Programme National de Développement ... - unfpa-tunisie… M MODULE 3... · Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires en Tunisie . Maharès, exposition

Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires en Tunisie

Maharès, exposition internationale de sculpture :

le plongeon dans le PNDCS, septembre 2004 Evaluation du Programme National de Déve-loppement des Circonscriptions Sanitaires en

Tunisie

Brahim Yazid Pierre Blaise

Béchir Zouari Vincent De Brouwere

Rapport d’une mission auprès de la Direction des Soins de Santé de Base,

organisée par l’UNICEF du 6 au 16 septembre 2004

PNDCS, rapport d’évaluation, septembre 2004 2

Sommaire

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................ ....... 4 RESUME................................................................................................ .... 5 INTRODUCTION ...................................................................................... 11

TERMES DE REFERENCE .......................................................................... 11

MÉTHODE ............................................................................................... 12

BACKGROUND ........................................................................................ 19

DE LA GENESE DU PROGRAMME A L’EVALUATION DE 1997 ........................................ 19DE L’EVALUATION DE 1997 A CELLE DE 2000 ..................................................... 21

Les réalisations de 1997 à 2000 ............................................................ 21L’évaluation de 2000 ........................................................................... 21Les recommandations de l’évaluation de 2000 ........................................ 23

DE L’EVALUATION 2000 A L’EVALUATION 2004 ................................................... 25Rythme de généralisation du programme ............................................... 25Suivi du programme ............................................................................ 25Mesures de soutien ............................................................................. 26Création des circonscriptions ................................................................ 29

CONSTATS ET COMMENTAIRES ............................................................... 31

L’IMPLANTATION DES RECOMMANDATIONS DE 2000 .............................................. 31LA CONTRIBUTION DU PROGRAMME A LA QUALITE DES SOINS .................................... 31LA CONTRIBUTION DU PROGRAMME A LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE .................... 36LA CONTRIBUTION DU PROGRAMME A L’AUTONOMIE DE LA C/S .................................. 38LE RESPECT DES AXES STRATEGIQUES ............................................................... 40

La régionalisation ................................................................................ 40L’accompagnement ............................................................................. 41La formation du médecin généraliste à la médecine de famille .................. 41L’organisation de la C/S ....................................................................... 42La recherche ....................................................................................... 45

LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE ET LES DEFIS QU’ELLE LANCE AU SECTEUR PUBLIC DE LA SANTE : QUELLE CAPACITE A LE PNDCS A RELEVER CES DEFIS ? ................................ 45

Quels défis sont lancés par la réforme au secteur public de la santé ? ....... 47Le PNDCS a-t-il la capacité de relever les défis posés par la réforme de l’assurance-maladie ? .......................................................................... 47

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS ................................................. 48

QUALITE DES SOINS ET DES SERVICES. ............................................................. 48Optimaliser l'offre: passer d'une logique de couverture par des infrastructures à une logique de couverture par des services effectifs. ............................. 48Améliorer les trois dimensions de la qualité des soins .............................. 49

PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE .................................................................... 51GESTION DE LA C/S ................................................................................... 52

Nommer pour motiver ......................................................................... 52Renforcer le rôle des infirmiers ............................................................. 52Evoluer vers l'organisation apprenante ................................................... 52

LA MEDECINE DE FAMILLE .............................................................................. 54PREPARER LA PROCHAINE EVALUATION .............................................................. 55

Documenter le processus ..................................................................... 55Préparer la mission par un recueil de données systématique. .................... 55

REMERCIEMENTS .................................................................................... 56


ANNEXE 1. DÉROULEMENT DE LA MISSION ............................................ 57

ANNEXE 2. RAPPORTS ET DOCUMENTS CONSULTÉS ............................... 58

ANNEXE 3. PERSONNES RENCONTRÉES .................................................. 60


Liste des abréviations C/S : Circonscription sanitaire CSB : Centre de santé de Base DH : Directeur d’Hôpital DHMPE : Direction de la l’Hygiène du Milieu et de la Promotion de

l’Environnement DMSU : Direction de la Médecine Scolaire et Universitaire DR : Direction Régionale DSSB : Direction des Soins de Santé de Base MCC/S : Médecin Chef de Circonscription MCRMSU : Médecin Coordinateur de la Médecine Scolaire et Universitaire MCSRSSB : Médecin Chef du Service Régional des Soins de Santé de Base MSP : Ministère de la Santé Publique MSU : Médecine Scolaire et Universitaire PNDCS : Programme National de Développement des Circonscriptions

