :− La SaO2 est supérieure à 90 % et la capnie ne s’est pas aggravée :l’oxygène est maintenu au même débit et le patient pourra être orienté versune unité de pneumologie traditionnelle.− L’hypercapnie s’est sensiblement aggravée : quel que soit le résultat dela SaO2, le traitement médical simple risque fort d’être un échec. Le débitd’oxygène peut être augmenté pour ne pas laisser le patient hypoxiquemais sous surveillance stricte (soins intensifs). Une ventilation mécaniqueau masque ou après intubation trachéale sera souvent nécessaire, et lemalade devra donc être orienté vers une unité de réanimation.

ATTENTION !

Le traitement étiologique de l’insuffisance respiratoire aiguë doit êtreentrepris simultanément.

IV.A.2/1997 — OXYGÉNOTHÉRAPIE AUX URGENCES

LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUXURGENCES

Protocole no IV.B.1/1997

LES MESSAGES

1 - La radiographie thoracique (RxTh) est l’examen radiologique leplus fréquemment réalisé aux Urgences.2 - De nombreuses RxTh réalisées aux Urgences sont inutiles : il n’ya pas de radiographies systématiques aux Urgences (le seul examensystématique est l’examen clinique !)3 - Pour des raisons techniques (d’ailleurs pas toujours inévitables),de nombreuses RxTh des Urgences sont de mauvaise, voire de trèsmauvaise qualité.4 - La formation des médecins des Urgences à la lecture des RxTh,(clichés d’interprétation parfois difficile, même pour un radiologue)est loin d’être optimale. Il n’y a pas de honte à demander un avis(radiologue, pneumologue, réanimateur, chirurgien...).5 - Un certain nombre de recommandations simples sont à même :• de diminuer le nombre de clichés prescrits sans altérer la perfor-mance diagnostique,• d’évaluer la qualité des clichés réalisés,• de faciliter leur interprétation.

Impératifs techniques et appréciation de la qualitédes clichés

Les RxTh des Urgences sont réalisées selon les cas au lit du malade avecun appareil portable, dans l’unité de Radiologie du service d’Urgences (casde loin le plus fréquent) ou au service central de Radiologie.

Les impératifs techniques

Un très bon cliché thoracique nécessite une distance focale (foyer-film) de1,8 m, une haute voire une très haute tension, une grille pour éliminer lesrayonnements extrafocaux et diffusés, un générateur de qualité et sipossible une salle non télécommandée ; le sujet doit être debout et enapnée.Le cliché au lit, avec un appareil mobile (incidence dos-plaque), ne peutpas être réalisé avec une haute tension, la distance focale est très faible, legénérateur n’est pas de bonne qualité, le patient est au mieux demi-assis(élargissement de la silhouette médiastinale) et ne peut guère supporter uneapnée. Il est donc presque obligatoirement de qualité moyenne oumédiocre. Les médecins les plus habitués à ces clichés sont les réanima-teurs.

Le cliché dans l’unité de radiologie des Urgences devrait être de meilleurequalité, mais là encore, les conditions techniques ne sont pas toujoursoptimales : les générateurs ne sont pas toujours les plus récents et les pluspuissants, et les salles sont le plus souvent radiocommandées ce quiaméliore les clichés osseux, mais gêne un peu les RxTh du fait d’unelimitation de la distance focale.Il existe de grandes variations en fonction du type de matériel installé etune discussion avec les radiologues peut être utile pour apprécier leslimites du matériel disponible.La solution d’avenir est constituée par les salles numérisées aux Urgences.Le cliché en service central de radiologie, réalisé avec un appareil le plussouvent dédié au thorax, est le meilleur techniquement mais son utilisationsystématique entraînerait un allongement de la durée de passage incom-patible avec les impératifs des services d’Urgences (et de Radiologie). Il nefaut cependant pas négliger cette possibilité dans des cas rares maisdifficiles, le plus souvent après un avis radiologique.

L’appréciation de la qualité du cliché++Avant d’envisager l’interprétation du cliché, il faut impérativement jugerde la qualité du cliché obtenu, au moins à l’aide des critères suivants (pourle cliché de face) :1 - la date de l’examen et l’identité du patient sont inscrites (sinon cliché« non identifié »),2 - les extrémités internes des clavicules doivent être symétriques parrapport à la ligne des apophyses épineuses vertébrales (sinon cliché « nonde face »),3 - les champs pulmonaires sont vus en totalité (sinon cliché « coupé »),4 - le nombre d’espaces intercostaux postérieurs visibles est supérieur ouégal à 8 (sinon cliché « expiré »),5 - la trame pulmonaire est visible jusqu’à 1 cm de la périphérie (sinoncliché « grillé »),6 - les rebords costaux ne sont pas dédoublés (si oui cliché « flou »).Dans une enquête réalisée dans des services d’Urgences français, moins dela moitié des RxTh répondaient à ces critères. Un cliché sur 1 000 était dequalité parfaite.Il ne viendrait pas à l’idée de porter un diagnostic cardiologique fin sur unECG très parasité. De la même façon, il faut devant un cliché de qualitémédiocre, soit le refaire si les conditions techniques peuvent faire espérerune amélioration, soit ne pas en tirer des conclusions fines.Il est tout à fait prouvé qu’un cliché de mauvaise qualité expose à desrisques accrus d’erreurs d’interprétation.

Les indications des RxTh aux UrgencesIl n’existe pas de consensus absolu sur ce sujet pourtant important.Cependant, une réflexion interne aboutissant à une politique homogène est

IV.B.2/1997 — LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES

souhaitable dans chaque Service d’Urgences. On peut proposer lesrecommandations suivantes :

Pas de RxTh systématiquesIndications constantes− Tout signe fonctionnel thoracique (par ex. : dyspnée, douleurthoracique, hémoptysie...).Cas particulier : dans les crises d’asthme, une RxTh n’est indiquéequ’en cas de première crise d’asthme, de crise résistant au traitement,de fièvre, d’asymétrie à l’auscultation pulmonaire (atélectasie, pneu-mothorax) ou d’emphysème sous-cutané (pneumomédiastin).− Tout traumatisme thoracique (avec souvent gril costal).− Tout malade « de réanimation » : état de choc, polytraumatisme,coma profond...

Dans les autres situations, l’indication doit être discutéenotamment en cas− de fièvre d’origine non évidente. Indication large si immuno-dépression ;− de symptomatologie sans orientation du sujet âgé (> 75 ans) :confusion, trouble du comportement, « syndrome de glissement » ;− d’altération de l’état général inexpliquée en particulier chez lessujets migrants ou présentant des facteurs de risque (tabagisme,bronchite chronique) ;− d’anomalie à l’examen physique thoracique, en l’absence designes fonctionnels.

Bilan préopératoireLes indications sont rares et précisément définies (cf. examens dubilan préopératoire).

L’application de ces recommandations simples aboutit à une réductionsubstantielle des indications de RxTh aux Urgences. Or, il est bien connuque l’attente des examens complémentaires est un des facteurs principauxde la durée de passage aux Urgences.L’incidence en termes d’irradiation collective pour le personnel n’est pasnégligeable.Ceci dit, le parallèle trop strict qui pourrait être établi avec les radiogra-phies du crâne (inutiles pour les traumatismes crâniens aux Urgences)n’est pas pertinent. En effet l’« informativité » de la RxTh est beaucoupplus importante que celle de la radiographie du crâne.

Quelques rappels pratiques

1 - Le rapport cardio-thoracique est calculé de façon précise : il représentele rapport de la somme des distances d’une verticale média-rachidienne

LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES — IV.B.3/1997

aux points les plus éloignés des bords droit et gauche du cœur sur lediamètre thoracique (tangent aux points les plus hauts des coupolesdiaphragmatiques).2 - Chez les patients en situation instable, et en dehors des rares clichésdemandés au lit, il faut toujours se préoccuper des conditions de sur-veillance et de traitement pendant l’examen, même si celui-ci est bref. Lesmanipulateurs radiologistes ne sont pas des réanimateurs !3 - Ne pas oublier quand cela est possible de comparer la RxTh à un clichéprécédent avant de conclure de façon péremptoire à une anomalieexpliquant les symptômes actuels.4 - « Faites-lui la « RP », cela évitera de le redescendre » : il n’est paspossible de faire de recommandation claire vis-à-vis de cette demandefréquente. Cela peut dépendre de la situation locale. En pratique, la moitiédes RxTh des Urgences sont refaites rapidement en raison de leurmauvaise qualité technique, de l’évolutivité de la pathologie, de lanécessité de clichés de profil (qui peuvent être indiqués dès les Urgencesmais n’ont pas été abordés ici volontairement), ou de façon franchementsystématique. Si l’admission du malade est subordonnée à la réalisation decette RxTh, voir avec le médecin responsable !

ATTENTION !

− Le thorax et l’abdomen sont contigus ! De nombreuses pathologiespeuvent constituer des pièges (fausses pneumopathies, vraies patho-logies biliaires ; douleurs épigastriques de l’infarctus inférieur...).− Ne pas être obnubilé par l’analyse d’un seul élément et oublier lereste (y compris les os).− Ne pas faire réaliser un examen non urgent à un patient instable ousans surveillance.

IV.B.4/1997 — LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES

FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DEL’INFARCTUS DU MYOCARDE

Protocole no IV.C.1/1997

LES MESSAGES

− La fibrinolyse améliore le pronostic hospitalier et à long terme del’IDM, et doit donc être mise en œuvre systématiquement lorsque lescritères d’inclusion sont présents et en l’absence de contre-indication.La collaboration avec l’équipe cardiologique locale est strictementindispensable.− Il ne faut pas attendre le résultat des CPK avant de commencer lathrombolyse.− La fibrinolyse de l’IDM à la phase aiguë est une course contre lamontre dans laquelle chaque minute gagnée permet de sauver dumyocarde et donc d’améliorer le pronostic du patient.

Critères d’inclusion

• Cliniques : douleur rétrosternale constrictive continue depuis plus de30 min et moins de 6 heures, et résistante à la trinitrine sublinguale. Entre6 et 12 heures après le début de la douleur, la thrombolyse peut encore êtreintéressante dans certains cas.• Électriques : sus-décalage de ST > 2 mm dans les dérivations précordia-les ou > 1 mm dans les dérivations périphériques dans au moins deuxdérivations contiguës. La présence d’un bloc de branche gauche empêchede faire le diagnostic électrique de nécrose et est interprétée différemmenten fonction des pays. Le recours rapide à un cardiologue pour uneéchographie semble être dans ce cas une attitude raisonnable.

Critères d’exclusion

Contre-indications absolues− Ponction récente de gros vaisseaux non compressibles.− Biopsie récente d’un organe.− Traitement par les AVK en cours ou trouble congénital ou acquis del’hémostase.− Doute diagnostique (suspicion de dissection aortique).

Contre-indications relatives− AVC < 3 mois.− Poussée ulcéreuse < 4 semaines.− Chirurgie inférieure à 6 semaines.

− Malformation vasculaire cérébrale connue.− Rétinopathie diabétique sévère.− HTA non contrôlée (TAs > 200 mmHg ou TAd> 100 mmHg).− Massage Cardiaque Externe prolongé récent.− Grossesse ou post partum.− Insuffisance hépato-cellulaire grave.Les patients présentant une contre-indication à la fibrinolyse doivent êtreproposés aux cardiologues pour une revascularisation mécanique (angio-plastie ou pontage) en urgence.

Conduite à tenir (si les critères d’inclusion etd’exclusion ont été vérifiés)

• Pose du scope, et de deux voies veineuses périphériques, l’une avec dusérum salé isotonique, l’autre obturée par un bouchon (pour les prélève-ments veineux itératifs).• Bilan d’entrée : ionogramme, créatinine, CPK (dont la fraction MB) oumyoglobine, NG, TP, TCA, fibrinogène, groupe rhésus agglutininesirrégulières.• Lénitral® : 0,25 à 0,5 µg/kg/min (0,5 à 1 mg/h pour un sujet de 70 kg) siTAs > 100 mmHg.• Aspégic® : 250 mg IV.• Sédation de la douleur : morphine 0,1 mg/kg IV lent.• Choix du fibrinolytique (en fonction des attitudes locales) :RtPa (Actilyse®)− Indication : nécrose antérieure depuis moins de 4 heures chez un patientde moins de 75 ans ou si administration de streptokinase depuis moins de6 mois, ou allergie à la streptokinase.− Protocole d’administration selon le protocole Gusto :

* injection IV de 5 000 UI d’héparine,* bolus de 15 mg d’Actilyse®,* 0,75 mg/kg en 30 min,* 0,5 mg/kg en 60 min,* relais héparine IV.

Ne pas dépasser 100 mg quel que soit le poids et ne pas descendre endessous d’une dose totale de 80 mg.Streptokinase (Streptase®)− Indication : tous les autres patients y compris des sujets de plus de75 ans en bon état physiologique.− Protocole d’administration :

* 100 mg d’hydrocortisone IV,* streptase : 1,5 million d’unités dans 50 ml de sérum physiologique en

45 min, vitesse 65 ml/h,* relais héparine IV à la dose de 250 UI/kg/j.

IV.C.2/1997 — FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE L’IDM

Surveillance

− Surveillance clinique constante (fréquence cardiaque, fréquence respi-ratoire, pression artérielle), électrique (scope) à la recherche de troubles durythme, au cours et au décours de la thrombolyse.− Surveillance électrique et biologique : systématiquement ECG et CPK àla fin de la thrombolyse, puis 1 h 30, 3 heures, 6 heures, 12 heures et24 heures après le début de la thrombolyse et s’il réapparaît une douleur ouune anomalie rythmique.− Il est particulièrement important de détecter précocement les échecs dela thrombolyse (persistance de la douleur et du sus-décalage de ST,augmentation des CPK) car ces patients peuvent bénéficier d’une désobs-truction mécanique.− Hospitalisation la plus précoce possible aux soins intensifs de cardio-logie.

Traitement des complications précoces

− Extrasystoles ventriculaires nombreuses : xylocaïne à la dose de1,5 mg/kg IV lent, puis 0,75 mg/kg 20 min plus tard puis relais à laseringue électrique à la dose de 40 µg/kg/min En cas d’insuffisancecardiaque ou hépatique, utiliser la même dose de charge mais unedemi-dose d’entretien.− Tachycardie ventriculaire bien tolérée : xylocaïne aux mêmes doses. Sila TV persiste, il faut envisager un CEE.− Tachycardie ventriculaire mal tolérée : CEE 260 J après administrationde 5 mg d’Hypnovel® IV.− Rythme idio-ventriculaire accéléré : respect.− Bradycardie sinusale : respect tant qu’elle est bien tolérée. Sinon,administrer 1 mg d’atropine IV.− BAV III mal toléré avec fréquence basse d’échappement : entraînementélectro-systolique externe en attendant la pose d’une sonde d’entraînementendocavitaire.

ATTENTION !

− Les patients porteurs d’un IDM à la phase aiguë avec état de chocou après pontage bénéficient peu de la thrombolyse et doivent doncêtre adressés le plus vite possible aux cardiologues pour uneangioplastie directe. Il en est de même pour les patients présentantune contre-indication aux fibrinolytiques.− Il est possible de thrombolyser les patients jusqu’à la 12e heure sila douleur et le sus-décalage persistent, mais un avis cardiologiqueest important.

FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE L’IDM — IV.C.3/1997

TACHYCARDIES AUX URGENCES

Protocole no IV.D.1/1997

LES MESSAGES

1 - Les tachycardies sont définies par la présence d’une fréquencecardiaque (ventriculaire) supérieure à 100 cycles par minute.2 - Il s’agit de soigner, non pas une tachycardie, mais un patientporteur d’une tachycardie (c’est-à-dire avec des antécédents, uncontexte clinique, un retentissement de la tachycardie). La prise encharge de ces patients comporte un certain nombre de pièges : unraisonnement de bon sens est indispensable mais trop souventnégligé. (La rythmologie de base n’est pas une science ésotérique,elle fait au contraire partie du prérequis indispensable pour unmédecin des Urgences.)3 - Il faut s’efforcer de récupérer un tracé ECG antérieur (ce qui esttrès souvent possible à condition de s’en donner la peine) et deconnaître les traitements chroniques reçus par les patients.4 - Toutes les tachycardies ne nécessitent pas un traitement antiaryth-mique+++.5 - L’arsenal des thérapeutiques antiarythmiques d’urgence gagne àêtre très réduit, mais constitué de médicaments éprouvés, auxpropriétés et contre-indications bien connues. Une concertation avecles services de Cardiologie (qui vont recevoir un certain nombre deces patients) est souhaitable, plutôt de façon générale qu’au cas parcas.6 - L’antiarythmique idéal n’existe pas : tous les antiarythmiquesprésentent des effets secondaires, dominés par l’effet proarythmogène(induction de troubles du rythme par l’antiarythmique) et l’effetinotrope négatif de la plupart des produits injectables.

Données anamnestiques

ECG comparatif avant tachycardie

Les données particulièrement « payantes » sont le rythme (sinusal ouarythmie complète), l’existence d’un bloc de branche, d’un trouble de laconduction (bloc auriculoventriculaire), d’un syndrome de préexcitation,d’un allongement de l’espace QT, de signes d’insuffisance coronarienne,d’extrasystoles fréquentes notamment ventriculaires. La notion d’un trou-ble rythmique étiqueté dans les antécédents est particulièrement précieuse(le trouble du rythme actuel est souvent le même).

Traitements chroniques

Digitaliques++, diurétiques (dyskaliémie), autres antiarythmiques, théo-phylline (sans oublier les sprays vasoconstricteurs et les bêtamimétiques).Certains de ces traitements peuvent donner sur l’ECG des signes d’impré-gnation et/ou de surdosage (penser notamment aux antiarythmiques declasse Ia (quinidiniques) et Ic (Rythmol®, Cipralan®, Flécaïne®), dont lessignes d’imprégnation compliquent sérieusement l’interprétation des don-nées ECG. En cas de traitement chronique par digitaliques ou théophylline,un dosage doit être systématiquement réalisé et l’utilisation de digitaliquesinjectables est contre-indiquée en attendant les résultats du dosage (saufpeut-être en cas de faibles posologies et de fonction rénale normale).

Antécédents cardiaques

Antécédents cardiaques (et notamment notion d’insuffisance ventriculairegauche latente ou patente et de réserve coronarienne limitée).

Le contexte clinique

Dans de nombreux cas, la tachycardie ne constitue qu’un symptôme dansdes circonstances pathologiques (extracardiaques ou cardiaques), voirephysiologiques diverses.Le tableau I regroupe, de façon simplifiée, les causes extracardiaques detroubles rythmiques supraventriculaires.Une place particulière doit être faite aux troubles ioniques (dyskaliémies etdyscalcémies), en particulier en cas de traitement diurétique. L’hypoka-liémie et l’hypocalcémie peuvent être suspectées devant un QT long(l’espace QT est mesuré du début de QRS à la fin de l’onde T (ou del’onde U) et doit être comparé au QT théorique). La seule correction d’unedyskaliémie ou d’une dyscalcémie peut aboutir à la correction du troublerythmique. En revanche, l’utilisation d’antiarythmiques peut aboutir à uneaggravation des troubles rythmiques. En pratique, la kaliémie doit êtredemandée de façon large et le « ionogramme » gagne à comporter lacalcémie.Le même raisonnement est à appliquer aux troubles de l’hématose etparticulièrement aux hypoxémies. Essayons de nous épargner le ridicule(et le danger pour le malade) de traiter par des antiarythmiques des patientstrès hypoxiques !

Le retentissement de la tachycardie

En cas d’arrêt circulatoire, ou de choc cardiogénique manifeste, un chocélectrique externe doit être réalisé en urgence (cf. protocole arrêt circula-toire). Le trouble rythmique en cause est une fibrillation ventriculaire, unetachycardie ventriculaire rapide, des torsades de pointes (ayant dégénéréen FV) ou exceptionnellement une tachycardie jonctionnelle très rapide(sur préexcitation).

IV.D.2/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES

Dans les autres cas, des signes patents d’insuffisance ventriculaire gaucheou d’insuffisance coronarienne aiguë (tachycardie anginogène reproduisantune épreuve d’effort) doivent être recherchés et incitent à un traitementrapide. La fréquence cardiaque en elle-même n’est pas un critère pronos-tique absolu, ni la tension artérielle en l’absence de signes d’hypoperfusionpériphérique (fréquence des chutes tensionnelles bien tolérées dans lesaccès de Bouveret). Au terme de cette évaluation de la tolérance du troublerythmique, un choix doit être fait entre trois attitudes :− très mauvaise tolérance : CEE immédiat précédé d’un coup de poingsternal qui réalise une extrasystole mécanique (et ne doit donc pas êtredonné sans un défibrillateur à proximité) ;− mauvaise tolérance : traitement rapide ;

TABLEAU I Étiologies extracardiaquesdes tachycardies supraventriculaires

Circonstancesde

déclenchement

Tachycardiesinusale

AC/FA Tachycardiesatriales

Tachycardieatriale

multifocale

Physiologiques - Petite enfance- Exercice

physique- Anxiété- Douleur

- Dépression dutonus vagal

- Post-stimulationvagale

- Anxiété

- Enfance- Adolescence

Pharmacotoxi-cologiques

- Vagolytiques- Sympatho-

mimétiques- Théophylline- Caféine- Alcool- Sevrage

alcoolique- Nicotine- Cocaïne- Extraits

thyroïdiens- Amphétamines

...

- Vagolytiques- Sympatho-

mimétiques- Intoxication

théophylline- Alcool

- Sympatho-mimétiques

- Intoxicationdigitalique

- Intoxicationdigitalique

- Intoxicationthéophylline

Pathologiesnon cardiaques

- Hyperthyroïdie- Anémie- Choc- Hyperthermie- Infection- Phéochromo-

cytomeetc.

- Hyperthyroïdie- Hypoxémie- Cœur

pulmonaire- Infection- Hypoglycémie- Hypothermie

- Hypoxémie- Hypothyroïdie

- Hypoxémie- Cœur

pulmonairechronique

TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.3/1997

− bonne tolérance : pas de traitement immédiat, poursuivre la démarchediagnostique.

Diagnostic de la tachycardieLes questions à se poser sont :− La tachycardie est-elle régulière ou irrégulière ? (Il faut réaliser un tracélong et parfois superposer une feuille de papier sur les pointes des QRS etfaire glisser la feuille ainsi marquée le long du tracé.)− Les complexes QRS sont-ils fins ou élargis (> 120 millisecondes) ?− Quelle est la forme, la fréquence et le couplage des auriculogrammespar rapport aux ventriculogrammes ? (Les meilleures dérivations périphé-riques sont V1 pour visualiser l’activité auriculaire et D2 D3 VF pourdéterminer son origine.)

Tachycardies régulières à complexes fins• Tachycardie sinusale : le plus souvent aisément reconnue sur la présenced’ondes P de morphologie normale et en nombre égal aux complexes QRS.Une onde P négative en VR est très rare en dehors d’une tachycardiesinusale. Il ne s’agit pas d’un trouble rythmique mais d’un symptôme àintégrer dans une démarche diagnostique. Il n’y a jamais d’indication à untraitement antiarythmique.• Tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret) : le rythme ventricu-laire est classiquement autour de 180 cycles/min (parfois plus lent en casde traitement antiarythmique au long cours, parfois beaucoup plus rapide).Le diagnostic est le plus souvent facile (sujet jeune, absence de cardiopa-thie sous-jacente, crises similaires dans les antécédents, début brutal).Des manœuvres vagales doivent être tentées. Ils comportent des petitsmoyens : épreuve de Valsalva, déglutition rapide d’eau froide en apnée...La compression des globes oculaires est déconseillée chez l’adulte (elledoit être douloureuse et prolongée pour être évaluée). Le massagesinocarotidien doit être essayé (en l’absence de souffle carotidien du côtémassé et d’antécédent d’AVC du côté controlatéral).En cas d’échec, l’antiarythmique de choix est la Striadyne®, injectée en IVrapide, sous contrôle scopique ou mieux en enregistrement ECG continulent. Le patient doit être averti des effets secondaires (sensation de flush,pause cardiaque parfois ressentie). La striadyne est contre-indiquée chezles asthmatiques et les BPCO. Elle peut alors être remplacée par leTildiem® injectable. Il ne faut pas oublier de réaliser un ECG completaprès réduction.• Tachycardies atriales (flutter ou tachysystolie auriculaire). La distinctionentre les deux troubles rythmiques est souvent difficile. Dans la tachysys-tolie, les auriculogrammes sont séparés par un retour à la ligne isoélectri-que ; dans les flutters, les auriculogrammes ont un aspect typique en« dents de scie » sans retour à la ligne isoélectrique (en D2 D3 VF, pastoujours en V1). La distinction, souvent difficile sur l’ECG standard, n’estpas très importante en urgence.


Le traitement médicamenteux repose sur les digitaliques, ou en cas decontre-indication sur les calcium-bloquants ou la Cordarone®.Un traitement per os en semi-urgence peut être débuté : « repas » deCordarone® (1 comprimé par 10 kg et par jour, sous surveillance scopée).• Tachycardies atriales multifocales. Elles sont définies par la présencedans la même dérivation de trois aspects d’auriculogrammes différents (aumoins) avec retour à la ligne isoélectrique. Il s’agit d’un trouble du rythmeà connaître en raison d’étiologies souvent extracardiaques (cf. Tabl. I).

Tachycardie irrégulière à complexes finsIl ne peut guère s’agir que d’une tachyarythmie sur Arythmie Complète parFibrillation Auriculaire (AC/FA) permanente ou paroxystique. C’est letrouble rythmique le plus fréquent aux Urgences. Il faut se souvenir qu’uneproportion importante de la population est en AC/FA permanente et que laréduction à tout prix en urgence d’une AC/FA ancienne est le plus souventinutile, voire dangereuse. Une tachyarythmie, sur une AC/FA ancienne,peut ne représenter que l’équivalent d’une tachycardie sinusale sur rythmesinusal chronique. Le traitement médicamenteux, quand il est nécessaire,est identique à celui des tachycardies atriales.La réduction spontanée du trouble rythmique est assez fréquente (c’est enrègle le cas du holiday heart : AC/FA de l’intoxication éthylique aiguë).Dans de rares cas, une tachycardie irrégulière à complexes fins peutcorrespondre à une tachycardie atriale à conduction variable (dont letraitement est d’ailleurs le même que celui de la tachyarythmie).Il faut garder à l’esprit pour toute tachycardie supraventriculaire du sujetâgé de plus de 70 ans, la possibilité d’une dysfonction sinusale (et doncd’une possible maladie rythmique de l’oreillette), notamment quand on ala notion d’épisodes de bradycardie dans les antécédents.

Tachycardie à complexes largesC’est le cas le plus difficile. Il peut s’agir soit d’un trouble rythmiquesupraventriculaire avec bloc de branche préexistant ou fonctionnel oupréexcitation, soit d’une tachycardie ventriculaire. La distinction entre lesdeux est importante et le traitement doit en tenir compte.En raison de l’aggravation possible d’une TV par les antiarythmiquesefficaces à l’étage supraventriculaire, il est prudent de considérer le troubledu rythme comme une TV jusqu’à preuve du contraire.Les arguments en faveur d’une TV sont :− la dissociation auriculoventriculaire (ondes P moins nombreuses que lescomplexes QRS, sur le tracé standard ou sur une dérivation œsopha-gienne) ;− la présence de complexes fins ou peu élargis (capture ou fusion) ;− la constatation d’ESV de même morphologie que les complexes QRSactuels sur des tracés anciens ;− les QRS très larges et d’axe hyperdroit (sauf quand traitement chroniquepar antiarythmiques de classe Ic) ;

TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.5/1997

− l’existence d’une coronopathie.Les arguments (forts) en faveur d’une tachycardie supraventriculaire sont :− l’existence d’un bloc de branche reproduisant les QRS actuels sur untracé ancien ;− l’existence d’une tachycardie franchement irrégulière (les TV irréguliè-res sont très rares).

Brugada a proposé un algorithme (non valable chez les patients sousantiarythmiques de classe Ic) :1 - L’absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordia-les signe la TV avec une sensibilité de 21 % et une spécificité de100 %.2 - Lorsqu’au moins un complexe RS est présent dans les dérivationsprécordiales, une largeur mesurée du début de l’onde R jusqu’à lapartie la plus profonde de l’onde S supérieure à 0,1 s signe la TV.La sensibilité passe alors à 66 % et la spécificité à 98 %.3 - La dissociation auriculoventriculaire signe la TV. Elle n’estcependant reconnaissable sur l’ECG de surface que dans 21 % descas.4 - En cas de non-réponse aux trois premiers critères, les critèresmorphologiques classiques des dérivations V1, V2 et V6 donnent unesensibilité de 98,7 % et une spécificité de 96,5 % pour le diagnosticde TV et une sensibilité de 96,5 % et une spécificité de 98,7 % pourle diagnostic de tachycardie supraventriculaire. Ces critères sont lessuivants : en cas de tachycardie avec aspect de retard droit, sont enfaveur d’une TV en V1 une onde R monophasique ou un aspect QRou QS et en V6 une onde R monophasique, un aspect QR ou QS ouun R/S inférieur à 1 ; sont plus en faveur d’une tachycardiesupraventriculaire avec un bloc de branche droit un aspect triphasiqueen V1 et/ou V6. En cas de tachycardie avec aspect de retard gauche,sont en faveur d’une TV, en V1 et en V2, une onde R durant plus de30 ms ou plus de 60 ms jusqu’au point le plus bas de l’onde S et enV6 un aspect QR ou QS.

En cas de doute diagnostique, et de trouble du rythme assez bien toléré,une hospitalisation d’urgence en Soins Intensifs Cardiologiques pourexploration et éventuellement traitement endocavitaire peut être lameilleure solution.

L’arsenal thérapeutique d’urgence (Tabl. II)On peut résoudre la très grande majorité des cas avec un arsenalthérapeutique réduit :− Striadyne®,− Digoxine®,− Cordarone®,− Tildiem®,− xylocaïne.


TABLEAU II Antiarythmiques injectables

MÉDICAMENTS Présentation Posologie usuelle Contre-indication Précaution d’emploi IndicationDIGOXINE®

DigoxineAmpoules à 0,5 mg 0,5 mg IV puis

0,25 mgMaximum 1,5 mg/j

· Intoxicationdigitalique· WPW· Tachycardieventriculaire

· Tachycardiessupraventriculaires

CORDARONE®

AmiodaroneAmpoules à 150 mg 5 mg/kg dans SG 5 % · Allergie iode

· Dysthyroïdie· Femme enceinte ouallaitement

· Faire TSH US· Allongement de QT(potentialisationhypokaliémiehypocalcémie)

· Troubles du rythmesupraventriculaires etventriculaires

TILDIEM®

LidocaïneAmpoules à 25 mg 0,15 à 0,20 mg/kg IV

en· WPW ? · Effet inotrope

négatif· Tachycardiessupraventriculaires

XYLOCAÏNE®

LidocaïneFlacons à 400 mg 1 à 1,5 mg/kg en IV

mg/kg/j en perfusion· Allergie auxanesthésiques locaux· Insuffisancecardiaque sévère

· 1/2 dose d’entretienquand insuffisancerénale ou hépatique· Convulsions· Troubles psychiques

· Prévention derécidive tachycardieventriculaire· TV installée ?

STRIADYNE®

TriphosadénineAmpoules à 20 mg 10 mg IV rapide puis

si besoin 20 mg· Asthme· BPCO· Grossesse (innocuiténon assurée)

· Flush· Nausées· Sensation de têtevide

· Bouveret· Utilisation« diagnostique »(complexes larges)

SULFATE DEMAGNÉSIUM

Solution à 15 %(10 ml)0,6 mmol/ml

0,2 mmol/kg · Chute tensionnelleinjection rapide (effetbloquant)

Torsades de pointes(en particulierhypokaliémie etproarythmogène)

TAC

HY

CA

RD

IES

AU

XU

RG

EN

CE

S—

IV.D.7/1997

On peut y adjoindre pour des pathologies très rares le magnésium (torsadesde pointes).

Remarques

− Les produits non cités sont inutiles et/ou d’utilisation plus risquée auxUrgences (c’est le cas des produits de la classe Ia (effet proarythmogènemarqué) et de la classe Ic (effet inotrope négatif marqué).− La Cordarone® injectable : à condition d’une perfusion lente, son effetinotrope négatif est modéré (ce qui n’est pas le cas d’une IV « flash » quiest interdite). La Cordarone® injectable doit être évitée en cas d’état dechoc. Sa veinotoxicité (indiscutable) est réduite pour une dose unique. Lesrisques thyroïdien et pulmonaire sont négligeables pour une injectionunique. En revanche, la réalisation d’un bilan thyroïdien avant untraitement per os ou injectable doit être systématique et le risqued’allongement de QT doit être connu. Enfin, en raison de sa demi-vielongue, le produit peut gêner l’interprétation d’une exploration endocavi-taire.Au total, il ne faut ni s’interdire l’utilisation de ce produit efficace auxétages supraventriculaire et ventriculaire, ni en faire une panacée.− Le traitement anticoagulant n’est pas une urgence extrême et doit êtreadapté au trouble rythmique et au contexte.

ATTENTION !

1 - Ne pas réaliser des « mélanges » d’antiarythmiques souventdétonnants et à réserver aux services spécialisés (jamais plus de deuxantiarythmiques aux Urgences).2a - Ne pas traiter comme une maladie causale ce qui n’est souventqu’un symptôme, voire une réaction adrénergique normale (stress liéà l’environnement du service) ou un mécanisme compensateur àrespecter.2b - Au contraire, ne pas négliger les cas dans lesquels la tachycardiea pu constituer le mécanisme à l’origine des symptômes.3a - « Emmagasiner » des tracés qui pourront avoir une valeurimportante ultérieurement, voire éviter des explorations vulnérantes.3b - Ne pas demander trop souvent des avis cardiologiques (surprésentation d’ECG) alors que l’interprétation de la plupart destroubles rythmiques à l’origine des tachycardies est simple et doitfaire partie du bagage des médecins des SAU. A l’inverse, ne pashésiter à le faire dans les cas difficiles (tachycardies à complexeslarges).4a - Tenir compte du contexte cardiaque (insuffisance cardiaquepréexistante, réserve myocardique réduite).4b - Ne pas se laisser obnubiler par le « cœur », dans la clinique et lesantécédents.


ŒDÈME AIGU DU POUMON AUXURGENCES

Protocole no IV.E.1/1997

LES MESSAGES

− L’OAP est un motif d’admission extrêmement fréquent dans lesservices d’Urgences, peut-être du fait du vieillissement général de lapopulation. Il survient le plus souvent chez des patients dontl’insuffisance cardiaque gauche est connue, ou qui prennent untraitement évocateur (diurétiques, dérivés nitrés, inhibiteurs de l’en-zyme de conversion).− Le traitement est bien codifié et repose sur l’oxygène, les dérivésnitrés et les diurétiques de l’anse. La place des inhibiteurs del’enzyme de conversion à la phase aiguë reste à préciser.− Malgré le traitement, la mortalité à 6 mois est proche de 30 % etl’OAP signe donc une défaillance cardiaque avancée.

Diagnostic

Le diagnostic est souvent simple grâce à l’interrogatoire, l’anamnèse etl’examen clinique confirmés par la radiographie du thorax. En vue de lasurveillance ultérieure, on notera le niveau supérieur d’extension des râlescrépitants.Il faut, cependant,− ne pas méconnaître le diagnostic d’OAP :

• devant une forme bronchospastique : un asthme authentique débuterarement après 60 ans, la radio peut redresser le diagnostic,

• devant l’intrication avec une insuffisance respiratoire chronique ;− se garder d’un diagnostic par excès :

• chez un patient âgé et alité, chez lequel la constatation de quelquesrâles crépitants aux deux bases n’a pas de signification pathologique,

• chez un patient fébrile atteint de pneumopathie bilatérale (diagnosticredressé par le contexte et l’aspect souvent asymétrique des lésionsradiologiques),

• rarement, il pourra s’agir d’un œdème lésionnel (absence de cardio-pathie, conditions étiologiques d’un SDRA).

L’examen doit donc s’attacher :− à préciser une étiologie : trouble du rythme (passage en AC/FA),infarctus du myocarde, angor, valvulopathie mitrale ou aortique, pousséehypertensive, introduction d’un agent isotrope négatif, relâchement théra-peutique,− à rechercher d’autres signes d’insuffisance cardiaque : rythme de galop,œdème des membres inférieurs.

Le bilan comporte ECG, RxTh ionogramme sanguin, créatininémie, CPK(complétées par des CPK-MB en cas d’élévation), SpO2, ainsi qu’unemesure fréquente de la gazométrie artérielle.Dans tous les cas, il faut rechercher les deux causes principales des OAPque sont les troubles du rythme et les infarctus du myocarde, souventpauci-symptomatiques chez les sujets âgés, qui peuvent bénéficier demesures thérapeutiques spécifiques.Dans les cas douteux et/ou lorsque la cause de la décompensationn’apparaît pas clairement, une échographie transthoracique préciseral’hypocontractilité du ventricule gauche, et parfois sa cause.Les critères initiaux de mauvais pronostic sont une TA systolique< 140 mmHg, la présence de marbrures, la présence d’un infarctus dumyocarde, une hyponatrémie et la mauvaise réponse au traitement depremière intention (diurèse faible).

Traitement de première intention− Position assise, O2 au masque FiO2 = 50 % (6 à 8 l/min).− 2 bouffées de trinitrine sublinguale.− 1 mg/kg de furosémide (Lasilix®).− Restriction hydrique et sodée.

Critères de surveillance− La surveillance de l’évolution initiale est fondamentale et ne peut êtreréalisée que dans un service d’urgences, de réanimation ou de cardiologie.− La mauvaise réponse au traitement initial est clairement un élément demauvais pronostic.− Les éléments cliniques de surveillance sont : l’état de conscience, lafréquence respiratoire, la TA, la fréquence cardiaque, l’existence detroubles rythmiques, la SpO2 et la diurèse horaire.− L’ECG et les enzymes cardiaques seront contrôlés 6 et 12 heures aprèsl’admission en cas de suspicion d’infarctus du myocarde.− Un ionogramme sanguin sera réalisé vers la 12e heure pour contrôler lakaliémie.

Adaptation du traitement− Si l’évolution n’est pas rapidement favorable (en 20 min) ou s’il s’agitd’une forme d’emblée grave, ajouter de la trinitrine IV à la seringueélectrique (0,125 à 0,25 µg/kg/min soit, pour un sujet de 70 kg environ,1 mg/h) à condition que la TA systolique soit supérieure à 120 mmHgenviron.− Si la TA systolique est inférieure à 100 mmHg d’emblée ou au cours del’évolution, ou s’il existe des signes de mauvaise perfusion tissulaire,ajouter de la dobutamine (Dobutrex®) à la dose de 5 µg/kg/min puisaugmenter progressivement les doses. Si la TA ne remonte pas de façonsatisfaisante, on peut ajouter de la dopamine à la dose de 5 µg/kg/min.

IV.E.2/1997 — ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES

− Si la réponse diurétique est insuffisante vers la 30e minute, une nouvelledose de furosémide pourra être injectée.− L’intubation et la ventilation contrôlée, éventuellement avec une PEEP,seront envisagées en cas d’épuisement ou d’apparition de troubles deconscience.− La ventilation en aide inspiratoire au masque éventuellement associée àune PEEP est une alternative intéressante à l’intubation car moins invasive,mais doit être réalisée par une équipe entraînée à sa mise en place et à sasurveillance et ne peut bénéficier qu’à des patients coopérants.− Éventuellement, aérosol de Salbutamol®, dans les formes bronchospas-tiques.− Il n’y a habituellement pas d’indication aux corticoïdes, ni auxdigitaliques.− Le traitement étiologique de l’OAP est particulièrement important dansles cas suivants :

• infarctus du myocarde, où une fibrinolyse ou une revascularisationmécanique doivent être envisagées dans les plus brefs délais, en pleinaccord avec les cardiologues.

• trouble du rythme rapide, le plus souvent supraventriculaire, quidevra être réduit en urgence car l’OAP signe une mauvaise tolérance ;

• bradycardie < 40 cycles/min ;• OAP survenant chez un insuffisant rénal anurique où le traitement

repose sur l’épuration extrarénale ;− Une anticoagulation préventive est habituelle.

ATTENTION !

Les formes bronchospastiques sont fréquentes et ne doivent paségarer le diagnostic. Cependant, il peut exister une hyperréactivitébronchique lors des OAP et les aérosols de salbutamol, dans ce cas,constituent un appoint thérapeutique. En revanche, les corticoïdesn’ont pas d’indication et ils favorisent la rétention hydrosodée.

ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES — IV.E.3/1997

CONDUITE À TENIR DEVANT UN ARRÊTCARDIORESPIRATOIRE

Protocole no IV.F.1/1997

LES MESSAGES

Le diagnostic d’arrêt cardiaque est simple et le traitement biencodifié. Un problème fréquent est de décider du moment de l’arrêt dela réanimation en cas d’échec de celle-ci. Il est impossible de donnerun délai moyen mais la réanimation devra être d’autant plus longuequ’il existe une hypothermie ou une intoxication par les bêtablo-quants. En cas de réussite, le patient devra impérativement être confiéà un service de réanimation qui décidera de l’extubation et de l’arrêtdes drogues.

Reconnaître l’arrêt cardiorespiratoire et noterl’heure

− Absence de conscience.− Absence de ventilation (d’emblée ou dans la minute qui suit la perte deconscience).− Absence de pouls carotidien (pendant 5 à 10 secondes).

Débuter les gestes élémentaires de survie

− Appeler à l’aide en signalant l’arrêt cardio-circulatoire.− Décubitus dorsal sur un plan dur.− Libération des voies aériennes supérieures.− Ventilation artificielle (bouche à bouche, insufflateur) :

* insufflation lente (1,5 à 2 secondes), expiration 3 à 4 secondes.* fréquence 10 à 12 cycles par minute, rythmée par l’alternance.

Avec :− Massage cardiaque externe :* bras tendus, compression verticale de 4 à 5 cm, fréquence 80 à100/min ;* une personne seule alterne 15 compressions pour 2 insufflations ;* Deux personnes alternent 5 compressions pour une insufflation.− Oxygénothérapie dès que possible avec une FiO2 de 100 %.

Relance des fonctions vitales

Tout en poursuivant les gestes de survie et après identification du troubledu rythme :

ATTENTION !

− Chez l’enfant, la dose d’adrénaline est de 10 µg/kg.− La première dose d’adrénaline peut être réalisée en intratrachéallorsqu’une voie veineuse n’est pas présente en multipliant les dosespar 2,5, l’injection étant réalisée à travers un cathéter après dilutiondans 10 à 20 ml.− L’injection de calcium (1 g IVD) peut être utilisée dans lesintoxications par les inhibiteurs calciques ou en cas d’hyperkaliémie.− En cas de reprise d’une activité cardiaque, vérifier son efficacité enprenant le pouls carotidien ou fémoral.− Ne pas injecter le bicarbonate en même temps que l’adrénaline carles deux produits se neutralisent.

Fibrillation ventriculaire Asystolie ou dissociationélectromécanique

– Défibrillation à 200 puis 300 puis360 joules si échec du premier choc.

Si échec :

– Intubation et ventilation manuelle(FiO2 100 %),– perfusion de sérum salé isotonique,– adrénaline 1 à 2 mg IVD,– défibrillation 360 J, trois chocsconsécutifs si nécessaire.

Si fibrillation ventriculaire persistante :

– xylocaïne 1,5 mg/kg IVD,– défibrillation 360 J, trois chocsconsécutifs si nécessaire,– bicarbonate : 2 ml/kg de 4,2 % siarrêt cardiaque prolongé,hyperkaliémie, intoxication tricyclique.

– Intubation et ventilation manuelle(FiO2 100 %).– Perfusion de sérum salé isotonique.– Adrénaline : 1 à 2 mg IVDrenouvelable toutes les deux minutes.– Dès l’obtention d’une fibrillationventriculaire à grandes mailles, choc à200 J.

Si échec : perfusion de bicarbonates,2 ml/kg de 4,2 % après 15 min.

IV.F.2/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UN ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE

CRISE D’ASTHME

Protocole no IV.G.1/1997

Diagnostic

Le diagnostic positif de crise d’asthme est souvent facilement porté grâceaux antécédents et l’examen clinique. Il s’agit typiquement d’une dyspnéed’apparition brutale, avec distension thoracique et présence de râlessibillants à l’auscultation. Il faut cependant se méfier des crises d’asthmede novo du sujet âgé qui sont presque toujours des OAP. L’histoire del’asthme est particulièrement importante s’il existe une hospitalisationpréalable en réanimation. La prise en charge des asthmes à dyspnéecontinue (dyspnée permanente avec des paroxysmes, toux et expectora-tion, syndrome obstructif partiellement réversible à l’EFR) est différentede celle des asthmes paroxystiques avec un recours plus fréquent à laventilation contrôlée et n’est pas traitée dans ce chapitre.

Diagnostic de gravité : étape particulièrementimportante

Signes définissant l’asthme aigu grave

− Difficulté à parler ou à tousser.− Orthopnée, sueurs, agitation.− Cyanose, contracture des sterno-cléido-mastoïdiens.− FC > 120 /min, FR > 30/min.− Pouls paradoxal > 20 mmHg.− DEP < 150 l/mn ou < 25 % de la théorique.− Normo- ou hypercapnie.

Signes définissant l’asthme aigu très grave

− Troubles de la conscience.− Pauses ou arrêt respiratoire.− Silence auscultatoire.− Hypercapnie > 50 mmHg (6,6 kPa).

Bilan

Le bilan dépendra de la gravité de la crise d’asthme (cf. critères ci-dessus).Les mesures du DEP (débit expiratoire de pointe) et de la SaO2 transcutanéedoivent être systématiques. S’il existe des signes de gravité, un bilangazeux, une numérisation globulaire, une radio thoracique et un iono-gramme peuvent être demandés. En outre, un dosage de la théophylline serasystématiquement effectué si le traitement au long cours en comporte.

Prise en charge thérapeutique

ATTENTION !

− Le débit d’O2 doit être suffisamment élevé sans tenir compte de lacapnie.

D'emblée

Aérosol de salbutamol : 5 mg ± Atrovent ®Débit d'O2 = 8 l/mm quelle que soitla capniePose d'une voie veineuseSolumédrol : 120 mg IVD2e aérosol de salbutamol

10 min

Amélioration nette

FR, paroleTirageAuscultationDEP

Pas d'amélioration nette

3e aérosol de 5 mg deSalbutamol

Aggravation3e aérosol de 5 mg deSalbutamolSalbutamol IV SE : 1 mg/hdoubler les doses toutes les 5 minO2 à fort débit

10 min

Évaluation 4e heureBonne réponse cliniqueDEP > 75% de la théoriquePatient coopérant et entouréConsultation diurne

nonnon oui

IntubationVentilation

Détresse- Epuisement- Trouble de conscience- Collapsus- Arrêt cardiaque

oui

Retour domicile

Ventoline spray : 2 x 3/jSolupred : 50 mg/jPendant 5 joursConsultation pneumo

Hospitalisation en réanimationEn fonction de l'évolution :

AdrénalineVentilation contrôlée

Hospitalisation au SAU ou enpneumologie ou en médecine

Aérosols salbutamol : x 4/jSolumédrol : 60 mg x 3/jKinésithérapie respiratoireAntibiotiques si surinfection

IV.G.2/1997 — CRISE D’ASTHME

LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUXURGENCESProtocole no IV.H.1/1997

Traitement anticoagulant curatif dans le serviced’UrgencesDans le Service des Urgences, les situations où un traitement anticoagulantcuratif doit être mis en œuvre sont :− les maladies veineuses thrombo-emboliques (phlébites, embolies pul-monaires) ;− l’infarctus aigu du myocarde et l’angor instable ;− l’ischémie aiguë artérielle d’un membre ;− le passage récent en fibrillation auriculaire (ou la constatation d’épiso-des paroxystiques du même trouble) s’il existe une cardiopathie sous-jacente ;− les accidents vasculaires cérébraux ischémiques : à la phase aiguë desaccidents vasculaires cérébraux ischémiques, les anticoagulants sontdéconseillés en cas d’accident (même embolique), de grande taille avectrouble de la vigilance. Dans les accidents constitués, vus au-delà de la8e heure, leur intérêt n’est pas démontré. Bien qu’il y ait peu d’étudesconvaincantes, les meilleures indications sont probablement les salvesd’accidents ischémiques transitoires (véritables syndromes de menaced’ischémie cérébrale), les accidents avec déficit évolutif, les dissectionsdes artères précérébrales, les thrombophlébites cérébrales, les thrombosesdu tronc basilaire.De façon générale, un traitement anticoagulant curatif peut être débuté defaçon empirique (en attendant d’avoir la preuve du diagnostic) sauf quandil est susceptible de faire courir un risque hémorragique important enraison du terrain, ou d’une co-morbidité. Dans ce cas, la preuve dudiagnostic doit être apportée avant la mise en route du traitement.Avant tout traitement anticoagulant, il est légitime d’effectuer un bilan decoagulation (TP, TCA, fibrinogène, plaquettes). La recherche d’uneanomalie prédisposante aux thromboses doit être modulée en fonction dela situation clinique, de l’âge du patient, du terrain, etc.Le traitement anticoagulant curatif dans le service d’Urgences est essen-tiellement un traitement héparinique. Aucune des trois formes d’héparino-thérapie disponibles (héparine non fractionnée intraveineuse continue,héparine sous-cutanée discontinue (par ex. : Calciparine®), et héparine debas poids moléculaire à dose curative) n’a montré d’efficacité supérieure.En particulier, l’héparine non fractionnée intraveineuse continue n’a pas desupériorité thérapeutique. Doivent être privilégiés : la faible fréquence deseffets secondaires, la maniabilité, le confort du patient et le coût.Hormis pour les héparines de bas poids moléculaire, on doit vérifierprécocement, par un examen biologique, l’efficacité des traitementsanticoagulants curatifs. La surveillance de la numération plaquettaire estnécessaire quelle que soit la forme d’héparinothérapie utilisée.

Traitement par héparine non fractionnéeintraveineuse

• Bolus initial : 5 000 unités puis perfusion de 20 U/kg/heure.• Surveillance : TCA à contrôler 4 heures après le début de la perfusion.• But : allongement du TCA de 2 à 3 fois le témoin. Ce but peut varier enfonction du but thérapeutique poursuivi.− Si l’hypocoagubilité n’est pas satisfaisante, nouveau contrôle 4 à6 heures après chaque changement de dose jusqu’à obtention de l’hypo-coagubilité souhaitée.− Si l’hypocoagubilité est satisfaisante, nouveau contrôle 12 heures après.

Traitement par héparine non fractionnée sous-cutanée

• Dose : Calciparine® : 0,1 ml/10 kg de poids × 2/24 heures. Cette dosetotale doit être répartie en trois injections.Exemple : 60 kg = 0,6 × 2 = 1,2 ml

1,2/3 = 0,4 ml par injection, 3 fois par jour.(Il ne faut pas dépasser 0,8 ml par injection.)• Surveillance : le premier contrôle de TCA doit être fait 4 heures après ladeuxième injection. En cas de surdosage, « sauter » une dose puisdiminuer les doses suivantes.

Traitement par héparine de bas poids moléculaireà dose curative

• La dose doit être de 100 à 120 UI/kg × 2/24 heures (sous-cutanée) pourla Fragmine® et la Fraxiparine®. Elle doit être de 1 mg/kg toutes les12 heures pour le Lovenox®.• En dehors de la surveillance de la numération plaquettaire, il n’y a pasde surveillance biologique à effectuer pour l’héparine de bas poidsmoléculaire. La numération plaquettaire doit être faite à J0 puis deux foispar semaine.

Relais héparine anti-vitamine K

Dans les maladies veineuses thrombo-emboliques, il est recommandéd’introduire le traitement anti-vitamine K dès les premiers jours (voire dèsle premier jour) sans dose de charge.

Surdosage en héparine

• Surdosage biologique sans manifestation clinique : adaptation des doses(avec parfois arrêt temporaire du traitement).• Surdosage avec manifestation hémorragique : sulfate de protamine :1 mg de sulfate de protamine neutralise 100 unités d’héparine non frac-tionnée ou d’héparine de bas poids moléculaire. Ne pas administrer plus de50 mg de protamine et demander un nouveau contrôle biologique 15 mi-nutes après l’injection de protamine.

IV.H.2/1997 — LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES

Surdosage par anti-vitamine K

• Absence de manifestation hémorragique. Injection intraveineuse de5 mg de vitamine K (perfusion courte).• En cas d’hémorragie grave, administration de PPSB : 0,5 ml/kg. Puisinjection intraveineuse de 10 mg de vitamine K (en perfusion courte).

ATTENTION !

− Quelle que soit la pathologie associée, ne jamais interrompre untraitement anticoagulant chez un patient porteur d’une valve cardia-que mécanique. Ne pas injecter de vitamine K1 dans ce cas.− Jamais de traitement anticoagulant à titre curatif devant un déficitneurologique central sans scanner crânien.− Un déficit neurologique d’allure central chez un patient traité paranti-vitamine K doit conduire à un scanner crânien en urgence.− Un traumatisme crânien sous anti-vitamine K doit conduire à unscanner crânien en urgence, à la moindre anomalie clinique.− Pas d’injection IM en cas de traitement anticoagulant.

Traitement anticoagulant préventifSi les traitements anticoagulants préventifs ont été évalués en milieuchirurgical, beaucoup reste à faire pour les pathologies médicales, pourlesquelles peu de données fiables sont disponibles.Si les arguments de « terrain » du patient (pris en compte dans l’évaluationdu risque postopératoire) sont connus, les pathologies médicales aiguësrencontrées dans le service d’Urgences susceptibles de se compliquersecondairement de thrombose veineuse sont moins bien identifiées.En ce qui concerne le risque périopératoire, plusieurs consensus etréunions d’experts ont défini des conduites à tenir.En annexe 1, un exemple de schéma prophylactique est donné. Nous avonsrepris uniquement la partie concernant l’orthopédie-traumatologie del’adulte, problème rencontré dans le service des Urgences.En attendant une évaluation plus précise, les pathologies médicales aiguëssusceptibles de bénéficier d’une prophylaxie sont :− les paralysies ou les immobilisations complètes des membres inférieursquelle qu’en soit l’étiologie (coma, polyradiculonévrite, hémiplégie, etc.).− un alitement prolongé (supérieur à 4 jours ?) quelle qu’en soit l’étiologie,− les états septiques sévères,− les bas débits cardiaques, les cardiomyopathies dilatées décompensées,les œdèmes aigus du poumon,− les insuffisances respiratoires chroniques décompensées,− l’acidocétose diabétique,− les déshydratations extra− ou intracellulaires sévères (en particulierl’hyperosmolarité).− les hypovolémies sévères non hémorragiques,− les syndromes inflammatoires majeurs (?).

LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES — IV.H.3/1997

ATTENTION !

− Étant donné que l’intérêt même d’une prophylaxie n’est pasdémontré dans nombre de pathologies médicales, il n’est pas justifiéde recourir systématiquement à un schéma de prévention utilisant lesdoses fortes d’anticoagulants. Pour mémoire, il n’existe pas d’AMMdans cette indication.

Annexe 1 — Conduite à tenir (pathologietraumatique)

Risque liéà la

chirurgie

Risque liéau malade

Risquethrombo-embolique

Schéma thérapeutique

Niveau 1 1 FAIBLE Aucun traitement médicamenteux

2 MODÉRÉ Fragmine® 2 500 UI (anti Xa).

3 ou Lovenox® 20 mg.

Niveau 2(exemple :plâtre dumembreinférieur)

1 ou Fraxiparine® 0,3 ml (3 075 UI)

2 ou Calciparine® 5 000 UI/0,2 ml.Une injection sous-cutanée 2 heures avantl’intervention puis 1 injection toutes les 12 hsoit 2 injections par 24 heures.

3 ÉLEVÉ Fragmine® 5 000 UI.

Niveau 3 1 ou Lovenox® 40 mg.

2 ou Fraxiparine® 0,3 ml (3 075 UI) à 0,6 mlen fonction du poids.

3 ou Calciparine® 5 000 UI/0,2 ml 1re injec-tion sous-cutanée 2 heures avant l’interven-tion puis 1 injection toutes les 8 heures soit3 injections par 24 heures.

1 = absence de risque thrombo-embolique2 = âge > 40 ans

contraception orale par estroprogestatifscardiophathie décompenséealitement > 4 joursvaricesinfection généralisée ou localisée aiguëpost partum (1mois)obésité

3 = cancer actuel ou évolutifantécédent thrombo-emboliqueparalysie des membres inférieurs (après accident vasculaire cérébral, par exemple)syndrome myéloprolifératifhypercoagulabilité

- déficit connu en protéine C et S, en AT III- résistance à la protéine C activée- anticoagulant circulant- anticorps antiphospholipides.

IV.H.4/1997 — LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES

L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AUSERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE(femmes enceintes et enfants de moins de15 ans exclus)

Protocole no IV.I.1/1997

Quatrième Conférence de Consensus en médecined’urgence de la Société Francophone d’UrgencesMédicales

Nancy, 15 avril 1994

Résumé

Jury du Consensus : Président : Dr F. Carpentier (Grenoble), A.M.Bouvier (Clichy), J.P. Fournier (Nice), B. Lechevalier (Caen), Ph. Lestavel(Lille), B. Priolet (Nanterre), D. Van der Roost (Bruxelles).Bureau du Consensus de la SFUM : G. Tempelhoff (Roanne), B. Bedock(Annonay), R. Ducluzeau (Lyon), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), G. Four-nier (Lyon), B. Blettery (Dijon), A. Davido (Paris), L. Divorne (Genève).L’hypertension artérielle (HTA) peut se définir, selon l’OMS et le JointNational Committee (JNC), par une élévation de la tension artériellesystolique (TAs) supérieure à 140 mmHg et/ou de la tension artériellediastolique (TAd) supérieure à 90 mmHg, à condition bien sûr de s’assurerde la permanence de cette hypertension artérielle par la répétition desmesures dans des conditions satisfaisantes.La mesure de la tension artérielle (TA) doit faire partie de l’examenclinique de tout patient admis dans un Service d’Accueil et d’Urgence(SAU) et l’interprétation des chiffres obtenus doit tenir compte descirconstances de la mesure, souvent très éloignées des recommandationsusuelles. Sans négliger la constatation de chiffres tensionnels élevés, undiagnostic par excès d’HTA et un traitement antihypertenseur potentielle-ment dangereux doivent être évités.L’objectif de la quatrième Conférence de Consensus de la SociétéFrancophone des Urgences Médicales qui s’est tenue à Nancy le 15 avril1994 était de préciser les modalités de mesure de la TA au SAU etd’identifier les situations cliniques pouvant justifier d’explorations para-cliniques et d’un traitement antihypertenseur au SAU.

Quelles sont les modalités de la mesure de lapression artérielle ? Méthodes, circonstances,type de matériel

La qualité de la mesure est primordiale et requiert une méthodologierigoureuse, tout en gardant à l’esprit que la fluctuation des chiffrestensionnels impose une interprétation prudente.

Type de matériel

Si la mesure invasive par cathéter artériel reste la méthode de référence, lamesure de la tension artérielle par un sphygmomanomètre à mercure est laplus fiable des méthodes habituelles. La commercialisation d’appareilssemi-automatiques de type Dinamap (Device for Non Invasive MeanArterial Pressure) peut faciliter la mesure de la tension artérielle pour lespatients admis aux urgences. Leur utilisation est recommandée dès lorsqu’une surveillance tensionnelle est nécessaire (situations pathologiques,procédure thérapeutique).

Méthode

Les modalités idéales sont décrites pour la mesure de la TA par sphygmo-manomètre à mercure :1 - Patient confortablement installé depuis au moins 5 min.2 - Taille adaptée du brassard et de la chambre à air (largeur bras-sard = 40 % de la circonférence du bras et longueur de la chambre àair = 2 fois la largeur du brassard.3 - Colonne de mercure située à hauteur des yeux du soignant.4 - Expulsion de l’air du brassard avant utilisation.5 - Bord inférieur du brassard situé 3 cm au-dessus du pli du coude.6 - Artère humérale repérée par palpation.7 - Chambre à air centrée sur l’artère humérale.8 - Augmentation de la pression rapide et en une seule fois.9 - Palpation de l’artère humérale au cours du gonflement du brassard.10 - Stéthoscope placé sur l’artère humérale, hors brassard.11 - Pression diminuée à la vitesse de 2 mmHg par seconde.La tension est prise la première fois à chaque bras et par la suite au brasprésentant les valeurs les plus élevées.

Comment interpréter des chiffres tensionnelsélevés au Service d’Accueil et d’Urgence ? Y a-t-ildes chiffres limites ?

La découverte de chiffres élevés de TA dans le contexte de l’urgencenécessite une analyse méthodique selon la procédure suivante (Fig. 1).1 - S’assurer de la réalité de l’HTA après plusieurs mesures dans desconditions optimisées ;2 - Évaluer la pertinence d’une décision diagnostique et/ou thérapeutiquepar rapport à la pathologie constatée (Tabl. I) :− pathologies aiguës avec HTA susceptibles d’en aggraver la morbidité etla mortalité,− HTA maligne responsable d’une souffrance viscérale et nécessitant uncontrôle thérapeutique en urgence.

IV.I.2/1997 — L’HYPERTENSION ARTERIELLE AU SAU

Ni l’importance de l’HTA, ni la présence de signes satellites nonspécifiques (céphalées, épistaxis...) ne nécessitent de traitement médica-menteux urgent.3 - S’assurer du caractère permanent de l’hypertension artérielle en sa-chant qu’un grand nombre de facteurs peuvent favoriser ou induire uneHTA (effet « blouse blanche », douleurs, angoisse...), et ne considérer le

Fig. 1 : Stratégie de la prise en charge d’une hypertension artérielle (HTA) dans un serviced’accueil et d’urgences.* JNC : classification de l’HTA selon le Joint National Committee en quatre stades.** Classe II et III de la classification des lésions de rétinopathie hypertensive selonKirkendall.

L’HYPERTENSION ARTERIELLE AU SAU — IV.I.3/1997

patient comme un hypertendu que devant la persistance de l’HTA pendantplus d’une heure et après correction d’éventuels facteurs déclenchants.

Quelles sont les HTA nécessitant une prise encharge immédiate ?

Toute HTA confirmée au SAU doit être prise en charge selon des modalitéset des objectifs adaptés à chaque situation clinique.

HTA sans retentissement clinique

Une HTA isolée légère ou modérée (stade I ou II - Tabl. II) nécessite uneprise en charge minimale visant d’une part à affirmer l’HTA et d’autre partà en informer le patient et/ou son entourage afin d’organiser une sur-veillance médicale.

Une HTA sévère ou très sévère (stade III ou IV) n’est dite isolée qu’aprèsréalisation du fond d’œil permettant d’éliminer une rétinopathie hyperten-sive attestant d’une souffrance viscérale et imposant alors une consultationen urgence.

TABLEAU I Situations cliniques et contrôle tensionnel urgent

1 - Pathologies dont la morbidité peut être influencée par une HTA :1 - Cardio-vasculaire : OAP

Infarctus du myocarde, Syndrome de menaceDissection aortique

2 - Accident neuro-vasculaire aigu3 - Intoxication : Cocaïne, Amphétamine, LSD, Phénylpropanolamine,

Phencyclidine2 - Hypertension artérielle maligne

TABLEAU II Classification manométrique de l’hypertension artérielleselon les recommandations du Joint National Committee V (1993)

Systolique(mmHg)

Diastolique(mmHg)

Délai dePrise en charge

Hypertension– Stade 1 (légère)– Stade 2 (modérée)

140-159160-179

90-99100-109

Programmé

– Stade 3 (sévère) 180-209 110-119 1 semaine

– Stade 4 (très sévère) ≥ 210 ≥ 120 Immédiat


HTA et défaillance viscérale

HTA et souffrance cérébraleHTA et accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques ethémorragiquesSi le contrôle tensionnel au cours des AVC est une nécessité, l’HTA nereprésente pas un facteur de surmortalité et de nombreux arguments tententde démontrer qu’une diminution de la TA peut être délétère en entraînantune chute du débit cérébral sanguin. Il est de règle aujourd’hui de ne pastraiter l’HTA au cours des AVC, excepté si l’HTA est très sévère et/ou sielle est associée à une défaillance viscérale.HTA et hémorragie sous-arachnoïdienneA la phase initiale, le risque est dominé par l’existence d’une hémorragieintracérébrale ou d’une hydrocéphalie aiguë, une diminution de la tensionartérielle risque d’être délétère. Après la 48e heure, la survenue d’unvasospasme étant le risque majeur, le contrôle tensionnel doit être réaliséen milieu spécialisé.

HTA et défaillance cardiovasculaireHTA et insuffisance cardiaqueL’HTA, cause ou conséquence de la défaillance cardiaque, justifie untraitement en urgence avec, pour objectif thérapeutique, un retour progres-sif de la TA aux valeurs habituelles du patient.HTA et insuffisance coronaireL’HTA, augmentant la consommation myocardique en oxygène, peutentraîner ou entretenir l’insuffisance coronaire. Un traitement de l’HTAdoit être entrepris.HTA et suspicion de dissection aortiqueLe traitement antihypertenseur vise à éviter la rupture ou l’extensionanévrismale.

HTA au cours d’intoxicationLes complications neurologiques et cardiovasculaires de l’HTA secondaireà des produits « toxiques » justifient un traitement.

HTA maligne et encéphalopathie hypertensiveCette situation, exceptionnelle de nos jours, représente une urgencethérapeutique absolue en raison du risque de coma, de convulsions, dedéfaillance multiviscérale, et nécessite le transfert du malade en réanima-tion.

Quel est le bilan clinique et quels sont lesexamens complémentaires indispensables àréaliser au Service d’Accueil et d’Urgence ?Lorsque l’HTA est confirmée pour un patient au SAU, l’interrogatoire etl’examen clinique permettent de préciser l’ancienneté et le retentissement


viscéral de l’HTA, la nécessité ou non d’examens complémentaires, detraitement et/ou d’hospitalisation. Schématiquement, quatre situations sontdifférenciées :− HTA connue, stable, traitée, sans complication récente et HTA asymp-tomatique (stades I et II) : pas d’investigation ;− HTA induite ou aggravée par l’absorption de certains médicaments outoxiques : bilan adapté au(x) substance(s) en cause ;− HTA sans retentissement clinique, stades III et IV : fond d’œil à larecherche d’une rétinopathie hypertensive, ionogramme, urée sanguine,créatinémie, ECG, recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie ;− HTA avec défaillance viscérale imposant de compléter le bilan par desexamens paracliniques selon les situations cliniques.

Quel traitement et quelle surveillance au Serviced’Accueil et d’Urgence ? Quels patients doiventêtre hospitalisés : critères et filières de soins ?

Objectifs, moyens et surveillance du traitement

Les produits utilisables au SAU doivent répondre aux critères suivants(Tabl. III) :− maniabilité (utilisation facile, titrable et sans effet rebond),− action immédiate,− bonne tolérance, en particulier par les circulations régionales.La diminution de la TA doit être progressive en commençant par une doseminimale, la voie veineuse continue semble donc préférable sous sur-veillance tensionnelle. Cette surveillance sera appliquée avec la mêmerigueur si un traitement par voie orale (inhibiteur calcique) est décidé.

Indications

La prise en charge clinique et thérapeutique d’une HTA doit seulement êtreguidée par le contexte pathologique et non par de simples chiffres.

HTA et souffrance cérébraleLa réduction intempestive de la TA peut aggraver l’ischémie et le déficitneurologique. Si la TAs reste très élevée en association ou non à unedéfaillance cardiovasculaire et/ou si la TAd est supérieure à 140 mmHg,une diminution de la tension artérielle par la nicardipine, de façonprogressive et sans dose de charge, peut être indiquée. La TAd ne doit pasdescendre au-dessous de 110 mmHg.

HTA et défaillance cardiovasculaireInsuffisance cardiaqueL’objectif thérapeutique est de diminuer la post-charge et/ou la préchargepour améliorer l’état cardiorespiratoire du patient et ramener les chiffrestensionnels à leurs valeurs habituelles. Les dérivés nitrés, les diurétiqueset/ou les inhibiteurs calciques représentent le meilleur choix thérapeutique.


Insuffisance coronarienneLe but thérapeutique étant de diminuer la consommation en oxygène dumyocarde tout en préservant la pression de perfusion coronarienne, lesdérivés nitrés sont indiqués, associés ou non à un b-bloquant. Il n’est passouhaitable d’abaisser la TAd en dessous de 80 mmHg pour maintenir lacirculation coronaire.Dissection aortiqueL’analgésie, première mesure thérapeutique, peut réduire l’HTA. La TAsdoit être maintenue autour de 120 mmHg par prescription de nicardipineou de labétalol en intraveineux. Le nitroprussiate de sodium, étant certesplus rapidement efficace, impose confirmation diagnostique et surveillanceinvasive de la pression artérielle.

TABLEAU III Produits antihypertenseurs utilisables par voieintraveineuse au SAU en fonction des objectifs de traitement

Produit Durée action Posologie IV* Indications Contre-indications

NicardipineLoxen®

90 min En bolus* :1 mg par minjusqu’à 10 mg,puis 0,5 à5 mg/h

Toutes, saufischémiemyocardique

Ischémiemyocardique

UrapidilMediatensyl®

Eupressyl®

5 h En bolus* :25 mg, puis10 à 30 mg/h

Toutes, maismanqued’évaluation

Aucune

LabétalolTrandate®

3-6 h En bolus* :1 mg/kg puis0,1 à0,3 mg/kg/h

Dissectionaortique, HTAmaligne,Phéochro-mocytome,Intoxication à lacocaïne et auxanorexigènes

BronchospasmeBAVIVG

ClonidineCatapressan®

4 h En bolus* en10 min :0,15 mg puis1,2 à 7,2 µg/min

Moins utiliséedepuisl’apparition desautresmolécules

TrinitrineLénitral®

10 min 1 à 3 mg/h OAP, Ischémiecoronaire

Nitroprussiatede sodiumNipride®

1-2 min 1 à 2 µg/kg/minen augmentantprogressivementsans dépasser10 µg/kg/min

Dissectionaortique

Insuffisancerénaleanurique

* Le bolus est contre-indiqué en cas d’accident vasculaire cérébral.


Hypertension artérielle maligne (HTAM) et HTA induite par lestoxiquesEn l’absence de traitement, une défaillance multiviscérale avec convul-sions et coma pouvant survenir, le traitement doit être rapidement instaurépar l’utilisation préférentielle de la nicardipine ou, en cas d’échec, dunitroprussiate de sodium.Une HTA stade IV avec rétinopathie au fond d’œil (stade II ou III)bénéficie du même traitement antihypertenseur.

Hypertension artérielle avec manifestations rénalesLe traitement antihypertenseur n’est indiqué que s’il existe des manifes-tations cardiovasculaires et n’est pas conditionné par la découverte d’uneinsuffisance rénale biologique. Cette dernière, si elle n’est pas antérieure-ment connue, doit être rapidement explorée.

Conclusions

La découverte au SAU de chiffres tensionnels élevés impose de ne pasporter par excès le diagnostic d’HTA et d’éviter les prescriptions médica-menteuses compulsives. La prise en charge de tels patients nécessite :− rigueur dans la méthode de mesure de la TA ;− contrôle répété de la mesure avant de porter le diagnostic d’HTA ;− évaluation clinique des manifestations viscérales associées à l’HTA ;− réalisation d’un fond d’œil lors d’HTA sévère (stade III et IV) ;− définition des objectifs thérapeutiques et surtout du niveau tensionnelsouhaitable adapté à chaque situation clinique.Lorsqu’un traitement antihypertenseur est nécessaire, l’administrationintraveineuse continue est souhaitable, assortie d’une surveillance cliniquerapprochée dans une unité de soins adaptée aux circonstances cliniques(hospitalisation de courte durée, soins continus, soins intensifs de cardio-logie, réanimation...).


L’ARYTHMIE COMPLÈTEPAR FIBRILLATION AURICULAIREAUX URGENCES

Protocole no IV.J.1/1998

Le diagnostic clinique et électrique des troubles du rythme supra-ventriculaires a été traité dans le protocole IV.D et ne sera donc pas détailléici.

LES MESSAGES

− 50 % des patients se présentant avec une arythmie complète parfibrillation auriculaire (AC/FA) ont une autre pathologie cardiaque(insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, valvulopathie mi-trale...).− Un bilan initial est nécessaire et inclut un ECG, un ionogrammesanguin, T4 libre et TSH. L’échographie cardiaque doit être d’indi-cation large.− Le traitement a plusieurs objectifs : diminuer la gêne fonction-nelle, diminuer ou supprimer les signes d’insuffisance cardiaque etprévenir les embolies systémiques.− Le choc électrique externe est indiqué précocement en cas demauvaise tolérance et doit se faire sous anticoagulants. La récidivefréquente après cardioversion constitue un élément en faveur del’emploi d’anti-arythmiques administrés de façon chronique.

IntroductionL’arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) est le plusfréquent trouble du rythme nécessitant une intervention thérapeutique. Lediagnostic positif est facile devant une tachycardie irrégulière à complexesfins, mais la prise en charge est variable en fonction de l’ancienneté del’apparition, de la tolérance et de l’âge du patient. En effet, le traitementdoit prendre en compte le trouble du rythme lui-même mais aussi, etsurtout, le risque embolique essentiellement cérébral. L’arsenal thérapeu-tique inclut plusieurs classes d’anti-arythmiques et les anticoagulants.

Conséquences de l’AC/FA• Les embolies systémiques constituent la complication la plus fréquentedes AC/FA avec un risque relatif de 6 pour les AVC ischémiques par

rapport aux patients en rythme sinusal. Les patients de moins de 75 anssans pathologie cardiaque associée et sans diabète sont à très faible risqued’embolie systémique. Un traitement anticoagulant à long terme à based’antivitamine K est donc nécessaire chez les patients de plus de 75 ans etchez tous les patients présentant un facteur de risque cardiovasculaire.Chez les malades de moins de 75 ans sans autre pathologie associée,l’aspirine à dose de 375 mg/j est suffisante.• Le remplissage ventriculaire gauche est diminué en cas d’arythmiecomplète, en particulier chez les patients âgés, lorsque la compliancediastolique est abaissée, ou lorsqu’il existe une pathologie mitrale. Latachycardie peut accentuer le défaut de remplissage ou provoquer un angorfonctionnel.• Une fibrillation auriculaire peut provoquer une cardiomyopathie respon-sable d’une insuffisance cardiaque souvent résolutive après restaurationd’un rythme sinusal.

Arsenal thérapeutique dans l’AC/FA

Ralentissement de la fréquence ventriculaire

Trois classes thérapeutiques peuvent être utilisées dans le but de ralentir lafréquence ventriculaire sans réduire le trouble du rythme : les inhibiteurscalciques (Tildiem®), les bêtabloquants (Lopressor®) et la digoxine.

Inhibiteurs calciques (Tildiem®)

− Contre-indications : insuffisance cardiaque.− Posologie : 0,25 mg/kg en IV lente (2 minutes) avec réinjection possiblede 0,10 mg/kg en cas de réponse non satisfaisante après 15 minutes. Dosed’entretien 5 à 10 mg/h à la seringue électrique.

Bêtabloquants (Lopressor®, Brevibloc®)

− Contre-indications : insuffisance cardiaque, maladie rythmique auricu-laire, blocs auriculo-ventriculaires du second ou troisième degré.− Posologie : Lopressor® : 5 à 15 mg en 5 à 15 minutes IV ; Brevibloc® :0,5 mg/kg en 1 minute, puis perfusion d’entretien à la dose de0,05 mg/kg/min. Cette molécule est susceptible de réduire l’AC/FA.

Digoxine

− Indication préférentielle : AC/FA avec décompensation cardiaque gau-che.− Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires du second ou troi-sième degré, hyperexcitabilité ventriculaire, FA dans les syndromes deWolf-Parkinson-White, cardiomyopathie obstructive.− Posologie : 0,5 mg en IV lente.

IV.J.2/1998 — L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES

Réduction de l’AC/FA

Le choc électrique externeIl demeure le moyen le plus efficace pour réduire une AC/FA (succès dans80 % des cas), mais nécessite une anesthésie générale de courte durée. Ilpourra être utilisé soit en première intention, soit après échec d’unetentative de réduction médicamenteuse.

