Programme de formation des formateurs pour les soins

infirmiers du cancer du sein

Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le Moyen-Orient du Département d'État des États-Unis

Principes de la chirurgie du cancer du sein

Présentation

• La chirurgie du cancer du sein implique de nombreuses décisions de la part de la patiente et de la famille– Conservation du sein– Mastectomie– Prélèvement du ganglion lymphatique/lymphadénectomie– Reconstruction– Prothèses– Soins postopératoires– Réadaptation après chirurgie

Perspective historique

• Grâce à la recherche, la chirurgie du cancer du sein a évolué au cours des deux derniers siècles– Fin du 19ème siècle : mastectomie radicale étendue– Moitié du 20ème siècle : Mastectomie radicale

modifiée, mastectomie totale– Actuellement : Chirurgie conservatrice du sein

Stadification

• Effectué afin de déterminer le pronostic et le traitement

• Stade I : Tumeur inférieure à 2 cm, aucun ganglion positif, aucune métastase à distance

• Stade II : Tumeur mesurant de 2 à 4,99 cm, un à trois ganglions, aucune métastase à distance

Stadification

• Stade III : Maladie locale/régionale étendue, aucune métastase décelée

• Stade IV : Métastases à distance

Ganglions lymphatiques

• L'examen pathologique des ganglions lymphatiques est essentiel au pronostic et au calendrier de traitement.

• Trois chaînes sont comprises dans les lymphatiques du sein :– Ganglions axillaires– Chaîne interpectorale– Chaîne mammaire interne

Ganglions lymphatiques

• Les ganglions lymphatiques axillaires sont les principales voies de drainage lymphatique pour le sein.

• Ils sont prélevés pour vérifier l'étendue de la maladie.

• Il est nécessaire de procéder au curage ganglionnaire lymphatique pour toute tumeur ≥ 2 mm.

Biopsie du ganglion sentinelle

• Permet une chirurgie moins invasive et diminue le risque de lymphœdème

• Alternative au curage ganglionnaire axillaire couramment utilisé

• Convient si la patiente a un ganglion cliniquement négatif, et qu'il est au début de la maladie

• Le ganglion sentinelle est visualisé grâce à l'injection d'un colorant bleu, d'un colloïde radioactif, ou des deux

Biopsie du ganglion lymphatique sentinelle

Réflexion sur les soins

• Chaque femme devant subir une opération chirurgicale du sein doit envisager la possibilité de recourir à la reconstruction mammaire ou à des prothèses avant de se faire opérer.

• Le sujet est délicat, car il implique l'estime et l'image de soi ainsi que la chirurgie plastique.

• Idéalement, il faudrait, avant l'opération, que la patiente et une autre personne pour la soutenir rencontrent le chirurgien plasticien/prothésiste pour discuter des choix possibles.

Préparation préopératoire /formation

• Veiller à ce que les patientes soient accompagnées par une autre personne pour les soutenir

• Expliquer l'opération chirurgicale

• Discuter des pansements/drains postopératoires

• Montrer les limites d'amplitude du bras et indiquer des exercices à faire

• Discuter de la question du suivi spécifique et de la gestion de la douleur

Chirurgie conservatrice du sein

• Objectif de la chirurgie conservatrice du sein

• Indications pour la chirurgie conservatrice du sein :

– Avec une chirurgie plastique adéquate, il est possible d'obtenir des marges acceptables.

– La patiente est en mesure de supporter la radiothérapie postopératoire (pas de contre-indication).

– La taille de la tumeur par rapport à la taille de la poitrine permet un résultat esthétique acceptable.

Chirurgie conservatrice du sein

• La mammographie et/ou l'échographie aident à déterminer l'étendue de la résection.

• Si la tumeur n'est pas palpable, la localisation à l'aiguille préopératoire facilite la résection.

• Le tissu est examiné afin de garantir des marges saines sur le site de l'excision.

Conservation du sein

Soins postopératoires : Conservation du sein

• Les pansements sont généralement retirés le premier jour après l'opération.

• La patiente peut reprendre des activités normales un à deux jours plus tard.

• Prévenir la patiente qu'elle doit éviter les activités physiques intenses après l'opération.

• La radiothérapie ou la chimiothérapie commencera une à deux semaines après la cicatrisation de la plaie.