Sanitaires RH : Ressources humaines SG : Surveillant Général SMI : Santé Maternelle et Infantile SSB : Soins de Santé de Base SR HM : Service Régional de l’Hygiène du Milieu TS : Technicien Supérieur (d’hygiène)


Résumé Le PNDCS a démarré en 1994-95 dans 8 C/S sélectionnées dans 8 ré-gions. Il s’est articulé autour de cinq axes stratégiques : la régionalisa-tion–décentralisation du pilotage du programme, l’accompagnement des équipes de C/S dans le processus de développement, la formation du mé-decin généraliste à la médecine de famille, l’organisation de la C/S en vue de son autonomisation progressive et la recherche. Son objectif général est de rendre l’ensemble des circonscriptions sanitaires du pays capables de prendre en charge l’état de santé de la population - à travers un en-semble d’activités préventives, curatives, promotionnelles et de réhabilita-tion – et d’assurer une coordination intra et intersectorielle impliquant tous les intervenants de la santé.

Depuis 1999 il est en phase de ‘généralisation’ dans toutes les régions du pays. Dans cet effort de généralisation, de nombreuses séances de formation / information ont été organisées. Le programme d’assurance-qualité, d’abord axé sur les activités de SMI, s’est ensuite greffé sur le PNDCS.

L’histoire

En 1997 une première évaluation relevait déjà, à part des acquis certains, un certain nombre de problèmes, parmi lesquels on peut citer : (1) un trop faible appui aux régions par le niveau central, (2) un accompagne-ment insuffisamment défini, (3) un personnel paramédical peu au courant et peu impliqué, (4) des plans d’action des C/S qui ne sont souvent qu’une compilation formelle des activités par programme (5) un cadre de re-cherche qui n’arrivait pas à bien se formuler, (6) un comité de suivi qui ne se réunissait que rarement. Un point particulier concernait la motivation des médecins. Les principales recommandations formulées lors de cette évaluation étaient, de façon synthétique:

- former de façon systématique tous les médecins ; - identifier un responsable central pour appuyer énergétiquement le

programme ; - clarifier les modalités d’accompagnement, notamment l’accompa-

gnement par le niveau régional. Ces recommandations sont presque toutes réalisées avant 2000.

En 2000, une évaluation externe est organisée, à la suite de quoi un grand nombre de recommandations ont été formulées. Elles ont concerné plusieurs aspects :

• Les axes stratégiques. La stratégie (les cinq axes) n’a pas été fon-damentalement remise en question, mais une nuance a été ap-portée à l’axe ‘organisation des C/S’, et une réorientation suggé-rée au niveau de l’axe ‘recherche’.

• Concrétiser la volonté politique exprimée au plus haut niveau. Ceci pouvait être fait par les actions suivantes :

o Fournir un cadre légal à la restructuration du secteur (décret présiden-tiel et arrêté ministériel d’application).


o Elargir l’adhésion au programme aux autres directions du ministère (puisqu’il s’agissait véritablement d’une réforme).

o Renforcer l’organisation du PNDCS au niveau central

• Renforcer la motivation des acteurs o Gestion des ressources humaines : contrôle des affectations par

la DSSB et les régions ; plan de carrière des médecins de première ligne; primes de rendement selon le niveau de performance ; encouragement des initiatives locales et va-lorisation de l’effort soutenus par la publication et la diffu-sion des réalisations.

o Formation : spécifique selon les publics cibles : SRSSB (for-mation à la gestion des ressources humaines) ; niveau lo-cal (formation à la communication, à l’entrevue médicale, à la participation communautaire).

o Valorisation du profil de médecin de famille : définir le contenu du profil de poste de médecin de famille tunisien ; rétablir le dialogue avec les facultés de médecine pour adapter le cursus de formation ; développer la recherche dans le do-maine de la médecine générale en partenariat avec les fa-cultés de médecine ; soutenir les facultés dans les stages d’apprentissage pratique à la médecine générale ; consti-tuer un groupe de médecins généralistes praticiens, ca-pables de s’insérer dans une logique de formation acadé-mique; appuyer la création d’une société scientifique de médecine générale ; assurer une formation continue orien-tée vers la démarche diagnostic-traitement en première ligne ; mettre en place une évaluation des pratiques médi-cales.