Amiodarone (Cordarone®)Il s’agit de la molécule la mieux tolérée sur le plan hémodynamique etpossédant le moins d’effets pro-arythmogènes. L’injection IV directe esttoujours contre-indiquée.− Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires du second ou troi-sième degré, dysthyroïdie.− Posologie et mode d’administration :

v par voie IV : dose de charge de 5 mg/kg en 15 à 30 minutes, puis relaispar 900 à 1 200 mg/j à la seringue électrique. Le relais peut également êtrefait per os ;

v per os : 1 cp à 200 mg par 10 kg de poids. L’efficacité est peu retardéepar rapport à la voie veineuse.

Propafénone (Rythmol®)Cette molécule possède des effets pro-arythmogène et dépresseur myocar-dique prononcés et son indication doit donc être soigneusement pesée.− Contre-indications : insuffisance cardiaque, blocs auriculo-ventri-culaires, blocs bifasciculaires.− Posologie : 150 mg/8 h per os.

Flécaïnide (Flécaïne®)Cette molécule possède des effets pro-arythmogène et dépresseur myocar-dique prononcés et son indication doit donc être soigneusement pesée.− Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires, blocs bifasciculaires.− Posologie : 50 mg/12 h.

Anticoagulants

L’AC/FA durant plus de 48 heures expose au risque de thrombus intra-auriculaire et donc d’accident vasculaire cérébral. L’utilisation d’anticoa-gulants est donc indispensable chez ces patients et doit être débutée par del’héparine calcique à dose anticoagulante, relayée par des antivitamines K.La réduction médicamenteuse ou électrique ne pourra être réaliséequ’après 3 à 4 semaines d’anticoagulation efficace, ou plus précocement siune échographie transœsophagienne montre l’absence de thrombus intra-auriculaire.Si l’AC/FA dure depuis moins de 48 heures, l’anticoagulation doit égale-ment être débutée mais la réduction pourra être réalisée immédiatement.

L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES — IV.J.3/1998

Stratégies thérapeutiques (Fig. 1 et 2)

AC/FA > 48 heuresou de durée inconnue

Contrôle de la fréquence ventriculaireDébut des anticoagulants

Durée < 1 an

Consultation cardiologique

AVK pendant 3 à 4 semaines

Réduction médicamenteuseou électrique

Traitement anti arythmiquesi :- Hémodynamique instable- Récidives fréquentes

Pas de traitement anti-arythmique si :- 1er épisode- Hémodynamique stable- Récidives rares

- Anticoagulants ou aspirine (en fonction des indications) au long cours- Contrôle de la fréquence ventriculaire

AVK pendant 1 à 2 moisSurveillance

Durée > 1 an


Fig. 1 : AC/FA depuis plus de 48 heures

IV.J.4/1998 — L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES

Contrôle de la fréquence ventriculaireDébut de l'héparineRéduction spontanée ?

Réduction médicamenteuseou électrique


Traitement antiarythmiquesi :- Hémodynamique instable- Récidives fréquentes - Anticoagulants pendant 4 semaines après la réduction

Pas de traitement anti-arythmique si :- 1er épisode- Hémodynamique stable- Récidives rares- Anticoagulants pendant 4 semaines après la réduction

AC/FA depuis moins de

48 heures

Fig. 2 : AC/FA depuis moins de 48 heures

L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES — IV.J.5/1998

THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRESINFÉRIEURS

Protocole no IV.K.1/1998

LES MESSAGES

Les thrombophlébites des membres inférieurs posent 2 grands typesde problèmes aux Urgences :1 - diagnostiques, car près de 75 % des patients présentant des signesde phlébite n’en ont pas et, a contrario, une fraction importanted’authentiques phlébites sont peu symptomatiques. Des examenscomplémentaires bien choisis sont donc indispensables dans la priseen charge de ces patients ;2 - thérapeutiques dans les phlébites proximales (indications éven-tuelles de thrombolyse), et plus généralement en terme de choix entrehéparine classique ou de bas poids moléculaire et d’hospitalisation ounon.

Démarche diagnostique

Les phlébites surviennent la plupart du temps chez des patients présentantdes facteurs de risque bien connus : cancer en cours de traitement actif oupalliatif, paralysie ou immobilisation d’un membre, chirurgie majeure,alitement de plus de 3 jours, antécédents de phlébite dans la familleproche. L’association œstroprogestatifs et tabac est également un facteurde risque mais à un niveau plus modéré. La recherche de ces facteurs derisque est un élément essentiel de la démarche diagnostique.L’examen clinique recherchera essentiellement un œdème du membreinférieur concerné et des signes d’embolie pulmonaire (dyspnée, douleurthoracique, tachypnée, tachycardie...). Le classique signe de Homans n’aaucune valeur prédictive négative. Un score de probabilité de phlébite a étévalidé et donne une probabilité de survenue de maladie thrombo-embolique en fonction de critères simples recueillis lors de l’examenclinique (Tabl. I).Les examens complémentaires seront choisis en fonction des habitudeslocales mais devront débuter par les moins invasifs tels que l’écho-Dopplerou la pléthysmographie (Fig. 1). Le dosage des D-dimères par méthodeElisa semble séduisant car il possède une bonne valeur prédictive négative

TABLEAU I Score clinique de probabilité de phlébite

Critères• Critères majeurs

– Cancer actif (traitement actif ou palliatif en cours)– Paralysie ou immobilisation d’un membre inférieur– Alitement > 3 jours, chirurgie majeure < 4 semaines– Douleur localisée le long du territoire de distribution d’une veine profonde– Œdème du mollet ou de la cuisse– Œdème du mollet > 3 cm par rapport à l’autre côté– Antécédents familiaux proches de maladie thromboembolique

• Critères mineurs– Trauma récent de la jambe (< 60 jours)– Œdème cicatriciel– Dilatation des veines superficielles (sans varice)– Hospitalisation dans les 6 mois précédents– Erythème

Index de probabilité clinique• Haute probabilité

– ≥ 3 critères majeurs, pas d’autre diagnostic– ≥ 2 critères majeurs, ≥ 2 critères mineurs, pas d’autre diagnostic

• Faible probabilité– 1 critère majeur, ≥ 2 mineurs, un autre diagnostic– 1 critère majeur, ≥ 1 mineur, pas d’autre diagnostic– 0 critère majeur, ≥ 3 critères mineurs, un autre diagnostic– 0 critère majeur, ≥ 2 critères mineurs, pas d’autre diagnostic

• Probabilité intermédiaireToute autre combinaison

et permet donc d’éliminer une maladie thromboembolique en cas derésultat négatif. Cependant, les méthodes de dosage ne sont pas encorebien standardisées et la collaboration avec le laboratoire local est doncindispensable. Par ailleurs, une phlébographie est indispensable en casd’indication de filtre cave (contre-indication formelle aux anticoagulants,récidive d’embolie pulmonaire sous traitement anticoagulant bienconduit). Ces indications doivent rester exceptionnelles car les complica-tions à moyen ou à long terme ne sont ni rares ni anodines.

IV.K.2/1998 — THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Bilan préthérapeutique

Le bilan initial doit comprendre les éléments suivants : examen clinique etinterrogatoire soigneux, numération globulaire et plaquettaire, TP, TCA etradio thoracique. Un bilan complémentaire à la recherche d’une thrombo-philie sera réalisé en l’absence d’étiologie clinique 3 mois après l’épisodeinitial par un spécialiste.Une scintigraphie de ventilation/perfusion ou un scanner spiralé serademandé en cas de suspicion clinique d’embolie pulmonaire, de thrombusflottant à l’écho-Doppler, chez les patients insuffisants respiratoires oucardiaques, ou en cas d’indication de filtre cave. La scintigraphie sembleplus sensible chez les patients indemnes de pathologie respiratoire anté-

Suspicion clinique dephlébite

Echo-Doppler des MI

Douteuse

Phlébographie desmembres inférieurs

Normale Anormale

Normale Anormale

Phlébite éliminée Phlébite certaine

Phlébite certaineAutre diagnostic ?

Non

Répéter à J2 et J7

Normale Anormale

Phlébitecliniquementimportanteéliminée

Phlébite certaine

Fig. 1 : Arbre diagnostique devant une suspicion clinique de phlébite des membresinférieurs.

THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS — IV.K.3/1998

rieure, en revanche le scanner spiralé est probablement plus spécifique encas de pathologie respiratoire préexistante.

Traitement

Modalités thérapeutiques

• De nombreux travaux ont montré l’équivalence, voire la supériorité deshéparines de bas poids moléculaire (HBPM) en comparaison avec l’hépa-rine non fractionnée administrée par voie intraveineuse continue ousous-cutanée 3 fois par jour dans le traitement des thromboses veineusesdes membres inférieurs. Les HBPM sont prescrites à dose fixe en fonctiondu poids du patient et sans surveillance biologique de leur efficacité. Seulela tinzaparine (Inohep®) a une AMM pour 1 injection par jour en trai-tement curatif. L’héparine non fractionnée garde des indications lorsqu’ungeste invasif est prévu (chirurgie ou biopsie) dans les insuffisances rénalessévères, chez la femme enceinte (pas d’AMM actuellement dans cetteindication) et éventuellement chez le grand obèse (résorption aléatoire desHBPM).• En cas de traitement par de l’héparine non fractionnée, 5 000 UI serontinjectés par voie intraveineuse, puis la dose initiale sera de 500 UI/kg/j soitpar voie intraveineuse continue, soit sous forme d’héparine calcique 3 foispar jour en sous-cutané. Le TCA doit être entre 1,5 et 2,5 fois le témoin leplus rapidement possible mais doit être ajusté en fonction du laboratoirelocal. Il sera mesuré 4 heures après le début de la seringue électrique ou dela première injection de calciparine.• Si l’écho-Doppler n’est pas disponible lors de l’admission du patient,lorsque le score clinique est élevé ou intermédiaire, un traitement par del’héparine doit être entrepris et l’écho-Doppler sera réalisé ultérieurement.• Le relais par les antivitamines K (AVK) peut et doit être précoce pourlimiter la durée de traitement par l’héparine et donc diminuer l’incidencedes thrombopénies. En pratique, ce relais peut être débuté le premier ou ledeuxième jour de traitement. L’héparine sera interrompue lorsque l’INRsera entre 2 et 3 pendant 2 jours.• En dehors de l’embolie pulmonaire mal tolérée, les thrombolytiquespeuvent être indiqués dans les thromboses proximales avec mauvaispronostic fonctionnel lorsqu’elles sont apparues depuis moins de 3 jours.Cette modalité thérapeutique doit être mise en œuvre en collaboration avecles spécialistes locaux.• Une numération plaquettaire doit être réalisée 2 fois par semaine lors dutraitement par héparine ou HBPM.

IV.K.4/1998 — THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Conduite à tenir

Diagnostic impératif(Echo-Doppler)

Contre-indications auxanticoagulants ?

Bilan

Filtre cave

Siège ?

Sous-poplité

- Déambulation- Retour à domicile

- HBPM ou héparineà dose curative- Début des AVK à J1- Bas de contention

Oui

Poplité ou sus-poplité

- Repos au lit (3 jours)- Hospitalisation

THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS — IV.K.5/1998

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIESCORONARIENNES AIGUËS AUX URGENCES

Protocole no IV.L.1/1999

LES MESSAGES

− La stratégie diagnostique devant une douleur thoracique doits’envisager en pleine collaboration avec les cardiologues selon desmodalités fixées à l’avance et en fonction des contraintes locales. Ils’agit en effet d’un problème quotidien et potentiellement grave, cesdeux éléments plaidant pour une démarche rigoureuse et si possibleécrite.− L’interrogatoire, l’examen clinique, et l’ECG initial sont leséléments essentiels de la démarche diagnostique devant un patientprésentant une douleur thoracique.− Les examens biologiques n’ont aucun intérêt diagnostique devantun patient présentant une douleur thoracique et un sus-décalage(> 1 mm en périphériques et > 2 mm en précordiales) dans deuxdérivations contiguës ou en D1 et aVL (infarctus latéral haut), lediagnostic d’IDM étant alors déjà porté.− L’association douleur thoracique spontanée et pacemaker peutmotiver un avis cardiologique immédiat car le diagnostic d’infarctusdu myocarde peut parfois être porté sur des signes électriques fins.− A l’inverse, les dosages biologiques prennent tout leur intérêtlorsque la douleur thoracique est atypique ou absente et que l’ECGest normal ou non spécifique. Il en est de même dans d’autrescirconstances cliniques : OAP sans étiologie retrouvée, malaise de lapersonne âgée, par exemple.− L’ECG, comme les marqueurs biologiques, doit être répété, lesélectrodes précordiales étant laissées en place pour permettre lacomparaison.

IntroductionLe diagnostic biologique de l’insuffisance coronarienne aiguë et enparticulier de l’infarctus du myocarde (IDM) constitue un sujet actuelle-ment débattu du fait de l’apparition récente de kits de dosage destroponines I et T. De nombreuses études ont démontré l’intérêt de cesdosages en terme de valeur prédictive positive d’IDM, de valeur prédictivenégative permettant d’exclure le diagnostic d’IDM et de stratification durisque de survenue d’événement grave dans le mois suivant l’épisodedouloureux thoracique. La place du dosage des CPK totales et, enparticulier, de leur fraction CPK-MB semble diminuer du fait de leursvaleurs prédictives négative et positive inférieures à celles de la troponine.Cependant, il faut noter que le diagnostic d’infarctus du myocarde

rudimentaire ou sans onde Q repose encore actuellement sur l’élévationdes CPK et non sur celle de la troponine, mais la distinction entresyndrome de menace avec élévation de la troponine et infarctus rudimen-taire semble floue, tant sur le plan pronostique que sur le plan thérapeu-tique.

Cinétique et faux positifs des marqueursbiologiques de l’infarctus du myocarde

Il en résulte, en cas de douleur très récente, que les dosages de CPK et detroponine n’apportent aucun élément d’information.Les faux positifs des examens biologiques doivent être connus :− rhabdomyolyses et traumatismes musculaires pour les CPK et lamyoglobine ;− insuffisance rénale pour la myoglobine.

Schéma décisionnel et commentairesLe dosage de la troponine et l’ECG doivent être répétés en cas de doute surl’heure de la douleur thoracique ou si un nouvel élément clinique apparaît.Commentaires(1) Les dosages enzymatiques n’ont pas d’intérêt diagnostique dans cettesituation, mais seront réalisés dans le but d’évaluer la masse myocardiquenécrosée et la date de la nécrose.(2) Le diagnostic d’infarctus du myocarde est éliminé mais pas celuid’angor. Ces patients doivent bénéficier d’une consultation cardiologiquerapide selon une conduite à tenir établie avec les cardiologues locaux.(3) La troponine Ic peut être faiblement élevée dans l’angor instable, et elleest alors un indice de mauvais pronostic.(4) La troponine Ic est très sensible et peut être élevée en dehors d’uninfarctus myocardique : dans l’angor instable, dans la myocardite, dans lescirconstances de mises en contrainte du myocarde comme le choc septique.Dans le contexte d’une douleur thoracique aiguë ou d’un OAP, l’interpré-tation d’un taux élevé est simple : il s’agit le plus souvent d’une nécrosemyocardique.

Marqueurs Délai de début Délai du pic Délai denormalisation

Myoglobine 1-4 h 6-7 h 24 h

Troponine I 3-12 h 24 h 5-10 jours

CK-MB 3-12 h 24 h 2 à 3 jours

IV.L.2/1999 — DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNESAIGUËS

ConclusionLe but des dosages biologiques au cours des syndromes coronariens aigusest double :− diagnostiquer avec la meilleure valeur prédictive positive et négativepossible une nécrose myocardique car ces patients doivent impérativementbénéficier d’une prise en charge cardiologique qui améliore leur pronostic.Il est clairement établi que le tableau clinique et l’ECG, bien que possédantune forte spécificité, manquent de sensibilité et que le recours aux examensbiologiques est indispensable ;

Douleurthoraciquespontanée

ECG

NormalSous-décalage ou ondesT négatives profondes

ou ininterprétable(BBG, pacemaker…)

Sus-décalagedans 2 dérivations

DT < 6 h DT < 6 hDT > 6 h DT > 6 h

Myoglobine Myoglobine

Troponine6 h après DT

Troponine6 h après DT

> O > O< O < O

IDM (1) IDM (4) IDM IDM éliminé (2)Angor (3)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES AIGUËS —IV.L.3/1999

− confirmer, dans une population de patients dont le tableau clinique etélectrocardiographique est peu évocateur de maladie coronarienne aiguë,l’absence de nécrose myocardique. Ces patients pouvant alors, pourcertains, être pris en charge en ambulatoire.Le dosage de la troponine Ic possédant la meilleure valeur prédictivenégative et positive devrait donc être préféré aux autres marqueurs, saufdans les premières heures où le dosage de la myoglobine garde toute saplace.

ATTENTION !

Les IDM non diagnostiqués représentent la cause la plus fréquentedes procès intentés aux services d’Urgences aux États-Unis.Les IDM de présentation atypique (douleur absente ou atypique,révélation par une complication) chez des sujets souvent âgés sontparticulièrement fréquents aux Urgences, les tableaux typiques étantsouvent directement admis dans les Unités de Soins IntensifsCoronariens.

IV.L.4/1999 — DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNESAIGUËS

GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS,TECHNIQUE, INTERPRÉTATION

Protocole no IV.M.1/1999La gazométrie artérielle permet de mesurer les pressions partielles en O2et en CO2 pour calculer le pH, la SaO2 et les bicarbonates, ce qui permetd’analyser l’hématose.

LES MESSAGES

− L’indication doit être réfléchie car la ponction est douloureuse et laSpO2, parfaitement non invasive est un excellent moyen de diagnos-tic de l’hypoxémie.− La ponction artérielle est toujours douloureuse et constitue doncune bonne indication à l’utilisation d’anesthésique local (crèmeEmla®) quand la situation clinique le permet.

DéfinitionPrélèvement direct intra-artériel pratiqué au niveau d’une artère périphé-rique. L’artère radiale est la plus accessible et donc la plus utilisée(gouttière des tendons fléchisseurs au-dessus de la styloïde radiale).L’autre site de prélèvement est l’artère fémorale (trois travers de doigtau-dessous de l’arcade crurale).Le prélèvement sera effectué en évitant tout contact avec l’air atmosphé-rique.

IndicationsPeu de travaux se sont intéressés aux indications de la gazométrie artérielledepuis la mise à disposition des oxymètres percutanés. Il est possible deretenir les situations cliniques suivantes :− insuffisances respiratoires aiguës ;− états de choc ;− troubles de l’hydratation ;− troubles de la conscience.Dans ces situations, la gazométrie artérielle est indiquée lorsque l’onsuspecte une altération de la PCO2 ou des bicarbonates et que celle-ci a unimpact diagnostique ou thérapeutique. Elle ne semble donc pas indiquéedevant une situation clinique évoquant une hypoxie isolée en l’absence designes de gravité (par exemple, crise d’asthme modérée, OAP répondantbien au traitement...) où la mesure de la saturation capillaire est suffisante.Par ailleurs, une gazométrie de contrôle après mise en route d’uneoxygénothérapie ne se justifie que chez les patients insuffisants respira-toires chroniques avec une hypercapnie ou une augmentation des bicarbo-

nates sur le premier bilan gazeux. Hormis cette situation, il existe peu derisques d’hypercapnie secondaire.

Technique

Cadre légalL’infirmier est habilité à l’accomplir, sur prescription médicale écrite,qualitative, datée et signée, à condition qu’un médecin puisse intervenir àtout moment (art. 5 du décret 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actesprofessionnels).En l’absence du médecin, l’infirmier est habilité à mettre en œuvre cetexamen, dans le cadre de protocole de soins écrits, datés et signés dumédecin responsable.

Préparation du matériel− Plateau de soins désinfecté.− Seringue préhéparinée 5 cc avec bouchon (kit).− Aiguille à biseau court 0,6 x 25 (23 G) ou 0,7 x 30 (22 G).− Compresses stériles.− Antiseptique type Bétadine dermique ou autre.− Une paire de gants stériles.− Sparadrap.− Récipient contenant de la glace.− Crème anesthésiante type Emla®.− Boîte à déchet septique.

Préparation du malade− Prévenir le patient de l’examen.− Repérer le lieu de ponction de l’artère choisi.− Prendre la température du patient.− Quand la situation clinique le permet, 15 min avant le prélèvement,poser la crème Emla® avec le film transparent.

Avant le geste− Se laver les mains.− Ajuster l’aiguille sur la seringue.− Installer confortablement le patient, poignet en extension, paume de lamain vers le haut (supination).− S’installer soi-même confortablement.− Retirer la crème Emla®.− Aseptiser la peau (compresses + bétadine dermique).− Préparer pansement compressif.− Lavage antiseptique des mains.− Mettre les gants.

IV.M.2/1999 — GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS, TECHNIQUE, INTER-PRÉTATION

Description du geste− Repérer l’artère et l’immobiliser entre 2 doigts (index et majeur).− Introduire la seringue montée, avec un angle de 45o, biseau de l’aiguillevers le haut.− L’enfoncer jusqu’à l’apparition dans la seringue d’un jet de sang rouge,rythmé par le pouls (le piston de la seringue doit remonter tout seul).− Prélever 1 à 2 ml.− Retirer la seringue montée et comprimer immédiatement l’artère avec lepansement compressif. Cette compression du site de ponction doit êtremaintenue plusieurs minutes d’autant plus que le patient est sous anticoa-gulants.

Après le geste− Retirer l’aiguille de la seringue.− Chasser de la seringue les bulles d’air.− Mettre le bouchon.− Identifier le prélèvement et le faire porter immédiatement au laboratoiredans la glace avec la feuille d’examen sur laquelle seront notées latempérature du patient, les conditions ventilatoires du patient (air ambiant,oxygène).− La compression étant faite, nettoyer la Bétadine® avec une compressealcoolisée, mettre un pansement sec qui ne doit pas être circulaire.− Noter l’examen (heure de prélèvement) sur le dossier des soins.− Évacuer les déchets.

SurveillanceLa surveillance régulière du point de ponction est un élément important etdoit s’attacher à vérifier que le pansement n’est pas trop compressif, etqu’il n’apparaît pas un hématome.

InterprétationL’interprétation de la gazométrie artérielle doit suivre une démarchestandardisée et systématique. L’algorithme suivant peut être proposé.

GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE : INDICATIONS, TECHNIQUE, INTERPRÉTATION —IV.M.3/1999

pH

< 7,38 7,38-7,42 > 7,42

Acidose pH normal Alcalose

Bicar < 22 PCO2 > 5,5 PCO2 > 5,5et

Bicar > 27

4,8 < PCO2 <5,4et

23 < Bicar < 27

PCO2 <5,5et

Bicar < 22

PCO2 <5,2Bicar > 27

Acidosemixte

PO2 et PCO2 en Kpa, multiplier par 7,5 pour obtenir des mmHg

Acidoserespiratoire

Gazométrienormale

Acidoserespiratoirecompensée

par unealcalose

métabolique

Acidosemétaboliquecompensée

par unealcalose

respiratoire

Acidosemétabolique

alcalosemétabolique

alcalosemixte

alcaloserespiratoire

IV.M.4/1999

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BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

Protocole no IV.N.1/1999

LES MESSAGES

La bronchiolite est une infection virale le plus souvent liée au virusrespiratoire syncytial (VRS), et atteint électivement le nourrisson.Le diagnostic est clinique : dyspnée expiratoire sifflante avec hyper-sécrétion et encombrement, survenant dans un contexte infectieux(fièvre modérée le plus souvent et rhino-pharyngite) en périodeépidémique (automno-hivernale).Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles enpratique ambulatoire.Le diagnostic de sévérité repose sur des critères anamnestiques etcliniques.La prise en charge est symptomatique.

Le diagnostic de gravité

Il est essentiel pour décider le type de prise en charge et repose sur :− l’intensité de la détresse respiratoire :

- intensité de la tachypnée (> 60/min),- intensité des signes de lutte ou au contraire leur diminution (épuise-

ment),- irrégularité du rythme respiratoire : apnées fréquentes chez le jeune

nourrisson de moins de 3 mois,- sueurs, tachycardie, HTA, signes d’hypercapnie,- la coloration : pâleur ou cyanose (au mieux saturation en oxygène

95 %),- l’agitation, empêchant le sommeil et précédant les troubles de

conscience ;− l’intolérance alimentaire (vomissements, refus des biberons) consé-quence de la détresse respiratoire est un élément essentiel de l’évaluation.L’impossibilité de maintenir des apports hydriques supérieurs à 100 ml/kgimpose une prise en charge hospitalière pour maintenir une hydratationcorrecte ;− le terrain :

- le jeune âge : grande vigilance chez le moins de 3 mois et hospitali-sation systématique du nourrisson de moins de 6 semaines,

- prématurité et dysplasie bronchopulmonaire séquellaire ou autremaladie pulmonaire,

- cardiopathie congénitale,- immunodépression.

Examens complémentairesAucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge ;certains peuvent être utiles lorsqu’il existe des signes de gravité ou lorsquele tableau n’est pas typique (fièvre élevée ou absente).La radiographie thoracique, de peu d’intérêt dans la forme typique,confirme les données cliniques (distension thoracique) et aide parfois audiagnostic de surinfection bactérienne. Elle permet un diagnostic différen-tiel dans les formes atypiques : corps étranger, cardiopathie (cardiomégalieet signes de surcharge vasculaire).Les gaz du sang ne remplacent pas l’évaluation clinique.La NFS, la CRP et l’hémoculture sont un appoint utile dans l’hypothèsed’une surinfection bactérienne (fièvre élevée, sécrétions bronchiquespurulentes).Le ionogramme sanguin n’a pas d’intérêt sauf s’il existe des signescliniques de déshydratation.Le diagnostic virologique par immunofluorescence dans les sécrétionsrhinopharyngées a surtout un intérêt épidémiologique.

Conduite à tenir

En l’absence de signe de gravitéLe plus souvent, prise en charge ambulatoire si le contexte familial permetune surveillance fiable (tolérance alimentaire, qualité du sommeil, intensitéde la gène respiratoire).

Toujours− Assurer une bonne hydratation (biberons fractionnés).− Kinésithérapie respiratoire, à distance des repas, en phase sécrétante parles techniques d’accélération du flux expiratoire : prescription quotidienneen urgence y compris le week-end (parfois biquotidienne dans les premiersjours de la phase sécrétante).− Lavage de nez au sérum physiologique avant les repas.

SouventEssai de bronchodilatateurs (spray de Bricanyl® ou de Ventoline®)administrés par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation pédiatriqueadaptée au nourrisson (Babyhaler® de Glaxo ou Nespacer® d’Astra). Lapoursuite de ce traitement ne sera envisagée que si l’on a constaté uneréelle efficacité du (b2 mimétique (diminution des sibilances ou du freinexpiratoire après 2 bouffées répétées à 15 min d’intervalle), et dans tous lescas rarement lors d’un premier épisode de bronchiolite (le coût élevé de cematériel et l’absence totale de prise en charge par la Sécurité sociale laisseaux familles une charge financière d’au moins 200 F).

ÉventuellementAntibiothérapie toujours adaptée aux germes de surinfections pulmo-naires : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (de sensibilitédiminuée à la pénicilline dans un cas sur 2) et Branamella catarrhalis. Ces

IV.N.2/1999 — BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

antibiotiques prescrits sur des critères cliniques (fièvre élevée > 39 oC,sécrétions purulentes, otite associée) sont l’amoxicilline-acide clavulani-que avec 80 mg/kg d’amoxicilline ou le cefpodoxime-proxétil.

A la rigueur

− Corticoïdes par voie orale indiquées surtout si évolution traînante ouantécédents de sibilances pouvant évoquer un asthme du nourrisson. Leplus utilisé est alors le Célestène® soluté buvable à la dose de15 gouttes/kg/j en 1 prise matinale 4 jours de suite. Son indication et sonefficacité demeurent cependant contestées.− Traitement anti-reflux gastro-œsophagien (lait épaissi, cisapride oumétoclopramide).

Jamais

− Antitussifs.− Diurétiques.

En présence de signes de gravité

Hospitalisation

Toujours

Traitement symptomatique :− proclive dorsal ;− surveillance sous monitorage cardio-respiratoire et SaO2 ;− kinésithérapie respiratoire, biquotidienne si nécessaire ;− désinfection rhinopharyngée ;− perfusion intraveineuse ou gavage gastrique si l’état respiratoire lepermet pour assurer une bonne hydratation.

Éventuellement

− Oxygénothérapie par lunettes nasales, débit adapté pour maintenir uneSaO2 = 95 %.− Bronchodilatateurs : Bricanyl® solution pour nébulisation (1 goutte/kgavec un minimum de 10 gouttes par nébulisation complété de sérumphysiologique pour obtenir 4 ml de solution) à renouveler toutes les 4 à6 heures si l’efficacité auscultatoire est confirmée.− Corticoïdes avec les mêmes réserves que précédemment.− Antibiothérapie : mêmes critères que précédemment.

BRONCHIOLITE DU NOURRISSON — IV.N.3/1999

ATTENTION !

Se méfier d’une fausse accalmie respiratoire (diminution de lafréquence respiratoire) qui peut être un début d’épuisement.Éliminer les autres causes de dyspnée sifflante chez le nourrisson,notamment le corps étranger endobronchique et la défaillance car-diaque.En cas d’encombrement important ne pas faire de gaz du sang avantla kinésithérapie respiratoire et la désobstruction rhinopharyngée.Contacter un service de réanimation en cas de mauvaise toléranceclinique (signes d’épuisement ou d’hypercapnie) et dans les formesapnéisantes du petit nourrisson.Un nourrisson peut s’épuiser rapidement surtout s’il est très jeune etde faible poids et justifie une surveillance rapprochée.

IV.N.4/1999 — BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION,RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE)

Protocole no IV.O.1/1999

LES MESSAGES

1 - Un algorithme décisionnel pour l’intubation doit être présent dansle service.2 - La réalisation d’une intubation trachéale implique la présenced’un médecin et d’un personnel paramédical en nombre suffisant,ayant reçu une formation spécifique incluant la maîtrise de méthodesde sédation et d’anesthésie en urgence.3 - La préparation et l’aide à l’intubation se font conjointement entrele médecin et l’infirmier(ère).4 - La connaissance du matériel utilisé est impérative.5 - Lors d’une intubation en urgence, les patients doivent êtreconsidérés comme des « estomacs pleins », ce qui est à l’origine dudéveloppement de l’intubation à séquence rapide comportant l’utili-sation d’un curare à action rapide (Célocurine®) et la réalisation de lamanœuvre de Sellick.

DéfinitionL’intubation est un acte médical qui consiste à introduire par la bouche oupar le nez un tube dans la trachée-artère jusqu’au-dessus de la carène pourmaintenir la liberté des voies aériennes et permettre une ventilationartificielle du patient.

Indications− Arrêt cardio-respiratoire.− Insuffisance respiratoire.− Comas de toutes origines.− Obstruction des voies aériennes.− Anesthésie générale.

Matériel− Un ventilateur manuel (type Ambu) avec ballon permettant de délivrerune FiO2 proche de 1, valve unidirectionnelle et masque branché sur unesource d’oxygène. Avoir plusieurs masques faciaux de tailles différentes.− Un filtre antibactérien entre valve et masque facial.− Un respirateur vérifié et réglé selon un protocole.− Un système d’aspiration en état de fonctionnement (source de vide,bocal de recueil, sondes d’aspiration).

− Un chariot de soins ou une table d’intubation sur lequel est disposé lecontenu de la boîte d’intubation. Ce matériel nécessaire doit être immé-diatement disponible et vérifié quotidiennement :

- 1 sonde d’intubation basse pression (pression du ballonnet < 40 cmH2O). La sonde est laissée sur son emballage ouvert. La taille ou lacharrière est préalablement définie par le médecin ;

- + 2 sondes d’intubation de tailles inférieures, laissées dans leursemballages en cas d’intubation difficile ;

- 1 sonde d’aspiration rigide ;- 1 laryngoscope à piles (à lumière normale ou froide) avec lames

courbes de Macintosh 3 et 4 et une lame droite de Miller. Le choix de lataille de la lame du laryngoscope sera en fonction de l’âge du patient ;

- 1 pince de Magill ;- 1 mandrin souple ;- 1 seringue de 20 ml ;- 1 seringue de 60 ml à embout conique (pour confirmer la position

endotrachéale de la sonde) ;- 1 gonfleur pour mesurer la pression de ballonnet ;- 1 flacon nébuliseur de Xylocaïne® pour l’anesthésie locale ;- 1 tube de gel anesthésique pour lubrifier la sonde ; le gel sera déposé

sur des compresses stériles. Il existe aussi un lubrifiant sous forme desprays ;

- canules de Guédel de différentes tailles (00-0-1-2-3-4) ;- 1 ouvre-bouche ;- 1 sonde gastrique et un sac récolteur ;- moyens de fixation pour la sonde (sparadrap, lacette, tampon dégrais-

sant) ;- agents anesthésiques et myorelaxants à préparer selon prescription

médicale.Pour l’opérateur− 1 sarrau de protection.− 1 paire de gants non stériles.− 1 masque.− 1 paire de lunettes de protection.

Installation du patient− Informer et expliquer au patient le déroulement du geste si l’état dupatient le permet.− Se laver les mains.− Mettre le patient sous scope.− S’assurer que le patient a une voie veineuse périphérique reliée à unsoluté, sinon lui en poser une.− Mettre un capteur de SpO2 au doigt du patient ainsi qu’un brassard à TA,relié au scope.− Enlever les prothèses dentaires.

IV.O.2/1999 — PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIR-MIER(ÈRE)

− Mettre le brancard à plat (si le patient est installé sur un lit, faire demême, et penser à baisser la tête de lit).

Technique

Chaque acteur de soins a un rôle bien défini. Les gestes nécessitent unecollaboration étroite entre le médecin et l’infirmier(ère).− vérifier à l’aide de la seringue l’intégrité du ballonnet de la sonded’intubation ;− lubrifier la sonde ;− pré-régler le respirateur selon les prescriptions médicales ;− vérifier le fonctionnement du laryngoscope ;− ventiler le patient à l’Ambu avec de l’oxygène (débit réglé à 20 l/min100 % FiO2) ;− réaliser l’anesthésie locale (bouche ou nez et cordes vocales) ;− surveiller le tracé cardiaque et la valeur de la SpO2 ;− sédater le patient selon la prescription médicale ;− réaliser sur demande du médecin la manœuvre de Sellick : maintiend’une pression cricoïdienne afin de protéger les voies aériennes supérieu-res et éviter l’inhalation de liquide gastrique ;− introduire le laryngoscope dans la bouche, repousser la langue sur lagauche lui permettant de visualiser l’épiglotte et la glotte, sans appui surles dents supérieures ;− connecter la sonde d’aspiration au système de vide ;− aspirer la cavité buccale ;− introduire la sonde d’intubation entre les cordes vocales ;− ventiler le patient à l’Ambu et vérifier par une auscultation pulmonairela bonne mise en place de la sonde. Cette technique peut être prise endéfaut et la technique de la seringue de grand volume est recommandéechez l’adulte : l’aspiration rapide de 60 ml d’air par une seringue à emboutconique reliée de manière étanche à la sonde après avoir gonflé leballonnet n’est possible que si la sonde est dans la trachée ;− brancher le patient sous respirateur ;− surveiller le tracé cardiaque, la SpO2 et mesurer la TA ;− gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation à l’aide du gonfleur etvérifier la pression (> 30 et < 40 mmH2O) ;− fixer la sonde d’intubation ;− aspirer les sécrétions bronchiques si nécessaire. L’infirmier(ère) effec-tuera la pose d’une sonde gastrique, mise en siphonnage, et demanderaaprès prescription médicale une radiographie pulmonaire ;− décontaminer, nettoyer, ranger le matériel ;− reconstituer la boîte d’intubation ;− noter l’intubation sur la feuille de surveillance et dans le dossier desoins.

PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE) —IV.O.3/1999

ATTENTION !

Un dispositif de ventilation d’attente (type COPA® ou Combitube®

ou masque laryngé) et un dispositif de sauvetage (oxygénationtranstrachéale ou cricothyroïdotomie) utilisables en cas d’échec del’intubation doivent être disponibles immédiatement.Chez l’enfant, la sonde gastrique doit être posée avant l’intubation(pas de ballonnet sur la sonde d’intubation).

IV.O.4/1999 — PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIR-MIER(ÈRE)

HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES —SONDE GASTRIQUE HÉMOSTATIQUE :POSE ET SURVEILLANCE

Protocole no V.A.1/1997

LES MESSAGES

Les hémorragies digestives hautes constituent une véritable urgencediagnostique et thérapeutique.La prise en charge comprend le traitement symptomatique (remplis-sage, transfusion), la fibroscopie qui est l’élément-clé et le traitementétiologique médicamenteux ou instrumental.

DiagnosticLe diagnostic positif d’hémorragie digestive haute est porté devant unehématémèse, un méléna et plus rarement devant une rectorragie sil’hémorragie est massive et post-pylorique. Cependant, le seul signefonctionnel peut être un malaise et le diagnostic sera porté grâce au toucherrectal. Les étiologies les plus fréquentes sont les ulcères et gastriteshémorragiques (75 %) puis les ruptures de varices œsophagiennes chez lespatients cirrhotiques (25 %).Il faut, dès l’admission, apprécier le retentissement clinique de cettehémorragie par la prise de la TA, de la fréquence cardiaque et respiratoire,la recherche de troubles de conscience.

Examens complémentairesGroupe rhésus (2 prélèvements différents s’il s’agit d’une première déter-mination), agglutinines irrégulières, numération globulaire, TP, TCA,ionogramme sanguin, ECG.

Conduite à tenir initiale aux urgences− Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre.− Remplissage vasculaire initial par des macromolécules (Elohés®) si unétat de choc est présent car le but initial est la restauration de la volémie.L’objectif est d’obtenir une TAs à 100 mmHg et une diurèse de0,5 ml/kg/heure.− Transfusion globulaire si l’hémoglobine est inférieure à 8 g/dl.− O2 au masque ou sur une sonde nasale.− Selon les équipes, une sonde gastrique sera posée dans le but de réaliserun lavage gastrique pour permettre une fibroscopie plus efficace. En effet,aucun travail n’a montré l’effet délétère de la pose d’une sonde gastriquesur des varices œsophagiennes.− S’il existe un antécédent de cirrhose ou si des signes cliniquesd’insuffisance hépato-cellulaire sont présents, un traitement par substance

vaso-active (somatostatine, octreotide, terlipressine) peut être débuté.L’indication de ce traitement est bien documentée mais hors AMM.− Une première dose d’antisécrétoire (anti-H2 ou inhibiteur de la pompeà proton) peut être injectée si une pathologie ulcéreuse est soupçonnée.

Conduite à tenir secondaire (en accord avec lesgastro-entérologues)− La pose de sonde gastrique et les traitements médicamenteux doiventfaire l’objet de protocoles locaux avec les spécialistes concernés.− Une fibroscopie œsogastrique devra être réalisée dès qu’un équilibrehémodynamique et un chiffre d’hémoglobine supérieur à 9 g/dl auront étérétablis. Cette fibroscopie est indispensable pour le diagnostic et peutréaliser un geste thérapeutique (sclérose d’une varice œsophagienne oud’un ulcère hémorragique).− Si l’hémorragie est de faible abondance et bien tolérée, l’endoscopiepourra être différée de quelques heures. Quelle que soit l’abondance del’hémorragie, le délai entre l’admission et la fibroscopie doit être discutéavec les endoscopistes.− En cas d’hémorragie incontrôlée d’une varice œsophagienne sousSandostatine®, la thérapeutique de choix est la sclérose des varices. En casd’échec ou d’impossibilité de mettre en œuvre cette technique, la posed’une sonde de Blakemore (cf. Annexe 1) est indiquée.− S’il existe une cirrhose, la prévention de l’encéphalopathie hépatiquesera réalisée par l’administration de Duphalac® per os (dose nécessaire àl’obtention d’une diarrhée, en moyenne 8 à 12 sachets par jour) dès l’arrêtde l’hémorragie active.− Le chirurgien de garde doit être prévenu de la survenue de toutehémorragie ulcéreuse car l’indication opératoire peut être rapide.− Quelle que soit l’importance initiale du saignement, la surveillanceattentive de l’hémodynamique et la détection d’une éventuelle récidivesont primordiales.Ces patients nécessitent une surveillance étroite et doivent donc êtrehospitalisés soit en soins intensifs, soit dans l’unité des Urgences, soit enGastro-entérologie en fonction des ressources locales.

ATTENTION !

Les récidives sont imprévisibles et peuvent être cataclysmiques.

Annexe 1 — Pose et surveillance d’une sondegastrique hémostatique

PrincipeIntroduction par le nez d’une sonde naso-gastrique hémostatique compre-nant un ballonnet gastrique et un ballonnet œsophagien appelée sonde de

V.A.2/1997 — HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

Blakemore, ou d’une sonde comprenant un seul ballonnet œsogastriqueappelée sonde de Linton.La sonde de Blakemore (Fig. 1), la plus utilisée, comporte 2 ballonnets et3 voies :− 1 ballonnet gastrique,− 1 ballonnet œsophagien,− 1 voie vers le ballonnet gastrique,− 1 voie vers le ballonnet œsophagien,− 1 voie vers l’estomac.

La sonde de Linton (Fig. 2) qui comporte 1 ballonnet et 2 voies :− 1 ballonnet introduit à la fois dans l’œsophage et l’estomac,− 1 voie vers le ballonnet,− 1 voie vers l’estomac et l’œsophage.

Graduation

Sonde de B Ballonnetœsophagien

Ballonnetgastrique

Conduit du ballonnetœsophagien

Tubed'aspiration

Conduit du ballonnetgastrique

Sonde nasogastrique

Fig. 1 : Sonde de Blakemore.

Ballonnet de compression

Plaque de fixationdu cordon de traction

Conduit vers les orificesen région gastrique

Conduit vers les orificessitués en régionœsophagienne

Conduit de gonflement du ballonnet

Fig. 2 : Sonde de Linton.

HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES — V.A.3/1997

Matériel

− Un tube de gel anesthésique.− Une seringue de 60 ml.− Des gants non stériles.− Des compresses non stériles.− Un réniforme.− Du matériel de fixation : lacette ou sparadrap.− Un obturateur à usage unique (fosset).− Un sac à urine non stérile pour siphonnage.− Une pince à clamper.− Un système d’aspiration avec manomètre.

Pour le lavage− Une seringue de 60 ml à gros embout.− Deux cupules de 2 l non stériles.

Moyens humainsDeux personnes dont une infirmière en présence du médecin.

Pose de la sonde

Recommandations avant la pose de la sonde− Installer le malade en position demi-assise si celui-ci est conscient. S’ilest inconscient, le mettre en décubitus (la pose de la sonde ne se feraqu’après intubation).

Technique− Prévenir le malade du soin, lui en expliquer le déroulement et le but.− Prendre la TA du malade, laisser le brassard en place.− Préparer le matériel et vérifier l’étanchéité des ballonnets et les repérer :

• G pour gastrique,• O pour œsophagien.

− Se laver les mains.− Mettre les gants.− Enlever les prothèses dentaires s’il en existe.− Mettre la protection autour du cou et faire tenir le réniforme par lemalade ou une aide.− Introduire la sonde par une narine au moins jusqu’à la graduation de50 cm (ou graduation III selon modèle de sonde) en aplatissant aumaximum les ballonnets. Faire vriller doucement la sonde en l’introduisantperpendiculairement à la face tout en demandant au patient d’avaler.− Vérifier avec le stéthoscope si la sonde est bien en place.− Gonfler le ballonnet gastrique avec 180 ml ou 200 ml d’air (ou 110 à120 mm de mercure de pression) et mettre un clamp.− Tirer la sonde fermement jusqu’à l’obtention d’une résistance pourpositionner le ballonnet gastrique au niveau du cardia.

V.A.4/1997 — HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

− Gonfler le ballonnet œsophagien avec 70 ml d’air à la seringue (ou 35 à40 mm de mercure). Mettre un clamp.− Noter l’heure qui est égale au temps 0.

Fixation− Immobiliser la sonde en repoussant la collerette jusqu’au nez. Effectuerune traction à l’aide d’un poids de 250 g attaché à la collerette, la barre dupied de lit faisant poulie (risque de nécrose narinaire avec la colleretteserrée contre le nez ; on peut placer un morceau de tulle gras entre la narineet la collerette.− Fixer par un sparadrap en faisant une moustache (Fig. 3).

Contrôle− Faire réaliser un contrôle radiologique du positionnement de la sonde.L’extrémité de la sonde ne doit jamais être recourbée dans l’estomac et leballonnet gastrique doit être placé au niveau du cardia.

Surveillance

− Hémodynamique : pouls, TA, (micro) hématocrite.− Les lavages s’effectuent à intervalles réguliers (1 à 4 heures) à l’aide dela seringue à gros embout. Noter la couleur du liquide à chaque lavage.

Dégonflage

Entre la 8e et la 24e heure, la sonde peut être maintenue quelques heures enplace, dégonflée, avant le retrait définitif.

ATTENTION !

Ne pas réutiliser la sonde (elle est à usage unique).

Fig. 3 : Fixation de la sonde hémostatique.

HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES — V.A.5/1997

COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

Protocole no V.B.1/1997

LES MESSAGES

− Le diagnostic de colique néphrétique est souvent simple du fait del’association de la douleur et d’une hématurie microscopique. Ce-pendant, lorsque l’hématurie est absente ou lorsque la douleur estatypique, le diagnostic clinique peut être difficile. Dans ces condi-tions, l’imagerie devient décisive.− Sur le plan thérapeutique, la priorité est à la sédation de la douleuret à l’identification des patients devant bénéficier d’une prise encharge précoce par les urologues.

DiagnosticLe diagnostic est essentiellement clinique devant une douleur lombaireunilatérale, très intense, irradiant vers les organes génitaux externes,d’apparition brutale, souvent accompagnée de nausées et de vomissementset d’une agitation importante. Il n’existe pas de position antalgique. Ils’agit parfois d’une récidive et la douleur est souvent inchangée d’unépisode à l’autre.

Bilan (pas avant que le patient ne soit soulagé)• Bandelette urinaire. L’hématurie microscopique est présente dans envi-ron 80 % des cas et représente un argument diagnostique très lourd. Larecherche systématique d’une leucocyturie et d’une nitriturie est impor-tante pour le diagnostic d’une infection urinaire associée.• Ionogramme, créatinine, calcémie.• L’imagerie :

- dans les cas simples, et lorsque le diagnostic est affirmé par l’associa-tion du tableau clinique et d’une hématurie microscopique, l’imagerien’est pas systématique, hormis l’ASP qui peut visualiser la lithiase ;

- lorsqu’il n’y a pas d’hématurie, en cas de doute diagnostique, desyndrome infectieux, de persistance ou de réapparition de la douleur,de rein unique et d’anurie, l’imagerie est indiquée. Selon les habitudeslocales, une échographie ou une urographie intraveineuse (UIV)seront prescrites. L’UIV demeure l’examen de référence pour l’ex-ploration des voies urinaires. Cependant, quelques travaux montrentque l’échographie possède une valeur prédictive positive et négativeproche de l’UIV. L’échographie serait plus intéressante pour larecherche d’un diagnostic différentiel, mais demeure très opérateur-dépendante ;

- si les bandelettes urinaires sont positives pour les leucocytes, il faudrapratiquer des hémocultures et un ECBU.

Traitement

− Profénid® : 100 mg en IV en 15 min associé à 2 g de Prodafalgan®.− Spasfon® : 6 à 8 ampoules par jour, éventuellement en association.− Restriction hydrique tant que le syndrome douloureux persiste.− Tamisage des urines et analyse du sédiment recueilli.− Si la douleur n’est pas calmée au bout de 30 min, injecter de lamorphine à la dose de 0,1 mg/kg en IV lente. Des réinjections serontéventuellement nécessaires en cas de non-sédation complète de la douleur.− La sortie est possible après quelques heures de surveillance si la douleura totalement cédé et s’il n’existe ni fièvre ni insuffisance rénale. Lesinstructions données au patient doivent inclure des apports hydriquesabondants, des AINS pendant quelques jours en respectant les contre-indications, et la surveillance de la température. En cas de récidivedouloureuse ou d’apparition de fièvre, le malade doit reconsulter auxurgences.− Bilan à distance avec un spécialiste incluant une UIV.

ATTENTION !

− Fièvre, anurie, forme hyperalgique ou sur rein unique = formescompliquées. Elles nécessitent l’hospitalisation et la collaborationdes urologues.− La rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale est un diagnosticdifférentiel classique.

V.B.2/1997 — COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEUREET D’UN CATHÉTER SUS-PUBIEN

Protocole no V.C.1/1997

LES MESSAGES

1 - Le sondage vésical constitue la première source d’infectionsnosocomiales (toutes infections confondues)+++.En outre, il peut être à l’origine de complications mécaniques(sténoses) parfois invalidantes.2 - La prévention des infections urinaires nosocomiales sur sonde estparticulièrement importante dans les Services d’Urgences, site fré-quent (avec le bloc opératoire) de pose de sondes à demeure (SAD).Elle repose sur :− une limitation dans les indications et la durée du sondage,− le respect strict de l’asepsie et de techniques rigoureuses (chaquegeste compte) lors du sondage,− le drainage vésical en système clos (sonde et sac sont posésensemble, ils restent solidaires pendant toute la durée du sondage).Cette technique diminue de façon importante les infections urinaires(2,7 fois moins nombreuses au 8e jour par rapport au système ouvert).

Le cadre légal

Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice dela profession d’infirmier(e).• Article 3 : « Le changement de sonde vésicale relève du rôle propre del’IDE. »• Article 4 : « La pose de la sonde vésicale en vue de prélèvementsd’urines, de lavage, d’instillation ou d’irrigation de la vessie est réaliséepar l’infirmière sur prescription médicale. »• Article 6 : « Le premier sondage vésical chez l’homme en cas derétention : l’infirmier y participe en présence d’un médecin. »

Technique de pose de sonde vésicale en drainageclos

Ce geste nécessite un opérateur (médecin ou infirmière selon l’indication)et au mieux un aide. S’il doit être réalisé par une seule personne, latechnique doit être adaptée.

Définition du drainage clos : il s’agit, dès la pose de la sonde, demaintenir un circuit fermé d’écoulement des urines de la vessiejusqu’à la poche de recueil. La jonction sonde - ligne de drainagen’est jamais déconnectée. Le collecteur d’urines doit donc posséder− une vidange (afin de ne pas changer la poche),− une valve anti-retour et− un site ponctionnable.

Préparation du matériel

Pour la toilette génitale− 1 paire de gants non stériles à usage unique,− savon liquide + gant de toilette propre,− 1 serviette de toilette propre,− 1 bassin,− 1 champ de propreté ou alèse absorbante.

Pour le sondage− Gants stériles ;− calot, masque (impératifs : la tête est proche du site de sondage) ;− sonde vésicale (en fonction de la durée de sondage : sonde en latex(couleur normée marron ou orange) pour sondage inférieur à 7 jours, ensilicone (blanche transparente) pour sondage supérieur à 7 jours). Prévoircalibre supérieur à la précédente quand le patient est déjà sondé et présentedes fuites ;− 1 set sondage comprenant : 1 champ de table, 1 clamp, 1 pince à servir,compresses et cupule stériles, 1 champ stérile non percé (femme), 1 champpercé (homme) ;− antiseptique : Bétadine® dermique (couleur jaune) ;− xylocaïne gel avec son embout ou gel anesthésique PCH (pas devaseline sur les sondes en latex) ;− tampon vaginal si règles ou pertes ;− flacon pour cytobactériologie urinaire (et compte de germes) ;− nécessaire à drainage clos + fixation ;− 1 rouleau adhésif ;− 1 ampoule de 10 ml d’eau pour préparation injectable (pas de sérumphysiologique : risque de cristallisation et d’impossibilité de dégonflage duballonnet, pas d’air pour que le ballonnet ne « flotte » pas) ;− 1 seringue de 10 ml + 1 aiguille 40/11 ;− 1 sac poubelle.

Installation du malade− Scialytique ou à défaut bon éclairage ;− lavage « hygiénique » des mains ;− prévenir la personne et lui expliquer le geste ;

V.C.2/1997 — POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE...

− s’assurer qu’elle n’est pas souillée ;− l’installer en décubitus dorsal, jambes fléchies et écartées (souvent plusfacile sur un bassin chez la femme).

Toilette génitale− Placer le champ de propreté sous le siège ;− mettre en place le bassin ;− enfiler les gants à usage unique ;− réaliser la toilette génitale, avec le savon liquide et le gant de toilette, dela région génitale vers la région anale. Décalotter le gland chez l’homme ;− rincer à l’eau tiède ou avec un gant humide chez l’homme ;− sécher avec la serviette de toilette ;− retirer le bassin.

Le sondage

Préparation pour le sondage− Enlever les gants ;− ouvrir l’emballage du set ;− déplier le champ de table ;− avec la pince et les tampons, réaliser l’antisepsie locale avec laBétadine® dermique :* pour la femme, un tampon par lèvre + 1 tampon pour le méat ; aller dela région génitale vers la région anale. Laisser un tampon imbibé deBétadine® dermique au contact du méat ;* pour l’homme, 1 tampon pour le méat + 1 pour le gland + 1 pour laverge. Introduire le gel lubrifiant/anesthésiant. Laisser une compresseimbibée de Bétadine® dermique au contact du méat.− reposer la pince à servir entièrement sur la bande déstérilisée ;− lavage antiseptique des mains ;− enfiler les gants stériles ;− disposer le champ stérile sur les cuisses du patient ;− l’aide dépose le sac à drainage clos sur le champ ;− l’aide présente la seringue de 10 ml ;− l’aide dépose la seringue sur le champ stérile de table ;− l’aide pose la sonde vésicale sur le champ ;− prélever 10 ml d’eau pour préparation injectable ;− connecter le sac à la sonde.

Mise en place de la sondeChez une femme− Lubrifier la sonde n’est pas utile ;− maintenir écartées les lèvres à l’aide des compresses imbibées debétadine dermique (jaune) ;− retirer le tampon au moyen de la pince stérile ;− bien repérer le méat urinaire ;

POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.3/1997

− introduire lentement l’embout de la sonde ;− pousser la sonde dans la vessie jusqu’à émission des urines, puis de 3 à5 cm ;− gonfler le ballonnet avec les 10 ml d’eau pour préparation injectable ;− retirer la sonde : la sonde doit buter contre le col vésical au terme d’uncourt glissement ;− si le débit urinaire est important, on peut être amené à clamper la sonde.Chez un homme− Retirer la compresse du méat par l’aide technique ;− saisir la verge avec une compresse bétadinée ;− la maintenir à 90° ;− introduire l’embout de la sonde dans le méat urinaire ;− pousser doucement et fermement sans forcer en cas d’obstacle : lasensation d’une résistance évoque le passage de la 2e courbure de l’urètre ;− incliner la verge à l’horizontale ;− pousser la sonde doucement dans la vessie sur une vingtaine decentimètres après apparition des urines. En cas d’obstacle, retirer la sondeet avertir le médecin ;− gonfler le ballonnet et faire les gestes décrits plus haut ;− recalotter le gland.A la moindre faute d’asepsie, changer le matériel (sonde et sac).

Fixation de la sonde et du sac− La sonde : avec du ruban adhésif sur la cuisse chez la femme ;sur la fosse iliaque chez l’homme car respecte la position anatomique dela verge et prévient ainsi l’escarre de la deuxième courbure de l’urètre ;− suspendre le sac (tubulure plus basse que la vessie) et le dater ;− enrouler la tubulure en forme de spirale pour éviter la stagnation desurines.

Réinstaller le malade

Éliminer les déchets et ranger le matériel

Se laver les mains (lavage hygiénique)

Transmissions écrites (dans le dossier de soins)Calibre et type de la sonde, date et heure de la pose, quantité d’urinesrecueillie.

Cathéter sus-pubien (cystocath)C’est un acte médical.

Indications− Rétention aiguë d’urines fébrile (suspicion d’infection prostatique) ;− contre-indications du sondage urinaire : sténose, ou traumatisme ouobstacle sur l’urètre.



− Haricot ou sac à déchets ;− container pour évacuation du matériel piquant ;− rasoir à usage unique ;− bistouri n°11 ;− deux champs stériles (un fendu et un non fendu) ;− matériel de désinfection (compresses non tissées stériles, antiseptiquetype bétadine dermique) ;− matériel pour anesthésie locale : xylocaïne 1 % non adrénalinée, serin-gue de 5 ml, aiguille longue et fine ;− matériel de suture (fils à peau 3/0 aiguille courbe + porte-aiguille ou filsà peau 3/0 aiguille droite ;− set de cathéter sus-pubien (Cystocath) ;− matériel pour confection du pansement : compresses stériles7,5/7,5 dont un paquet prédécoupé à moitié pansement transparent stérile(type-Opsite®) ;− matériel de collection (sac à urines stérile avec support) ;− matériel pour habillage stérile du médecin (gants stériles, bonnet etmasque stériles, casaque stérile).NB : Vérifier les dates d’utilisation et de péremption du matériel stérile.Le matériel préparé pour la pose d’un cathéter sus-pubien est le même quepour une dialyse péritonéale. Seul, le type du cathéter change et il fautrajouter un perfuseur et le liquide de dialyse.Utiliser au maximum le système de plateaux ou de sets préparés à l’avance.

Pose du cathéter

Installation du patient− lui expliquer le soin ;− l’installer en décubitus dorsal ;− rasage et asepsie de la région pubienne et hypogastrique.

Assistance médicale− préparer le set stérile pour le médecin, y déposer l’anesthésie locale, lesgants stériles et le cathéter ;− aider à l’habillage de l’opérateur.

Mise en place− désinfecter la peau et poser le champ stérile percé ;− pratiquer l’anesthésie locale avec la xylocaïne après repérage du pointde ponction (2 travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne).Attendre 5 min pour laisser l’anesthésique agir ;− après s’être assuré de l’efficacité de l’anesthésie (piquer légèrement lepourtour du point de ponction), réaliser une petite incision cutanée, poserle cathéter perpendiculairement à la paroi.− ajuster le collecteur à urines ;


− fixer le cathéter à la peau ;− faire le pansement (compresses coupées en tournant chaque compressed’un quart de tour autour du cathéter). Fixer avec le pansement stérile ;− ranger le matériel.

Vidange de la poche à urines

− Respecter strictement le drainage clos : SAD et sac ne doivent jamaisêtre déconnectés ;− lavage hygiénique des mains ;− vidanger une fois par jour au minimum ;− vidanger par le robinet inférieur (sous le sac à urines) ;− le tube de vidange ne doit rien toucher (ni bassin, ni lit, ni bocal àdiurèse, ni sol) ;− manipuler uniquement l’extérieur du tube de vidange ;− désinfecter avec la bétadine dermique le robinet de vidange avant etaprès chaque manipulation ;− maintenir au sec le robinet de vidange après utilisation ;− lavage des mains.

Prélèvement d’urines

Le site de ponction : il s’agit d’un opercule caoutchouté destiné à êtreponctionné pour recueillir des urines fraîches. Il est généralement situé auniveau du raccord de jonction du tuyau de drainage du système collecteur.− se laver les mains ;− enlever une compresse imbibée de bétadine dermique qui a servi àdésinfecter le point de ponction ;− ponctionner l’opercule, déclamper en aspirant simultanément l’urinedans la seringue ;− retirer l’aiguille du site ;− repasser sur le site avec la compresse d’antiseptique ;− contrôler l’absence de fuite au niveau du point de ponction ;− transférer les urines dans le flacon du laboratoire après avoir enlevél’aiguille pour éviter les turbulences et réduire les risques de lésion descellules présentes dans les urines ;− conditionner le prélèvement (étiquette et pochette), l’acheminer aulaboratoire ;− se laver les mains.

Surveillance

De la sonde urinaire

Vérifier qu’elle est en place (surtout chez les personnes agitées).Noter s’il y a apparition de fuites.


Des urines

Noter la quantité par 24 heures (dans le cas d’une rétention aiguë, d’unglobe vésical, clamper 30 minutes tous les 500 ml).N’oubliez pas que la quantité d’urines récupérées est à corréler avecl’apport hydrique reçu par le patient.Noter l’aspect (limpide, floconneux, purée de pois....), la couleur (jauneclair, foncé, orange...) et l’odeur.

La température

L’association fièvre et urines troubles, en petite quantité, doit fairesuspecter une infection urinaire

Transport d’un patient porteur d’une sonde àdemeure (ou d’un cystocath)

Les risques majeurs liés au port de sonde à demeure (ou de cystocath) sontdes risques infectieux et traumatiques, le plus souvent inhérents à desfautes et défauts d’installation et de manipulation auxquels il faut êtreencore plus attentif lors des mobilisations et transports.Les sites sensibles :− la connection sonde-tubulure,− le site d’implantation sonde-vessie (c’est-à-dire le méat urinaire pour laSAD).

Préparation du transport du patient

− Vidanger le sac pour éviter de transporter une poche remplie d’urine.− Signaler au service recevant le malade la présence de la sonde urinaire(ou du cystocath).

Au moment du transport

− Ne pas exercer de traction sur la sonde pour ne pas blesser le méaturinaire.− Réinstaller le système de drainage grâce à son support, le temps del’examen. Ne pas le laisser dans le lit du malade. Ne pas laisser traîner lesac par terre.

ATTENTION !

− Éviter les sondages inutiles.− Enlever toute sonde vésicale dès qu’elle n’est plus indispensablecompte tenu de la relation risque infectieux-durée du cathétérisme.− Utiliser et maintenir le système clos : interdiction de déconnecterla sonde vésicale du système de drainage.


URGENCES PROCTOLOGIQUES : PRISE ENCHARGE AUX URGENCES

Protocole no V.D.1/1997

LES MESSAGES

− Les urgences proctologiques sont fréquentes, leur prise en chargerepose sur des diagnostics simples.− Ces diagnostics sont cliniques.− L’examen proctologique doit s’effectuer dans de bonnes condi-tions :

- salle d’examen isolée, fermée et calme ;- patient rassuré ;- bon éclairage, gants, vaseline, écouvillons, anuscope jetable ;- examen en position génupectorale ou en décubitus latéral gau-che : inspection, palpation, toucher anal, prélèvements, anuscopie ;- puis toucher rectal sur le dos, jambes repliées ;- pas de rectoscopie à l’accueil.

− Les différentes situations cliniques sont :- la douleur isolée,- la tuméfaction douloureuse,- les traumatismes,- les rectorragies (traitées ailleurs).

La douleur isolée

• Avec contracture : fissure anale− « Syndrome fissuraire » : douleur anale aiguë, brutale et violente (brû-lure, déchirure) déclenchée par la selle, puis accalmie (15-30 min) etreprise sous forme lancinante (rythme à 3 temps).− Rectorragie minime.− Constipation.− Examen : marisque unique, contracture anale douloureuse, toucher analsouvent impossible, hémorroïdes parfois associées.− Examen après anesthésie locale (infiltration Xylocaïne® avec aiguillefine, à 6 h et 12 h) permettant de déplisser l’anus : ulcération uniquetriangulaire à pointe interne, recouverte par un capuchon, toujours « com-missurale » (6 h ou 12 h).− Toute autre localisation est suspecte (lésion vénérienne, Crohn, cancer :biopsies chirurgicales).− Traitement : antalgiques, laxatifs, AINS (sauf suppuration), injectionsous-fissuraire (Kinurea® 1/2 ml après AL), consultation proctologiquerapide.

− Si échec, récidive ou surinfection : chirurgie.• Avec béance anale : abcès intramural du rectum.− Douleur ano-périnéale d’apparition progressive, devenant atroce, lanci-nante, pulsatile et insomniante.− Souvent, rétention aiguë d’urine chez l’homme.− Syndrome septique inconstant (hémocultures dans ce cas).− Examen : inspection périnéale normale, anus béant, parfois écoulementpurulent spontané (prélèvement), tuméfaction rectale localisée, atrocementdouloureuse au toucher rectal.− Traitement : urgence chirurgicale.

Tuméfaction douloureuse• Bleue : thrombose hémorroïdaire− Unique : thrombose hémorroïdaire externe.

- Douleur aiguë brutale (effort, défécation, spontanée).- Examen : tuméfaction bleuâtre unique et localisée sur la marge anale,

douloureuse et dure au toucher, pas d’autre anomalie sauf autreslocalisations hémorroïdaires non compliquées.

- Traitement : excision des caillots sous anesthésie locale (infiltrationsous la lésion avec 5 ml de Xylocaïne®, incision sur la convexité,exérèse des caillots à la curette ou à la pince et ciseaux, compressebétadinée), toniques veineux, antalgiques et AINS, soins locaux depropreté.

− Multiple = prolapsus hémorroïdaire thrombosé (complication d’hémor-roïdes internes prolabées)

- Douleur identique.- Position assise impossible.- Examen : déformation de plus d’un tiers de la circonférence anale par

une zone œdématiée et inflammatoire contenant de multiples nodulesbleuâtres, électivement douloureux à la palpation, toucher rectalpossible mais douloureux.

- Traitement : repos au lit, antalgiques, AINS, toniques veineux, bainsde siège et consultation chirurgicale pour hémorroïdectomie radicaleen urgence.

• Rouge : abcès péri-anal− Syndrome douloureux typique des abcès (cf. supra).− Syndrome septique (inconstant, antibiothérapie antérieure).− Examen : tuméfaction inflammatoire tendue et très douloureuse (parfoisspontanément fistulisée), localisée sur le versant cutané de l’anus (abcès dela marge anale) ou à distance sur le périnée ou la fesse, en regard del’ischion (abcès de la fosse ischio-rectale), parfois multiple ou bilatéralesymétrique (abcès en « fer à cheval ») ;− Diagnostics différentiels :

- furoncle de la fesse,- abcès de la fesse après injection IM (1/4 supéro-externe),- sinus pilonidal abcédé (pli interfessier ou 1/4 supéro-interne).

V.D.2/1997 — URGENCES PROCTOLOGIQUES

− Évolution rapide vers la cellulite périnéale (placard inflammatoireextensif vers le scrotum ou les cuisses) ou la gangrène périnéale (crépita-tion, lésions nécrotiques ou fonte tissulaire purulente, ex : « syndrome deFournier »).− Traitement : urgence chirurgicale, mise en condition, antibiothérapie(par exemple Augmentin® + aminoside) dès le diagnostic, oxygénothéra-pie hyperbare : si elle est indiquée (cellulite périnéale, gangrène périnéale),elle ne doit pas retarder le geste chirurgical.

Traumatismes

Plaies périnéales− Mécanismes : AVP (moto), chute à califourchon, instrument vulnérant,pratiques sexuelles.− Rechercher une défense abdominale, une lésion urologique (hématurie,rétention aiguë) ou gynécologique associée.− Mise en condition, vérifier la vaccination antitétanique, antibiothérapie(par exemple, Augmentin® + aminoside). Prévenir le patient de la possi-bilité d’une stomie.− Exploration chirurgicale systématique : plaie rectale, sphinctérienne,uréthrale, etc.

Corps étrangers du rectum− Contexte érotique ou constipation.− Rechercher des signes de perforation : cellulite, défense abdominale.− Radiographies de l’abdomen sans préparation : nature et localisation del’objet, pneumopéritoine.− Si extraction au doigt ou à la pince impossible ou dangereuse (objets enverre) : extraction chirurgicale sous anesthésie générale avec dilatationanale, voire par laparotomie.

Annexe 1 — Urgences proctologiques : arbrediagnostique clinique

Isolée

Douleur

+ Tuméfaction

Béance

Bleue

Rouge

Contracture Fissure annale

Abcès intramural

Unique

Multiple

Abcès péri-anal

Thrombosehémorroïdaireexterne

Prolapsushémorroïdairethrombosé

URGENCES PROCTOLOGIQUES — V.D.3/1997

Annexe 2 — Urgences proctologiques : situationsimposant une consultation chirurgicale immédiate

− Toute suppuration anale ou péri-anale.− Le prolapsus hémorroïdaire thrombose.− Les plaies périnéales.− Les corps étranger enclavés.− Toute complication postopératoire, après chirurgie proctologique.− Toute tumeur ou lésion accouchée par l’anus : polype, tumeur villeuse,prolapsus rectal, etc.− Les rectorragies massives.

V.D.4/1997 — URGENCES PROCTOLOGIQUES

DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE

Protocole n° V.E.1/1997

Bien que l’infection urinaire soit une pathologie très fréquente dans lesservices d’Urgences, son diagnostic doit être posé au terme d’unedémarche rigoureuse associant l’examen clinique, l’utilisation de bande-lettes urinaires et la pratique de l’examen cyto-bactériologique urinaire.

Tableaux cliniquesLes tableaux cliniques rencontrés au cours d’authentiques infectionsurinaires sont très variables et vont de la pyélonéphrite à l’infectionasymptomatique.

Pyélonéphrite aiguëIl existe le plus souvent une douleur du flanc, de l’hypochondre ou de lafosse lombaire associée à un tableau septique avec fièvre et frissons. Cetableau peut avoir été précédé par des brûlures urinaires. La recherche designes de choc septique est indispensable. Chez les personnes âgées, lessignes locaux peuvent être absents et l’ensemble des signes peut serésumer à une fièvre plus ou moins associée à un état confusionnel aigu.

Infection urinaire basseLa pollakiurie, les brûlures mictionnelles ainsi que les sensations depesanteur sus-pubienne sont évocatrices d’infection urinaire basse chez lafemme ; cependant, dans près de 40 % des cas, une infection urinaire nepeut être mise en évidence. Le diagnostic d’infection urinaire basse ne peutdonc être porté qu’après examen par bandelettes urinaires.

Bactériuries asymptomatiquesElles sont fréquentes chez les femmes, les sujets âgés et les diabétiques etne doivent pas bénéficier d’un traitement antibiotique mais de mesureshygiéno-diététiques (hygiène périnéale et boissons abondantes). En revan-che, elles ont une signification pronostique péjorative chez la femmeenceinte (risque accru de pyélonéphrite) et doivent alors être traitées.

Bactériurie sur sondeElles sont constantes après une certaine durée de sondage et ne doivent pasêtre traitées par des antibiotiques lorsqu’elles sont isolées, du fait de leurcaractère bénin et de leur récidive inéluctable avec des germes de plus enplus résistants en cas de traitement anti-infectieux. Cependant, en cas defièvre, de cystalgie ou d’hématurie, un traitement antibiotique est licite carces infections sont alors symptomatiques.

Infections urinaires chez l’hommeContrairement à la femme, les cystites isolées sont rares et une sympto-matologie urinaire basse doit faire rechercher une prostatite aiguë par le

toucher rectal, qui retrouvera une douleur à la pression de la prostate. Ellespeuvent cependant survenir chez les sujets âgés porteurs d’une hypertro-phie prostatique responsable d’un résidu post-mictionnel.

Recueil des urines pour examen par desbandelettes ou ECBU

Le recueil des urines doit réalisé avec des précautions rigoureuses pouréviter la survenue de faux positifs. Une toilette périnéale attentive avec dusavon liquide, puis un rinçage abondant suivi d’un séchage sont réalisés etdes urines du milieu du jet sont prélevées. Les urines sont examinéesimmédiatement par les bandelettes urinaires et sont envoyées dans un délaide 30 minutes au laboratoire en cas d’ECBU. En cas d’impossibilité, lesurines seront conservées au réfrigérateur à 4 °C.

Bandelettes urinaires

Les bandelettes urinaires (Multistix®, Ames Clinitek 100®) permettent unexcellent screening grâce à leur bonne valeur prédictive négative quiélimine les urines non infectées. Elles doivent donc être systématiquementréalisées et seules les urines positives (leucocytes ou nitrites, ou l’asso-ciation des deux) seront adressées au laboratoire de bactériologie. Ce n’estqu’en cas de forte suspicion clinique, d’antibiothérapie préalable ou deneutropénie qu’un ECBU peut être contributif alors que les bandelettesurinaires sont négatives. Enfin, leur coût est 20 fois inférieur à celui d’unECBU. Les seuils de sensibilité et les limites des dosages de leucocytes etnitrites sont exposés dans le tableau suivant :

ECBU

L’ECBU demeure l’examen-clé du diagnostic de l’infection urinaire et doitêtre réalisé dans toutes les infections urinaires sauf les cystites simples et

Faux négatifs Faux positifs

Leucocyturie (seuil : 10 à15 × 103 GB/ml)

– Glycosurie > 30 g/l– Protéinurie > 3 g/l– Urines concentrées– Certains antibiotiques

– Platine mal nettoyée– Leucorrhées– Leucocytes tubulaires– Formol

Nitriturie (seuil : 105/ml) – Diurèse abondante– Apports insuffisants de

nitrates alimentaires– Cocci Gram+ , BGN

non entérobactéries,gonocoques, BK

– Urines vésicales < 3 h– Ac. ascorbique

> 250 mg/l

– Germes du méat– Phénazopyridines– Dérivés nitrés

V.E.2/1997 — DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE

non-récidivantes de la femme jeune, chez laquelle un traitement peut êtredébuté sur les données de la bandelette. ll existe des critères diagnostiquestrès précis d’infection urinaire et diverses situations peuvent être observéesqui sont résumées dans le tableau suivant :

Enfin, l’identification du germe et l’antibiogramme permettent de réajusterle traitement.

ATTENTION !

− Ne jamais utiliser de Dakin® pour la toilette périnéale car celiquide est fréquemment contaminé.− Seules les infections urinaires basses non compliquées et nonrécidivantes de la femme jeune peuvent être traitées sans ECBU.

Numération bactérienne(par ml)

Leucocytes ≤ 104/ml Leucocytes > 104/ml

Stérile Pas d’IU MycobactériesTraitementantibiotique (1)Autres diagnostics (2)

102-104 monomicrobien Pas d’IUSyndrome uréthral

IU sur sondeContrôle nécessaire

≥ 105 polymicrobien SouillurePrélèvement à refaire

IU + souillureIU sur sonde

≥ 105 monomicrobien IU débutantePrélèvement à refaire

IU certaine

(1) Une simple dose d’antibiotique, même par voie orale, peut stériliser les urines.(2) Dans ce cas de figure, on peut envisager les diagnostics suivants : lithiase rénale,urétrite, vaginite, néphropathie lupique.

DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE — V.E.3/1997

RÉTENTION AIGUË D’URINE

Protocole no V.F.1/1998

DéfinitionLa rétention aiguë d’urine est définie par l’impossibilité brutale et totale devider sa vessie, à ne pas confondre avec l’anurie qui est l’impossibilité deproduire des urines. Il s’agit d’un symptôme brutal et douloureux dont lediagnostic est facile chez un patient conscient mais qui devra êtreégalement évoqué devant une agitation chez une personne âgée. Ledrainage des urines est une urgence et l’enquête étiologique sera réaliséedans un second temps.

DiagnosticLe diagnostic est facile devant un patient qui consulte pour une impossi-bilité d’uriner accompagnée de douleurs sus-pubiennes intenses. Cetépisode peut s’installer après une période de mictions répétées de faiblevolume dans le cadre de mictions par regorgement, ou constituer lapremière manifestation d’une pathologie urinaire basse.L’examen retrouve un globe plus ou moins évident : masse sus-pubiennemate à la percussion et dont la palpation exacerbe une envie douloureused’uriner. Cependant, chez les patients âgés ou dans le coma, quelle que soitl’étiologie, la rétention aiguë d’urine peut se manifester par une agitationisolée. Quoi qu’il en soit, devant toute suspicion de rétention aiguëd’urines, il faudra réaliser une évacuation soit par sondage, soit parponction sus-pubienne. Une échographie, si elle est disponible, permettrad’éviter un sondage inutile.

Traitement initial : drainage des urinesDeux méthodes permettent de drainer les urines : le sondage transurétral etle cathétérisme sus-pubien.1 - Le sondage vésical est contre-indiqué dans les cas suivants :− traumatisme de l’urètre (traumatisme du bassin par exemple) ;− sténose urétrale ;− prostatite aiguë et plus généralement toute rétention urinaire fébrile chezl’homme.2 - Le cathétérisme sus-pubien est contre-indiqué dans les situationssuivantes :− tumeur de la vessie ;− troubles de l’hémostase (traitements anticoagulants) ;− globe incertain sauf si la ponction sous échographie est possible ;− cicatrice de médiane sous-ombilicale ou Pfannenstiel (repérage écho-graphique nécessaire).En l’absence des contre-indications citées ci-dessus, le mode de drainagesera choisi en fonction des habitudes locales. Quelle que soit la méthode

choisie, le drainage doit se faire de façon fractionnée avec un clampage de10 minutes tous les 200 ml pour éviter la survenue d’hémorragie a vacuo.Le volume total recueilli doit être noté et un examen par bandeletteurinaire doit être réalisé à la recherche d’une infection.

Bilan initial

L’évaluation de la fonction rénale (urée et créatinine) est indispensable.Des examens à visée étiologique seront parfois nécessaires (urographieintraveineuse, échographie rénale, cystoscopie) mais devront être discutésavec les urologues et réalisés dans un second temps.

