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Il vous est demandé de ne pas modifier la forme de la fiche interface, notamment en ajoutant ou en supprimant des items.
Il vous est demandé de renseigner puis déposer la fiche interface sur la plateforme SARA, au format Word.
FICHE INTERFACE V2014ÉTABLISSEMENT – ARS – HAS
ACC01_F208_B 1/9Haute Autorité de Santé
Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
IDENTITÉ DE L'INSTALLATION AUTONOME DE CHIRURGIE ESTHÉTIQUE
NOM DE L'ÉTABLISSEMENT :
N° DE DÉMARCHE :
N° SIRET :
À REMPLIR PAR L’ARS
VALIDÉE PAR L’ARS LE :
PARTIE 1 : ÉLÉMENTS D'INFORMATION SUR L'IACE
PILOTAGE & STRATÉGIECes informations ont vocation à apporter un éclairage sur le contexte de votre structure.
Elles seront utiles à la préparation de votre cycle de certification, notamment lors de l’analyse de votre compte-qualité.
PILOTAGE DEPUIS LA DERNIÈRE CERTIFICATION OBSERVATIONS ARS
Y a-t-il eu des changements dans le pilotage général de la structure (PDG, directeur…) : oui nonSi oui, précisez qui (fonction) et depuis quand :
PRINCIPALES COOPÉRATIONS*(HORS CONTINUITÉ DES SOINS ET PRISE EN CHARGE DE L’URGENCE VITALE) OBSERVATIONS ARS
Sous quelles modalités, avec qui ?Réalisé, dates :Prévu :Domaine :
Sous quelles modalités, avec qui ?Réalisé, dates :Prévu :Domaine :
*Une ligne par convention : ajouter autant de lignes que nécessaire
MODIFICATION D’ACTIVITÉS DEPUIS LA DERNIÈRE CERTIFICATION OBSERVATIONS ARS
Transfert d’une ou plusieurs activités autorisées : oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :
Création de nouvelles activités autorisées : oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :
Regroupement/fusion : oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :
Installation dans de nouveaux locaux : oui non A quelle date ?
ACC01_F208_B 2/9Haute Autorité de Santé
Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
COMMENTAIRES DE L'IACE SUR LA PARTIE PILOTAGE ET STRATÉGIE
COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE PILOTAGE ET STRATÉGIE
ACC01_F208_B 3/9Haute Autorité de Santé
Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
RELATIONS AVEC LES USAGERS
COMMISSION DES USAGERS OBSERVATIONS ARS
Composition :
Nombre de réunions (année N) : Nombre de réunions (année N-1) :
PLAINTES / CONTENTIEUX* OBSERVATIONS ARS
Nombre de réunions (année N) : Nombre de réunions (année N-1) :
* Alors que la plainte peut conduire à une action en justice permettant un dédommagement, la réclamation porte sur des revendications au sein de l’IACE.
RÉCLAMATIONS OBSERVATIONS ARS
Nombre de réunions (année N) : Nombre de réunions (année N-1) :
COMMENTAIRES DE L'IACE SUR LA PARTIE RELATIONS AVEC LES USAGERS
COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE RELATIONS AVEC LES USAGERS
ACC01_F208_B 4/9Haute Autorité de Santé
Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
ACTIVITÉSNous attirons votre attention sur la nécessité de vérifier l’exactitude des données ici précisées.
Nous vous invitons par ailleurs à indiquer toute information utile relative à des évolutions d’activité, récentes ou prévisibles, en utilisant la case « Commentaires » prévue à cet effet.