• Clarifier et mettre en oeuvre la certification o Une certification (C/S ‘lancée’) basée sur des résultats

concrets et ‘objectivables’, et pas sur une notion d’effort fourni.

o Des critères de certification comprenant une appréciation de la qualité (relationnelle) dans ses dimensions non me-surables par des indicateurs simples.

o Les critères ainsi établis devaient constituer l’objectif opé-rationnel du programme et de sa composante ‘accompa-gnement’ au niveau des C/S.

o Il a été suggéré de considérer, pour la formation d’un pool de personnes compétentes pour accompagner le proces-sus, l’inclusion de certains inspecteurs régionaux (qui pourraient exercer ce travail dans d’autres régions que celle à laquelle ils sont affectés).

Une bonne partie des recommandations ont été mises en place. Un cadre légal a été fourni à la restructuration du secteur (décret présidentiel et ar-


rêtés ministériels). L’adhésion au programme a été élargie aux trois direc-tions techniques centrales concernées par le PNDCS (DSSB, DMSU, DHMPE) et des représentants de ces trois directions font partie des ins-tances qui décident de la création et de la fonctionnalité des C/S. Il y a eu effort considérable de formation au niveau central et au niveau des ré-gions.

Par contre, l’organisation de la coordination centrale du programme à la DSSB n’a pas été renforcée. Une des conséquences a été le ralentisse-ment puis l’arrêt des visites de supervision aux régions. De même, le co-mité de suivi a virtuellement cessé de fonctionner en 2002. Peu d’efforts spécifiques ont été accompli pour gérer la motivation des acteurs. Quant à la médecine de famille, il n’y a pas eu de consensus sur le modèle, le dia-logue avec les facultés de médecine n’a pas été repris et les autres re-commandations n’ont pas été du tout été discutées. Enfin, les recomman-dations concernant la participation communautaire semblent bien avoir été trop vagues pour stimuler le processus.

L’évaluation de 2004

L’évaluation 2004 montre avant tout la réussite de l’implantation du con-cept de C/S. Des équipes (administrateur, médecins, infirmiers, sages-femmes) fonctionnent et sont capables non seulement d’offrir un service curatif et préventif de meilleure qualité, mais aussi d’intégrer un ensemble de programmes (y compris l’hygiène du milieu et la médecine scolaire) pour une population donnée avec une responsabilité financière et sociale.

La contribution du programme à la qualité des soins Le programme a indiscutablement mis l'accent sur la qualité des soins, ce qui était l'un de ses objectifs. Il faut cependant nuancer les résultats en fonction des trois dimensions de la qualité des soins : qualité du service (temps d'attente, conditions d'attente, confort de la salle de consultation etc.), qualité technique (qualité de la démarche thérapeutique et diagnos-tique, conformité aux standards de bonne pratique professionnelle etc.), et qualité relationnelle (relation médecin malade, globalité des soins, em-pathie, capacité d'écoute, démarche clinique centrée sur le patient).

En ce qui concerne la qualité du service, le discours montre un souci vis-à-vis du confort du malade mais l’observation de la pratique fait sur-gir les contradictions. L’organisation de l'offre de soins reste très nettement centrée sur les conditions de travail des médecins plutôt que sur les attentes des patients.

En ce qui concerne la qualité technique des pratiques cliniques et thérapeutiques, le discours du personnel soignant et en particulier des médecins lui accorde une grande valeur. Un effort très important a été réalisé pour standardiser et rationaliser les conduites pratiques dans le cadre des programmes (malades chroniques, IRA, etc.). Dans le cadre du PNDCS, les plans d'action qui ont été soumis ont souvent proposé des interventions visant à rationaliser les pratiques cli-niques ou thérapeutiques en introduisant des éléments de standar-disation. L’effort visible dans ce domaine n’est pas toujours rendu


au niveau des consultations médicales où l’examen clinique n’est pas à la hauteur de ce que les médecins considèrent comme un standard de qualité.

En ce qui concerne la qualité relationnelle, les médecins sont conscients qu'une relation médecin - malade de bonne qualité est importante. Cependant les observations montrent que l'attitude des médecins est conforme à la formation traditionnelle, biomédicale et centrée sur une médecine de spécialité dans lequel la relation médecin - malade est instrumentalisée dans le but de permettre au médecin de poser un diagnostic de maladie. La plupart des équipes ont spontanément mentionné la dynamique qui se passe dans les cel-lules d'écoute scolaire. Cela montre qu'il existe un potentiel pour le développement d'une telle approche.