Enquête étiologique

L’étiologie peut être reconnue dès l’examen clinique avec par exemple unehypertrophie prostatique, une prostatite, une sténose urétrale, un calculurétral bloqué, une urétrite, un phimosis serré, un traumatisme du bassin ouun fécalome.Il faudra de principe rechercher une étiologie iatrogène : anticholinergi-ques, psychotropes, antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques.Des situations peuvent provoquer une rétention aiguë telles que l’alite-ment, une intervention chirurgicale, une anesthésie générale ou péridurale.Chez la femme, les rétentions aiguës d’urine sont plus rares et doivent fairerechercher, en l’absence des causes citées ci-dessus, une infection urinaire,une tumeur pelvienne, urétrale ou vulvaire. Chez la femme enceinte, ils’agit souvent d’une rétroversion de l’utérus gravide qui cède au sondageévacuateur.Enfin, en l’absence des causes précédemment citées, une étiologie neuro-logique, SEP ou syndrome de la queue de cheval, devra être recherchée parun examen clinique soigneux orienté sur les troubles sensori-moteursgénéraux et de la région périnéale.

ATTENTION !

Rechercher systématiquement les contre-indications aux 2 modes dedrainage des urines.

V.F.2/1998 — RÉTENTION AIGUË D’URINE

LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTEAU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE

Protocole no VI.A.1/1997

1re Conférence de Consensus en médecined’urgence de la Société Francophone d’UrgencesMédicales

13 avril 1991

RésuméJury du Consensus : J.L. Lejonc (Créteil) : Président, R. Askenasi(Bruxelles), J. Bouget (Rennes), J.C. Ducreux (Roanne), M. Gallet (Lyon),P. Hericord (Paris), B. Laurent (St-Étienne).Bureau du Consensus de la Société Francophone d’Urgences Médicales :B. Bedock (Annonay), B. Blettery (Dijon), R. Ducluzeau (Lyon), G. Four-nier (Lyon), G. Tempelhoff (Roanne), P.F. Unger (Genève), N. Bertini(Bourg-en-Bresse), L. Divorne (Genève), O. Pottier (Nancy).Comité d’Organisation : R. Ducluzeau (Lyon), J.L. Lejonc (Créteil),G. Tempelhoff (Roanne).Les crises convulsives (CC) de l’adulte sont un motif fréquent d’admissiondans les services d’Accueil et d’Urgence (SAU), concernant plusieurscentaines de patients par an et par service et rendant compte de 30 % desmalaises et/ou pertes de connaissance. Cependant, la stratégie adoptée estcontroversée, notamment pour les critères d’hospitalisation, la program-mation des examens complémentaires et les traitements à mettre en œuvreau SAU. L’objectif de cette première Conférence de Consensus de laSociété Francophone d’Urgences Médicales, qui s’est tenue à Genève le13 avril 1991, était de proposer une stratégie applicable dans tous les SAU,quelles que soient leurs structures et leurs possibilités d’accès au plateautechnique. Ce texte est le résumé du document de référence qui, ainsi queles communications des experts, est parue dans la revue Réanimation etMédecine d’Urgence.

Caractéristiques sémiologiques et étiologiques

La CC peut être isolée ou accompagnée. La crise accompagnée secaractérise par la présence de signes ou d’un contexte indicatifs d’unegravité possible (Tabl. I). La crise isolée se définit par l’absence de toutcritère figurant dans le tableau I. Au plan étiologique, la CC peut êtreoccasionnelle, ou s’intégrer dans le cadre d’une maladie épileptique (ME).Les crises occasionnelles sont des CC – uniques ou très espacées – qui nesont pas l’expression d’une ME déjà étiquetée. Elles peuvent êtresymptomatiques d’accidents vasculaires cérébraux, de troubles métaboli-ques, de tumeur cérébrale, de traumatisme crânien, d’atrophie cérébrale, deséquelles de lésions cérébrales anciennes, d’infection méningée ou

encéphalique, d’intoxication. Dans 25 % des cas, aucune cause n’est miseen évidence : la CC occasionnelle peut alors témoigner d’une entrée dansla ME (première crise) ou concerner des sujets qui, sans être à proprementparler épileptiques, ont un seuil épileptogène bas et sont susceptibles deconvulser à l’occasion d’une circonstance favorisante : manque de som-meil, fièvre, surmenage, sevrage en benzodiazépines, hypoglycémie, etc.L’éthylisme occupe une place prépondérante : 50 % des patients examinéspour CC dans les SAU sont éthyliques. Le mécanisme principal de la CCdans ce cas est le sevrage, bien plus que l’ivresse alcoolique aiguë.L’éthylisme chronique est un facteur de risque additionnel de convulsiondans les affections citées en tant que causes de CC symptomatiques. Dansla maladie épileptique, la survenue de CC doit faire avant tout rechercherun défaut d’observance. Celle-ci est imparfaite dans 50 % des cas. Les CCse présentent habituellement d’une même façon chez un malade donné :une modification de l’aspect sémiologique des CC peut avoir une valeurpronostique péjorative.

Stratégie d’hospitalisation et de prescription

Dans tous les cas, la glycémie capillaire doit être mesurée dès l’arrivée dupatient au SAU. Ensuite, la stratégie est différente selon qu’il s’agit d’uneCC isolée ou d’une CC accompagnée.− Dans la CC isolée occasionnelle, le patient doit être admis pour les 24 hsuivant la crise. Le premier examen est l’électroencéphalogramme (EEG),au mieux interprété par un spécialiste et réalisé à la 24e heure. Si l’EEG estnormal, ou s’il ne met en évidence que des signes diffus, le complémentd’imagerie (scanner, ou imagerie par résonance magnétique) sera réalisé àdistance. Lorsque l’EEG met en évidence un foyer (ondes lentes ou pointesondes), un scanner est indiqué immédiatement. Lorsqu’une hospitalisation

TABLEAU I

La crise accompagnée est définie par la présence d’au moins un des critèressuivants :

– répétition de la crise au service d’accueil,– état de mal convulsif,– confusion mentale anormalement persistante,– fièvre > 38 °C,– déficit post-critique,– alcoolisation,– sevrage alcoolique,– éthylisme chronique,– intoxication,– trouble métabolique,– traumatisme crânien,– maladie générale (cancer, lymphome, SIDA),– grossesse.

VI.A.2/1997 — LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU

de courte durée n’est pas réalisable, une sortie rapide est possible chez lespatients âgés de moins de 60 ans, dont l’examen clinique est normal,parfaitement réveillés, et sous réserve que l’entourage familial soit présent,informé du risque de récidive, et muni des recommandations à suivrejusqu’à la consultation ultérieure (Tabl. II). Après 60 ans, l’hospitalisationest toujours nécessaire, en raison de la plus grande fréquence des récidivesconvulsives et des crises symptomatiques. Il n’y a pas d’indication àentreprendre un traitement anticonvulsivant en urgence dans les CCoccasionnelles. Néanmoins, lorsque le risque de récidive (15 % dans lapremière semaine) apparaît trop élevé au regard de l’angoisse engendréepar la situation, il est possible d’assurer une prévention des récidives parle Clobazam (60 mg per os le premier jour en une prise, puis 40 mg ledeuxième jour puis 20 mg/jour). Dans la maladie épileptique, lorsque lacrise peut être rapportée à une mauvaise observance du traitement,reconnue par le patient qui est par ailleurs correctement suivi, la sortie estprononcée avec reprise du traitement habituel et rendez-vous de consul-tation rapide avec le neurologue traitant, et sous réserve que la crise ait lescaractéristiques habituellement observées chez le patient. La déterminationdu taux sérique des antiépileptiques contribue à estimer la mauvaiseobservance. Il n’y a pas d’indication à d’autres examens complémentaires.Lorsqu’il existe une modification de l’expression sémiologique de la ME,l’admission est obligatoire et l’avis du neurologue indispensable. Il en estde même lorsque l’observance est correcte.

• Les CC accompagnées imposent dans tous les cas l’hospitalisation.− Lorsque les crises se répètent au SAU, l’urgence est thérapeutique : lasurvenue de CC subintrantes signant la menace d’état de mal, ou l’état demal convulsif, implique l’injection immédiate d’une benzodiazépine :diazépam (10 à 20 mg en intraveineux lent) ou clonazépam (1 ou 2 mgintraveineux en 2 à 3 min). Ces doses sont renouvelables en cas d’échec :le patient doit être transféré en réanimation. En fonction de la durée

TABLEAU II

Recommandations à suivre jusqu’à la consultation neurologique qui doit avoir lieudans la semaine suivant la crise :

– arrêter le travail,– se reposer : éviter toute situation entraînant un risque de surmenage,– beaucoup dormir : éviter toute situation favorisant le manque de sommeil,– ne pas prendre de médicaments potentiellement convulsivants (exemple :tricycliques),– ne pas prendre irrégulièrement des médicaments ayant des propriétésanticonvulsivantes (exemple : benzodiazépines),– ne pas pratiquer d’activité dangereuse (conduite d’un véhicule, natation,escalade),– éviter de consommer de l’alcool.

LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU — VI.A.3/1997

prévisible du transfert, et en cas de résistance aux benzodiazépines, on peutinstituer le traitement par phénytoïne (15 mg/kg dans du sérum physiolo-gique à la vitesse de 50 mg/min sous surveillance cardioscopique).− Le syndrome confusionnel post-critique doit être considéré commeanormal lorsqu’il persiste plus de 30 min. Cette confusion mentalepersistante est surtout le fait des CC symptomatiques ou d’origine toxique.Dans ces cas, sa durée dépend de la cause. En dehors de ces situations, lapersistance inexpliquée d’une confusion, de troubles de la vigilance, ou demanifestations psychiatriques modifie la stratégie de prescription desexamens complémentaires :* en cas de traumatisme crânien, un scanner est indiqué en urgence à larecherche d’un hématome intracrânien ;* un EEG est indiqué en urgence pour diagnostiquer un état de mal nonconvulsivant (rare et surtout le fait des personnes âgées), ou une méningo-encéphalite de présentation frustre : il s’agit tout particulièrement de laméningo-encéphalite herpétique, au cours de laquelle l’EEG et la ponctionlombaire peuvent contribuer au diagnostic : dans ce cas ; le traitementanti-infectieux doit être mis en route dès que le diagnostic est envisagé ;* après que la glycémie capillaire ait été mesurée, un trouble métaboliqueautre que l’hypoglycémie doit être recherché (hyponatrémie, hypocalcé-mie), et ce d’autant plus qu’il existe un contexte en faveur.− La constatation d’un déficit post-critique oriente vers une lésioncérébrale focalisée, vasculaire, infectieuse, ou tumorale. Le scannerprécède toute autre investigation et doit être réalisé dans les 24 h. Si cetexamen est normal, l’EEG est indiqué : il peut être déterminant en mettanten évidence des signes en foyer.− Lorsqu’existe une fièvre supérieure à 38 °C, l’hypothèse d’une infectiondu système nerveux central doit être évoquée en première priorité. Enprésence d’un purpura, d’un syndrome méningé, ou d’un coma fébrile, laponction lombaire est indiquée en urgence, sauf lorsqu’existent des signesde localisation ou des signes d’hypertension intracrânienne : dans ces cas,le scanner doit être fait en urgence, avant la ponction lombaire ; l’antibio-thérapie doit être instituée auparavant, dirigée contre les germes les plusfréquemment à l’origine des méningites purulentes.− Dans les intoxications, l’indication du dosage des toxiques et/oumédicaments, est guidée par le contexte : il n’y a aucune possibilité dedépistage systématique en raison du grand nombre de substances incrimi-nables. Le scanner n’est pas contributif. En revanche, l’EEG peut mettre enévidence des signes évocateurs d’une origine toxique.− Lorsqu’une CC survient chez un patient souffrant d’une maladiegénérale (cancer, lymphome, syndrome immunodéficitaire acquis), ilexiste une forte probabilité de tumeur ou d’infection cérébrale. Le scannerest indiqué.− La survenue d’une crise comitiale au cours d’une grossesse chez uneépileptique connue fait indiquer un dosage des antiépileptiques, le méta-bolisme de ces médicaments étant alors modifié. Les seuls médicaments

VI.A.4/1997 — LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU

utilisables dans ce cas sont les benzodiazépines. L’éclampsie nécessite letransfert immédiat en réanimation.− Chez l’éthylique chronique, la surveillance doit être particulièrementrigoureuse. La mesure de l’alcoolémie permet d’authentifier une ivressealcoolique aiguë ou un sevrage total. Les mesures thérapeutiques neconcernent pas la crise elle-même, mais sont celles à prendre chez toutéthylique admis en urgence, et en particulier la prévention du syndrome desevrage par une benzodiazépine (lorazépam). Dans l’ivresse convulsi-vante, aucun traitement spécifique n’est nécessaire. L’institution d’untraitement anticonvulsivant au long cours est formellement contre-indiquée chez l’alcoolique, en raison de la mauvaise observance : l’inter-ruption brutale du traitement comporte un risque élevé de déclenchementd’un état de mal convulsif.

ARBRE DE DÉCISION

CRISE CONVULSIVE GÉNÉRALISÉE

CRISE ISOLÉECRISE ACCOMPAGNÉE

État de mal

Réanimation

CRISEOCCASIONNELLE

MALADIEÉPILEPTIQUE

AVIS DU

NEUROLOGUE

SORTIEHOSPITALISATION

Âge > 60 ans Âge < 60 ans Bonneobservance

Mauvaiseobservance

LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU — VI.A.5/1997

CONFUSION DU SUJET ÂGÉ

Protocole no VI.B.1/1997

Ce problème diagnostique est courant dans les services d’Urgences. Lapopulation admise vieillit, et les étiologies des confusions sont trèsnombreuses. Les détériorations intellectuelles sous-jacentes, la co-morbidité et la pathologie iatrogène compliquent souvent le tableau. Lesyndrome confusionnel a une étiologie plurifactorielle d’autant plus que lesujet présente une détérioration intellectuelle ancienne ou qu’il est très âgé.

Démarche

Le temps le plus important est l’interrogatoire de l’entourage et despersonnes qui s’occupent habituellement du sujet. Or, la caractéristique dessituations d’urgence est justement que ce lien avec l’entourage est brisé(appel aux secours, médicalisés ou non, recours aux pompiers ou aumédecin de garde, absence de la famille) ce qui rend difficile dans leservice d’Urgences la reconstitution d’une anamnèse, en particulier lachronologie d’installation des troubles. Ne serait-ce que parce que nombrede modifications thérapeutiques (introduction ou arrêt d’un médicament)sont ignorées.Un syndrome confusionnel implique de rechercher dans le service d’Ur-gences une étiologie potentiellement curable. Cette démarche permettra deraccourcir une hospitalisation, sinon de l’éviter.A l’inverse, la mise en évidence d’un syndrome démentiel pose surtout leproblème de sa prise en charge au long cours qui trop souvent n’a pas étéenvisagée avant l’admission dans le service d’Urgences.Enfin, l’identification d’une pathologie psychiatrique est utile avec parfoisdes implications thérapeutiques efficaces et une prise en charge adaptée.La confusion nécessite d’être reconnue. En annexe 1 sont donnés lesprincipaux signes. L’existence de quatre signes est suffisante pour porter lediagnostic d’état confusionnel aigu avec deux signes obligatoires : le débutaigu ou rapidement progressif et la fluctuation de la sémiologie sur24 heures.En annexe 2 est donné un tableau permettant un diagnostic différentielschématique entre syndrome confusionnel, syndrome démentiel et affec-tion psychiatrique. En fait, le diagnostic n’est pas aussi tranché et unesituation fréquente est celle de syndrome confusionnel chez le dément.L’identification d’un élément confusionnel chez un sujet dément resteimportante puisqu’elle peut permettre un retour à l’état antérieur aprèstraitement.En pratique, il est important d’éliminer :− Une défaillance viscérale grave. L’examen clinique prime et la seuleprise des « constantes vitales » (pouls, pression artérielle, température,fréquence respiratoire, niveau de vigilance) est déjà discriminante.

Dans ce cadre, les examens paracliniques systématiques sont :* un ECG (forme confusogène d’un trouble du rythme ou de la conduc-tion, d’un infarctus du myocarde ou d’une poussée d’insuffisance cardia-que),* une oxymétrie de pouls (sa normalité en association avec l’examenclinique permet en l’absence d’oxygénothérapie d’éliminer une défaillancerespiratoire grave),* un hémogramme : anémie (mais aussi macrocytose, polyglobulie, hé-mopathie maligne).La seule défaillance viscérale difficile à déceler cliniquement surtout chezle sujet âgé est l’insuffisance rénale : l’azotémie (complément au diagnos-tic de déshydratation extracellulaire) et la créatininémie doivent êtred’indication large. De plus, une insuffisance rénale est une situationfavorisant les effets secondaires médicamenteux.− Une pathologie toxique : intoxication volontaire, parfois niée, effetsecondaire médicamenteux (prise de psychotropes ou de médicaments àvisée cardiovasculaire) surtout si un médicament a été récemment introduitou s’il existe une automédication, syndrome de sevrage éthylique ou d’unmédicament. L’éthylométrie dans l’air expirée est utile ainsi que le dosagede la carboxyhémoglobine veineuse au moindre doute.La recherche de toxiques sanguins a un très faible rendement sauf quandelle est orientée (lithium, théophylline, digoxine).− Un trouble métabolique ou de l’hydratation : glycémie, natrémie etcalcémie sont indispensables. L’hydratation extracellulaire relève plus del’examen clinique que des paramètres biologiques (protidémie, hémato-crite) souvent pris en défaut chez le sujet âgé.− Une infection : la constatation d’une fièvre ou d’une hypothermie doitconduire à rechercher une infection, qu’elle soit neurologique ou extra-neurologique. La recherche d’une infection, extraneurologique s’accom-pagne systématiquement d’une radiographie du thorax et d’une bandeletteurinaire. Si cette recherche est négative, toute confusion fébrile sans signede localisation et sans trouble de vigilance doit conduire à une ponctionlombaire. En présence de signe de localisation ou de trouble de vigilance,la tomodensitométrie crânienne est faite d’emblée avant la ponctionlombaire. Toute confusion fébrile n’est pas synonyme d’infection : uncoma hyperosmolaire, une thrombophlébite cérébrale, un purpura throm-botique thrombocytopénique, une hyperthermie maligne, une hyperthyroï-die, peuvent être à l’origine d’une confusion fébrile.− Une pathologie du système nerveux central : en présence d’un syn-drome confusionnel certain, chez un sujet a priori non dément, dontaucune cause précédemment décrite ne peut être mise en évidence, unetomodensitométrie crânienne est souhaitable, sans urgence. Certainesaffections focales (par ex. : accident vasculaire cérébral) du systèmenerveux central peuvent se traduire par une confusion, notamment quandelles touchent le lobe temporal droit. Mais le plus souvent, ce sont lesatteintes non focales (hémorragie méningée et hématome sous-dural) quise traduisent par un syndrome confusionnel.

VI.B.2/1997 — CONFUSION DU SUJET ÂGÉ

Tout traumatisme crânien récent ou semi-récent, même minime, toutecéphalée brutale, doivent conduire à cette tomodensitométrie en urgence.− Une épilepsie, la notion d’antécédent épileptique ou de séquelle detraumatisme (ou d’accident vasculaire cérébral) doit faire évoquer lapossibilité de crise d’épilepsie à forme confusionnelle, surtout si le moded’installation de la confusion est brutal avec régression rapide, évoluantpar « crises » pluriquotidiennes.Il est important de rechercher des mouvements « anormaux » ou uncomportement stéréotypé pendant ces phases confusionnelles.− Un éthylisme chronique est important à rechercher. Les encéphalopa-thies carentielles n’ont pas de diagnostic fiable paraclinique en urgence. Aumoindre doute, une vitaminothérapie B1 doit être entreprise, d’autant quel’éthylisme chronique est parfois un antécédent « oublié » chez le sujetâgé.− Toute pathologie douloureuse (rétention aiguë d’urine, fracture du colpassée inaperçue, infarctus du myocarde, pancréatite aiguë, ischémie aiguëd’un membre, stase stercorale, etc.) ou toute perte brutale ou rapidementprogressive d’une fonction sensorielle (cécité, surdité) peuvent conduire àun syndrome confusionnel.− Il existe aussi des causes psycho-affectives qu’il faut détecter : décèsd’un proche, changement récent du cadre de vie, etc.

ATTENTION !

− Demander systématiquement un scanner en urgence devant unsyndrome confusionnel du sujet âgé avant l’interrogatoire des pro-ches, le résultat du ionogramme plasmatique ...ou la lecture dudossier du patient aux multiples hospitalisations est une mauvaisepratique clinique.− Un dément est un confus chez qui aucune étiologie n’a pu êtremise en évidence.

Annexe 1 — Signes de confusion

Signes de confusion classés parsensibilité décroissante

Signes de confusion classés parspécificité décroissante

– début aigu et fluctuation à court termedans le temps,– inattention vis-à-vis de l’examinateur,– pensée désorganisée ou incohérente,– troubles mnésiques,– désorientation temporo-spatiale,– inversion du cycle veille/sommeil,– activité motrice anormale,–altération de la vigilance,– existence d’hallucinations.

– début aigu et fluctuation à court termedans le temps,– altération de la vigilance mêmeminime,– hallucinations,– pensée désorganisée ou incohérente,– activité motrice anormale,– inattention globale,– désorientation temporo-spatiale,– inversion du cycle veille/sommeil.

CONFUSION DU SUJET ÂGÉ — VI.B.3/1997

Annexe 2

SYNDROMECONFUSIONNEL

SYNDROME DÉMENTIEL AFFECTIONPSYCHIATRIQUE

MODE DE DÉBUT Brutal ou rapidement progressif. Progressif, insidieux. Brutal ou rapidement progressif.Antécédents fréquents.

ÉVOLUTION SUR LENYCTHÉMÈRE

Fluctuation sur 24 h avecexacerbation nocturne.

Stable. Stable.

CONSCIENCE Troubles devigilance ± prononcés.

Pas de troubles de vigilancesauf à un stade tardif.

Pas de troubles de vigilance.

ATTENTION – CONCENTRATION Globalement atteinte. Normale sauf sans les cassévères.

Peut être réduite.

FONCTIONS COGNITIVES(pensées abstraites, mémoire...)

Globalement atteintes. Globalement atteintes. Peuvent être atteintessélectivement.

HALLUCINATIONS Hallucinations visuelles ouvisuelles + auditives.

Souvent absentes. Essentiellement auditives.

ORIENTATIONTEMPORO-SPATIALE

Habituellement diminuée dumoins dans le temps.

Souvent diminuée. Peut être diminuée.

ACTIVITÉ PSYCHOMOTRICE Augmentée, diminuée, trèsfluctuante.

Souvent normale. Varie de la catatonie à unehyperactivité majeure selon lesétiologies.

DISCOURS Souvent incohérent, lent ourapide.

Le patient a de la difficulté àtrouver ses mots, persévérations.

Normal, lent ou rapide.

MOUVEMENTS INVOLONTAIRESOU ANORMAUX

Tremblements, astérixis,flapping, etc.

Souvent absents. Habituellement absents.

MALADIES INTERCURRENTES Une ou plusieurs sont présentes. Souvent absentes. Habituellement absentes.

VI.B

.4/1997—

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PRISE EN CHARGE DES MALAISES AUSERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE

Protocole no VI.C.1/1997

VIe Conférence de Consensus de la SociétéFrancophone d’Urgence Médicale

Grenoble, Alpes Congrès, 26 avril 1996

Texte court

Jury du Consensus : Président : Ph. Lestavel, B. Garo, S. Germain,J.P. Jacquet, D. Lamaison, S. Meyran, J. Mingat, D. Pateron, J.F. Pinel,H. Rousset, F. Staikowsky.Comité d’Organisation des Conférences de Consensus : Président :R. Ducluzeau, B. Bedock, J. Bouget, A. Davido, L. Divorne, S. Feuerstein,G. Fournier, J. Granger, J. Kopferschmitt, D. Van Der Roost.

Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément auxrègles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour leDéveloppement et l’Évaluation Médicale (ANDEM), qui lui aattribué son label de qualité.Les conclusions et recommandations présentées dans ce documentont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance.Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’AN-DEM.

QUESTIONS

− Les « malaises », quelles situations pathologiques peut-on regrou-per sous ce terme ? La perte de connaissance est-elle un cadrenosologique particulier ?− Quelles sont les données importantes de l’interrogatoire et del’examen clinique ? Quels sont les critères de gravité immédiate ?− Quelle est la place des examens complémentaires dans la stratégiediagnostique étiologique ? Le bénéfice des investigations complé-mentaires est-il évalué ?− Quelle orientation doit être prévue/hospitalisation, sortie, consul-tations secondaires, dans quelles conditions ?− Quel est le rôle infirmier lors de la prise en charge des malaises auSAU ?

1 – Les « malaises », quelles situationspathologiques peut-on regrouper sous ce terme ?La perte de connaissance est-elle un cadrenosologique particulier ?

On entend par malaise, de façon restrictive, un épisode aigu, régressif, quiest caractérisé par un trouble de conscience ou de vigilance (perte deconnaissance brève ou lipothymie) avec ou sans hypotonie, qui peut êtreresponsable de chute. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ouprogressif.On regroupe dans ce cadre, les termes habituels de : syncope, lipothymie,perte de connaissance brève. C’est dans ce cadre restrictif que lesrecommandations sont émises.Au sens le plus général, le terme de « malaise » est très imprécis maislargement utilisé. Il désigne une situation pathologique aigue perçue par lemalade ou par l’entourage comme une modification de son état antérieur.Il représente un motif de recours apparent, fréquent (entre 3 et 10 % selonles études). Ce cadre n’est pas opérationnel et doit être restreint (Fig. 1). Ilest nécessaire d’exclure du cadre strict des malaises les patients quiprésentent :− Un état pathologique sans trouble de vigilance ou de la conscience. Ilexiste d’autres symptômes qui doivent guider les investigations. Ces« pseudo-malaises » ne font pas partie du cadre nosologique que nousavons choisi.− Les états pathologiques dont l’apparition est progressive (plusieursheures).− Les états pathologiques où les symptômes ne sont pas résolutifs maispersistants. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent alors d’iden-tifier d’autres situations pathologiques définies qui guident la conduitepratique.Il n’y a pas lieu d’isoler la perte de connaissance dans un cadrenosologique particulier. Elle n’a en effet pas de spécificité étiologique et necomporte pas en soi de gravité particulière. Cependant, certaines de sescaractéristiques (durée, brutalité) orienteront la démarche diagnostique.

2 – Quelles sont les données importantes del’interrogatoire et de l’examen clinique ? Quelssont les critères de gravité immédiate ?

L’interrogatoire

L’interrogatoire est un élément capital du diagnostic.Les données de l’interrogatoire permettent un diagnostic dans au moins50 % des cas. Il doit être précis et réalisé auprès du malade, de l’entourage,du médecin traitant, des accompagnants et témoins, au besoin partéléphone.

VI.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU

Les données importantes de l’interrogatoire sont les suivantes :

L’âge du patient

Chez la personne âgée, la notion de malaise n’est parfois pas dissociablede la notion de chute et l’appréciation du retour à la normale est difficile.

Les antécédents et facteurs de co-morbidité

La connaissance des antécédents familiaux et personnels est indispensable.On recherche la notion de malaise antérieur, d’une pathologie antérieureou associée. L’étude minutieuse du traitement pris par le patient (y comprispar automédication), la notion de sevrage ou de modification thérapeutiquerécente sont très importantes. Il faut y associer la recherche de prise detoxiques ou de stupéfiants.Les prodromesL’existence ou l’absence de prodromes (palpitations, chaleur, sueurs, étatvertigineux, troubles visuels et auditifs) oriente le diagnostic.

"MALAISE"motif derecoursapparent

Débutaigu

Débutprogressif

Résolutif Nonrésolutif

(symptômepersistant)

Troublesde conscience

ou de vigilance±

Hypotonie±

Chute

Sans trouble de vigilance± Chute ± Hypotonie

Avec autressymptômes

Cadre nosologiquedifférent du malaise

Malaise :cadre défini

restrictif,sujet des

recommandations

Fig. 1 — Cadre nosologique des malaises

PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.3/1997

Les circonstances de survenueCertaines circonstances évoquent un malaise vagal : confinement, stationdebout prolongée, émotion, douleur aiguë.La position du patient au moment du malaise est importante, de mêmequ’un changement de position, tout particulièrement le passage ouorthostatisme, une compression cervicale, des mouvements de la tête ou ducou. L’activité au moment du malaise permet de poser ou d’orienter lediagnostic : effort physique, repas, quintes de toux, efforts de défécation oude miction.L’insomnie, une stimulation lumineuse intermittente sont des situationsfavorisant les crises convulsives. Il convient de s’assurer de l’absenced’une source potentielle de monoxyde de carbone, source d’intoxication àévoquer d’emblée en cas de malaises collectifs. La notion d’événements,de stress psychologiques doit être recherchée.

Signes d’accompagnement et évolution du malaise

L’évaluation, parfois difficile, de la réalité et de la durée de la perte deconnaissance est importante. L’interrogatoire des témoins peut permettrede préciser la couleur du visage au moment du malaise, l’existence demouvements anormaux ou de manifestations respiratoires, des anomaliesdu pouls (notion rare). L’évolution est appréciée par la description de larécupération, l’existence d’un état confusionnel post-critique ou d’unsyndrome déficitaire transitoire, le délai de recoloration.La recherche de toute symptomatologie fonctionnelle, même fugace,pendant ou après le malaise est capitale.

L’examen clinique

Il confirme qu’il s’agit toujours d’un malaise tel qu’il est défini plus haut,sans persistance ou réapparition de signes de gravité.

Recherche de signes non spécifiques

On recherche des lésions traumatiques, dont il faut préciser s’il s’agit biende la conséquence et non de la cause du malaise. Une morsure isolée dubout de la langue n’a pas de valeur spécifique. S’il s’agit d’une morsurelatérale avec des lésions importantes, le diagnostic d’épilepsie peut êtreévoqué. Une émission d’urines n’est pas spécifique.

Recherche de signes cliniques d’orientation

Un examen clinique complet peut orienter vers des diagnostics précis.Notons l’importance de la recherche systématique des éléments suivants :palpation du pouls et mesure de la pression artérielle aux deux bras,examen cardiovasculaire et neurologique particulièrement soigneux. Larecherche d’une hypotension orthostatique est systématique en l’absencede contre-indication à l’orthostatisme.


Les orientations diagnostiques

A l’issue d’un interrogatoire fouillé, d’un examen clinique complet, 50 à70 % des malaises peuvent être rattachés à une étiologie. On peutdistinguer plusieurs orientations diagnostiques.

Orientation cardiologique

Un malaise avec perte de connaissance à début brusque et retour rapide àla normale de moins de 5 min avec pâleur extrême percritique etrecoloration rapide est en faveur d’une cause cardiaque. Les antécédents demaladies cardiovasculaires, la survenue à l’acmé de l’effort, la prise demédicaments anti-arythmiques, des signes d’accompagnement tels quedouleurs thoraciques, palpitations, dyspnée doivent faire suspecter deprincipe une origine cardiaque.

Orientation neurologique

Un malaise avec mouvement tonico-cloniques, cyanose, rubéfaction cuta-née ou confusion post-critique est en faveur d’une crise comitialegénéralisée.L’existence d’un syndrome déficitaire transitoire, le caractère stéréotypédes manifestations critiques sont également évocateurs.

Malaise vaso-vagal

Les arguments en faveur d’un malaise vaso-vagal sont : l’existence decirconstances déclenchantes, de prodromes, d’une phase de récupérationplus ou moins prolongée avec asthénie, le jeune âge et des antécédents demalaises du même type.Des difficultés existent : le malaise vaso-vagal peut être brutal et sansprodrome apparent. Il peut également être trompeur et symptomatiqued’une autre affection.

Hypotension orthostatique

En faveur d’un malaise par hypotention orthostatique : la survenue lors dupassage en orthostatisme, la reproduction du même malaise lors del’épreuve d’orthostatisme. Des facteurs favorisants sont fréquemmentretrouvés, notamment iatrogènes.

Orientation psychiatrique

Les arguments en faveur d’un malaise psychiatrique sont représentés par :l’absence d’autres causes décelables, l’existence d’un stress ou d’unévénement déclenchant une sémiologie s’intégrant dans un syndromepsychiatrique identifiable, des antécédents de malaise du même type.

Dans tous les cas

− La découverte à l’interrogatoire d’un autre symptôme (douloureux,moteur, ...) peut amener à des diagnostics variés. L’hypoglycémie doit êtreenvisagée chez un patient diabétique et sous traitement hypoglycémiant.


− Pour tout malaise, un facteur iatrogène doit être recherché et il estrecommandé de consulter systématiquement une banque de donnéesappropriée (Vidal®...).

Signes de gravité immédiate

La simple évocation d’une cause cardiaque est en soi un facteur de gravité,en raison de la surmortalité observée dans la population de patients dontl’étiologie est cardiaque.L’âge semble constituer un facteur de gravité. Il faut en rapprocher lesproblèmes associés à une polypathologie, source de co-morbidité et depolymédication.Il est raisonnable de penser que l’absence d’anamnèse précise constitueune situation à risque potentiel.

3 – Quelle est la place des examenscomplémentaires dans la stratégie diagnostiqueétiologique ? Le bénéfice des investigationscomplémentaires est-il évalué ?

Les examens complémentaires ne doivent pas être systématiques, leurrentabilité étant alors très faible (inférieure à 10 %). Leurs buts sont deconfirmer une suspicion clinique ou d’éviter de méconnaître une patholo-gie grave dont le diagnostic n’a pu être éliminé. Seuls des examenssimples, immédiatement disponibles, fiables, pouvant influencer la prise encharge immédiate, se discutent. La prescription des examens doit, commel’abstention d’explorations, être une décision réfléchie et adaptée à chaquecas.

A l’admission

Seul l’électrocardiogramme est recommandé à titresystématique1 – La rentabilité de l’électrocardiogramme est faible (3 à 5 %) mais lagravité et la surmortalité des causes cardiaques justifient cependant saréalisation systématique. Il peut justifier la demande d’un avis cardiologi-que en urgence (Tabl. I), un monitoring ECG immédiat.2 – Les manœuvres vagales ne sont pas indiquées de façon systématique.3 – Si le patient est porteur d’un pace-maker, il n’est pas recommandé depratiquer un test à l’aimant et l’avis du cardiologue est nécessaire.4 – Le monitorage de l’ECG par surveillance scopique continue estexceptionnellement décisif, peu de patients récidivant pendant l’enregis-trement.

Les examens à discuter systématiquement1 – L’hypoglycémie est rare dans ce cadre. Un malaise hypoglycémiquen’est pas spontanément régressif et la glycémie capillaire ou le prélève-ment veineux ne doivent pas être systématiques. En revanche, un dosage


couplé, capillaire et veineux, peut être indispensable chez un patientdiabétique ou un sujet prenant des médicaments à risque hypoglycémiant.2 – L’ionogramme sanguin et l’hémogramme ont une rentabilité très faible(0 à 3,8 %). Ils se justifient dans certaines circonstances dictées par leterrain, les antécédents, les prises médicamenteuses ou la symptomatolo-gie.3 – Deux situations doivent être évoquées de principe par le médecinconfronté à un malaise d’étiologie indéterminée : l’intoxication éthyliqueaiguë et l’intoxication au monoxyde de carbone. Si ces pathologies nepeuvent pas être définitivement éliminées par l’interrogatoire et l’examenclinique, les dosages de l’alcoolémie et de la carboxyhémoglobinémie sontimpératifs.4 – Le bilan toxicologique non orienté n’a aucun intérêt dans cettesituation. Le dosage d’un médicament a parfois un intérêt (observance ousurdosage).5 – Tout autre examen n’est justifié que dans un contexte et/ou uneco-morbidité orientant et justifiant cette exploration.

Passées les premières heures

En l’absence de diagnostic de certitude, certains examens complémentairesseront proposés en fonction de leur rentabilité et du contexte dans lequelils seront demandés.

TABLEAU I Anomalies électrocardiographiques justifiant un recoursimmédiat au cardiologue

Troubles d’automatisme et deconduction

– Conduction auriculo-ventriculaire BAV du 2e degré sauf WenckebachBAV du 3e degré

– Conduction intraventriculaire BBD + HBPG + PR longBBG + PR long

– Fonction sinusale Bradycardie sinusale < 40/minPauses sinusales > 2 s

Hyperexcitabilité ventriculaire ESV fréquentes polymorphes et/ou ensalves (> 3)

Tachycardies Tachycardies à QRS largeTorsade de pointes

Anomalies de QRS Syndrome de WPW

Anomalies de repolarisation– Intervalle QT QT < 0,52 s

– Ondes T T négative dans tout le précordium

BAV : Bloc auriculo-ventriculaire. BBD : Bloc de branche droit.BBG : Bloc de branche gauche. HBPG: Hémibloc postérieur gauche.ESV : Extrasystoles ventriculaires. WPW : Wolff-Parkinson-White.


Le test d’inclinaisonLe test d’inclinaison est un examen-clé. Il analyse la réaction de l’orga-nisme lors du passage de la position allongée à la position inclinée ; il tendactuellement à être bien standardisé ; il est positif quand il reproduit unmalaise contemporain d’une chute tensionnelle. Il permet alors de fixer unbon pronostic, d’éviter la réalisation de traitements ou d’examens com-plémentaires inutiles, invasifs et/ou coûteux. Il est inutile pour confirmerune syncope vaso-vagale typique. Cependant, certaines syncopes vaso-vagales brutales et sans prodrome, n’ont pas une symptomatologieclassique. Dans ces syncopes vaso-vagales, sa sensibilité est de 40 à 87 %et sa rentabilité atteint 50 % dans le cadre des syncopes d’étiologieindéterminée. Son indication doit être très large et prioritaire, s’il n’existepas d’anomalie cardiaque clinique ou électrique.

Les examens cardiologiquesL’âge avancé, les antécédents cardiologiques, la brutalité de la syncope, lesanomalies de l’électrocardiogramme orientent vers une exploration à viséecardiologique.Le Holter rythmique donne des résultats décevants en termes de rentabilité,surtout si les électrocardiogrammes de base sont normaux. La conduite desautres examens (échocardiographie, électrocardiogramme à haute ampli-fication, épreuve d’effort, épreuves électrophysiologiques intracardiaques)sera dictée par le cardiologue qui aura lui-même réinterrogé et réexaminéle patient.

Les examens neurologiquesLa tomodensitométrie cérébrale n’a pas d’indication systématique devantun malaise inexpliqué. Elle se justifie seulement en cas de doute sur unelésion focale ou dans le bilan d’une comitialité accompagnée ou inaugu-rale.L’électro-encéphalogramme ne peut se discuter que si la suspicion decomitialité est forte ; sa rentabilité n’a jamais fait l’objet d’une étudesérieuse et rigoureuse dans ce contexte, et il semble préférable, en cas dedoute, d’en confier l’indication au neurologue.Le doppler des troncs supra-aortiques ne sera réservé qu’aux très rares casoù un accident ischémique transitoire de la fosse postérieure aura pu êtreraisonnablement argumenté.

ConclusionL’anamnèse reste la pierre angulaire du diagnostic étiologique permettantd’épargner des examens complémentaires inutiles, coûteux et faussementrassurants.− L’électrocardiogramme doit être systématique.− La biologie est peu rentable mais reste utile devant des tableauxtrompeurs ou difficiles.− Parmi les autres examens, le test d’inclinaison semble le plus fréquem-ment intéressant.


4 – Quelle orientation doit êtreprévue/hospitalisation, sortie, consultationssecondaires, dans quelles conditions ?

Les orientations possibles− L’hospitalisation de court séjour. L’unité sera choisie en fonction del’orientation diagnostique. Si le pronostic vital peut être engagé à courtterme en raison d’une cause cardiologique, l’hospitalisation en Unité deSoins Intensifs s’impose.− Le secteur d’hospitalisation de courte durée du service d’urgence(UHCD). Il permet de surveiller, de débuter un traitement, de vérifier lesconséquences de la suppression d’une thérapeutique en cours, de complé-ter l’anamnèse ou les examens complémentaires.Le retour à domicile avec la prescription d’examen(s) ou consultation(s)spécialisée(s).Le retour à domicile simple : il peut s’envisager s’il existe une orientationdiagnostique permettant d’affirmer la bénignité du malaise.Il est impératif dans le cas d’un retour à domicile que le médecin traitantsoit associé à la prise en charge du malade.

Éléments à prendre en compte pour l’orientation

Diagnostic établi ou suspecté au terme du bilan initial auservice d’Urgences− Il est souvent possible d’affirmer le diagnostic de malaise vaso-vagal etaucun examen supplémentaire n’est nécessaire.− L’hypotension orthostatique sévère est rare et nécessite une hospitali-sation en court séjour. Souvent modérée et iatrogène, l’hospitalisation peutêtre évitée.− Le diagnostic ou même la seule suspicion de malaise d’originecardiaque impose toujours une hospitalisation en milieu spécialisé.− Dans les malaises d’origine neurologique (crises comitiales, et rarementd’autres pathologies), l’hospitalisation en service de court séjour est àdiscuter.− Une intoxication éthylique doit être surveillée en UHCD.− Dans l’intoxication oxycarbonée (forme non grave), la prise en chargepeut être réalisée en UHCD.− Dans les intoxications médicamenteuses et la pathologie iatrogène, lemalade peut retourner à son domicile, être surveillé en UHCD, plusrarement en milieu spécialisé, selon le toxique ou le médicament incri-miné.− Les malaises d’origine psychiatrique et/ou sans support somatique nenécessitent pas d’hospitalisation dans la majorité des cas.

Autres éléments à prendre en compte1 – L’absence de diagnostic établi ou même suspecté (30 % des cas) estune situation à risque. Seuls un interrogatoire fiable, l’absence de critère de


gravité et de pathologie associée, ainsi qu’un bon entourage familial etmédical permettent de décider le retour à domicile.2 – Les critères de gravité tels qu’ils ont été définis à la question 2,imposent une hospitalisation.3 – Le terrain : il faut tenir compte de l’âge, des problèmes sociaux et dusuivi médical lorsque le retour à domicile est envisagé.

Choix de l’orientation

Le choix de l’orientation découle des éléments qui viennent d’être évoquéset peut être schématisé dans le tableau II.

5 – Quel est le rôle infirmier lors de la prise encharge des malaises au SAU ?

Le rôle infirmier recouvre plusieurs fonctions.L’accueil est la première fonction de l’infirmière, première intervenantepour la prise en charge de tout patient arrivant au service d’accueil et desurgences (SAU), idéalement une infirmière d’accueil et d’orientation(IAO).L’observation initiale du malade doit rechercher des signes de gravité(vigilance, fréquence respiratoire, pouls, anomalie de la coloration cuta-née, déficit neurologique, lésion traumatique). L’existence de signes degravité et/ou de signes d’acompagnement indique que le malaise n’est que

TABLEAU II Orientation du malade en fonction de l’étiologie

Diagnostic Sortie UHCD (3) CourtSéjour

Malaise vaso-vagal +

Hypotension orthostatique (1) + + +

Cardiopathie +

Crise convulsive (4) :– Accompagnée– Isolée– Maladie épileptique connue +

++

Intoxication éthylique +

Intoxication oxycarbonée +

Intoxication médicamenteuse etpathologie iatrogène (2)

+ + +

Affection psychiatrique (1) + +

Absence de diagnostic (1) + +

1 – En fonction du terrain et de la gravité potentielle.2 – En fonction de la nature du médicament et du pronostic.3 – Unité d’Hospitalisation de Courte Durée.4 – Conférence de consensus SFUM 1991.


le motif de recours apparent aux urgences et que se justifie une prise encharge médicale immédiate ou rapide.Le recueil des informations concernant le malade et son malaise est ladeuxième fonction de l’infirmière. Il doit permettre d’identifier le contextede survenue du malaise (lieu, heure, durée, notion de chute, perte deconnaissance). A cet égard, il est capital d’obtenir des renseignementsauprès des témoins oculaires et/ou des accompagnants (famille, ambulan-ciers, pompiers). En leur absence aux urgences, il est indispensabled’obtenir leurs coordonnées, notamment téléphoniques, afin qu’ils puissentêtre ultérieurement interrogés par le médecin. L’infirmière doit s’enquérirde tout élément qui permette d’appréhender le passé médical et le contextesocial du malade, et veiller à obtenir auprès des proches tout documentmédical antérieur. Toutes ces informations sont colligées par écrit dans ledossier de soins du malade en termes clairs et concis, dossier transmis àl’infirmière de soins et à l’équipe médicale.Le diagnostic clinique et la prise en charge médicale étant faits, le médecinet l’infirmière expliquent au malade et/ou à son entourage les résultats desexplorations cliniques et des éventuels examens complémentaires. Ledevenir du malade peut être un transfert vers une autre unité de soins pourla poursuite des soins et des investigations appropriés à son état. En cas deretour à domicile, il convient d’expliquer au malade que, malgré l’absenced’éléments de gravité et de critères d’hospitalisation, la possibilité derécidive du malaise ne peut être écartée. La prévalence des malaises et lafréquence de leur caractère iatrogène justifient la place des soins éducatifset préventifs. Le risque de récidive doit être diminué par une informationappropriée aux problèmes de santé du patient. Des instructions de sortie,validées par les acteurs du service de soins (médecins-infirmières), sontremises au malade et/ou à son entourage. La généralisation de cetteapproche éducative permettrait peut-être de prévenir un nombre significatifde malaises.


LES ACCIDENTS VASCULAIRESCÉRÉBRAUX AU SERVICE D’ACCUEILET D’URGENCES

Protocole no VI.D.1/1998

7e Conférence de Consensus en Médecine d’Urgence de la SociétéFrancophone d’Urgences MédicalesNice, 4 avril 1997

Texte court

Jury du Consensus : P. Bourrier (Le Mans) : Président, J. Boulliat(Bourg-en-Bresse), J.M. Haegy (Colmar), J.F. Heautot (Rennes), P. Hofli-ger (Nice), S. Laverre (Grenoble), P. Lebrin (Bry-sur-Marne), R. Swinnen(Bruxelles), S. Timsit (Paris).

Comité d’Organisation des Conférences de Consensus de la SociétéFrancophone d’Urgences Médicales : R. Ducluzeau (Lyon) : Secrétaire,B. Bedock (Annonay), J. Bouget (Rennes), A. Davido (Paris), L. Divorne(Genève), S. Feuerstein (Annonay), G. Fournier (Lyon), J. Granger (Lyon),J. Kopferschmitt (Strasbourg), D. Van Der Roost (Bruxelles).

Groupe de bibliographie : S. Besson (Grenoble), C. Busseuil (Lyon),J. Demazière (Lyon), O. Guillemin (Lyon), T. Joffre (Lyon), A. Levy(Paris), P. Martinez (Nice), G. Morel (Lyon), T. Rustherholtz (Strasbourg),F. Salord (Lyon).

Comité Scientifique : M.G. Bousser (Paris), M. Hommel (Grenoble) :Société Française Neurovasculaire.

Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément auxrègles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour leDéveloppement et l’Évaluation Médicale, qui lui a attribué son labelde qualité.Les conclusions et recommandations présentées dans ce documentont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance.Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’AN-DEM.

QUESTIONS

1 - Les accidents vasculaires cérébraux : quels en sont la définition,le pronostic, l’épidémiologie, le retentissement en terme de santépublique ?2 - Quels critères cliniques et paracliniques, hors imagerie, permet-tent le diagnostic des accidents vasculaires cérébraux ? Quels sont lescritères de gravité clinique ?3 - Quels sont les indications et le délai de réalisation des investiga-tions d’imagerie ?4 - Quelles sont les prises en charge médicale et infirmière, et lesthérapeutiques symptomatiques et étiologiques actuelles dans lesservices d’Urgences ?5 - Quelles sont les bases stratégiques d’orientation : quelles sont lesfilières de soins souhaitables, quelle est la place de la réanimation ?

1 − Les accidents vasculaires cérébraux :quels en sont la définition, le pronostic,l’épidémiologie, le retentissement en termede santé publique ?

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’accident vasculairecérébral (AVC) comme « le développement rapide de signes cliniqueslocalisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durantplus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparentequ’une origine vasculaire ». L’accident ischémique transitoire (AIT) estdéfini comme « la perte brutale d’une fonction cérébrale vasculaire ».Les définitions de l’OMS ne sont pas adaptées dans la pratique del’urgence où l’on préférera faire appel à des critères cliniques et radiolo-giques (cf. question 2). L’incidence de l’AVC est en France de 145 pour100 000 habitants. Elle augmente nettement avec l’âge. L’âge moyen desurvenue est de 73 ans, mais 5 à 6 % des patients ont moins de 55 ans.Les registres hospitaliers mis en place depuis quelques années ont permisde préciser les mécanismes des AVC :− 80 % correspondent à des infarctus cérébraux ;− 15 % à des hémorragies cérébrales ;− 5 % à des hémorragies méningées.Le consensus qui suit ne concerne pas la prise en charge des hémorragiesméningées.La mortalité globale augmente nettement avec l’âge. La mortalité des AVChémorragiques est supérieure à celle des AVC ischémiques. La mortalitéprécoce après un AVC ischémique constitué est estimée à environ 20 % à1 mois. Ces dernières années, une diminution de 30 % de la mortalitéprécoce a été constatée en l’absence de révolution thérapeutique (amélio-ration de la prise en charge, diagnostic précoce). La récupération dépend

VI.D.2/1998 — LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

largement de la gravité initiale. La récupération maximale est obtenue chez80 % des patients avant 3 mois mais peut se poursuivre jusqu’à 1 an. Lecoût global des AVC en France est estimé à 30 milliards de francs.

2 − Quels critères cliniques et paracliniques,hors imagerie, permettent le diagnostic desaccidents vasculaires cérébraux ? Quels sontles critères de gravité clinique ?Le diagnostic de l’AVC repose avant tout sur la clinique (cf. question 1).Le diagnostic de l’AIT est souvent rétrospectif.

L’accident ischémique transitoire (AIT)

En règle générale, l’AIT dure moins de 30 minutes. Il doit être considérécomme le signe avant-coureur de l’accident constitué, mais aussi commeun marqueur de risque de morbidité cardiovasculaire à moyen terme.

Diagnostic topographique de l’AIT• Sont évocateurs d’un territoire carotidien :− la cécité monoculaire transitoire ;− les accidents carotidiens hémisphériques, déficit sensitif et/ou moteurunilatéral, aphasie.• Sont évocateurs du territoire vertébro-basilaire :− instabilité ou ataxie aiguë ;− troubles visuels, moteurs ou sensitifs bilatéraux ou à bascule ;− et les signes ou symptômes suivants s’ils sont associés entre eux :vertige vrai, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition, troubles de lavigilance ou confusion (pris isolément, aucun de ces signes ou symptômesne peut faire porter le diagnostic d’AIT).

Diagnostic différentiel des AITTous les accidents neurologiques transitoires ne sont pas des AIT. Onéliminera la crise d’épilepsie partielle et la paralysie postcritique d’unecrise d’épilepsie non documentée, la migraine avec aura, l’hypoglycémie.La plupart des critères cliniques décrits ci-dessous reprennent les conclu-sions du rapport de l’OMS intitulé « Recommandations pour la prévention,le diagnostic et le traitement des AVC » (Stroke, 1989).

Les accidents constitués

Diagnostic topographique des accidents ischémiques• Territoire carotidien :− Syndrome sylvien superficiel : déficit unilatéral sensori-moteur à pré-dominance brachio-faciale, aphasie, hémianopsie du même côté quel’hémiparésie, déviation tonique de la tête et des yeux, négligence del’hémicorps gauche.− Syndrome sylvien profond : hémiparésie proportionnelle, dysarthrie,suspension de la parole.

LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX — VI.D.3/1998

− Syndrome sylvien total : hémiplégie proportionnelle, troubles sensitifs,visuels et du langage.− Syndrome de l’artère cérébrale antérieure : monoparésie sensori-motrice du membre inférieur.• Territoire vertébro-basilaire :Les signes ou symptômes suivants, isolés ou en association, sont évoca-teurs d’une atteinte de ce territoire : hémianopsie, troubles sensitifs de toutun hémicorps, troubles gnosiques visuels, syndrome cérébelleux ouatteinte des nerfs crâniens homolatérale à la lésion avec des troublessensitifs ou moteurs de l’autre côté, diplopie.

Les échelles d’évaluation neurologiqueIl est recommandé de quantifier, dès l’accueil des urgences, l’atteinteneurologique par des échelles capables d’établir un score neurologiqueinitial. Les principales échelles cliniques sont la Scandinavian StrokeScale, la NIH Stroke Scale et l’échelle d’Orgogozo.

Signes de gravité des accidents constituésOn identifie plusieurs critères de mauvais pronostic vital et fonctionnel :l’âge, la survenue rapide de troubles de vigilance, une déviation tonique dela tête et des yeux, un déficit moteur touchant le membre inférieur, un signede Babinski bilatéral et une asymétrie des pupilles.

Les thromboses veineuses cérébrales (TVC)Elles justifient leur description clinique du fait du terrain particulier : lafemme jeune (postpartum et œstroprogestatifs) et des possibilités théra-peutiques. Les signes et symptômes évocateurs de TVC sont céphalées,crises comitiales et déficits moteurs à bascule.

Diagnostic différentiel des accidents constituésIl est représenté par les tumeurs cérébrales, l’abcès cérébral, les méningo-encéphalites, les causes psychogènes et les déficits postcritiques.

Orientation du diagnostic étiologique− L’interrogatoire recherchera des facteurs de risque personnels oufamiliaux, une douleur angineuse, une douleur cervicale unilatérale ou unecéphalée unilatérale, la prise de médicaments ou de drogues vasoconstric-teurs, la prise d’œstroprogestatifs, d’AVK.− Un examen cardiovasculaire complet permettra de détecter un troubledu rythme cardiaque, de suspecter une endocardite, une dissection aorti-que, une sténose carotidienne. Une hypotension artérielle transitoire peutêtre responsable d’infarctus hémodynamique. Un signe de Claude-Bernard-Horner orientera vers une dissection carotidienne ipsilatérale.− Les examens paracliniques à réaliser en urgence sont la numérationglobulaire et plaquettaire, la glycémie et le ionogramme sanguin, un biland’hémostase (INR, TP, TCA). La recherche des causes rares de troubles dela coagulation ne doit pas être prescrite en urgence. La CK doit être doséeen cas de suspicion de rhabdomyolyse. L’ECG permettra d’affirmer le


trouble du rythme cardiaque, l’infarctus du myocarde, la radiographie dethorax ne doit pas être systématique en urgence.

3 − Quels sont les indications et le délaide réalisation des investigations d’imagerie ?

Le scanner cérébral est l’examen de référence qui doit être réalisé dès quepossible. Son accès doit être facilité. Réalisé sans injection de produit decontraste, il différencie l’ischémie de l’hémorragie et permet de faire undiagnostic différentiel. Les hématomes se traduisent par une hyperdensitécaractéristique. Dans l’ischémie, le scanner montre une hypodensitécorrespondant à un territoire vasculaire, mais il peut être normal à la phasetoute initiale. Les signes les plus précoces (disparition des sillons corti-caux, perte de la visibilité d’un noyau lenticulaire ou du cortex insulaire,image directe du thrombus vasculaire hyperdense) peuvent apparaître dansles 6 premières heures. L’injection ne se justifie qu’en cas de doutediagnostique. Dans tous les cas, un compte rendu doit être établi. Ladisponibilité d’un radiologue doit être assurée, au besoin avec l’aide destechniques de transmission d’images.Le bilan ultrasonore doit comporter un Doppler continu et un écho-Doppler pulsé carotidiens et vertébraux, et idéalement un Doppler trans-crânien. Il permet de dépister une lésion artérielle potentiellement respon-sable de l’accident ischémique et d’apprécier son retentissement hémo-dynamique. Il doit être réalisé dans les 48 heures en cas d’AIT, et au coursde l’hospitalisation en cas d’accident constitué.Chez un sujet jeune, il présente un intérêt en cas de suspicion de dissectioncarotidienne cervicale qui devra souvent être confirmée par une IRM ouune angiographie. En urgence, une échocardiographie par voie transtho-racique, et dans certains cas par voie transœsophagienne, est justifiée encas de suspicion d’endocardite infectieuse, prothèse valvulaire, emboliessystémiques multiples, suspicion de dissection aortique. La meilleureindication d’IRM en urgence est la suspicion de thrombophlébite céré-brale. Si l’IRM présente, en cas d’ischémie, une plus grande sensibilité enT2, son intérêt est restreint en urgence. De nouvelles techniques permet-tront d’accéder à une imagerie fonctionnelle.

4 − Quelles sont les prises en charge médicale etinfirmière, et les thérapeutiques symptomatiqueset étiologiques actuelles dans les servicesd’Urgences ?Les différentes modalités thérapeutiques des AVC reposent rarement surdes preuves scientifiques solides parce qu’il s’agit d’un cadre pathologiquetrès hétérogène.

Prise en charge infirmière• Mesures immédiates : toutes les recommandations doivent être adaptéesà l’état clinique du patient. Les premières mesures thérapeutiques doivent


permettre d’appliquer l’ABC (A : Airway, B : Breathing, C : Circulation)de la réanimation non spécifique.L’existence de troubles de déglutition ou de vigilance doit conduire à lamise en place d’une sonde naso-gastrique. La broncho-inhalation est unrisque réel en phase aiguë. Certains patients doivent rester à jeun plusieursjours. L’installation du malade et le nursing sont destinés à éviter lacompression, la subluxation ou les contractures des membres atteints. Laprévention des escarres doit être débutée. L’alitement pour tout patientadmis pour un AVC n’est pas systématique. Le lever au fauteuil et lakinésithérapie doivent être les plus précoces possibles. La mise en place debas de contention doit être systématique chez tout patient immobilisé. Unesonde vésicale ne doit être posée que pour une rétention urinaire.• Surveillance : la surveillance répétée des paramètres vitaux est indis-pensable.• Soutien psychologique du malade et de son entourage : il est difficile derassurer le malade et son entourage sur le pronostic puisqu’il existesouvent une incertitude sur l’évolution.

Prise en charge médicale

Les AITEn cas d’AIT récent, une hospitalisation en urgence est conseillée, dansl’attente du bilan d’imagerie minimal (scanner, écho-Doppler). Aucuntraitement n’est actuellement validé pendant cette période, y compris lesanti-agrégants plaquettaires. La constatation d’une fibrillation auriculaireet d’un AIT conduit le plus souvent à un traitement anticoagulant à dosecurative.

Les AVC constituésTraitements non spécifiques− l’oxygénothérapie est guidée par l’oxymétrie de pouls ;− la glycémie doit être maintenue dans des zones évitant aussi bien unehypoglycémie qu’une hyperglycémie (> 12 mmol/l) ;− un traitement antihypertenseur n’est instauré que pour une pressionartérielle soutenue supérieure à des chiffres de 230 mm de mercure pour lasystolique et 130 mm de mercure pour la diastolique. Une baisse brutale dela pression artérielle, en particulier d’origine médicamenteuse, a un effetpéjoratif sur la morbidité des AVC. Une déshydratation extra-cellulaire etune hypovolémie se rencontrent chez certains patients découverts tardive-ment à domicile ;− la recherche d’une infection et un traitement antipyrétique sontconseillés en cas de fièvre ;− une crise convulsive, en dehors d’une crise inaugurale, doit conduire àune prévention par un traitement anticonvulsivant.Traitements plus spécifiques− aucune étude clinique ne permet de conseiller l’utilisation de vasodila-tateurs, neuroprotecteurs, inhibiteurs calciques ou de corticoïdes, y com-


pris dans les AVC hémorragiques. L’utilisation de ces médicaments ne doitse concevoir que dans des protocoles d’étude qui doivent être encouragés ;− l’utilisation des fibrinolytiques dans les AVC ischémiques ne se conçoitet n’est autorisée actuellement que dans le cadre d’essais thérapeutiquescontrôlés. Compte tenu des enjeux thérapeutiques, il est recommandé departiciper aux essais et d’inclure le nombre maximum de patients.Traitement anticoagulant− à dose curative : il ne faut jamais entreprendre de traitement curatif sansavoir réalisé au préalable un scanner. Il existe des contre-indications à uneanticoagulation à dose curative : troubles de la vigilance, déficit massif,signes d’ischémie précoce ou étendue au scanner, surtout quand l’origineembolique cardiaque est probable. Le respect des contre-indications habi-tuelles aux anticoagulants est impératif. Certains proposent de différer letraitement à dose curative de 48 heures. Il n’existe pas d’étude permettantde conseiller ou de déconseiller l’utilisation de l’héparine non fractionnée.Une seule étude récente a montré l’intérêt de l’administration d’héparinede bas poids moléculaire à dose curative. Cette attitude ne pourrait êtrerecommandée que si une deuxième étude multicentrique confirmait cerésultat. Sur des bases largement empiriques, un certain nombre detraitements à dose curative sont néanmoins prescrits. Il existe un consensusprofessionnel pour établir une hiérarchie décroissante des indications :thrombophlébite cérébrale, y compris avec remaniement hémorragique,dissection des artères cervicales, AIT à répétition, cardiopathie emboligène(sous réserve des restrictions déjà énoncées), AVC vertébro-basilaire enévolution ;− à dose prophylactique : le traitement prophylactique est recommandé.Traitement chirurgicalUn avis neurochirurgical, en vue d’un geste opératoire éventuel, doit êtredemandé en cas d’hématome ou d’ischémie du cervelet, d’hydrocéphalieaiguë, d’hématome lobaire en aggravation.

5 − Quelles sont les bases stratégiquesd’orientation : quelles sont les filières de soinssouhaitables, quelle est la placede la réanimation ?La majorité des AVC est accueillie dans les services d’Urgences. Mêmes’il existe une disparité des moyens, ces services se prêtent à la prise encharge initiale de ces patients : regroupement des investigations dans untemps minimal, surveillance médicale et paramédicale continue, moyenstechniques de surveillance, expérience du travail multidisciplinaire etconnaissance des filières de soins intra et extra-hospitalières.Le problème essentiel est d’organiser des filières spécifiques de prise encharge de la pathologie cérébro-vasculaire. Ces filières comportent desservices ou des unités de soins à l’intérieur d’un service, ou même deséquipes multidisciplinaires mobiles. Quand il existe un service de neuro-logie, il est souhaitable que cette filière s’organise à partir de ce service. Il


existe des données concordantes (études randomisées) qui montrent desavantages indiscutables de ces filières en terme de mortalité, de morbidité,de déficit résiduel, de durée de séjour et donc de coût.Les principes thérapeutiques développés par les unités neurologiquesspécialisées en pathologie cérébro-vasculaire doivent être diffusés large-ment afin d’être utilisés dès l’admission du patient. Il n’y a pas decontre-indication de principe à l’hospitalisation en unité de réanimationdes patients atteints d’AVC. Ces patients peuvent bénéficier des techniquesde réanimation, principalement en cas de complications intercurrentes.L’indication d’hospitalisation en réanimation se discute au cas par cas entenant compte de l’âge physiologique, d’une comorbidité, de l’état cliniqueen l’absence de complications intercurrentes ou de sédation médicamen-teuse, des données de l’imagerie, tout en sachant que le pronostic vital etfonctionnel est difficile à porter dans les premières heures. Par exemple,l’accident sylvien total avec œdème cérébral chez la personne âgée nejustifie pas la ventilation mécanique. Une fois décidée, la réanimation doitêtre entreprise le plus précocement possible. L’avis du patient est souventdifficile ou impossible à obtenir. L’avis de l’entourage ou le désirantérieurement exprimé par le patient n’est qu’un élément de la décision.Toute décision d’abstention thérapeutique, y compris de non-admission enréanimation, doit être notifiée et argumentée dans le dossier du malade.


LES VERTIGES

Protocole no VI.E.1/1998

LES MESSAGES

− Les vertiges sont le plus souvent bénins et périphériques.− Ils sont le plus souvent spontanément régressifs, alors que lasensation vertigineuse est extrêmement gênante et invalidante.− Il est important de distinguer le vertige du « faux vertige ».− Les vertiges centraux ne s’accompagnent pas de signes auditifs,alors que ceux-ci sont très fréquents dans les vertiges périphériques.− Tout vertige associé à une surdité ou à une paralysie faciale doitêtre hospitalisé.− Tout vertige associé à d’autres signes neurologiques nécessite uneexploration par imagerie en urgence et une hospitalisation.− Tout vertige périphérique récidivant nécessite une consultationORL dans les 48 heures.− Il est capital aux Urgences de rassurer le patient, de l’isoler et delui prescrire un traitement symptomatique le plus rapidement pos-sible.

Diagnostic

Ce problème diagnostique est fréquent dans les services d’Urgences et lapathologie vertigineuse présente des particularités qu’il convient desouligner d’emblée. En effet, il existe une différence considérable entre lagêne fonctionnelle et la gravité des vertiges, ces derniers sont en effet leplus souvent bénins et spontanément régressifs, alors que la plainte dupatient est importante en rapport avec une sensation vertigineuse gênanteet invalidante. Ce ne sont pas les vertiges les plus violents qui sont les plusgraves.Le vertige doit être défini dans le sens le plus large du terme, c’est-à-direnon seulement une sensation rotatoire mais aussi toute hallucination demouvement dans l’un des 3 plans de l’espace. Dans cette définition sontnon seulement incluses les sensations rotatoires mais aussi les sensationsde déplacement ascensionnel ou de chute, de roulis et même d’instabilitépseudo-ébrieuse. Toute illusion de mouvement traduit l’existence d’uneatteinte du système vestibulaire et/ou de ses connexions centrales.

Démarche

Le diagnostic d’un vertige pose un problème difficile, ses causes sont eneffet multiples pouvant siéger sur les récepteurs périphériques ou sur lescentres vestibulaires du tronc cérébral et du cervelet. S’il peut être lesymptôme isolé d’une affection grave, il est dans la plupart des cas la

manifestation d’une simple perturbation fonctionnelle d’évolution tout àfait bénigne.Le diagnostic d’un vertige impose une démarche rigoureuse associantl’interrogatoire du patient et l’examen clinique (associant un examenotologique en particulier de la fonction vestibulaire, un examen neurolo-gique et un examen général). Le choix des explorations fonctionnelles seraguidé par les données recueillies.

Interrogatoire du vertigineux

Il permet de préciser :− les caractères du vertige en précisant :

v le type du vertige (rotation des objets ou du sujet, déséquilibre ousensation d’instabilité) ;

v le profil évolutif (vertige paroxystique dont la date de début, la duréeet la fréquence peuvent être précisées : vertige à début brutal dontl’intensité diminue en quelques jours, troubles de l’équilibre permanent) ;

v les circonstances de début (notion de traumatisme, épisode grippal,prise médicamenteuse, alitement prolongé...) ;

v les facteurs déclenchants (changement de position ou lors de mouve-ments de la tête, aggravation dans l’obscurité...) ;− les signes d’accompagnement :

v signes otologiques (surdité, acouphènes, sensation d’oreille bouchée) ;v signes neurologiques (céphalées, signes cérébelleux, atteinte des paires

crâniennes...) ;v signes végétatifs (pâleur, sueurs, nausées, vomissements), accompa-

gnés d’une angoisse intense ;− les antécédents otitiques, d’HTA, de traumatismes... ;− la prise de traitements médicamenteux ototoxiques ou contraceptifs.

Examen clinique du vertigineux

− L’examen otologique comprend :v l’otoscopie qui permet la recherche d’un bouchon de cérumen ou d’une

otite chronique évolutive, et écarte une perforation de tympan contre-indiquant les épreuves caloriques ;

v la recherche d’un nystagmus spontané permettant de localiser le siègede l’atteinte (Tabl. I). Il est rappelé que le nystagmus est un mouvementoculaire saccadé caractérisé par une secousse lente et une secousse rapidequi détermine la direction. Le nystagmus peut être absent aux Urgences etil est alors nécessaire de le rechercher sous lunettes de Frenzel (à faireréaliser par l’ORL) ;

v la recherche d’une déviation segmentaire par les manœuvres des indexet de Romberg et au cours de la marche aveugle ;

v l’audition est testée à la voix et à l’aide de diapason, et un examenaudiométrique est obligatoire.− La recherche d’une atteinte associée des nerfs crâniens.

VI.E.2/1998 — LES VERTIGES

− L’examen neurologique porte sur les fonctions cérébelleuse et pyrami-dale.− L’auscultation cardiaque et des gros vaisseaux, la prise de la tensionartérielle couchée et debout (si possible) doivent être systématiques.

TABLEAU I Topographie du nystagmus selon ses caractéristiques

Nystagmus Périphérique CentralDirection Unidirectionnel

(bat du côté opposéà la lésion)

Multidirectionnel

Forme Horizontal et rotatoire Pur(rotatoire pour le bulbe,

horizontal pourla protubérance,

vertical pourles pédoncules)

Effet de la fixationoculaire

Inhibition du nystagmus Augmentationdu nystagmus

Déviation des index Déviation lentehomolatérale à celle

des index

Déviation lentecontrolatérale à celle

des index

Au terme de l’interrogatoire etde l’examen clinique au service d’Urgences

Il est parfois simple de faire le diagnostic :− de vertige central avec un nystagmus multidirectionnel, vertical ouhorizontal, ne disparaissant pas lors de la fixation oculaire ;− de vertige périphérique devant un nystagmus horizonto-rotatoire dansune direction et des déviations segmentaires en direction opposée (syn-drome vestibulaire harmonieux).Il est aussi facile au terme de l’examen neurologique d’éliminer les « fauxvertiges » où il n’existe pas de sensation de déplacement de l’environne-ment. Les diagnostics les plus fréquents de ces faux vertiges sont unehypotension orthostatique, un malaise vagal, une crise d’angoisse, unehypoglycémie.En dehors de ces situations, il est parfois difficile de faire un diagnostictopographique précis et le recours à un examen cochléo-vestibulaire enORL est nécessaire.Enfin, il faut préciser que le vertige et les signes végétatifs associéspeuvent dominer la scène empêchant la réalisation dans de bonnesconditions de l’interrogatoire et de l’examen clinique. L’urgence devientalors thérapeutique, l’interrogatoire et l’examen otologique sont différés etseront effectués après amélioration des symptômes.

LES VERTIGES — VI.E.3/1998

Explorations fonctionnelles

• Tout vertige « authentique » doit être exploré, d’autant plus qu’il s’agitd’une première manifestation, afin d’éviter de regrettables erreurs ou unretard diagnostique. Ces explorations fonctionnelles seront guidées par lesdonnées de l’interrogatoire et de l’examen clinique en fonction du carac-tère périphérique ou central du vertige. Les vertiges périphériques doiventbénéficier d’un avis spécialisé ORL le plus rapidement possible, dans undélai inférieur à 48 heures après le passage au service d’Urgences. Lesvertiges d’allure centrale seront en revanche confiés immédiatement auxneurologues, de même que devant tout doute diagnostique.• L’examen cochléo-vestibulaire, à réaliser au cours d’une consultationORL, comprend une épreuve calorique à la recherche d’une diminution dela réflectivité calorique, une épreuve rotatoire (nystagmogramme), uneétude de l’oculomotricité visant à enregistrer et quantifier les mouvementsoculaires par analyse des mouvements oculaires saccadiques ou lents depoursuite et un examen de l’audition (impédancemétrie et potentielsévoqués auditifs).• L’imagerie par scanner cérébral ou IRM est à réserver aux vertigescentraux et à la pathologie de l’oreille moyenne, l’accès au plateautechnique doit alors se faire dans les plus brefs délais (cf. Conférence deConsensus sur les AVC).

Vertiges d’origine périphérique

Il est classique de distinguer 4 entités cliniques de vertiges périphériques :

La maladie de Ménière

Elle associe :− acouphènes survenant 24 à 48 heures avant la crise ;− vertige rotatoire avec nausées et vomissements durant quelques minutesà quelques heures ;− surdité ou hypoacousie unilatérale ;− sans autre signe neurologique.Les crises se renouvellent au cours du temps et s’accompagnent à longterme d’une dégradation de l’audition et d’instabilité.

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Il est le plus fréquent des vertiges périphériques, de durée très brève(quelques minutes) et se traduit par des attaques soudaines déclenchées parcertaines positions de la tête. Il existe une sensation de déséquilibre avecmalaise neurovégétatif, sans surdité ni acouphènes et sans aucun signeneurologique accompagnateur. Ce VPPB est attribué à une cupulolithiasedont la mobilisation déclenche le vertige (manœuvre de Dix et Hallpike).


La névrite vestibulaire

Elle se traduit par une grande crise vertigineuse aiguë, d’apparition brutale.L’examen retrouve un syndrome vestibulaire périphérique unilatéral asso-cié à un syndrome neurovégétatif, mais sans acouphène, sans trouble del’audition, ni signes neurologiques. L’épisode aigu dure 1 à 8 jours, lessignes vertigineux, la sensation de déséquilibre régressent progressivementen quelques semaines.

Les pathologies de l’oreille moyenne

− Les labyrinthites secondaires à la propagation d’un foyer infectieux del’oreille moyenne ou survenant au décours d’un épisode infectieux. Lalabyrinthite associe un grand vertige rotatoire avec nausées et vomisse-ments, associé à une surdité totale. Il est capital de rechercher l’existenced’un syndrome infectieux associé soit à des signes locaux à type d’otalgie,d’otite moyenne (diagnostic de labyrinthite infectieuse), soit à des vési-cules au niveau de la conque ou d’une paralysie faciale (diagnostic de zonaauriculaire).− Les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux sont largement dominées parle neurinome de l’acoustique.− Les fractures du rocher au cours de traumatismes crâniens qui entraînentun vertige rotatoire intense associé à une surdité, une otorragie, uneparalysie faciale. Elles imposent la réalisation d’un scanner cérébral avecfenêtres osseuses en urgence, d’autant plus qu’il existe des signesneurologiques en rapport avec un hématome extra-dural ou intracérébral.Ces étiologies sont les plus fréquentes dans la pratique quotidienne auxUrgences, mais il faut souligner qu’il ne s’agit que d’un diagnostic deprésomption. La vigilance du clinicien doit rester en alerte et devant toutsymptomatologie atypique et/ou récidivante, il est impératif d’adresser lepatient avant sa sortie du service des Urgences à un ORL pour ne pasignorer un diagnostic de cholestéatome de l’oreille ou de neurinome del’acoustique.

Vertiges centraux

Les vertiges centraux sont nettement moins fréquents que les vertigespériphériques. Ils se caractérisent le plus souvent, par un début progressifet par l’absence de signes auditifs, par une durée brève mais ils sontrécidivants et d’évolution prolongée pendant des semaines ou des mois.Les signes neurovégétatifs sont absents alors que des signes neurologiquessont associés (troubles sensitifs de la face, troubles oculomoteurs, troublesde la déglutition, troubles cérébelleux...).• Les vertiges d’origine vasculaire sont de diagnostic difficile et justifientune démarche diagnostique méthodique :− ces vertiges sont dominés par l’insuffisance vertébro-basilaire (IVB)associant un vertige à l’existence d’au moins 2 autres symptômes(Tabl. II) ;


− les infarctus bulbaires se caractérisent par un grand vertige « meniéri-forme » inaugural avec nystagmus battant du côté opposé à la lésion,associé à des signes neurologiques (avec du côté de la lésion une paralysiede l’hémivoile ou d’une corde vocale, une anesthésie cornéenne et faciale,une énophtalmie, un hémisyndrome cérébelleux et du côté opposé uneanesthésie thermo-algique de l’hémicorps) ;− les infarctus cérébelleux associent au vertige rotatoire des céphalées,une ataxie, un syndrome cérébelleux... ;− les hémorragies cérébelleuses, dans un contexte d’HTA, se caractérisentpar l’installation brutale de céphalées postérieures, de vomissementsaccompagnés d’un grand vertige rotatoire évoluant rapidement vers l’ap-parition de troubles de la conscience.Il faudra savoir discuter le recours à l’imagerie neurologique (scanner,IRM, angiographie) en s’aidant au besoin de l’avis d’un neurologue pourla conduite thérapeutique qui peut aller de l’abstention jusqu’à l’interven-tion neurochirurgicale en passant par l’héparinothérapie (Tabl. I et II).• La migraine basilaire est caractérisée par une phase prodromique(vertige rotatoire, acouphènes, phosphènes, scotomes...) précédant l’ins-tallation d’une céphalée postérieure bilatérale accompagnée de vomisse-ments.• La sclérose en plaques au cours de laquelle les vertiges sont fréquents,lors des premières poussées et peuvent même être le seul signe inaugural.• Les intoxications médicamenteuses peuvent entraîner des vertigescentraux par leur action dépressive sur le système vestibulaire du tronccérébral (barbituriques, antihistaminiques, hydantoïnes).