Types de chirurgie du sein : Mastectomie

• Mastectomie radicale– Ablation du sein, des muscles pectoraux et du contenu axillaire

• Mastectomie radicale modifiée– Ablation du sein et des ganglions lymphatiques axillaires

• Mastectomie totale– Ablation du sein sans les ganglions lymphatiques axillaires

Types de chirurgie du sein : Mastectomie

• Mastectomie avec préservation cutanée– Excision de la plaque aérolo-mamelonnaire et d'un minimum de peau

• Mastectomie avec préservation du mamelon– Le tissu en dessous du mamelon est biopsié durant l'intervention

(généralement pratiqué pour la mastectomie prophylactique)

Mastectomie

• Objectif de la mastectomie

• Indications pour la mastectomie comparées à la chirurgie conservatrice du sein :– Maladie multicentrique/microcalcifications diffuses

– Maladie invasive avec carcinome canalaire étendu in situ

– Des marges positives après une tentative de conservation mammaire

– Récidive de cancer dans un sein précédemment irradié

Mastectomie

• Indications pour la mastectomie comparées à la chirurgie conservatrice du sein – Une précédente opération chirurgicale de conservation du sein pour

le même sein– La taille de la tumeur par rapport à la taille de la poitrine ne permet

pas un résultat esthétique.– La radiothérapie est contre-indiquée/indisponible– Le choix de la patiente

Mastectomie radicale modifiée

Mastectomie totale (simple)

Soins postopératoires du bras

• Éviter les risques d'infection :– Porter des gants en cuisinant, en faisant le ménage ou en jardinant.– Faire attention avec les soins de manucure, veiller à utiliser des

instruments propres.

• Éviter de faire saigner le bras affecté.

• Signaler immédiatement tout signe d'infection.

Soins postopératoires du bras

• Éviter les exercices intenses et répétés.

• Prendre sa tension à l'aide du bras non affecté.

• Éviter de porter des objets lourds avec le bras affecté.

• Éviter de comprimer le bras avec des élastiques serrés, des manches trop ajustées ou des bijoux.

Exercices après mastectomie

• Jours postopératoires 1–5

• Une fois les drains enlevés

• Une fois les sutures enlevées

• Après six semaines

• Effectuer 5 à 10 mouvements d'exercices, trois fois par jour

Jours postopératoires 1–5

• Objectif : Prévenir et/ou réduire le gonflement

• Faire pivoter le poignet dans un mouvement circulaire

• Toucher les épaules avec les doigts puis tendre les bras au maximum

Une fois les drains enlevés

• Objectif : Favoriser les mouvements des muscles sans les étendre

• Balancer les bras dans un mouvement circulaire, puis d'avant en arrière, et enfin en travers de la poitrine

• Hausser les épaules

• Étirer les épaules en arrière, en rapprochant les omoplates

Une fois les sutures enlevées

• Objectif : S'étirer et retrouver une totale amplitude des mouvements

• Effectuer plusieurs exercices les bras levés au-dessus de la tête

• Sortir les coudes sur les côtés à 90°, et maintenir la position en comptant jusqu'à 10

• Se tenir à une distance d'un bras du mur, et faire glisser ses doigts le long du mur de haut en bas et inversement

Après six semaines

• Objectif : Renforcer bras et épaules et retrouver l'utilisation complète des bras et des épaules

• Se servir normalement de sa main et de son bras

• Commencer l'aquagym

Après six semaines

• Commencer le programme complet de remise en forme

• Commencer la gymnastique ou d'autres exercices de résistance

• Éviter de soulever des poids

Reconstruction

• Peut survenir immédiatement après la mastectomie ou être différée et remise à la fin d'un traitement ultérieur

• Reconstruction immédiate– Avantages : Impact psychologique bénéfique et coût réduit– Pas recommandé si une radiothérapie postopératoire est

programmée

Reconstruction

• Reconstruction différée– Avantage : Laisse plus de temps à la réflexion– Survient en général trois à neuf mois après la mastectomie

• Implants

• Lambeaux autologues

• Aréole-mamelon

Implants

• Expandeurs remplis de sérum physiologique– Poche placée derrière le muscle pectoral– Étend progressivement la peau jusqu'à la taille voulue

pour correspondre à la taille du sein rescapé– Orifice placé à côté de l'aisselle– Les injections de sérum physiologique peuvent

commencer deux à trois semaines après l'introduction des expandeurs

Implants

• Expandeurs remplis de sérum physiologique– Sérum physiologique injecté une fois toutes les une à deux

semaines jusqu'à la taille désirée– Résultat atteint au bout d'environ trois-quatre mois– Expandeur retiré, et mise en place de la prothèse permanente

• Implants de sérum physiologique

• Implants en silicone

Soins postopératoires : Implant

• Surveiller les signes/symptômes d'hématome ou d'infection

• Changer les pansements

• Surveiller la quantité et la qualité des drains/fluides

• Informer– Éviter les efforts intenses pendant 6 à 8 semaines– Ne pas soulever de charge de plus de 2,5 à 3 kg– Signaler tout signe d'engourdissement, de picotement

ou de rigidité

Lambeaux autologues

• Lambeau musculocutané du grand droit transversal (lambeau TRAM)