La participation communautaire La participation communautaire, telle qu’elle est promue dans le PNDCS, est quasiment absente des observations dans la plupart des C/S. Le blo-cage principal semble être la représentation de cette participation par les équipes de C/S mais aussi probablement par les représentants de la communauté. Le champ de décision à partager avec la communauté et les citoyens est actuellement très réduit. Explorer le potentiel de la participa-tion communautaire devra se faire avec prudence et peut-être que le cadre d’une recherche scientifique pourrait aider à expérimenter de nou-velles pistes dans l’une ou l’autre C/S volontaire. Les recommandations sont a) d’identifier les expériences réussies de dialogue et favoriser leur diffusion ; b) de promouvoir les expériences de dialogue : consacrer, par exemple, une session lors des Journées de Santé Publique ; c) de suggé-rer de discuter avec des groupes de malades (HTA, diabétiques) et vérifier que l’offre est bien appropriée aux problèmes des gens ; d) de vérifier que toutes les décisions non médicales soient générées plus souvent par les malades eux-mêmes (au sein de ces groupes) que par le personnel soi-gnant ; e) de s’inspirer de ce qui se fait en médecine scolaire et en planifi-cation familiale, ou ailleurs (collectifs de gestion d’infrastructures com-munes), avec les cellules d’écoute (lieux où les médecins écoutent les en-seignants ou les personnes sans dicter les solutions) ; f) d’analyser (ni-veau régional) les PV des CLS et discuter la façon d’améliorer le dialogue.

La contribution du programme à l’autonomie de la C/S On observe un éventail de situations, mais d’une manière générale, on peut répondre que le programme a contribué à l’autonomie de la C/S. Les observations faites durant les visites, confirmées par les équipes régio-nales des six régions visitées, montrent que le programme a été un stimu-lant pour l’autonomie de gestion des C/S.

Il y a cependant quelques limites. Le programme a été conçu sous forme de formation en cascade. Seuls les membres de l’équipe-cadre (médecin chef, directeur, surveillant) ont bénéficié de la formation initiale et le reste du personnel est parfois ignorant de l’existence du programme.


On a observé une atténuation des conflits entre MCC/S et administra-teur qui étaient fréquents auparavant. En revanche, les tensions sont plus manifestes entre les médecins. Auparavant ils fonctionnaient de façon in-dépendante. Cependant, la découverte du plaisir du travail en équipe compense souvent cet aspect et les acteurs attribuent à cette organisation l’augmentation de leurs performances et un plus grand plaisir à travailler dans la C/S.

Une question spécifique aux évaluateurs concernait l’impact du PNDCS sur la qualité des soins aux mères et aux enfants. Deux éléments sem-blent montrer un effet positif. D’une part, les outils d’assurance qualité enseignés dans le cadre du PNDCS ont profité de manière évidente aux programmes de santé de la mère et de l’enfant (monitoring, indicateurs de qualité). D’autre part, la coordination entre programmes au sein de la C/S, comme par exemple avec le programme de médecine scolaire, a permis de créer un continuum entre la contraception, la surveillance de la grossesse (désirée), le suivi de la croissance du nourrisson, le dépistage préscolaire et l’attention particulière accordée durant l’éducation scolaire. Qu’une même équipe assure cet ensemble, maintienne la continuité des soins à l’enfant et partage la réflexion sur l’amélioration de la qualité de ces soins est certainement un progrès en faveur de la mère et de l’enfant.

Pour augmenter les chances de réussite du programme, il convient :

• De nommer pour motiver : une nomination des médecins chefs qui ne soit pas trop différée sur des années après leur prise de fonction est une source de motivation qu'il convient de prendre en compte.

• Renforcer le rôle des infirmiers : revitaliser le rôle des infirmiers et de leur cadre en leur confiant de plus grandes responsabilités dans la gestion du PNDCS pour atteindre un équilibre optimal entre les visions des administrateurs, des médecins et des infir-miers.

• Evoluer vers l'organisation apprenante, cela suppose que:

• Les circonscriptions sont reconnues comme la source de connaissance sur la méthodologie de leur développement et elles la documentent.

• Les régions passent d'un rôle d'encadrement à un rôle de facilitation du processus: elles s'appuient sur les circons-criptions les plus dynamiques, favorisent la transmission d'expériences entre circonscriptions, capitalisent les leçons des expériences.

• Le niveau central documente le processus de façon conti-nue et en assure la mémoire. Il assure la diffusion des le-çons des expériences des circonscriptions dynamiques tant du point de vue de du renforcement des capacités gestion-naires que du point de vue des interventions, des réorga-nisations, des changements ou des actions mises en œuvre dans les circonscriptions. Le processus de docu-


mentation pourra bénéficier si nécessaire d'un appui spé-cialisé périodique par un consultant.