TABLEAU II Symptômes évocateurs d’accidents ischémiquestransitoires vertébro-basilaires au cours d’un vertige central

– Déficit moteur touchant un ou plusieurs membres– Troubles sensitifs touchant un ou plusieurs membres et parfois la face– Ataxie– Hémiparésie, hémi-ataxie– Dysarthrie, dysphagie– Nerfs crâniens unilatéraux : V, VII, VIII– Surdité uni ou bilatérale– Diplopie– Troubles de vigilance ou de conscience– Désordres visuels (amaurose, HLH)

Groupement obligatoire de 2 symptômes en plus du vertige

Traitement

Aux Urgences, il convient de soulager au plus vite le patient. Le traitementd’un vertige rotatoire est essentiellement symptomatique et comprend :− le repos au lit, dans l’obscurité (si possible à l’UHCD) ;


− l’administration intraveineuse d’antivertigineux (Tanganil®), à raison de3 ampoules par 24 heures ;− un anxiolytique et un antiémétique (Primpéran®) en intraveineux àraison de 3 ampoules par 24 heures (attention aux antécédents de troublesextrapyramidaux ou de dyskinésies !).

Critères d’hospitalisation

Tout vertige s’accompagnant d’une surdité ou d’une paralysie faciale doitêtre hospitalisé dans les plus brefs délais de préférence en ORL. De mêmetout vertige s’associant à un état fébrile et à des signes neurologiques defocalisation doit conduire à la réalisation en urgence d’une imagerie parscanner ou IRM, et à l’hospitalisation.


CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT

Protocole no VI.F.1/1998

LES MESSAGES

− Les convulsions fébriles du nourrisson sont des crises occasion-nelles provoquées exclusivement par la fièvre, en dehors de touteatteinte infectieuse du système nerveux central (encéphalite, ménin-gite...). Il s’agit donc toujours d’un diagnostic d’élimination.− Elles sont fréquentes (5 % des enfants entre 9 mois et 4 ans),surviennent dans la moitié des cas chez des enfants de moins de2 ans, et dans 90 % des cas chez des enfants de moins de 3 ans. Le picde fréquence est observé entre 1 et 2 ans.− Des antécédents familiaux de convulsion fébrile dans la petiteenfance sont souvent retrouvés.

Selon les caractéristiques de la convulsion, on distingue les crises simples(les plus fréquentes) et les crises complexes (Tabl. I) dont le pronostic etla prise en charge ultérieure sont différents.

Conduite à tenir en urgence

Préciser l’anamnèse− Description de la crise par l’entourage (parents, nourrice, personnel dela crèche) : durée, existence d’une révulsion oculaire, signes focaux

TABLEAU I Les différentes crises

Crises simples Crises complexesAge 9 mois à 5 ans < 9 mois

Durée Brèves < 10 min Longues > 10 min

Type Généralisées A début localisé

Déficit postcritique Non Oui

Antécédentsneurologiques

Aucun Fréquents

Examen neurologique Normal Souvent anormal

Examenscomplémentaires

Limités à la ponctionlombaire éventuelle et à larecherche du foyer infec-tieux (NFS, Hémoc, CRP,ECBU)

En plus de la ponctionlombaire et de l’étiologiede la fièvre : EEG ± ima-gerie cérébrale au décours

Traitement spécifique Non Oui

initiaux. Les crises atypiques sont fréquentes chez le nourrisson parfoislimitées à une chute brève du tonus associée à une révulsion oculaire.− Antécédents familial, néonatal, traumatique.− Etat fébrile préalable ou constaté au moment de l’épisode convulsif (laconvulsion est souvent révélatrice de la fièvre).

Examen clinique

− Evaluer la tolérance :v respiratoire : fréquence, régularité, présence de pauses, encombrement

surtout naso-pharyngé, saturation en oxygène. Des apnées sont d’autantplus fréquentes que l’enfant est jeune (< 1 an) ;

v hémodynamique : fréquence cardiaque, tension artérielle, pouls péri-phériques, temps de recoloration cutané ;

v neurologique : conscience, signes de localisation, périmètre crânien(comparaison avec les mesures précédentes sur la courbe du carnet desanté), état de la fontanelle si elle est encore ouverte (normalement plateet battante).− Rechercher un point d’appel infectieux :

v ORL ;v pulmonaire ;v méningé ;v cutané ;v urinaire.

− Rechercher des signes de gravité :v état de mal convulsif : durée de la crise supérieure à 30 minutes ou

crises répétées à brefs intervalles ;v signes de localisation persistants ;v l’association de troubles hémodynamiques, de signes neurologiques

persistants et d’une fièvre élevée doit faire évoquer l’éventualité du« syndrome d’hyperthermie majeure du nourrisson », avec atteinte multi-viscérale (survenant essentiellement dans les 6 premiers mois de la viedonc a priori en dehors du contexte des crises convulsives fébrilessimples), de pronostic réservé, justifiant une prise en charge réanimatoire.L’examen clinique est le plus souvent rassurant avec un examen neurolo-gique rapidement normalisé.Il convient alors de rassurer la famille (épisode angoissant) et d’affirmer lediagnostic de convulsion fébrile.


Ils sont nécessaires dans le cas d’une première crise convulsive fébrilepour éliminer une autre étiologie (méningite, encéphalite). Ils ne sont pasutiles chez un enfant qui a déjà des antécédents de convulsion fébrile saufs’il existe une inquiétude clinique (mauvaise impression neurologique,doute sur une atteinte méningée) :− ponction lombaire d’autant plus que l’enfant est jeune, toujours avant1 an (l’examen neurologique du nourrisson qui vient de convulser ou qui

VI.F.2/1998 — CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT

a reçu des benzodiazépines n’est pas assez fiable pour infirmer le diag-nostic de méningite ou d’encéphalite) ;− glycémie, calcémie, ionogramme sanguin (des anomalies métaboliquespeuvent s’associer à une fièvre intercurrente et être à l’origine d’uneconvulsion) ;− NFS plaquettes, CRP, hémoculture, bandelette urinaire pour préciserl’étiologie du syndrome infectieux.L’EEG est inutile au décours d’une crise convulsive fébrile simple, il peutêtre indiqué dans le cas de crises complexes mais en dehors de l’urgence.L’EEG a une indication en urgence dans les rares cas où les crises sont trèsatypiques (limitées à des clonies des paupières ou machonnement...) etprolongées, pour faire le diagnostic d’état de mal convulsif.Le FO et la radio de crâne n’ont pas d’intérêt dans ce contexte. Uneimagerie cérébrale n’est pas indiquée en urgence, ni dans le cas deconvulsions fébriles simples, sauf s’il existe des signes de localisationspersistants après plusieurs heures.

Diagnostic différentiel

Il consiste à éliminer une méningite, une encéphalite ou une affection dusystème nerveux central associée à un épisode infectieux intercurrent. Lediagnostic de convulsion fébrile est un diagnostic d’élimination.

Prise en charge thérapeutique

Crise simple ayant cédé spontanémentC’est la situation la plus fréquente.Seul le traitement de la fièvre (antipyrétiques associés aux moyensphysiques) et de sa cause sont nécessaires.

Crise persistante lors de la prise en charge

− S’assurer de la liberté des voies aériennes (aspiration, canule de Guedel,position latérale de sécurité).− Diazepam en intrarectal : 0,5 mg/ kg à renouveler éventuellement aubout de 5 minutes si la crise persiste jusqu’à une dose totale de 1 mg/kg(1 ampoule de diazépam = 2 ml = 10 mg, ne pas diluer le produit pourl’administration intrarectale). Il ne faut pas dépasser 10 mg par injection.L’injection peut également se faire par voie intraveineuse lente si une voieveineuse est déjà en place (même dose qu’en intrarectal), en s’assurant dela possibilité d’une ventilation au masque (risque d’apnée).

Crise persistante au-delà de 30 minutes

− Cette crise est considérée comme un état de mal convulsif (situation raredans le contexte des convulsions fébriles qui doit conduire à ne retenir cediagnostic qu’avec prudence).

CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT — VI.F.3/1998

− Une voie veineuse s’impose alors, associée au contrôle thermique,hémodynamique et métabolique (hypoglycémie). Des anticonvulsivantsd’action prolongée sont alors indiqués.− A ce stade le réanimateur doit être prévenu.− Phénobarbital (1 ampoule = 1 ml = 40 mg) :

v 15 mg/kg de 1 mois à 1 an ;v 10 mg/kg au-delà de 1 an ;v en intraveineux lent sur 30 minutes dilué dans du sérum physio-

logique.− Puis, ou en cas d’échec : phénytoïne (Dilantin®), (1 ampoule= 5 ml = 250 mg) :

v 20 mg/kg en intraveineux sur 30 minutes (dose de charge) dilué dansdu sérum physiologique, vitesse de perfusion : 1 mg/kg/min.

v Si le Dilantin® a été prescrit, il sera nécessaire ultérieurement :* de prévoir un dosage sérique de Dilantin® à H2 ;* de prescrire des doses d’entretien : si taux sérique à H2 > 20 mg/l :

5 mg/kg toutes les 8 heures ; si taux sérique à H2 < 20 mg/l : 2e dosede charge (20 taux sérique à H2) en mg/kg puis dose d’entretien de5 mg/kg toutes les 8 heures pour obtenir un taux thérapeutique entre15 et 25 mg/l.

Traitement préventif

• Les convulsions fébriles simples (95 % des cas) ne justifient pas detraitement préventif. En fonction du contexte familial (fiable), une pres-cription de Valium® intrarectal, en cas de récidive, peut être ajoutée aumesures antipyrétiques habituelles.• Les crises complexes (beaucoup plus rares) justifient un traitementpréventif continu, le plus souvent par valproate de sodium (Dépakine® :30 mg/kg/j en 2 prises, la dose totale étant atteinte progressivement sur unedizaine de jours). La durée du traitement est pour les uns de 2 ans sansrécidive, pour les autres jusqu’à l’âge de 4 ans. Ce traitement est toujoursassocié au traitement par antipyrétique et éventuellement au Valium®

intrarectal. Le risque ultérieur d’épilepsie ou de récidive est plus élevédans ce contexte.

VI.F.4/1998 — CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT

INDICATIONS DE LATOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNEET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL) CHEZL’ADULTE AU SERVICE D’URGENCES(traumatismes crâniens et crisesd’épilepsie exclus)

Protocole no VI.G.1/1999

LES MESSAGES

Les coupes d’un scanner crânien se font en moins de 5 minutes.L’absence de signes de localisation ou de troubles de la consciencene suffit pas à récuser l’indication de la TDM. Un scanner normalpeut être une étape obligatoire d’un arbre décisionnel.Le scanner est dangereux.Il éloigne le patient du service d’Urgences (cf. protocole « Transportintrahospitalier des malades critiques », XI-G. 1998).Un bon scanner ou une bonne PL se font avec un patientcoopérant.L’analgésie par inhalation du mélange d’oxygène et de protoxyded’azote et/ou l’anesthésie locale à la lidocaïne peuvent rendre la PLplus supportable et paisible sans la retarder. La crème Emla® ne doitêtre utilisée que pour les PL qui peuvent attendre 1 heure (1 à1,5 g/10 cm2 chez l’adulte et 1 g/10 cm2 chez l’enfant). Une PLdécidée aux urgences étant en règle indispensable, il ne faut pashésiter à faire appel à l’anesthésiste-réanimateur pour une sédation sinécessaire.Les risques de la ponction lombaire sont surestimés.L’hypertension intracrânienne (HIC), les signes de localisation sontdes contre-indications à la PL. Une paralysie même unilatérale de laVIe paire crânienne n’est pas un signe de localisation. L’œdème aufond d’œil, pour ceux qui le pratiquent, est une contre-indication. Sonabsence ne peut exclure une HIC.Les troubles de la coagulation sévères (hémophilie, anticoagulants àdose efficace, thrombopénie < 50 000/ mm3, TQ < 30 %, CIVD) sontune contre-indication, mais leur recherche systématique avant la PLn’a pas de place dans les situations d’urgence. C’est la connaissancede l’affection hémorragique grave par l’examen clinique ou l’anam-nèse, qui peut retarder la PL ou la contre-indiquer. Devant un purpurafébrile aigu avec ou sans syndrome méningé, ou en cas de suspicionde méningite purulente, le traitement antibiotique doit être commencésans attendre la correction ou la confirmation biologique du troublehémorragique.

Indications d’une TDM crânienne ou d’une PL en urgence et auxUrgencesEn dehors des traumatismes crâniens et des crises convulsives, non traitésici, la question se posera lors de :− déficits neurologiques ;− syndrome méningé ;− céphalées chroniques ou aiguës ;− troubles de conscience ou confusion, troubles du comportement aigu,sans explication métabolique, hémodynamique ni toxique.Il faut « avoir le scanner facile » lors de troubles de conscience ou ducomportement ou de signes neurologique en cas de : traitement anticoa-gulant, troubles de l’hémostase, cancer, Sida.

Déficit neurologique : figure 1

Déficit neurologique unilatéralNe pas méconnaître un déficit sensitif controlatéral à un déficit moteur(syndrome médullaire de Brown-Sequard).La PL est contre-indiquée en première intention.Une TDM est indiquée. Le délai dépend de la situation clinique (Fig. 1).

Suspicion d’accident vasculaire cérébral constituéou transitoireLa TDM est indiquée en première intention. La PL n’a pas de place endehors d’un doute diagnostique.La TDM est à faire « le plus tôt possible » selon la conférence deconsensus de 1997 (cf. protocole « les accidents vasculaires cérébraux auService d’Accueil et d’Urgences », VI.D 1998).1 – En cas de problème de diagnostic différentiel, ou de déficit évolutif, s’ilpeut en résulter une conséquence thérapeutique, la TDM est réalisée enurgence.2 – Le scanner aura-t-il des conséquences thérapeutiques ?− Il faut éviter l’acharnement diagnostique futile. Plus que le seul trèsgrand âge, l’état physiologique, la qualité de vie, les maladies associées,les souhaits du patient doivent être analysés.− L’héparinothérapie peut être indiquée lors de certains AVC ou AIT (voirconférence de consensus). Dans ce cas, la TDM est indiquée en urgenceavant début du traitement.− Les thrombolytiques administrés dans les toutes premières heures del’AVC ne sont pas en 1999 un traitement validé de l’AVC. Ils sontexclusivement réservés à des protocoles de recherche clinique du fait deleurs risques et de leur intérêt incertain ; la TDM doit alors être réalisée detoute urgence, après consentement éclairé.− Les signes cérébelleux imposent une TDM précoce, car l’aggravationpeut justifier un geste chirurgical.

VI.G.2/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNEET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...

− Une situation clinique compatible avec un AVC et en voie d’aggravationjustifie une TDM en urgence si le patient est éventuellement opérable.− Lorsque le patient nécessite une prise en charge en réanimation, la TDMdoit être réalisée rapidement pour orienter au mieux le traitement et ladiscussion éthique et pronostique.Suspicion de thrombophlébite cérébrale ou de dissection desvaisseaux du couTDM en urgence sans et avec contraste (une angio-IRM est plusappropriée mais rarement disponible).

Fièvreoui Discuter antibiothérapie avant scanner et

avant PL (méningoencéphalite, abcès,empyème, hématome).

Effet de masse ou œdème ou AVC (1)

TDM cérébrale urgente, avec injection en casde suspicion de thrombophlébite cérébrale

oui

oui

ouiIndication à une éventuelle indicationà un traitement spécifique urgent (1)ou doute diagnostique avec suspicion

d'un diagnostic autre qu'unAVC ?

oui

Aggravationprogressive ?

non

nonoui

non

non

non

Sujet «jeune»

TDM dans les24 heures

non

traitement PL urgente

TDM urgente

TDM urgente

TDM urgente

TDM urgente

Débutprogressif?

ou suspiciond'AIT/AVC (1)?

(1)- AVC : accident vasculaire cérébral. AIT : accident ischémique transitoire.(2)- anticoagulants, thrombolytiques, chirurgie d'un hématome.

Fig. 1. Déficit neurologique hémiplégique et/ou atteinte unilatérale des nerfs crâniens,et/ou aphasie

INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LAPONCTION LOMBAIRE (PL)... — VI.G.3/1999

Si le diagnostic n’est pas affirmé au scanner, en l’absence de contre-indication visible, la PL est réalisée si un autre examen d’imagerie(angio-IRM, écho-doppler) n’est pas disponible en urgence. L’œdème aufond d’œil est un signe de thrombophlébite qui ne contre-indique pas la PLen cas de suspicion de thrombose veineuse, la TDM ayant été réalisée.

Suspicion de malformation vasculaire cérébraleIndication d’une TDM en urgence sans puis avec injection de contraste oumieux, d’une IRM.

Suspicion de processus expansif intracrânienNotamment en cas de déficit progressif sur plusieurs jours ou semaines, dedéficit avec céphalée, de signes d’engagement cérébral ou de criseshypertoniques postérieures de Jackson, ou en cas de cancer connu. La PLest contre-indiquée. La TDM à défaut d’IRM est au mieux faite sans puisavec injection ; elle n’est nécessaire en urgence qu’en cas de présentationclinique aiguë, de fièvre ou de troubles de conscience ou de signesd’hypertension intracrânienne. Dans les autres cas elle doit être réaliséedans les 24 heures.

Déficit neurologique localiséCe cas est identique au précédent lorsque la sémiologie évoque une atteintecentrale et de l’encéphale.Schématiquement, les arguments pour une origine centrale sont :− la présence de réflexes vifs dans l’hémicorps intéressé, ou d’un signe deBabinski homolatéral (moelle, encéphale) ;− la présence d’une atteinte associée des nerfs crâniens, d’un syndromecérébelleux (encéphale) ;− à un moindre titre, l’absence de systématisation radiculaire ou troncu-laire ou l’absence de l’association de signes sensitifs et moteurs dans lemême territoire (moelle, encéphale).La PL est contre indiquée en cas de déficit central sauf après imagerie ouavis neurologique.

Déficit neurologique bilatéral et symétrique,de type paraplégiqueLa PL est contre-indiquée en première intention, sauf en cas de syndromede Guillain-Barré (pas de réflexes, présence de signes sensitifs, caractèreascendant progressif).La TDM cérébrale est exceptionnellement indiquée en cas de paraplégieavec absence de niveau sensitif ou s’il existe des troubles du comporte-ment, de la conscience, des céphalées, ou un signe focal évoquant uneatteinte cérébrale (suspicion d’atteinte des lobules paracentraux).Une IRM est indiquée mais, à défaut, un scanner rachidien et médullairecentré en fonction du niveau clinique ou d’anomalies radiographiques durachis doit être discuté avec le neurochirurgien.


Troubles du comportement ou de conscienceaigus : figure 2.

Après élimination des causes métaboliques, hémodynamiques et toxiques,la TDM est indiquée en urgence, suivie d’une PL en l’absence dediagnostic ou de contre-indication.En cas de fièvre, la PL urgente précède la TDM sauf en cas de signes delocalisation neurologique ; dans ce dernier cas un traitement anti-infectieux empirique est institué après 1 ou 2 hémocultures et avant laTDM puis, si elle est possible, la PL est réalisée au plus vite. En l’absenced’anamnèse, il est prudent de faire de même : hémoculture, antibio-thérapie, TDM puis éventuellement PL.

Syndrome méningé fébrile : figure 3

Suspicion de méningiteLa PL est urgente et ne doit pas être retardée par une TDM. L’examen dufond d’œil doit être omis s’il n’est pas réalisé immédiatement parl’urgentiste, sans dilatation ; sa normalité n’exclut pas une hypertensionintracrânienne. La PL est contre-indiquée par des troubles graves de lacoagulation, connus ou suspectés, des signes neurologiques de localisa-tion, ou un œdème papillaire. On recherche alors une affection de naturedifférente bien que rare dans ce contexte : empyème, abcès, tumeur,hématome. Dans cette très rare éventualité, la PL ne sera réalisée que si

oui

oui

oui

oui

Signes de localisation ?Fièvre

non

non

non

non

PL en l'absence decontre-indication

Diagnostic fait ?

Diagnostic fait ?TDM urgente

TDM urgente, injection encas de suspicion de

thrombophlébite cérébrale

TDM, délai variable

Traitement

PL en l'absence decontre-indication

Discuter antibiothérapie avantscanner et avant PL

(méningoencéphalite, abcès,empyème, hématome).

Fig. 2. Trouble de conscience ou du comportement aigu ou subaigu, sans causemétabolique ni toxique évidente


une TDM faite en urgence ne la contre-indique pas. Un traitementantibiotique empirique précédé de deux hémocultures immédiates doit êtrecommencé avant tout autre examen. Le traitement antibiotique empiriqueest donc bien commencé en urgence avant TDM et avant PL. La PL, si elleest possible, sera ensuite réalisée au plus vite.

En cas de purpura fulminansLa PL n’est pas recommandée ; l’hémoculture est aussitôt suivie d’uneantibiothérapie probabiliste.

Suspicion de méningo-encéphaliteSyndrome méningé avec troubles de la conscience ou signes de localisa-tion, ou coma fébrile avec ou sans signe de localisation.La PL est indiquée en urgence en cas de coma fébrile sans signe delocalisation. La TDM en urgence est indiquée à la recherche d’argumentspour une encéphalite herpétique, ou d’un empyème associé s’il s’agitd’une autre cause.En cas de signes de localisation et de fièvre suggérant le diagnostic deméningo-encéphalite, la TDM est faite en premier et peut autoriser la PL.Pour ne pas perdre de temps, un traitement anti-infectieux décidé d’aprèsla clinique est administrée avant la TDM et donc avant la PL. Cettesituation clinique est exceptionnelle.

oui

oui

oui

Traitement PL urgente

TDM urgente

Hémoculture, puisantibiotiques immédiats

Traitement

oui

Effet de masse, engagement,œdème ou AVC ou hémorragie ?

non

non

non

non

Signes delocalisation ?

Sida avéré

PL urgente

Diagnostic fait ?

TDM

Fig. 3. : Syndrome méningé fébrile


Syndrome méningé non fébrile : figure 4

Suspicion d’hémorragie méningéeLa TDM est prioritaire et urgente. Si elle est impossible sur place, et enl’absence de suspicion de méningite bactérienne (il faut alors faire une PLen urgence), le patient mis en condition doit être transféré dans un centredisposant à la fois du scanner et d’une équipe neurochirurgicale. Si laTDM ne confirme pas l’hémorragie méningée, la PL est obligatoire enraison des faux négatifs de la TDM (5-10 %) liés aux hémorragies vuestard ou de petite abondance. Il est impératif de faire porter rapidement leLCR au laboratoire pour centrifugation, la xanthochromie du surnageantétant le critère de diagnostic le plus spécifique. En cas d’hémorragieméningée, il faut savoir qu’il peut exister un délai atteignant 12 heurespour que les modifications du LCR apparaissent.

Céphalées (cf. protocole VI.H/1999)

Céphalée aiguë isolée− Toute céphalée brutale justifie une TDM sans injection en urgence à larecherche d’une hémorragie méningée, suivie obligatoirement d’une PL enl’absence d’hémorragie visible (5-10 % de faux négatifs en TDM). En casd’hémorragie méningée, il faut savoir qu’il peut exister un délai atteignant12 heures pour que les modifications du LCR apparaissent. Une céphaléebrutale restant sans diagnostic après TDM et PL peut justifier une imageriecomplémentaire (céphalée sentinelle des malformations vasculaires) aprèsavis spécialisé.− Une première crise de migraine, atypique par ses symptômes ou sasurvenue après 40 ans, justifie une TDM dans les 24 heures suivie d’unePL si la TDM est normale, et l’observation à l’unité d’hospitalisation decourte durée. Il en est de même d’une migraine compliquée de signesbasilaires, ou d’épilepsie, ou d’ophtalmoplégie.

Céphalée chroniqueLa TDM est indiquée en urgence en cas de signes de localisation ou detroubles de la conscience, d’éclipses visuelles, de fièvre, d’aggravation

TDM urgente

Hémorragie méningée ?

oui non

Traitement PL urgente

Fig. 4. Syndrome méningé non fébrile


progressive, de troubles de l’hémostase. En cas de notion de chute outraumatisme crânien dans les derniers mois chez un sujet âgé, un scannerdans les 24 heures recherchera un hématome sous-dural.

Céphalée aiguë récurrenteUne migraine atypique (différente des crises usuelles par le type de ladouleur, sa brutalité, des signes neurologiques inhabituels) justifie la mêmedémarche qu’une céphalée aiguë isolée. Les douleurs récurrentes de la facepeuvent justifier, si elles sont atypiques, une imagerie mais pas en urgenceet de préférence après avis neurologique.

Crises épileptiquesVoir protocole « les crises convulsives au service d’Accueil et d’Urgen-ces » (VI.A 1997).

Quelques situations particulières

Suspicion d’hydrocéphalie « à pression normale »La TDM est prioritaire et doit être faite dans les 48 heures sauf situation dediagnostic différentiel particulière. La PL n’a pas de place dans ladémarche diagnostique ou thérapeutique au service d’Urgences.

Suspicion de sinusite purulenteLa TDM est indiquée en urgence en cas de suspicion de sinusiteethmoïdale ou sphénoïdale, en particulier en cas de diabète, hémopathie oudéficit immunitaire, si le diagnostic ne peut être porté autrement. La PL àla recherche d’une atteinte méningée par contiguïté n’est possible qu’enl’absence de signe neurologique de localisation ; elle n’est indiquée qu’encas de troubles de conscience ou de signes méningés.


CÉPHALÉES AIGUËS

Protocole no VI.H.1/1999Nous nous intéresserons dans ce chapitre aux céphalées ayant débuté dansles heures ou les jours qui précèdent l’admission.

LES MESSAGES

Une céphalée amenant le patient aux Urgences ne doit pas êtreconsidérée comme banale et impose un interrogatoire rigoureux sur lemode d’installation et à la recherche d’antécédents similaires, la prisede la température et un examen neurologique complet. Toute cépha-lée « suspecte » (cf. Annexe 6) doit faire réaliser un scanner cérébraldès le service d’Urgences.

Il n’existe pas d’antécédents de céphaléesidentiques : éliminer une urgence

Urgences vasculairesHémorragie cérébro-méningéeLa céphalée aiguë s’est installée de façon brutale, soudaine, explosive,d’une minute à l’autre. La douleur est d’emblée maximale.Il ne s’agit pas d’une maladie exceptionnelle. Son incidence est estimée à10 pour 100 000 habitants et par an. La seule description clinique de ladouleur doit conduire à un scanner crânien sans injection, en urgence. Laponction lombaire doit être réservée uniquement aux situations où lescanner est négatif. Les signes d’accompagnement (nausées, vomisse-ments, élévation tensionnelle, bradycardie...) et les signes cliniques desyndrome méningé sont inconstants. La valeur prédictive négative duscanner crânien est de 90 à 95 %. Cinq à dix pour cent des hémorragiesméningées ont un examen scanographique initial normal, même si cepourcentage tend à baisser avec les scanners spiralés. Surtout, les fauxnégatifs du scanner crânien augmentent rapidement après quelques heures(délai entre le début de la céphalée et la réalisation de l’examen). Ceci estune justification de plus pour recourir au scanner crânien en urgence. Laconstatation d’une hémorragie méningée doit conduire à un transfert enmilieu neurochirurgical. Le traitement initial fait appel aux antalgiques etau contrôle de la TA par Nimotop® (1 mg/h à la seringue électrique).

Thrombophlébite cérébraleDans un contexte de thrombophilie connue ou dans la période dupost-partum, chez une jeune femme fumeuse sous contraception orale, descéphalées (fébriles ou non) peuvent révéler une thrombophlébite céré-brale. Le diagnostic est plus évident quand il existe des crises convulsives,des signes neurologiques focaux (en particulier « à bascule »). Le scannerest fréquemment pris en défaut, et l’examen de choix est l’angio-IRM.

Accident vasculaire cérébralDes signes neurologiques focaux d’installation rapide ou brutale, desantécédents cardio-vasculaires, un trouble du rythme cardiaque, un soufflecardiaque ou cervical orientent vers un accident vasculaire cérébral (cf. Lesaccidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et d’Urgences,VI.D.1/1998). Les céphalées sont souvent précessives à l’accident, parfoisde plusieurs jours. Seule la TDM cérébrale permet de différencier lesaccidents hémorragiques (plus souvent céphalalgiques) et ischémiques.L’existence d’un signe de Claude-Bernard-Horner et de cervicalgies dansun contexte de céphalées aiguës fait évoquer le diagnostic de dissectiond’artère carotide interne.

Hématomes sous-durauxContrairement aux hématomes extraduraux (notion de traumatisme crânienles jours précédents), les hématomes sous-duraux sont rarement révélés pardes céphalées aiguës et le diagnostic repose sur la notion d’un éthylismechronique, de perturbation de l’hémostase, chez un patient admis pourralentissement psychomoteur progressif.

Maladie de HortonChez le sujet de plus de 50 ans, surtout s’il existe une douleur à la pressiontemporale, le diagnostic doit être évoqué. L’existence de signes visuels estune urgence diagnostique.

Une hypertension intracrânienneCéphalées maximales le matin associées à des vomissements en jet, destroubles neuro-psychiques, des convulsions, une atteinte du VI uni oubilatérale. La TDM cérébrale en urgence révèle parfois une tumeurjusque-là asymptomatique. L’existence de signe d’engagement (trouble dela vigilance, anomalie pupillaire) impose le traitement urgent : positionassise, oxygénothérapie, Mannitol® 25 % (20 ml/10 kg en 30’) et l’appelau réanimateur.

Une urgence infectieuseMéningite purulenteUne méningite purulente est avec l’hémorragie méningée l’autre diagnos-tic urgent à évoquer devant des céphalées aiguës.L’incidence de la maladie est de 22,5 cas par million d’habitants et par an.La fièvre est bien sûr un élément clinique déterminant. Cependant, cecin’est pas absolu : d’une part une hémorragie méningée peut s’accompa-gner d’une fièvre à 38 oC (voire plus quand elle est diagnostiquéetardivement), d’autre part d’authentiques méningites purulentes peuventévoluer dans un contexte apyrétique (immunodépression, antipyrétiques,anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie...). Il existe d’autresarguments cliniques en faveur d’une méningite purulente : présence d’uneotite, antécédent de traumatisme crânien, purpura clinique, splénectomie.La ponction lombaire est un geste d’urgence absolue et l’antibiothérapiedoit être débutée dès la constatation d’un liquide céphalo-rachidien

VI.H.2/1999 — CÉPHALÉES AIGUËS

purulent. La découverte d’un purpura chez un patient céphalalgique fébrilejustifie le traitement antibiotique urgent avant la réalisation de la PL(amoxicilline 2 g ou céfotaxime 2 g ou ceftriaxone 2 g).

Sinusites aiguësLes sinusites aiguës : ce diagnostic ne doit pas être surestimé et lessinusites aiguës responsables de céphalées fébriles ne sont pas fréquentes.Les signes cliniques ont une valeur prédictive positive faible. Les examensradiologiques usuels sont peu performants notamment pour le diagnosticde sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale, souvent responsables de céphaléesvives. Le scanner crânien apporte alors facilement la solution. L’examendes sinus doit être systématique lors de la lecture d’un scanner crâniendemandé en urgence pour céphalées.

Une urgence métabolique ou toxique

Intoxication à l’oxyde de carboneUne intoxication à l’oxyde de carbone peut être responsable d’un épisodede céphalée aiguë. Cette intoxication s’accompagne de nausées et devomissements et peut donner le change avec une pathologie méningée.Fréquemment on retrouve la notion de malaise ou de perte de connais-sance. Le diagnostic est assuré par le dosage de la carboxyhémoglobineveineuse.

Causes métaboliquesCauses métaboliques : l’hypoglycémie, l’hyponatrémie, l’hypoxie, l’hy-percapnie peuvent être responsables de céphalées. Elles sont rarement aupremier plan, et les signes d’accompagnement aident au diagnostic.

Il existe des antécédents de céphalées identiquesou proches dans leur description (céphaléesaiguës récurrentes)Dans cette situation, le problème essentiel est d’obtenir la certitude qu’ils’agit des mêmes épisodes d’une maladie parfois connue (migraine).Quatre pathologies qui nécessitent une prise en charge spécifique peuventêtre à l’origine de céphalées aiguës récurrentes.

La migraineIl existe trois formes :− les migraines communes sans aura (80 % des cas) ;− les migraines avec aura ;− les migraines compliquées.Ces migraines ont des critères diagnostiques internationaux reconnus (cf.Annexe 1 et Annexe 2). Le problème est de relever toute atypie permettantde suspecter la survenue d’une pathologie intercurrente chez un migrai-neux. La migraine étant une pathologie fréquente et ne « vaccinant » pascontre l’hémorragie méningée, la survenue de cette dernière chez unmigraineux n’est pas une situation théorique. L’annexe 3 rappelle une série

CÉPHALÉES AIGUËS — VI.H.3/1999

de situations où un examen d’imagerie d’urgence doit être demandé, lediagnostic de migraine devant être mis en doute.Les migraines compliquées (migraines basilaires, migraines ophtalmoplé-giques...) sont des diagnostics d’élimination dans le contexte d’urgence.Ces diagnostics ne peuvent être retenus en urgence qu’après examend’imagerie, avis spécialisé ou épisodes antérieurs documentés (décritscomme identiques dans un dossier médical accessible).Traitement de la crise migraineuse aux Urgences : la voie intraveineuseest la plus pratique.1) Prodafalgan® 2 g ou Profénid® 100 mg en 15’ et Primpéran® (5 mg) ;la sédation autorise la sortie du patient en lui conseillant un suivi extérieurde neurologie.2) Si la crise persiste : DHE 1 mg IVL ou sumatriptan 6 mg SC (etPrimpéran®). Il faut s’assurer de l’absence de prise antérieure récente dedérivés de l’ergot de seigle et respecter les contre-indications (phased’aura, artérite, syndrome de Raynaud, insuffisance coronarienne, gros-sesse, prise de macrolides ou d’IMAO). Si le patient est soulagé, la sortieest possible avec une ordonnance de Gynergène® ou de Migwell® et un RVde neurologie.La persistance des céphalées malgré les mesures thérapeutiques décritesci-dessus doit faire décider l’hospitalisation de cet état de mal migraineux.Le traitement fera appel à la morphine ou au Laroxyl® 50 mg à 100 mg IVen perfusion d’une heure (2 x/j).

L’algie vasculaire de la faceL’annexe 4 donne les critères diagnostiques des algies vasculaires de laface. Cette affection est plus rare que la migraine et à prédominancemasculine.Traitement de l’algie vasculaire de la face :1) O2 fort débit (fiO2 = 1) pendant 20 min.DHE (1 mg IVL) ou sumatriptan (6 mg SC)-IMIJECT qui est le traitementde choix de la crise d’algie vasculaire.3) Le traitement de fond doit être débuté : le vérapamil semble le plusefficace (Isoptine® 120 mg 1 gél. x 2/j pendant 3 jours puis 3 gél./j pendant6 semaines environ (période douloureuse) après vérification des antécé-dents cardio-vasculaires et de l’ECG.

La névralgie du trijumeauCette algie faciale a également des critères diagnostiques (cf. Annexe 5).Traitement de la névralgie du trijumeau : l’hospitalisation est préférablechez ces sujets souvent âgés. Le traitement classique fait appel auTégrétol® 200 à doses progressives.

Névralgies postzostériennesEn général le diagnostic est facile compte tenu des antécédents. On parlede névralgies postzostériennes au-delà de un mois après le début de


l’éruption. A ce stade il n’y a pas d’indication d’aciclovir. Le traitementantalgique peut faire appel à la xylocaïne locale à 5 %, notamment dans lazone périlésionnelle (?) associée aux antalgiques usuels.

S’il existe une douleur continue, le Laroxyl® à 25 mg par jour enaugmentant de 25 mg par semaine est efficace. En cas d’inefficacité, il fautchanger d’antidépresseur (Ludiomil® par exemple).

S’il existe une douleur par accès, le traitement préférentiel est le Tégretol®

à la dose initiale de 200 mg par jour. En cas d’inefficacité, il faut utiliserun autre anticonvulsivant (Rivotril® à faibles doses).


ATTENTION !PIÈGES DIAGNOSTIQUES

1 - Un œil rouge et douloureux associé à une semi-mydriase réactive,un flou cornéen évoque une crise de glaucome aigu. Le traitementdoit être débuté aux Urgences avant le transfert en ophtalmologie(Mannitol® 25 % : 20 ml/10 kg en 30’ ; Diamox® 500 mg IV).2 - La prise régulière d’opiacés, d’AINS, de dérivés de l’ergot deseigle doit faire évoquer une origine médicamenteuse aux céphalées.Il s’agit de céphalées chroniques quotidiennes par conduites addic-tives médicamenteuses qui surviennent le plus souvent chez desmigraineux vivant dans l’anticipation anxieuse de la crise suivante.La prise en charge nécessite un avis neurologique, parfois unehospitalisation. Il faut rechercher des signes d’intoxication, arrêtertout antalgique et instaurer un traitement de fond qui repose sur lestricycliques en perfusion (ou per os en ambulatoire).3 - L’existence de céphalées diffuses, bilatérales survenant par accèsde plusieurs jours, parfois permanentes jour et nuit sur plusieurssemaines accompagnées de cervico-scapulalgies chez un sujet jeuneconduit parfois au diagnostic d’élimination de « céphalées de ten-sion ». Le traitement fait appel au paracétamol et aux AINS, parfoisaux antidépresseurs. La persistance des céphalées malgré le traite-ment symptomatique amène à programmer une consultation neuro-logique car un terrain migraineux associé peut justifier un traitementspécifique.4 - Un trouble de l’articulé temporo-mandibulaire (ATM) associe desdouleurs locales pouvant irradier dans la région temporo-pariétale,accrues lors des mouvements de la mandibule avec sensation decrissement, de ressaut, parfois des accidents de blocage. Une arthritede l’ATM se rencontre au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Untraitement par paracétamol et AINS peut être débuté. Une consulta-tion d’ORL (ou de rhumatologie) et une IRM de l’ATM sont àprogrammer en externe.5 - Si des céphalées peuvent accompagner un syndrome infectieuxextra-neurologique (pyélonéphrite, paludisme, pneumonie...) on nesaurait se passer de la PL au moindre doute sur un syndromeméningé.6 - L’existence de céphalées chez un patient HIV + ayant moins de200 T4 doit faire réaliser un scanner en urgence, puis une PL.


Annexe 1 — Critères diagnostiques de la migrainesans aura (IHS, International Headache Society)Au moins cinq crises répondant aux critères A à C :A. Crises de céphalée durant 4-72 heures, sans traitement.B. Au moins 2 des critères suivants :− céphalée unilatérale,− pulsatile,− modérée ou sévère,− aggravée par l’activité physique banale (escaliers).C. Pendant la céphalée, au moins 1 des critères suivants :− nausées ou vomissements,− photophobie + phonophobie.

Annexe 2 — Critères diagnostiques de la migraineavec aura (IHS)Au moins deux crises avec trois des critères suivants :1. Un ou plusieurs symptômes de l’aura, totalement réversibles et indi-quant une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronccérébral.2. Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de4 minutes et en cas de deux ou plusieurs symptômes, ils se succèdent.3. Chaque symptôme de l’aura dure moins de 60 minutes. S’il y en aplusieurs, augmenter la durée en conséquence.4. La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre de moins de60 minutes, mais peut parfois commencer avant l’aura ou lui être contem-poraine.

Annexe 3 — Indication du scanner dans la migraine1. Première crise après 40 ans.2. Durée des céphalées atypiques (< 2 h ou > 72 h).3. Aura prolongé (> 60 min).4. Céphalées précédant l’aura.5. Anomalie à l’examen neurologique.6. Crise toujours limitée à l’aura.7. Tableau évoquant une migraine basilaire ou ophtalmoplégique.8. Céphalées survenant toujours du même côté.9. Céphalées brutales d’emblée maximales.

Annexe 4 — Critères diagnostiques de l’algievasculaire de la face1. Survenue d’accès douloureux, débutant vers le front, la tempe, la régionmalaire et l’aile du nez, irradiant vers la région orbitaire.2. Caractère strictement unilatéral des accès qui siègent toujours au mêmecôté.


3. Douleur rapidement très intense, et durant entre 30 et 180 minutes.4. Survenue quotidienne à des moments relativement fixes, pendantplusieurs semaines (céphalées en chapelet).5. Présence de perturbations neurovégétatives associées.

Annexe 5 — Critères diagnostiques de la névralgiedu trijumeau1. La douleur est unilatérale, strictement localisée dans le territoire du nerftrijumeau.2. Les paroxysmes douloureux sont brefs (quelques secondes à quelquesminutes), mais d’une intensité extrême.3. Ils se répètent, entrecoupés de brefs intervalles libres, sur une périodede quelques heures.4. Ils peuvent être électivement déclenchés par la stimulation de certaineszones cutanées (zones gâchettes) ou certains mouvements (manger, parler,bâiller, se moucher, se raser...).5. Entre les attaques, le malade ne souffre pas.6. L’examen neurologique ne montre pas d’hypoesthésie de la face ni dela cornée.

Annexe 6 — Céphalées suspectes1. Premier épisode de céphalée brutale d’emblée maximale même sil’examen clinique est normal.2. Céphalées intenses sans aucun antécédent.3. Premier épisode de céphalées sévères chez un sujet de plus de 50 ans.4. Fièvre.5. Nausées ou vomissements inexpliqués.6. Pression artérielle élevée.7. Signes neurologiques focaux, signes méningés.8. Diplopie, ophtalmoplégie.9. Antécédent de traumatisme crânien, de néoplasie ou de trouble de lacoagulation.10. Céphalée chez l’immunodéprimé en particulier chez le sujet infectépar le VIH.


SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE(Delirium Tremens)

Protocole no VI.I.1/1999

LES MESSAGES

Il s’agit rarement d’une pathologie isolée. Il faut toujours rechercherune pathologie associée ayant déclenché le syndrome.

Le terme de « syndrome de sevrage éthylique (SSE) » est préférable à ladichotomie DT/pré-DT. Il existe en effet un continuum entre les premierssignes de sevrage et la grande crise d’agitation entrecoupée de convul-sions. L’utilisation de scores de gravité (dérivés d’essais thérapeutiques)est préférable à la fois pour juger de la gravité, de l’évolution et de l’effetdes traitements (cf. Annexe 1). La fréquence de la pathologie ne doit pasêtre surestimée. Elle est estimée à moins de 1 % des urgences médicalesreçues dans un service d’Urgences, et à peine plus de 5 % des urgencesalcooliques.Que le patient vienne au SAU apparemment pour ce seul motif (rarement)ou qu’il s’agisse d’une pathologie intercurrente chez un patient éthyliquechronique, le problème est double. S’il ne faut pas étiqueter SSE toutpatient éthylique chronique qui tremble, la survenue en quelques heures deréels signes de sevrage parfois même avec une éthanolémie positive (cequi est synonyme de gravité) impose une surveillance étroite des patientsadmis et la prescription d’un schéma thérapeutique précoce adapté àl’intensité du tableau de sevrage (cf. Annexe 1).L’arrêt de la consommation d’alcool doit faire rechercher une pathologie(infection grave, traumatisme, vomissements répétés secondaires à unepathologie œsogastrique ou à une hépatite alcoolique aiguë, hématomeintracrânien, fracture...) ou une raison sociale (visite médicale, entretiend’embauche, convocation judiciaire, incarcération...). Lorsque le tableaude sevrage est patent dès l’admission, le risque est grand de méconnaîtreune autre pathologie sous-jacente et causale. Une crise comitiale isoléechez un patient éthylique chronique est un mode relativement fréquent derévélation du SSE.L’hospitalisation est nécessaire même s’il est parfois difficile de convain-cre un patient ambivalent, parfois agressif (souvent pressé de sortir pourreprendre son intoxication, ce qui fera disparaître le sevrage...).

Signes cliniquesLe tableau rassemble trois ordres de signes :− le syndrome neuropsychique : les signes psychiques débutent par uneinsomnie, une anxiété croissante, une irritabilité (refus d’examen, nécessitéde quitter le service hospitalier de façon impérieuse). Il existe untremblement fin des extrémités, de la langue. Ce tremblement peut

s’étendre à l’ensemble des membres. Le tableau se complète d’hallucina-tions visuelles décrites comme terrifiantes, à connotation zoopsique. Ilexiste une confusion mentale, progressivement croissante. Les crisescomitiales font partie intégrante du SSE. Elles peuvent être inaugurales etc’est souvent l’examen postcritique d’une crise comitiale au serviced’Urgences qui dépiste les premiers signes de sevrage. Elles sont un signede gravité. La survenue de crise comitiale expose à une pneumopathied’inhalation, à une rhabdomyolyse, ou aux complications neurochirurgi-cales de traitement de traumatisme crânien ;− le syndrome digestif : il est parfois au premier plan avec anorexie,refus alimentaire, nausées, et surtout vomissements. Il doit faire rechercherune hépatite aiguë alcoolique ;− le syndrome végétatif : tachycardie sinusale (voire fibrillation auricu-laire), hypertension artérielle parfois sévère, sueurs. Une fièvre supérieureà 38 oC doit faire rechercher une infection, une rhabdomyolyse, ou unehépatite aiguë alcoolique.

Examens biologiquesLe plus souvent, les patients présentent une déshydratation extra-cellulaire,(rarement majeure sauf dans les formes vues tardivement), et unehyponatrémie. L’hypokaliémie est fréquente (déplétion potassique au longcours, vomissements, hyperadrénergie). Quand il existe une hypokaliémie,une hypophosphorémie et une hypomagnésémie doivent être recherchées.Il convient de rechercher aussi une acidocétose éthylique.Les autres examens biologiques recherchent des complications ou despathologies reliées (glycémie, tests hépatiques, enzymes musculaires,hémostase, fonction rénale). L’éthylémie doit être réalisée à l’admission.L’absence de cause évidente, l’existence de convulsions ou d’une fièvreisolée doit conduire à la réalisation d’un scanner crânien (après sédation dumalade) et d’une ponction lombaire.

TraitementIl n’y a pas de traitement préventif du SSE, mais plutôt un traitementcuratif précoce qui doit être prescrit dès les premiers signes de sevrage. Letraitement doit être adapté à l’évolution de l’état clinique du patient dontle score de gravité peut varier en quelques heures. Des études ont montréqu’un traitement adapté après réévaluation régulière de l’état du malade estsupérieur à un protocole rigide. L’état de ces patients peut nécessiter uneunité de soins continus ou une unité de réanimation.

La sédation médicamenteuseL’apparition des premiers signes de SSE (tremblements des mains,sudation palmaire, agitation) doit faire débuter le traitement associé à unesurveillance horaire afin d’adapter la posologie.En première intention les benzodiazépines sont les médicaments de choix.Il est préférable de choisir une benzodiazépine à demi-vie courte ouintermédiaire dont la pharmacocinétique est peu modifiée par une hépa-

VI.I.2/1999 — SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE

topathie. Leur propriété anticonvulsivante et la réversion rapide parantagoniste d’un surdosage éventuel sont des avantages. La voie orale,lorsqu’elle est possible, doit être privilégiée : ex. : oxazépam (Séresta®) :50 mg toutes les quatre heures. La posologie peut être accrue : 100 mgtoutes les quatre heures, voire 50 à 100 mg toutes les deux heures. Quandla voie intraveineuse est nécessaire, des séries publiées montrent que lemidazolam (Hypnovel®) permet une sédation rapide et sûre sous réserved’une surveillance continue. La dose initiale est de 2 mg/heure et peut êtreaugmentée de 2 m en 2 mg. Un bolus initial de 5 mg en IV lente peut êtrenécessaire.Les crises comitiales cliniques sont traitées par le Rivotril® IV. Lasurvenue d’un état de mal conduira au transfert en réanimation.Il est à remarquer que le midazolam a une activité anticonvulsivante aumoins égale au clonazépam.Les benzodiazépines à demi-vie plus longues (Valium®, Tranxène®...)comportent un risque d’accumulation. Il est déconseillé d’utiliser desneuroleptiques en dehors d’un état d’agitation majeur, en raison du risqued’hyperthermie maligne et de rhabdomyolyse, de leurs actions pro-convulsivante et de survenue possible de troubles du rythme (chez despatients déjà exposés à ces risques). Les carbamates doivent être égalementévités.

L’hydratationL’hydratation n’a aucun effet préventif ou curatif sur le SSE. Quand untrouble de l’hydratation existe, le plus souvent il s’agit d’une déshydrata-tion extracellulaire modérée associée à une hyponatrémie. Contrairement àcertaines pratiques (prise hydrique abondante, perfusion de Glucosé à 5 %désodé) c’est l’apport de NaCl qui est le plus souvent nécessaire. Lesapports hydriques désodés abondants exposent au risque d’hyponatrémiegrave. Ces apports doivent être adaptés à l’état clinique du patient et auionogramme plasmatique. Il est rare que des apports supérieurs à 2 l/24 hsoient nécessaires si par ailleurs le traitement médicamenteux est bienconduit.

Un apport de KClL’apport de KCl est nécessaire en fonction du ionogramme plasmatique etde l’ECG. Des troubles du rythme ventriculaire graves ont été décrits,source éventuelle de décès.

La vitaminothérapie B1La vitaminothérapie B1 n’a pas d’effet préventif ou curatif sur le SSE. Enrevanche elle évite l’évolution vers une encéphalopathie carentielle, unsyndrome de Gayet-Wernicke ou de Korsakoff. Elle doit être systématique,en particulier quand des apports glucosés par voie parentérale sontprescrits. La surveillance glycémique et l’apport de glucosé sont néces-saires dans les formes graves ou chez l’éthylique dénutri (risque d’hypo-glycémie).

SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE — VI.I.3/1999

Le traitement de la cause déclenchanteIl fait partie du traitement du syndrome de sevrage éthylique.

ATTENTION !

La posologie du traitement sédatif ne doit pas être poursuivie defaçon automatique mais réévaluée en fonction du score.

Annexe 1 — Le score AWS (Alcohol WithdrawalSyndrom) (d’après Kraus M.L., N. Engl. J. Med. 1985, 313,905-910)

0 1 2 3Pouls < 80 81-100 101-120 > 120

P.A. systolique < 125< 135< 145

126-135136-145146-155

136-145146-155156-165

> 145> 155> 165

Fréquencerespiratoire

< 16 16-25 26-35 > 35

Tremblement 0 De la main enextension

De tout lemembresupérieur

Généralisé

Sueurs 0 Paumes Paumes et front Généralisées

Agitation 0 Discrète Généraliséemais

contrôlable

Généralisée etincontrôlable

Troublessensoriels

0 Gêneprovoquée par

lumière oubruit : prurit

Hallucinationscritiquées

Hallucinationsnon critiquées

VI.I.4/1999 — SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE

PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELSSOIGNANTS

Protocole n° VII.A.1/1997

LES MESSAGES

Les infections représentent 78 % des maladies professionnelles despersonnels hospitaliers (hépatites 37 %, BK 19 %).Un accident du travail sur deux est dû à une blessure ou à uneprojection avec exposition au sang.Les IDE représentent la catégorie la plus exposée.Ce sont des infections nosocomiales.La prise en charge en maladie professionnelle nécessite la déclarationobligatoire de l’accident causal (hépatite, BK, VIH).Compte tenu des causes les plus habituelles, la prévention reste lameilleure précaution.

Modalités de prévention

Circulaire DGS/DH n° 23 du 03/04/89 (BEH 1989,34,137-138).− Porter des gants pour tout contact avec un liquide biologique contami-nant une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter desgants systématiquement « si l’on est soi-même porteur de lésions cuta-nées ».− Protéger toute plaie.− Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquidespotentiellement contaminants et systématiquement après tout soin.− Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque deprojection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie...).− Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus outranchants potentiellement contaminés :• Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles ; ne pas dégager lesaiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à lamain ;• Jeter immédiatement les aiguilles ; ne pas dégager les aiguilles desseringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main ;• Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants oucoupants dans un conteneur spécial, imperforable ;• Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfacessouillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javelfraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace ;• Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches marquésd’un signe distinctif.

− En laboratoire, les précautions déjà citées doivent être prises systéma-tiquement pour tous les prélèvements (l’identification de prélèvements « àrisque » est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une faussesécurité) ; ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flaconshermétiques, sous emballage étanche ; il est interdit de pipeter « à labouche ».Le risque de contamination par des agents transmissibles non convention-nels (ATNC) « Prions » est évoqué par une circulaire DH n°100-11/12/95 (maladie de Creutzfeldt-Jacob...).Tout le personnel soignant devrait être vacciné contre l’hépatite B(actuellement 65 % le sont).

Circonstances de contamination

Les piqûres d’aiguilles sont en cause dans 75 % des cas d’accidents avecexposition au sang.− Effraction cutanée ou muqueuse et contact avec un liquide ou un tissupotentiellement contaminé restent donc les plus fréquents.− Plus rares sont les projections oculaires, l’œil étant un site possible etprouvé de contamination par l’hépatite C.

Ce qu’il faut faire1 - Désinfecter localement.2 - Déclarer en Accident du Travail et au plan épidémiologique.3 - Traiter éventuellement.4 - Rassurer et suivre.

DésinfecterLaisser saigner éventuellement (plutôt que faire saigner).Laver immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon antiseptique(Bétadine®, Dakin® non périmé).Tremper la lésion durant 10 minutes dans l’alcool à 70° ou dans l’eau deJavel à 12° diluée au 10e (un berlingot dilué dans 1 litre, lui-même diluéau 1/10).Si exposition muqueuse et surtout oculaire, lavage abondant au sérumphysiologique ou Dacryosérum®.

Déclarer sous 48 heuresUtiliser le document préformaté destiné à cet usage, où il convient de bienpréciser :* le type et le site de la blessure ;* les éléments permettant d’établir un lien entre la blessure et l’activitéprofessionnelle ;* notifier la possibilité de soins, de séquelles, et de suivi.− Déclaration épidémiologique (recueil local propre à chaque hôpital).

VII.A.2/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS

Prendre en charge et traiter

− Mesures générales− Vérifier le taux d’anticorps HBS de la personne blessée (avoir un tauxprotecteur).− Vérifier le statut sérologique (VIH, VHC, Ag HBS, Ag HBE) dupatient-source contaminant (avec son accord, en l’informant : c’est obli-gatoire), son statut clinique (plus il est évolué dans la maladie à VIH, plusle risque contaminant est grand). Ceci d’autant plus que le contaminantpotentiel est à risque (hémodialysé, polytransfusé, toxicomane par voieintraveineuse, hémophile).Vérifier aussi celui du contaminé potentiel.En l’absence de données sérologiques (refus du patient, recherchesimpossibles) on se basera sur la clinique, et sur des arguments épidémio-logiques).

• Hépatite BSi le blessé n’est pas vacciné contre l’hépatite B (on sait que le taux deséroconversion chez un patient non vacciné est de 20 à 30 %, alors quechez le patient vacciné (Ag HBs+) il est de 1 % seulement) : appliquer leschéma suivant :

POSOLOGIE DES IMMUNOGLOBULINES PLASMATIQUESHUMAINES SPECIFIQUES ANTI-HBs (anti-Hépatite B) VOIEINTRAMUSCULAIRE* Contamination accidentelle faible (piqûres d’aiguille)8 à 10 UI/kg maximum 500 UI (à renouveler éventuellement un moisaprès).* Si contamination importante (injection de produit sanguin conta-miné)50 UI/kg, soit 0,5 ml/kg (avec un maximum de 30 ml à fractionner enplusieurs sites)* Plus injections vaccinales.

Pour les non-vaccinés ou non-immunisés : transaminases +Ac antiHbc + Ag HBs à J0, J90, J180.Pour les vaccinés : contrôle des Ac anti-HBs à J0.

• Hépatite CEn matière réglementaire, le délai de prise en charge de l’hépatite C est de6 mois après arrêt de l’exposition. La séroconversion se fait en règle dansles trois mois. Il faut donc réaliser une sérologie VHC à J0, J90, J180 et lestransaminases à J0, J30, J90, J180.Si le patient source est connu comme contaminé, on peut préconiser :sérologie VHC + transaminases à J0, J45, J90, J180, J270, J360.

PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS — VII.A.3/1997

Le traitement pour l’hépatite C par les immunoglobulines polyvalen-tes n’est pas validé.

• Le VIH

Une prise en charge sérologique, clinique et éventuellement thérapeutiquedoit être proposée :− si un risque de contamination a été identifié,− ou si ce risque est impossible à identifier.

Prévenir la victime qu’elle peut, en cas de contamination, être contami-nante (rapports sexuels protégés – pas de don du sang), ceci pendant aumoins six mois.

Faire pratiquer un dosage d’HCG (en cas de grossesse, la contaminationouvre droit à la possibilité d’une IVG thérapeutique).

Les critères de décision thérapeutique vont varier en fonction du mode decontamination et du statut clinico-sérologique du contaminant.

Le risque de contamination est lié :− au site contaminé : peau saine ou lésée, muqueuse, œil ;− au type de blessure : piqûre (± profonde, et fonction du calibre et dutype d’aiguille creuse ou pleine), coupure ;− au liquide contaminant : le risque maximal est représenté par le sang. LeLCR, les liquides synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotiquepeuvent aussi être contaminants. L’urine est considérée comme un trèsfaible risque ;− à la quantité de virus contenu dans le liquide contaminant, en particulierdans le sang : plus la pathologie VIH est avancée (forte charge virale, finde vie de SIDA), plus le risque est important. Il en est de même pour lacontamination dans un laboratoire de recherche.

En pratique

• Risque très élevé : lorsque sont associés de gros volumes de sang[piqûre profonde avec aiguille de gros calibre utilisée dans une artère ouune veine, spécialement si elle a été utilisée pour prélever du sang d’unpatient à forte charge virale VIH (infection rétrovirale aiguë, ou fin de vied’une pathologie VIH].• Risque aggravé pour la peau s’il existe une exposition impliquant unpatient fortement contaminant (SIDA, charge virale élevée), un contactprolongé, une surface étendue, ou une peau dont l’intégrité est à l’évidencealtérée.• Risque minime : s’il y a érosion épidermique superficielle, ou piqûreavec une aiguille pleine, ou de petit calibre (aiguille à suture).


Nettoyage immédiat de la plaie à l'eau et au savonRinçage

Antisepsie soit à l'alcool à 70°, à l'eau de Javel à 12° chlorométrie diluée à 1/10°(contact d'au moins 5 min)

Déclaration d'accidentdu travailsous 48 h

Évaluation du risque infectieux- profondeur de la blessure- type d'aiguille en cause- statut sérologique et clinique du malade - source

Sang VIH + connu Sang de statut inconnu

Prophylaxie par AZT + 3TC 6 indinavir recommandée(prescription pour indinavir : allo conseil à l'infectiologue)

ou débuter puis prendre avis spécialisé

Accord de l'intéressé Refus de l'intéressé

AZT + 3TC à démarrerdans les 4 premières heures

et si possible pendant la 1re heure

Suivi médical

Patient hospitalisé Inconnu(boîtes à aiguilles, déchets)

Séro VIH du patientà effectuer dans les 6 heures

AZT + 3TC proposéeà démarrer dans les 4 premières heures

et si possible pendant la 1re heure

Refusée Acceptée

Séro VIH + Séro VIH -pas de prophylaxie

sauf signes cliniques évoquant une primo-infection

RefuséAccepté

AZT + 3TC proposés 6 indinavir

Médecine du travail

RefuséAccepté

Suivi sérologique et clinique

Le shéma thérapeutique suivant peut être proposé en fonction du type d’exposition :

Expositionpercutanée (Fig. 1) PIQ

ÛR

ES

SEPT

IQU

ES

DE

SPE

RSO

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EL

SSO

IGN

AN

TS

—V

II.A.5/1997

Protocole thérapeutiqueAZT (Rétrovir®) : 200 mg 3 fois/jour (ou 250 mg × 2/j) + 3TC (Epi-vir®) : 1 cp à 150 mg 2 fois/j pendant 4 semaines.En cas d’accident sévère et de charge virale élevée et/ou de résistancesoupçonnée à l’AZT ou au 3TC : Indinavir (Crixivan®) : 800 mg2 fois/jour.La précocité du traitement est un gage d’efficacité, mais il peut êtreproposé jusqu’à 48 h. Cette prophylaxie est donnée pour 4 semaines.

Exposition cutanéo-muqueuse

Projection de sang VIH+ ou de liquide biologique VIH+ :− arrêt du soin,− lavage à grande eau pendant 10 minutes,− collyre antiseptique en cas de projection oculaire type Biocidan®,− proposition prophylaxie : AZT + 3TC (mêmes modalités).

Projection de sang VIH+ sur peau lésée

− arrêt du soin− nettoyage antiseptique (5 à 10 min)− application d’antiseptique− AZT + 3TC peut être proposé au

soignant selon les mêmes modalités.

{ mêmes procéduresqu’accidentpercutané

Au plan règlementaire, il y a obligation

− d’un kit tout prêt dans les services d’Urgences− d’une prise en charge régie par les circulaires suivantes : circulaireDGS/DH n° 23 03/08/89, circulaire DGS/DH/DRT n° 82 25/09/95, circu-laire DGS/DH/DRT n° 666 28/10/96.Le Service d’Urgences est le plus souvent le service « référent » (ouvert24 h/24) pour la prise en charge de ce type d’accident du travail.Chaque hôpital doit posséder un ou plusieurs médecins référérents pour laprophylaxie du VIH.La dernière circulaire fait obligation d’une déclaration d’effets indésirablessusceptibles d’être induits par un médicament ou un produit utilisé dansces circonstances.Le soignant exposé doit être informé des incertitudes quant à l’efficacité dutraitement et des effets secondaires ; il lui appartient d’accepter ou derefuser cette prophylaxie.Rassurer le blessé, le taux de séroconversion n’est que de 0,4 %.


Cas particuliers

• Existence d’une résistance antérieure : si les produits proposés, parexemple AZT-3TC, avaient induit une résistance antérieure chez le patientsource, d’autres associations peuvent être proposées : 3TC-D4T, DDI-D4T.• Cas de la femme enceinte : le bénéfice attendu est proportionnel à lasévérité de l’exposition ; l’innocuité est reconnue pour une administrationdu 4e au 9e mois de grossesse.Une contraception est indispensable chez la femme non enceinte pendantla durée du traitement.• Si le statut sérologique VIH n’est pas connu au moment de l’accident :on s’appuie pour décider de la prophylaxie sur l’existence de facteurs derisques, d’une symptomatologie clinique ou biologique compatible avecune primo-infection VIH, ou la mise en évidence d’un déficit immunitairesévère. De toute manière, on fera une sérologie au patient-source afind’identifier la possibilité de contamination VIH. En cas d’informationincomplète, on peut proposer une prophylaxie mais il faudra en réévaluerl’indication par la suite.• Dans le cas d’une exposition à risque minime, le risque toxique de lathérapeutique médicamenteuse est supérieur aux bénéfices de la prophy-laxie systématique de l’exposition (le rapport risque-bénéfice est négatif).

Suivi de la personne sous chimioprophylaxie

1 - Réévaluation à 48 h :− des critères de risque de contamination ;− des sérologies VIH du malade contaminant, de son évolution...− de la tolérance du traitement ;− de l’éventuel arrêt du traitement.2 - Suivi biologique NFS, Transaminases, Amylases.3 - Surveillance clinique de 2 à 4 semaines.

Suivi du patient à faible risque de contaminationqui n’est pas sous chimioprophylaxie

Il faut que la sérologie initiale soit réalisée avant J8. Elle doit être refaiteà J90 et J180.Inciter le patient à reconsulter dès qu’apparaît un symptôme pouvant faireévoquer une primo-infection : pharyngite, éruption cutanée, températureélevée, myalgies, asthénie...Faire pratiquer un test sérologique de dépistage à la 6e semaine avecrecherche d’une antigènémie P24.Fournir éventuellement un soutien psychologique au patient.Ces recommandations sont formulées en s’appuyant sur le rapport Dor-mont et sur celles du MMWR de juin 1996 et sur la circulaireDGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996

PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS — VII.A.7/1997

Responsabilité du prescripteur

Deux cas peuvent se poser :− il apparaît une conversion VIH, malgré le traitement : il n’y a pasobligation de résultat ;− il y a apparition d’effets secondaires sous traitement : on rentre dans ledroit commun ; cette prescription est préconisée par la communautéscientifique et par l’État (circulaire en cours d’actualisation).

Autres contaminations

− Cytomégalovirus : risque chez la femme enceinte et l’immunodéprimé :seules les mesures prophylactiques sont préconisées (gants et surblouses).− Brucellose : en cas de piqûre avec un patient porteur d’une brucellose :fluoroquinolone.− Paludisme : en cas de piqûre avec un patient porteur d’un paludisme :Nivaquine®.


ACCÈS PALUSTRE

Protocole no VII.B.1/1997

LES MESSAGES

− Le paludisme est maintenant devenu une situation clinique fré-quente dans les services d’Urgences métropolitains du fait de lavulgarisation des voyages lointains.− La recherche de signes de gravité doit être minutieuse car laprésence de l’un d’entre eux indique la prescription de quinineintraveineuse.

DiagnosticLe paludisme doit être systématiquement évoqué devant une fièvre, quelsqu’en soient les signes d’accompagnement, survenant chez un patientayant voyagé dans une zone d’endémie depuis moins de 6 mois. Il peutégalement survenir dans les régions proches des aéroports internationaux(paludisme autochtone).Le bilan doit comporter une goutte épaisse (plus sensible) et un frottissanguin (plus rapide), une numération formule sanguine et une numérationdes plaquettes, un ionogramme, TP, TCA, glycémie, créatininémie, bilanhépatique (transaminases, bilirubine) et deux hémocultures. La négativitéde la goutte épaisse n’exclut pas le diagnostic surtout en cas de prophy-laxie incomplète et s’il existe des signes mineurs comme une thrombopé-nie. Un ECG sera pratiqué avant la mise en route du traitement par Halfan®

ou quinine.

ÉpidémiologieLes zones sont les suivantes pour 1995 :− Zone 1 : pas de P. falciparum ou pas de chloroquino-résistance :* Afrique : Cap Vert, Égypte, Maroc, Ile Maurice ;* Amérique : Argentine (Nord), Belize, Bolivie (Sud), Brésil (Côte est etsud), Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua,Paraguay (Est), Pérou (Ouest), République dominicaine, Salvador, NordPanama ;* Asie : Chine (Nord-Est) ;* Moyen Orient : Émirats Arabes, Iran (sauf Sud-Est), Irak, Syrie,Turquie.− Zone 2 : chloroquino-résistance présente :* Afrique : Afrique du sud (Transvaal, Natal), Bénin, Botswana, BurkinaFaso, Cameroun (Nord), Côte-d’Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, GuinéeBissan, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Nigeria,Sao Tome, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tchad, Togo, Zimbabwe ;

* Asie : Inde, Indonésie, Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, SriLanka ;* Moyen-Orient : Afghanistan, Arabie Saoudite, Iran (Sud-Est), Oman,Yémen.− Zone 3 : prévalence élevée de chloroquino-résistance ou multirésis-tance :* Afrique : Angola, Burundi, Cameroun (Sud), Comores, Congo, Dji-bouti, Éthiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mozambique,Ouganda, République Centre Africaine, Rwanda, Soudan, Swaziland,Tanzanie, Zaïre, Zambie ;* Amérique : Bolivie (Nord), Brésil (Centre, Nord, Ouest), Colombie,Équateur, Guyane, Guyane française (fleuves), Panama (Sud), Pérou (Est),Surinam, Venezuela ;* Asie : Bangladesh, Boutant, Cambodge, Chine (Sud et Haitan),Thaïlande (zones frontalières), Viet-nam ;* Océanie : Ile Salomon, Paparasie, Nouvelle-Guinée, Vanuatu.

Recherche de signes de gravité− Cliniques : troubles de conscience, convulsions, ictère, collapsus,œdème pulmonaire.− Biologiques : insuffisance rénale, hypoglycémie, acidose métabolique,troubles de la coagulation (thrombopénie, chute du TP), parasitémie > 5 %.

Traitement

Accès simple (sans aucun signe neurologique)Hospitaliser en médecine ou dans le service d’Urgences− Si le patient revient d’une zone de type I : Nivaquine® : 5 cps en 1 prisele premier jour, 5 cps en deux prises le 2e jour, puis 1 cp/j pendant un moiss’il s’agit de P. falciparum.− Si le patient revient d’une zone de type II : le traitement repose surl’Halfan® ou sur le Lariam®.* Halfan® per os 24 mg/kg soit 2 cps de 250 mg trois fois espacées de6 heures. Le traitement doit être répété 7 jours plus tard. Contre-indication : femme enceinte, QT long, hypokaliémie.* Lariam® : per os 25 mg/kg soit 3 cps, puis 2, puis 1 cp espacés de8 heures.Contre-indication : femme enceinte, antécédents neuro-psychiques, bêta-bloquants, enfant de moins de 15 kg.* Chez la femme enceinte ou l’enfant, quinine per os : 8 mg/kg toutes les8 heures pendant 7 jours.

Accès pernicieux ou accès compliquéHospitaliser en Réanimation et mettre en route le traitement symptomati-que (hydratation, apport de glucose, ventilation...).

VII.B.2/1997 — ACCÈS PALUSTRE

Quinine IV : 8 mg/kg en 4 à 6 heures puis 8 mg/kg toutes les 8 heures. Unedose de charge de 12 mg/kg peut se justifier dans les formes neurologiquestrès sévères. La glycémie et l’ECG doivent être surveillés très fréquem-ment. Le relais per os sera pris dès que possible aux mêmes doses.Si le patient revient d’Asie du Sud Est, ajouter de la Doxycycline®,200 mg le 1er jour, puis 100 mg/j.

ATTENTION !

− Le moindre signe neurologique, à l’exclusion d’une céphaléesimple, définit l’accès pernicieux et doit conduire à la prescription dequinine IV.− Une prophylaxie, même bien conduite, n’élimine pas le diagnostic.

ACCÈS PALUSTRE — VII.B.3/1997

LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES

Protocole no VII.C.1/1997

LES MESSAGESLe patient qui se présente aux urgences se sait porteurdu VIH− Ne pas méconnaître l’anxiété omniprésente.− Ne pas méconnaître la possible absorption volontaire ou involon-taire de médicaments ou de toxique (overdose chez le toxicomane).− Il est essentiel d’apprécier le degré d’immuno-dépression (si T4 >à 250/mm3, infection opportuniste peu probable) (en particulier pourla pneumocystose avec la prophylaxie primaire par le Bactrim®).− L’enquête diagnostique doit se faire dans un but pragmatique :s’orienter vers les pathologies diagnosticables, curables, et à traiterd’urgence.− Être porteur du VIH ne met pas à l’abri des pathologies communesde tout sujet (pneumonie, appendicite, infarctus...).

Si l’infection par le VIH n’est pas connueY penser devant :− un contexte à risque à rechercher, mais inconstant : hémophilie,toxicomanie, origines africaines, haïtiennes ;− une transfusion sanguine entre 1979 et 1985 (rechercher les inter-ventions chirurgicales) ;− des signes cliniques : mycose buccale, dermite séborrhéique per-sistante, adénopathies cervicales, axillaires et épitrochléennes, leuco-plasie chevelue des bords de la langue (quasi spécifique) ;− une diarrhée depuis plus de trois semaines, une fièvre au longcours, des sueurs nocturnes profuses, une splénomégalie ;− une cachexie inexpliquée ;− une paralysie faciale périphérique, une méningite virale, unsyndrome mononucléosique à MNI test et sérologie EBV négative ;− un zona ;− une thrombopénie chez un sujet jeune, leucopénie chez un sujetblanc de peau.

Pathologies urgentes habituelles à expressionrespiratoire et neurologique

Pathologie à expression respiratoire

La pneumocystose

Fréquente, réalise une pneumopathie interstitielle bilatérale.

Éléments en faveur du diagnosticA évoquer devant : début progressif, toux +++ sèche, récente, depuis15 jours à un mois, souvent non productive, associée à une fièvre variablesans signe auscultatoire, a fortiori dyspnée d’effort avec fréquencerespiratoire > 20. Ceci justifie la radiographie précoce et l’hospitalisation :− typiquement pneumopathie interstitielle diffuse,− parfois image alvéolaire bilatérale,− parfois radiographie normale ou presque,− forme atypique des sommets possible chez un patient sous prophylaxiepar aérosols.Il faut réaliser une gazométrie.

Éléments contre le diagnostic− Chiffres récents de T4 datant de moins de trois mois > 200 par mm3

(non absolu).− Prophylaxie bien suivie par Bactrim forte® 4 comprimés par semaine(1 g/jour) ou Dapsone® ou traitement d’entretien de toxoplasmose parAdiazine® plus Malocide® (non formel) (il y a plus d’échec avec lesaérosols).

Apprécier les caractères de gravité− Fréquence respiratoire FR > 30 cycles/min, tirage, patient épuisé, cya-nosé.− Choc.− Signes neurologiques, agitation, confusion, troubles de conscience.− PaO2 < 60 mmHg.Le lavage alvéolaire qui signe le diagnostic peut être réalisé soustraitement et reste productif plusieurs jours ou semaines.

TraitementClassiquement, l’interruption momentanée du traitement antirétroviral estrecommandée : avec l’arrivée de nouvelles molécules antirétrovirales, lerisque d’interaction avec le traitement de l’infection opportuniste n’est pasnégligeable.− En garde, une pneumonie bilatérale, sans signe de gravité, sans aspectde miliaire, avec toux sèche, peut être traitée comme une pneumocystose :* Si la PaO2 > 70 mmHg, traitement per os (urgence relative à hospitali-ser),* Si FR > 20/min ou PaO2 < 70 mmHg, traiter par voie intraveineuse ethospitaliser sous surveillance intensive, Bactrim® :• soit injectable 12 ampoules pour un sujet de 60 kg par 24 heures en troisinjections de 1 heure dans du Glucose 5 % (y ajouter 25 mg d’Osfolate®

par jour) ;• soit per os 6 à 8 comprimés de Bactrim forte® par jour.Si PaO2 < 70 mmHg, corticothérapie : Solu-médrol® 4 mg/kg/j en une fois.

VII.C.2/1997 — LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES

L’allergie antérieure aux sulfamides n’est pas une contre-indicationabsolue au Bactrim® : il faut hospitaliser et donner Atarax® 25 mg troiscomprimés par jour, et surveiller.− En cas de suspicion de mycoplasme, de légionnelle, associer à érythro-mycine (3 g par jour) plus ou moins Augmentin® (pneumocoque).L’existence d’un pneumocoque à sensibilité particulière (zone géographi-que, épidémiologie locale...) suppose une posologie forte d’amoxicilline(12 g/24 heures).

Les autres pneumopathies systématisées

− Fréquence des infections à pneumocoque et Haemophilus classiquementà début brutal, expectorations purulentes et frissons.− Après hémocultures débuter traitement classique Augmentin®

100 mg/kg/j per os ou parentérale, C 3 G (Rocephine® : 2 g/j) : l’existenced’un pneumocoque à sensibilité particulière (zone géographique, épidé-miologie locale...) suppose une posologie forte d’amoxicilline(12 g/24 heures).Il faut hospitaliser, sauf si pneumonie systématisée nette, sans signe degravité, fréquence respiratoire < 20/min, bon entourage, bonne compré-hension de la surveillance et du traitement (exceptionnellement).− En cas de facteur de gravité : admission en réanimation.

La tuberculose

Aspect classique très fréquent chez les Africains ou les détenus, il n’y a pasd’urgence sauf en cas d’immuno-dépression sévère (hors contexte degravité).Penser aux isolements et aux précautions pour le personnel de santé.

En cas de radiographie thoracique négative

− Éliminer une sinusite responsable d’une toux et de crachats purulents.− A revoir en raison des pneumocystoses à radiographie normale audébut : suivre température et signes respiratoires, et ne pas hésiter à faireles gaz du sang.

Pathologies à expression neurologique

En cas de crise convulsive, de signe neurologique central focalisé, desyndrome méningé, de ralentissement intellectuel ou de troubles ducomportement autrement inexpliqués, il faut :* Hospitaliser : noter la température, la conscience, l’auscultation pulmo-naire.* Scanner sans, puis avec injection. Si scanner négatif : PL avec examenà l’encre de Chine en garde (prélever 5 tubes) (antigène cryptococcique lelendemain) (éventuellement à renouveler une fois si examen négatif) (BK).

LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES — VII.C.3/1997

En cas de syndrome méningé fébrile aigu ou subaigu, même enl’absence de signes focalisés ou crises comitiales, la PL chez lesidéen doit être faite après scanner cérébral en raison de la fréquencedes toxoplasmoses, surtout si T4 inférieurs à 200/mm3.Ceci est la règle, mais si le scanner est loin ou d’accès retardé, la PLpeut être à réaliser en première intention.

