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Conclusion.– Les panniculites regroupent de nombreuses étiologies.L’érythème noueux est la plus fréquente des dermohypodermitesnodulaires. La panniculite a frigore doit être évoquée en casd’exposition traumatique au froid mais la biopsie cutanée resteindispensable avant tout diagnostic.

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CA194Atteintes cutanéomuqueuses révélantune acromégalie : souriez Monsieur !S. Edouard a, A. Guillier b, L. Bianco b, J. Dufour b,D. Sainte Marie b, D. Marnet c, D. Jeanbourquin d,P. Couppie b

a Dermatologie et vénérologie, faculté de médecine, université AntillesGuyane, centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne, Guyanefrancaiseb Dermatologie, centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne,Guyane francaisec Neurochirurgie, centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne,Guyane francaised Imagerie médicale, centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne,Guyane francaise

Introduction.– L’acromégalie est une pathologie endocriniennesecondaire à une hypersécrétion d’hormone de croissance dont lessymptômes peuvent concerner divers organes (œil, cœur, colon. . .).Nous présentons le cas d’un patient qui a consulté pour une plaquedu cuir chevelu révélant son acromégalie.Patients et méthodes.– Un homme de 43 ans d’origine brésilienneconsulte en dermatologie pour des lésions du cuir chevelu apparuesprogressivement en quelques mois. À l’examen clinique, on noteeffectivement un aspect de « tôle ondulée » sous forme d’une plaquede 8 × 6 cm fronto-pariétale droite pouvant correspondre à un cutisverticis gyrata. L’examen clinique met par ailleurs en évidence desplis cutanés frontaux marqués, des anomalies de l’articulé dentaireavec espacement des dents de la mandibule inférieure, un épais-sissement important des téguments des mains. L’interrogatoireorienté nous apprend que la physionomie de son visage s’est modi-fiée ces dernières années, que les dents mandibulaires inférieuress’écartaient progressivement, qu’il chaussait du 42 dix ans plus tôtmais doit maintenant porter du 44 et qu’il a été opéré d’un syn-drome du canal carpien bilatéral 3 ans plus tôt. Les augmentationsde l’hormone de croissance (hGH) à 10× la normale et de la soma-tomedine C (IGF1) à 5× la normale ainsi que la mise en évidenceà l’IRM cérébrale d’un adénome hypophysaire de 10 mm de grandaxe confirment le diagnostic d’acromégalie. Le reste du bilan hor-monal est normal. La recherche d’un diabète ou d’une néoplasiecolique est négative. La chirurgie de cet adénome hypophysaire estprogrammée.Résultats.– L’acromégalie est la conséquence d’une hypersécrétiond’hormone de croissance à l’origine d’une hypersécrétion d’IGF-1, responsable des effets de la GH sur la croissance cellulairede nombreux tissus. La peau s’épaissit pouvant donner au cuirchevelu comme chez notre patient un aspect de cutis verticisgyrata proche de celui de la pachydermopériostose. Os et par-ties molles notamment aux extrémités s’hypertrophient. Le débutest généralement insidieux. Le patient reconnaît que son entou-rage a souvent commenté la permanence de l’aspect crispé de sesplis frontaux et l’écartement de ses dents dont nous présentonsquelques photos. Outre le classique prognathisme et l’hypertrophiedes mains et des pieds, tout clinicien doit savoir évoquer uneacromégalie devant les symptômes maxillo-faciaux précédemmenténoncés.Conclusion.– Des signes cutanés frontaux et du cuir chevelu, asso-ciés ou non à une hypertrophie gingivale, peuvent être le mode dedécouverte de l’acromégalie. Ils méritent donc d’être connus desinternistes et de tout clinicien.

Pour en savoir plusAgrawal M, et al. BMJ Case Rep 2013.Schons, et al. N Engl J Med 2012;367(16):e23.Sandoval AR, et al. BMJ Case Rep 2013;2013.