La médecine de famille La médecine de famille est une composante en panne du PNDCS. Deux raisons ont été identifiées: d'une part l'absence d'identité forte de méde-cine de famille et son corollaire, sa faible reconnaissance universitaire, d'autre part l'absence de modèle tunisien de médecin de famille qui puisse servir de référence , ce qui explique à son tour la difficulté identitaire. Les recommandations sont les suivantes :

• créer le modèle sur le terrain et associer l'université à cette création

• développer un projet pilote de promotion de la méthode clinique centrée sur le patient couplant formation, recherche-action sur le système, étude et gestion des conséquences pour le médecin et pour le patient et étude de l'impact sur l'identité des professionnels. Ce projet doit impliquer dès sa conception des universitaires sensi-bilisés à la problématique et susceptible de constituer le noyau de promotion de la médecine de famille.

• multiplier les opportunités d'échanges entre pôle universitaire et pôle pratique (les C/S et leurs CSB pratiquant la médecine de fa-mille :

o impliquer largement les universitaires dans ce projet pilote.

o encourager le recours au CSB qui pratiquent la MF comme terrain de stage pour les étudiants en troisième cycle de mé-decine générale.

o associer les médecins de famille praticiens à la formation à la faculté.

Le PNDCS est une réforme du système de santé qui s’appuie essentiel-lement sur le médecin de circonscription à qui on demande de changer de rôle. Il passe d’un rôle de clinicien chargé d’absorber la masse de dizaines de patients à la consultation curative primaire, au prix d’une faible qualité relationnelle, à un rôle d’excellent clinicien de première ligne qui a aussi la charge de la santé de la communauté. Cela signifie une capacité de com-muniquer avec cette communauté, de collecter des données sociales et épidémiologiques et de les interpréter, d’analyser les problèmes qui se présentent et de décider les priorités, de considérer les aspects financiers tout autant que l’impact épidémiologique et social. C’est une réforme exi-geante et elle ne peut se faire en quelques mois.


Introduction Le Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires (PNDCS) a été développé depuis 1994 par la Direction des Soins de Santé de Base avec la collaboration de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers et le soutien de l’UNICEF. Après avoir concerné, durant les premières an-nées, un petit nombre de circonscriptions sanitaires (C/S) dites pilotes, le programme a été étendu en 1999 à l’ensemble des gouvernorats du pays.

L’objectif général du PNDCS est de rendre l’ensemble des circonscrip-tions sanitaires du pays capables de prendre en charge l’état de santé de la population - à travers un ensemble d’activités préventives, curatives, promotionnelles et de réhabilitation – et d’assurer une coordination intra et intersectorielle impliquant tous les intervenants de la santé.

Le PNDCS a deux objectifs plus spécifiques qui sont l’amélioration de la qualité (technique et relationnelle) et de l’efficience des soins au niveau des CSB et de l’hôpital de circonscription et, d’autre part, le renforcement et l’implication de la population dans la prise en charge de la santé.

L’équipe chargée de cette évaluation est composée de quatre per-sonnes : Brahim Yazid (Médecin Inspecteur régional, Sousse), Béchir Zouari (Faculté de Médecine de Tunis, Département de Santé Communau-taire), Vincent De Brouwere et Pierre Blaise (Département de Santé Pu-blique de l’Institut de Médecine Tropicale Prince Léopold d’Anvers, Bel-gique).

Termes de référence Les termes de référence établis par la Direction des Soins de Santé de Base (DSSB) et l’UNICEF comprennent les points suivants :

1. Vérifier dans quelle mesure le PNDCS aurait contribué à l'améliora-tion de la qualité des soins, de la gestion des services de première ligne, plus particulièrement ceux adressés aux femmes et aux en-fants, ainsi qu'au démarrage d'un dialogue avec les communautés pour une plus grande responsabilisation quant à la gestion de leur santé.

2. Apprécier à quel degré les axes stratégiques du programme ont été développés et si les étapes prévues ont été respectées.

3. Apprécier la pertinence des composantes du programme initiale-ment décidées et sa capacité à répondre aux défis auxquels le sys-tème de soins de santé de base est appelé à faire face dans les an-nées à venir, en particulier en raison de la réforme de l'assurance-maladie prévue pour entrer en application dès juillet 2005.