En règle générale :− Faire deux hémocultures, puis Claforan® (6 à 12 g/jour) ou Rocephine®

(2 g IVD) et envoyer le patient au scanner, compte tenu du fort risque detoxoplasmose sur ce terrain.− Faire la PL si le scanner est normal. (Le fait d’injecter l’antibiotiqueavant de pratiquer la PL ne fait pas l’objet d’un consensus.)Le traitement de deux complications neurologiques spécifiques du SIDAdoit être débuté en garde : la toxoplasmose et la méningite à cryptocoque.

Toxoplasmose

En faveur du diagnosticTroubles du comportement, ralentissement intellectuel, crise comitiale,signe de localisation, céphalée ou signe d’hypertension intracrânienne,syndrome méningé, fièvre isolée. Tous ces éléments sont associés etévocateurs, ou parfois isolés.

Contre le diagnosticChiffres récents de moins de trois mois de T4 > 200/mm3.

Le diagnostic positif est affirmé par le scannerAbcès = hypodensité inconstante avec œdème périlésionnel et effet demasse inconstant, prise de contraste en cocarde ou ponctuel.

Le diagnostic différentielAbcès à pyogène ou Candida plus rare (toxicomanie IV, souffle tricuspi-dien). Parfois scanner « normal » en cas de signe clinique compatible avecla toxoplasmose : traitement indiqué malgré tout jusqu’à relecture duscanner à la 24e heure.

Le traitement per os (sonde gastrique si coma)− Par Malocide® 200 mg/j pendant 48 h puis 50 mg/j, et Adiazine® 6 à8 g/j (2 × 3) et Osfolate® 25 à 50 mg par jour (arrêt des antirétroviraux).− Si allergie aux Sulfamides, remplacer l’Adiazine® par Dalacine® 3,2 à4,8 g, soit 24 à 32 comprimés en quatre prises suivant que le poids estinférieur ou supérieur à 50 kg.− Traitement anti-œdémateux éventuellement. Attention aux corticoïdesen cas de doute avec un lymphome.− Anticomitiaux si nécessaire.− Alcalinisation des urines par eau de Vichy.− Réanimation discutée cas par cas.


Méningite à cryptocoque

C’est un diagnostic difficile à réaliser en garde : diagnostic par colorationà l’encre de chine sur la PL ayant montré une méningite lymphocytairenormo- ou hypoglycorachique avec hyperprotéinorachie ou parfois LCRnormal.Diagnostic différentiel : méningite tuberculeuse.Le traitement− Arrêt des antirétroviraux.− Fungizone® IV 0,5 mg/kg le premier jour.− En l’absence de troubles de conscience, on peut discuter le Triflucan®

(dose d’attaque : 400 mg/j).La PL chez le sidéen− Après élimination de la toxoplasmose par scanner avec injection, devantun syndrome méningé fébrile, traiter comme une méningite purulente enurgence (deux hémocultures en 10 min, puis PL).− Technique : précautions habituelles. Prélever 5 tubes à 10-12 gouttes,demander cytobactériologie + BK (15 gouttes), chimie (10 gouttes) et lestrois derniers tubes avec 12 gouttes à garder à 4 °C pour chercher lelendemain antigène cryptocoque, TPHA VDRL, après cultures de CMV,PCR (CMV, herpès)...Céphalées sans signe neurologique− Si T4 > 200 par mm3, pas de particularité : penser à migraine, sinusite,tumeur, hémorragie méningée, méningite, syndrome de manque...− Si T4 < 200 par mm3 mêmes hypothèses diagnostiques avec, en plus,possibilité de méningite à cryptocoque, de toxoplasmose ou de lymphomecérébral.Céphalées + fièvreScanner cérébral : même en l’absence de signe ORL, et a fortiori s’il enexiste. Si scanner négatif : PL.Si syndrome méningé aigu fébrile évoluant depuis moins de 24 heures,faire deux hémocultures puis Claforan® 3 g IVD immédiatement, etenvoyer le patient au scanner, mais la notion d’antibiothérapie en urgenceavant la PL reste discutée. Si ce dernier est normal, faire la PL.Céphalée nue− Si progressif depuis plus de un jour scanner, sinon procéder commepour un patient séro-négatif.Signe de compression médullaireÉliminer les causes classiques en urgence.

Pathologies à expression digestive

Ce sont les maladies de « Monsieur-Tout-le-Monde » + certaines patholo-gies spécifiques.


Dysphagie haute, odynophagie

Pas d’urgence. Diagnostic à évoquer : candidose buccale en cas d’aggra-vation avec fièvre persistante, herpès, cytomégalovirose, reflux gastro-œsophagien.En cas de forte suspicion de candidose avec dysphagie et signes buccaux :Triflucan® 200 mg/jour pendant 14 jours.

Diarrhée

Faire préciser aspect, nombre et quantité des selles.Nécessité d’hospitalisation dans deux cas :− diarrhée muco-sanglante fébrile (CMV, colite pseudomembraneuse etcolite non pseudo membraneuse) ;− tableau sévère avec température > 38,5 °C, plus de six selles par journécessitant réhydratation, vitaminothérapie et après prélèvements misesous quinolone + Flagyl® (30 mg/kg/jour en trois fois), jusqu’à réceptiondes résultats de coproculture.

Douleurs abdominales

Comme pour le séro-négatif :− mais penser à la pancréatite (responsabilité d’antirétroviraux : DDI,DDC - arrêter les traitements) ;− évoquer la cholangite ;− de toute manière : à jeun, repos, perfusion, vitaminothérapie.

Pathologies à expression oculaire

Il faut évoquer une rétinite à CMV en cas de baisse de l’acuité visuelle,amputation du champ visuel, mouches volantes.

Arrêter les antirétroviraux.Hospitaliser en cas de baisse de l’acuité visuelle, d’amputation duchamp visuel, évoquer le diagnostic de rétinite à CMV à confirmerpar le fond d’œil puis traiter (Foscavir® 180 mg/kg/24 heures en deuxperfusions de deux heures avec hyperhydratation de 1 l de sérum saléphysiologique par 6 g de Foscavir®), ou Gancyclovir® 5 mg/kg toutesles 12 heures en perfusion de une heure. Attention à la fonctionrénale.

Pathologies avec signes cutanés pouvant seprésenter en urgence

− Zona multimétamérique ou ophtalmique : consultation spécialisée sous24 heures, perfusions de Zovirax® 10 mg/kg sur 8 heures. Hospitalisationpréférable, obligatoire en cas d’atteinte ophtalmique.− Varicelle : Zovirax® 10 mg/kg sur 8 heures.


− Herpès génital ou périnéal creusant, soins locaux (eau savon, rinçage,biseptine spray et Zovirax® 2 cp × 5 par jour, parfois perfusions5 mg/kg/8 heures).− Herpès génital simple : Zovirax® 5 cp/jour × 5 pendant 10 jours.

Quel bilan prescrire en vue d’une consultationspécialisée ultérieure ?

− NF, VS, plaquettes, lymphocytes T4 et T8, antigénémie P24, bilanhépatique, iono sanguin, sérologie VHB-VHC, sérologie toxoplasmose,CMV, TPHA, VDRL, fond d’œil, radiographie pulmonaire.− Si AZT en cours : créatininémie, CPK, SGOT.− Si T4 de moins de trois mois, ne pas les refaire.− Si T4 compris entre 500 et 200 par mm3 discuter l’indication detraitement antirétroviral en fonction de la clinique et des atteintes oppor-tunistes.− Si T4 < 200 par mm3, indication d’une bithérapie antirétrovirale (AZT-DDI, AZT-DDC...) et de prophylaxie par Bactrim®.Si traitement au DDI, DDC, 3TC, ou D4T : amylase, glycémie et acideurique.


CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSEJAMBE ROUGE AUX URGENCES

Protocole no VII.D.1/1997

LES MESSAGES

− Question dominée par la pathologie vasculaire veineuse.− Ne pas manquer le diagnostic de cellulite et, en particulier, decellulite gangréneuse susceptible d’engager le pronostic vital.− Importance de la notion de terrain diabétique, artéritique, obèse,myxœdémateux, d’insuffisance veineuse, de chirurgie récente, d’ali-tement prolongé, de prise de contraceptifs oraux, d’antécédents dephlébite et/ou d’embolie pulmonaire et de traitements associés :corticothérapie, AINS, AVK, antibiotiques, traitements locaux (colo-rants).− Importance de l’examen général systématique et de la recherche designes de gravité :• aux membres inférieurs, la température locale, l’existence d’uneporte d’entrée (parfois punctiforme difficile ou banale, intertrigo),signes d’insuffisance veineuse, la recherche des pouls périphériquesavec épreuve de surélévation des membres, la recherche d’adénopa-thies inguinales ;• recherche d’un déficit sensitivo-moteur, d’un choc rotulien, exa-men des articulations et des muscles, réalisation des toucherspelviens, et bien sûr prise de température.− Les examens complémentaires n’auront qu’une valeur d’orienta-tion et contribueront au diagnostic étiologique d’infection : hémocul-ture, NGP, CRP, éventuellement CPK, myoglobine, et évaluation dela coagulation si traitement héparinique ou AVK.− L’échographie-Doppler veineux est un examen de première inten-tion, non invasif, indolore, réalisable au lit et renouvelable.Il permet aussi d’éliminer le diagnostic de phlébite, de kyste poplité,d’hématome du mollet...

Étiologies vasculaires

Dominées par la phlébite profonde

Il s’agit, en général, non pas d’une grosse jambe rouge, mais d’une jambetuméfiée chaude et blanche.Le diagnostic est évoqué devant au moins un membre inférieur augmentéde volume avec un mollet douloureux, empâté, et un ballottement limité.Il existe une fébricule ou une fièvre, sans notion de traumatisme, nihématome.

Intérêt de l’interrogatoire à la recherche des facteurs favorisants et desantécédents de phlébite.Le signe de Homans est inconstant et totalement aspécifique.

La conduite à tenir

L’écho-Doppler veineux n’est indispensable en urgence que s’il permetd’éliminer le diagnostic et donc d’éviter l’hospitalisation, ou s’il existe unesuspicion clinique avec une indication d’héparinothérapie.Si l’examen n’est pas disponible et qu’il n’existe pas de contre-indicationà l’héparine : hospitaliser et traiter par HBPM, et confirmer secondaire-ment par l’examen.

Le traitementPour la phlébite profonde, il fait appel aux HBPM à doses dites curativesà deux injections par jour ou à l’héparine calcique en sous-cutanée à troisinjections par jour avec relais précoce par les AVK.Phlébite superficielle (cordon induré et inflammation). Intérêt ici aussi del’écho-Doppler précisant son extension par rapport à la crosse de lasaphène au Scarpa. Traitement par AINS locaux et généraux et contentionélastique, HBPM à doses préventives en cas d’alitement associé.

Les autres causes veineuses

− La stase veineuse chronique du vieillard à veines distendues et marcheinexistante ou du patient porteur d’un membre paralysé.− Les varicoses superficielles compliquées d’eczéma, d’hypodermite,ulcères variqueux (attention aux surinfections).− Quant aux causes artérielles : ulcère artériel, gangrène, (cf. causesinfectieuses) et aux ischémies par compression (syndrome des loges), elless’intègrent dans des contextes traumatiques, suicidaires, ou de revascula-risation.

Les lymphœdèmes

Ils sont soit congénitaux, soit secondaires à une chirurgie inguinale ou àdes cancers.

Les lymphangitesTraînée rouge, inflammatoire, sinueuse, sans trajet veineux. Parfois, ilexiste une porte d’entrée : traumatique, intertrigo, panaris. Souvent,adénopathie poplitée ou à l’aine.Traitement par antibiotiques en cas de fièvre ou d’adénopathie, en visant lestaphylocoque et le streptocoque : pristinamycine (Pyostacine®), oxacil-line (Bristopen®, Orbenine® oral ou IV).Traitement local de la porte d’entrée : pansement alcoolisé sur lymphan-gite très douloureuse.

VII.D.2/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE

Étiologies infectieuses

L’érysipèle (le plus fréquent)− Début brutal, fièvre élevée, frissons, malaise général.− Localement : plaque (érythémato-œdémateuse) rouge, douloureuse, in-filtrée, limitée par un bourrelet saillant d’extension centrifuge (parfoisrecouverte de vésicules ou bulles à limites plus ou moins nettes).− Hospitalisation selon l’importance des signes locaux et généraux, ladouleur qui peut être très importante à la marche et selon les conditionssociales.− Le traitement : il fait appel à la Pénicilline G®, IV : 3 millions d’unitésdans 50 ml de glucosé à 5 % en 1 heure, 4 fois par jour, ou amoxicilline :1 g × 3 fois par jour ou Pristinamycine (pyostacine : 50 mg/kg et par jourper os).Alternative par macrolides IV en cas d’allergie à la pénicilline et de tableausévère : spiramycine (Rovamycine® : 1,5 million d’unités dans 50 ml deG5 en 1 heure, 3 fois/jour).Si le début est progressif et le bourrelet absent, le staphylocoque peut êtreévoqué : intérêt de l’oxacilline (Bristopen®) ou de la pristinamycine(Pyostacine®).Un traitement par héparine ou HBPM doit être associé, sauf contre-indication, jusqu’à disparition des signes inflammatoires et reprise de lamarche.Écho-Doppler veineux non systématique en urgence, sauf si le mollet estenflé ou inflammatoire et phlébographie contre-indiquée.Autre traitement : surélévation du membre, traitement de la porte d’entrée,avec souvent une intertrigo candidosique.

Les cellulitesEn pratique clinique, et suivant l’étape évolutive, il est très difficile dedifférencier les cellulites nécrosantes aiguës ou subaiguës gangreneusesdes fasciites nécrosantes, parfois même des gangrènes gazeuses...L’évocation de ces diagnostics suppose une urgence thérapeutique :− toujours urgence antibiotique parentérale,− avis chirurgical : débridement, excision, prélèvement bactériologique...,− recherche des signes de gravité : état de choc...,− admission et thérapeutique de réanimation si nécessaire.L’orientation diagnostique et thérapeutique se fera :• En faveur de la gangrène gazeuse (myonécrose à Clostridium) : sur ladurée d’incubation très courte, l’exsudat séro-sanglant, l’odeur nauséa-bonde, la présence de gaz, d’œdème, d’une peau noirâtre, froide, trèsdouloureuse, avec altération profonde de l’état général.Le traitement :− Pénicilline G.® + métronidazole− ou amoxycilline + Inhibiteur des L− ou pipéracilline + Inhibiteur des L.

CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE — VII.D.3/1997

• En faveur des cellulites nécrosantes, ou des gangrènes streptococciques,la durée d’incubation plus longue, l’aspect évolutif de la peau qui, aprèsl’œdème, évolue vers érythème, ulcération, plaque de nécrose..., altérationde l’état général..., diagnostic souvent guidé par l’exploration chirurgi-cale :Le traitement :− amoxycilline + Inhibiteur des b L + aminoside− pipéracilline + Inhibiteur des b L + aminoside− si allergie aux b Lact : clindamycine + fluoroquinolones.L’Oxygénothérapie Hyperbare doit être discuté au cas par cas, mais ne doitpas retarder la chirurgie.Ne pas oublier la prévention antitétanique.

Infections des plaies par morsure ou griffureanimalePenser en première intention à la pasteurellose vue précocement avecsignes infectieux ; traitement par cycline ou amoxycilline.Cf. questions sur les morsures d’animaux.

Autres étiologies (traumatiques ourhumatologiques)

Penser à l’arthrite du genou, au kyste poplité rompu ou non, à l’hématomemusculaire du mollet du jeune sportif, ou du patient traité par AVK, auxtraumatismes et déchirures musculaires diverses (apparition brutale, hy-peralgique, effort...).Les tumeurs des parties molles sont rarissimes.Quant à l’érythème noueux (penser à l’étiologie post-streptococcique), cesont des nodosités hypodermiques recouvertes d’un érythème apparu à laface antéro-latérale d’une ou des deux jambes, d’âge variable, avec desteintes successives de biligenèse (mettre au repos, penser à la radiographiepulmonaire, à la recherche du BK, pas d’hospitalisation en urgence sauf siBK+).

ATTENTION !

L’interrogatoire reste un temps très important (aspect évolutif etchronologie des symptômes) autant que l’examen clinique.

VII.D.4/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE

ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTEDES INFECTIONS ORL

Protocole no VII.E.1/1997

Diagnostic AntibiothérapieprobabilisteRecommandéeAutre possibilité

Voie Posologieadultes(Enfants :voir Vidal®)

Duréemoyenne

Angine aiguë

1) Angine érythémateuse ouérythémato-pultacée :• Traitement antibiotique

systématique si les testsde dépistage desstreptocoques sontindisponibles.

• Traitement antibiotiqueen cas de test de dépistagedes streptocoques positif.• En cas de test négatif,

pas de traitementantibiotique chez lessujets de plusde 25 ans.Pour les moins de25 ans, contrôler le testrapide par une culture.

Phénoxyméthyl-pénicilline(Oracilline®, Ospen®)Josamycine (Josacine®)Érythromycine(Érythrocine®)Azythromycine(Zithromax®)

PO

POPO

PO

1 MU × 3

1 g × 21 g × 2

0,5 g × 1 àJ1 puis0,25 g × 1

10 J

5 J10 J

5 J

2) Anginepseudomenbraneuse :a) diphtérie exclue :

chercher un syndromemononucléosique

b) diphtérie non exclue ouprobable

Pas d’antibiotique

Pénicilline Gou Éythromycine(Érythrocine®)et sérothérapieantidiphtérique

IVPO

1 MU × 31 g × 3

10 J10 J

3) Angine ulcéreuseunilatérale ou bilatérale

Phénoxyméthylpénicilline(Oracilline®, Ospen®) +métronidazole (Flagyl®)ou Érythromycine +métronidazole(Érythrocine® + Flagyl®)Clindamycine (Dalacine®)

PO

PO

PO

(1 MU × 3)+(0,5 g × 3)(1 g × 3) +(0,5 g × 3)

150 mg × 4

10 J

10 J

10 J

Sinusite purulente aiguë Amoxicilline +clavulanate (Augmentin®)Pristinamycine(Pyostacine®)Céfuroxime-proxétil(Cefodox®, Orelox®)

PO

POPO

1 g × 3

1 g × 3

200 mg × 2

10 J

10 J

10 J

Sinusite purulente aiguërésistant à un traitementcorrect d’au moins 3-4 joursou récidive à l’arrêt dutraitement :prélèvement.

Ceftriaxone (Rocéphine®)ou Pristinamycine(Pyostacine®)Puis adapter ou discuterdrainage

IM ouIVPO

1 g × 11 g × 3

10 J10 J

Les corticoïdes et traitementslocaux largement utilisésn’ont pas prouvé leur utilité.Si origine dentaire, inclureles anaérobies dans lespectre.

Amoxicilline +clavulanate (Augmentin®)Pristinamycine(Pyostacine®)Céfuroxime-axétil(Zinnat®)

PO

PO

PO

1 g × 3

1 g × 3

0,25 g × 2

10 J

10 J

10 J

Diagnostic AntibiothérapieprobabilisteRecommandéeAutre possibilité

Voie Posologieadultes(Enfants :voir Vidal®)

Duréemoyenne

Otite moyenne aiguë etrisque d’infection àpneumocoques de sensibilitédiminuée aux pénicillines.Facteurs en faveur d’uneinfection à pneumocoque :

– moins de 2 ans– fièvre > 38,5 °C– otalgie importante

Facteurs de risque depneumocoques de sensibilitédiminuée aux pénicillines :

– ATCD d’otite moyenneaiguë

– prise d’antibiotiquesles mois précédents

– fréquentationd’une collectivité

Amoxicilline +clavulanate (Augmentin®)Pristinamycine(Pyostacine®)Céfuroxime-axétil(Zinnat®)Céfpodoxime-Proxétil(Orélox®)

PO

PO

PO

PO

1 g × 3

1 g × 3

0,25 g × 2

0,2 g × 2

8-10 J

Otite moyenne aigüe SANSfacteurs de risque d’infectionà pneumocoquesde sensibilité diminuéeaux pénicillines (PSDP).

AmoxicillineÉrythromycine-sulfisoxazole (Pédiazole®)Cotrimoxazole (Bactrim®)Amoxicilline +clavulanate (Augmentin®)Céphalosporinesde 1re générationCéfuroxime-axétil(Zinnat®)Céfpodoxime-Proxétil(Orélox®)

PO Enfants :cf. Vidal

8-10 J

Rhinopharyngite aiguëde l’enfant.Le traitement local etle mouchage sont essentiels ;l’aspect purulentdes sécrétions ne démontrepas l’origine bactérienne.La fièvre peut durer 4 jourset nécessite un traitementantipyrétique, des boissons.Le traitement antibiotiquese discute en cas d’ATCDd’otites récidivantes,chez le nourrisson de moinsde 6 mois surtout s’il estgardé en collectivité,ou à tout âge en cas dedéficit immunitaire

Si indication : mêmesindications que pourl’otite sans facteursde risque de PSDP

PO 5 J

Épiglottite Ceftriaxone (Rocéphine®) IV-IM 1 g × 1 5-8 J

VII.E.2/1997 — ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES INFECTIONS ORL

ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE

Protocole no VII.F.1/1998

LES MESSAGES

− Les infections de la femme enceinte sont fréquentes.− Leur diagnostic peut être difficile en raison de leur caractèreparfois fruste (listériose) ou en raison de la modification de la symp-tomatologie par la grossesse (infections urinaires).− Elles peuvent compromettre le devenir de la grossesse et avoir desconséquences sur le fœtus.− De nombreuses familles d’antibiotiques présentent des effetssecondaires importants pendant toute ou une partie de la grossesse.− Le but de l’antibiothérapie est donc de traiter l’infection sansaltérer le devenir de la grossesse et du fœtus.

Pourquoi l’antibiothérapie est-elle particulièrechez la femme enceinte ?

L’antibiothérapie s’adresse à un couple mère-fœtus solidaire au planphysiologique et métabolique :− la toxicité des antibiotiques varie en fonction du stade de la grossesse(1er trimestre : malformations ; ultérieurement : troubles de croissance etde maturation des organes) ;− la physiologie de la femme enceinte se modifie. Ceci retentit sur lemétabolisme et la pharmacologie des médicaments :

v l’augmentation du volume de distribution, du débit cardiaque et de lafiltration glomérulaire entraîne une diminution de la concentration plas-matique des antibiotiques ;

v le ralentissement du transit intestinal et de la vidange gastrique rendl’absorption des antibiotiques imprévisible ;

v l’hypoprotidémie augmente la fraction libre des antibiotiques ;v l’augmentation du métabolisme hépatique retentit sur le métabolisme

des antibiotiques ;v les facteurs de variation du débit transplacentaire entraînent un

gradient de concentration d’antibiotiques entre mère et fœtus.Il en résulte que le taux sérique d’antibiotiques est en général inférieur àcelui obtenu en dehors de la grossesse. Il est donc théoriquementnécessaire que les doses soient augmentées : en pratique, les taux sériquesatteints aux posologies habituelles sont la plupart du temps supérieurs auxCMI et donc efficaces.Pour certains antibiotiques à risque toxique, dont l’utilisation est renduenécessaire par la situation clinique, les dosages s’imposent encore plusqu’en dehors de la grossesse.

Les règles de base de la prescription des antibiotiques chez la femmeenceinte sont :− de s’assurer de l’inocuité de l’antibiotique pour la mère et pour l’enfant(il n’y a pas de honte à lire le Vidal® !) ;− de savoir évaluer le rapport risque/bénéfice : certaines moléculespotentiellement (ou suspectées d’être) toxiques sont à réserver aux casgraves. Leur emploi nécessite un avis spécialisé.

Classification des antibiotiques en fonctiondu risque d’utilisation en cours de grossesse

Dans la pratique, on peut classer les antibiotiques utilisables chez la femmeenceinte au SAU en 3 grandes catégories :

1 – Antibiotiques utilisables sans arrière-pensée à tous les stadesde la grossesse

Pénicillines (péni-G, péni-A : ampicilline, amoxicilline)Céphalosporines (C1G, C2G, C3G)MacrolidesSynergistinesFosfomycineIsoniazide et EthambutolAmphotéricine B

La Vancomycine est utilisable à tous les stades moyennant le dosage destaux sériques en sachant qu’elle passe mal la barrière placentaire.

2 – Antibiotiques qui nécessitent de connaître le stade de la grossesse et qui,pour certains, ont des contraintes de dosage sérique* et de traitementbref*

Antibiotique Période embryon-naire (< 2 mois)

Période fœtale(2-8 mois)

Période prénatale(> 8 mois)

Imidazolés – + +Triméthoprime – – –Sulfamides – + –

Rifampicine – – –Nitrofurane + + –Ac. nalidixique + – –

Gentamycine* Dosages obligatoiresAmikacyne*Nétilmycine*

Dans la pratique, l’avis d’un senior spécialiste sera requis. L’urgenceantibiotique existe, mais elle est rare.

VII.F.2/1998 — ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE

Certains produits marqués peuvent être utilisés dans certains cas graves, encas de nécessité absolue et en l’absence d’autre alternative. Ceci ne peut seconcevoir qu’après un avis spécialisé.Les fluoroquinolones sont déconseillées pendant toute la grossesse bienque leur toxicité n’ait été prouvée qu’à titre expérimental (inhibition dudéveloppement cartilagineux).

3 – Les « interdits »Phénicolés (syndrome du bébé gris, toxicité médullaire)Tétracyclines (toxicité maternelle hépatorénale et pour le fœtus : dysplasie dentaireet métaphysaire)Certains aminosides : streptomycine, tobramycine (toxicité cochléovestibulaire)

Quelques situations cliniques particulières

Les infections urinaires

Toute température chez la femme enceinte nécessite une recherched’infection urinaire (bandelette, cytobactériologie des urines) et éventuel-lement, suivant la gravité, hémocultures.L’infection urinaire est une complication fréquente de la grossesse, par-fois atypique ou asymptomatique, d’où sa recherche systématique par leCBU (> 105) et sa diffusion systémique par l’hémoculture.L’infection urinaire, quel que soit son type, fait courir un risque à la femmeet surtout au fœtus.Les 3 situations habituelles doivent être traitées :1 - la bactériurie asymptomatique : le traitement se fait per os pendant aumoins 1 semaine (amoxicilline ou nitrofurane, période prénatale excluepour ce dernier) ;2 - la cystite : bêtalactamine pendant au moins 10 jours (amoxicilline :500 mg 3 fois ; en deuxième intention : amoxicilline acide clavulanique,500 mg 3 fois/j) ;3 - la pyélonéphrite : compte tenu du pourcentage actuel d’Escherichiacoli ampiR (environ 30 %), il y a nécessité d’une antibiothérapie initiale-ment intraveineuse par C3G (Claforan® : 1 g × 3/j ou Rocephine® : 1 g/j),traitement qui doit être prolongé au moins 10 jours.La Gentalline® et les autres aminosides (sauf streptomycine et tobramy-cine qui sont contre-indiqués, cf. plus haut) ne doivent être envisagés qu’encas de signe de gravité (choc septique...) et après l’avis d’un spécialistesenior (dose unique quotidienne).

Les infections spécifiques de la femme enceinte

− L’endométrite : les germes sont d’origine vaginale. Le traitement se faitpar amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique, ou C2G aux posolo-gies habituelles.

ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE — VII.F.3/1998

− La césarienne considérée à risque si la durée du travail est supérieure à12 heures, s’il existe une rupture prolongée de plus de 6 heures et quele suivi a nécessité un nombre important de TV pendant le travail. Letraitement préconisé est C1G ou C2G en IV direct : 2 g au clampage ducordon.− La rupture prématurée des membranes dont il est difficile de dire si elleest la cause ou la conséquence de l’infection en climat fébrile :

v s’il s’agit d’une rupture isolée avant le terme (inférieure à 37 semainesd’aménorrhée), faire prélèvement, pas d’antibiothérapie ;

v s’il y a rupture prématurée des membranes à terme (après la 37e

semaine d’aménorrhée), antibiothérapie systématique ;v s’il y a infection avérée, traitement antibiotique par voie parentérale

par amoxicilline ou, si un traitement par amoxicilline récent a déjà eu lieu,par les C3G.

Cas particuliers

La listérioseIl faut s’en méfier devant toute température survenue avant l’accouche-ment ou un état pseudo-grippal, ou une température à rechute : réaliserhémocultures, CBU et après l’accouchement frottis placentaire et prélè-vements bactériologiques chez le nouveau-né.Si le diagnostic positif a été fait pendant la grossesse, le traitement doit êtreimmédiat par ampicilline ou amoxycilline 3 g/j pendant 15 jours associéeéventuellement à un aminoside en surveillant les taux par les dosagesquotidiens du pic et du taux résiduel.

La toxoplasmoseElle représente un risque majeur pour le fœtus. En matière de toxoplas-mose chez la femme enceinte, le traitement est conditionné par la notionde séroconversion et la possibilité d’atteinte fœtale (toxoplasmose congé-nitale) :− amniocentèse négative et échographie négative : spiramycine (Rovamy-cine®), 9 MU/j en 3 prises jusqu’à l’accouchement ;− amniocentèse positive et échographie négative : sulfadiazine (Adia-zine®), 3 g/j + pyriméthamine (Malocid®), 50 mg/j + acide folinique (Os-folate®, Lederfoline®), 50 mg 2 fois par semaine ;− amniocentèse positive et malformation à l’échographie : interruptionthérapeutique de grossesse à discuter (en cas de refus, Adiazine® :3 g/j + Malocid® : 50 mg/j + acide folinique : 50 mg, 2 fois par semaine).L’amniocentèse est pratiquée à partir de la 16e semaine d’aménorrhée.

Atteinte à VIHLe traitement de la femme enceinte porteuse du VIH relève du traitementpar le spécialiste. On sait que le traitement de la mère par l’AZT à partirde la 14e semaine réduit notablement le risque de transmission au fœtus.En revanche, pas de traitement si T4 supérieurs à 500 et charge viraleinférieure à 10 000 copies/ml.

VII.F.4/1998 — ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE

L’accident d’exposition au sang d’une femme enceinte (personnel soi-gnant) : son évaluation est à faire au cas par cas en fonction du rapportrisque/bénéfice. En début de grossesse : Rétrovir® 250 mg × 2 + Epivir®

150 mg × 2 compte tenu de la bonne tolérance et des faibles interactionsmédicamenteuses. Traitement à suivre pendant 4 semaines. Le Videx®

(200 mg × 2) peut être utilisé en association au Rétrovir® pour éviter lerisque de mutation et de résistance à l’Epivir® et préserver son utilisationultérieure chez la mère.De toute manière, un avis doit être demandé au référent de l’hôpital(l’association de 2 analogues nucléosidiques à une antiprotéase seradiscutée).

L’herpèsTraitement à discuter s’il s’agit :− d’un premier épisode d’herpès génital ;− d’un épisode proche du terme ;− toujours bien rechercher les lésions génitales actives qui impliquentl’indication de césarienne.L’aciclovir (Zovirax® : 800 mg 5 fois/j) peut être utilisé per os.Le famciclovir (Zélitrex®) n’a l’AMM que pour le zona.

Crise de paludisme chez la femme enceinteL’hospitalisation est nécessaire, traitement en cas de gravité par quinine IV(attention à l’hypoglycémie) : 4 premières heures = 16 mg/kg, puis8 mg/kg de la 8e à la 12e heure, et de la 16e à la 20e heure (doses expriméesen quinine base).

Syphilis et tuberculoseElles sont exceptionnelles aux Urgences et relèvent du spécialiste. On peutrappeler les éléments suivants :− syphilis : la femme enceinte doit être traitée par péniG ou Extencilline®,le plus tôt possible d’où la nécessité d’un dépistage systématique. En casde syphilis récente primo ou secondaire : 1,2 millions d’unités IM profon-des de pénicilline retard 3 fois/semaine pendant 3 semaines à renouvelerau début du troisième trimestre ;− tuberculose : en pratique, il vaut mieux utiliser isoniazide + éthambutol(administration systématique de Vitamine B6 durant tout le traitement).En cas d’utilisation de rifampicine (jamais pendant le premier trimestre,sauf tuberculose active), on administre de la Vitamine K en fin degrossesse.

ATTENTION !

Devant une fièvre isolée, les 2 diagnostics à ne pas manquer sont lalistériose (faire hémocultures) et l’infection urinaire asymptomatique(CBU).

ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE — VII.F.5/1998

DIARRHÉE AU RETOUR D’UN VOYAGETROPICAL

Protocole no VII.G.1/1998

LES MESSAGES

− L’hospitalisation des formes bénignes n’est pas obligatoire.− Les critères de sévérité sont le caractère entéro-invasif de ladiarrhée (fièvre, glaires, sang dans les selles), le retentissementgénéral et le terrain.− Le paludisme doit rester toujours présent à l’esprit.

DéfinitionLa diarrhée du voyageur correspond à une diarrhée survenant au cours ouau décours d’un voyage vers un pays du Tiers Monde.Elle peut survenir vers la fin du voyage ou dans les jours qui suivent leretour et motiver ainsi une consultation dans un service d’Urgences.

Deux cas de figure peuvent être observés

Premier casTableau clinique modéré chez un sujet habituellement en bonne santé. Ils’agit d’une diarrhée liquide modérée (inférieure ou égale à 6 selles parjour), sans glaire, ni sang, sans température et avec seulement quelquesdouleurs abdominales. L’examen clinique est négatif.Cette situation ne nécessite ni examens complémentaires, ni hospitalisa-tion et une amélioration rapide est habituellement observée.On discutera un traitement par antiseptiques intestinaux pendant 6 jours,par exemple, Ricridène® (2 gélules 3 fois/j), associés à un antidiarrhéiquetype Imodium® (6 gélules/j et 2 jours de traitement), éventuellement unantispasmodique (type Spasfon® : 2 comprimés 3 fois/j) à visée antalgi-que. La nécessité de boissons suffisantes sera soulignée au patient.Si l’amélioration n’est pas rapide, et a fortiori si le tableau s’aggrave, onindiquera au sujet la nécessité de reconsulter.

Deuxième casL’hospitalisation est nécessaire dans les cas suivants :− rechute ou aggravation d’un tableau initialement bénin ;− diarrhée s’accompagnant d’un des signes suivants qui témoignent ducaractère entéro-invasif de l’agent infectieux : glaires, et/ou sang dans lesselles et/ou hyperthermie ;− retentissement de la diarrhée : asthénie intense, signes de déshydrata-tion, hypotension ;

− terrain fragile : sujet âgé, nourrisson, sujet porteur d’une pathologiesous-jacente telle que cardiopathie, insuffisance rénale, diabète insulino-dépendant, patient gastrectomisé ;− présence d’anomalie clinique soit à l’interrogatoire (céphalées, vomis-sements), soit à l’examen clinique (signes méningés, splénomégalie).Le sujet pourra être admis en hospitalisation de courte durée ou en serviceclassique selon la situation locale, la gravité, la durée estimée de l’hos-pitalisation.Deux objectifs seront poursuivis pendant cette hospitalisation :− le traitement de la diarrhée :

v après prélèvement (coproculture et parasitologie des selles), un traite-ment par fluoroquinolone par voie orale (Oflocet® 2 cps/j) peut êtredémarré. Le spectre des fluoroquinolones est adapté aux bactéries patho-gènes les plus fréquentes (shigelle, salmonelle, E. coli entérotoxique etentéro-invasif). L’enquête étiologique est négative dans 25 % des cas, cequi n’empêche pas que l’évolution est souvent favorable sous fluoroqui-nolone ;

v l’alternative pourrait être le Bactrim®, mais il existe des résistancescroissantes, notamment des shigelles qui limitent l’utilisation de cet agentanti-infectieux ;

v en cas d’étiologie parasitaire, le traitement sera adapté ;v une éventuelle déshydratation sera corrigée à l’aide des données

cliniques et biologiques ;v en cas de syndrome dysentérique avec glaires et sang, la prescription

de lopéramide (Imodium®) doit être évitée sauf diarrhée extrême et defaçon ponctuelle pour le confort du malade ;− la recherche d’une pathologie associée :

v elle comporte de façon systématique la recherche du paludisme quidoit être une préoccupation constante pour le voyageur revenant de zoneintertropicale même si les signes digestifs sont au premier plan ;

v un frottis sanguin et un ionogramme sont nécessaires ainsi que2 hémocultures, une numération formule sanguine et des transaminases ;

v les autres examens dépendront des constatations cliniques et biologi-ques initiales ainsi que de l’évolution.

VII.G.2/1998 — DIARRHÉE AU RETOUR D’UN VOYAGE TROPICAL

CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FIÈVREDU NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS

Protocole no VII.H.1/1998

LES MESSAGES

− La fièvre à cet âge n’est jamais un symptôme banal du fait du plusgrand risque d’infection bactérienne invasive.− Tout nourrisson fébrile de moins de 1 mois (ou quel que soit l’âges’il existe des signes de gravité) doit être hospitalisé.− Toute fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois nécessite desexamens complémentaires dont les résultats doivent être récupérésdans les 3 heures.− On définit comme infection potentiellement sévère à cet âge (IPS)les infections suivantes : méningite, ostéo-arthrite, cellulite oucellulo-dermite, infection urinaire, pneumopathie, gastro-entérite etpour certains otite moyenne aiguë.

Clinique

Le diagnostic est fait sur une température rectale supérieure ou égale à38 °C.On recherche des signes de gravité qui imposent l’hospitalisation :− âge < 1 mois ;− troubles de la vigilance et/ou du tonus ;− troubles du comportement : anomalies du cri (geignard, plaintif),anomalies de la réactivité, irritabilité, difficultés d’alimentation ;− anomalies de l’hémodynamique : tachycardie > 180 cycles/min, tempsde recoloration allongé, marbrures ;− signes de détresse respiratoire : tachypnée, signes de lutte, irrégularitésrespiratoires ;− signes de déshydratation ;− signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette ;− purpura ;− milieu familial peu fiable.


Même en l’absence de signe de gravité, des examens complémentaires sontnécessaires :− dans tous les cas : NFS, hémoculture, CRP et/ou fibrinogène, ECBU, PLtrès facilement (chez le nourrisson de moins de 3 mois, la bandelette

urinaire seule n’est pas fiable à 100 %, l’ECBU doit donc faire partiesystématiquement du bilan infectieux) ;− en fonction de la clinique : radio de thorax, coproculture, PL.

Evaluation du risque

Au terme de ces examens on distingue les nourrissons à bas risque :− pas de signe de gravité clinique ;− pas d’élément biologique en faveur d’une infection bactérienne :

v globules blancs entre 5 000 et 15 000/mm3 ;v CRP < 12 mg/ml (à condition que la fièvre évolue depuis au moins

12 heures) ;v fibrinogène < 4 g/l ;v ECBU normal.

Conduite à tenir chez les enfants définiscomme à bas risque

• Nourrisson de moins de 1 mois, il est recommandé d’hospitaliserl’enfant jusqu’au résultat des différentes cultures. La PL est réaliséesystématiquement.• Nourrisson de 1 à 3 mois, la prise en charge à domicile nécessite :− un entourage susceptible de surveiller efficacement le nourrisson, derevenir si son état se dégrade. Les critères de surveillance auront étéprécisés ;− de revoir systématiquement l’enfant dans les 24 heures ;− d’avoir réalisé une PL au moindre doute.

Critères de surveillance

− Niveau de vigilance.− Qualité du cri.− Couleur.− Réaction à la stimulation.− Réactivité à la parole et/ou au sourire des familiers.− Irritabilité et/ou inconsolabilité.− Acceptation de l’alimentation.

Conduite thérapeutique

− Traitement symptomatique de la fièvre :v moyens physiques avant 1 mois (enfant découvert, pièce ventilée) ;v médicaments antipyrétiques après 1 mois (paracétamol : 15 mg/kg/6 h).

VII.H.2/1998 — CONDUITE DEVANT UN NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS

− S’il existe des signes de gravité :v hospitalisation ;v antibiothérapie parentérale au moins jusqu’aux résultats des cultures :

* nourrisson de plus de 1 mois : céphalosporine de 3e génération etaminoside ;

* nourrisson de moins de 1 mois : ampicilline, céphalosporine de3e génération et aminoside.

ATTENTION !

Le diagnostic et la surveillance du nouveau-né fébrile de moins de1 mois sont plus difficiles qu’aux 2e et 3e mois de la vie. La fièvrepeut témoigner d’une infection néonatale à révélation tardive dont lediagnostic peut être initialement difficile du fait de l’absence desymptomatologie spécifique. Les examens complémentaires sont indis-pensables pour argumenter ou infirmer une cause bactérienne. L’hos-pitalisation de ces enfants jusqu’aux résultats des cultures estnécessaire.

CONDUITE DEVANT UN NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS — VII.H.3/1998

ÉPURATION DIGESTIVE LORS DESINTOXICATIONS AIGUËS

Protocole no VIII.A.1/1997

Une conférence de consensus a eu lieu le 27 novembre 1992, organisée parla Société de Réanimation de Langue Française. Le lecteur est prié de s’yreporter. Les recommandations qui suivent sont extraites de cette confé-rence. Des commentaires (en italique) ont été ajoutés.Les intoxications aiguës sont fréquentes, généralement accidentelles chezl’enfant, volontaires chez l’adulte. Le diagnostic repose sur l’anamnèse,recueillie par l’entretien avec le patient et/ou les accompagnants.Les contre-indications à l’ensemble des méthodes d’épuration digestiveapparaissent sur le tableau I.

Quel est l’intérêt du lavage gastrique ?Le lavage gastrique est pénible pour le patient et long pour l’infirmière. Ilne dissuade pas l’adulte récidiviste ; il ne doit pas punir l’enfant désobéis-sant. Il n’est pas utile dans l’intoxication aux benzodiazépines et hypno-tiques apparentés. Il n’y a pas de consensus dans les autres situations. Il estrationnel de le proposer en milieu hospitalier dans les intoxications par lessubstances à fort potentiel toxique (Tabl. II). Dans ce cas, le lavagegastrique peut être utile (cf. Annexe 1) dans le but de soustraire del’organisme des quantités – même infimes – de toxique, en associationavec le charbon activé lorsqu’il s’agit d’une substance absorbable.Néanmoins, l’association du lavage gastrique et du charbon activé n’a pasfait la preuve de sa supériorité sur la seule utilisation du charbon activé.

Quel est l’intérêt du charbon activé ?Le charbon activé est utile dans toutes les intoxications médicamenteusespar substances absorbables (Tabl. III et IV). L’alcool éthylique n’affectepas les capacités d’absorption sur le charbon des autres toxiques. L’admi-nistration de doses répétées (« entérodialyse ») n’est pas codifiée. Elle estproposée dans les intoxications sévères par des substances absorbables

TABLEAU I Contre-indications à l’épuration digestivedans les intoxications aiguës

– Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants.– Altération de l’état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève

échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde et ballonnet gonflé.– Chez le malade non intubé, toute situation comportant un risque d’inhalation

- convulsions,- perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures,- personnes âgées dépendantes.

– Age inférieur à 6 mois.– Condition hémodynamique précaire (sauf pour le charbon activé).– Iléus (sauf pour le lavage gastrique).

ayant un cycle entéro-hépatique, et/ou celles dont la clairance d’élimina-tion digestive peut être augmentée (Tabl. V).

Les complications sont rares. L’inhalation peut entraîner un syndrome dedétresse respiratoire aiguë. La constipation est habituelle, mais il est inutiled’associer du sorbitol à une prise unique. L’obstruction colique peutcompliquer l’administration de doses répétées, tout particulièrement dansles intoxications par médicaments ralentissant le transit intestinal (tricy-cliques, neuroleptiques et autres substances atropiniques) et/ou lorsqu’il y

TABLEAU II Principales substances à fort potentiel toxiqueimpliquées dans les intoxications aiguës par ingestion *

Toxiques lésionnels Paraquat, colchicine

Toxiques fonctionnels Antiarythmiques, antidépresseurs tricycliques, barbi-turiques, carbamates, chloroquine, digitaline, théo-phylline.

* Liste non exhaustive. Pour toutes les autres substances, les centres antipoisonsdisposent de banques de données.

TABLEAU III Principales substances carbo-absorbables *

Antidépresseurs tricycliques chloroquine paraquatBarbituriques colchicine phénothiazinesBenzodiazépines digitaliques salicylésBêta-bloqueurs méprobamate théophyllineCarbamazépine paracétamol

TABLEAU IV Substances non absorbables par le charbon activé *

Acides forts cyanures fer et métaux lourdsAlcool (éthylique etméthylique

chlorures de sodium etde potassium

lithium

Bases fortes éthylène glycol métasilicate de sodium

* Liste non exhaustive. Pour toutes les autres substances, les centres antipoisonsdisposent de banques de données.

TABLEAU V Substances pour lesquelles une administration répétéede charbon activé peut être proposée (démontrée *)

Phénobarbital *Digitoxine *CarbamazépineGluthétimieNadololQuinineAmitriptylineValproate

théophylline *méthotrexate *phénylbutazonedapsone *sotaloldestropropoxyphènenortriptyline

VIII.A.2/1997 — ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS

a une pathologie associée comportant un ralentissement du transit intesti-nal.Le produit utilisé est le charbon activé officinal ou commercial. Ce dernierest plus commode d’utilisation, en particulier lors de la mise en suspensiondans l’eau (1 g pour 10 ml d’eau). Le patient doit boire lentement (10 à15 min) la préparation afin de prévenir le vomissement. Les difficultésd’utilisation de ce produit salissant par le personnel soignant s’estompentavec l’habitude (par exemple : protection systématique par une alèse). Ilpeut être administré par sonde gastrique chez le patient intubé. Il estrecommandé de présenter à l’enfant le charbon activé dans un récipientopaque afin d’en faciliter l’acceptation. L’adjonction d’édulcorant estinutile.La dose recommandée est au moins dix fois la dose du toxique. Chezl’adulte, elle est de l’ordre de 50 à 100 g. Chez l’enfant, les posologieshabituelles, à moduler en fonction de la dose ingérée, sont : moins de10 kg, 10 à 20 g ; 10 à 15 kg, 20 g ; 15 à 20 kg, 20 à 30 g ; plus de 20 kg,30 à 50 g.

Quelle est la place de l’épuration digestive dansles intoxications aiguës ?L’épuration digestive est envisageable en complément des traitementsprioritaires (traitement symptomatique et antidotes éventuels), en l’ab-sence des contre-indications (cf. Tabl. I).

Lorsque le patient est conscient− En cas d’intoxication par une substance faiblement toxique, une priseunique de charbon activé est indiquée, sauf quand la quantité ingérée esttrès faible, ce qui légitime l’abstention thérapeutique (Tabl. VI). Le lavagegastrique est inutile ;

− en cas d’intoxication par une substance à fort potentiel toxique (cf.Tabl. II), lorsque le patient est examiné moins d’une heure après l’intoxi-cation, les vomissements provoqués sont indiqués, suivis de l’administra-tion de charbon activé. Au-delà de la première heure, le charbon activé estpréconisé. Le lavage gastrique est indiqué dans les intoxications par

TABLEAU VI Cas où l’épuration digestive est inutile

Au cours des intoxications aiguës, l’épuration digestive est inutile dans troissituations :– au cours des ingestions massives par des produits dépourvus de toxicité : parexemple contraceptifs oraux ;– au cours des intoxications médicamenteuses avec des doses inférieures aux dosestoxiques ;– en cas d’intoxication aux opiacés où le traitement consiste en l’administration denaloxone.

Commentaire : un délai de prise en charge important (supérieur à 18 ou 24 h) rendl’épuration digestive inutile.

ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.A.3/1997

toxiques lésionnels (cf. Tabl. II). En dehors de ce cas, il n’y a pas deconsensus sur l’utilité d’associer les deux méthodes.Commentaires : dans le service d’Urgences, les vomissements provoquésn’ont pas leur place. Si une vidange gastrique est indiquée, le lavagegastrique est la méthode de choix suivie de l’administration de charbonactivé.

Lorsqu’il existe un trouble de conscience

L’épuration digestive peut être réalisée lorsque le malade est intubé(ballonnet gonflé) et que des substances à fort potentiel toxique sontincriminées (cf. Tabl. II). Lorsqu’un test au flumazénil est positif (intoxi-cation aux benzodiazépines) ou que l’altération de l’état de consciencen’impose pas l’intubation, le charbon activé est administré sous sur-veillance en soins continus, en raison du risque d’inhalation.

Fiche technique : lavage gastrique

Aspect pratique

Définition et dispositions légales

Le lavage gastrique est une technique visant à éliminer de l’estomac desproduits toxiques ingérés volontairement ou non.Le lavage gastrique est un acte technique réalisé sur prescription médicale.La présence du médecin dans la salle de soins lors de la réalisation de cetacte est recommandée.

Complications (en dehors du non-respect descontre-indications)

− Perforations digestives.− Lésions du nez ou de la bouche.− Hémorragies dues à la succion gastrique.

Préparation du patient

Le malade arrive dans un contexte souvent dramatique. Tout en agissantrapidement, il faut donc l’informer sur le déroulement, la finalité, lanécessité de sa collaboration pour cette intervention désagréable, maisjamais punitive.Le malade est déshabillé et installé le plus confortablement possible sur unbrancard.Tandis que le médecin évalue l’état clinique et neurologique du patient,trois gestes infirmiers peuvent être menés de front :− sur prescription médicale, mise en route d’une perfusion. La pose d’unevoie veineuse périphérique est INDISPENSABLE avant tout lavagegastrique ;


− la surveillance des paramètres suivants :→ pouls - TA→ température→ rythme respiratoire→ coloration (cyanose)→ niveau de vigilance→ pupilles

− s’assurer si le patient est porteur de prothèses dentaires (si oui, les ôter,et examiner la cavité buccale pour voir s’il y a des dents mobiles).


• Pour le côté pratique, un « kit » de lavage gastrique simplifie lapréparation du matériel. Il comprend :− 1 tube de Faucher de calibre ch 27-30-33-36 de 150 cm de longueur,− 1 tulipe de verre adaptable au tube de Faucher,− 1 cale-bouche,− 1 gel lubrifiant,− des compresses.• Des protections : pour le malade et pour le sol.• Des essuie-mains à usage unique.• Des réniformes.• Un broc, pouvant contenir quelques litres d’eau tiède salée pour éviterles phénomènes d’hyposmolarité (4 g/litre).• Un récipient pour recueillir le liquide du lavage gastrique− aspiration− oxygène à disposition− boîte d’intubation− ballon de ventilation.

Action

− Installer le malade en décubitus latéral gauche (rassemble le contenugastrique dans le fundus et évite le passage pylorique).− Mesurer la longueur d’introduction du tube (commissure externe deslèvres à l’appendice xiphoïde en passant par le lobe de l’oreille). Laprofondeur d’insertion du tube varie selon la taille du patient.− Lubrifier le tube.− Introduire le tube de Faucher par la bouche, après l’avoir glissé dans lecale-bouche, en encourageant le malade à faciliter son passage dansl’œsophage par un mouvement de déglutition.− S’assurer que le tube est bien dans l’estomac.− Le tube mis en place, demander au malade de « mordre » le cale-dent.Le tranquilliser en lui recommandant de respirer normalement.− Effectuer le lavage en remplissant la tulipe d’eau tiède et en l’élevantpour que l’eau s’écoule dans l’estomac. Juste avant que la tulipe soit vide,


la baisser et la renverser au dessus du récipient de recueil pour amorcer lesiphonnage.− Vérifier la quantité de liquide extraite par rapport au volume administré.L’utilisation d’eau salée est conseillée pour des lavages abondants (> 10 l).− Répéter l’intervention jusqu’à ce que le liquide de retour soit clair etexempt de particules (comprimés-gélules)− Une fois le lavage d’estomac terminé et selon la prescription médicale,on peut choisir :

* de garder l’estomac vide,* d’instiller dans le tube un absorbant qui restera dans l’estomac :

poudre de charbon activé mélangée à de l’eau pour former une bouillie dela consistance d’une soupe épaisse.− Pincer le tube pour le retirer, ceci pour éviter que du liquide de lavagerestant passe dans les bronches.− Installer confortablement le patient. Veiller à lui apporter un environ-nement calme, baisser la lumière et le couvrir suffisamment.− La surveillance des différents paramètres sera maintenue jusqu’à ce quele malade quitte le service et soit orienté vers son service d’hospitalisation.− Selon la possibilité du service d’Urgences, il sera proposé au patient derencontrer un personnel formé à l’écoute de sa demande d’aide.NB :− en cas de problème respiratoire, arrêter immédiatement le lavage ou lamise en place du tube de Faucher,− si le malade est inconscient ou dans un état « limite », le lavaged’estomac est pratiqué après intubation,− ne pas administrer de grandes quantités de liquide. Les litres s’engouf-frent dans l’estomac, le dilatent brusquement et solubilisent les substancesqui stagnent paisiblement et forcent le pylore, entraînant le passage degrandes quantités de toxiques. Ceci facilite dangereusement la résorptiondes médicaments dans le duodénum.

Entretien du matérielAprès le lavage :− cale-bouche,− tube de Faucher,− tulipe de Faucher,− réniformes vides sont déposés dans un bac de décontamination pendant1/2 heure.Le matériel est ensuite lavé-rincé-séché et déposé dans un bac contenantun produit désinfectant (Stéranios®), pendant 1/2 heure.Enfin, le matériel sera rincé, séché et conditionné en kit prêt à l’emploi.Le récipient de recueil du liquide gastrique ainsi que le broc subiront lemême circuit de nettoyage. La salle de soins sera nettoyée et rangée.L’utilisation de matériel à usage unique est préférable.

ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.A.6/1997

LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONSAIGUËS

Protocole no VIII.B.1/1997

Les méthodes d’épuration ou de diminution de l’absorption des toxiquessont envisagées dans un autre chapitre.La plupart des intoxications ne nécessitent qu’une réanimation sympto-matique (par ex. : protection des voies aériennes) et n’ont pas d’antidotespécifique, au sens large. Un traitement symptomatique comme l’oxygé-nothérapie est aussi un traitement majeur des intoxications oxycarbonéesou cyanhydriques Certaines intoxications bénéficient de l’administrationd’un antidote dès l’admission dans le service d’Urgences. Pour d’autrestoxiques, il existe un antidote mais celui-ci est un traitement d’appointdestiné à améliorer le pronostic. Dans ce cas, l’antidote doit être mis enœuvre après avis d’un centre antipoison. De façon générale, touteintoxication inhabituelle (rareté ou nature du produit, sémiologie cliniqueou biologique) doit conduire à appeler un centre antipoison.Tous les antidotes ne doivent pas figurer dans la pharmacie du serviced’Urgences. Mais celui-ci doit régulièrement contrôler leur disponibilitédans des délais utiles.

ATTENTION !

− La notion de prise de molécules proconvulsivantes (par ex. :antidépresseurs) ou une sémiologie clinique ou ECG compatible aveccette prise, est une contre-indication à l’injection d’Anexate®.− En cas de test à l’Anexate® ou au Narcan® positif, une perfusiond’entretien est presque toujours nécessaire avec une surveillance enunité de soins continus.

TABLEAU I Antidotes utilisables dans le service d’accueil desurgences

TOXIQUES(Intoxication par...)

ANTIDOTE POSOLOGIE ET MODED’EMPLOI

Antiarythmiques declasse I(Quinidiniques,Rythmodan®,Flécaïne®)Antidépresseurstricycliques

Lactate de sodium(Semi-molaire. Le

bicarbonate à 42 ‰est utilisable enremplacement)

Perfusion de 250 ml (avec apportsimultané de KCl) sans dépasser750 cc.Indications : troubles du rythmeventriculaires ou de la conductionintraventriculaire. Il n’y a pasd’indication préventive.



Antivitamines K PPSBVitamine K1

Le PPSB doit être utilisé s’il existeun syndrome hémorragique cliniquegrave. (0,5 ml/kg) associé à laVitamine K1. Celle-ci doit êtredonnée à la dose de 10 mg IV (puis50 mg par jour, per os, dans lesintoxications volontaires, ensurveillant le TP).

Benzodiazépines etapparentés

Anexate® 0,25 mg IV lente, à répéter en casd’échec toutes les 3 min jusqu’à unedose totale de 2 mg. Puis perfusioncontinue : la dose d’entretien horairese situe entre la moitié et la totalitéde la dose initiale.

Cyanures Cyanokit®

(+ Oxygène,FIO2 = 1)

Posologie 4 g dans 80 cc dethiosulfate de Na en IV lente. Arenouveler si nécessaire.

Digitaliques Dilantan®

(à défaut deDigidot, cf.

paragraphe suivant)

100 à 250 mg IV puis 100 mg IVtoutes les 5 minutes jusqu’àdisparition de l’arythmie.

Éthylène Glycol Alcool éthylique(à défaut de

4-méthyl-pyrazole,cf. paragraphe

suivant)

Per os (rhum, vodka etc.) : pourobtenir une éthanolémie > 1 g/l.Dose = degré de la solutionalcoolique × 0,8 × poids dumalade × 0,6 × 1,5. Puis : 0,1 g/kg/h.

Acidefluorhydrique,Fluorures.

Calcium Si lésion par contact : gel à appliquerlocalement. Si ingestion : perfusionlente de chlorure de calcium selon lacalcémie et l’ECG.

Héparine Sulfate deprotamine

1 mg de Protamine neutralise100 unités internationales d’héparine(y compris HBPM).

Insuline Glucose 40 ml de glucose à 30 % en IV lentePerfusion d’entretien par du glucoséà 10 %, surtout dans les surdosagesen sulfamides hypoglycémiants. Encas de suicide par l’insuline, l’apportde glucose est beaucoup plusimportant (G 30 %).

Isoniazide Vitamine B6 Dose pour dose ingérée : 1 g deB6 pour 1 g d’isoniazide.Perfusion en 30 à 60 min

Méthanol Alcool éthylique(+ acide folique IV)

Idem Éthylène-Glycol.

VIII.B.2/1997 — LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS



Méthémoglobiné-mies toxiques

Bleu de méthylène 5 à 25 ml de bleu à 1 % en IV lente.

Morphiniques Narcan® Dose IV : 6 mµg/kg à répéter toutesles 3 min. Une dose d’entretien estsouvent nécessaire à la dose de6 mµg/kg/heure.

Nivaquine Valium® adrénaline 1 mg/kg en IV lente. Intubation,ventilation et adrénaline IV. (débuterà 0,25 µg/kg/min).

Neuroleptiques(dyskinésies aiguësdues aux...)

Lepticur® 10 à 20 mg en IM en dose unique.

Neuroleptiques(syndrome malindes...)

Dantrium® 1 mg/kg en 30 min à répéter jusqu’àun maximum de 10 mg/kg/jour.

Organophosphorés Atropine 2 mg IV lente toutes les 10 min pourmaintenir une mydriase et un rythmecardiaque normal.

Oxyde de Carbone Oxygène(FIO2 = 1)

Oxygène normobare : 15 l/min aumasque pendant 6 à 12 heures.Indications d’oxygénothérapiehyperbare : femme enceinte etpatients présentant des signescliniques neurologiques oucardiovasculaires objectifs àl’admission dans le SAU, en rapportavec l’intoxication.

Paracétamol N-acétylcystéine(Fluimucil®)

150 mg/kg en 30 min en IV Puis50 mg/kg sur 4 heures. Puis100 mg/kg sur 16 heures. LeFluimucil peut être administré per osen l’absence de vomissements. Cetraitement doit être débuté le plusprécocement possible en cas de prisesusceptible d’entraîner une hépatitefulminante (dose supposée ingérée,ou dosage plasmatique) Le traitementdoit être débuté même au-delà de la24e heure et même s’il existe déjàdes signes d’insuffisance hépatique.

Sulfamideshypoglycémiants

Glucose Idem insuline.

Tétrachlorure decarbone

N-acétylcystéine(Fluimucil®)

Idem paracétamol.

LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.B.3/1997

TABLEAU II Toxiques qui ont un antidote dont l’indication doit êtrediscutée (en urgence) avec un Centre antipoison.

(Les antidotes dont l’utilisation peut être différée sont signalés par AD.)


ANTIDOTE

Aluminium Desferal® (AD)

Amanite phalloïde Charbon activé, Legalon®,Antibiothérapie (Pénicilline G,Fortum®)

Arsenic, Mercure inorganique,Antimoine, Bismuth, sels d’or, Sels deplomb.

BAL (AD)

Bêta-bloqueurs. Glucagon, adrénaline, inhibiteurs desphosphodiestérases

Bromures Chlorure de sodium (AD)

Colchicine Anticorps anti-colchicine (nondisponible)

Cuivre D-Pénicillamine (AD)

Digitaliques Anticorps anti-digoxine (Digidot®)

Ethylène-Glycol 4 Méthyl-Pyrazole

Fer Desferal®

Mercure BAL, D-Pénicillamine, DMSA

Méthanol 4 Méthyl-Pyrazole

Méthotrexate Folinate de sodium

Nitrate d’argent Chlorure de sodium (AD)

Organophosphorés Contrathion®

Permanganate de Potassium Hyposulfite de sodium

Plomb EDTA, DMSA et D-Pénicillamine(AD)

Sels de Baryum Sulfate de magnésium (AD)

Sels de plomb, tous métaux di- ettrivalents

EDTA Calcique (AD)

Thallium Ferrihexacyanoferrate de potassium(AD)

Théophylline Avlocardyl® (si pas decontre-indication)

Trichloréthylène Avlocardyl® (si troubles du rythme)


Annexe 1 — Coordonnées (Téléphone-Fax) descentres antipoisons

ANGERSCHU49033 Angers cedex 01Tél. : 02.41.48.21.21Fax : 02.41.35.55.07

BORDEAUXHôpital Pellegrin-TripodePlace Amélie-Raba-Léon33000 BordeauxTél. : 05.56.96.40.80Fax : 05.56.79.55.93

GRENOBLEHôpital Albert-MichallonBP 21738043 Grenoble cedexTél. : 04.76.42.42.42Fax : 04.76.76.56.70

LILLECHR5, avenue Oscar-Lambret59037 Lille cedexTél. : 03.20.54.55.56Fax : 03.20.44.56.28

LYONHôpital Édouard-Herriot,5, place d’Arsonval69437 Lyon cedex 3Tél. : 04.78.54.14.14Fax : 04.72.11.69.85

MARSEILLEHôpital Salvator249, bd Sainte-Marguerite13009 MarseilleTél. : 04.91.75.25.25Fax : 04.91.74.41.68

NANCYHôpital Central29, avenue de Lattre-de-Tassigny54037 Nancy cedexTél. : 03.83.85.26.26Fax : 03.83.85.26.15

LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.B.5/1997

PARISHôpital Fernand-Widal200, rue du Faubourg St-Denis75475 Paris cedex 10Tél. : 01.40.37.04.04 et 01.40.05.43.35. Fax : 01.40.05.41.03

REIMSHôpital Maison-Blanche51092 Reims cedexTél. : 03.26.78.79.20. Fax : 03.26.86.55.48

RENNESHôpital Pontchaillou2, avenue Henri-le-Guillou35099 Rennes cedexTél. : 02.99.59.22.22. Fax : 02.99.28.42.30

ROUENHôpital Charles-Nicolle1, rue de Germont76031 Rouen cedexTél. : 02.35.88.44.00. Fax : 02.35.08.81.28

STRASBOURGHôpitaux universitaires1, place de l’Hôpital67000 StrasbourgTél. : 03.88.37.37.37 et 03.88.11.63.77. Fax : 03.88.16.13.88

TOULOUSEHôpital PurpanPlace du Dr Baylac31059 Toulouse cedexTél. : 05.61.49.33.33. Fax : 05.61.77.25;72

ZURICHCentre Suisse d’information toxicologiqueKlosbachstr. 107CH-8030 ZurichTél. : 01.251.51.51. Fax : 01.252.88.33

BRUXELLESHôpital Reine-AstridRue Bruyn, 11120 BruxellesTél. : 070/245.245

Centre Antipoison Vétérinaire de NantesTél. : 02.40.68.77.40


INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE

Protocole no VIII.C.1/1997

LES MESSAGES

− L’intoxication au monoxyde de carbone, potentiellement grave, estle plus souvent provoquée par le fonctionnement défectueux d’unappareil de chauffage au gaz.− La toxicité est à la fois immédiate (troubles de la conscience) etretardée avec apparition dans un délai variable de signes neurologi-ques déficitaires.− Le problème est essentiellement diagnostique devant une présen-tation atypique.− L’oxygène normobare demeure la thérapeutique de base.

Diagnostic

Les signes fonctionnels évocateurs sont des céphalées, des sensationsvertigineuses, une faiblesse musculaire, des troubles digestifs et peuventaller jusqu’au coma. Le diagnostic est facile en cas d’intoxicationcollective, lors d’un incendie ou lorsqu’un système de détection a donnél’alarme. En revanche, il est plus difficile en cas d’intoxication individuelleet lorsque la symptomatologie s’allège du fait de la soustraction de lasource de l’intoxication ou a fortiori en cas de forme atypique, comme destroubles isolés du comportement.

Confirmation diagnostique

Le seul examen permettant la confirmation du diagnostic est la mesure dela carboxyhémoglobine (en pourcentage). Une HbCO > 10 % le confirme,mais un dosage < 10 % ne l’élimine pas si une oxygénothérapie a étéentreprise au préalable. L’HbCO chez le fumeur est de 3 à 10 %.L’hypoxémie sur le bilan gazeux est absolument inconstante et constitueun signe de gravité. La SaO2 calculée est le plus souvent normale ainsi quela SpO2.

Traitement

Le traitement repose sur l’administration immédiate d’oxygène à hauteconcentration (FiO2 = 90-100 % soit 15 l/min) selon des modalités diffé-rentes selon la gravité du tableau clinique et les habitudes locales.L’administration d’oxygène hyperbare est potentiellement supérieure àl’oxygène normobare mais son intérêt n’a pu être définitivement démontré.Quoi qu’il en soit, elle doit être administrée le plus vite possible, ce qui estdifficilement réalisable en dehors des centres disposant d’un caisson.

− S’il existe un coma ou une obnubilation accompagnée d’une hypoxé-mie, le recours à l’intubation et à la ventilation contrôlée est indispensable.Elle sera réalisée avec une FiO2 de 100 %. L’oxygénothérapie hyperbareest indiquée si un caisson est disponible.− En l’absence de signes neurologiques, l’administration d’O2 au masqueà haute concentration, pendant une durée de 6 à 8 heures, est suffisante etpermet la disparition des signes cliniques.− Seule la grossesse impose le recours impératif à l’oxygène hyperbarecar il n’existe pas de parallélisme entre la gravité de l’intoxication chez lamère et chez l’enfant.− Il faut, par ailleurs, s’assurer de la réparation de l’appareil de chauffagedéfectueux, éventuellement par déclaration sanitaire, et prévenir le patientde consulter son médecin traitant dans les semaines suivantes pour détecterl’apparition éventuelle d’un syndrome post-intervallaire.

ATTENTION !

− La coloration rouge-cerise de la peau ne constitue pas un signed’alerte fréquent.− Une SaO2 normale sur les gaz du sang n’élimine pas le diagnostic.− La mesure de la SpO2 ne montre pas une baisse de la saturation encas d’intoxication au CO.− Le pourcentage d’HbCO n’est pas corrélé à l’état clinique.

VIII.C.2/1997 — INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE

LE TOXICOMANE AU SERVICE DESURGENCES

Protocole no VIII.D.1/1997

Motifs de recours aux soins des toxicomanes dans le Service d’Urgences :− manque ou pseudo-manque,− demande de sevrage,− le surdosage,− la poly-intoxication,− les pathologies associées,− les situations médico-légales.

Manque – Pseudo-manque – Demande de sevrage

Contrairement au sevrage en alcool, en barbiturique ou en benzodiazépine(qui peut induire des crises convulsives), le syndrome de sevrage grave auxopiacés est exceptionnel. Il ne met jamais la vie du malade en danger.Les périodes « de manque » en opiacés concernent bien sûr l’héroïne maisaussi les médicaments morphinomimétiques ou contenant des opiacés(Neocodion®, Efferalgan-Codéine®, Temgésic®, Antalvic®).La prise de plusieurs produits (drogue, alcool, médicaments, produitsd’auto-substitution) est possible. Elle entraîne des manifestations cliniquesde manque moins codifiées.L’utilisation fréquente, voire quotidienne, parfois à hautes doses, deplusieurs types de benzodiazépines associés aux opiacés, vient masquer ouacutiser anxiété et signes cliniques objectifs.

Circonstances de survenue

− Contrainte d’une interpellation ou d’une garde à vue.− Hospitalisation pour un problème somatique.− Arrêt volontaire dans le cadre d’une démarche personnelle.− Difficultés financières pour se procurer la drogue.− Difficultés d’approvisionnement liées aux lois du marché.

Mode de présentation du toxicomane au SAU

Les présentations sont diverses : parfois paumé et pitoyable, ou volontiersagressif, venant seul ou conduit par un ami... Les tableaux sont multiples,mais restent néanmoins ambivalents, passifs et revendicateurs.Les constantes souvent retrouvées : aveu spontané facile de la toxicoma-nie, contexte volontiers dramatisé par l’entourage, insistance, menaces,essais de manipulation de l’urgence (ne supporte pas l’attente, demande deprise en charge immédiate).

Stade 0 : anxiété palpable.Stade 1 : sueurs, hypersécrétion nasale et lacrymale.Stade 2 : mydriase.Stade 3 : tachycardie, hypertension artérielle, hyperthermie.Stade 4 : déshydratation clinique, vomissements et diarrhée.

Conduite à tenir

Toxicomanie et manque n’égalent pas hospitalisation.Toxicomanie et demande de sevrage n’égalent pas hospitalisation.L’hospitalisation est motivée par l’état clinique du sujet.Ne jamais prescrire le produit souhaité par le patient.Si on donne un médicament, ne délivrer qu’une dose pour la journée.Ne pas délivrer de médicament autre que ceux mentionnés sur le protocole.Ne pas utiliser la voie parentérale.Pas de prescription d’ordonnance mais utilisation d’enveloppes avec desquantités limitées de médicaments.Préciser que le SAU ne détient pas de produit de substitution, qu’il n’estpas habilité à en prescrire.Pas d’utilisation de Catapressan® en ambulatoire (hypotension orthostati-que).Si hospitalisation pour pathologie intercurrente : ne pas oublier de faireune prescription adaptée à la survenue d’un état de manque, prescriptionqui doit être précisée au toxicomane.

Les moyens thérapeutiques

On associe :− Antalgiques non morphiniques – sédatifs – éventuellement antispasmo-diques.− Antalgiques non morphinomimétiques : paracétamol 500 mg (2 compri-més 3 à 4 fois/jour), Spasfon®.− Benzodiazépine, anxiolytiques : les choisir à demi-vie longue ou trèslongueLysanxia® (cp 10 mg) : de 20 à 60 mg/24 h. en 3 prises.Lexomil® : 3 à 6 tablettes/24 h en 3 prises,− Ou neuroleptiques sédatifs :Nozinan® (cp 25 mg) 50 à 200 mg/24 h),Tercian® (25 mg) : 100 à 300 mg/24 h) 4 à 6 prises,Loxapac® (cp 25 mg) : 50 à 150 mg/24 h).− Si troubles du sommeil++ : benzodiazépines hypnotiques prudentes,durée très limitée : Stilnox®, Imovane®.− la Clonidine (Catapressan®) : comprimés à 150 mg : 450 à900 mg/24 h : uniquement stade 4 après réhydratation.

VIII.D.2/1997 — LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES

En pratique, lorsqu’existent des signes objectifs sans caractère de gravité(c’est-à-dire jusqu’au stade 2 et 3), utilisation de médicaments agissant surangoisse, douleur et insomnie.L’hospitalisation est recommandée si :− troubles du comportement associés (agitation pathologique – passage àl’acte suicidaire),− éléments confusodélirants,− complications somatiques (épilepsie),− état dépressif avec risque suicidaire,− état somatique sous-jacent déficient et signes généraux alarmants.

Le surdosage

Le surdosage chez un toxicomane peut entraîner des défaillances cardio-respiratoires aiguës qui nécessitent une évaluation clinique rapide et lesgestes de réanimation qui s’imposent.Soixante-dix-huit pour cent des morts, chez les toxicomanes en France,sont causées par des overdoses d’héroïne. Les barbituriques rapides et lesbenzodiazépines sont très souvent utilisés par le toxicomane commeproduits de substitution.

Apprécier la nature du produit ingéré

− Overdoses d’héroïne = dépression respiratoire.− Troubles du rythme cardiaque = cocaïne ou solvant organique inhalé.

Coma avec myosis serré (héroïne), bradypnée avec pausesrespiratoires, traces d’injections récentes

− Liberté des voies aériennes supérieures – ventilation assistée au masqueen oxygène pur ou intubation et ventilation mécanique surtout si OAP ouapnée prolongée.− Mise en place d’une voie veineuse, monitorage (cardiovasculaire,fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls).− Administration d’antagoniste morphinique : Narcan® (Naloxone – am-poules à 0,4 mg) : éviter l’intraveineuse flash (réveil explosif, fuite...)Utiliser : ampoules de 0,4 mg diluées jusqu’à 10 ml de sérum physiologi-que 9 ‰, avec injection de 0,04 mg toutes les 30 sec jusqu’à la repriseventilatoire, l’amélioration de la conscience et dilatation pupillaire.En cas d’impossibilité d’abord veineux, injection intramusculaire ousous-cutanée (délai d’action : 3 min).− Si persistance du coma avec reprise d’une ventilation spontanée aprèsinjection de 1,2 mg de Narcan® (3 ampoules), il faut chercher :* une autre intoxication associée (psychotrope),* une anoxie cérébrale séquellaire,* une hypoxie par œdème pulmonaire.

LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES — VIII.D.3/1997

NB : L’effet antagoniste du Narcan® de dépasse pas 45 minutes eninjection IV, 3 heures en IM, alors que l’action dépressive de l’héroïnedure 6 à 8 heures. D’où la nécessité d’une surveillance après injection etadministration continue (1 ampoule de Narcan® par 100 ml de perfusiondurant 6 heures minimum avec un débit adapté à la ventilation et au degréde conscience).En cas d’hypothermie : réchauffement.Hypotension = remplissage.Crise convulsive = O2 + anticonvulsivant.

Tableau de grande exaltation psychique ou convulsions avecvasoconstriction généralisée et tachycardie : évoquer lacocaïne et les amphétamines (Ecstasy)

Il n’existe pas d’antidote pour la cocaïne.Traitement symptomatique :− mise sous surveillance électrocardiographique + unité de réani-mation + utilisation d’inhibiteurs calciques pour les troubles du rythme(contre les effets arythmogènes, ischémiants et hypertensifs de la co-caïne) ;− y associer des anticonvulsivants : Valium® ou Rivotril® avec alcalini-sation par bicarbonate à 14 ‰ (convulsion prolongée – rhabdomyoly-se – pH urinaire).Ne jamais oublier la possibilité d’une intoxication mixte poly-médicamenteuse, d’une conduite suicidaire, ou à l’inverse d’un surdosageaccidentel (insuffisance rénale ou hépatique méconnue – reprise d’intoxi-cation après interruption temporaire).

Évoquer l’intoxication par les solvants organiques(trichloréthylène)

Tableau d’ivresse avec vertiges, dysarthrie, hallucination auditive etvisuelle, ataxie, tremblements, irritation des conjonctives et des muqueu-ses nasales.Attention, risque de mort subite par troubles du rythme cardiaque aigus. Seméfier en cas de présence d’ESV polymorphes : mise sous surveillanceélectrocardioscopique.

Évoquer l’intoxication aux barbituriques oubenzodiazépines

− Toxicomane connu.− Élocution pâteuse.− En cas d’altération de la conscience, test au flumazenil (Anexate®)(attention aux antécédents d’épilepsie).


Savoir rechercher les pathologies habituelles dutoxicomane

− Hyperthermie : infection latente.− Examen des aires ganglionnaires (VIH+), palpation de l’abdomen(constipation des opiacés) (aspect antalgique pouvant masquer une infec-tion péritonéale).− Auscultation cardiovasculaire et examen des axes veineux à la recher-che d’une infection (EI, veinite, thrombophlébite).− Prescrire une radiographie pulmonaire au moindre doute.