• Lambeau perforant épigastrique inférieur profond

• Lambeau du grand dorsal

• Lambeau du fessier

Lambeau TRAM

• Le plus répandu

• Enlève intégralement ou en partie le muscle du grand droit avec une ellipse de peau

• Contre-indications du lambeau TRAM :– Opération abdominale antérieure– Irradiation antérieure– Surcharge pondérale de plus de 25%– Fumeuse– Antécédents de diabète, hypertension, collagénoses avec

manifestations cardio-vasculaires

Lambeau TRAM

• Risques de complications– Gonflement de l'abdomen– Hernie– Lourdeur de l'abdomen supérieur– Gonflement de l'abdomen supérieur

Exemple

Lambeau perforant inférieur profond

• Préserve le muscle, utilise la peau et la graisse

• Cause un taux de morbidité et une douleur postopératoire inférieurs à ce que donne le lambeau TRAM

Lambeau perforant inférieur profond

• Complications– Augmentation de la nécrose du tissu adipeux provoquant une

perte partielle du lambeau.

• Pour diminuer les complications :– Ne pas le prescrire aux fumeuses– Éviter les lambeaux étendus– Améliorer l'évaluation de l'intégrité vasculaire

Lambeau du grand dorsal

• Peut être utilisé seul ou avec un implant

• Toute la graisse qui recouvre le muscle est utilisée

• Complications éventuelles– Lymphocèle– Altération du fonctionnement et de la force de l'épaule– Infection– Nécrose du lambeau– Rattachement incomplet de la greffe de peau

Exemple

Lambeau du fessier

• Plus compliqué techniquement parlant

• Utilisé moins fréquemment

• Complications– Lymphocèle– Sciatique

Soins postopératoires : Reconstruction autologue

• Surveiller les signes et les symptômes de thrombose

• Changer les pansements

Soins postopératoires : Reconstruction autologue

• Surveiller les drains– Les drains restent en place jusqu'à ce que le drainage atteigne au

maximum 30 ml dans les 24 heures– Un ou plusieurs drains sont placés en fonction de l'étendue de l'ouverture

• Les exercices postopératoires sont reportés à plus tard une fois que les drains sont retirés

Reconstruction du mamelon et de l'aréole

• Dernière étape de la reconstruction si la patiente le souhaite

• Effectuée 6 à 12 semaines après la reconstruction du sein

• L'objectif est de recréer la saillie et la teinte du mamelon pour qu'il s'harmonise avec le sein intact

Reconstruction du mamelon et de l'aréole

• Le mamelon est créé grâce au tissu greffé sur le sein reconstruit

• Le sein est tatoué pour qu'il ait la même teinte que le sein intact

• Cette opération parachève l'aspect final de la reconstruction mammaire en donnant au sein l'aspect le plus naturel et en préservant le bien-être psychologique de la patiente

Soins postopératoires : Reconstruction du mamelon et de l'aréole

• Changer les pansements– 7 à 14 jours pour le mamelon– Moins longtemps pour changer les pansements du tatouage de l'aréole

• Évaluer les signes et les symptômes de l'infection ou du saignement

Prothèses mammaires

• Les infirmières doivent connaître la disponibilité des centres de prothèse et les indiquer aux patientes.

• Le cas échéant, il est préférable que les patientes rencontrent le prothésiste avant l'intervention pour apaiser leurs peurs et discuter des choix qui s'offrent à elles.

Prothèses mammaires

• Les appareils de prothèse font parti d'un processus continu et ne sont pas mis en place une fois pour toute.– Appareillage initial de la ligne de base– Évaluations annuelles pour vérifier le confort– Réévaluations en fonction des changements physiques– Chaque prothèse dure environ deux ans.

Prothèses mammaires

• Une fois la mastectomie effectuée, la patiente doit recevoir une prothèse temporaire avant de retourner chez elle.

• Peut être ajustée à la bonne taille jusqu'à ce que la prothèse permanente soit mise en place

Prothèses permanentes

• La pose de la prothèse survient quatre à six semaines après la mastectomie.

• La prothèse est posée spécifiquement pour chaque patiente.

• Une fois mise en place, la prothèse n'a pas besoin d'être réajustée

Prothèses permanentes

• Avec le temps, la prothèse peut nécessiter d'être changée par le prothésiste, en fonction des changements physiques.

• Dans un premier temps, le soutien-gorge est sélectionné pour s'adapter aussi au sein intact.

• Le prothésiste sélectionnera la forme, la densité, le poids et la taille les plus adaptés pour chaque patiente en fonction de la taille du sein intact.