Programme de rééducation intensif versus chirurgie d’arthrodèse vertébrale - G Leblay page

Résonances Européennes du Rachis - Volume 15 N° 48 - 2008-2011, 2008

Les patients et les cliniciens recherchent les évidences ba-sées sur les preuves lors du choix de leurs traitements, parti-culièrement s’il s’agit d’une pathologie assez banale de type lombalgie chronique et s’il existe dans les traitements pro-posés des risques particuliers comme par exemple la chirur-gie vertébrale. Une étude contrôlée randomisée est le seul moyen pour évaluer l’efficacité d’un traitement. Plusieurs essais cliniques randomisés ont comparé le traite-ment chirurgical et non chirurgical dans la prise en charge des lombalgies chroniques, il existe des discordances entre les résultats de ces études cliniques qui doivent faire l’objet d’interrogations. Mirza (Spine 2007) présente une revue systématique des essais cliniques randomises comparant la chirurgie d’arthrodèse lombaire et une prise en charge non chirurgicale dans le traitement des lombalgies chroniques.La recherche sur Medline avec les mots clés suivants : étude clinique randomisée chirurgie et lombalgie chronique, affi-che 35 articles mais 4 seulement comparent chirurgie et rééducation. Une précédente liste utilisée pour une revue Cochrane comprenait 1 étude de plus mais celle-ci faisait référence à la prise en charge de spondylolisthésis isthmi-ques et a donc été sortie de cette revue.L’analyse des données reprend les critères recommandés par le groupe d’étude Cochrane pour l’étude de la colonne, ainsi que les critères de qualités recommandés par le CONSORT (lignes directrices pour la rédaction de rap-ports d’essais cliniques randomisés.)

Présentation des étudesQualité et financement

Tableau 1 : Tableau com-paratif des études et résul-tats 4 études ont obtenu le CONSORT. Il s’agit de l’étude suédoise de Frit-zell en 2001, de l’étude norvégienne de Brox en 2003 et 2006 et de l’étu-de anglaise de Fairbank en 2005. 3 études ont été finan-cées uniquement par le

I pazienti e i clinici ricercano le evidenze basate sulle prove per la scelta dei trattamenti , specialmente se si tratta di una patologia banale di tipo lombalgia cronica e se esistono nei trattamenti proposti, rischi particolari come per esempio la chirurgia vertebrale. Uno studio controllato su soggetti presi a casaccio, è l’unico modo per valutare l’efficacia di un trat-tamento.

Diverse prove cliniche randomizzate hanno messo in parago-ne il trattamento chirurgicale e quello non chirurgicale, nella presa in carico delle lombalgie croniche. Esistono discor-danze tra i risultati di questi studi che devono fare l’oggetto di interrogazioni. Mirza (Spine 2007) presenta una rivista sistematica di prove cliniche randomizzate confrontando la chirurgia di artrodesi lombare ed una presa in carico non chirurgicale nel trattamento delle lombalgie croniche.La ricerca su Medline con le parole chiave seguenti : studio clinico randomizzato chirurgia e lombalgie cronica, fa sorge-re 35 articoli ma soltanto 4 confrontano chirurgia e riabili-tazione.Un precedente studio utilizzato per una rivista Cochrane comprendeva 1 studio di più ma quello faceva riferimento alla presa in carico di spondilolistesi ismici e quindi è stata tirata fuori dalla rivista.L’analisi dei dati riprende i criteri racommandati dal gruppo di studio Cochrane per lo studio della colonna, cosi come i criteri di qualità racommandati dal CONSORT (linee di-rettrici per la redazione di rapporti di prove cliniche rando-mizzate).

Presentazione dei

studi.

Qualità e finanziamento.

4 studi hanno ottenuto il CONSORT. Si tratta dello studio svedese di Fritzell nel 2001, dello studio nor-vegese di Brox nel 2003 e 2006 e dello studio inglese di Fairbank nel 2005.3 studi sono stati finan-ziati soltanto dal governo. 1 studio è stato finanziato dal governo e una ditta di

Programme de rééducation intensif versus chirurgie d’arthrodèse vertébrale dans le traitement des lombalgies chroniques - analyse des données de la littérature.