4. Faire des recommandations pour redynamiser et, le cas échéant, réorienter le programme.


Méthode Une première réunion des membres de l'équipe d’évaluation avec la direc-tion des soins de santé de base a permis de définir les priorités de la DSSB, actuellement en charge de la coordination du programme : la con-tribution du PNDCS à l’amélioration de la qualité des soins, à la participa-tion communautaire, et à la promotion du profil de médecin de famille. Une réunion ultérieure avec la Directrice de la Médecine Scolaire et Uni-versitaire a mis l’accent sur la capacité de l’équipe de C/S à réaliser l’ensemble des programmes et la coordination des intervenants dans le domaine de la santé (‘la C/S est la plateforme de la gestion de la santé’) de manière suffisamment autonome sans pour autant manquer aux priori-tés nationales. Le souci de la direction de la Direction de l’Hygiène du Mi-lieu était de maintenir l’équilibre entre la décentralisation d’une partie des activités qui peuvent être déléguées et le nécessaire maintien du pilotage des activités spécialisées par le niveau régional.

La question centrale est celle de la capacité du programme à amener les équipes de circonscription à gérer de manière autonome, et avec un niveau optimal de qualité, l’organisation des activités de santé en général et des soins de santé plus spécifiquement.

Un accent particulier a été mis sur l’amélioration de la qualité des soins et des services. Les composantes de qualité jugées les plus importantes sont, d'une part, la relation médecin malade, comprise dans l’axe straté-gique ‘renforcement de la médecine de famille’, et d'autre part, la partici-pation communautaire. Les discussions préliminaires ont également mis en évidence les interrogations que soulève la réforme de l'assurance-maladie quant au futur de la C/S et aussi, dans un autre registre, la lour-deur du processus de certification / accréditation.

Il s'agissait donc de vérifier dans quelle mesure le programme contribue effectivement à la qualité des soins et des services et répond aux défis à venir.

Compte tenu du temps imparti pour la réalisation de la mission d’évaluation (une dizaine de jours), il a été convenu de rapidement prendre connaissance – et émettre un avis critique sur - des documents les plus importants concernant le PNDCS1

Les visites de terrain ont été organisées en deux équipes qui ont visité chacune trois circonscriptions sanitaires dans des régions différentes (Tableau 1). Les critères de sélection des C/S ont été en priorité le choix de C/S qui, apparemment, marchent bien et d’autres qui, apparemment, marchent mal sans qu’on sache exactement pourquoi. Le but était de comprendre mieux quels éléments peuvent être déterminants dans la

, puis d’effectuer quelques vi-sites de terrain dans le but d’analyser un certain nombre de questions d’un point de vue qualitatif (et non une étude exhaustive de l’avancement de l’ensemble des circonscriptions du pays), et enfin, de réaliser des en-tretiens avec quelques personnes clés.

1 La liste de ces documents, sélectionnés par la DSSB, est présentée en annexe 2.


réussite du programme. Le deuxième critère était la distance limitée à 4 heures de route de Tunis. Il se fait que 3 des 6 C/S visitées ont été ‘créées’ par arrêté ministériel, une quatrième a été proposée pour la pro-chaine série ‘à créer’ et les deux dernières n’ont actuellement pas suffi-samment de critères réunis pour soumettre leur candidature.

TABLEAU 1. LISTE DES CIRCONSCRIPTIONS SANITAIRES VISITÉES

Région Circonscription Sfax Maharès Siliana El Krib Mannouba Tebourba Sidi Bouzid Regueb Bizerte Utique Kairouan Haffouz

Dans chacune des circonscriptions visitées, l'hôpital et au moins un

centre de santé de base ont été visités. Dans la majorité des cas il s'agit en fait de la consultation externe de l'hôpital de circonscription.

Lors du tour de l'hôpital, une attention particulière a été portée à la te-nue des dossiers médicaux, l'existence d'une synthèse de l'hospitalisation, ainsi que l'hygiène, et la qualité du « service » qui se dégage lors de la vi-site. Concernant la maternité, on s’est intéressé à l’utilisation du parto-gramme et à la présence des instructions utiles pour une prise en charge correcte des cas.

L'observation d’une série de quatre ou cinq consultations médicales cu-ratives a été faite dans chaque C/S, sauf à El Krib. Une attention particu-lière a été apportée à l'observation de l'interaction entre le personnel soi-gnant et en particulier le médecin et les patients.

Des discussions ont été tenues avec l'équipe technique et l'équipe de gestion, et ensuite, séparément, avec les autorités régionales (le directeur régional, le médecin chef des soins de santé de base, le médecin chef de l'hygiène du milieu et le coordinateur de la médecine scolaire). Les entre-tiens ont été organisés de façon séparée pour éviter que la présence de la hiérarchie régionale influence les réponses de l’équipe de C/S. De même, les entretiens avec l’équipe régionale ont été organisés sans la présence de l’équipe de C/S pour que ces acteurs puissent parler librement de leurs difficultés dans l’appui à la C/S.