Les situations médicolégales

Circonstances d’examen du toxicomane :− à sa demande,− à l’occasion d’une complication,− sur réquisition de la police dans le cadre d’une garde à vue : il serahabituellement demandé de :• apprécier l’état somatique,• évaluer l’état psychologique,• rechercher des signes de sevrage,• des signes de complications cliniques,• et éventuellement, recueillir des urines pour recherche de substancesdosables au plan qualitatif que sont les opiacés, la cocaïne, le cannabis, lesbenzodiazépines, les barbituriques et amphétamines.Le certificat devra contenir :− l’origine de la réquisition (identification du demandeur),− les signes (et uniquement les signes) évoquant la toxicomanie, lemanque ou l’intoxication aiguë (signes positifs),− les signes négatifs permettant d’exclure une complication liée à latoxicomanie,− et comporter une conclusion dans laquelle il est dit : « au terme del’examen clinique, l’état de santé de Monsieur X est compatible (ou non)avec la poursuite de la garde à vue dans les locaux de police ou degendarmerie »,− un traitement éventuel peut être alors rajouté sur le certificat.Attention : chaque demande sur réquisition correspond à une missionprécise et déterminée qui est spécifiée comme telle sur la réquisition.Exemple : sur réquisition de la police dans le cadre d’une garde à vue : ilsera notifié clairement sur la réquisition la mission à remplir : apprécierl’état somatique, évaluer l’état psychologique.Les certificats délivrés par le médecin doivent répondre exactement et sansautre élément clinique ou biologique supplémentaire aux missions déter-minées.


Ceci n’empêche surtout pas la réalisation d’un dossier médicalcomplet qui sera toujours pris comme référence en cas de problèmesmédico-judiciaires ultérieurs.

Points pratiques

− Ne jamais laisser d’ordonnance, de feuilles d’AT, de matériel, detampon du service dans une pièce où se trouve un toxicomane.− Lors du déshabillage, s’assurer qu’il n’a pas de vieilles ordonnances (deplusieurs médecins), ni de comprimé dans les poches.− Le séparer de son entourage. Noter les coordonnées de l’entourage,déterminer un référent familial.− Faire un inventaire de ses vêtements et, s’il a de l’argent, faire le comptedevant une tierce personne avant de le mettre au coffre.− Lors d’installation en salle d’examen du patient conscient, le séparer deson entourage.− A la sortie, lettre pour le médecin traitant, ou pour le centre spécialiséen cas de demande de sevrage (une demande de cure de désintoxicationn’est pas une indication d’hospitalisation d’urgence : consultation encentre spécialisé ou dispensaire sous contrat moral).− En cas de certificat de non-hospitalisation, bien garder le double dans ledossier médical et ne pas oublier de prescrire un traitement en prévision dusyndrome de manque.− Faire la facture, bien noter dans le dossier ce qui a été fait, et ce qui aété prescrit.− En cas de refus de soins ou d’hospitalisation, cf. question.

Pour l’infirmière d’accueil

− Le patient conscient peut se présenter sous l’aspect suivant :• dialogue difficile, élocution ralentie, réponse par monosyllabes,• ou patient prostré, indifférent à ce qui l’entoure (comme unzombie) s’endormant si on ne le stimule pas, présentant un myosis,• ou patient agité, parlant fort, parfois agressif, avec élocutionrapide, voire précipitée,• ou patient réclamant des comprimés pour dormir, ne se « sentantpas bien » qui dit avoir mal partout,• toujours initialement et rapidement, obtenir les coordonnées del’accompagnant ou du « déposeur » du toxicomane aux urgences etles circonstances de la détresse.− Prévenir le médecin de garde afin que le toxicomane ne « traînepas » au SAU et en particulier dans le secteur de soins.


Hospitalisation et toxicomanie ou rôle dumédecin d’accueil

− Faciliter l’hospitalisation :• définir l’objectif de l’hospitalisation avec le toxicomane,• réglementer d’emblée les possibilités de violences,• promouvoir un traitement de manque et l’expliciter au patient,• repérer et transmettre toute problématique sociale,• établir une transmission écrite de tous les éléments recherchés etconnus, concrets sur la toxicomanie du sujet (produit(s), heure dedernière prise pour le toxicomane actif – quel médecin ou lieu, quelproduit, quelle dose, quel projet pour le toxicomane substitué).− Prévenir le praticien et l’équipe soignante d’aval.− Réaliser par ailleurs une démarche clinique non spécifique habi-tuelle.− Considérer toute demande de sevrage ou de produit de substitutionsans précipitation pour se donner le temps de l’évaluation.− Si possible collaborer avec une équipe spécialisée en toxicomanie.

TROUBLES DE CONSCIENCEBRADYPNEE

MYOSIS

OUI REVEIL NON

NARCAN IV

PRISE EN CHARGE ? REFUS OUI REVEIL

NON

CS SPECIALISEESURVEILLANCE NARCANPERFUSION

ANOXIE CEREBRALE ?PSYCHOTROPE ?TRAUMA ?

O2


LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES

Protocole no VIII.E.1/1997

LES MESSAGES

Il s’agit d’une pathologie saisonnière très fréquente dans les servicesd’Urgences.La gravité potentielle est dominée par le risque de choc anaphylac-tique mortel en l’absence de traitement adapté (plusieurs dizaines dedécès par an, chiffre probablement sous-estimé : décès souvent trèsrapides confondus avec d’autres étiologies).Le rôle des services d’Urgences dans la prévention des récidivesgraves ne doit pas être négligé.

Insectes responsables de la piqûre

La connaissance de l’insecte responsable de la piqûre n’est pas dénuéed’intérêt pour le bilan allergologique ultérieur. En Europe, deux famillesd’hyménoptères sont responsables des accidents allergiques :− les apidae (abeilles : apis melliferus et exceptionnellement bourdons :bombus) ;− les vespidae (guêpes communes : vespida, petites guêpes du Midi :colliste et frelons : vespa crabo).Les apidae piquent le plus souvent en cas de menace pour leur nid et leuraiguillon barbelé reste dans la peau après la piqûre (l’injection de veninpouvant se poursuivre pendant quelques minutes ce qui justifie l’ablationde l’aiguillon).Les vespidae possèdent un aiguillon lisse qui ne demeure pas dans lederme.Les fourmis, qui font partie des hyménoptères, n’entraînent pas d’allergiesgraves en Europe.Les accidents allergiques sont plus graves dans certaines circonstances ousur certains terrains :− patients sous b-bloquants (y compris collyres) ;− allergie documentée aux hyménoptères de la même famille (pasd’activité antigénique croisée entre venins des deux familles), ou réactionslocales de plus en plus importantes lors de piqûres successives− terrain atopique− famille d’apiculteurs ou apiculteurs (mais ces derniers présententsouvent une désensibilisation spontanée).

Manifestations cliniques

Réactions initiales non allergiquesLa réaction locale normale à une piqûre d’hyménoptère associe douleur,rougeur, prurit et œdème sur un territoire réduit à quelques centimètresautour du point d’inoculation. Elle disparaît en quelques heures.Cependant, les piqûres oropharyngées peuvent entraîner un œdème com-promettant la liberté des voies aériennes supérieures. Les piqûres oculairespeuvent être à l’origine de complications sérieuses (cataracte, glaucome,abcès oculaire, perforation du globe).Les réactions toxiques correspondent à une envenimation massive lors depiqûres multiples (essaim). Elles sont à envisager à partir de 30 piqûressimultanées. Elles comportent des troubles digestifs (vomissements, diar-rhée), cardiovasculaires (hypotension artérielle), neurologiques (convul-sions), et une rhabdomyolyse pouvant entraîner une insuffisance rénale aiguë.

Réactions initiales allergiquesElles concernent au moins 1 % de la population générale.Il est utile de classer les manifestations en quatre stades de gravitécroissante, impliquant des traitements, des modalités de surveillance et desattitudes préventives secondaires différentes. (NB : la classification pré-sentée est plus adaptée au contexte d’urgence que celles de Ring etMessner et de Muëller.)

Stade 1, réactions locales : extension de la réaction locale normaleau segment de membre.Stade 2, réactions régionales : extension aux articulations sus- etsous-jacentes.Stade 3, réactions systémiques :− manifestations cutanées à distance du point d’inoculation :érythème généralisé, urticaire généralisée ;− manifestations respiratoires : œdème laryngé de Quincke (enl’absence de piqûre oro-pharyngée), œdème bronchique (dyspnéeasthmatiforme) ;− autres manifestations : digestives (vomissement, diarrhée), neuro-logiques (anxiété, sensation de mort imminente) cardiovasculaires(lipothymie, tachycardie).Stade 4, choc anaphylactique : aux manifestations déjà décrites ci-dessus s’ajoute un collapsus cardiovasculaire le plus souvent« chaud » (vasodilatation cutanée). La tachycardie habituelle peutêtre remplacée par une bradycardie paradoxale relative ou absolue(fréquence cardiaque inférieure à 70 cycles/min) de mauvais pronos-tic et pouvant survenir en l’absence de traitement bêtabloquantpréalable. Le risque de décès rapide est important, surtout en cas dedélai très court entre la piqûre et le début des symptômes.

VIII.E.2/1997 — LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES

Manifestations secondaires

Elles sont beaucoup plus rares, de nature non allergique (insuffisancerénale secondaire à une hémolyse et/ou à une rhabdomyolyse) ou allergi-que (manifestations cutanées retardées, polyradiculonévrite, encéphalite,glomérulonéphrite...)

Traitement et modalités de surveillance

Les mesures générales

Dans le cas de piqûres d’abeilles ou de bourdons, il faut extrairel’aiguillon, avec l’ongle ou une aiguille, sans exercer de pression pour nepas pincer le sac à venin dont il reste solitaire.La désinfection locale doit être soigneuse notamment pour les piqûres deguêpes (omnivores au contraire des abeilles, ce qui accroît le risqueinfectieux).La vérification de la prophylaxie antitétanique reste recommandée, bienqu’il n’existe pas de cas décrit de tétanos causé par une piqûre d’hymé-noptère.

Les réactions locales et locorégionales(stades 1 et 2)

Le traitement antalgique consiste en des pansements alcoolisés changésplusieurs fois par jour, complétés, si besoin, par un traitement médicamen-teux (paracétamol per os ou injectable), et en cas de prurit important, pardes antihistaminiques (Polaramine®).En cas d’œdème régional important, le membre atteint doit être surélevé.La surveillance de ces patients est réalisée au service d’Urgences. La sortieest possible au bout de 2 heures en l’absence d’aggravation.

Les réactions allergiques systémiques (stade 3)

• Dans l’urticaire généralisée, on utilise des antihistaminiques (par exem-ple : Zirtec® 1 cp/j). De petites doses d’adrénaline par voie entérale (parexemple 0,10 à 0,25 mg toutes les 6 heures en sublingual) ont une bonneefficacité et peu d’effets secondaires. Ce traitement n’est cependant pasréférencé. Les corticoïdes, dont l’utilisation est controversée dans l’urti-caire, semblent dans une étude récente accélérer la vitesse de guérison.La surveillance consiste en une hospitalisation de quelques heures auservice d’Urgences.• Dans l’œdème de Quincke, une surveillance monitorée (y comprisSpO2) doit être mise en œuvre et le traitement associe oxygénothérapie,corticoïdes (Solu-médrol® 80 à 120 mg IV), et adrénaline en aérosols(1 mg dans sérum physiologique qsp 5 ml). En cas de réponse incomplèteà ce traitement, un nouvel aérosol et/ou une injection d’adrénaline (0,25 à0,5 mg IM ou SC) peuvent être réalisés.

LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES — VIII.E.3/1997

Dans les cas très rares où une intubation est nécessaire, celle-ci devra êtreréalisée par un praticien expérimenté, et dans un environnement permettantune trachéotomie d’urgence.• En cas de bronchospasme : une surveillance monitorée (y comprisSpO2) doit être mise en œuvre et le traitement associe oxygénothérapie,corticoïdes (Solu-médrol® 80 à 120 mg IV), aérosols bronchodilatateurs(Ventoline® solution aérosol 1 ml dans sérum physiologique qsp 5 ml) etd’adrénaline (1 mg dans sérum physiologique qsp 10 ml).Dans les deux cas et en l’absence d’aggravation, la surveillance seraréalisée pendant une douzaine d’heures en Hospitalisation de CourteDurée.

Le choc anaphylactique (stade 4)

Le choc anaphylactique des piqûres d’hyménoptères ne présente pas decaractère particulier. (La surveillance et le traitement sont détaillés dans lechapitre choc anaphylactique.)Surveillance :− monitoring cardiovasculaire et respiratoire (y compris SpO2) ;− voie veineuse périphérique de bon calibre ;− oxygénothérapie à fort débit ;− surélévation des jambes ;− adrénaline injectable+++ :• par voie intraveineuse en injections fractionnées : 1 mg dilué dans 10 mlde sérum physiologique à injecter par incréments de 1 ml soit 0,1 mgd’adrénaline. Les doses sont à doubler chez un patient sous b-bloquants.Les posologies et les réinjections seront à adapter en fonction de la réponsetensionnelle. Une première réinjection est souvent nécessaire au bout de10 à 20 min. Le relais par une perfusion continue est rarement nécessaire ;• par voie sous cutanée ou intramusculaire en cas d’abord veineux difficileou quand la chute tensionnelle est moins importante : les doses àadministrer sont de 0,25 mg à 0,50 mg chez l’adulte et de 0,01 mg/kg chezl’enfant.Les autres mesures comportent une corticothérapie intraveineuse (Solu-médrol® 120 mg IV), un remplissage vasculaire par cristalloïdes (notam-ment en cas de pertes digestives importantes par diarrhée ou vomisse-ments) et les traitements des autres manifestations systémiques,notamment fréquemment des aérosols de bronchodilatateurs.La surveillance minimale est une hospitalisation de 24 à 48 heures sous unmonitoring important, réalisée dans les formes graves en réanimation etdans les formes à amélioration rapide en secteur d’Hospitalisation deCourte Durée.

Les réactions toxiques

Le traitement consiste en une corticothérapie intraveineuse (Solu-médrol®

80 mg), des antihistaminiques (exemple Zirtec® 1 cp), et des antalgiques.


En cas de chute tensionnelle, on commencera par un remplissage vascu-laire relayé rapidement en cas d’inefficacité par l’adrénaline.

Les piqûres asymptomatiques chez un sujetallergique aux hyménoptères

On réalisera une surveillance de 2 heures au service d’Urgences etéventuellement un traitement corticoïde dont l’efficacité préventive n’estpas prouvée.

Instructions de sortie+++

Bilan allergologique et désensibilisation

L’efficacité d’une désensibilisation bien menée aux hyménoptères est del’ordre de 95 % des cas chez l’adulte. Il existe des méthodes dedésensibilisation (méthode de Rush) aboutissant à une protection rapide.Les réactions allergiques de stade 3 et 4 sont des indications indiscutablesde désensibilisation. La nécessité de ces mesures doit être expliquée aupatient ou à sa famille, y compris par des instructions de sortie écrites. Ilest prudent et souhaitable que le rendez-vous de consultation allergologi-que soit pris pendant l’hospitalisation aux Urgences.Les patients ayant présenté des manifestations allergiques de stade 1 ou2 doivent bénéficier d’un avis allergologique, surtout si les réactions auxpiqûres successives sont de gravité croissante.Un courrier détaillant l’insecte responsable, les symptômes présentés (enraison notamment de la classification utilisée) et l’évolution doit êtreadressé au médecin traitant et à l’allergologue.Une ordonnance de kit adrénaliné Ana-help® ou Ana-kit® doit être remiseau patient.Pour les patients sous b-bloquants, le traitement b-bloquant doit être remisen cause et son remplacement par une autre thérapeutique envisagé par lemédecin des Urgences, le médecin traitant ou le cardiologue.Les précautions à prendre pour éviter des piqûres d’hyménoptères peuventfaire l’objet d’instructions écrites (adaptées à partir des recommandationsde l’American Academy of Allergy and Immunology) :− rechercher et détruire des nids proches des habitations ou jardins par dessujets non allergiques ;− éviter de marcher pieds nus ou en sandales en été ;− éviter les vêtements aux couleurs vives ou à impressions fleuries ;− éviter les lotions parfumées pendant les mois d’été ;− prendre garde à la présence de guêpes lors de l’absorption de boissonssucrées ou de fruits à l’extérieur ;− rester calme en présence de guêpes, essayer de rejoindre lentement unabri ou, en cas d’impossibilité, s’allonger sur le sol et se couvrir la têteavec les mains.

LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES — VIII.E.5/1997

ATTENTION !

− Ne pas utiliser des doses trop fortes (type « arrêt cardiaque »)d’adrénaline : tachycardie pouvant être importante.− Ne pas oublier de donner une ordonnance de kit adrénaliné.− Ne pas oublier, devant un malade qui s’est amélioré et qui estpressé de s’en aller, de préciser les mesures préventives et le bilanallergologique à réaliser : le traitement des accidents anaphylactiquesdes piqûres d’hyménoptères ne fait que commencer aux Urgences.


RÉACTIONS ANAPHYLACTIQUES

Protocole no VIII.F.1/1997

LES MESSAGES

− Les réactions anaphylactiques nécessitent un diagnostic et uneprise en charge rapides, surtout pour les plus graves d’entre elles.− Le médicament de choix demeure l’adrénaline avec des doses etdes voies d’administration adaptées aux critères de gravité.

DiagnosticLe diagnostic des manifestations allergiques est souvent facile et fait suiteà l’ingestion ou l’injection d’un élément allergisant ou histamino-libérateur. Les chocs anaphylactiques sont provoqués par une allergie detype I alors que les chocs anaphylactoïdes sont causés par des substancesdirectement histamino-libératrices. Quoi qu’il en soit, il n’existe pas dedifférence en termes de diagnostic ou de traitement.Les étiologies les plus fréquentes sont, par ordre décroissant :− les produits anesthésiques,− les venins d’hyménoptère,− les antalgiques,− les produits de contraste iodés,− les antibiotiques.On peut distinguer par ordre de gravité croissante :− urticaire : plaques érythémateuses et très prurigineuses ;− œdème de Quincke : œdème prédominant à la face et au cou, pouvants’étendre au larynx (dyspnée laryngée) ;− manifestations asthmatiformes : dyspnée et sibilants ;− choc anaphylactique : état de choc avec chute de la TA, pouls rapide etfilant, polypnée, extrémités chaudes. Cet état de choc peut évoluer versl’arrêt cardio-respiratoire en l’absence de traitement.

Traitement− Urticaire simple :* 0,10 à 0,25 mg d’adrénaline par voie sous-cutanée ou sublinguale (voied’administration non référencée) toutes les 6 heures ;* antihistaminique (par exemple : Zirtec® : 1 cp/j) ;* la prescription de corticoïdes est controversée mais semble améliorer lavitesse de guérison (prednisone = 40 mg/j pendant 4 jours).− Œdème de Quincke :* adrénaline IM ou sous-cutanée à la dose de 0,25 à 0,5 mg ;* aérosols d’adrénaline (1 mg dans 5 ml de salé isotonique) ;

* Solu-médrol® : 80 à 120 mg IV* O2 au masque au débit de 6 à 8 l/min (FiO2 = 50 %) ;− Manifestations asthmatiformes :* adrénaline IM profonde à la dose de 0,25 à 0,5 mg ;* Solu-médrol® : 80 à 120 mg IV ;* adrénaline en aérosol : 1 mg dans 5 ml ;* O2 au masque au débit de 6 à 8 l/min (FiO2 = 50 %) ;− Choc anaphylactique :− adrénaline IV : 10 µg/kg progressivement. En pratique, diluer 1 mgd’adrénaline dans 10 ml de solvant et injecter ml par ml toutes les minutesjusqu’à l’obtention d’une TA satisfaisante. Le relais par une perfusioncontinue d’adrénaline est rarement justifié ;* Solu-médrol® : 120 mg IVD ;* Remplissage vasculaire (d’autant qu’il s’agit d’une forme vue tardive-ment) avec du Ringer lactate.− Les patients ayant présenté un état de choc après allergie alimentairedoivent être hospitalisés 24 à 48 heures car la récidive précoce est possible.− Lors de leur sortie, les patients doivent être munis d’une ordonnanced’un kit Anahelp® ou Anakit®.

ATTENTION !

− En cas de choc anaphylactique sous b-bloquants, l’adrénaline auxdoses usuelles est souvent inefficace et il faut utiliser des doses 2 à5 fois supérieures avant d’injecter en cas d’échec du Glucagon à ladose de 1 à 5 mg IV.

VIII.F.2/1997 — RÉACTIONS ANAPHYLACTIQUES

HYPERTHERMIE MALIGNE D’EFFORT ETCOUP DE CHALEUR

Protocole no VIII.G.1/1997

L’hyperthermie maligne d’effort est un syndrome potentiellement mortelqui associe une hyperthermie supérieure à 40°, des désordres neurologi-ques qui peuvent se présenter initialement comme une perte de connais-sance brève à l’effort, une rhabdomyolyse souvent retardée par rapport àl’admission dans le service d’Urgences. Ce syndrome peut évoluer versune défaillance multiviscérale avec hépatite fulminante.

Circonstances

Il survient chez un adulte jeune en bon état physique, bien entraîné, trèsmotivé, au cours d’un effort physique intense et prolongé (compétition,marche militaire, etc.). L’ambiance climatique est variable, y compristempérée. Il doit être distingué du coup de chaleur, qui survient chez unsujet le plus souvent débilité, aux capacités de sudation réduites, sansnotion d’effort musculaire inhabituel. L’hyperthermie maligne d’effort estune véritable intoxication calorique endogène au contraire du coup dechaleur simple (« intoxication exogène »).

Diagnostic

Le diagnostic repose sur la prise de température devant tout accidentneurologique à l’effort (troubles psychiques, perte de connaissance ycompris brève, trouble de la vigilance, crise comitiale, etc.).Il n’y a pas de diagnostic paraclinique formel en urgence. La rhabdomyo-lyse (ascension des CPK) est souvent retardée de plusieurs heures parrapport à l’admission dans le service. Il existe assez fréquemment unehypoglycémie initiale ainsi qu’une déshydratation extracellulaire avecinsuffisance rénale fonctionnelle.

Traitement

− Refroidir : le refroidissement est un acte thérapeutique d’urgenceimportant dès le lieu de l’incident. Il faut mouiller la totalité de la surfacecorporelle avec application d’un courant d’air.− Remplissage vasculaire par macromolécules, hydratation par sérumphysiologique et apport de glucose.− Traitement des crises comitiales (Rivotril® intraveineux) ou de l’agita-tion (Hypnovel® intraveineux).− Le transfert du patient en unité de réanimation est impératif.− L’injection intraveineuse de Dantrolène (Dantrium®) n’est pas souhai-table. Pour certains, elle est même contre-indiquée (toxicité hépatiquecertaine et efficacité aléatoire).

LES MORSURES DE VIPÈRES

Protocole no VIII.H.1/1997

LES MESSAGES

1 - La vipère représente le seul serpent autochtone de France métro-politaine susceptible d’entraîner une envenimation (cas exceptionnelspour la couleuvre de Montpellier). Les morsures par serpentsexotiques posent des problèmes assez différents et ne sont pasabordés ici.2 - Tout patient suspect de morsure de vipère doit bénéficier dans leservice d’Urgences d’une surveillance de quelques heures au termede laquelle sera porté ou pas le diagnostic d’envenimation vipérine.3 - La peur des serpents n’épargne ni le malade, ni sa famille, ni lesmédecins ! Les suspicions de morsures de vipère entraînent toujoursune angoisse importante. Il convient d’en tenir compte et d’expliquercorrectement aux patients et à leur famille les constatations cliniqueset les attitudes thérapeutiques.4 - La toxicité du venin des vipères européennes étant assez faible(par rapport aux vipères du Sud-Est asiatique par exemple), etl’envenimation étant loin d’être la règle même après une morsureavérée, la majorité des cas observés sont bénins ; cependant, il existeencore actuellement des formes mortelles en France.

Manifestations cliniques

Recherche des signes locaux

Les marques des crochets : typiquement, deux traces punctiformes distan-tes de 5 à 10 mm, souvent entourées d’une auréole rouge. Morsure ne veutpas dire envenimation : les morsures « sèches » (sans envenimation)représentent de 20 à 50 % des morsures de vipère. Ces signes locauxpeuvent manquer ou être atypiques (morsure latérale, morsures multiples,points d’impact noyés dans l’œdème). Le serpent peut ne pas avoir été vuet la morsure ne pas avoir été ressentie.

L’œdème (il signe l’envenimation)

Précoce (après 2 à 4 h, son absence élimine l’envenimation), douloureuxavec parfois taches ecchymotiques et purpuriques, son extension rapide estun signe de gravité.Tout œdème d’un membre survenant après une promenade dans lacampagne ou en forêt doit être considéré comme une morsure de vipèrepotentielle.

Recherche de signes systémiques− Manifestations gastro-intestinales (début quelques minutes à plusieursheures après la morsure) : nausée, vomissements, diarrhée.− Manifestations cardiovasculaires : hypotension, état de choc.− Parfois, manifestations d’hypersensibilité (œdème de Quincke, chocanaphylactoïde, bronchospasme).

Les complications− Les troubles de l’hémostase (anémies hémolytiques, coagulations intra-vasculaires disséminées, thrombopénies) sont très rares en Europe.− Les œdèmes pulmonaires : lésionnels à la phase aiguë, cardiogéniques(peut-être par résorption de l’œdème) plus tardivement.− Les manifestations rénales : insuffisances rénales aiguës le plus souventsecondaires à l’hypovolémie efficace, rhabdomyolyses toxiques.

Gradation clinique de l’envenimationA partir des trois symptômes cardinaux de l’envenimation vipérine(œdème, manifestations systémiques cardiovasculaires et digestives), unegradation clinique de l’envenimation peut être réalisée, permettant uneévaluation précise de la sévérité de l’envenimation. Cette gradationclinique est significativement corrélée avec les taux plasmatiques de veninet possède donc une valeur « opérationnelle », le traitement et la sur-veillance étant différents selon le grade. Malheureusement, ce dosage nepeut être réalisé en temps réel.

Grade 0, pas d’envenimation : marque des crochets, pas d’œdème,ni de réaction locale.Grade 1, envenimation minimale : œdème autour de la morsure,pas de signes généraux.Grade 2, envenimation modérée : œdème régional (majeure partiedu membre) et/ou signes généraux modérés (vomissements, diarrhée,hypotension passagère).Grade 3, envenimation sévère : œdème étendu (dépassant le mem-bre atteint) et/ou signes généraux graves (état de choc, hémorragie).

Conduite pratiqueSurveillance clinique : 6 heures minimum pour détecter une aggravationclinique (grade 1 à grade 2 par exemple). Chez l’enfant, une surveillanceplus prolongée est conseillée par certains.Traitements non spécifiques : immobilisation du membre atteint, bandagede crêpe non serré (afin d’assurer une compression lymphatique) désin-fection de la plaie (Bétadine®), antalgiques si nécessaire. Risque septiquede la morsure : péni G.Vérification de l’immunité antitétanique (bien qu’il n’ait jamais été décritde cas de tétanos par morsure de vipère). Pas d’intérêt de l’héparine sous-

VIII.H.2/1997 — LES MORSURES DE VIPÈRES

cutanée locale ou générale, pas d’incision, ni de succion, ni de cautérisa-tion des plaies.

Grades 0 et 1Pas de voie veineuse, pas de bilan biologique sauf terrains particuliers ettraitements en cours. Orientation : sortie simple après 6 h de surveillanceau service des Urgences (grade 0). Hospitalisation de courte durée (24 hmaximum) de préférence au service des Urgences (adultes) ou en servicede Pédiatrie (enfants).

Grades 2 et 3Voie veineuse périphérique de bon calibre, bilan biologique et mutation enréanimation. Un remplissage vasculaire parfois très important doit êtreassuré, le plus à même d’éviter les complications de l’hypovolémie (liée àl’œdème locorégional et aux pertes digestives), et en particulier un état dechoc et une insuffisance rénale aiguë.Les œdèmes aigus pulmonaires précoces (de nature lésionnelle) nécessi-tent des mesures non spécifiques de réanimation (ventilation artificielle).Traitement spécifique (sérum antivenimeux) - Indications :− grade 2 : pour certains, indication de sérothérapie (une dose-seringue)pour des terrains particuliers (enfants, femme enceinte, antécédents cardio-vasculaires) ou en cas d’extension rapide de l’œdème. Le « degréd’évidence » de cette attitude n’est pas certain (pas d’étude cliniquecontrôlée).− grade 3 : indication formelle de sérum antivenimeux (deux doses-seringues). Le sérum doit être administré par voie veineuse, en perfusionsur une heure (2 ampoules dans 100 ml sérum physiologique), sans dosetest, mais sous surveillance très rapprochée et avec la possibilité d’admi-nistrer rapidement de l’adrénaline (possibilité de chocs anaphylactiques).En France, le sérum à utiliser est IPSER Europe, fabriqué et commercialisépar Pasteur Mérieux sérums et vaccins.

ATTENTION !− L’héparine sous-cutanée locale ou générale n’a jamais guéripersonne d’une morsure de vipère en Europe !− Jamais de sérum antivenimeux « préventif » ou dans les formesbénignes, c’est à cause de ces indications (et des chocs anaphylacti-ques avec un sérum moins purifié que ceux actuellement disponibles)que le sérum a été longtemps sous utilisé dans les formes graves.− Expliquer aux patients et à leur famille vos conclusions surtout sielles aboutissent à une quasi-abstention thérapeutique (peur desserpents !).− L’hypovolémie absolue ou efficace peut être considérable et leremplissage doit alors être conséquent.− Ne pas jouer aux apprentis sorciers dans les formes sévères quisont vraiment du domaine de la réanimation.

LES MORSURES DE VIPÈRES — VIII.H.3/1997

L’IVRESSE ÉTHYLIQUE AIGUË DANSLES SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE

Protocole n° VIII.I.1/1997

2e Conférence de Consensus en médecined’urgence de la Société Francophone d’UrgencesMédicales

Saint-Étienne, 4 avril 1992

Résumé

Jury de consensus : D. Baron (Nantes) : Président, P.L. Blanc (Annonay),D. Elkharrat (Paris), V. Heinen (Reims), H. Lambert (Nancy), J.M. Rou-zioux (Lyon), F. Saulnier (Lille).Bureau du consensus de la Société Francophone d’Urgences Médica-les : B. Bedock (Annonay), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), B. Blettery(Dijon), F. Carpentier (Grenoble), L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau(Lyon), G. Fournier (Lyon), J.L. Lejonc (Créteil), O. Pottier (Nancy),G. Tempelhoff (Roanne), P.F. Unger (Genève).Comité d’organisation : F. Carpentier (Grenoble), R. Ducluzeau (Lyon),G. Fournier (Lyon), O. Pottier (Nancy), G. Tempelhoff (Roanne), P.F.Unger (Genève).Une intoxication éthylique aiguë (IEA) est retrouvée cliniquement chezenviron 10 % des patients admis dans les Services d’Urgence et d’Accueil(SUA). Leur personnel médical et paramédical ne peut se contenter dudiagnostic d’ivresse. Il se trouve en présence d’une intoxication paringestion aiguë qui réclame la même prise en charge que toute autreintoxication. L’objectif de la seconde Conférence de Consensus de laSociété Francophone d’Urgences Médicales, qui s’est tenue à Saint-Étienne le 4 avril 1992 était de proposer une stratégie de prise en chargeapplicable dans tous les SUA quelles que soient leurs structures. Ce texteest le résumé du document de référence, qui, avec les communications desexperts, est parue dans la Revue Réanimation Urgences.

Quels sont les critères cliniques et toxicologiquespermettant de retenir le diagnostic d’intoxicationéthylique aiguë ?

Le plus souvent, le diagnostic d’IEA est facile. Il est le résultat d’unfaisceau d’arguments anamnestiques et cliniques qui permettent aussi d’enapprécier la gravité.Les motifs d’admission, dont les circonstances de survenue seront re-cueillies par l’infirmière d’accueil auprès des accompagnateurs, sont trèsvariés. Il peut s’agir d’une « ivresse aiguë », mais 16 % d’entre elles nesont pas des IEA, d’un traumatisme, en particulier crânien, d’une intoxi-

cation médicamenteuse, d’une agression, d’un malaise, d’une chute oud’une sensation vertigineuse.

Les critères cliniques

L’IEA se présente sous 3 formes cliniques. L’IEA isolée, non compliquée(75 %) est reconnue sur une logorrhée avec parole hachée, bredouillante,une incoordination motrice, une injection conjonctivale, l’odeur de l’ha-leine. Tous ces signes ont, isolément, une sensibilité médiocre (< 0,77),mais une excellente spécificité (> 0,95). L’impression clinique globale a lameilleure spécificité et la meilleure sensibilité. Cependant, elle génère 2 %de diagnostics par excès et 22 % des IEA ne sont pas reconnues. Jointe àl’anamnèse, à la normalité des paramètres vitaux, à l’absence de signes delocalisation neurologique et de lésions traumatiques, elle renforcera laprésomption diagnostique qui sera confirmée par la régression des signesen 3 à 6 h.Les deux autres formes de l’IEA sont les formes excito-motrices (18 %) etles formes avec troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma (7 %).Aucun signe ni aucune forme clinique de l’IEA n’étant pathognomonique,le risque sera d’autant plus grand de méconnaître des affections ayant unesymptomatologie similaire, que l’anamnèse et l’examen clinique aurontété incomplets. L’hypoglycémie sera éliminée en premier par la glycémiecapillaire, puis seront éliminées une lésion intracérébrale, une autreintoxication, une encéphalopathie, une infection.

Les critères toxicologiquesLe taux d’éthanol peut être mesuré dans l’air expiré ou dans le sang parméthode enzymatique automatique ou chromatographie en phase gazeuse.Sa mesure ne fait que documenter la présence du toxique dans l’organisme.Elle n’est indispensable que si l’anamnèse et la clinique sont discordanteset si l’évolution clinique est inhabituelle. Dans ces circonstances, il fautrechercher un autre diagnostic, quel que soit le taux d’éthanolémie, afortiori s’il est bas ou nul, la corrélation entre le taux, les signes cliniqueset la gravité étant d’autant plus faible que le patient est un éthyliquechronique.

Quels sont les critères de gravitéd’une intoxication éthylique aiguë ? A qui pratiquerdes examens complémentaires ? Lesquels ?Quand ? Dans quel but ? (Fig. 1)

Les IEA graves sont− Les IEA dont la gravité est liée à l’intoxication elle-même. Ce sont lesformes avec coma sans signe de localisation neurologique, non fébrile, etles formes excito-motrices ou délirantes.

VIII.I.2/1997 — IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE

− Les IEA compliquées par une inhalation responsable d’une pneumopa-thie (radiographie thoracique), une hypothermie, une crise convulsive qui,si elle se répète ou si le coma post-critique perdure, impose unescanograhie.− Les IEA associées. Tout argument en faveur d’un traumatisme crânienimpose une surveillance étroite à la recherche d’un signe de localisation(dont une anomalie pupillaire), d’une crise convulsive, de la persistance oud’une aggravation de la vigilance. La scanographie s’impose alors. L’IEApeut être associée à un autre traumatisme, une autre intoxication, uneinfection qui imposeront leur prise en charge spécifique.− L’IEA de l’enfant. Sa gravité est liée à la brutalité de survenue du coma,au risque d’hypoglycémie et d’acidose métabolique. Sa prise en charge sefera en milieu spécialisé.

Anamnèse Examen clinique

Forte suspicion clinique d'IEA

Oui Non

ComaComplications

Pathologie associéeEnfant

Alcoolémie(+ glycémie capillaire

+ réévaluation clinique)

Oui IEA

NonOui

Non

Surveillance

Evolutionfavorable

Oui

Non

Sortie+

avis psychiatrique

Prise en chargespécialisée

Réévaluation cliniqueet paraclinique

+

Fig. 1.

IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE — VIII.I.3/1997

Quelle stratégie de surveillance(y compris infirmière) et d’hospitalisation adopter(en référence aux capacités du patient,au cadre médico-légal, aux structures d’accueil) ?

− Doivent être hospitalisées en milieu spécialisé, les IEA comateuses,avec pneumopathie d’inhalation, crises convulsives itératives (ou état demal épileptique), le traumatisé crânien sévère et l’enfant.− Pour toutes les autres IEA, la structure d’hospitalisation la plus adaptéeest l’Unité d’hospitalisation de courte durée du SUA et, à défaut, sastructure d’Accueil. La surveillance aura pour objectif le dépistage précocede tout signe de gravité et la prévention des sorties prématurées. Elle serahoraire jusqu’au rétablissement des fonctions relationnelles.− La sortie du patient se fait sur prescription médicale, dans l’idéal, avecl’entourage, après examen clinique et entretien psychiatrique et après avoircontre-indiqué la conduite automobile. Pour toute demande de sortieprématurée ou pour tout patient amené par la police, la sortie ne seraprononcée que si le maintien de la permanence des fonctions relationnellesest assuré, condition nécessaire pour le confier à un tiers non médical. Sile patient apparaît dangereux pour lui-même ou son entourage, l’obtentiond’un consentement n’est pas valide et sera assimilée à une fugue, si lemaintien à l’hôpital ne peut être obtenu.

Conduite à tenir thérapeutique par le médecin etl’infirmière

L’IEA isolée, non compliquée

Son évolution est marquée par la régression spontanée des signes en 3 à6 heures. Aucune thérapeutique n’est utile. Les soins infirmiers sontessentiels : hygiène, hydratation, confort, dialogue rassurant.

L’IEA grave

Sa prise en charge est d’abord symptomatique, en particulier pour assurerune oxygénation adéquate (intubation...).

L’IEA avec agitation psycho-motrice

Si elle est modérée, la sédation verbale sera d’abord entreprise. Son échecimpose le recours aux benzodiazépines (clorazépate per os : 50 à 100 mg).Si elle est importante (agitation clastique, délirante), le dropéridol est leneurosédatif de choix par son action rapide et sa cinétique brève. La dosepar voie intramusculaire sera de 10 à 25 mg. Si la contention physique aété nécessaire, elle sera levée dès l’obtention de la sédation médicamen-teuse.

VIII.I.4/1997 — IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE

L’IEA de l’enfant

Un soluté glucosé IV assurera un apport glucidique parentéral : 0,5 g/kgseront injectés IV en présence d’une hypoglycémie. La dépression respi-ratoire sera traitée.

Le syndrome de sevrage

Il s’installe dans les 8 heures qui suivent la dernière ingestion. Lesbenzodiazépines à longue demi-vie seront choisies en utilisant une dose decharge (10 à 20 mg pour le diazépam, 50 à 100 mg pour le clorazépatetoutes les 1 à 3 heures), jusqu’à disparition du tremblement.

Les suites de l’IEA

A l’exception de l’IEA occasionnelle, festive, toutes les autres IEAnécessitent un entretien psychiatrique. Pour l’éthylique chronique, lesdisponibilités locales et les choix du patient peuvent amener à l’orientervers son médecin traitant ou un centre d’alcoologie.

Conclusion

La prise en charge de l’IEA est celle de toute intoxication, dont l’absencede signe pathognomonique, les complications ou les affections associéesimposent une surveillance étroite. Ses modalités ont été schématisées surun algorithme.

IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE — VIII.I.5/1997

INTOXICATION AU PARACÉTAMOL

Protocole no VIII.J.1/1998

LES MESSAGES

− Intoxication fréquente, produit ubiquitaire. Autre nom : « acetami-nophen ».− L’intoxication au paracétamol est muette pendant plusieurs heures,alors que l’antidote est surtout efficace pendant les 8 premièresheures.− Le paracétamol est souvent associé à la codéine ou au dextropro-poxyphène ou autres opioïdes. C’est un des rares « toxiques » qu’ilest utile de rechercher dans un dépistage aveugle en cas de doute surla nature des médicaments ingérés.− Le risque d’hépatite est fonction de la dose ingérée et de laparacétamolémie. La paracétamolémie n’est interprétable qu’à partirde la 4e heure. Il est inutile de refaire un dosage de la paracétamo-lémie après un premier dosage interprétable.

Le traitement par la N-acétyl cystéine (NAC) sera toujours com-mencé en cas de dose ingérée présumée ≥ 150 mg/kg, ou ≥ 10 g, oumême > 4 g en cas :− d’alcoolisme chronique ;− de jeûne prolongé ;− de dénutrition ;− de prise de médicaments inducteurs enzymatiques associée ;− d’intoxication associée par un autre hépatotoxique.L’administration de NAC peut aussi être envisagée par le médecindes Urgences pour des ingestions de 5 à 10 g de paracétamol, enl’absence d’information précise sur ces facteurs de terrain.

Généralités

− Les transaminases peuvent être normales jusqu’à 48 heures après laprise d’une dose toxique.− La créatinine doit être dosée en raison de rares nécroses tubulairesaiguës.− Les patients doivent être admis à l’unité d’hospitalisation des Urgences,sauf en cas d’hépatite (transfert en service spécialisé), ou d’intoxicationsans risque, si le retour à domicile est possible après évaluation psychia-trique.

Conduite à tenir vis-à-vis de l’intoxicationau paracétamol− Rechercher une intoxication associée (opiacés, inducteurs enzyma-tiques...).− Prélever la paracétamolémie à partir de la 4e heure après l’ingestion et,si le patient est vu au-delà de 8 heures après l’ingestion : TQ, transami-nases et créatinine, ionogramme avec bicarbonates.− Administration de charbon activé (au cours de la 1re heure aprèsingestion). Le charbon activé ne gêne pas l’action de l’antidote, mêmedonné per os.− Administration immédiate de NAC en cas d’ingestion supérieure auseuil (cf. plus haut) ou en cas de paracétamolémie au-dessus du seuil. Arrêten cas de paracétamolémie sous le seuil.− A la fin du traitement par NAC : TQ, transaminases et créatinine.− En cas d’atteinte hépatique ou de signes cliniques, commencer oupoursuivre la NAC à la dose de 100 mg/kg/16 h jusqu’à normalisation.− Contacter un service de réanimation spécialisée en cas d’apparition designes d’insuffisance hépatique (TQ, hypoglycémie).− Sortie possible après l’éventuelle administration de NAC si le patient estasymptomatique et la biologie normale, en dehors d’une contre-indicationpsychiatrique.

Cas particuliers− Prises multiples sur une longue période, on peut suggérer de traiter parNAC en cas :

v d’ingestion de plus de 10 g ou plus de 150 mg/kg lors des 24 dernièresheures (plus de 4 g en cas d’alcoolisme chronique, de jeûne prolongé, dedénutrition, de prise de médicaments inducteurs enzymatiques associée,d’intoxication associée par un autre hépatotoxique) ;

v de signes cliniques ou biologiques, ou paracétamolémie au-dessus duseuil de toxicité concernant l’heure de la dernière ingestion.− Femme enceinte : traiter par NAC comme dans les autres cas.

Protocole de traitement par la N-acétyl cystéine(NAC)− Effet optimal avant la 8e heure.− Administration de NAC en perfusion :

v dose de charge : 150 mg/kg en 15 minutes dans 250 ml de G 5 % ;v puis dose d’entretien : 50 mg/kg en 4 heures dans 500 ml de G 5 % ;v puis 100 mg/kg dans 1 l de G 5 % en 16 heures.

Accidents (non allergiques) : urticaire, bronchospasme, hypotension ;ralentir ou arrêter la perfusion et injecter Polaramine® 1 ampoule IVD.Reprendre la perfusion ensuite, éventuellement plus lentement, ou admi-nistrer la NAC per os. Poursuivre l’administration de NAC tant que lesanomalies biologiques hépatiques persistent (100 mg/kg/16 h).

VIII.J.2/1998 — INTOXICATION AU PARACÉTAMOL

− Administration de NAC per os (peu coûteux), en cas de vomissements,on doit avoir recours à la voie veineuse :

v dose de charge de 140 mg/kg ;v dose de 70 mg/kg 4 heures plus tard.

Tables d’interprétation de la paracétamolémie

− Les valeurs de paracétamolémie sont difficiles à repérer sur les abaquessemi-logarithmiques habituelles. Vous les trouverez ici sous forme detable. Le seuil de traitement est une droite passant par 150 mg/l à 4 heureset 30 mg/l à 12 heures (Vale et Proudfoot. Lancet 1995 ; 346 : 547-52).− Traiter si la paracétamolémie est supérieure ou égale au chiffre indiqué.− En cas d’alcoolisme, de cirrhose, de dénutrition, de traitement inducteurenzymatique (antiépileptiques, INH) : le seuil est abaissé à une parallèlepassant par 100 mg/l à 4 heures, les chiffres sont dans la colonne de droite.− Arrondir à l’heure supérieure (6 h 30 après ingestion, traiter siP ≥ 82 mg/l).

Délai après ingestion Traiter si paracétamolémie supérieure à (mg/l)Sujet normal Alcoolisme cirrhose

induction, dénutrition4 h 150 100

5 h 124 74

6 h 100 60

7 h 82 47

8 h 67 40

9 h 55 32

10 h 45 26

11 h 36 21

12 h 30 17

13 h 24 14

14 h 19 12

15 h 16 *

16 h 13 *

17 h 10 *

18-24 h * *

* Les taux < 15 mg/l sont en règle rendus « + ».Sans précision : il faut traiter selon la dose présumée ingérée et au moindre doute.

INTOXICATION AU PARACÉTAMOL — VIII.J.3/1998

INTOXICATION AIGUË PARLES CHAMPIGNONS

Protocole no VIII.K.1/1999Intoxications fréquentes saisonnières d’avril à décembre. Il s’agit le plussouvent d’intoxications accidentelles et collectives bénignes dans 90 %des cas. Il s’agit fréquemment d’erreur d’identification par surestimationdes connaissances mycologiques. Il est important de connaître le mode decuisson, ou la prise associée d’alcool. Un seul champignon peut êtretoxique et responsable de l’intoxication. La conduite à tenir reposeessentiellement sur le délai d’apparition des symptômes.

Délai inférieur à six heures

Le syndrome résinoïdienReprésente 60 % des cas d’intoxication par les champignons. Les cham-pignons le plus souvent incriminés sont : le bolet Satan (Boletus satanus),l’entolome livide (Entoloma lividum) et l’agaric jaunissant (Agaricusxanthodermus), le trocholome tigré (Tricholoma pardinum), parfoisconfondus avec le rosé des prés. En moins de deux heures, apparaissentnausées, vomissements, diarrhées et signes de déshydratation. Le traite-ment est symptomatique et repose sur antiémétiques, antidiarrhéiques etréhydratation. L’évolution est favorable en 12 à 24 heures.

Le syndrome cholinergique (ou muscarinien ousudorien)Champignons responsables : les inocybes (Inocybe patouillardi) et clito-cybes blancs (Clitocybe dealbata) parfois confondus avec le mousseron.En quelques minutes, apparaît un syndrome d’hypersécrétion exocrine,avec diarrhée, hypersudation, hypersalivation, rhinorrhée, associé à unmyosis, une bradycardie, une bronchoconstriction, des paresthésies et untableau de gastro-entérite. Le traitement repose sur l’évacuation digestive(pour les patients vus tôt), l’administration IV de sulfate d’atropine, et laréhydratation. L’évolution est favorable en 12 à 24 heures.

Le syndrome pantérinien (ou mycoatropinien)Les champignons responsables sont l’amanite tue-mouches (Amanitamuscaria), l’amanite panthère (Amanita pantherina), parfois confondusavec la coulemelle. Les signes de l’intoxication sont liés à la présence demuscimol, d’acide iboténique, muscazone (toxine proche de la psilocy-bine). En 30 minutes à 3 heures surviennent une désorientation, une ataxie,des hallucinations, une mydriase, une sécheresse des muqueuses. Lessignes digestifs sont inconstants. Le tableau peut durer de 2 à 10 heures.Après 24 heures, l’évolution est favorable avec une amnésie rétrograde. Letraitement repose sur l’évacuation digestive (pour les patients vus tôt) etles benzodiazépines en cas d’agitation ou de convulsions (notamment chezl’enfant). Contre-indication formelle de l’atropine.

Le syndrome narcotinienIntoxication le plus souvent volontaire. Les champignons les plus souventen cause sont les psilocybes (Psilocybe semilanceata) et les panaéolus(Panaleolus cyanescens). Ces champignons sont recherchés par les toxi-comanes pour leur effet dysleptique. La toxicité est liée à la présence depsilocybine. En moins de 2 heures surviennent des hallucinations, un étatanxieux, voire panique. La symptomatologie est proche de l’intoxicationpar le LSD. Elle est régressive en six heures. Le traitement repose surl’évacuation digestive (pour les patients vus tôt) et l’éventuelle sédationpar diazépam.

Le syndrome coprinienLe champignon responsable est le coprin noir d’encre (Coprinius atra-mentarius). La toxine responsable inhibe l’acétaldéhyde-déshydrogénaseet est responsable d’un tableau « antabuse » lors de la prise d’alcoolconcomitante. Trente à quarante minutes après la prise d’alcool (etjusqu’au troisième jour après l’ingestion) apparaissent une vasodilatation,un flush, des nausées, des tremblements. Le traitement est symptomatiqueet repose sur la suppression d’alcool pendant 4 à 5 jours. L’apparition decollapsus, troubles du rythme, ou d’ischémie myocardique justifient unehospitalisation courte.

Délai supérieur à six heures

Le syndrome phalloïdienIntoxication potentiellement mortelle. Plusieurs champignons sont respon-sables : l’amanite phalloïde printanière ou vireuse, ainsi que la lépioteblonde (Lepiota helveola), la petite lépiote (Lepiota bruneoincarnata),plus rarement certaines galerina (Pholiota marginata). L’intoxication estliée à la présence de toxine-amanitine responsable d’une nécrose cellulairehépatique et rénale. Après 6 à 24 heures, apparaissent des vomissements enjet, des douleurs abdominales et une diarrhée profuse pouvant êtrecholériforme responsable d’une déshydratation intense, avec choc hypo-volémique et insuffisance rénale fonctionnelle. Au 2e/3e jour apparaît unehépatite cytolytique ainsi qu’une insuffisance rénale organique. L’évolu-tion vers l’hépatite aiguë fulminante est possible.Le traitement repose sur l’évacuation digestive précoce, la pose d’unesonde nasogastrique (aspiration), l’administration de charbon activé (50 gtoutes les 4 à 6 heures), le remplissage par macromolécules et la réhydra-tation avec correction des troubles hydroélectrolytiques afin de maintenirune fonction rénale normale. Plusieurs protocoles antidotes peuvent êtreutilisés : la pénicilline G 10 millions d’unités en 2 heures, 4 fois par24 heures, la silimarine (Légalon®) 20 mg/kg/jour en 4 perfusions de2 heures dans du G 5 %. Les méthodes d’épuration extrarénale sont sansintérêt.La greffe de foie est proposée dans les cas d’hépatite aiguë fulminante(coma et facteur V < 20 %).

VIII.K.2/1999 — INTOXICATION AIGUË PAR LES CHAMPIGNONS

Le syndrome oréllanienLes champignons responsables sont le cortinaire des montagnes (Cortina-rius orellanus) qui contient une toxine-orélanine néphrotoxique. Le délaiest long : 2 à 20 jours. La symptomatologie associe une soif intense, descéphalées, une anorexie et une asthénie. Il existe une insuffisance rénaleaiguë tubulo-interstitielle conduisant à l’hémodialyse. L’évolution peut sefaire soit vers la guérison (parfois en deux à trois mois), soit versl’insuffisance rénale chronique (50 % des cas).

Le syndrome géromitrienLe champignon responsable est la fausse morille ou géromitre comestible(Gyromitra esculenta). La toxine responsable est la géromitrine hépato-toxique. Dans un délai de 6 heures à deux jours, apparaît un tableau degastro-entérite accompagné d’asthénie et de céphalées. Des formes neu-ropsychiques ont été décrites (coma, convulsion). Une atteinte hépatiqueest possible vers le 2e-3e jour, conditionnant le pronostic. Le traitementrepose sur l’évacuation digestive précoce, et la rééquilibration hydroélec-trolytique associée à l’utilisation de vitamine B6, le diazépam en cas deconvulsions. L’évolution est habituellement favorable en deux à six jours.

CONCLUSION

Les intoxications aux champignons sont fréquentes, bénignes dans90 % des cas. Le délai d’apparition des symptômes de six heurespermet une orientation diagnostique et thérapeutique. L’absence derenseignements précis ainsi que la possibilité de plusieurs champi-gnons ingérés (délais masqués) doivent conduire à une hospitalisationde courte durée. L’intensité des troubles digestifs notamment chezl’enfant et le sujet âgé amène à la même prudence.

INTOXICATION AIGUË PAR LES CHAMPIGNONS — VIII.K.3/1999

LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES

Protocole no IX.A.1/1997

Généralités

Il est apparu utile de proposer une composition type de la pharmacie duservice d’Urgences. Ce document appelle les commentaires suivants :− il ne concerne pas le secteur d’Hospitalisation de courte durée : ceci enraison des différences de fonctionnement de ces secteurs qui influent surles médicaments « chroniques » qui y sont ou non utilisés ;− il ne concerne pas les médicaments à usage pédiatrique ;− il ne s’agit, pour le secteur d’Accueil des Urgences, que de propositionsqui sont bien entendu soumises à une approbation et à des adaptationslocales ;− la liste est volontairement restreinte à des produits qui paraissentindispensables dans un Service d’Urgences ;− l’utilisation de certains médicaments nécessite des compétences parti-culières, par exemple dans le domaine de la Réanimation et/ou del’Anesthésiologie ;− certains produits ne figurent pas dans cette liste de façon volontaire,l’avis du comité de Rédaction étant qu’ils ne doivent pas être utilisés auservice d’Urgences. Il a été charitablement décidé de ne pas les citer maisla lecture de Conférences de Consensus de la SFUM ou de chapitres de cetouvrage permettra de les reconnaître aisément !

Médicaments injectables

Actilyse®

AdrénalineAnexate® (antidote)Aspégic®

Atarax®

Atropine®

Augmentin®

Benerva®

Bactrim®

Bristopen®

Clamoxyl®

Claforan® (ou Rocephine®)Cordarone®

Cyanokit® (antidote)Débridat®

Dépakine® (froid)Desféral® (antidote) (froid)Digoxine®

Dilantin®

Dobutrex®

Dopamine®

Droleptan®

Erythrocine®

Ethanol® (antidote)Fentanyl® (ou Rapifen®)

(armoires toxiques)Flagyl® (ou Tibéral®)Fluimicil® (antidote)Fraxiparine®

(ou Lovenox® ou Fragmine®)Gammatetanos® (froid)Gardénal®

Gentalline®

Glucagon® (antidote) (froid)Glypressine® (ou Sandostatine®)

(froid)

Héparine®

Hydrocortisone®

Hypnovel®

Insuline® (froid)Isuprel®

Lasilix®

Léderfoline® (antidote)Lénitral® (ou Risordan®)Lepticur® (antidote)Loxen®

Marcaïne®

Médiatensyl®

Minirin® (froid)Morphine® (armoires toxiques)Narcan® (antidote)Nesdonal®

Nozinan® (ou Loxapac®)Nubain®

Pénicilline® GPéflacine® (ou Oflocet®)Polaramine®

PPSB® (antidote) (froid)Primpéran®

Prodafalgan®

Profénid®

Prostigmine® (antidote)(froid)Protamine® (antidote)Quinoform®

Raniplex® (ou Pepdine®)Rivotril®

Salbutamol®

Sérum Antivipérin®

(si région à risque) (froid)Solumédrol®

Spasfon®

Streptase®

Striadyne®

Tanganil®

Tildiem®

Tuberculine® (froid)Umuline® rapide (froid)Vaccin Anti Tétanique® (froid)Viscéralgine® simpleVitamine K1® (antidote) (froid)Xylocaïne®

Zovirax®

Solutés-perfusions

Bicarbonate 14 ‰Bicarbonate 42 ‰Eau pour préparation injectableElohes® (et/ou Hesteril®)Glucose 5 %Glucose 10 %Glucose 30 %Lactate de sodium molaire(antidote)

Mannitol® 20 %

Osmotan® G5 %Osmotan® G10 %Plasmion®

Ringer lactate®

Sale 9 ‰NaClKClCaCl2SO4MG

Médicaments per os

Aspégic®

Atarax®

Augmentin®

Bristopen®

Clamoxyl®

Catapressan®

Colchimax®

Cordarone®

Coumadine®

Crixivan®

Dépakine®

Diantalvic®

Efféralgan®

Efféralgan codéine®

Epivir®

Equanil®

IX.A.2/1997 — LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES

Gardenal®

Halfan®

Imovane®

Lactulose®

Lasilix®

Lexomil®

Médrol®

Moscontin® (armoire toxique)Mucomyst® (antidote)Natirose®

Natispray®

Oracilline®

Péflacine® (ou Oflocet®)

Polaramine®

Profénid®

Pyostacine®

Raniplex® (ou Pepdine®)Rétrovir®

Risordan®

Rohypnol®

Tagamet® effervescentTercian®

Théostat®

Tildiem®

Tranxène®

Urbanyl®

Buvables

Carbomix® (antidote)Haldol® 0,5 et 2 mg(ou Nozinan®)

Ipéca® (antidote) (froid)

Kayexalate® (antidote)Maalox®

Primpéran®

Voie rectale

Microlax®

Normacol®

ORL

Adrénaline tétracaïne®

Coalgan®Rhinomèches® grassesSpongel®

Aérosols

Atrovent®

Bricanyl®Salbutamol® sprayVentoline®

Armoires toxiques

Fentanyl® (ou Rapifen®)Morphine®

Moscontin®

Collyres ophtalmologiques

Chibrocadron®

Chloramphénicol® (froid)Dacryosérum®

Fluorescéine®

Kératyl®

Mydriaticum®

Néosynéphrine® 10 %Novésine®

LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES — IX.A.3/1997

Tétracaïne®

Vitaseptol®Vitatropine®

Usage cutané

Aphtiria®

Bétadine®

Biaffine®

Emla®

Flammazine®

Fungizone®

Niflugel® (ou Ketum®)Tronotane®

Vaseline®

Pansements

Comfeel®

Mepitel®Tulle bétadinéTulle gras

Chariot d’urgence

AdrénalineAtropine®

CaCl2Digoxine®

Dobutrex®

Dopamine®

Eau pour préparation injectableHypnovel®

Isuprel®

KClLasilix®

Lénitral®

NaClNatispray®

Nesdonal®

Solumédrol®

Ventoline®

Xylocaïne® nébulliseur

Antidotes

La répartition des antidotes entre les pharmacies des services d’Urgences,de Réanimation, voire du bloc opératoire doit être définie dans undocument écrit afin d’éviter les doublons et la péremption de trop deproduits. Cependant, la présence des produits suivants paraît indispensabledans le service des Urgences :

Anexate®

Carbomix®

CaCl2Cyanokit®

Desferal®

Dilantin®

Ethanol®

Fluimicil®

Glucagon®

Kayexalate®

Lactate de soude molaireLederfoline®

Lepticur®

Mucomyst®

Narcan®

Prostigmine®

Protamine®

PPSBVitamine K1


Annexe 1 — Quels médicaments poursuivre ?Quels médicaments arrêter dans le serviced’urgences ?Dans les ordonnances des patients admis dans le service d’Urgences, bonnombre de molécules n’ont pas d’activité ou d’intérêt clinique démontrés.Dans ce cas, la poursuite de la prescription est bien sûr inutile.Parmi les autres médicaments, une distinction doit être faite entre deuxgroupes de traitements :− ceux dont l’arrêt va conduire à la réapparition plus ou moins rapide dela pathologie traitée,− ceux dont l’arrêt va conduire à un phénomène de rebond, voire à unvéritable syndrome de sevrage.Certains médicaments peuvent bien sûr appartenir aux deux catégories.

Les risques de réapparition de la maladiesous-jacenteCe risque est plus rapide et plus important avec les hormonothérapies(insuline, Minirin®, hydrocortisone prescrite pour une insuffisance surré-nale lente). Il existe pour la plupart des classes thérapeutiques (antiépilep-tiques, antalgiques, anticoagulants, antiangineux, neuroleptiques, etc.). Cerisque logique de réapparition de la pathologie traitée ne doit pas êtresurestimé. D’une part, la réalité de la pathologie traitée est parfoisdiscutable (antibiotiques pour une fièvre) ; d’autre part, le risque estprévisible et la surveillance hospitalière doit pouvoir dépister les premierssignes de réapparition de la maladie. Cette surveillance doit être prévue.

Médicaments dont l’arrêt peut conduire à unphénomène de rebond ou un syndrome de sevrageIl s’agit d’un risque plus particulier, parfois méconnu. La réalité d’unsyndrome de rebond ou de sevrage n’a été confirmée que pour un petitnombre de molécules. Il s’agit essentiellement :− de tous les antihypertenseurs centraux, le tableau le plus sévère étantpeut-être réalisé par l’arrêt de la clonidine (Catapressan®). Il s’agit d’untableau clinique proche de celui réalisé par le phéochromocytome ;− des bêtabloquants chez les coronariens : des tableaux sévères (infarctusdu myocarde) ont été décrits. Le risque de mort subite a été estimé à 2 % ;− des traitement antiparkinsoniens dopaminergiques : l’arrêt d’un teltraitement peut conduire à un tableau proche du « syndrome malin desneuroleptiques » avec rhabdomyolyse (et risque vital). Les traitementsantiparkinsoniens anticholinergiques : l’arrêt peut entraîner des manifes-tations neuropsychiques d’intensité modérée ne comportant pas de risquevital ou somatique sévère ;− de la corticothérapie : son arrêt peut conduire à une insuffisancesurrénale aiguë. Une corticothérapie courte (< 10 à 15 jours) ne comportepas de risque. En revanche, une corticothérapie longue, même à faibleposologie, comporte un risque important. L’insuffisance surrénale peut

LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES — IX.A.5/1997

également être observée si l’arrêt de la corticothérapie a été très progressif,en particulier quand une pathologie intercurrente (infection, chirurgie...)est survenue ;− des psychotropes : il a été décrit un syndrome de sevrage avec deuxclasses de psychotropes : benzodiazépines (avec risque convulsif), barbi-turiques ;− des opiacés : la fréquence est faible, le sevrage ne comporte pas derisque vital et s’observe beaucoup moins en thérapeutique que lors dessevrages des opiacés.La connaissance du risque à interrompre un traitement est nécessaire. Ellene doit pas conduire à la reconduction systématique de toutes lesordonnances, surtout en urgence. Cela doit conduire à simplifier lapharmacie du service d’Urgences, dans son activité d’accueil, mais aussidans l’unité d’hospitalisation de courte durée. Enfin, il est rare qu’unemolécule d’une classe thérapeutique ne puisse absolument pas êtreremplacée par une autre de la même classe.


CATHÉTER VEINEUX COURT :INDICATIONS, PROTOCOLE DE POSE ET DESURVEILLANCE

Protocole no IX.B.1/1997

LES MESSAGES

Les indications de pose de cathéters veineux courts sont trop largesdans les services d’Urgences !Ces cathéters inutiles ont un coût :− en temps de travail pour le personnel soignant ;− en désagréments pour les malades (douleur, promenade avec lepied à perfusion) ;− en dépenses inutiles (directes et surtout induites) ;− en infections potentielles locales ou générales.N’oubliez pas que :− les médecins des services d’Urgences demandent de moins enmoins de perfusions « de sécurité » au fur et à mesure de leurexpérience dans la discipline (les plus gros « consommateurs » étantles internes de garde extérieurs au service) ;− les perfusions et les prises de sang inutiles vont souvent de pair ;− qu’il doit être du rôle de l’IDE de demander la justification de lapose du cathéter veineux court au médecin !

Définition

Mise en place d’un cathéter dans une veine superficielle du membresupérieur afin d’administrer un traitement par voie parentérale et demaintenir un abord veineux accessible à tout moment.

Le cadre légal

La pose d’un cathéter veineux périphérique doit être réalisée sur prescrip-tion médicale (article 4 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif auxactes professionnels). Néanmoins, en cas d’urgence, l’IDE peut procéder àla pose d’un cathéter court si le service possède un protocole écrit, daté etsigné par le chef de service à ce sujet (article 8 du même décret).


− Guéridon de soins désinfecté.− Pied à perfusion, panier à sérum (si flacon verre).− Container pour évacuation du matériel piquant.− Rasoir à usage unique ou mieux tondeuse (pour éviter les microtrau-matismes cutanés du rasage) en cas de pilosité importante.

− Protection et garrot propre.− Compresses stériles non tissées.− Antiseptique cutané (Bétadine® scrub (flacon rouge) et dermique(jaune)) ou de chlorhexidine (si allergie ou contre-indication à l’iode).− Sérum physiologique (ou eau stérile en dose unitaire).− Cathéters veineux courts (pour le choix voir Annexe 1).− Pansements stériles et bandelettes stériles.− Soluté avec ou sans médicaments (selon prescription) ou obturateur.− Tubulure (avec robinet à trois voies compris ou séparé).− Sparadrap pour tubulure.− Sac poubelle propre.− Antiseptique hydro-alcoolique (Phagobiol®) si absence de point d’eau,ce qui ne devrait pas se voir dans un box de soins du service d’Urgences.NB : vérifier les dates de péremption du matériel stérile ; en cas deprescription de dérivés sanguins, prévoir transfuseur à la place deperfuseur.

Préparation du soluté− Vérifier la limpidité du soluté et le vide (flacons verre).− Lavage des mains.− Préparer les médicaments à ajouter au soluté.− Prendre le perfuseur, clamper la tubulure, ôter la protection du sited’administration.− Perforer la zone du soluté prévue à cet effet après désinfection.− Adapter si besoin un robinet à trois voies ou une rampe.− Renverser la poche et remplir la chambre compte-gouttes.− Purger la tubulure sans enlever le bouchon et clamper.− Désinfecter le site d’injection du soluté et injecter les médicaments dansce site (injection faite parallèlement au plan de travail).− Identifier le soluté à poser (nom du patient, l’heure de la pose, ajoutsmédicamenteux) sur des étiquettes. Installer éventuellement une échellehoraire.

Technique de pose (durée 10 minutes minimum)− Fermer la porte du box !− Prévenir le patient du soin qu’on va réaliser (pourquoi, comment).− L’installer si possible confortablement.− Évaluer le capital veineux à l’aide du garrot (cf. Annexe 2).− En cas de forte pilosité, tondre la zone que l’on va piquer.− Se laver (ou relaver) les mains avec du savon antiseptique.− Placer la protection et désinfecter le site de ponction :* savonner le site de ponction avec des compresses imprégnées de savonantiseptique de type Bétadine® rouge,* rincer au sérum physiologique ou à l’eau,

IX.B.2/1997 — CATHÉTER VEINEUX COURT

* sécher avec une compresse,* réaliser l’antisepsie cutanée avec l’antiseptique type Bétadine® jaune etattendre trois minutes +++.− Poser ou reposer le garrot (si le garrot est laissé plus d’une minute,risque d’hémolyse si prélèvement par le cathéter).− Ouvrir les sachets du cathéter, des bandelettes et du pansement pour lafixation.− Mettre en place le cathéter.− Mettre une compresse sèche sous l’embout.− Vérifier le reflux et enlever le garrot.− Enlever le mandrin, le déposer dans le container et adapter la perfusionsous compresse bétadinée en réglant son débit (ou l’obturateur).− Fixer le cathéter avec les bandelettes adhésives sans recouvrir le pointde ponction.− Recouvrir d’un pansement occlusif stérile.− Mettre en place une boucle de sécurité sur la ligne de perfusion.− Plier en enveloppe le champ protecteur contenant le matériel souillé.− Ranger le matériel (mandrin dans container spécial pour aiguilles).− Noter dans le dossier de soins la date de pose du cathéter, son type(calibre en Gauge cf. Annexe 1).Il va de soi qu’une procédure plus rapide doit être employée en cas degrande urgence. Le cathéter veineux court doit alors être considéréultérieurement comme « douteux » : cf. remarques.

Gants (stériles ou pas ?), masque et bonnet ?

Ce problème n’est pas résolu de façon uniforme dans tous les servicesd’Urgences. A l’heure actuelle (la prévention des infections nosocomialesétant un domaine évolutif), on peut faire les recommandations suivantes :− lorsque le cathéter court est utilisé pour le prélèvement d’un bilancomportant une hémoculture, gants stériles, masque et bonnet sontnécessaires afin d’éviter une contamination ;− lorsque le patient est connu comme porteur d’une hépatite B ou C ouVIH+, la protection de l’IDE réalisant la ponction veineuse nécessite desgants (non stériles à condition qu’ils soient bien ajustés). La mêmerecommandation s’applique pour les malades à risque dont le statutvirologique n’est pas connu (toxicomane, hémodialysé) ;− quand l’IDE est porteuse de plaies ou de lésions cutanées des mains, leport de gants non stériles est également recommandé.

Surveillance et manipulations du cathéter

Pour toute manipulation :− Se laver les mains avec du savon antiseptique.− Utiliser des compresses imprégnées d’un antiseptique (pas d’alcool).− Réfection du pansement.

CATHÉTER VEINEUX COURT — IX.B.3/1997

− Chaque fois que le pansement est décollé ou souillé, sinon à chaquechangement de cathéter.Surveillance locale :− Changement systématique du cathéter (et éventuellement prélèvementbactériologique) si douleur, rougeur (point de ponction inflammatoire),œdème local, écoulement de sérosité, induration, diffusion du produitinjecté.− Faire participer le patient à la surveillance en lui expliquant lessymptômes anormaux.Surveillance générale :− Fièvre, frissons.

Changement systématique du cathéter veineux court à la72e heure +++.

La vérification systématique et quotidienne du reflux est controversée etpeut être fonction des produits injectés.

Remarques

• Anesthésie locale : la crème anesthésique locale Emla® est à recom-mander chez les enfants et les patients devant avoir une phlébographie(délai d’action 1 heure sous pansement occlusif). La ponction sur la mainest douloureuse et peut justifier une anesthésie locale (xylocaïne spray,voire petit point sous-cutané de xylocaïne sur prescription).• Cathéters « douteux » : certains patients, nécessitant des perfusionset/ou médicaments en grande urgence n’ont pas pu bénéficier de latechnique complète décrite ci-dessus, soit en préhospitalier (SMUR) soiten hospitalier. Il suffit de le savoir, de le demander ou signaler dans lestransmissions et de procéder à la mise en place d’un cathéter court propreet d’enlever le cathéter potentiellement souillé dès que l’état du patient lepermet.• Cathéters courts « sans perfusion » il paraît intéressant de les utiliserchez les patients pour qui l’indication est une vraie « voie veineuse desécurité ».Deux techniques sont possibles :− les cathéters obturés, qui comportent cependant un risque infectieuximportant en raison du contact de l’obturateur avec le sang ;− les cathéters avec prolongateurs de 10 à 20 cm fermés par un robinet à3 voies, avec nécessité d’hépariner le système.Ces cathéters « sans perfusion » améliorent l’autonomie et le confort despatients et permettent des prises de sang ultérieures. Ces cathéters doiventêtre enlevés à la sortie du service des Urgences ou de son unitéd’hospitalisation de courte durée pour les patients retournant à domicile ;pour ceux dirigés vers une unité de soins, l’ablation du cathéter sansperfusion doit être systématiquement évoquée.


L’utilisation de ces cathéters est surtout un moyen d’entamer une réflexionsur les prescriptions systématiques (bilans, perfusions, abords veineux) etleur adaptation réelle aux besoins du malade en fonction de la pathologieprésentée.Il n’est pas interdit, pour éviter des cathéters « de sécurité », sans perfusionou pas, de regarder à l’aide d’un garrot si le capital veineux est bon et derenoncer dans ce dernier cas au cathéter de sécurité.

Annexe 1 − Taille des cathéters veineux courts etdébit de perfusion

Les cathéters veineux courts ont des tailles exprimées en Gauge. Plus laGauge est élevée, plus le diamètre interne du cathéter est réduit.Chaque taille est symbolisée par une couleur normée : G22 : couleur bleue,G20 : couleur rose, G18 : couleur verte, G16 : couleur grise, G14 : couleurrouge/orange.Il faut tenir compte de ces données lors de la pose du cathéter notammentpour les patients en situation d’hypovolémie potentielle (traumatisés).Dans ces situations, poser un cathéter G22 ou G20 est une fausse sécurité.Le débit entre un cathéter G20 « rose » est 7 fois inférieur à celui d’uncathéter G14 « rouge » pour les différents produits de perfusion et detransfusion ! Le débit par un cathéter veineux court de gros calibre estnettement supérieur à celui d’un cathéter veineux central.Une rupture de rate peut aller jusqu’au bloc avec une tension normale avecun gros cathéter périphérique (plutôt qu’avec deux petits). Le tableaurésume ces données importantes et souvent oubliées.

Annexe 2 − Choix du site de ponction

Avant la pose d’un cathéter, le capital veineux des deux membressupérieurs doit être évalué. La ponction des veines des membres inférieursest contre-indiquée, sauf de façon temporaire et sur prescription en cas detraumatismes des deux membres supérieurs.

Taille cathéter G22 G20 G18 G17 G16 G14

Débit (ml/min) Sang 13 21 31 58 91 134

Salé 29 47 65 107 151 213

Glucosé 27 44 60 403 144 207

Débit (l/heure) Sang 0,8 1,3 1,9 3,5 5,5 8,0

Salé 1,7 2,8 3,9 6,4 9,1 12,8

Glucosé 1,6 2,6 3,6 6,2 8,6 12,4

CATHÉTER VEINEUX COURT — IX.B.5/1997

A respecter absolument

− Ne jamais perfuser un membre supérieur paralysé (AVC) en raison destroubles trophiques liés à la paralysie et au retard de diagnostic en cas dediffusion extravasculaire.− Ne pas perfuser au-dessus du pli du coude (microtraumatismes locauxlors de la flexion-extension du coude et donc risque infectieux important).− Ne pas perfuser le membre supérieur porteur d’une fistule artériovei-neuse.− Ne pas perfuser un membre supérieur avec lymphœdème (cancer dusein). Ces patientes portent généralement une bande de contention pouréviter une stase, inutile d’en rajouter !

Conseils

− Limiter les perfusions au pli du coude aux seuls patients en situationd’hypovolémie potentielle.− Piquer le plus distalement possible pour préserver le capital veineux.− Perfuser, si possible, le côté opposé à la latéralisation (membresupérieur gauche pour un droitier).

Cas particuliers

− La ponction de la veine jugulaire externe (veine périphérique) estpossible, y compris par une IDE mais sur prescription médicale, àcondition que l’IDE ait l’expérience de la technique (à noter cependant quele décret n’est pas clair à ce sujet).− L’extravasation de certains médicaments est dangereuse (risque denécrose cutanée) : par exemple Cordarone®, calcium, potassium, Dopa-mine, Nesdonal®, adrénaline. Ils doivent faire l’objet de précautionsencore accrues et l’étude du reflux peut alors être recommandée.− L’apport de potassium au pousse-seringue par un cathéter périphériqueest formellement contre-indiqué.

ATTENTION !

− Un médecin des Urgences doit savoir mettre en place un cathéterveineux court (à apprendre avant les cathéters veineux centraux).− Ne pas perfuser un membre supérieur paralysé.− Réfléchir au calibre du cathéter.− Repérer (et changer) les cathéters « douteux » posés en urgence.− Toujours enlever un cathéter suspect d’infection.− Ne pas saccager le capital veineux.− Ne pas mettre du même côté la perfusion et le brassard à tension(surtout automatique).


LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS

Protocole no IX.C.1/1997

La connaissance des médicaments contenus dans la pharmacie du SAUapparaît utile quant à la présentation de ces produits et leur dilution.Pour la composition d’une pharmacie du SAU, se reporter au protocoleIX.A.

Pour tous les produits ayant une présentation flacon + solvant,il n’est pas signalé à chaque fois que la dilution se fait avec le solvant.

Actilyse® (alteplase)Présentation :– Flacon de poudre 50 mg– Flacon de poudre 20 mg– Flacon de poudre

10 mg + solvant

NaCl 0,9 %exclusivement

Conservation au réfrigérateur4 °C et à l’abri de la lu-mière.Ne jamais dissoudre dans dusérum glucosé, seulementdans du sérum physiologi-que.Incompatible avec tout autremédicament.Voie périphérique unique

Adrénaline® (épinéphrine)Présentation :– Ampoule 1 ml = 0,025 % ;

0,05 % ; 0,1 %– Ampoule 5 ml = 5 mg– Ampoule 2 ml = 10 mg

NaCl 0,9 %Glucosé 5 %

– Pas de bolus, sauf en casd’arrêt cardiaque.

– Ne pas mélanger d’Adréna-line au soluté bicarbonatede sodium

→ neutralise l’action del’adrénaline

– Doit être administré endébit constant par voie IVde préférence dans uneveine ayant un grand débit.

Anexate® (flumazénil)Présentation :– 5 ml = 0,5 mg– 10 ml = 1 mg

Pur

Aspégic® (acétylsalicylate deLysine)Présentation :– Flacon de poudre + solvant

ou ampoule de 500 mg– 5 ml = 500 mg


Ne pas mélanger avecd’autres produits.