Programma di riabilitazione intensiva versus chirurgia di artrodesi vertebrale nel trattamento delle lombalgie croniche – analisi dei dati della letteratura.

G Le Blay* A Faline**, E Chaleat-Valayer* B Biot* VFière**

* Centre Médico-chirurgical de Réadaptation des Massues 92 rue Edmond Locard - 69322 Lyon Cedex 05 Tel : 04 72 38 48 60 E-mail : g.le-blay@cmcr-massues.com**Centre Orthopédique Santy - Lyon 24 av. Paul Santy 69008 LYON Tel : 04 37 53 00 52

2008

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gouvernement. 1 étude a été financée par le gouvernement et une entreprise de matériel chirurgical.

Sélection des patientsLes 4 études sont européennes. Les investigateurs ont inclus des patients présentant des lombalgies chroniques depuis 12 mois ou plus, en excluant les diagnostiques de sciatique par hernie discale sténose canalaire fracture vertébrale ou tumeur. Les 4 ont exclu les patients arthrodèsés une pre-mière fois auparavant mais 3 études ont inclus les laminec-tomies ou discectomies préalables. 3 études ont utilisé des radiographies scanner ou IRM pour définir des patients avec discopathies L4L5 ou L5S1.

Nature des interventions chirurgicalesDans les 4 études il s’agit d’arthrodèse lombaire. 1 étude a utilisée seulement la fusion postéro latérale avec greffe ilia-que et vissage pédiculaire spécifique, 1 étude a autorisé les chirurgiens à choisir leur propre technique d’arthrodèse. Dans une 3eme étude, les patients ont été randomisés en 3 groupes : arthrodèse circonférentielle. arthrodèse postéro latérale avec vis pédiculaire, arthrodèse postéro latérale iso-lée.

Nature de la rééducationDans l’étude de Fritzell il n’est pas proposé de programme de rééducation intensive mais des conseils d’hygiène verté-brale avec des traitements classique de la douleur (TENS acupuncture, infiltrations), exercices de training fonction-nel et stratégie d’entraide. Fairbanks et les 2 études de Brox présentent des interventions plus structurées, associant pro-gramme de traitement cognitif et comportemental proposé par un personnel qualifié dans des centres spécialisés. Pour Brox, les patients bénéficient de 25 heures par semaine de rééducation pendant 5 semaines. Fairbanks propose un programme de rééducation active cognitivo-comportemen-tale en hôpital de jour de 3 semaines avec en moyenne 75 heures de rééducation. Pour la répartition des patients dans les groupes, les 4 études utilisent une répartition informati-sée.

RésultatsL’évolution est analysée en utilisant des outils validés et les mesures sont faites par des évaluateurs indé-pendants.L’indice d’Oswestry est utilisé par les 4 études. Il est important de rappeler que la FDA (Food and Drug Administration) propose de considérer qu’une variation de 15 points est nécessaire pour considérer le changement significatif dans la chirur-gie d’arthrodèse vertébrale. Les 2 études de Brox mesurent le changement à 1 an post

materiale chirurgicale

Selezione dei pazientiI 4 studi sono europei. Gli investigatori hanno incluso pa-zienti che presentano lombalgie chroniche da un’anno o più, escluendo le diagnosi di sciatica da ernia al disco, stenosi canalare, frattura vertebrale o tumore. I 4 hanno escluso i pazienti che hanno avuto un’artrodesi una prima volta pri-ma ma i 3 studi hanno incluso le laminectomie o discetomie preliminari. 3 studi hanno utilizzato radiografie, tac o ri-sonanza magnetica nucleare per definire dei pazienti concon discopatie L4-L5 o L5-S1.