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CA195Profil étiologique des fièvresprolongées : série monocentrique de109 casA. El Ouni , T. Ben Salem , M. El Euch ,A. Hamzaoui , M. Khanfir , I. Ben Ghorbel ,M. Lamloum , M.H. HoumanService de médecine interne, hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie

Introduction.– Les fièvres au long cours constituent un motifd’hospitalisation fréquent en médecine interne. Leur diagnosticétiologique nécessite souvent des explorations nombreuses et coû-teuses. L’objectif de notre étude était de déterminer le spectreétiologique des fièvres prolongées (FP) dans un service de méde-cine interne et d’évaluer la pertinence des examens clinique etparacliniques dans cette recherche étiologique.Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective ayant col-ligé les dossiers des patients hospitalisés pour fièvre au long coursdans un service de médecine interne durant la période allant de2000 à 2012. Nous avons noté pour chaque patient les élémentscliniques et paracliniques qui ont permis de suspecter ou poser lediagnostic étiologique.Résultats.– Notre série a compté 109 malades dont 48 hommes et61 femmes. L’âge moyen de début de la FP était de 42 ± 17 ans. Ledélai moyen au diagnostic étiologique était de 21 jours [0–256].La fièvre était vespérale dans la majorité des cas (53,6 %). Ailleurs,elle était en plateau (16,7 %), intermittente (12,1 %), ondulante(4,5 %) et hectique (3 %). Elle s’associait à une altération de l’étatgénéral chez 73 % des patients. Les arthralgies étaient les plaintesassociées les plus fréquentes (50,5 %). La vitesse de sédimenta-tion et la protéine C réactive étaient élevées dans respectivement87 % et 84 % des cas. La numération formule sanguine montraitles anomalies suivantes : Une anémie (80, 6 %), une hyperleucocy-tose (28,4 %), une leucopénie (24,8 %) et une lymphopénie (48,6 %).La répartition des étiologies des FP était comme suit : Inflamma-toires (48,6 %), infectieuses (32 %) et néoplasiques (6,4 %). Un seulpatient avait une thrombose veineuse isolée. Dans 15 cas (13,7 %),la cause de la fièvre n’a pas été retrouvée. Les causes inflamma-toires étaient dominées par le lupus érythémateux systémique(22 cas), les vascularites (15 cas) et la sarcoïdose (6 cas). Les étio-logies infectieuses se présentaient comme suit : les infections àgermes banals (7 cas), la tuberculose (11 cas), la brucellose (5 cas),la fièvre typhoïde (2 cas), la leishmaniose viscérale (4 cas) et lesinfections virales (6 cas). Les néoplasies retrouvées étaient deshémopathies malignes dans 85 % des cas (6/7). Les examens com-plémentaires les plus contributifs étaient le bilan immunologique,les sérologies et les examens anatomopathologiques. À noter quela recherche de bacille de koch dans les crachats et/ou les urinesfaite chez tous les malades n’était positive que chez un seul d’entreeux.Discussion.– Les études récentes ont montré qu’au cours des der-nières décennies, les causes infectieuses et néoplasiques des fièvresprolongées ont diminué au profit des maladies inflammatoires. Cer-tains auteurs attribuent cette tendance au progrès des techniquesd’imagerie et de microbiologie qui a rendu le diagnostic des néopla-sies et des maladies infectieuses plus précoce. Dans notre série, ils’agit probablement d’un biais de recrutement puisqu’il s’agit d’unservice de médecine interne et que les PF d’origine infectieuse sontvues au service de maladies infectieuses de notre hôpital.Conclusion.– Les fièvres prolongées demeurent un défi pour lepraticien. Les examens paracliniques doivent être orientés par lecontexte épidémiologique et les données cliniques. Les algorithmes

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préétablis doivent être réservées en effet aux rares situations desfièvres nues.