Claforan® (céfotaxime)Présentation :– Flacon de poudre + solvant

de 500 mg ou de 1 g

Ne jamais mélanger avec unautre antibiotique dans lamême seringue ou la mêmeperfusion.Ne jamais utiliser par voieveineuse Claforan IM®

Cordarone® (amiodarone)Présentation :– Ampoule de 3 ml = 150 mg

Exclusivementglucosé 5 %

Ne pas mélanger à un autreproduit.Très toxique pour les veines.A diluer dans au moins150 cc.Jamais de bolus.En IV strict.

Cyanokit® (hydroxocobala-mine thiosulfate de Na+)Présentation :– Flacon poudre + solvant =

4 g hydroxocobalamine8 g thiosulfate de sodium

Rangement dans le placard« Antidote »

Dépakine® (valproate deNa+)Présentation :– Flacon poudre + solvant

4 ml = 400 mg

NaCl à 0,9 %Glucosé 5 %

Dose de charge IV, puis ad-ministration par pousse-seringue.

Dilantin® (phénytoïne)Présentation :– Ampoule 5 ml = 250 mg

NaCl 0,9 % Forte alcalinité du produit :risque de cristallisation.Il est préférable de perfuserchaque seringue sur 6 heures.Précipite avec beaucoup deproduits

Dobutrex® (dobutamine)Présentation :– Flacon 250 mg = 20 ml

Posologie en µg/kg/min


Pas de bolus.Le Dobutex peut être associéà la Dopamine sur la mêmevoie veineuse.Surveiller la veine (risque deveinite).La perfusion est déconseilléeavec le Lasilix (précipita-tion), l’héparine et tous lessolutés alcalins.Utilisation au pousse-seringue à débit constantsous surveillance monitorée.

Dopamine® (dopamine)Présentation :– Ampoule de 200 mg = 5 ml– 50 mg = 10 ml

Posologie en µg/kg/min


Pas de bolus.La Dopamine peut être asso-ciée au Dobutrex sur lamême voie veineuse.Incompatibilité avec les alca-lins.Utilisation au pousse-seringue à débit constantsous surveillance monitorée.

Droleptan® (dropéridol)Présentation :– Ampoule de 10 ml = 50 mg

Pur A injecter en IM pour lesagitations.

IX.C.2/1997 — LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS

Érythrocine® (érythromy-cine lactabionate)Présentation :– Flacon poudre de 500 mg

et 1 g

NaClGlucosé 5 %

Une double dilution est né-cessaire.Diluer dans 10 ou 20 mlEPPI à reconstituer dans250 ml.Perfusion à passer en 1 h.(Risque de torsades de poin-tes.)

Fentanyl® (fentanyl)Présentation :– Ampoule de 2 ml = 100 µg,

10 ml = 50 µg

Pur Morphinique 50 à 100 foisplus puissant que la mor-phine.Rangement dans l’armoire àtoxiques.Conserver les ampoules vi-des.

Fluimucil® (acétylcystéine)Présentation :– En flacon ; 5 g = 25 ml

250 ml deG 5 %

Rangement dans le placardantidote.

Gardenal® (phénobarbital)Présentation :– Flacon poudre + solvant

2 ml = 40 mg

NaCl 0,9 % A perfuser en IV lent sur15 min.

Glucagon® (glucagon)Présentation :– Flacon poudre + solvant

2,5 ml = 1 mg

A conserver au réfrigérateur.Toutes les voies sont possi-bles : IV, IM, SC.

Glypressine® (terlipressine)Présentation :– Flacon de Lyophilisat 1 mg

et ampoule de solvant 5 ml

NaCl 0,9 % Ne pas utiliser de glucosé.Utiliser une voie de groscalibre, 16 G dans une veinede bonne qualité.

Héparine® (héparine de Na+

Présentation :– Ampoule de1 ml = 5 000 UI– Flacon de 5 ml = 25 000 UI

(ne s’exprime pas en mg)


La perfusion est déconseilléeavec Dobutrex, Lasilix Fort,bicarbonate de Na → risquede précipitation.L’antidote de l’Héparine estle sulfate de protamine.

Hydrocortisone® (hémisuc-cinate d’hydrocortisone)Présentation :– Flacon poudre + solvant

2 ml = 100 mg

Ne pas exposer à une tempé-rature supérieure à 5 °C.

Hypnovel® (midazolam)Présentation :– Ampoule de :

• 1 ml = 5 mg• 5 ml = 5 mg• 10 ml = 50 mg

NaCl 0,9 %

Insuline®

• 1 ml = 5 mg• 5 ml = 5 mg• 10 ml = 50 mg

NaCl 0,9 %Glucosé 5 %Plasmion

Conservation au réfrigérateurà + 4 °C.Éviter le bolus → hypogly-cémie.

LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS — IX.C.3/1997

Isuprel® (isoprénaline)Présentation :– Ampoule de 1 ml = 0,2 mg


Lors d’une IV directe, leproduit ne se met pas àl’abri de la lumière.Si injecté en perfusion, met-tre à l’abri de la lumière.

Lasilix® (furosémide)Présentation :– Lasilix 20 mg– Lasilix 250 mg

NaCl 0,9 % Ne pas diluer avec le solutéglucosé → risque d’incompa-tibilité.

Lénitral® (trinitrine)Présentation :– Ampoules

de 2 ml = 3 mg10 ml = 15 mg

Glucosé 5 %NaCl 0,9 %

Utiliser toujours le mêmetype de dilution afin de pou-voir modifier la posologie.Attention au bolus.

Lepticur® (tropatépine)Présentation :– Ampoules de 2 ml = 10 mg

Rangement dans le placard« Antidote ».

Loxen® (nicardipine)Présentation :– Ampoule 5 ml = 5 mg

10 ml = 10 mg

Glucosé 5 %strict

Précipitation avec les solu-tions bicarbonatées, Lasilix®.Ne pas utiliser de solutionsaline.Attention au volus.Toxicité veineuse.

Morphine® (chlorhydrate demorphine)Présentation :– Ampoule de 1 ml = 10 mg

EPPI Rangement dans armoire àtoxiques.Conserver les ampoules vi-des.L’antidote est le Narcan®.

Narcan® (naloxone)Présentation :– Ampoule de 1 ml = 0,4 mg

10 ml Glucosé5 %ou NaCl 0,9 %

Rangement dans le plcard« Antidote »

Nesdonal® (thiopental)Présentation :– Flacon poudre de 0,5 ou

1 g

NaCl 0,9 % Dilution avec du NaCl pourobtenir une solution à 2,5 %.(Ex. : solution à 2,5 % soit25 mg : diluer un flacond’1 g avec 20 ml de NaCl,prendre 10 ml et recompléterla seringue avec 10 ml deNaCl).Voie veineuse centrale siperfusion de longue durée.

Nozinan® (lévoméproma-zine)Présentation :– Flacon poudre de 0,5 ou

1 g

Conservation à l’abri de lalumière.Voie intramusculaire stricte.

ouLoxapac® (loxapine)Présentation :– Ampoule 2 ml = 50 mg

Voie intramusculaire stricte.

Nubain® (nalbuphine)Présentation :– Ampoule de 2 ml = 20 mg

Comme pour tous les mor-phinomimétiques (sauf leTemgesic) le Narcan® peutêtre utilisé comme antidote.

IX.C.4/1997 — LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS

Prodafalgan® (proparacéta-mol)Présentation :– Flacon de poudre

1 g + solvant 5 ml– Flacon de poudre

2 g + solvant 10 ml

Ne pas mélanger à d’autresmédicaments du fait du ris-que d’incompatibilité.A perfuser en 15 min dans125 ml de solution.

Profenid® (kétoprofène)Présentation :2 formes– IM = flacon de poudre

100 mg + ampoule de sol-vant 5 ml

– IV : flacon depoudre100 mg

En fait, les flacons de poudresont identiques, seul le sol-vant pose problème et nedoit pas être injecté en IV.

Quinoforme® (quinine)Présentation :– Ampoule de 2 ml = 500 mg

Glucosé 5 % Choisir une veine de groscalibre et respecter la dilu-tion → risque de sclérose dela veine.

Rivotril® (clonazépam)Présentation :– Ampoule 2 ml = 1 mg


A conserver au froid.

Salbutamol fort® (salbuta-mol)Présentation :– Ampoule 5 ml = 5 mg


Ne pas injecter en bolus.Incompatibilité avec les alca-lins.S’utiliser en pousse-seringue.

Strepase® (streptokinase)Présentation :– 250 000 U– 750 000 U– 15 500 000 U

flacons de poudre + solvant

NaCl 0,9 %Glucosé %

Noter le lot et perfuser lesflacons du même lot (risqueallergique).

LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS — IX.C.5/1997

TRANSFUSION SANGUINEDE CONCENTRÉS DE GLOBULES ROUGESAUX URGENCES : ASPECTS TECHNIQUESET SÉCURITÉ

Protocole no IX.D.1/1997

La transfusion sanguine est un acte thérapeutique prescrit par un médecinet pouvant être délégué à une infirmière, très rigoureusement régi par desdécrets et circulaires ministériels. Les conditions de prescription et dedélivrance des produits sanguins, les examens pré-transfusionnels, laconduite à tenir en cas d’accident sont précisément détaillés et devrontdonc être respectés par l’ensemble du personnel soignant. Les indicationsde transfusion des différentes fractions sanguines ne seront pas détailléesdans ce protocole.

Examens pré-transfusionnels

Dossier transfusionnelLe dossier transfusionnel est une obligation pour tous les patients pouvantbénéficier d’une transfusion sanguine et doit donc être rempli même pourune simple demande de groupe. Ce dossier comporte :− L’identification du patient (nom, prénom, nom de jeune fille, date denaissance).− Les deux déterminations du groupe sanguin.− Le nom du laboratoire qui a effectué les groupages.− Le médecin

* remplit l’enquête clinique (en particulier, antécédents de transfusion,de grossesse, d’incidents transfusionnels), transfusionnelle et biolo-gique ;

* actualise les données, si besoin, et en particulier les consignestransfusionnelles ;

* signe les transfusions dont il est responsable.− L’ETS (Établissement de Transfusion Sanguine)

* note la date et le résultat des RAI ;* le nombre d’unités délivrées.

− L’infirmière :* note le nom du service demandeur et son code ;* note les numéros des poches transfusées, les dates de transfusion et

les remarques éventuelles ;* fait le bilan des poches commandées, transfusées et non transfusées ;* tire un trait sur le dossier à la suite des examens et des poches

transfusées et note la date et le lieu de sortie du patient ;* retourne à l’ETS les poches non transfusées pour destruction dans les

24 heures.

Groupe sanguinTrois situations peuvent être décrites par ordre de gravité et d’urgencecroissantes.• Pas d’indication urgente de transfusionLe patient ne sera transfusé qu’après deux déterminations du groupesanguin. Si le patient ne possède pas de carte de groupe, deux infirmièresdifférentes prélèvent chacune par deux gestes différents les tubes de groupequi seront envoyés au CTS ou la même infirmière réalise deux prélève-ments par deux gestes différents. Si le patient possède une carte avec unedétermination, une infirmière prélève un tube de groupe, et le patient nesera transfusé qu’après réception écrite des résultats.• Indication urgenteSi le patient ne possède pas de carte de groupe, deux infirmières différentesprélèvent chacune par deux gestes différents les tubes de groupe qui serontenvoyés au CTS. Un tube sera techniqué en urgence et le second enroutine, le patient sera donc transfusé avec une détermination. Si le patientpossède une carte avec une détermination, il est possible de le transfusersans nouvelle détermination mais il faut absolument prélever un tube degroupe pour détermination ultérieure.• Indication d’extrême urgence (choc hémorragique gravissime)Le médecin pourra prendre la décision de transfuser en l’absence degroupage sanguin et administrer au patient des culots de groupe O négatif.Cependant, il faut, comme ci-dessus, faire prélever par deux infirmièresdifférentes, deux tubes de groupe pour détermination ultérieure. En effet,en l’absence de prélèvement pré-transfusionnel, le groupe sanguin seraindéterminable dans les semaines suivant la transfusion sanguine.

Recherche d’anticorps irréguliers (RAI)Les anticorps irréguliers sont ceux qui sont présents de façon inhabituelledans le sérum. La RAI est dite négative lorsque le CTS n’en détecte pas.Une RAI sera demandée avant chaque épisode transfusionnel, celui-ciétant défini comme « transfusion d’une ou plusieurs unités dans un laps detemps rapproché (3 jours) ». Le délai maximal de validité de la RAI est de3 jours (délai légal).Il est bien évident que, comme pour le groupe sanguin, le degré d’urgencede la transfusion va déterminer l’attitude du médecin. La règle doit être dene transfuser des patients qu’après retour du résultat écrit de la RAI.Cependant, en cas d’urgence majeure, le médecin peut prendre la décisionde transfuser en l’absence de RAI pour gagner du temps.

Cas particuliers− Phénotype, Kell obligatoires chez les femmes en période d’activitégénitale, chez les patients porteurs d’un allo-anticorps et chez les sujetspolytransfusés.− Cross-match pour tout patient présentant une RAI positive ou desantécédents de transfusion > 72 heures et/ou grossesse.

IX.D.2/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES

Autres examens pré-transfusionnelsLa réalisation de sérologies virales pré-transfusionnelles n’est pas obliga-toire mais peut être réalisée en accord avec le patient. Les dispositionslégales demandent de prélever systématiquement un tube avant transfusionpour conservation dans une sérothèque pour une durée de 30 ans. Cetterègle n’étant pas mise en œuvre dans tous les hôpitaux, il faudra doncvérifier les conditions locales.L’ETS recommande (mais n’impose pas) le prélèvement avant chaquetransfusion d’un tube qui serait conservé 48 heures dans le réfrigirateur duservice et jeté en l’absence de complications post-transfusionnelles. Cetube permettrait de contrôler le groupe et la RAI en cas de problème.

Déroulement de la transfusion

Avant la transfusionLe médecin prescrit et signe la demande de sang. Il doit pouvoir intervenirà chaque instant en cas de complication et doit donc être dans l’établis-sement. L’infirmière doit faire décliner par le patient son identité complète,s’il est conscient, et lui demande de vider sa vessie pour faciliter lasurveillance de la diurèse.Au lit du malade, l’infirmière doit vérifier scrupuleusement la poche et legroupe sanguin du patient. Elle doit également vérifier la date depéremption et le délai entre l’heure de délivrance par l’ETS (noté sur lebordereau) et l’heure de réception dans le service (surtout en cas detransport par système de transporteur de petits objets). Le délai maximumest d’une heure. Les concentrés globulaires doivent être conservés pourune durée maximale de 6 heures dans le réfrigirateur du service, enattendant la transfusion.Toujours au lit du patient, l’infirmière réalise un Controlab® sur les pochesqu’elle va elle-même transfuser ainsi que sur du sang prélevé sur le patient.Si une infirmière prend la suite d’une collègue, elle doit, elle-même,re-vérifier le groupe sanguin du patient et bien sûr réaliser un Controlab®

sur les poches qu’elle va passer.• Technique du contrôle ultime (Controlab®)− Sortir la carte de son sachet et contrôler la date de péremption decelle-ci. Vérifier que la carte est bien identifiée, non périmée et conservéeà 4 °C.− Inscrire aux emplacements prévus la date, le nom et le prénom dumalade, le numéro de la poche à transfuser.− Déposer une goutte de sang du patient dans la case R.− Mettre une goutte de sang de la 1re poche dans la case D1 et ainsi desuite dans le cas de transfusions multiples.− Déposer deux gouttes de sérum physiologique dans chaque case ronde(Anti-A, anti-B, anti-Rh (D)) du receveur et du donneur.− Mettre très peu de sang dans chaque compartiment (de la même lignehorizontale). Mélanger le réactif et le sérum physiologique avec un tube (le

TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES — IX.D.3/1997

sécher entre deux). Il faut trois tubes différents (un pour l’anti-A, un pourl’anti-B et un pour l’anti-D).− Effectuer des mouvements circulaires avec la carte pour favoriserl’apparition d’agglutinats.Les réactions doivent être les mêmes verticalement, en d’autres termes, lesréactions doivent être identiques en donneur et receveur.Les cartes doivent être signées par le médecin.

Pendant la transfusionLa transfusion se fait sur une voie périphérique de bon calibre (G18 ousupérieur), soit seul, soit en dérivation sur une perfusion isotonique(glucosé à 5 % ou NaCl à 0,9 %) avec un débit variable en fonction dutableau clinique. Une présence auprès du patient doit être assurée pendantles cinq premières minutes de la transfusion. Il faut éviter de passer duplasma sur la même voie veineuse et ne pas utiliser de pompe à galet quiprovoque une hémolyse. Il faut changer de tubulure entre chaque pochepour éviter le passage de caillots et d’agrégats. Cette dernière doit êtreéquipée d’un filtre 40 µm si les concentrés ne sont pas déleucocytés. Aucunmédicament ne doit être injecté dans la poche ou dans la tubulure. Lasurveillance comporte le pouls, la TA, la température et la diurèse. Il n’estpas nécessaire d’injecter un médicament depuis que l’anticoagulant utiliséest le CPD.Il faut connaître les signes cliniques d’accident hémolytique qui sont lessuivants : sensation de chaleur, d’étouffement, de malaise ; frissons, fièvre,douleur lombaire ; tachycardie, avec collapsus, oligo-anurie avec ou sanshémoglobinurie.

Conduite à tenir en cas d’accident transfusionnel− Stopper la transfusion mais garder la voie veineuse.− Ne pas laisser le patient seul.− Appeler le médecin du service et apporter le chariot de réanimation.− Avoir à portée de main tous les éléments de la compatibilité de la pocheavec le patient.− Prendre contact avec le médecin du CTS.− Envoyer au CTS :

v Le tube pré-transfusionnel s’il a été prélevé.v 2 tubes de sang prélevé sur le patient (5 ml sur tube citraté et 10 ml sur

tube sec).v La carte de groupe du patient.v Le dossier transfusionnel.v La poche en cause et sa tubulure.v Une feuille d’information « incident transfusionnel » indiquant :

* Diagnostic du patient.* Motif de la transfusion.* Date et heure de l’accident.* Nature de l’accident.


* Nature et quantité du produit transfusé.* Délai d’apparition des troubles par rapport au début de la transfu-

sion.

État de choc(Marbrures tachycardie, hypotension, polypnée, hyperthermie.)Prélever des hémocultures chez le patient et de la poche en cours detransfusion.

Après la transfusionUne numération globulaire est nécessaire dans les heures suivant latransfusion pour vérifier son efficacité. Il serait souhaitable de conserverles poches déjà transfusées pendant quelques heures pour être en mesurede réaliser des examens en cas d’incident transfusionnel à révélationretardée.Les examens post-transfusionnels sont désormais obligatoires mais leurnature est non précisée. Il semble nécessaire de prélever dans les mois quisuivent une transfusion des RAI ainsi que des sérologies virales (hépatite Bet C, HIV I et II). Le patient doit savoir qu’il a été transfusé et son médecintraitant doit en avoir été averti par courrier.

Archivage des documents relatifs à la transfusion

Lors de la sortie, le dossier transfusionnel est retourné au CTS. Dans ledossier médical, il faudra archiver le bon de commande si la prescriptionn’est pas notée dans le dossier médical et les Controlab® (sous chemiseplastifiée et fermée), pour prouver que les contrôles ultimes du groupesanguin et de la poche ont été réalisés.

Annexe 1 — Délais de réalisation des examenset de délivrance des produis sanguins

Les délais incompressibles exposés dans le tableau suivant sont ceux duCTS de Nantes mais ne sont probablement pas très différents dans lesautres CTS.

Ces délais peuvent être notablement allongés en cas de difficulté.

Laboratoire d’urgence Groupe ABO RhGroupe phénotypeRAICross-match

20 min45 min60 min90 à 120 min

Distribution des produits sanguins SortieIrradiation« Déleucocyté »« Appauvri en leucos »

6 min6 min30 à 45 min45 min

TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES — IX.D.5/1997

Ce protocole a été réalisé essentiellement à partir du cahier infirmiernantais intitulé « l’infirmière et l’acte transfusionnel ».

ATTENTION !

− Malgré une procédure assez lourde, les transfusions sauventquotidiennement des vies.− Il faut adapter sa prescription au degré d’urgence de la situation.


HYPERGLYCÉMIE AU SERVICED’URGENCES

Protocole no X.A.1/1997

LES MESSAGES

La constatation d’une hyperglycémie (glycémie supérieure à 1,5 g/lou 7,5 mmoles/l) est une situation fréquente dans les servicesd’Urgences.En dehors du piège classique de la prise de sang au-dessus d’uneperfusion de sérum glucosé (rare aux Urgences, les prises de sangétant le plus souvent prélevées avant perfusion et des glycémiescapillaires y étant, à juste titre, largement réalisées), le problèmediagnostique est simple. Il consiste à répondre à deux questions :− le patient est-il diabétique connu ?− l’hyperglycémie est-elle liée :* à une pathologie intercurrente (hyperglycémie « post-agressive »)chez un patient diabétique ou pas ;* à une complication métabolique aiguë du diabète (acidocétosediabétique ou « coma » hyperosmolaire) ?La réponse à ces deux questions conditionne l’attitude ultérieure(Tabl. I). Ainsi, le diagnostic étiologique d’une hyperglycémie auxUrgences peut être porté de façon rapide (habituellement au plus tardpar l’analyse des antécédents, l’examen clinique et la biologiestandard). Cependant, le calcul de certaines valeurs biologiquesdérivées est nécessaire (Tabl. II).

TABLEAU I Conduite à tenir devant une hyperglycémie aux Urgences

DiabèteInterprétation hyperglycémie

Connu Inconnu

Hyperglycémie simple Traitement éventuel de l’hyperglycémie

Équilibration éventuellediabète (en externe)

Bilan diabète(éventuellement en

externe)

Hyperglycémie post-agressive

Traitement de l’agressionÉventuellement traitement hyperglycémie

Complication métaboliqueaiguë

Traitement de la complication

Puis équilibrationdiabète

Puis bilan etéquilibration diabète

Les cas les plus fréquents

Hyperglycémies post-agressives

Une hyperglycémie est fréquente aux cours d’agressions sévères (brûlures,polytraumatisme, septicémie, post-arrêt cardiaque), mais aussi plus limi-tées telles qu’un infarctus du myocarde (parfois indolore), un AVC ou unsyndrome douloureux. L’hyperglycémie est liée à l’élévation des hormo-nes hyperglycémiantes contre-régulatrices (cortisol, catécholamines, glu-cagon, hormone de croissance). Cette hyperglycémie n’implique pas undiabète. Elle ne requiert pas de traitement mais la prise en charge del’affection causale, la limitation des apports glucosés et l’utilisationraisonnée de médicaments hyperglycémiants (corticoïdes). L’hyperglycé-mie se corrige souvent spontanément et ce n’est que sa persistance au-dessus de 2,5 g/l qui peut faire prescrire de petites doses d’insulineordinaire afin d’éviter une polyurie osmotique avec déshydratation.

Hyperglycémie simple

Diabétique déséquilibré sans complication grave

Ces malades se présentent avec une hyperglycémie isolée sans anomalieionique. Une cause peut être parfois facilement retrouvée (erreur diététi-que, mauvaise observance du traitement). Des mesures simples (arrêt dutraitement oral ou par insuline retard et utilisation d’insuline ordinaireinjectée par voie sous-cutanée au moment des repas, ou même d’insulineordinaire ajoutée au traitement antérieur) sont le plus souvent suffisantes.Dans les cas plus sévères, surtout si l’alimentation orale est suspendue, ilfaut utiliser un apport glucidique continu de 150 g/j administré sous formede glucosé à 5 ou 10 % selon les besoins liquidiens avec une insulinothé-rapie soit par petites doses sous-cutanées, soit au pousse-seringue. Il peutexister une cétonurie qui, en l’absence de traitement adapté, évoluerait versune acidocétose avérée.

TABLEAU II Calcul des valeurs biologiques dérivées

Trou Anionique (TA) :

TA = (Na + K) – (Cl + HCO3) (valeur normale : 16)

Osmolalité calculée :

Osm = (Na × 2) + Urée (en mmol) + Glycémie (en mmol) (valeur normale290 mOsm/kg)

Natrémie corrigée :

Natrémie corrigée = natrémie mesurée + [(glycémie en g/l – 1) × 1,6]

Exemple (acidocétose diabétique) : Na 125, K 7.5, Cl 88, HCO3 4.7, Urée1,04 g/l ou 17,3 mmol/l, Glycémie 8,41 g/l ou 46,2 mmol/l, Protides 74

TA = 39,8, osmolalité calculée = 313, natrémie corrigée = 137

X.A.2/1997 — HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES

Diabète non connu auparavant

Le diagnostic de diabète peut être porté devant une hyperglycémieaccompagnée d’un amaigrissement avec syndrome polyuropolydipsique,ou devant des infections répétées (notamment cutanées) qui doivent inciterà une glycémie capillaire systématique. Dans ces cas, le traitement n’estque rarement urgent, sauf en cas de syndrome polyuropolydipsiqueimportant et/ou de glycémie très élevée.

Les urgences métaboliques aiguës diabétiques

Seuls seront traités ici l’acidocétose diabétique et le coma hyperosmolaire.Problèmes de terminologie :Les deux termes de « coma acidocétosique » et de « coma hyperosmo-laire » sont inappropriés :− les « comas » acidocétosiques ne comportent un trouble de la cons-cience que dans 10 % des cas ; en outre, la cétose précède l’acidose (quine survient pas si des mesures adaptées sont prises) ;− les « comas hyperosmolaires » : le terme, consacré par l’usage, préjugede l’existence d’un coma qui n’est pas constant et englobe tous les étatsd’hyperosmolalité. En utilisant les termes anglo-saxons, il serait pluslogique de parler d’hyperglycémie avec hyperosmolalité sans cétose(HONK : hyperosmolar non ketotic) ce qui souligne l’absence d’acidocé-tose et la responsabilité de l’hyperglycémie dans le déterminisme del’hyperosmolalité.

L’acidocétose diabétique

C’est la plus fréquente des urgences endocriniennes.Le diagnostic repose sur l’association de trois anomalies biologiques,parfois associées 2 à 2 dans d’autres pathologies mais réunies toutes lestrois dans la seule acidocétose diabétique :− une hyperglycémie,− une cétose,− une acidose métabolique,Le diagnostic peut être porté facilement au lit du malade devant la triade :polypnée + forte cétonurie + forte glycosurie.Les critères cliniques et biologiques de l’acidocétose diabétique sontrappelés dans les tableaux III et IV

Circonstances déclenchantes

− ACD révélatrice du diabète : 20 %.− Arrêt de l’insuline.− Mauvaise technique des injections.− Panne technique des pompes à insuline.

HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES — X.A.3/1997

− Agressions aiguës : infection (30 % des cas) +++, cardiovasculaires(infarctus myocardique, AVC, infarctus intestinal), pancréatites aiguës,traumatismes, grossesse, médicaments (corticoïdes)...

Les pièges

• L’hyperglycémie peut être modeste, notamment chez les sujets traitéspar pompe à insuline.• L’hypotension initiale, fréquente, doit être facilement corrigée par laréhydratation (et parfois une expansion volémique par colloïdes). Sapersistance est souvent liée à une cause déclenchante plutôt qu’à l’acido-cétose elle-même.• Les douleurs abdominales sont intenses dans 20 % des cas ; ellespeuvent être liées à la cétonémie. Ceci est rare quand le taux debicarbonates est supérieur à 10 mmol/l et exceptionnel chez les patients deplus de 40 ans. Dans ces deux cas, elles doivent faire activementrechercher une cause sous-jacente (péritonite, pyélonéphrite).• L’infection : son diagnostic est rendu difficile car la température estsouvent normale ou basse chez les patients en acidocétose infectés ou noninfectés. L’hyperleucocytose est fréquente chez les infectés et les noninfectés sous l’effet de l’hémoconcentration et de la sécrétion du cortisol etdes catécholamines. Dans ces conditions et devant la fréquence del’infection comme cause déclenchante de l’acidocétose diabétique, on a lechoix entre une antibiothérapie systématique à large spectre, c’est-à-direcouvrant les colibacilles communautaires résistant à l’ampicilline, arrêtéeà la 48e heure si tout le bilan est négatif, et une antibiothérapie prescrite en

TABLEAU III Aspects cliniques comparés de l’acidocétose diabétique(ACD) et du coma hyperosmolaire (CH)

ACD CHAge moyen 40 ans 70 ansRévélateur d’un diabète 20 % 50 %Mortalité 5 % 50 %Facteurs déclenchants souvent unique parfois multipleInstallation quelques jours jusqu’à 15 jours

TABLEAU IV Critères biologiques de l’acidocétose diabétique (ACD)et du coma hyperosmolaire (CH)

ACD CHGlycémie > 2,5 g/l > 6 g/lpH < 7,3 > 7,3Cétonurie > = +++ < = +Osmolalité variable > = 330 mOsm/kgTrou anionique augmenté normal ou peu augmenté


cas de forte suspicion clinique d’infection. Ne pas oublier en tous cas larecherche d’une otite ou d’une staphylococcie cutanée.• La créatinine sanguine est dosée par méthode colorimétrique danslaquelle les corps cétoniques interfèrent ; la créatininémie peut donc êtrefaussement élevée dans l’ACD et ne traduit pas la fonction rénale réelle.• La cétonurie à la bandelette ne détecte que l’un des corps cétoniques(l’acétoacétate) et pas le bétahydroxybutyrate qui est proportionnellementplus augmenté que l’acétoacétate dans l’acidocétose. Avec le traitement,l’équilibre entre les corps cétoniques va se déplacer au bénéfice del’acétoacétate avec une augmentation paradoxale et transitoire de lacétonurie. Il existe par ailleurs des fausses cétonuries sous captopril.• La natrémie doit être toujours corrigée par rapport à la glycémie (cf.Tabl. II). Il existe parfois des lipémies diabétiques (élévation importantedes triglycérides, le laboratoire signalant alors un sérum lactescent) quientraîne des pseudo-hyponatrémies.Le traitement est bien codifié dans ses grandes lignes (Tabl. V). Seulel’intensité du remplissage peut varier selon la gravité du malade.

TABLEAU V Actions diagnostiques et thérapeutiques au cours des24 premières heures de traitement d’une acidocétose diabétique

1re heureAssurer le diagnostic et obtenir les examens obligatoires : – ionogrammesanguin– gazométrie artérielle– ECG– radiographie thoracique– deux hémocultures– bactériologie urinaireInitier l’insulinothérapie : 0,2 U/kg puis 0,1 U/kg/h d’insuline rapideAdministrer 1 litre de sérum physiologiqueEnvisager l’admission en Réanimation si coma, état de choc, détresserespiratoire2e et 3e heuresUn à 2 litres de sérum physiologique selon l’état du malade.Discuter les colloïdes si hypotension persistante.Débuter l’apport de potassium si diurèse présente et kaliémie < 5,5 mmol/l :1 g de KCl/h si K > 32 g de KCl/h si K < 3.4e heureBilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, gazométrie artérielle ; si laglycémie est < à 3 gl débuter l’apport glucidique, réduire le débit insulinique.Poursuite de l’apport hydrosodé : 1 à 2 l en 4 h de sérum physiologique ou desoluté salé à 4 ou 5 ‰Décider de l’orientation définitive si doute (Réanimation, Unité d’Hospitalisationde Courte Durée ou Médecine).8e heureBilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, (GDS).Ajouter si nécessaire 1 à 2 l de soluté salé (4 ou 9 ‰) en 8 à 16 h16e et 24e heuresBilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, (GDS).


Le « conditionnement » doit être nuancé et adapté à la situation clinique.En particulier, la mise en place d’une sonde urinaire à demeure, d’unesonde nasogastrique, ou d’un cathéter veineux central n’est pas systéma-tique.

Complications à connaître

• La mortalité des acidocétoses diabétiques est de l’ordre de 5 à 10 %.Les décès sont le plus souvent liés à la pathologie causale (accidentvasculaire cérébral, infarctus myocardique ou mésentérique...). Les décèsliés à l’acidocétose elle-même sont dus soit à une hypokaliémie (ce qui estune faute médicale), soit à un œdème pulmonaire (lésionnel) initial (trèsrare) et à traiter par ventilation artificielle avec PEEP en réanimation, soità un œdème cérébral. Ce dernier justifie une surveillance neurologique trèssoigneuse et la réalisation de scanner au moindre doute sans se retrancherderrière le terme de coma diabétique (seuls 10 % des patients ont destroubles de la conscience).

L’orientation des patients

− Orientation rapide et de nécessité en Réanimation : états de chocpersistant sous remplissage, insuffisance respiratoire aiguë, troubles im-portants de la conscience, anurie.− En dehors de ces cas, il faut savoir que les facteurs de gravité sontl’intensité de l’acidose métabolique (pH < 7), de l’hyperglycémie et del’hyperosmolalité, l’insuffisance rénale, l’âge et l’association avec uninfarctus myocardique. Dans les cas intermédiaires, la meilleure solutionest souvent de juger de l’évolution pendant quelques heures en secteurd’hospitalisation de courte durée. En effet, le suivi est apprécié plus surune évolution clinique favorable que sur une correction rapide desanomalies biologiques.

TABLEAU VI Éléments de surveillance

Clinique : Pouls, rythme respiratoire, diurèse, conscience.

Glycémie capillaire/2 h (adaptation de l’insulinothérapie).

Une surveillance scopée continue est très souhaitable.

État de choc persistant : exploration hémodynamique.

Coma : assistance respiratoire et scanner.

Douleurs abdominales intenses, persistantes : ASP, échographieabdominale.

Biologique : Adapter les apports potassiques.

Surveiller la correction progressive de l’hyperosmolarité.


Le coma hyperosmolaire

Le diagnostic est simple, basé sur des critères rappelés dans le tableau. Lesparticularités, par rapport à l’ACD, sont l’âge moyen plus élevé, ladéshydratation plus massive, et un pronostic beaucoup plus sévère. Letraitement initial est le même, avec un remplissage plus important. Il fautconnaître l’existence de lipémies diabétiques (sérum lactescent signalé parle laboratoire), qui nécessite alors de corriger la natrémie par rapport à lalipémie. L’hospitalisation en réanimation paraît indispensable.

ATTENTION !

− Corriger rapidement le déficit potassique dans l’ACD et le CH.− Ne pas apporter du bicarbonate : il n’y a pas d’indication àl’alcalinisation aux Urgences dans l’ACD, quels que soient le pH etla kaliémie.− Suspecter un œdème cérébral.− Ne pas méconnaître une infection.


DÉSHYDRATATION AIGUËDU NOURRISSON

Protocole no X.B.1/1999

LES MESSAGES

Une déshydratation aiguë expose l’enfant à 3 risques principaux : lecollapsus (déshydratation extracellulaire), les désordres métaboliqueset la fièvre (déshydratation intracellulaire). Le traitement du collap-sus, qui conditionne la perfusion rénale, est le préalable indispensableà la correction des désordres métaboliques.

Les déshydratations par pertes extrarénales (digestives) sont de loin lesplus fréquentes et s’accompagnent de phénomènes d’adaptation rénale(concentration des urines, natriurèse basse, acidification urinaire).Les déshydratations par pertes rénales sont beaucoup plus rares maisrisquent d’être méconnues si l’on omet de recueillir la première miction etde réaliser une bandelette urinaire (glycosurie, cétonurie de l’acidocétose,densité normale ou basse du diabète insipide), un ionogramme urinaire(natriurèse élevée des tubulopathies, de l’insuffisance surrénalienne) et unpH urinaire.La diurèse est le paramètre essentiel pour évaluer la réponse au traitement,tant par son volume (1 à 2 ml/kg/h) que par sa qualité (osmolariténotamment). Une diurèse précoce (< 2 h) et abondante doit faire penser àdes pertes d’origine rénale.

L’évaluation cliniqueElle repose sur :

L’anamnèse− Âge.− Dernier poids connu.− Nature du régime actuel.− Mode de prise des derniers biberons (soif, refus, vomissements).− Nombre quotidien et aspect des selles.− Augmentation récente du nombre des selles.− Présence et couleur des urines dans la dernière couche.− Modification du contact et du comportement (hypotonie, somnolence).

L’examen clinique− Poids actuel déshabillé permettant d’évaluer la perte (5 à 10 % :modérée, > 10 % : franche et = 15 % : grave).

− Signes de déshydratation :- extracellulaire : persistance du pli cutané (> 10 %), fontanelle

déprimée, yeux creux, collapsus ;- intracellulaire : soif vive, fièvre, sécheresse des muqueuses (face

inférieure de la langue), troubles de conscience.

Les signes de gravitéIls sont recherchés au terme de l’évaluation :− nourrisson de moins de 3 mois ;− perte de poids (15 %) ;− collapsus (tachycardie, temps de recoloration allongé, extrémitésfroides) ;− troubles de conscience ;− dénutrition associée.

La conduite à tenir

En l’absence de signe de gravitéRéhydratation orale avec des solutés type OMS (Adiaril®, Alhydrate®,GES® 45, Hydrigoz®, Lytren®) reconstitué sur la base de 1 sachet pour200 ml d’eau.Proposer ce soluté sur la base de 15 ml/kg/h fractionné toutes les15 minutes (pour un enfant de 11 kg, 40 ml tous les quarts d’heure),pendant les 4 premières heures puis espacer les biberons toutes les 3 à4 heures selon la soif de l’enfant. Administrer un volume total de 200 à250 ml/kg au cours des 24 premières heures. Si cette réhydratation oraleest bien amorcée et que le milieu familial est apte à la poursuivre, la priseen charge peut se faire à domicile après quelques heures d’évaluation, avecdes conseils de surveillance (poids par 24 h, nombre de selles et aspect,tolérance alimentaire).En cas de refus des biberons ou vomissements tenter la poursuite de laréhydratation orale par gavage gastrique continu avec le soluté type OMSet les mêmes volumes (débit 10 ml/kg/h).En cas d’échec de cette dernière mesure ou si la déshydratation estsupérieure à 10 %, poursuivre la réhydratation par voie veineuse selon lesmodalités suivantes :− 50 % des pertes en 6 à 8 heures ;− + besoins de 24 heures (environ 100 ml/kg) en 12 à 18 heures ;soit un volume total de 150 ml/kg/24 heures.Dans tous les cas le poids de référence pour la réhydratation est le poidsde base ou dernier poids connu avant la déshydratation.

En présence de signes de gravité− Voie d’abord veineuse solide immédiate (si impossible penser à la voieintra-osseuse).

X.B.2/1999 — DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON

− Perfusion de macromolécules (Plasmion®) 10 à 20 ml/kg en 30 minutesou soluté cristalloïde (sérum physiologique avec 14 ‰ de NaCl la dose de20 ml/kg le plus rapidement possible.− Puis du sérum bicarbonaté isotonique : 10 à 20 ml/kg en 30 minutes (sile pH sanguin est inférieur à 7,20).− Jusqu’au retour des examens paracliniques (cf. paragraphe suivant), onpeut brancher du sérum physiologique (NaCl 14 ‰) en calculant le débitselon la formule suivante :débit en ml/h = %perte de poids × poids en kg

Adaptation du soluté aux résultats biologiques

Hypernatrémie (la plus fréquente)− < 160 mEq/l : utiliser un soluté standard avec 3 g/l de NaCl et 1,5 g/lde KCl (Glucosé à 5 %).− > 160 mEq/l prendre conseil d’un service de réanimation pédiatrique.

HyponatrémieQuantité de NaCl à apporter en 24 heures :QmEq = (140 – NaCl plasmatique) × 0,6 × poids en kg.Si natrémie < 120 mEq/l, passer la moitié des apports en Nacl sous formede NaCl hypertonique en 30 min sous contrôle de la tension artérielle.

Kaliémie(Le stock potassique est en général bas mais l’acidose peut masquer cettedéplétion potassique et être à l’origine d’une hyperkaliémie initiale.)− > 5 mEq/l : mettre un soluté sans potassium au départ (G 5 % + 3 g/l deNaCl), attendre la diurèse et recontrôler.− < 5 mEq/l : apporter 3 mEq/kg/jour dans le soluté de perfusion sansattendre la diurèse et réadapter en fonction des résultats ultérieurs.

Surveillance

La diurèse est la clé de la conduite ultérieureAbsente après 4 à 6 heures :− réévaluer cliniquement l’hydratation de l’enfant (débit de selles, soif,poids) ;− accélérer la perfusion si la déshydratation persiste et pas de reprise depoids ;− si absence de diurèse au terme de 8 heures et prise de poids, prendreconseil.

La surveillance biologiqueElle ne se justifie que lorsque les résultats initiaux sont anormaux.Au bout de 12 heures en cas de perturbations modérées.Au bout de 4 heures en cas de perturbations graves pouvant menacer lepronostic vital (acidose majeure, hyperkaliémie).

DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON — X.B.3/1999

ATTENTION !

CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE :− Minimiser la sévérité des signes cliniques de déshydratation aiguëchez un nourrisson pléthorique (difficulté d’apprécier le pli cutanéabdominal).− Prélever à tout prix un nourrisson en collapsus avant d’avoirentrepris le remplissage vasculaire.− Maintenir des volumes de perfusion identiques si au bout de 6 à12 heures l’intensité de la diarrhée ou des vomissements persistentavec perte de poids. Il faut alors réadapter et augmenter les volumesde perfusion.− Corriger trop vite une hypernatrémie : risque de convulsion parœdème cérébral (rythme conseillé de l’ordre de 1 mEq/heure soitpour une hypernatrémie de 160 mEq/l ne pas tenter de normaliseravant à 24 à 36 heures).

X.B.4/1999 — DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON

ÉPISTAXIS

Protocole no XI.A.1/1997

L’épistaxis est une urgence fréquente de gravité très variable et peut êtredéfinie comme une hémorragie nasale s’écoulant soit vers l’avant soit versle cavum (épistaxis postérieure).

Démarche diagnostique

− Recherche immédiate de signes de mauvaise tolérance : état de chochémorragique, insuffisance respiratoire aiguë.− Prise de la tension artérielle.− Recherche d’une cause générale : une prise récente d’anticoagulants,d’aspirine, notion d’HTA connue, insuffisance hépato-cellulaire.− Recherche d’une cause locale par un examen ORL réalisé au mieux chezun patient assis avec un bon éclairage. Il est particulièrement important defaire moucher le patient, une narine après l’autre. Une anesthésie localeavec de la xylocaïne naphtazolinée permet une bonne rétraction muqueuseet facilite l’examen. L’étiologie est recherchée par un examen systémati-que des deux narines. Il pourra mettre en évidence par ordre de gravitécroissante :

- une hémorragie de la tache vasculaire,- une rupture artériolaire fréquente chez les hypertendus,- un fibrome nasopharyngien atteignant les garçons entre 10 et 20 ans,- un traumatisme nasal, sinusien ou de la base du crâne.

Fréquemment, l’étiologie de l’épistaxis n’est pas retrouvée lors de l’exa-men initial.

Conduite thérapeutique

− La conduite thérapeutique est la suivante, par ordre croissant :* tamponnement bidigital du nez pendant 5 à 10 minutes ;* méchage antérieur réalisé avec une mèche résorbable ou non qui seradans ce cas retirée au bout de 48 heures,* en cas d’échec on peut utiliser une mèche Mérocel® : introduction dubâtonnet puis hydratation avec de l’eau stérile mélangée avec de laBétadine® jusqu’à l’obtention d’une obstruction narinaire complète,* enfin, en cas d’échec des manœuvres décrites ci-dessus, un tamponne-ment postérieur réalisé par les ORL est indiqué.− Un bilan biologique, numération globulaire et TP, TCA, ne sontnécessaires qu’en cas d’épistaxis importante ne cédant pas au traitementinitial.

Tamponnement antérieur

− Anesthésie locale avec de la Xylocaïne naphtazolinée.− Introduction de la mèche dans la fosse nasale jusqu’à sa partiepostérieure, puis tassement jusqu’à obstruction complète de la fossenasale.− Vérification de l’absence de saignement après le méchage.− Prescription systématique d’antibiotique (amoxicilline) pendant la duréedu méchage.− Déméchage prudent à la 48e heure.

Tamponnement postérieur

Le vrai tamponnement postérieur est du recours de l’ORL, mais peut êtreremplacé, avec une efficacité peut-être moindre, par une sonde à ballonnet.Une sonde de Foley est introduite dans la narine, le ballonnet est gonfléavec 8 ml d’eau, puis la sonde est tirée vers les choanes. Lorsqu’elle est enbutée, le ballonnet est gonflé avec 7 ml d’eau, puis la sonde est fixée à lanarine à travers un pansement oculaire. Il existe des sondes à doubleballonnet pour les épistaxis postérieures dont la pose doit être réservée auxORL.L’hospitalisation est justifiée chez tous les patients dont l’épistaxis n’a pascédé rapidement et chez les patients sous anticoagulant.

ATTENTION !

La rupture de la carotide interne est une éventualité rare maisgravissime, et devra être suspectée devant une épistaxis importantes’accompagnant de signes oculaires (exophtalmie, paralysie oculo-motrice, baisse de l’acuité visuelle) et d’un souffle à l’auscultation del’orbite dans un contexte post-traumatique.Dans le cas des patients avec TA élevée à leur arrivée aux Urgences,on rappelle (conférence de consensus SFUM 1994) que ces situationsne justifient pas un traitement médicamenteux urgent.

XI.A.2/1997 — ÉPISTAXIS

IMAGERIES DES LOMBALGIES NONTRAUMATIQUES ET DES SCIATIQUES

Protocole no XI.B.1/1997

LES MESSAGES

Le but de la prise en charge des lombalgies aiguës et des sciatiquesdans le service d’Urgences est le suivant :− éliminer les douleurs d’origine extrarachidienne (rupture d’ané-vrisme aortique après 50 ans, colique néphrétique, pyélonéphrite,rachialgies de méningite ou de polyradiculonévrite, etc.) ;− dépister les éléments en faveur d’une cause plus rare de sciatique :infection (spondylodiscite, endocardite), tumeur, voire rhumatismeinflammatoire ;− s’assurer de l’absence de signe neurologique de gravité.

Conduite à tenir

Quand le tableau clinique est rassurant (sciatique commune par conflitdiscovertébral probable sans déficit neurologique, lumbago aigu aprèseffort sans signe neurologique), il est inutile de pratiquer des radiogra-phies osseuses « standard » dans le service des Urgences. Des radio-graphies peuvent se justifier dans les cas suivants :− âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans,− notion d’un traumatisme (par ex. : chute),− déficit neurologique,− fièvre,− échec de traitement médical de 15 jours,− douleur d’allure inflammatoire et non mécanique,− prise d’anticoagulants.Dans beaucoup de ces situations, la radiographie standard sera décevanteet un scanner (ou une IRM) sera nécessaire pour diagnostiquer unecompression médullaire, une spondylodiscite débutante, ou un hématomeépidural.− La sciatique paralysante se définit par l’existence d’un déficit moteur.C’est une situation où l’imagerie d’urgence est nécessaire. Le meilleurexamen est alors un scanner (ou une IRM) centré sur la ou les racines encause.L’acte chirurgical (et donc l’imagerie) est d’autant plus urgent que ledéficit moteur est récent, s’est installé rapidement et que la douleur desciatique a disparu.− Le syndrome de la queue de cheval se caractérise par l’existence d’unehypoesthésie périnéale, de troubles sphinctériens, de troubles sexuels.L’aggravation apparaît souvent après un effort ou une manipulation. Il

s’agit d’une urgence chirurgicale (et donc d’une urgence d’imagerie). Lemeilleur examen, quand il est disponible, est l’IRM. En l’absence d’IRM,la saccoradiculographie est l’examen de choix.− La sciatique hyperalgique n’est pas une urgence chirurgicale, encoremoins une urgence d’imagerie. En l’absence de signe neurologique (cf.ci-dessus), cette situation ne doit pas conduire à des examens d’imageries,des transferts, ou des attentes de consultants. Cette urgence doit conduireà une analgésie efficace comprenant, si nécessaire, l’administration demorphine injectable, dès le service d’Urgences. L’hospitalisation estsouhaitable pour optimiser le traitement antalgique et les autres traite-ments. Ce traitement antalgique doit être prescrit au moins pour lespremières 24 heures d’hospitalisation.

ATTENTION !

− Banaliser les douleurs dorsales ou lombaires qui peuvent révélerdes pathologies graves, (cf. ci-dessus) est une erreur.− Examiner ou brancarder un patient pour des examens radiologi-ques (inutiles !), alors que la douleur n’est pas calmée, est unemauvaise pratique clinique.

XI.B.2/1997 — IMAGERIES DES LOMBALGIES NON TRAUMATIQUES

CRISE AIGUË DRÉPANOCYTAIRE

Protocole no XI.C.1/1997

LES MESSAGES

− La drépanocytose est une anomalie génétique de l’hémoglobineconduisant à la falciformation des hématies en cas d’hypoxie mêmemodérée.− Tout épisode conduisant à une augmentation de la concentrationintraérythocytaire en hémoglobine réduite peut provoquer une criseaiguë vaso-occlusive par empilement des hématies falciformes dansles petits vaisseaux.− Devant une crise aiguë vaso-occlusive ou un syndrome thoraciqueaigu, il faudra systématiquement rechercher une infection bacté-rienne. En effet, elle est particulièrement fréquente et grave chez cespatients.− La prise en charge de ces patients doit se faire en association avecles hématologues.

Diagnostic

Le patient connaît habituellement sa maladie et donne donc le diagnostic.Un certain nombre de circonstances peuvent amener un patient porteurd’une drépanocytose dans un service d’urgence.

Bilan initial

− NFS et réticulocytes.− Hémocultures.− Ionogramme et créatinine.− SGOT, SGPT, phosphatases alcalines, bilirubine libre et conjuguée,LDH.− Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie microscopique.− RP s’il existe des signes d’appel.− ECG.

Crise aiguë vaso-occlusive

Plus fréquente chez l’enfant, elle débute par une douleur soit localisée à unou plusieurs segment de membre, soit généralisée avec de fréquenteslocalisations lombaires et abdominales. Cette douleur est extrêmementintense et atteint son acmé en 30 minutes. Il n’y a pas classiquement designes locaux d’examen sauf dans les localisations aux mains et aux pieds,où il existe souvent un œdème. La présence d’une fièvre élevée ou designes locaux intenses doit faire rechercher une ostéite dans laquelle le

germe en cause est souvent une salmonelle. Les étiologies des crises aiguësvaso-occlusives sont les infections virales ou bactériennes même bénignes,les déshydratations, les hypoxies même relatives (avion), les changementsbrutaux de température, l’acidose.Le traitement symptomatique comporte une hydratation suffisante(50 ml/kg/j) avec des apports électrolytiques adaptés ainsi qu’un réchauf-fement. Le traitement antalgique peut débuter avec du Prodafalgan® ou duparacétamol codéiné puis inclure du Profenid® qui a souvent un effetspectaculaire. En cas d’échec, le recours sera la morphine à la dose initialede 0,1 mg/kg IV.

Syndrome thoracique aigu

Il constitue la seconde cause d’hospitalisation dans les services d’Urgencesmais représente la première cause de mortalité chez les patients adultesporteurs d’une drépanocytose. Le diagnostic est posé devant l’associationdyspnée, fièvre, douleur thoracique et infiltrat parenchymateux sur la radio.L’hypoxie est fréquente et constitue un signe de gravité si elle estinférieure à 8 Kpa. La NFS montre fréquemment une chute de l’hémoglo-bine supérieure à 2 g/dl par rapport aux chiffres habituels, une hyperleu-cocytose et une thrombopénie. La scintigraphie de ventilation/perfusionest peu contributive si une embolie pulmonaire est suspectée du fait desanomalies préalables présentes chez près de 50 % des patients. L’étiologieen est infectieuse chez l’enfant et plus souvent vaso-occlusive chezl’adulte. Par ailleurs, une embolie graisseuse est mise en évidence dansprès de 50 % des cas. L’hospitalisation en réanimation est nécessaire. Letraitement est symptomatique :− oxygène avec adaptation de la FiO2 à la SaO2,− antalgiques : paracétamol, paracétamol codéiné et AINS. L’emploi demorphine doit être prudent du fait de l’insuffisance respiratoire,− hydratation normale,− la prescription d’antibiotiques doit être pratiquement systématique car ilest très difficile d’éliminer un processus infectieux à partir des donnéescliniques et radiologiques. Du fait de l’épidémiologie bactérienne, uneassociation bétalactamine et macrolide ou fluoroquinolone semble logique.

Accidents vasculaires cérébraux

Les AVC sont plus souvent ischémiques qu’hémorragiques et surviennentdès l’enfance. Leur traitement est symptomatique. Ils laissent fréquem-ment des séquelles à type d’épilepsie.

Priapisme

Le traitement repose sur l’hydratation et la pose d’une sonde urinaire. Encas d’échec et en collaboration avec les urologues, une ponction des corpscaverneux peut être envisagée. L’exsanguino-transfusion partielle ou totale

XI.C.2/1997 — CRISE AIGUË DRÉPANOCYTAIRE

semble être un appoint thérapeutique intéressant. Le recours aux urologuesdoit être rapide en cas d’échec des thérapeutiques citées précédemment.

Anémie

Une anémie aiguë peut survenir dans plusieurs circonstances étiologiquesdifférentes :− infarctus splénique avec douleur de l’hypochondre gauche, apanage del’enfant entre 6 mois et 5 ans chez les homozygotes ;− crise aiguë vaso-occlusive hépatique avec douleur de l’hypochondredroit, nausées, fièvre et élévation des transaminases ;− infection par le parvovirus B19 qui provoque une érythroblastopénie.Ce diagnostic est évoqué devant la baisse des réticulocytes qui sont à l’étatde base autour de 15 %.

Transfusions

Le taux d’hémoglobine de base en dehors des crises est de 7 à 9 g/dl avecun pourcentage de réticulocytes de 15 %. La décision de transfusion doitêtre prise après avis du spécialiste. Le plus souvent, des concentrésglobulaires phénotypés, déleucocytés et déplaquettés seront utilisés.Les exsanguino-transfusions sont classiquement indiquées en cas desyndrome thoracique aigu, de priapisme en cas d’échec du traitementmédical, d’AVC ischémique, d’hyperbilirubinémie maligne avec troublesde conscience (hémolyse aiguë sévère).L’indication de transfusion est essentiellement représentée par l’anémieaiguë aggravée par rapport au taux de base (> 2 g/dl) avec mauvaisetolérance clinique.

Problèmes infectieux

Les pathologies infectieuses doivent être systématiquement recherchées dufait de leur fréquence et de leur gravité. Il s’agit d’infections des voiesaériennes supérieures chez l’enfant, de pneumopathies, de méningites oud’ostéomyélites.

ATTENTION !

Les érythroblastopénies provoquées par des infections virales banalesprovoquent chez ces patients des anémies très profondes nécessitantimpérativement des transfusions.

CRISE AIGUË DRÉPANOCYTAIRE — XI.C.3/1997

LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICED’URGENCES (actualisation 1999)

Protocole no XI.D.1/1997Le Comité de rédaction publie dans cette livraison un protocole intitulé« Internet et Médecine d’Urgence » (XI-I 1999). En effet, depuis lapremière parution de ce protocole consacré à la bibliothèque du serviced’Urgences, l’apport de l’Internet dans le domaine de la Médecined’Urgence s’est developpé de façon considérable. Il ne doit cependant êtreconsidéré que comme une aide, parfois plus rapide, parfois plus lente, àl’écrit (livres et revues) qui demeure la source essentielle de documenta-tion. D’heureux us et coutumes régionaux ou nationaux peuvent permettrede les laisser traîner au service des Urgences sans qu’ils disparaissent.Ailleurs hélas, il faudra disposer d’un local ou d’un meuble fermant à clef(garantie limitée) et si possible proche du cœur du service.Il nous a semblé nécessaire de faire figurer dans cet ouvrage les élémentsde base de la bibliothèque d’un service d’Urgences. La liste des ouvragesprésentée ici n’est pas exhaustive, elle est évolutive et a donc vocation àêtre actualisée. Elle comporte aussi les conférences de Consensus, lesRecommandations de Pratique Clinique et les Références MédicalesOpposables dont les sujets nous ont semblé en rapport avec la pratique desUrgences, pour les médecins et les infirmières. Enfin, et sans prétendreporter un jugement de valeur sur les ouvrages cités, quelques commentai-res nous sont apparus utiles (ils sont figurés en italiques et n’engagent quele Comité de Rédaction !).

Ouvrages plutôt destinés aux médecins

Ouvrages généraux concernant les Urgences

En langue française− Guide pratique des urgences médicales. Ellrodt A. Éd. Estem, Paris,1997, 2e tirage 1998 mis à jour 1998.Tenant dans la poche, il est écrit par un praticien de service d’Urgences.Il ne traite ni de la pédiatrie ni des urgences chirurgicales. Aspectsconcrets et « pièges » développés. Un succès mérité.− Urgences médicales. Restellini A., Male P.J., Unger P.F. Éds. ÉditionsMédecine et Hygiène, Genève 1997 (3e édition).Format de poche. Écrit par un urgentiste et des spécialistes d’organe.Utilisable par les francophones de Suisse, Belgique, France et Québecgrâce à un index des correspondances pour les médicaments (ceux-ci sontcités dans le texte par leur DCI). Ouvrage plutôt centré sur les pathologiesles plus graves. Ne traite ni de la pédiatrie, ni de la traumatologie.− Manuel de Médecine d’Urgence. Askenasi R., Lheureux P. Éds. Édi-tions de l’Université de Bruxelles, Bruxelles, 1997 (4e édition). Distribuéen France par les Éditions Maloine, Paris.

Format de poche. Écrit par un urgentiste aidé par des spécialistesd’organe. Traite de pédiatrie et de traumatologie.− Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. Carli P., Riou B. ÉditionsArnette, Paris 1991.Écrit par des spécialistes d’organe ou anesthésistes-réanimateurs prati-ciens de SAMU. Ouvrage très complet.− Le livre de l’interne des Urgences. Tenaillon A., Labayle D. ÉditionsFlammarion, Paris, 1997 (2e édition).Format de poche. Écrit par des spécialistes et par un urgentiste-réanimateur. Destiné, comme son nom l’indique, aux internes et résidentsde garde aux Urgences. Importants chapitres de pédiatrie, psychiatrie etgynéco-obstétrique. Pas de traumatologie.

En langue anglaise− The Clinical Practice of Emergency Medicine. Harwood-Nuss A. Éd. JBLippincott Company Philadelphia 1996 (2e édition). (Un tome de1 710 pages).Chez le même éditeur, la forme de poche : The Clinical Practice ofEmergency Medicine. Companion Handbook. Harwood-Nuss A. Éd. JBLippincott Company Philadelphia 1996.− Emergency Medicine. American College of Emergency Physicians.Tintinalli J.E., Krome R.L., Ruiz E. Éds. Mc Graw Hill, New York 1996(4th edition). (Un tome de 1 500 pages).Chez le même éditeur, la forme de poche : Emergency Medicine. Compa-nion Handbook. American College of Emergency Physicians. Tintinal-li J.E., Krome R.L., Ruiz E. Éds Mc Graw Hill, New York 1996.− Le CD-ROM : Emergency Medicine + CD-Rom. Tintinalli J.E., Kro-me R.L., Ruiz E. Éds Mc Graw Hill, New York 1996.La Bible de la « SFUM » américaine (ACEP). On peut hésiter entrecelui-ci et le Harwood-Nuss.− Principles and Practice of Emergency Medicine, 4th edition.Schwartz G.R. Éd. Lea & Febiger Philadelphia 1998. Deux tomes(3 380 pages).Une autre BibleEmergency Medicine : Concepts and Clinical Practice, 4th edition. Ro-sen P. Éd. Mosby Year Book St. Louis 1998. Trois tomes (2 836 pages).Couvre tout le champ de la médecine d’Urgence comme tous les traités decette origine : pédiatrie, traumatologie, toxicologie, organisation.− Clinical Procedures in Emergency Medicine, 3rd edition. Roberts J.R.,Hedges J.R. Éds, WB Saunders 1997.Toutes les procédures diagnostiques ou thérapeutiques de médecined’Urgence, de la suture à la cricothyrotomie en passant par les luxationset les immobilisations plâtrées.− Current Practice of Emergency Medicine, 2nd edition. Callahan M.L.Éd. BC Decker, Philadelphia 1991.

XI.D.2/1999 — LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES

Comme tout médecin hospitalier, et même prosélyte de la francophonie,l’urgentiste doit utiliser l’anglais pour accéder aux plus vastes sources deconnaissances, d’autant que la médecine d’Urgence nord-américaine s’estorganisée depuis longtemps.Les cinq ouvrages généraux cités abordent toutes les urgences (médicales,chirurgicales, traumatiques, pédiatriques, obstétricales{) Ils n’ont pasencore d’équivalent (ou de traduction) en langue française. Les chapitressont quasi exclusivement écrits par des urgentistes de terrain parfois aidésde spécialistes. Le plus concis et pratique (un seul tome de 1 710 pages)est le « Harwood-Nuss » qui dispose d’une section de toxicologie fournie.C’est aussi le plus facile à consulter. Chaque chapitre comporte unesection « prise en charge aux urgences » et une section « orientation dupatient ». Une version simplifiée de poche en est aussi disponible, selon lamode des grands « textbooks » américains. La nouvelle version du Rosenest aussi proche du terrain.

Ouvrages spécialisés (concernant certains typesde pathologies)

En thérapeutique d’urgenceSAMU-Urgences. Guide pratique des médicaments et de leurs indicationsthérapeutiques en Samu, Smur, Urgences et Réanimation. Charles F.,Plaisance P. Éds, ESTEM Paris 1998.Tous les médicaments d’urgence par classes et par pathologies.

En toxicologieLes centres antipoison fournissent les données les plus récentes, mais il estpratique de disposer de documents récents. A noter que le traité d’urgencede Harwwood-Nuss (voir plus haut) contient une importante section detoxicologie.Toxicologic Emergencies, 6th edition. Goldfrank L.R., Flomenbaum N.E.Éds Appleton and Lange, 1998.Un livre fait par des urgentistes pour des urgentistes avec une présentationpar problème clinique et beaucoup de détails pratiques, des cas cliniques.− Comprehensive Review in Toxicology for Emergency Clinicians,3rd edition. Bryson P.D. Éd, Taylor & Francis, Washington 1996.Exhaustif, rédigé pour l’exercice aux urgences, 813 pages.− Toxicologie Clinique 4e édition. Bismuth C. Éd, Éditions Flammarion,Paris 1987.L’ouvrage complet de référence en langue française.− Réanimation des intoxications aiguës. Baud F. Éd., Masson, Paris 1995.− Les Intoxications Aiguës. Danel V., Barriot P. Éds. Arnette-Blackwell,Paris 1993.Mises au point détaillées sur un nombre assez restreint d’intoxications.− Intoxications aiguës. Jaeger A., Vale J.A. Éds, Elsevier, Paris 1999.

LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES — XI.D.3/1999

En pédiatrie− Urgences pédiatriques, 2e édition. Huault G., Labrune B. Éds., Flam-marion Médecine Science, Paris 1993.L’ouvrage en langue française le plus simple pour les Urgences.− Urgences en Pédiatrie. Bourillon A., Vitoux-Brot C. Éds, Doin Paris 1994.− Les Urgences Pédiatriques. Cheron C. Éd Expansion Scientifique Paris,1996.Écrit par des spécialistes et urgentistes pédiatres.

En traumatologieEn traumatologie, l’influence des « Écoles » est très perceptible d’un livreà l’autre. Aucun n’est réellement dédié à l’urgentiste, au contraire deschapitres de traumatologie des traités nord-américains.− Guide pratique de traumatologie, 3e édition. Barsotti J., Dujardin C.,Cancel J. Masson, Paris 1995.L’ouvrage francophone le plus utilisable aux Urgences.

En chirurgie− Urgences en Chirurgie Générale. Berger A., Hannoun L. Éds, Doin etAssistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992.− Urgences en oto-rhino-laryngologie ophtalmologie, stomatologie etchirurgie maxillo-faciale. Manach Y., Laroche L., Vaillant J.M. Éds, Doinet Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1994.− Urgences en gynécologie-obstétrique. Belaisch-Allart J., Taurelle R.Éds, Doin et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992.3 fascicules de 70 à 100 pages écrits par des spécialistes. Les textes sontconcis, rédigés sous forme télégraphique. Les descriptions cliniques sontsommaires mais les points importants sont indiqués.

En psychiatrie− Urgences psychiatriques. Grivois H., Hoareau M. Éds, Masson, Paris1990.− Thérapeutique psychiatrique. Senon J.L., Sechter D., Richard D. Éds,Hermann, Paris 1995.Ce dernier ouvrage comporte un chapitre important d’urgences psychia-triques.− Urgences psychiatriques. Cadier L. Éd., ESTEM Paris.

Autres ouvrages spécialisés• En médecine légaleUrgences médicojudiciaires. Diamant-Berger O., Garnier M., Marc B.Éds., Doin et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992.• En infectiologie et antibiologieDu bon usage des antibiotiques 1997. Hôpital Bichat-Claude Bernard.Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1997.Mise à jour rigoureuse couvrant la plupart des indications intéressantl’urgentiste.


Maladies infectieuses. Pilly E. 15e édition (Association des professeurs depathologie infectieuse et tropicale) 2M2, Montmorency 1996.Paru en octobre 1996, « entrées » variées, peut servir d’ouvrage deréférence aux Urgences.Antibiogarde, guide d’antibiothérapie d’urgence de l’adulte. Bru J.P. ÉdGlaxo-Wellcome, Paris, 1997.• En gériatrie d’urgenceUrgences du sujet âgé. Pras P., Bertrand F. Éds, Masson, Paris 1993.Rédigé par un urgentiste.• En neurologieNeurologie. Cambier J. Éd., Masson, Paris, 1998.Pour vérifier une sémiologie ou des syndromes rares.Enfin, il est utile de disposer dans la bibliothèque d’un gros traité demédecine comme le « Godeau » ou le « Harrison » pour revoir rapidementdes descriptions cliniques ou les complications de maladies chroniques :Traité de Médecine, 2e édition, Godeau P., Herson S., Piette J.C. Éds.Flammarion Médecine Sciences, Paris 1996.Isselbacher et al. Harrison, Médecine Interne, 13e édition (traduction del’édition de 1994). Éds. Mc Graw Hill-Arnette Blackwell, Paris 1995.

Ouvrages plutôt destinés aux infirmièresL’infirmière aux urgences. Mémento de l’infirmière. Prudhome C.,Neveu C. Éds, Maloine Paris 1997.Ouvrage complet, format poche, utilisable dans les trois pays francopho-nes (France, Suisse, Belgique) du fait de la traduction des médicaments.Soins d’Urgence. Perspective infirmière. Ulrich M., Chagnon-Lamarche M.,Éds, Interéditions 1994.Ouvrage écrit par deux infirmières canadiennes ; chapitre « triage àl’urgence » développé. Ouvrage de poche.Manuel de formation médicale de l’infirmière d’urgence, Askenasi R.,Rommes M. Éds, Maloine Paris 1990.Ouvrage qui a l’intérêt supplémentaire de traiter de la médecine pré-hospitalière et de la médecine de catastrophe. Pas de réédition récente.− Manuel de secourisme Croix rouge Française. Vieux N., Jolis P.,Gentils R. Éds, Flammarion Paris.− Urgences au domicile. Bertrand Y., Sondag J.P., Van Den Haule M. Éds,Édition Universitaire.− Urgences pédiatriques (pratique infirmière). Jahier N., Renaudin M.,Signoret I., Vandevelde N. Éds.

Les conférences de consensusTraitement de l’intoxication aiguë à la chloroquine.Soc. Rean. Langue Fr-13/11/87Réan. Soins intens. Méd. Urg. 1988 ; 4 : 43-8 (texte long).


Ann. Fr. Anesth. Réan. 1989 ; 8 : 5A-8A (texte court).La prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte.Soc. Rean. Langue Fr-28/10/88.Réan. Soins intens. Méd. Urg. 1989 ; 5 : 25-31 (texte long).Rev. Prat. 1989 ; 39 : 585-6 (texte court).Maladie thromboembolique veineuse et pulmonaire.Hôp Henri Mondor, 11/02/89.J Radiol 1990 ; 71 : 133-145.Choix des produits de remplissage vasculaire pour le traitement deshypovolémies chez l’adulte.Soc. Rean. Langue Fr-19/05/89.Réanim. Soins intens. Méd. Urg. 1989 ; 5 : 295-304 (Texte long).Rev. Prat. 1990 ; 40 : 747-9 (texte court).Diagnostic de l’embolie pulmonaire.Assistance Publ/Hôp Paris-06/01/90.Rev. Mal. Resp. 1990 ; 2 : 93-4.Radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence.Soc. Rean. Langue Fr -04/05/90.Réan. Soins intens. Méd. Urg. 1990 : 6 : 409-14 (texte long).Rev. Prat. 1990 ; 28 : 2640-2 (texte court).L’imagerie de la sciatique vertébrale commune non opérée.Assistance Publ/Hôp Paris Soc. Fr. Radiol., 6-7/11/90.Rev. Prat. 1991 ; 41 : 2214-7.Antibiothérapie des infections urinaires.Soc. Pathol. Infect. Langue Fr-16/11/90.Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 59-82 (texte long).Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 51-54 (texte court).La prophylaxie du paludisme chez le voyageur.Assoc. Form. Continue Pathol. Infect. Assc. Prev. Mal. Voyageur 23-24/11/90.BEH 1990 ; 51 : 219-21.Le traitement des angines aiguës et la prévention de leurs complica-tions.Assoc Form Continue Pathol. Infect.-22-23/01/91.Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 277-84.Les infections bactériennes ostéoarticulaires en dehors des infections àmycobactéries.Soc. Pathol. Infect. Langue Fr., Soc. Fr. Chirur. Orthop. Traumatol., Soc.Fr. Microbiol.-25/01/91.Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 447-465 (texte long).Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 433-9 (texte court).


Prophylaxie des thromboses veineuses profondes et des emboliespulmonaires postopératoires (chirurgie viscérale, gynécologique etorthopédique).Assistance Publ./Hôp Paris, Assoc Pédag Nat Enseign Ther., Coll. FrPathol Vasc. Gr Etude Hemost Thromb. Soc. Fr Chir Dig. Sofcot.Soc.Pneumol Langue Fr 08/03/91.Concours Méd. 1991 ; 113 : 1333-7.Les crises convulsives de l’adulte dans les services d’accueil etd’urgence.Soc. Francophone Urg. Med.-13/04/91.Réan. Urg. 1992 ; 1 : 321-327 (texte long, texte court dans cet ouvrage).Les infections des voies respiratoires.Soc. Pathol. Infect. Langue Fr., Soc. Rean. Langue Fr., Soc. PneumolLangue Fr., Soc. Fr Microbiol, Soc. Fr ORL, Gr Pathol Infect Trop, Soc.Fr Pediatr, 18/10/91.Méd. Mal. Infect. 1992 ; 22 : 51-62 (texte long).Méd. Mal. Infect. 1992 ; 22 : 43-6 (texte court).L’endoscopie dans la maladie ulcéreuse gastroduodénale.Fondation de l’Avenir.-13-14/02/92.Concours Méd. 1992 ; 114 : 835-7.Prophylaxie de l’endocardite infectieuse.Soc. Pathol Infect Langue Fr.-27/03/92 Participation ANDEM.Méd. Mal. Infect. 1992 ; 22 : 1119-1141 (texte long).Méd. Mal. Infect. 1992 ; 22 : 1104-11 (texte court).L’intoxication éthylique aiguë dans le service d’accueil et d’urgence.Soc. Francophone Urg. Méd. 04/04/92.Réan. Urg. 1992 ; 1 : 633-9 (texte long, texte court dans cet ouvrage).Évaluation de la fonction ventriculaire chez l’adulte au lit du malade.Soc. Réan. Langue Fr-19/06/92 Label ANDEM.Réan. Urg. 1992 ; 1 : 807-14 (texte long).Ischémie cérébrale aiguë de l’adulte. Stratégies d’exploration.Soc. Fr Radiol., Soc. Fr Neuroradiol., Soc. Fr Neurol. 2-4/11/92.J. Neuroradiol. 1993 ; 20 : 206-211.La conduite à tenir vis-à-vis des hépatites virales en pratique de ville.Assoc Form Continue Pathol Infect (Aforcopi)-17-18/11/92.Méd. Mal. Infect. 1993 ; 23 : 327-35.Épuration digestive lors des intoxications aiguës.Soc. Réan. Langue Fr.-27/11/92 Label ANDEM.Réan. Urg. 1993 ; 2 : 169-175 (texte long).Presse Méd. 1993 ; 22 : 1025-8 (texte court).L’antibioprophylaxie en milieu chirurgical.Soc. Fr Anesth Rean-10-11/12/92.Réan. Urg. 1993 ; 2 : 391-401.


Le traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans unservice d’accueil et d’urgence.Soc. Francophone Urg. Méd-25/04/93.Réan. Urg. 1993 ; 2 : 321-7 (texte long, texte court dans cet ouvrage).Diagnostic, pronostic, traitement et surveillance des polyglobulies.Soc. Fr Hematol. Coll Hematol Fr.-21/06/93-Participation ANDEM.Presse Méd. 1993 ; 22 : 1761-4.Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mère, lamineure.Soc. Pathol Infect Langue Fr., Coll Nat Gynecol Obstet Fr., Soc. FrDermatol Venerol., Soc. Fr Med Legale., Soc. Fr Microbiol., Soc. Fr PsyEnf Adol., Gr Fr Gynecol Enf Adol., 03/11/93 Label ANDEM.Méd. Mal. Infect. 1994 ; 24 : 311-35 (texte long).Méd. Mal. Infect. 1994 ; 24 : 296-303 (texte court).Les apports d’érythrocytes pour la compensation des pertes sanguinesen chirurgie.Soc. Fr Anesth Rean.-17/12/93 Participation ANDEM.Cah. Chir. 1994 ; 90 : 20-7.L’hypertension artérielle au service d’accueil et d’urgence.Soc. Francophone Urg. Méd. 15/04/94.Réan. Urg. 1994 ; 3 : 493-503 (texte long, texte court danc cet ouvrage).Intérêt et limites des traitements de substitution dans la prise encharge des toxicomanes.Formation Interventions Recherche SIDA Toxicomanie (FIRST), Direc-tion générale pour la Lutte contre la Drogue et Toxicomanie-23-25/06/94.Ann Méd Intern 1994 ; 145 : 1-104.L’assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës desinsuffisances respiratoires chroniques de l’adulte (à l’exclusion de lapathologie neuromusculaire et du sevrage).Soc. Réan. Langue Fr.,02/12/94 Label ANDEM.Réan. Urg. 1995 ; 4 : 61-68 (texte long).Place respective des différentes techniques non instrumentales dedésencombrement bronchique.Assoc Grenobloise Kinesither Respir Cardio-Vasc., Assoc Fr Etude Re-cherche Prev Kinesither Respir Cardio-Vasc., Assoc Kinesither Cardio-Respir Rhône-Alpes, Assoc Fr Recherche Eval Kinésithér., Assoc Fr Luttecontre la Mucoviscidose.-2-3/12/94 Label ANDEM.Rev. Prat. MG. 1995 ; 9 : 17-27.L’entorse de cheville au service d’accueil et d’urgence.Soc. Francophone Urg. Med.-28/04/95 Label ANDEM.Réan. Urg. 1995 ; 4 : 491-501 (texte long, texte court dans cet ouvrage).Prise en charge de l’état de mal épileptique. Adultes et enfants.Soc. Réan. Langue Fr.-23/06/95 Label ANDEM.


Réan. Urg. 1995 ; 4 : 387-96 (texte long).Prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori dans les atteintesulcéreuses et inflammatoires gastro-duodénales.Soc. Nat Fr Gastroentérol., Groupe Fr Études Hélicobacter Pylori, Soc. FrEndosc Dig., Soc. Fr Microbiol., Soc. Pathol Infect. Langue Fr.-12-13/10/95 Participation ANDEM.Rev. Prat. MG. 1995 ; 9 : 11-4.L’utilisation de l’albumine en anesthésie — réanimation chirurgicalechez l’adulte.Soc. Fr. Anesth. Réan. 15/12/95 Participation ANDEM.Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1996 ; 15 : 414-423 (texte long).Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1996 ; 15 : 411-3 (texte court).Méningites purulentes communautaires.Soc. Pathol. Infect. Langue Fr Février 1996.Méd. Mal. Infect. 1996 ; 26 : 952-73 (texte long).Méd. Mal. Infect. 1996 ; 26 : 945-51 (texte court).Prise en charge des malaises au service d’accueil et d’urgence.Soc. Francophone Urg. Méd. Label ANDEM.Réan. Urg. 1996 ; 5 : 537-48 (texte long, texte court dans cet ouvrage).Bibliothèque du service d’urgence - Version du 1/19/97 - 01 : 01 AM 7Les accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et d’Urgence.Soc. Francophone Urg. Méd., 04/04/97 Label ANDEM.Réan. Urg. 1997, 6, 491-9 (texte long, texte court dans cet ouvrage).Épuration extrarénale continue en réanimation (à l’exclusion de ladialyse péritonéale)Soc. Réan. Langue Fr.-13/11/97 Label ANAES.Réan. Urg. 1998, 7, 174-82 (texte long).Traitement des infections à VVZ (virus varicelle zona)Soc. Pathol. Infect. Langue Fr 25 et 26/03/98.Méd. Mal. Infect. 1998 ; 28 : 692-712 (texte long).Méd. Mal. Infect. 1998 ; 28 : 685-91 (texte court).Quel abord trachéal pour la ventilation mécanique des malades deréanimation (à l’exclusion du nouveau-né).Soc. Réan. Langue Fr.-11/06/98 Label ANAES.Réan. Urg. 1998, 7 : 435-42 (texte long).