Natura degli interventi chirurgicali.Nei 4 studi si tratta di artrodesi lombare. 1 studio ha uti-lizzato soltanto la fusione poterolaterale con inesto iliaco e avvitamento pedicolare specifico. 1 studio ha autorizzato i chirurgi a scegliere la tecnica di artrodesi. In uno terzo studio, i pazienti sono stati randomizzati in 3 gruppi : ar-trodesi circonferenziale, artrodesi posterolaterale con vite pedicolare, artrodesi posterolaterale isolata.

Natura della riabilitazione.Nello studio di Fritzell non è proposto programma di rie-ducazione intensiva ma consiglia di igiene vertebrale con trattamenti classici del dolore (TENS, agopuntura, infil-trazioni), esercizi di training funzionale e strategia di aiuto reciproco. Fairbanks e i 2 studi di Brox, presentano degli interventi più strutturati, che associano programma di trat-tamento cognitivo e comportamentale, proposto da perso-nale qualificato nei centri specializzati. Per Brox i pazienti beneficiano di 25 ore settimanali di rieducazione, durante 5 settimane. Fairbanks propone un programma di riedu-cazione attiva cognitivo-comportamentale in day-hospital per 3 settimane, con in media 75 ore di rieducazione. Per la ripartizione dei pazienti nei gruppi, i 4 studi utilizzano la ripartizione computerizzata.

RisultatiL’evoluzione è analizzata utilizzando attrezzi vali-dati e misure fatte dai va-lutatori indipendenti.L’indice d’Oswestry è utilizzato dai 4 studi. E’ importante ricordare che la FDA (Food and Drug Administration) propone di considerare che una va-riazione di 15 punti è ne-cessaria per considerare il cambiamento significativo nella chirurgia di artrode-si vertebrale. I 2 studi di Brox misurano il cambia-

mento a distanza di un’anno dopo l’intervento. Lo studio di Fairbank misura l’evoluzione a due anni.

2009

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op. L’étude de Fairbank mesure l’évolution à 24 mois.Fritzell et Brox ont un taux élevé de (98%) de patients re-vus, alors qu’il est de 82% pour Fairbank.L’indice d’Oswestry s’améliore significativement de façon comparable pour les études utilisant un programme de réentraînement à l’effort cognitivo-comportemental.L’étude de Fritzell, qui utilise un programme simple de réé-ducation, montre un avantage à la chirurgie à 1 an et 2 ans post op.Les complications liées au traitement chirurgical sont entre 9 et 18%.

ConclusionsCes 4 études cliniques randomisées comparant un traite-ment chirurgical à une prise en charge rééducative mon-trent sensiblement des résultats identiques en termes d’évo-lution des paramètres fonctionnels.Les programmes de rééducation intensifs comprenant une prise en charge cognitivo-comportementale apparaissent équivalent en terme d’efficacité à l’arthrodèse. néanmoins les tailles des échantillons restent modeste il existe des per-dus de vus.Il est difficile de faire des études cliniques randomisées sur un traitement chirurgical particulièrement en le comparant à un traitement non chirurgical. Ces 4 études sont les meilleurs disponibles sur l’efficacité de la chirurgie d’arthro-dèse vertébrale. Il est difficile de proposer en échange d’une chirurgie d’arthrodèse qui reste une intervention lourde un programme de réentraînement intensif cognitivo-compor-temental qui est une approche bien plus légère et un enga-gement personnel moins lourd.

Tableau 3 : Tableau comparatif des études et résultats

Fritzell e Brox hanno una percentuale elevata di pazienti rivisti (98%), mentre è di 82% per Fairbank.L’indice di Oswestry si migliora significativamente e in modo paragonabile per i studi che utilizzano un program-ma di ri allenamento allo sforzo cognitivo-comportamen-tale.Lo studio di Fritzell, che utilizza un programma semplice di rieducazione, dimostra un vantaggio alla chirurgia ad 1 anno e 2 anni dopo l’intervento.Le complicazioni legate al trattamento chirurgicale sono tra 9 e 18%.