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CA196Une fièvre récidivante peut révélerune spondylarthropathieA.-S. Resseguier a, M. Hermet a, A. Bardy a,G. Guettrot-Imbert a, M. Soubrier b, O. Aumaitre a,M. Andre a

a Médecine interne, hôpital Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand,Franceb Service de rhumatologie, hôpital Gabriel-Montpied,Clermont-Ferrand, France

Introduction.– Le diagnostic d’une fièvre récidivante recouvre unegrande variété d’étiologies. Le délai diagnostic est souvent long s’iln’y a pas de contexte familial.Patients et méthodes.– Nous rapportons le cas d’un homme présen-tant une fièvre récidivante isolée ayant permis de diagnostiquer unrhumatisme psoriasique.Résultats.– Un patient caucasien sans antécédent personnel oufamilial, avait des accès fébriles récidivants d’une durée de 3 à5 jours, depuis l’âge de 18 ans, se caractérisant par une asthénieintense et une température pouvant aller jusqu’à 40◦ avec frissons.Initialement, une hospitalisation en maladies infectieuses n’avaitabouti à aucun diagnostic. La prise de colchicine était inefficacesur les accès fébriles ; par contre une cure courte de corticothé-rapie permettait une régression rapide des symptômes. À l’âge de38 ans, lors d’un épisode fébrile apparaissait un érythème noueuxainsi qu’une aphtose buccale. Le bilan étiologique de cet érythèmenoueux était négatif. Le diagnostic de fièvre récurrente hérédi-taire était écarté. À l’âge de 45 ans, apparaissaient des douleursde rythme inflammatoire des mains avec un dérouillage matinal,soulagées par la prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien. Le bilanradiologique était sans particularité. La biologie montrait un syn-drome inflammatoire persistant avec une CRP autour de 30 mg/Ldepuis une dizaine d’années. Un traitement de fond par métho-trexate introduit pendant 2 mois n’entraînait pas d’amélioration.Devant des douleurs articulaires périphériques de plus en plusgênantes, il était hospitalisé à l’âge de 50 ans. À l’interrogatoire onne retrouvait pas de notion d’uvéite, de diarrhée, de talalgie ni defessalgie. Cliniquement était notée une dactylite des auriculaires,un indice de Schöber à 10 + 4 cm, pas de douleur aux manœuvresdes sacro-iliaques, et surtout la présence d’un psoriasis du cuirchevelu confirmé par une biopsie cutanée. La recherche de fac-teur rhumatoïde et le bilan auto-immun étaient négatifs. Le patientn’était pas HLA B27. L’IRM des sacro-iliaques et du bassin mettaienten évidence une entésopathie du moyen fessier gauche et deuxsignaux inflammatoires au niveau des sacro-iliaques. L’échographiedes deux poignets et mains, montrait une synovite de la gaine com-mune des fléchisseurs du cinquième doigt, une ténosynovite dela gaine du tendon du fléchisseur du cinquième doigt. Une fibro-scopie gastrique et une coloscopie avec iléoscopie éliminaient unecolite inflammatoire. Le diagnostic de spondylarthropathie à typede rhumatisme psoriasique était retenu. Un traitement de fond parsulfasalazine était débuté. Après 4 mois de traitement, le patientne présentait plus de douleurs inflammatoires des mains. À 8 moisréapparaissait une ténosynovite du cinquième doigt gauche et dupouce ; un traitement par anti TNF alpha (adalimumab) était débutéavec une bonne efficacité. Il n’a plus fait d’accès fébrile.Discussion.– Il existe des cas rapportés dans la littérature despondylarthrites ankylosantes s’accompagnant de signes générauxmarqués. La fièvre et l’altération de l’état général sont souventprésentes lors des premières poussées articulaires mais peuventaussi les précéder de quelques mois [1,2]. Ces formes de spondy-larthropathies sont accompagnées d’un syndrome inflammatoireimportant. Il faut bien sûr éliminer devant ce tableau clinique une

maladie inflammatoire chronique de l’intestin dont le cadre nosolo-gique est toutefois voisin ou une maladie de Whipple. Enfin chez cespatients présentant une inflammation chronique, il faut craindre lasurvenue d’une amylose.Conclusion.– Cette observation illustre la présentation originaled’une spondylarthropathie révélée par une fièvre récidivante etmontre que le délai diagnostic peut être long.Références[1] Kinsella P, et al. Br Med J 1978;2:19–20.[2] Auquier L, et al. Ann Med Interne 1971;122:597–603.