Les recommandations pour la pratique clinique(RPC)Le bon usage des antibiotiques à l’hôpital : recommandations pourmaîtriser la résistance bactérienne.Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ouabsolues.Soc. Réan. Langue Fr., Soc. Fr. Anesth. Réan, ANDEM.


Réan. Urg., 1997 ; 6 : 335-341 (texte long).Indications, contre-indications et conditions d’utilisation des transfu-sions de produits sanguins labiles.Ag. Fr. Sang, ANAES.Éditions EDK, Paris 1998.Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce.Soc. Réan. Langue Fr., Soc. Fr. Anesth Réan., Ass. Neuroanesth Réan.Langue Fr., Ass. Samu Fr., Soc. Fr. Neuroch., Soc. Fr. Neuroradiol, Soc. Fr.Péd., Soc. Francophone Urg. Méd.Réan. Urg. 1998 ; 7 : 697-703 (texte long).

Les références médicales opposablesIl existe à l’heure actuelle une discussion dans laquelle nous n’entreronspas sur l’utilisation et le caractère « opposable » des RMO à l’hôpital. LeComité de Rédaction a cependant estimé nécessaire de fournir auxpersonnels des services d’Urgences la liste des RMO concernant des sujetsen rapport avec la pratique des services d’Urgences. Cette liste peut êtreparticulièrement utile pour les patients non hospitalisés après leur passageaux Urgences.Référence 1 : prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiensRéférence 2 : prescription des antibiotiques en pratique couranteRéférence 3 : imagerie dans l’arthrose rachidienne et les algies rachidien-nes communesRéférence 4 : prescription des hypnotiques et anxiolytiquesRéférence 5 : recherche d’hCGRéférence 8 : diabète non insulinodépendantRéférence 9 : surveillance échographique au cours de la la grossessenormaleRéférence 10 : examen électromyographiqueRéférence 13 : prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chezl’adulteRéférence 18 : les examens préopératoiresRéférence 19 : lombosciatique communeRéférence 21 : prescription des anti-ulcéreuxRéférence 30 : examen électro-encéphalographiqueRéférence 31 : prescription des neuroleptiquesRéférence 47 : médicaments antidépresseursRéférence 49 : l’antibioprophylaxie en chirurgieRéférence 52 : hématologie en pratique couranteRéférence 55 : appendiciteRéférence 56 : sérologie de l’hépatite viraleRéférence 57 : oxygénothérapie à long terme chez les insuffisants respi-ratoires chroniques


Référence 59 : examens biologiques au cours de la grossesseRéférence 60 : endoscopies digestives bassesRéférence 61 : vertiges chez l’adulte


LES URGENCES DENTAIRES

Protocole no XI.E.1/1997

Elles sont représentées par :− les hémorragies dentaires,− les algies dentaires,− les infections d’origine dentaire,− les fractures et luxations dentaires.

Rappel

55 à 51 61 à 65 18 à 11 21 à 28

85 à 81 71 à 75 48 à 41 31 à 38

Numérotation des dents lactéales Numérotation des dents définitives

Chez les enfants en denture mixte, les deux numérotations coexistent.

Les hémorragies dentaires1 - Elles nécessitent d’abord un lavage buccal pour éliminer les caillots quientretiennent le saignement.2 - Patient en position assise, au calme. Lui faire mordre une compressepliée en trois ou quatre épaisseurs au niveau de l’alvéole hémorragiquependant 15 à 30 min non-stop (compresse sèche ou imbibée d’hémostati-que type Thrombase® ou Dicynone®). Ne pas retirer ou changer lacompresse avant la fin du temps « réglementaire » sinon le caillot n’a pasle temps de se stabiliser.3 - Vérifier la tension artérielle et traiter une poussée hypertensive sinécessaire.

Si arrêt de l’hémorragie− laisser quelques compresses au patient pour nouvelle compression à sondomicile si besoin,− interdire bain de bouche et alimentation chaude pendant 24 voire48 heures.

Si persistance du saignement après compressionprolongéeAppel dentiste ou stomatologiste de garde et prévoir bilan de coagulation.

Les algies dentaires− Les algies des caries dentaires : douleur provoquée au chaud et au froid.Elles nécessitent des soins par un chirurgien dentiste et, dans l’attente du

rendez-vous, les antalgiques usuels type paracétamol sont le plus souventsuffisants.− Les algies des pulpites : douleur permanente vive, tenace et insom-niante. Elle justifie l’appel du dentiste ou du stomatologiste de garde etdans l’attente, il ne faut pas hésiter à prescrire des antalgiques pluspuissants. Le traitement associe en règle générale des antalgiques, desantibiotiques, des bains de bouche et parfois des AINS :

- Antalgiques : Ne pas prescrire d’aspirine : paracétamol, mais ne pashésiter à prescrire des formes codéinées.

- Bains de bouche : un rinçage après chaque repas.- Antibiotiques : les plus simples et les moins onéreux possible type

ampicilline ou amoxicilline.- Les AINS peuvent être utiles en complément des antalgiques. Ne

jamais les prescrire isolément car ils peuvent parfois favoriserl’extension de l’infection : toujours les associer à des antibiotiques.

Dans tous les cas :1 - procéder à la meilleure adaptation possible du traitement médical ;2 - contacter le dentiste ou le stomatologiste de garde si :* douleurs rebelles malgré un traitement médical maximum,* douleur typique de pulpite : seule l’ouverture de la dent permettra d’agirefficacement sur la douleur ;3 - prévoir une consultation dans un service adapté dès que possible.

Les infections d’origine dentaire

Rappel− Signes inflammatoires : rougeur cutanée, augmentation de la chaleurlocale, œdème facial, douleur péridentaire ou faciale.− Trismus si dent postérieure en cause (accident d’évolution de la dent desagesse).− Souvent dent causale facilement identifiée à l’examen (carie, dentsdélabrées).

Danger = Prévenir dentiste ou stomatologistede garde− Cellulite à évolution endobuccale (plancher de bouche, région amyg-dalienne, etc.) avec risque asphyxique.− Cellulite évoluant vers l’angle interne de l’œil : risque de thrombophlé-bite.− Terrain fragile : diabétique, cirrhotique, immunodéprimé, certainescardiopathies, etc.

Quels examens complémentaires ?− Orthopantomogramme (à défaut défilé mandibulaire du côté atteint s’ils’agit de prémolaires ou molaires inférieures).

XI.E.2/1997 — LES URGENCES DENTAIRES

− Bilan préopératoire si forme sévère et patient hospitalisé.− Hémocultures si signes infectieux généraux.

Traitement

− Antibiotiques : à choisir en fonction de la gravité du tableau clinique etdu terrain :* si cellulite simple : ampicilline ou amoxicilline seule per os ;* si cellulite évoluée ou terrain fragile : péni G + Flagyl® ou Augmentin®

en IV et hospitalisation.− Bains de bouche après chaque repas.− Antalgiques (paracétamol) per os ou IV.− Anti-inflammatoires : attention car ils peuvent entraîner une « flambéeinfectieuse » ; jamais sans antibiotique et à déconseiller si terrain fragile.En cas d’hospitalisation pour un traitement parentéral : penser au bilanpréopératoire au cas où...Dans tous les cas, prévoir une consultation spécialisée dès que possible.

Traumatologie alvéolo-dentaire

Dans tous les cas, prévoir un orthopantomogramme puis une consultationspécialisée dès que possible pour rechercher des fractures associées sur lesracines dentaires.Le traitement médical comprend des antalgiques à base de paracétamol,des bains de bouche après chaque repas et parfois une antibiothérapie(Clamoxyl®).Noter sur le certificat descriptif toutes les dents traumatisées en précisantle numéro de la dent atteinte, s’il existe une fracture, si la pulpe est atteinteou non, si la dent est mobile et éventuellement si des prothèses sontabimées.

Les fractures

Rechercher si la pulpe est atteinte ou non.− S’il existe un point rouge ou une goutte de sang sur la tranche de sectionde la dent : la pulpe est exposée : en général, douleur très violente à lamoindre stimulation : appeler le dentiste ou le stomatologiste de gardepour pulpectomie. Traitement : antalgiques, bains de bouche et antibioti-ques.− Si fracture sans exposition de la pulpe : douleur moins importante, engénéral seulement au chaud et au froid. Traitement antalgique, bains debouche, antibiotiques inutiles, alimentation tiède pour éviter les chocsthermiques et prévoir consultation spécialisée dans les jours suivants.

LES URGENCES DENTAIRES — XI.E.3/1997

Les luxations

− Incomplètes ou subluxations :* si dents en position normale et légèrement mobile : simple précautionalimentaire type alimentation molle, antalgiques (paracétamol) si néces-saire et bains de bouche ;* si dents déplacées ou si mobilité importante : appel du dentiste ou dustomatologiste de garde pour réduction du déplacement et contention.− Complètes : toutes les dents (y compris les dents de lait) peuvent fairel’objet d’une réimplantation : n’en négliger et n’en jeter aucune sans unavis éclairé ! La réimplantation doit avoir lieu le plus vite possible,idéalement dans les 5 ou 6 premières heures.Toujours essayer de récupérer la ou les dents expulsées : envoyer sinécessaire la famille ou les pompiers sur le lieu de l’accident.Conserver les dents récupérées dans un flacon type « bactério » rempli àmoitié avec du sérum physiologique et 1 million de pénicilline G. Ne pasfrotter les dents pour garder leurs attaches ligamentaires.Traitement médical : antalgique (paracétamol), bains de bouche et antibio-tiques (ampicilline ou amoxicilline).Prévenir le dentiste ou le stomatologiste de garde qui décidera s’il est utileou non de réimplanter la dent en question (problème des dents de lait) etorganisera l’intervention sous anesthésie locale ou générale.

XI.E.4/1997 — LES URGENCES DENTAIRES

PRISE EN CHARGE EN URGENCED’UN PATIENT HÉMOPHILE SUSPECTD’HÉMORRAGIE

Protocole no XI.F.1/1997

Ce document a été réalisé par l’Agence Nationale pour le Dévelop-pement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) en septembre 1996. Ledocument complet intégrant les références bibliographiques et le nomdes participants à ce travail sont disponibles sur simple demande à :ANDEM, Service Communication, 159 rue Nationale, 75640 ParisCedex - Tél. : 01 42 16 72 72.

Rappel

L’hémophilie est une maladie hémorragique familiale liée au chromoso-me X, rare (1 cas pour 10 000 naissances) et s’exprimant chez les sujets desexe masculin. Elle résulte d’un déficit en facteur VIII (hémophilie A,85 % des hémophilies) ou plus rarement d’un déficit en facteur IX(hémophilie B). Selon l’intensité du déficit, on distingue les formessévères (< 2 % de facteur VIII ou de facteur IX), modérées (2 à 5 %) oumineures (6 à 30 %).La gravité du tableau hémorragique est proportionnelle à l’importance dudéficit.Gestes et traitements contre-indiqués :− Injection intramusculaire.− Traitement par l’acide acétylsalicylique ou par les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens.− Prise de la température rectale.− Mobilisation brutale des membres.Éviter les voies d’abord veineuses centrales sous-clavière ou fémorale, lavoie périphérique devant être privilégiée.

Quand penser à l’hémophilie devantune hémorragie ?

• Lorsqu’un patient déclare être hémophile, il faut le considérer commetel (même en l’absence de confirmation). Si un traitement de substitution(facteur VIII ou IX) a déjà été effectué par le patient, il faut déterminer leproduit utilisé, la dose et l’heure d’injection.• Devant un accident hémorragique important apparu spontanément ouaprès un traumatisme minime, il faut penser au diagnostic d’hémophiliemême si le patient n’en a pas connaissance. Le bilan d’hémostaseconfirmera ultérieurement le diagnostic. Il montrera un allongement dutemps de céphaline activé avec un temps de Quick et un chiffre plaquet-

taire normaux, et un abaissement du facteur VII en cas d’hémophilie A oudu facteur IX en cas d’hémophilie B.

Quand suspecter un risque hémorragiquechez un hémophile ?

Devant

• Un traumatisme crânien : tout traumatisme crânien avéré ou suspecté, etbien sûr toute perte de connaissance doivent conduire à un traitement desubstitution même en l’absence de signe clinique. Après l’injection desfacteurs VIII ou IX, l’examen tomodensitométrique cérébral est réalisé enurgence de façon systématique.• Un traumatisme violent, en particulier vertébral.• Un hématome de localisation potentiellement dangereuse : les régionsdangereuses sont l’œil, le plancher de la bouche, le cou, le creux axillaire,la face antérieure de l’avant-bras, le pli de l’aine, la fesse, le psoas, le creuxpoplité, le mollet et la paume de la main du fait du risque de compressionvasculo-nerveuse. Les hématomes du psoas ou du muscle iliaque sont deslocalisations à surveiller tout particulièrement.La douleur siège habituellement au niveau du pli de l’aine avec uneattitude en psoïtis, si le patient est examiné avec retard. L’examen permetde mobiliser la hanche sans douleur, éliminant une hémarthrose de lahanche. Dès la fin de l’injection de facteur VIII ou IX, une échographie ouune tomodensitométrie pelvienne pourront confirmer le diagnostic.• Des signes fonctionnels articulaires (douleurs, sensation de gêne ou deréplétion de l’articulation) feront évoquer une hémarthrose non constituée.Sur ces premiers signes, le patient pose le plus souvent lui-mêmel’indication de l’injection de facteurs. Une injection unique est habituel-lement suffisante avec reprise de l’activité physique immédiate.• Les convulsions hyperthermiques, la méningite virale et la toxoplas-mose cérébrale exposent à un risque hémorragique.

Toute suspicion d’un risque hémorragique chez un hémophile impo-sera l’injection immédiate de facteurs VIII ou IX.

Comment pratiquer une injection de facteur VIII ouIX ?

• Avant l’injection, il faut vérifier le nombre d’unités de facteurs contenudans le flacon et la date de péremption. Le produit se conserve réfrigérémais peut être maintenu à température ambiante avant sa reconstitution. Leproduit est lyophilisé et le solvant pour la reconstitution est fourni par lefabricant. Si la quantité d’unités contenues dans le flacon est supérieure àla dose calculée, il n’y a aucun inconvénient à injecter la totalité du flacon(il n’y a pas de risque de surdosage).

XI.F.2/1997 — PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE

• Le produit s’injecte strictement par voie veineuse directe à une vitessede 2 ml par minute, sans dilution (ne pas mettre dans le flacon deperfusion). Une compression du point d’injection est ensuite réaliséependant dix minutes. Il faut noter sur le carnet de l’hémophile et sur lafiche hospitalière de pharmacie le type de facteur VIII ou IX utilisé, laquantité injectée et le numéro du lot (traçabilité du produit).• Les risques de réactions allergiques sont extrêmement rares et le plussouvent peu sévères (céphalées, fièvre > 38 °C, pâleur, urticaire). Ellessont résolues par l’administration d’antihistaminiques per os ; Tant que laréaction reste modérée, il ne faut pas arrêter l’injection.En revanche, si des manifestations plus graves surviennent (de type chocanaphylactique), il faut arrêter l’injection et entreprendre la même conduiteà tenir que devant un choc anaphylactique chez un patient non hémophile.Tout effet secondaire sera déclaré au centre de pharmacovigilance.

Quelles sont les particularités de la prise encharge d’un patient hémophile présentantun anticoagulant-circulant ?

Les patients hémophiles A ou B présentant un anticoagulant-circulant(appelé également inhibiteur) posent des problèmes thérapeutiques car cesanticorps neutralisent l’activité des facteurs VIII ou IX habituellementutilisés. Des produits spécifiques sont utilisés dans ce cas (Tabl. I). Il fautcontacter en urgence le médecin d’astreinte du centre de traitement del’hémophile ou, à défaut, l’hématologue de garde de l’hôpital.Il faut utiliser le produit de substitution habituel de l’hémophile ou unproduit équivalent et disponible à la pharmacie hospitalière. Le tableausuivant donne les produits et les doses utilisables.

Comment soulager la douleur chez un patienthémophile ?

Tous les antalgiques peuvent être utilisés en dehors de l’acide acétylsali-cylique (aspirine) et ses dérivés. Les anti-inflammatoires non stéroïdienssont à éviter. La glace est utilisée par certains.

TABLEAU I Produits utilisés pour un patient hémophile présentantun anticoagulant circulant

Autoplex ® Feiba ® Acset ® Novoseven ®

Type d’hémophilieSituations

A A A et B A et B

Accidentshémorragiquesgraves

100 UI/kg 100 UI/kg 300 UI/kg 90 à 120 µg/kg

Autres cas 60 UI/kg 60 UI/kg 200 UI/kg 90 à 120 cg/kg

PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE — XI.F.3/1997

En cas d’hémarthrose ou d’hématome, l’injection de facteurs VIII ou IX aun effet antalgique.

Quand faut-il transfuser des globules rouges ?Il peut être nécessaire de réaliser une transfusion de globules rouges en casd’anémie aiguë. La décision prend en compte des facteurs habituellementadmis et non spécifiques à l’hémophilie : taux d’hémoglobine ou hémato-crite, rapidité d’installation de l’anémie, maîtrise ou non du saignement,ainsi que le risque de récidice et le retentissement hémodynamique.

Quand faut-il hospitaliser un patient hémophile ?Tout hémophile vu aux urgences pour un accident ou une hémorragie àlocalisation menaçante doit être hospitalisé, sauf avis contraire du centrede traitement de l’hémophilie.

TABLEAU II Posologie des facteurs antihémophiliques en fonction dutableau clinique. (Les doses sont données à titre indicatif et seront au

mieux précisées par le centre de traitement de l’hémophilie.)

Tableau clinique Hémophilie A (Unitésde facteur VIII)

Hémophilie B (Unitésde facteur IX)

Hémorragie de faible importance*Épistaxis prolongéeHématurie persistante**Hémorragie gingivale ou dentairepersistantePlaie cutanée profondeHémarthrose non constituée

20 UI/kg 30 UI/kg

Hémorragie importante°Hématome dans une régiondangereuseTraumatisme important sanshémorragie évidenteHémarthrose constituée

40 UI/kg 60 UI/kg

Hémorragie mettant en jeu lepronostic vital°°Accident de la voie publiqueTraumatisme crânienPerte de connaissanceTraumatisme vertébralHémorragie rétropéritonéaleChirurgie en urgenceHémorragie digestive extérioriséeFracture

60 UI/kg 90 UI/kg

* Le Minirin®, qui libère le facteur VIII résiduel, peut être un alternative thérapeu-tique à la perfusion de facteurs VIII ou IX chez un patient hémophile présentant unehémophilie A mineure (6 % de facteur VIII) considéré comme « bon répondeur » surson carnet et/ou carte d’hémophile.


** L’hématurie est une contre-indication formelle au Minirin ® et aux anti fibrino-lytiques.

° Le renouvellement des injections est souvent indispensable. Le plus souvent, toutesles 8 heures pour une hémophilie A, toutes les 12 heures pour une hémophilie B.

°° Les injections de facteur VIII ou IX doivent être maintenues pendant une, voireplusieurs semaines.

TABLEAU III Produits antihémophiliques habituels disponiblesen France (mai 1996)

Nom du pro-duit

Facteur Fabricant Source Présentation*

FacteurVIII-LFB

®VIII LFB Plasma 500 et 1 000

Hemofil M ® VIII Baxter Plasma 250, 500 et1 000

Monoclonate-P®

VIII Centeon Plasma 500 et 1 000

Recombinate®*

VIII Baxter Recombinant 120, 500 et1 000

Bioclate ®** VIII Centeon Recombinant 250, 500 et1 000

Kogenate®***

VIII Bayer Recombinant 250, 500 et1 000

Helixate ®*** VIII Centeon Recombinant 250, 500 et1 000

Facteur IX-LFB ®

IX LFB Plasma 500 et 1 000

Mononine ® IX Centeon Plasma 500 et 1 000

Hyate C® VIIIporcin

Speywood Plasma

* La présentation est en unités internationales (UI) de facteur VIII ou de facteur XI,ou en unités du fabricant (Feiba S TIM 4® et Autoplex T®).

** Recombinate® et Bioclate ® sont des produits strictement identiques.

*** Kogenate® et Helixate ® sont des produits strictement identiques.

° Ce produit ne doit être utilisé qu’en cas d’extrême urgence et avec l’avis du centrede traitement de l’hémophilie.


Annexe 1 – Liste des centres de traitementde l’hémophilie (septembre 1996)

Région Ville Localisation Médecinresponsable

Téléphone*

Alsace Strasbourg CHU deHautepierre Serviced’Oncohématologie

Pr Oberling (CR)**Dr Farradji

JHJ

03 88 12 76 9003 88 11 67 68

Mulhouse AdultesETS de HauteAlsace CentreHospitalier

Dr Selva J 0389647849

EnfantsService de PédiatrieCentre Hospitalier

Dr Peter JHJ

03896468900389646890

Aquitaine Bordeaux AdulteÉts

Pr BoisseauDr Lauroua

JHJ

05 56 90 83 8305 56 90 83 60

EnfantsHôpital PellegrinLaboratoired’Hématologie

Dr GuérinDr Michaud

JHJ

05 56 76 56 79/7805 56 79 59 72/11

Auvergne Clermont-Ferrand

AdulteETS

Dr Subtil (CR)Dr Marques-Verdier

24/24 04 73 62 56 60

EnfantsHôtel Dieu

Dr. P. Gembara JHJ

04 73 31 60 0304 73 31 60 08

Bourgogne Dijon CHU CentreRégional deTraitement desHémophiles etCoagulopathiesBocage Sud

Dr Lorenzini 24/24 03 80 29 33 14

Nevers Centred’Hémophiles -ETS

Dr Roche J 0486683783

Hôpital de Nevers Dr Berger HJ 0486683030

Bretagne La Bouèxière Centre MédicalRey-Leroux

Dr Fonlupt J 02 99 04 47 47/50

Brest Serviced’HématologieHôpital Morvan

Dr Vicariot JHJ (A)HJ (E)

02 98 33 33(poste 22235)02 98 22 33 33(poste 22211)02 98 22 33 33(poste 23488)

Rennes AdultesCentred’HémophilesLaboratoired’HémostaseHôpital dePontchaillou

Dr BerthierDr Pommereuil

J 0299284321(poste 23488)

EnfantsCentred’hémophilesService de pédiatrieHôpital Sud

Pr Legall J 0299284321



Téléphone*

Centre Tours Centre deTraitement del’HémophilieLaboratoired’HématologieCHU Trousseau

Dr Guerois (CR) JHJ

02 47 47 46 1502 47 47 81 20

Champagne-Ardennes

Reims Laboratoire centrald’HématologieHôpital Robert-Debré

Dr PignonPr Potron

JHJ (A)HJ (E)

03 26 78 77 8903 26 78 77 2903 26 78 75 15

Corse Ajaccio Service de PédiatrieHôpital de laMiséricorde

Dr Fieschi JHJ

04 95 29 90 6904 95 29 90 69

Bastia CHG - Service dePédiatrie

Dr De Ricaud 24/24 04 95 55 10 27

Franche-Comté

Besançon Serviced’HématologieHôpital Jean-Mermoz

Dr MA. Bertrand JHJ

03 81 66 82 3203 81 66 84 02

Besançon EnfantsAcueil deshémophiles enhématologiepédiatriqueHôpital Saint-Jacques

Dr PlouvierDr Amsallem

24/24 0381668166

Ile-de-France Paris Accueil etTraitement desHémophiles HôpitalCochin

Pr Sultan (CR) JHJ

01 42 34 15 8901 42 34 13 11/94

ServiceHémobiologieTransfusionHôpital Necker-Enfants Malades

Dr GazengelDr Rotschild

JHJ

01 44 49 52 7101 44 49 52 73/66

Le KremlinBicêtre

ServiceHématologieBiologiqueHôpital Bicêtre

Dr Y. Laurian JHJ

01 45 21 21 67/9701 45 21 36 02 ou01 45 21 21 21

Le Chesnay Centre deTraitement desHémophiles CTS

Dr J. Peynet 24/24 01 39 63 87 45

Montmorency Unité de soins desHémophilesHôpital deMontmorency

Dr SotreDr HassounDr Amiroult

J

HJ

0134178181(poste 8714 ou8174)0134178181

Languedoc-Roussillon

Montpellier Service desMaladies du SangB HôpitalLapeyronie

Pr JF. Rossi JHJ

04 67 33 80 7904 67 33 83 77

Osseja Centred’HémophilesHôpital-Le-JoyauCerdan

Dr Dirat JHJ

04683072360468307223

Limousin Limoges Service de Pédiatrie 1Hôpital Dupuytren

Dr S. Gaillard (CR) 24/24 05 55 05 68 01 ou05 55 05 68 07



Téléphone*

Lorraine Vandœuvre Centre de traitementdes HémophilesLaboratoired’Hémostase-HématologieCHU de Nancy-Brabois

Dr ME. Briquel(CR)

JHJ

03 83 15 37 8403 83 44 62 62

Midi-Pyrénées

Toulouse Centre Régionald’HémophilieCHU Purpan

Dr S. Clayssens(CR)

JHJ

05 61 77 25 0705 61 77 90 66/61ou 05 61 77 90 72

NordPas-de-Calais

Lille Établissement deTransfusionSanguine

Dr J.J. Huart (CR) JHJ

03204943430320494320

Lille Centred’HémophilesHôpital Claude-Huriez

Pr GoudemandDr WibautDr Marey

J 0320444845

Service desUrgencesLaboratoired’Hématologied’UrgencesHôpital B

MédecinHémobiologiste degarde

HJ 0320446411

Basse-Normandie

Caen Centre Régional deTraitement del’Hémophilie

Dr A. Derlon (CR) JHJ

02 31 06 48 4902 31 06 45 68

Haute-Normandie

Rouen Service de Pédiatrieet GénétiqueMédicaleHôpital Charles-Nicolle

Pr P. Tron (CR) 24/24 02 35 08 81 96

Bois-Guillaume

AdultesCentred’Hémophiles Éts

Dr Bastit 24/24 0235088196

Picardie Amiens AdultesLaboratoired’HématologieCHR-Hôpital Nord

Pr J. Delobel (CR)DR J. Dieval

24/24 03 22 66 84 55

EnfantsService d’immuno-hématologie etoncologiepédiatriqueCHR-Hôpital Nord

Dr Pautard 24/24 03 22 66 82 72

Provence-AlpesCôte-d’Azur

Marseille Serviced’HématologiePédiatriqueCHU La-Timone-Enfants

Pr H. Perrimond(CR)Dr H. Chambost

24/24 04 91 38 67 82

Nice Serviced’Hématologie 1Médecine InterneHôpital de Cimiez

Dr F. Sanderson JHJ

04 92 03 41 0004 92 03 41 06

EnfantsCentred’HémophilesClinique MédicaleInfantileHôpital Cimiez

Dr MonpouxPr Mariani

JHJ

04 92 03 41 7904 92 03 41 57



Téléphone*

Provence-Alpes-Côted’Azur(suite)

Nice(suite)

EnfantsCentred’HémophilesService de PédiatrieFondation pourEnfants Lenval

Dr Devillet J 04 92 03 03 92(poste 1398)04 92 03 03 98ou (poste 1566)

Pays dela Loire

Le Mans Centred’HémophilesÉts de MaineNormandie

Dr MoreauDr Rasongles

J 02 43 43 44 44

EnfantsService de PédiatrieHôpital du Mans

Dr Damay J 02 43 43 43 20

Angers Centre detraitement deshémophiles CHU

Dr P. Beurier JHJ

02 41 35 54 5302 41 72 43 98

Nantes Centre detraitement deshémophiles CHUHôtel-Dieu

Dr E. Fressinaud(CR)Dr M. Fiks-Sigaud

JHJ

02 40 08 74 6802 40 08 33 33

Poitou-Charentes

Poitiers Service deRhumatologieHôpital deLa Milétrie

Pr M. Alcalay (CR) JHJ

05 49 44 44 6505 49 44 44 44(poste 42174)ou 05 49 44 44 88

Laboratoire Centrald’Hématologie

Pr BoinotPr Sultan

24/24 05 49 44 38 27

Rhône-Alpes

Lyon Laboratoired’HémostaseHôpital ÉdouardHerriot

Pr M. Dechavanne(CR)

JHJ

04 72 11 73 7404 72 35 72 35(demanderl’astreinted’hémostase)

Saint-Étienne AdultesHôpital Jourd’HématologieHôpital Nord

Dr Reuynaud JHJ

04 77 82 83 0304 77 82 83 04

Grenoble EnfantsHôpital JourPédiatriqueHôpital Nord

Dr StephanDr Berger

JHJ

04 77 82 80 2404 77 82 80 25ou 04 77 82 80 80

AdultesCentred’hémophilesHématologieHôpital A.-Michalon

Dr Pernod JHJ

04 76 76 54 8704 76 76 56 95

EnfantsHôpital de Jourde pédiatrieHôpital A.-Michalon

J 04 76 76 5 37/01

Chambéry Centred’HémophilesHôpital deChambéry

Dr GayDr Blanc

J 04 79 96 56 65/56 67



Téléphone*

Rhône-Alpes(suite)

Annecy Centred’Hémophiles Étsde Haute SavoieHôpital d’Annecy

Dr LaubriotDr Lacombe

24/24 04 50 45 49 12

Annemasse Centred’hémophiles Éts

Dr CoudurierDr Thorel

24/24 04 50 37 20 22

Réunion Saint-Denis CDTSCentre HospitalierDépartemental« Félix-Guyon »Saint-Denis

Dr Ricard (CR) 24/24 02 62 90 53 80

Martinique/Guyane

Fort-de-France

CTS de laMartiniqueCH de la MeynardFort-de-France

Dr S. Pl. (CR) 24/24 05 96 60 63 23ou 05 96 60 93 17

Guadeloupe Pointe-à-Pitre CTSCHU« de Pointe-à-Pitre/Abymes »Pointe-à-Pitre

Dr E. Gordien (CR) 24/24 05 90 89 15 55/56

* J = heures ouvrables HJ = hors heures ouvrables (nuit, week-end, jours fériés) HJ(A) = hors heures ouvrables (nuit, week-end, jours fériés)pour adultes HJ (E) = hors heures ouvrables (nuit, week-end, jours fériés) pour enfants.

** CR = coordonateurs régionaux officiellement désignés (liste du ministère).L’actualisation de la liste des centres de traitement de l’hémophilie peut être obtenueà la Direction Générale de la Santé ou auprès de la COMETH (CoordinationMédicale pour l’Étude et le Traitement des Maladies Hémorragiques Constitution-nelles), CHR Trousseau, 37044 Tours cedex.


TRANSPORT INTRA-HOSPITALIERDES MALADES CRITIQUES

Protocole no XI.G.1/1998

LES MESSAGES

− Tout transport intra-hospitalier de malades critiques est potentiel-lement dangereux, quelles que soient la durée et la distance. Ils’impose donc de savoir si le bénéfice attendu justifie cette prise derisque.− Tout problème éventuel, toute complication potentielle doiventimpérativement être anticipés. Une coordination parfaite et unecommunication complète entre équipes médicales sur l’état cliniquedu patient sont indispensables.− Un personnel entraîné, un matériel standardisé et vérifié sontnécessaires.− La thérapeutique et la surveillance d’un malade critique ne doiventpas se relâcher, mais elles doivent au contraire souvent être intensi-fiées pendant le transport.

Introduction

Qu’il s’agisse d’un transport pour procédure diagnostique (radiologie,scanner), thérapeutique (intervention chirurgicale, radiologie intervention-nelle) ou pour transfert en réanimation, qu’il soit réalisé à partir d’unservice d’Urgences, de Réanimation ou d’un bloc opératoire, le transportintra-hospitalier représente l’un des moments les plus difficiles de la priseen charge du malade critique. Sa réalisation est grevée de nombreuxincidents, heureusement souvent mineurs ; elle entraîne une morbidité etune mortalité non négligeables. Ces transports doivent donc être aussi raresque possible : les gestes pouvant être réalisés au lit du malade (trachéo-tomie, mise en place de shunt, échographie) doivent l’être autant que fairese peut.

Position du problème

Sont considérés comme malades critiques tous les patients atteints d’uneou de plusieurs détresses vitales, latentes ou patentes, dont le pronosticvital ou fonctionnel est gravement menacé, ou dont l’état symptomatiqueest potentiellement instable, ou nécessitant des traitements et surveillanceslourds.Le caractère critique du transport intra-hospitalier et son degré demédicalisation doivent être déterminés en fonction de l’état symptoma-tique du patient, des thérapeutiques employées, mais également d’undiagnostic affirmé ou d’une hypothèse formulée. En d’autres termes, la

suspicion d’un diagnostic doit impliquer les mêmes moyens de sur-veillance et de traitement que le diagnostic lui-même.

Quels facteurs de risque ?Les principaux facteurs de risque de complications sont :− l’instabilité hémodynamique majeure : seul est acceptable, chez unmalade instable au plan hémodynamique, le transport vers une structurepermettant de mettre en œuvre un traitement curatif incontournable (blocopératoire, salle de radiologie interventionnelle). Le transport à visée« iconographique » d’un tel malade est très fortement déconseillé ;− la ventilation artificielle, en particulier lorsqu’elle nécessite un hautniveau de FiO2 ou une PEP, ou encore en cas de sédation ou decurarisation ;− le traumatisme crânien, du fait du grave retentissement des modifica-tions gazométriques et hémodynamiques rencontrées pendant le transport ;− l’existence de désordres sévères, non ou insuffisamment corrigés(anémie, dyskaliémie, etc.) ;− l’inexpérience de l’équipe de transport ou l’inadéquation des moyensengagés.

Quels événements indésirables ?Les principales complications survenant au cours du transport sont :− les variations tensionnelles ;− la survenue d’arythmie ;− les modifications de l’hématose (hypoxémie, hypercapnie) ;− l’obstruction des voies aériennes ;− l’arrêt respiratoire ou circulatoire ;− les dysfonctionnements : sonde d’intubation (ou de trachéotomie) obs-truée ou déplacée, voie de perfusion instable ou bouchée, sonde urinaire,sonde gastrique ou drain thoracique arrachés, etc.

Quel personnel ?Tout transport de malade critique nécessite la présence d’une équipecomprenant :− un ou plusieurs brancardiers ;− un médecin dont les compétences sont adaptées à l’état du patient, à ladurée et aux conditions du transport ;− une infirmière (idéalement celle qui a le patient habituellement encharge, ou une infirmière formée à ce type de prise en charge).

Quel matériel ?L’équipe chargée du transport doit pouvoir disposer du matériel nécessaireafin de pouvoir faire face à toute détresse vitale. Il peut être inclus dans unchariot spécifique ou adapté au lit du patient.

XI.G.2/1998 — TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES

Il comprend :− matériels de transport :

v lit ou brancard adapté (dispositif de contention du type « matelas-coquille » ;

v dispositif de prévention de l’hypothermie ;− matériels de réanimation et de surveillance respiratoire :

v réserve d’oxygène (suffisante pour couvrir 2 fois le temps estimé dutransport) ;

v set d’intubation, insufflateurs manuels et masques adaptés à la taille dupatient ;

v respirateur de transport doté d’alarmes de débranchement ;v matériel d’aspiration autonome avec sondes d’aspiration adaptées ;v oxymètre de pouls ;v capnomètre ou capnographe en cas de patient ventilé ;

− matériels de réanimation et de surveillance circulatoire :v électrocardioscope de transport avec enregistreur de tracé ECG ;v dispositif de monitorage non invasif de la PA, ou tensiomètre manuel ;v dispositif(s) autonome(s) de perfusion à débit continu ;v défibrillateur ;

− ensemble des médicaments et solutés spécifiques nécessaires auxpremières mesures de réanimation ;− le cas échéant, des dispositifs d’entraînement électrosystolique, demonitorage de pression artérielle sanglante, de cathétérisme droit ou depression intracrânienne disponibles aux Urgences ou au niveau du sitereceveur peuvent être utilisés durant le transport.

L’ensemble du matériel doit faire l’objet d’une procédure de vérificationquotidienne et après chaque usage.

Réalisation pratique

Phase préparatoire

Elle est capitale et nécessite une communication et une coordinationparfaites entre l’équipe soignante de départ, celle d’arrivée et les trans-porteurs éventuels. La préparation optimale du malade exige une stabili-sation de son état, autant que faire se peut, des abords vasculairesaccessibles et vérifiés, une prévention de la douleur.

Phase de transfert

Elle nécessite de disposer de tout le matériel, adapté à la durée et auxcirconstances du transport ainsi qu’à l’état du malade. Tous les éléments desurveillance doivent pouvoir être visualisés depuis la tête du patient. Unefois installés, ils doivent permettre un accès facile à la tête et au thorax. Lesabords (vasculaires, trachéaux, urinaires) doivent être parfaitement stabi-lisés. Cette phase a pour objectifs d’assurer la stabilité du patient sousmonitoring et la continuité des soins.

TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES — XI.G.3/1998

Phase de stabilisation

Elle peut durer de 30 à 60 minutes après la fin du transport proprement dit.La poursuite d’une surveillance renforcée est indispensable.

ATTENTION !

− La non-stabilisation d’un foyer fracturaire chez un traumatisépeut être à l’origine de complications vasculaires ou nerveuses. Uneattention toute particulière doit être portée à l’immobilisation durachis traumatique.− Toute hypovolémie risque de se démasquer gravement durant letransport.− L’hypothermie est un danger, même en milieu hospitalier.− La majoration de la douleur durant le transport doit être anticipéepar un traitement adapté.− Le transport doit être, autant que faire se peut, expliqué au malade.− Les malades des Urgences représentent une population particuliè-rement « à risque » du fait de leur grand nombre, de diagnostics nonparfaitement établis et d’états cliniques insuffisamment stabilisés aumoment du transport.

XI.G.4/1998 — TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES

LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉSPAR LES INFIRMIÈRES (Y COMPRISÉLECTROCARDIOGRAMME ET GLYCÉMIECAPILLAIRE)

Protocole no XI.H.1/1998

LES MESSAGES

− La mesure de ces paramètres simples (faussement appelés « cons-tantes ») peut être entachée d’erreurs, souvent dues à des raisonstechniques pour des actes considérés comme banalisés.− Ces erreurs peuvent avoir des conséquences non négligeables.

Introduction

La mesure du pouls et de la tension artérielle fait partie de l’examenphysique d’un patient. Il pourra être demandé également devant certainessituations de mesurer la température de la fréquence respiratoire et laSaO2.L’électrocardiogramme (ECG) et la glycémie capillaire peuvent êtreconsidérés comme faisant partie de l’examen clinique et seront traités dansle même protocole.

Mesure du pouls (unité : cycles/min)

DéfinitionContrôle du rythme et de la fréquence cardiaque.

Matériel− Montre avec « trotteuse » ou chronomètre.− Feuille de transmission ou surveillance.

Méthode− Mesure à faire de préférence quand le patient est couché, au repos.− Trouver une position confortable pour le patient.− Chercher le pouls dans la gouttière radiale avec index et majeur etcomprimer légèrement l’artère radiale.− Chronométrer pendant 1 minute complète.− Noter le résultat.

Remarques− Selon la prescription médicale, le pouls peut se mesurer avant et aprèsl’effort.

− A prendre dans tous les cas d’urgence.− Si le pouls n’est pas trouvé en radial, essayer en huméral, ou carotide oufémoral.− Attention à la confusion entre mesure du pouls et mesure du rythmecardiaque. Si le rythme cardiaque est irrégulier (par exemple fibrillationauriculaire), la mesure du pouls n’apporte aucun renseignement. Dans cecas, prendre le pouls « au cœur » et non en périphérie.

Mesure de la tension artérielle (unité : mm Hg)

Définition

Contrôle de la pression artérielle systolique et diastolique.

Matériel

− Tensiomètre (sphygmomanomètre à mercure).− Stéthoscope.− Feuille de surveillance.

Technique

− Mesure à faire de préférence quand le patient est couché, au reposdepuis 10 à 15 minutes.− Installer le patient dans une position confortable, bras décontracté.− Dégager le bras (vêtement remonté non serré).− Placer le brassard (si possible le cadran sur l’alignement artériel) centrésur l’artère.− Gonfler rapidement le brassard en une seule fois en palpant le pouls aupli du coude. La manchette doit être gonflée jusqu’à 30 mm Hg de plus quela valeur du dernier battement palpé afin d’éviter le « trou auscultatoire ».− Poser le stéthoscope sur l’artère au creux du pli du coude.− Ecouter en dégonflant progressivement à la vitesse de 2 mm Hg parseconde, noter la maxima (systole).− Continuer à dégonfler jusqu’à disparition du bruit des pulsations car-diaques, noter la minima (diastole).− En cas de doute, renouveler l’opération pour contrôler les chiffres enrespectant un intervalle de 1 à 2 minutes entre chaque prise.− Les résultats et l’heure seront notés sur la feuille du dossier en mm deHg.

Remarques

− Il existe plusieurs tailles de manchettes ainsi que des appareils électro-niques dont les alarmes devront être adaptées à chaque situation.− La manchette doit couvrir 2/3 de la longueur de l’humérus et 2/3 de sacirconférence.

XI.H.2/1998 — LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES

ATTENTION !

− La manchette est le manchon gonflable alors que le brassard estl’ensemble manchette plus enveloppe avec velcro.− En cas de difficulté à entendre les bruits : faire lever le bras pourbien vider le réseau veineux, gonfler la manchette avec le bras àl’horizontale et dégonfler avec le bras vers le bas pour augmenter leflux de « remplissage » et donc la sonorité des bruits ; ou demanderau patient d’ouvrir et fermer le poing pendant que la manchette estgonflée afin de provoquer une vasodilatation des vaisseaux del’avant-bras.

Mesure de la température (unité : oC)

La mesure de la température peut fournir au médecin des renseignementsprécieux. On la mesure habituellement à l’aide d’un thermomètre à mer-cure, gradué en dixièmes de degré de 35 à 42 oC.Ces thermomètres à mercure devraient être remplacés au cours desprochaines années par des thermomètres électroniques. Par ailleurs, latempérature peut être mesurée à l’aide de thermomètres tympaniques déjàsur le marché. Enfin, on peut également avoir recours à une sonde ther-mique reliée à un moniteur.La température rectale est la plus fiable. Elle peut également se prendre enaxial ou au pli de l’aine. Dans ces circonstances, il faudra rajouter 5/10e àla température. Noter le résultat sur la feuille de surveillance ou detransmissions.Signaler les hyperthermies. En cas d’hypothermie, on utilisera un thermo-mètre dit « hypothermique ».

Mesure de la fréquence respiratoire(unité : cycles/min)

On étudie la valeur de la mécanique ventilatoire :− la fréquence (rapide, normale, lente) ;− l’amplitude (ample, normale, superficielle) ;− le rythme (régulier, irrégulier) ;− les mouvements anormaux, la contraction des muscles respiratoiresaccessoires ou tirage, la respiration paradoxale.La fréquence respiratoire est de 15 à 16 par minute chez l’adulte au repos,et de 18 à 20 minutes chez l’enfant. Ce paramètre est à mesurer pour tousles sujets présentant des troubles de la respiration. Noter le résultat sur lafeuille de surveillance.

LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES — XI.H.3/1998

Mesure de la saturation en oxygène (SaO2)(en pourcentage)L’oxymétrie de pouls permet le monitorage non invasif en continu de lasaturation en oxygène de l’hémoglobine artérielle. Il décèle rapidementune hypoxie et permet une administration optimale d’oxygène (prescrip-tion médicale).Il existe un choix possible entre différents types de sondes interchangea-bles. Ces sondes, faciles à mettre et à maintenir en place, sont réutilisablesaprès nettoyage et désinfection et s’adaptent à toutes les situations demonitorage. Elles sont fragiles et très coûteuses (en prendre soin + + +).Pour les enfants, il existe des capteurs adhésifs qui peuvent se mettre soitau doigt, soit à un orteil, voire à l’oreille. Les résultats sont affichésquelques secondes après la fixation du capteur.Certains appareils sont munis d’un enregistreur papier. Le capteur de laSaO2 se met généralement au doigt du patient chez l’adulte. Il faut penserà enlever le vernis à ongle, qui peut fausser ou ne pas prendre la mesure,et à régler les alarmes. Après mesure de la SaO2, la noter sur la feuille desurveillance ou de transmissions.

Electrocardiogramme aux Urgences

DéfinitionC’est l’enregistrement de l’activité cardiaque à l’aide d’un galvanomètre(appareil à ECG). L’électrocardiogramme (ECG) se pratique sur prescrip-tion médicale d’après le décret 93.345 du 15 mars 1993, article 4. En fait,l’ECG peut être réalisé sans prescription médicale à condition que celacorresponde à un protocole précis du service (par exemple devant toutedouleur thoracique, ou avant toute anesthésie générale pour un patient deplus de 40 ans).

Matériel− Chariot de soins avec réserve de papier ECG.− Appareil à ECG.− Produit de contact : eau savonneuse ou gel ECG (pas de gel à écho-graphie).− Coton.− Rasoir manuel.− Haricot ou sac poubelle.

Préparation du patient− Prévenir de l’ECG : au besoin expliquer que l’on n’envoie pas d’élec-tricité, mais que l’on enregistre les phénomènes électriques produits par lemyocarde.− Installer le patient confortablement, le plus allongé possible.− Le patient doit être détendu, décontracté et si possible respirer calme-ment.


− Raser le thorax, si besoin, pour les dérivations précordiales.− Il est inutile d’enlever montre et bijoux.− Préserver la pudeur.− Le prévenir de ne pas bouger et de ne pas parler pendant l’enregistre-ment.

Branchement

− Se conformer au mode d’emploi de l’appareil à ECG.− Brancher les électrodes périphériques en respectant bien le code descouleurs :

v fiche rouge : bras droit ;v fiche jaune : bras gauche ;v fiche noire : jambe droite ;v fiche verte : jambe gauche.

− Si le branchement sur un membre est impossible (amputation, panse-ment, plâtre...), placer l’électrode à la racine du membre. Faire de même encas de tremblements des extrémités.

Sur le thorax, on place l’électrode en :V1 = 4e espace intercostal, à droite du sternum.V2 = 4e espace intercostal, à gauche du sternum.V3 = Entre V2 et V4.


V4 = Intersection du 5e espace intercostal gauche et de la ligne médio-claviculaire.V5 = Intersection du 5e espace intercostal gauche et la ligne axillaireantérieure.V6 = Intersection du 5e espace intercostal gauche et la ligne médio-axillaire.Dérivations particulières (pas réalisées systématiquement) :− Tracé long (souvent D2 long).− Dérivations postérieures (V7, V8, V9).− Dérivations droites (V3R : symétriques de V3 à droite, V4R).− « Mapping » : toutes dérivations précordiales (un espace intercostal plushaut ou plus bas).

Technique d’enregistrement de l’ECG− Brancher les électrodes selon le manuel sur l’appareil (cf. figureci-dessus).− Placer les électrodes des membres sur des parties musculaires.− Tout ECG doit commencer par un étalonnage ou calibrage de l’appa-reil ; c’est l’envoi d’un signal connu : 1 mv = 1 cm de hauteur.− Vitesse de déroulement du papier : 25 mm/s.− La ligne iso-électrique doit être stabilisée, touche de bloc maintenueenfoncée, pour stabiliser l’aiguille (en l’absence d’appareil à ECG auto-matique).− Enregistrer au moins 5 complexes de chacune des dérivations.− Noter le nom du patient, la date, l’heure et les dérivations sur le tracé del’ECG.− L’enregistrement terminé, débrancher l’appareil et réinstaller le patient.− Faire les transmissions écrites sur les supports correspondants etmontrer l’ECG au médecin.

Nettoyage et rangement− Les électrodes sont à nettoyer régulièrement (eau + savon), sinon unphénomène d’oxydation se produit et provoque un mauvais tracé.− Les câbles ne doivent pas être roulés et sont laissés pendus, un fil coupéparasite l’ECG.− Rebrancher l’appareil à ECG pour recharger la batterie.

Remarques− Avec certains types de moniteur d’ECG, le nom et le prénom du patientsont à taper sur un clavier : la date et l’heure des dérivations sont inscritessystématiquement sur tout le tracé.− Il existe des appareils à interprétation automatique. Ces appareils sontréglés pour être très sensibles, c’est-à-dire pour ne pas avoir de fauxnégatifs. Ils ne doivent constituer qu’une aide et non une référence. Avecces réserves, ils peuvent être utiles.


− La position des électrodes est très importante pour le diagnostic, demême un tracé non stabilisé sur la ligne iso-électrique peut entraîner deserreurs de diagnostic.− Si complexe QRS trop grand, enregistrer la dérivation en 1/2 volt :

v refaire un étalonnage en 1/2 volt ;v le préciser en notant par exemple 1/2 volt.

− Malade avec pace-maker (PM) : après enregistrement d’un ECG clas-sique, un tracé ECG peut être demandé avec aimant (en avoir un àdisposition). L’aimant posé en regard du PM coupe la fontion sentinelle duPM. Les spikes enrégistrés sont réguliers et plus amples que sur l’ECG debase. Dès que le tracé est enrégistré, retirer l’aimant. Cet enregistrementpermet d’apprécier le fonctionnement régulier et correct du PM.

Mesure de la glycémie capillaire(unité : g/l ou mmol/l)

DéfinitionDosage rapide (en quelques dizaines de secondes et au lit du malade) de laglycémie sur du sang total prélevé en capillaire (et non sur plasmaveineux) par réaction enzymatique entre glucose et la glucose oxydase. Lesvaleurs sont peu différentes des mesures faites au laboratoire. Les valeursnormales vont donc de 0,7 à 1 g/l.La précision n’est pas celle de la glycémie de laboratoire qui reste laréférence. De plus, la glycémie capillaire a été initialement conçue pourl’adaptation des traitements notamment insuliniques. Elle peut donc êtreprise en défaut dans le diagnostic de l’hypoglycémie qui doit donc, autantque possible, être confirmé par le laboratoire.

IndicationsUne glycémie capillaire doit être réalisée largement aux Urgences pourmalaise, crise d’agitation, troubles neurologiques et chez tous les diabéti-ques insulinotraités ou pas.

Matériel− Lecteur de glycémie.− Bandelettes.− Autopiqueur et lancettes.− Mode d’emploi et code des bandelettes.− Compresses.

Technique et précautionsAppareillage− Utiliser des bandelettes, non périmées, conservées dans leur flacon àl’abri de l’humidité.− Vérifier que le code des bandelettes est bon sur le lecteur de glycémieet le corriger si besoin.


− L’appareil doit être régulièrement calibré avec des bandelettes et /ou dessolutions étalons.− L’appareil doit être nettoyé régulièrement et débarassé des résidussanguins ou poussières qui peuvent fausser la réaction.− Les derniers appareils sur le marché permettent d’éviter l’essuyage de labandelette réactive qui, s’il est trop important ou insuffisant, peut induireun déséquilibre entre quantités de sang et de réactif.

Pour l’obtention de la goutte de sang− Prévenir le patient.− Se laver les mains (1 minute minimum).− Pas de désinfection à l’alcool ou à l’éther (pouvant fausser la réaction).− Laver l’extrémité distale du doigt à l’eau chaude (ce qui entraîne unevasodilatation cutanée et facilite l’obtention de la goutte) et avec du savon,sécher parfaitement.− Eviter le pouce et l’index (surtout chez les diabétiques), car ces 2 doigtssont importants pour la sensibilité (voire pour la lecture en Braille). Eviterpour les mêmes raisons de piquer la pulpe des doigts (piquer de préférenceles faces latérales des doigts).− Pour obtenir une goutte de sang, laisser pendre le bras vers le solpendant 1 minute, masser légèrement.− Recueillir la goutte de sang et la déposer sur la bandelette. Si la gouttede sang ne vient pas facilement, il faut repiquer le malade et ne pas presserfortement le doigt, ce qui fait sortir de la lymphe et dilue le sang(abaissement artificiel de la glycémie).− Lire avec un lecteur de glycémie en suivant les instructions du fabricant.− Tamponner l’endroit piqué avec une compresse.− Noter le résultat sur le dossier. Si l’on obtient des résultats inférieurs à0,8 g ou supérieur à 1,2 g, prévenir le médecin.

ATTENTION !

La transmission de l’hépatite B et C par les glycémies capillaires a étéfortement évoquée (et celle du virus HIV suspectée) : les précautionsà prendre concernent les systèmes type « one touch » (doigt encontact direct sur la plage réactive), pour lesquels il convient dechanger cette plage entre 2 malades et les autopiqueurs (utilisationd’autopiqueurs à usage unique ou à décontaminer après chaquemalade).


INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE

Protocole no XI.I.1/1999

LES MESSAGES

L’Internet connaît depuis quelques années un développement majeuret il est parfaitement clair qu’il s’agit d’un média qui est ou sera trèsrapidement indispensable pour tout exercice professionnel, y compriscelui de la médecine d’Urgence.Outre le courrier électronique (e-mail) qui permet d’envoyer de façonquasi instantanée des messages comprenant des documents de typetexte, image, son à l’autre bout du monde pour un coût extrêmementmodique, Internet permet de se connecter à des listes de diffusion oud’interroger des bases de données.

Le but de ce texte est de fournir quelques adresses de sites Internet utilespour la pratique de la médecine d’Urgence. Cette liste n’est absolumentpas exhaustive car il existe des milliers de sites passionnants, des centainessont créés tous les jours, et parallèlement d’autres disparaissent. Parailleurs, bien que la langue française fasse une percée, la majorité des sitesintéressants est en langue anglaise.

Moteurs de recherche− Il n’est pas impossible d’obtenir des renseignements médicaux par desmoteurs de recherche généraux de type Altavista http://www.altavista.com/ou Lycos http://www.fr.lycos.de/ en utilisant par exemple la rechercheavancée.− Health A to Z : moteur de recherche pour tous les domaines de lamédecine clinique, avec recherche possible par thèmes et par mots-clés(http://www.healthatoz.com/).

Listes de diffusionLes listes de diffusion fonctionnent sur le principe suivant : chaqueutilisateur s’inscrit auprès d’un site web particulier et devient membre deladite liste. Chaque message envoyé à la liste est retransmis à tous sesmembres. Au total, cette technique permet la création d’un groupe depersonnes intéressées par un thème particulier, le nombre de messagesreçus quotidiennement est variable en fonction du nombre de personnesinscrites et de leur activité.Il existe deux listes de diffusion consacrées à la médecine d’urgence, l’unefrancophone (URG-L) et l’autre anglophone (EMED-L). Ces deux listessont archivées, et il est possible de retrouver les débats portant sur unthème particulier sur URGENeT pour URG-L et sur GEMA pourEMED-L.

URG-LURG-L a été créé en mai 1996 par le docteur Alain Vadeboncœur, médecin« urgentologue » canadien. Actuellement, URG-L compte près de400 membres francophones, canadiens, français, belges, suisses ainsi qued’autres nationalités. Les débats, portant sur les différents aspects de lamédecine d’Urgence, éléments cliniques, thérapeutiques mais aussi orga-nisationnels, sont vifs et particulièrement enrichissants du fait des originesgéographiques variées et des modes d’exercice différents des intervenants.URG-L est devenu l’espace d’expression et de dialogue privilégié de lamédecine d’Urgence francophone et il est indispensable d’en faire partie.L’inscription se fait sur le site URGENeT : www.amuq.qc.ca/ qui comporteen outre de nombreuses autres fonctions.

EMED-LEMED-L est la grande sœur anglophone d’URG-L, a été créée depuis pluslongtemps et compte plus de 1 000 membres en majorité de nationalitéaméricaine. Les débats, en langue anglaise, portent également sur tous lesaspects de la médecine d’urgence et sont particulièrement enrichissants.L’inscription se fait sur le site Global Emergency Medical Archives :www.gema.library.ucsf.edu :8081/gema.html.

MUST (Médecine d’Urgence en situation de terrain)Il s’agit d’une liste de diffusion récemment créée et particulièrementconsacrée à la médecine d’Urgence préhospitalière. En outre, le sitecomporte de nombreuses autres possibilités dont un site d’actualités enMédecine d’Urgence et un lien avec la revue l’Urgentiste : http://www.multimania.com/lgout/must/

CCM-LCCM-L est une liste de langue anglaise consacrée à la réanimation.Cependant de nombreux sujets abordés sont pertinents pour la médecined’Urgence, et une partie des membres de cette liste sont des urgentistes.L’inscription se fait sur le site CCM-L : www.pitt.edu/\\ 126\\crippen/

Autres listesD’autres listes potentiellement intéressantes pour la médecine d’Urgenceexistent, en particulier consacrées aux soins préhospitaliers. La listecomplète des listes de diffusion consacrées à la santé peut être trouvée àl’adresse suivante : www.chu-rouen.fr/documed/lis.htmlIl faut néanmoins garder à l’esprit avant de s’inscrire sur plusieurs listesque le nombre de messages reçus quotidiennement peut rapidementatteindre quelques dizaines et que le temps nécessaire à les charger et leslire ou les détruire peut devenir prohibitif.

XI.I.2/1999 — INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE

Sites de bibliographie

MedlineL’accès direct et gratuit à la plus grande base de données bibliographiquemédicale constitue sans aucun doute un événement majeur pour toute lacommunauté médicale. Medline indexe la majorité des revues médicalesdepuis plusieurs dizaines d’années et constitue donc le point de départobligatoire de toute recherche bibliographique. De nombreux sites propo-sent un accès gratuit à Medline et diffèrent par la qualité de leur interfaced’interrogation. L’un des plus efficaces est celui de la National Library ofMedicine américaine à l’adresse suivante : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/medlineUn autre site à l’interface agréable est celui d’Healthgate à l’adressesuivante : www.healthgate.com/HealthGate/gate/free/

InistLe site Inist permet d’accéder aux sommaires des revues et des monogra-phies indexées par le CNRS. L’adresse est la suivante : form.inist.fr/public/fre/conslt.htm

Sites de pratique clinique et de toxicologie

Toxicologie et interactions médicamenteuses− Le Centre Antipoison de Grenoble a réalisé une base de données sur lesintoxications humaines aiguës dont le site est nommé Paracelse. Il s’agitd’une réalisation remarquable du fait de l’exhaustivité et de la précisiondes données ainsi que de la facilité de navigation. A lui seul, ce site justifiela présence d’un accès Internet dans chaque service d’Urgences. L’adresseest : www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/paracelse/paracelse.html− La Banque des Interactions médicamenteuses (BIAM) possède uneversion Internet (http://cri.ensmp.fr/biam/acceuil.html) très utile.

Conférences de consensus et recommandations depratique clinique en langue françaiseLa Société de Réanimation de langue française (SRLF) publie sur son siteles conférences de consensus sur de nombreux sujets concernant lamédecine d’Urgence (remplissage des hypovolémies, état de mal épilep-tique, indications des radiographies de crâne et de thorax aux Urgences,abord trachéal...) L’adresse est la suivante : www.srlf.org/conferences/acconf.htmlLa Société française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) publie sur son sitedes recommandations de bonne pratique clinique sur le transport intra etinterhospitalier, une conférence d’experts sur la réanimation des arrêtscardio-respiratoires et une conférence de consensus sur la transfusion(www.sfar.org/recommandationsconf.html).La Société de Pathologie infectieuse de langue française (SPILF) publietoutes ses conférences de consensus dont certaines concernent particuliè-

INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE — XI.I.3/1999

rement la médecine d’Urgence (méningites, pneumopathies, infectionsurinaires) à l’adresse suivante : www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/mmi/mmi.htmlLe site du SAMU de Paris publie des textes courts de conférences deconsensus concernant l’urgence et des textes réglementaires :www.invivo.net/samu75/L’ANAES possède un site avec les références des conférences de consen-sus auxquelles elle participe (dont celles de la SFUM !) (http://www.anaes.fr/ANAES/Framedef.nsf/HomePage ?ReadForm).

Références médicales opposables (RMO)Elles peuvent être trouvées sur le site http://www.upml.fr/rmo/index.html

Aide au diagnostic médical (ADM)Ce site réalisé par la Faculté de Médecine de Rennes (inscriptionnécessaire mais gratuite) permet une recherche par symptôme qui peut êtred’une réelle utilité dans les services d’Urgences. http://www.med.univ-rennes1.fr/plaq/proj/adm.html

ImagerieIl faut visiter le site du CERF (Collège des Enseignants de radiologie deFrance) qui comporte des milliers d’images radiologiques et une aide à ladécision en imagerie d’Urgence. http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/

Guides de bonne pratique médicale en langueanglaiseeMedicine (www.emedicine.com/emerg/index.shtlm) est un véritable livred’Urgences presque complet accessible gratuitement.L’Agency for Health Care Policy and Research a publié des guides depratique clinique devant un certain nombre de situations concernant lamédecine d’Urgence : prise en charge de la douleur aiguë, angor instable,insuffisance cardiaque, otite moyenne aiguë. L’interface est agréable et ilest possible de chercher un point particulier ou de charger l’intégralité dutexte. L’adresse est la suivante : text.nlm.nih.gov/Le livre Merck est disponible sur le site www.merck.com/! !uhqg40imDuhqg40imD/pubs/mmanual/Un manuel d’orthopédie (et de traumatologie) sur le site Orthoweb(http://wheeless.belgianorthoweb.be).

Sites divers

Sites de sociétés savantes− Société de Réanimation de langue française : www.srlf.orgSociété Française d’Anesthésie et de Réanimation : www.sfar.orgURGENeT, site de l’Association des Médecins d’Urgence du Québec. Cesite remarquable offre de nombreux services (bibliographie, sommaires derevues pertinentes pour la médecine d’urgence, liens) : www.amuq.qc.ca/


Society of Academic Emergency Medicine : www.saem.orgAmerican College of Emergency Physicians : www.acep.orgCHU de Rouen (excellent site médical fréquemment mis à jour) :www.chu-rouen.fr/

Sites de revues médicales(Pour chaque revue, les abréviations suivantes sont utilisées, à jour au16/02/99 pour un service gratuit : S = sommaire, R = résumés, A + = tousarticles complets, A – = certains articles disponibles, SeM = réception dusommaire par eMail).

Journaux généraux− New England Journal of Medicine (S, R, SeM) :www.nejm.org/content/current.asp− The Lancet (S, R, SeM) : www.thelancet.com− Chest (S, R) : http://journals.chestnet.org/chest/first.html− Annals of Internal Medicine (S, R, A +) :http://www.acponline.org/journals/annals/annaltoc.htm− Archives of Internal Medicine (S, R, A-, SeM) :http://www.ama-assn.org/public/journals/inte/intehome.htm− British Medical Journal (S, R, A +, SeM) : www.bmj.com/current.shtlm− Journal of the American Medical Association (JAMA) (S, R, A-, SeM) :http:// www.ama-assn.org/public/journals/jama/jamahome.htm− La Presse Médicale (S, R) : http://www.e2med.com/display—journal.asp ?Journal = pm&Population = IM− La Revue du Praticien – Médecine générale : un site intéressant avec denombreux sujets de médecine d’Urgence et comportant en outre unerubrique Internet coordonnée par P. Eveillardhttp://www.lesechos.fr/medical/sante.htm

Journaux d’Urgence− Réanimation Urgence (journal de la SRLF et de la SFUM) (S, R) :http://www.invivo.net/srlf/revue/revuerea.html− Annals of Emergency Medicine (S) :www.acep.org/ANNALS/INDEX.HTML− Academic Emergency Medicine (S) :www.hanleyandbelfus.com/journals/aem.html

Autres journaux− Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (S, A +) : http://www.rnsp-sante.fr (paludisme, circulaire méningite, épidémies [à retardement])− www.b3e.jussieu.fr :80/sentiweb/fr/ permet de suivre les épidémies degrippe et de gastro-entérites, et autres viroses fréquentes de près, et deconnaître le risque pour sa région.− www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/subjind.htlm est un site où l’on peutconsulter des revues générales critiques en anglais de « médecine basée surdes preuves ».


Sites de liens en médecine d’Urgence− Anesthésie-Réanimation et médecine d’Urgencehttp://www.invivo.net/bg/index.html− Liens en médecine d’Urgence sur Urgenet :http://www.urgenet.qc.ca/reslien.htm#Medecine

Sites infirmiers

Deux sites américains : Emergency nurse (très riche) : http://ENW.org, etle site de l’Emergency Nurse Association (www.ena.org), et un site belge,celui de l’Association Francophone des Infirmiers d’Urgence(http://users.skynet.be/chritoum/)

Sites de librairies en ligne

www.amazon.comwww.discountmedbooks.comwww.novalis.fr/www.alibabook.com/www.fnac.fr/

Sites professionnels

Le site de l’AMUHF (Association des Médecins Urgentistes Hospitaliersde France) avec des nouvelles syndicales et des textes réglementaireshttp://perso.club-internet.fr/amuhf/index.html

Sites divers

Sur emed (www.emed.org), parmi de nombreuses autres choses, des outilsde calcul des indices de gravité (ex : index de Fine des pneumopathiescommunautaires) et un calculateur clinique de dosages et conversions(ex. : correction du compte de leucocytes dans le LCR en cas de PLtraumatique).

Conclusion

Une fois encore, cet article n’est destiné qu’à fournir quelques adresses debase utiles pour l’exercice de la médecine d’urgence, et ne prêtantabsolument pas être exhaustif. De plus, en l’absence de mise à jour, unepartie de ces adresses sera probablement obsolète en quelques mois.Cependant, il demeure important que tous les acteurs de la médecined’urgence prennent conscience des possibilités offertes par Internet etinvestissent un peu de temps pour dépasser les petits problèmes matérielset pratiques, voire intellectuels ({) initiaux.


ATTENTION !

Ne pas oublier de placer les sites intéressants dans les favoris ousignets.Télécharger (gratuitement) Acrobat Reader pour recevoir des docu-ments au format pdf.Le site Internet de la SFUM est annoncé pour très bientôt !

ANNEXE 1 — Dix adresses pour commencer− Altavista : http://www.altavista.com/− Lycos : http://www.fr.lycos.de− URGENeT : www.amuq.qc.ca/− CHU Rouen : www.chu-rouen.fr/documed/lis.html− Medline : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/medline− Paracelse : www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/paracelse/paracelse.html− BIAM : http://cri.ensmp.fr/biam/acceuil.html− AIM : http://www.med.univ-rennes1.fr/plaq/proj/adm.html− Manuel eMedicine : www.emedicine.com/emerg/index.shtlm− Emergency nurse : http://ENW.org


ANNEXE 1 — CORRESPONDANCESMÉDICAMENTEUSESFRANCE-BELGIQUE-SUISSE

FRANCE DCI BELGIQUE SUISSEActilyse Alteplase Actilyse Actilyse

Adrénaline Epinéphrine Adrénaline Adrénaline

Anexate Flumazénil Anexate Anexate

Aspégic Acétylsalicylatede lysine

Aspégic Aspégic

Atarax Hydroxyzine Atarax Atarax

Atropine Atropine Atropine Atropine

Atrovent Itratropium bromure Atrovent Atrovent

Augmentin Amoxicillineclavulinate

Augmentin Augmentin

Bactrim Cotrimoxazole Bactrim Bactrim

Bénerva Thiamine Bénerva Bénerva

Bricanyl Terbutaline Bricanyl Bricanyl

Bristopen Oxacilline Penstapho —

Catapressan Clonidine Catapressan Catapressan

Claforan Céfotaxime Claforan Claforan

Clamoxyl Amoxicilline Clamoxyl Clamoxyl

Colchimax Colchicine Colchicine —

Cordarone Amiodarone Cordarone Cordarone

Coumadine Warfarine Marevan Evans —

Crixivan Indinavir — Crixivan

Cyanokit Hydroxycobalamine Novobédouze

Débridat Trimébutine — Débridat

Dépakine Acide valproïque Dépakine Dépakine

Desféral Déféroxamine Desféral Desféral

Diantalvic Dextropropoxyphèneparacétamol

Distalgic Distalgesic

Digoxine Digoxine Lanoxin Digoxine

Dilantin Diphénylhydantoïne Diphantoine Epanutin

Dobutrex Dobutamine Dobutrex Dobutrex

Dopamine Dopamine Dynatra Dopamine

Droleptan Dropéridol Déhydrobenzpéridol Déhydrobenzpéridol

Efferalgan Paracétamol Dafalgan Panadol

Epivir 3TC — Lamivudine

Equanil Méprobamate Pertranquil Equanil

FRANCE DCI BELGIQUE SUISSEErythrocine Erythromycine Erythrocine Erythrocine

Fentanyl Fentanyl Fentanyl Fentanyl

Flagyl Métronidazole Flagyl Flagyl

Fluimicil N-Acétylcystéine Lysomucil Fluimucil

Fragmine Daltéparine Fragmin Low-Liquémine

Fraxiparine Nadroparine Fraxiparine Fraxiparine

Gardénal Phénobarbital Luminal Luminal

Gentalline Gentamycine Géomycin Garamycin

Glucagon Glucagon Glucagon Glucagon

Glypressine Terlipressine Glypressin Glypressin

Halfan Halofantrine Halfan Halfan

Héparine Héparine Héparine Liquémine

Hydrocortisone Hydrocortisone Solu-Cortef Solu-Cortef

Hypnovel Midazolam Dormicum Dormicum

Imovane Zopiclone Imovane Imovane

Isuprel Isoprénaline Isuprel Isuprel

Lasilix Furosémide Lasix Lasix

Léderfoline Folinate de CA Ledervorin Leucovorin

Lénitral Trinitrine Nysconitrine Trinitrine

Lepticur Tropatepine — —

Lovenox Enoxaparine Clexane Clexane

Loxapac Loxapin Loxapax

Loxen Nicardipine Rydene —

Marcaïne Bupivacaïne Marcaïne Carbostésine

Médiatensyl Urapidil Ebrantil Ebrantil

Médrol Méthylprednisolone Medrol Solumédrol

Minirin Desmopressine Minirin Minirin

Moscontin Morphine sulfate Moscontin Sevredol

Mucomyst Acétylcystéine Mucomyst Fluimucil

Narcan Naloxone Narcan Narcan

Natispray Trinitrine Nitrolingual Trinitrine

Nesdonal Thiopenthal Pentothal Pentothal

Nozinan Lévopromazine Nozinan Nozinan

Nubain Nalbuphine Nubain Nubain

Oflocet Ofloxacine Tarivid Tarivid

Oracilline Phénoxyméthyl-pénicilline

Péni-oral Ospen

Péflacine Péfloxacine Péflacine Péflacine

ANNEXE 1.2/1997 — CORRESPONDANCES MÉDICAMENTEUSES

FRANCE DCI BELGIQUE SUISSEPénicilline G Benzylpénicilline G Pénicilline G Pénicilline G

Pepdine Famotidine Pepcidine Pepdicine

Polaramine Dexchlorphénir-amine

Polaramine Polaramine

Primpéran Métoclopramine Primpéran Primpéran

Prodafalgan Propacétamol Prodafalgan Prodafalgan

Profénid Kétoprofène Profénid Profénid

Prostigmine Néostigmine Prostigmine Prostigmine

Pyostacine Pristinamycine Pyostacine —

Quinoform Quinine Quinine Quinine

Raniplex Ranitidine Zantac Zantic

Rapifen Alfentanyl Rapifen Rapifen

Rétrovir Zidovudine Rétrovir Rétrovir

Risordan Isosorbide dinitrate Cédocard Isordil

Rivotril Clonazépam Rivotril Rivotril

Rocéphine Ceftriaxone Rocéphine Rocéphine

Rohypnol Flunitrazépam Rohypnol Rohypnol

Salbutamol Salbutamol Ventolin Ventolin

Sandostastine Octréotide Sandostatine Sandostatin

Solu-Médrol Méthylprednisolone Solumédrol Solumédrol

Spasfon Phloroglucinol Spasfon —

Streptase Streptokinase Streptase Kabikinase

Striadyne Triphosadénine Striadyne —

Tagamet Cimétidine Tagamet Tagamet

Tanganil Acétylleucine — —

Tercian Cyaménazine — —

Théostat Théophylline Theolair Xantivène

Tildiem Diltiazem Tildiem Dilzem

Tranxène Clorazépate Tranxène Traxilium

Urbanyl Clobazam Frisium Urbanyl

Viscéralgine Tiémonium Visceralgine —

Xylocaïne Lidocaïne Xylocaïne Xylocaïne

Zovirax Aciclovir Zovirax Zovirax

CORRESPONDANCES MÉDICAMENTEUSES — ANNEXE 1.3/1997

ANNEXE 2 — FICHE D’ÉVALUATION

Cet ouvrage est celui de votre société (la SFUM), c’est donc le vôtre ! Ilest donc particulièrement important que nous disposions de votre opinionpour le faire évoluer :− pour les protocoles présentés dans cette édition 1997 (qui peuvent êtremodifiés, actualisés, voire réécrits) ;− pour les protocoles des années à venir (vous savez que chaque année, aumoment du congrès de la SFUM, un certain nombre de nouveauxprotocoles seront ajoutés à votre classeur) : vous pouvez nous aider quantau choix des sujets et leur présentation.Nous vous demandons donc, lorsque vous aurez pris connaissance de ceclasseur, de prendre quelques minutes pour nous adresser cette fiched’évaluation. Avec ce questionnaire, la boucle sera bouclée : c’est à partirde vos protocoles que nous avons entamé ce travail, c’est à partir devotre opinion que nous l’adapterons à vos suggestions.

Choix éditoriaux

Êtes-vous d’accord avec nos choix initiaux ?

Commentaires (compléter si besoin sur papier libre)

1 - Présentation sous forme de classeur (afin de rajoutertous les ans de nouveaux protocoles, de les actualiser oude vous permettre d’enlever un protocole qui necorrespond pas aux pratiques de votre service)2 - Protocoles médicaux et infirmiers3 - Procédure de relecture et de correction trèsrigoureuse (il s’agit d’un ouvrage cautionné par uneSociété Savante) par un Comité de Lecture distinct duComité de Rédaction et constitué par la CommissionScientifique de la SFUM et par d’autres lecteursurgentistes ou pas4 - Sujets : problèmes fréquents, peu traités dans lesouvrages de référence ou comportant des « pièges »(plutôt que pathologies les plus graves, de« réanimation »)5 - Pas de noms d’auteurs (ouvrage collectif)6 - Médicaments désignés par leurs noms commerciauxplutôt que par leur DCI7 - Pas de références bibliographiques8 - Rappel des textes courts de toutes les Conférences deConsensus organisées par la SFUM

Oui Non

Protocoles 1997

Quels protocoles vous inspirent des commentaires défavorables ? Pour-quoi ?

Y a-t-il des protocoles que vous n’utiliserez pas dans votre service et quevous enlèverez du classeur ? Pourquoi ?

Y a-t-il des protocoles dont vous pensez qu’ils doivent être réécrits ?Pourquoi ?

Y a-t-il des protocoles qui vous paraissent particulièrement utiles dansvotre pratique journalière ?

Protocoles à venir

Quels sont les sujets que vous aimeriez voir traités dans les années quiviennent ?

Souhaitez-vous, comme nous, des protocoles de pédiatrie et davantage deprotocoles de traumatologie (et/ou chirurgicaux) ?

Accepteriez-vous, comme de nombreux services d’Urgence cités en débutd’ouvrage, de nous adresser en même temps que ce questionnaire, lesprotocoles médicaux et/ou infirmiers que vous avez élaborés dans votreservice afin qu’ils servent de base aux éditions des années à venir ?

` oui ` non

Appel à protocoles

Vos coordonnées (facultatif)

Nom, Prénom :Fonction :Adresse professionnelle :Téléphone :

Ce questionnaire (et nous l’espérons vos protocoles) est à adres-ser à : Bernard Bedock, Service d’Urgences et de Réanimation,Centre Hospitalier, BP 119, 07103 Annonay.

ANNEXE 2.2/1997 — FICHE D’ÉVALUATION

Documents

Pro Toc Oles de Prise en Charge Et de Traitement Des Urgences