ConclusioniQuesti 4 studi clinici randomizzati che mettono in para-gone un trattamento chirurgicale ad una presa in carico rieducativa dimostrano sensibilmente risultati identici in termine di evoluzione dei parametri funzionali.I programmi di rieducazione intensivi che comprendono una presa in carico cognitivo-comportamentale sembrano equivalenti in termine di efficacia all’atrodesi, tuttavia i campioni rimangono modesti, esistono dei persi di vista.E’ difficile fare studi clinici randomizzati su un tratta-mento chirurgicale particolarmente paragonandolo ad un trattamento non chirurgico. Questi 4 studi sono i migliori a disposizione sull’efficacia della chirurgia di artrodesi ver-tebrale. E’ difficile di propore in scambio di una chirurgia di artrodesi che rimane un’intervento pesante, un program-ma, di riallenamento intensivo cognitivo-comportamentale che è un’approccio molto più leggero e un’impegnamento personale meno pesante.

2010

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Dans notre pratique :

Il faut rappeler l’importance de l’évaluation clinique et notamment des éléments psycho-socio-environnemen-taux ainsi que l’importance du bilan para clinique pour mettre en évidence des critères lésionnels précis, ceci afin d’obtenir une bonne corrélation radio clinique et de poser un diagnostic lésionnel précis. Au-delà de la définition de discopathie dégénérative qui est le critère retenu dans ces 4 études comme élé-ment conduisant à l’arthrodèse, nous pensons que l’analyse du profil est fondamentale et doit être pris en compte tant au niveau du programme de rééducation qu’au niveau de l’indication et de la stratégie chirurgi-cale. Notre attitude thérapeutique en cas de lombalgies chroniques invalidantes lorsque les douleurs résistent au traitement médical bien conduit, y compris les infil-trations et la rééducation et si l’EVA est supérieure à 5/10, consiste à proposer dans un premier temps une immobilisation vertébrale par lombostat polyéthylène. Cette immobilisation va permettre de diminuer les douleurs en réduisant les contraintes sur les derniers segments vertébraux. A l’issue d’une période de 3 à 6 mois, nous proposons un séjour de réentraînement à l’effort de type cogniti-vo-comportemental de 3 semaines avec 25 heures d’exercices actifs par semaine. A l’issue de cette étape, si les douleurs se réactivent lors de 1’exposition aux contraintes mécaniques, il faut alors proposer une chirurgie de stabilisation vertébrale par arthrodèse lombaire ou lombosacrée isolée antérieure ou posté-rieure ou combinée circonférentielle. Les traitements nous semblent donc plus complémen-taires que concurrentiels.

Nella nostra pratica:

Bisogna ricordare l’importanza della valutazione clini-ca e specialmente gli elementi psico-socio-ambientali cosi come l’importanza del bilancio paraclinico per mettere in evidenza criteri lesionali precisi, per otte-nere una buona correlazione radio clinica e fare una diagnosi lesionale precisa. Al-dilà della definizione di discopatia degenerativa che è il criterio ritenuto in questi 4 studi come ele-mento che conduce all’artrodesi, pensiamo che l’analisi del profilo è fondamentale e dev’essere presa in conto tanto al livello del programma di rieducazione, quanto al livello dell’indicazione e della strategia chirurgicale.Il nostro atteggiamento terapeutico in caso di lombal-gie chroniche invalidanti quando i dolori resistono al trattamento medicinale bene condotto, comprese le infiltrazioni e la rieducazione e se l’EVA supera 5/10, consiste nel proporre in un primo tempo un’im-mobilisazione vertebrale con lombostat polietilene. Quest’immobilizzazione permetterà di diminuire i dolori riducendo le costrizioni sugli ultimi segmenti vertebrali. Dopo un periodo di 3 a 6 mesi, proponiamo un sog-giorno di riallenamento allo sforzo tipo cognitivo-comportamentale di 3 settimane, con 25 ore di esercizi attivi settimanali. Dopo questa tapa, se i dolori si riat-tivano al momento dell’esposizione ai sforzi meccanici, bisogna allora proporre la chirurgia di stabilizzazione vertebrale con artrodesi lombare o lombosacrale isolata anteriore o posteriore o combinata circonferenziale.I trattamenti ci sembrano quindi più complementari che concorrenziali.

2011