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CA197Profil des hyponatrémies rencontréesdans un service de médecine interneétude menée entre 2007 et 2011P. Garrigues , A. Rezai , M.-H. Tugler ,D. Rouchou Bloch , D. Giély , F. Cohen ,D. Champetier de RibesMédecine interne, institut hospitalier franco-britannique, Levallois,France

Introduction.– L’hyponatrémie est le trouble électrolytique le plusfréquemment rencontré en milieu hospitalier et peut être associéà une morbidité et une mortalité non négligeables. Sa prévalenceà l’hôpital se situe entre 15 et 30 % et est particulièrement élevéechez les personnes âgées. Elle se définit par un taux de natrémieinférieur à 135 mM/l ; elle est considérée comme modérée lorsquesa valeur est inférieure à 125 mM, profonde quand elle est infé-rieure à 120 mM/l. Son mécanisme peut être de 3 types : déplétionou hypovolémique ; dilution ou euvolémique ; inflation ou hyper-volémique. L’objectif de ce travail est de relever les particularitésanamnestiques, cliniques, biologiques et de recenser les différentesétiologies des hyponatrémies inférieures à 125 mM rencontréeschez les patients admis dans un service de médecine interne.Patients et méthodes.– Étude rétrospective et observationnelle deshyponatrémies inférieures à 125 mM rencontrées à l’admissiondans le service de médecine interne de l’institut hospitalierfranco-britannique entre janvier 2007 et décembre 2011. Il étaitrecherché dans chaque dossier : âge, sexe, antécédents, traitementmédicamenteux pris, signes cliniques (état cutané, digestif, cardio-pulmonaire, neurologique, tension artérielle, poids) biologie (urée,créatinine sanguine, natrémie, kaliémie, uricémie, hématocrite,albuminémie, natriurèse ; l’osmolarité plasmatique était rarementretrouvée).Résultats.– L’étude portait sur 129 dossiers. Il s’agissait de87 femmes et de 42 hommes dont l’âge variait entre 21 et 99 ans(âge moyen de 75,17 ans). 14 patients étaient institutionnali-sés. 37 dossiers concernaient des hyponatrémies entre 105 et120 mM, 92 entre 121 et 125 mM. Sur le plan anamnestique, ilexistait un contexte de néoplasie dans 53 dossiers, hyperten-sion artérielle dans 51 dossiers, diabète dans 12 dossiers, maladiesvirales (VIH, VHC) dans 6 dossiers, cirrhose dans 5 dossiers,troubles cognitifs dans 3 dossiers. La symptomatologie cliniqueà l’admission était variée : asthénie, chute, altération de l’étatgénéral, amaigrissement, fièvre, nausées, vomissements, ano-rexie, hoquet, troubles équilibres, œdème des membres inférieurs,ascite, anasarque : cependant la symptomatologie neurologique(confusion, somnolence, ralentissement idéomoteur, agitation,convulsion, hallucinations) était retrouvée exclusivement pourdes natrémies inférieures à 120 mM. Il n’existait pas de cas depseudo-hyponatrémie (à type de diabète décompensé, de grandeshypertriglycéridémies ou d’hyperprotidémies). L’hyponatrémieétait de déplétion dans 74 cas (57,4 %), de dilution dans 31 cas (24 %)et d’inflation dans 24 cas (18,6 %). Parmi les déplétions, une ori-gine iatrogénique était retrouvée dans 26 cas (exclusivement desdiurétiques), une perte digestive dans 17 cas, une insuffisance sur-rénalienne dans 15 cas, un 3e secteur dans 13 cas, un syndrome