CONFORMITÉ DE L’ACTIVITÉ DE CHIRURGIE ESTHÉTIQUE OBSERVATIONS ARS
Date d’autorisation initiale
Date du PV de conformité
Date de renouvellement d’autorisation (ou de demande de renouvellement)
Convention de coopération avec un établissement de santé titulaire d’autorisations d’activité de soins d’accueil et de traitement des urgences, ainsi que d’activité de soins de réanimation
Le(s)quel(s) ? Réalisé, dates :
ACTIVITÉS AUTORISÉES OBSERVATIONS ARS
Anesthésie oui non
Pharmacie à usage intérieur oui non
COMMENTAIRES DE L'IACE SUR LA PARTIE ACTIVITÉ
COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE ACTIVITÉ
ACC01_F208_B 5/9Haute Autorité de Santé
Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
PARTIE 2 : BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE
Aucune case ne doit rester vide : - Indiquez « NC » si vous n’êtes pas concernés, - Indiquez « Activité sous-traitée » si l’activité est sous-traitée, - Indiquez « Aucun contrôle réalisé » si vous êtes concernés sans qu’aucun contrôle n’ait eu lieu.
Les informations contenues ci-dessous ont vocation à apporter un éclairage sur le niveau de sécurité sanitaire de votre structure.
Pour les items : sécurité incendie, stérilisation, hygiène alimentaire, mentionnez uniquement, dans la colonne
« Organisme de contrôle » les contrôles éventuellement réalisés par des organismes et corps d’inspection de l’Etat.
http://www.sante.gouv.fr/securite-sanitaire-dans-les-etablissements-de-sante-la-reglementation-applicable.html
ACC01_F208_B 6/9Haute Autorité de Santé
Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
NOM DE L’IACE : N° FINESS :
DOMAINES DE SÉCURITÉ
NE PAS AJOUTER NI SUPPRIMER D’ITEMS
ORGANISME DE CONTRÔLE
Aucune case ne doit rester vide
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS SUITES DONNÉES PAR
LA STRUCTURE OBSERVATIONS IACE
Utilisez cette colonne pour toute information
complémentaire(Ex : prochain contrôle
à venir ; contrôles effectués par des sociétés privées agréées ; etc.)
OBSERVATIONS ARS
OU
I
NO
N
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BLE
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OU
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PTE
N’oubliez pas de cocher toutes les cases utiles. Ces informations sont indispensables à l’instruction de votre
dossier
Commission de Sécurité incendieuniquement organismes et corps d’inspection de l’État
- Catégorie 1 à 4 : visite tous les 3 ans
- Catégorie 5 : absence de visite périodique
Stérilisation des dispositifs médicaux uniquement organismes et corps d’inspection de l’État
Hygiène alimentaire
uniquement organismes et corps d’inspection de l’État
Circuit du médicament
ACC01_F208_B 7/9Haute Autorité de Santé
Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
SUIVI AVIS DÉFAVORABLE SÉCURITÉ INCENDIEL’existence d’un avis défavorable à l’exploitation des locaux, en lien avec la sécurité incendie,
ouvre la possibilité de surseoir à la certification.Si vous êtes concernés, nous vous invitons à être le plus précis possible dans les réponses apportées.
OBSERVATIONS ARS
Avez-vous défini un programme de mise en conformité ?
Quelles sont les raisons motivant l’avis défavorable ?
Commentaire :
oui non
Si oui, ce programme a-t-il fait l'objet d'un accord d'une autorité (CSI, Agence Régionale de Santé...) ?Dans ce cas, veuillez préciser la date et la forme de l'accord en mentionnant l'autorité avec laquelle il a été conclu :
oui non
Le programme de mise en conformité a-t-il débuté ?Des mesures transitoires ont-elles été prises ?
Si oui, quelles mesures ont été mises en place :Lesquelles sont à poursuivre ? :
oui non (Si non pourquoi ?)
oui non
Nous vous rappelons que si vous obtenez un avis favorable en cours de procédure, il est indispensable de transmettre copie de l'avis de la CSI au Service de Certification, afin d’actualiser la fiche interface le cas échéant.
COMMENTAIRES DE L'IACE SUR LA PARTIE SECURITE SANITAIRE ACC01_F208_B 8/9
Haute Autorité de SantéDirection de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE SECURITE SANITAIRE
ACC01_F208_B 9/9Haute Autorité de Santé
Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins