PROBLEMES POSES PAR LE

TRANSPORT DES MALADES EN SITUATION CRITIQUE

Noémie Jourde-Chiche

DESC Réanimation Médicale

Décembre 2004

Introduction

• Transport Primaire:– Du domicile/voie publique à l’hôpital– Par le SMUR, les pompiers

• Transport Secondaire:– Intra-hospitalier: l’interne de la réanimation– Inter-hospitalier: le SMUR

Introduction

• Transport intra-hospitalier des malades critiques:– Aussi dangereux que le transport inter-hospitalier– Bénéfice/risques– Transport médicalisé– Organisation– Protocoles

Utilité du transport

• Bloc opératoire: utilité incontestable

• Imagerie:– 20% modifications thérapeutiques, 3% retentissement

du transport sur le patient» Indeck et al, Crit Care Med 1987

– 39% modifications thérapeutiques, transport sans danger» Hurst et al, Journal of Trauma 1992

Évènements indésirables

• Incidence: 5,9 à 75% selon les séries– Définition inhomogène des « incidents »

• Retentissement physiologique du transport:– Douleur

– Modification (20% au moins) de PA, FC, T°

– Désaturation et cyanose

– Augmentation du CO2 expiratoire

Évènements indésirables• Accidents liés à l’équipement:

– Sonde d’intubation: déplacement, encombrement, extubation

– Respirateur: défaut d’alarme, fuite, absence de PEEP, hypo ou hyperventilation

– Sonde naso-gastrique: déplacement

– Voies veineuses: bouchées, arrachées, embolie gazeuse, débit des amines

– Drains: arrachés, déclampés

Altérations cardio-vasculaires

• Hypertension/hypotension– 7 patients/86, dont 1 récidive d’hémorragie fatale

• Waddell, British Medical Journal 1975

– HyperTA et tachycardie en post-opératoire de chirurgie abdominale ou vasculaire (émergence d’anesthésie)

• Insel, Crit Care Med 1986

• Instabilité hémodynamique majeure: contre-indication absolue au transport pour imagerie (transport pour hémostase uniquement)

• Monitorage PA: référence = PA invasive

Altérations respiratoires

• Optimiser la ventilation – avant le transport: baisse de la FiO2

– pendant: « réserve » de FiO2

• Respirateur de transport:– Archaïsme de certains respirateurs: pas d’alarme, pas de

PEEP, pas de ventilation assistée…• plus sûr que la ventilation au ballon

» Braman, Annals of Internal Medecine 1987

• …sauf si on dispose de kiné entraînés

» Weg, Chest 1989

• ou d’une ventilation manuelle couplée à la spirométrie

» Gervais, Crit Care Med 1987

– Modernisation (autonomie, modes ventilatoires).

Altérations respiratoires

• Risques de l’hyperventilation:– Alcalose respiratoire: arythmies– Hyperinflation pulmonaire: auto-PEEP (BPCO,

hypotension)

• Détérioration du rapport PaO2/FiO2:– Principal facteur de risque: présence d’une

PEEP– Ni FiO2 initiale, ni durée du trajet, ni score

APACHE» Waydhas, Intensive Care Med 1995

Altérations respiratoires

• Transport du malade en SDRA:

– Pas pour une imagerie thoracique (pas un facteur prédictif de réponse au DV ou aux manœuvres de recrutement)

– Risque majeur de détérioration respiratoire +/- hémodynamique: nécessité d’une PEEP souvent importante, peu de réserve de FiO2

Altérations neurologiques

• Aggravation des lésions cérébrales par:– L’hypoxie: (SaO2)– L’hypotension– L’hypertension– L’hypocapnie (capnographe)

• Les traumatisés crâniens sont particulièrement à risque pour les transports

Atteintes métaboliques

• Hypothermie: souvent sous-estimée

• Insulinothérapie:– Poursuivie: risque d’hypoglycémie– Interrompue: récidive de cétose

Atteintes liées à la mobilisation

• Douleur

• Déplacement de fractures non stabilisées, y compris rachidiennes

• Embolie graisseuse

Équipe de transport

• 1 médecin– Compétences adaptées à l’état du patient et aux

circonstances du transport

• 1 infirmière de réanimation

• 2 brancardiers

– … dans un monde idéal!

Matériel nécessaire

• Scope de transport• Défibrillateur (+/- EES)• Set d’intubation avec ballon • Réserve d’oxygène > 2 x temps de transport• Tensiomètre +/- PA sanglante• Source indépendante d’électricité (!)• Seringue(s) électriques• Couverture de survie

Matériel nécessaire

• Respirateur de transport– mêmes paramètres de ventilation que ceux délivrés en

réanimation– Au minimum, même VM, même régime de pression, même

FiO2– Doté d’alarmes, et d’un capnographe

• Matériel d’aspiration autonome• Dispositif de contention (matelas à

dépression, ++ patient traumatisé)• +/- monitorage de:

– KT droit, débit cardiaque – PIC

Les 3 phases du transport

1) Phase préparatoire• Évaluation actuelle et prévision des complications

éventuelles• Communication avec le médecin devant recevoir le patient• Trajet identifié, fluide, ascenseurs réservés• Confirmation de la disponibilité du site receveur

2) Phase de transfertstabilité, continuité des soins, éviter iatrogénie, durée minimale

3) Phase de stabilisation post-transfertet recueil des données cliniques du transfert

Conclusion

• Peser l’indication du transport du malade critique (apport du scanner par rapport à une échographie au lit?)

• Équipe de transport formée

• Continuité des soins

• Procédures écrites et feuilles de surveillance de transport