Une rencontre auprès des autorités locales administratives devait être organisée pour explorer la question de la participation communautaire mais cela n’a pu être réalisé, sauf à Regueb où le maire est un médecin de la C/S.

Les questions de recherche formulées dans le Tableau 2 ont été explo-rées lors des observations de terrain et des entretiens, à travers des ques-tions formulées de la façon la plus neutre possible. Elles sont regroupées selon le groupe cible : équipe de circonscription ou direction régionale. Le lien méthodologique entre terme de référence et collecte de l’information lors des visites de terrain est présenté dans le Tableau 3.


La liste des personnes rencontrées est présentée en annexe 3.

TABLEAU 2. QUESTIONS DE RECHERCHE EXPLORÉES LORS DES VISITES DE TERRAIN Adressées aux équipes de C/S Adressées aux directions régionales Dans quelle mesure le PNDCS représente une op-portunité de plus grande initiative et de plus grande autonomie pour les équipes de C/S, ou au contraire introduit-il des contraintes bureaucratiques?

Dans quelle mesure les équipes régionales, qui avaient été court-circuitées au démarrage du pro-gramme, sont aujourd'hui réellement pilotes du PNDCS ? Comment exercent-elles ce pilotage?

Est-ce que les instruments du PNDCS (documents de programme, indicateurs etc. ...) facilitent le déve-loppement de la C/S, sont-ils utiles, pertinents, ou au contraire constituent-t-ils une contrainte du fait de la surcharge administrative qu'ils représentent ? Quelles pourraient être des stratégies alternatives ?

Qu’est-ce que les équipes régionales attendent du PNDCS? Un meilleur fonctionnement de l’administration ? Une amélioration de la qualité des soins et des services ?

Les circonscriptions ont-elles bénéficié d'un appui ? Quelle en a été la nature et qui l'a fourni ?

L’accompagnement des circonscriptions est-il un pro-blème ? Est-il facile ? Difficile ? Utile ?

Concernant la qualité des soins, et en particulier la relation entre le personnel soignant, les médecins et le malade, le PNDCS constitue-t-il un outil d'amélio-ration de la qualité?

Dans quelle mesure les équipes régionales considè-rent-elles que la stratégie du PNDCS est pertinente et adaptée pour relever les défis des années futures ? Quels sont ces défis selon elles (concurrence / com-plémentarité public-privé. Réforme de l’assurance-maladie …) ?

Dans quelle mesure le personnel soignant et les médecins con-sidèrent-ils qu’il y a un réel problème de qualité, en particulier concernant les aspects relationnels ?

Dans quelle mesure le PNDCS est-t-il un outil susceptible de dynamiser la participation communautaire?

Les acteurs de terrain considèrent-ils qu'il y a un problème dans la mise en oeuvre de la participation communautaire? En parti-culier quelle est la compréhension par les différents acteurs du système de la notion de participation communautaire?

Quelles sont les réactions les acteurs du terrain dans les C/S vis-à-vis de la mise en oeuvre prochaine de la réforme de l'assu-rance-maladie. Qu’en savent-ils ? Cette réforme et les décisions qui se profilent suscitent-elle plutôt des inquiétudes liées aux à l'incertitude générée par la réforme? Ou bien au contraire la ré-forme est-elle perçue comme un défi qui permettra aux sys-tèmes d'évoluer et ouvrira des perspectives de changement ju-gées positives par le personnel des services de santé publique?

Dans quelle mesure le PNDCS peut-il dépasser le seul secteur public et constituer une plate-forme pertinente pour articuler la coopération entre le secteur public et le secteur privé?


TABLEAU 3. LIENS ENTRE TERMES DE RÉFÉRENCE, QUESTIONS DE RECHERCHE ET SOURCE DE L'INFORMATION Terme de Référence Domaines explorés Questions/Hypothèses à explorer Sources d'information Vérifier dans quelle mesure le PNDCS au-rait contribué à l'amé-lioration de la qualité des soins

Qualité du service. Qualité relationnelle. Médecine de famille

Questions • Concernant la relation entre le person-

nel soignant, les médecins et le ma-lade, le PNDCS constitue-t-il un outil d'amélioration de la qualité?

• Dans quelle mesure le personnel soi-gnant et les médecins considèrent-ils qu’il y a un réel problème de qualité, en particulier concernant les aspects relationnels ?

Hypothèses:

• problème technique : ne sait pas comment faire

• problème de culture : le patient est au service des objectifs de santé publique

• problème de configuration organisa-tionnelle : il n'y a pas de flexibilité

• Problème de reconnaissance: la rela-tion médecin malade n'est pas valori-sée.

Observations: • Observation de la tenue des dossiers à l'hô-

pital et des fiches au CSB • Observation de l'hygiène générale de la for-

mation sanitaire • Observation de la consultation médicale:

écoute des attentes des patients opportunités offertes aux patients

pour exprimer leur vécu négociation de la décision flexibilité dans la réponse au pro-

blème de santé présenté Entretiens :

• comment se passe la relation avec le ma-lade?

• avez-vous des attentes de la part de vos pa-tients ?

• Qu'attendez-vous de la relation avec vos pa-tients (satisfaction, reconnaissance, symp-tômes, compliance) ?

• Le PNDCS a-t-il contribué à changer les rela-tions avec les patients ? Comment? En quoi?

• Le PNDCS a-t-il contribué à changer la quali-té ?

• Avez-vous eu une formation spécifique au travail que vous faites avec vos patients ? Est-elle (était-elle) nécessaire ?


Terme de Référence Domaines explorés Questions/Hypothèses à explorer Sources d'information Vérifier dans quelle mesure le PNDCS. au-rait contribué à l'amélioration de la gestion des services et en particulier SMI

Gestion/ administra-tion

Questions : • Est-ce que les instruments du PNDCS

(documents de programme, indica-teurs etc. ...) facilitent le développe-ment de la C/S, sont-ils utiles, perti-nents, ou au contraire constituent-t-ils une contrainte du fait de la surcharge administrative qu'ils représentent ? Quelles pourraient être les stratégies alternatives?

• Dans quelle mesure le PNDCS repré-sente une opportunité de plus grande initiative et de plus grande autonomie pour les équipes de C/S, ou au con-traire introduit-il des contraintes bu-reaucratiques?

Hypothèses :

• Soit le PNDCS a clarifié les procédures de gestion et ses outils facilitent tra-vail.

• Soit le PNDCS est un programme sup-plémentaire qui ajoute à la lourdeur administrative

Observations • Observation de l'organisation liée au pro-

gramme (locaux spécifiques pour les réu-nions, affichage spécifiques sur les murs, classement et organisation de la documenta-tion liée au programme)

• Observation des relations entre les membres du personnel (attend le sentiment d'une équipe)

Entretiens : • Depuis le démarrage du programme com-

ment se passe la gestion de la circonscrip-tion sanitaire ?

• Votre travail est-il plutôt plus facile ? • Avez-vous trouvé l'aide dont vous aviez be-

soin si vous en aviez besoin ? • Vous êtes habitués à gérer de nombreux

programmes que pensez-vous de celui-ci ? • Pour quelles raisons pensez-vous que

l’équipe améliore votre travail ?


Terme de Référence Domaines explorés Questions/Hypothèses à explorer Sources d'information Vérifier dans quelle mesure le PNDCS au-rait contribué au dé-marrage d'un dia-logue avec la com-munauté

Participation communautaire

Questions • Dans quelle mesure le PNDCS est-t-il

un outil susceptible de dynamiser la participation communautaire?

• Les acteurs de terrain considèrent-ils qu'il y a un problème dans la mise en oeuvre de la participation communau-taire? En particulier quelle est la com-préhension par les différents acteurs du système de la notion de participa-tion communautaire?

Hypothèses

• Le PNDCS n'a pas encore démarré la dimension participation communau-taire.

• Le personnel n'a pas conscience qu'il y ait un problème.

• La compréhension de la participation communautaire est restreinte à la compliance aux exigences des pro-grammes.

Entretiens : Avez-vous eu récemment un événement à

l'occasion duquel des groupes de gens ont cherché à vous rencontrez (pour faire une proposition d'action, suggérer un change-ment dans l'organisation d'un programme, ou pour se plaindre)?


Terme de Référence Domaines explorés Questions/Hypothèses à explorer Sources d'information Apprécier la perti-nence des compo-santes du programme initialement décidées et sa capacité à ré-pondre aux défis aux-quels le système de soins de santé de base est appelé à faire face dans les an-nées à venir, en parti-culier en raison de la réforme de l'assu-rance-maladie pré-vue pour entrer en application dès juillet 2005

Adéquation du concept de C/S avec le sys-tème configuré par la loi d’août 2004

Questions Adressée aux équipes de C/S

• Quelles sont les réactions les acteurs du terrain dans les C/S vis-à-vis de la mise en oeuvre prochaine de la ré-forme de l'assurance-maladie. Qu’en savent-ils ? Cette réforme et les déci-sions qui se profilent suscitent-elle plutôt des inquiétudes liées aux à l'in-certitude générée par la réforme? Ou bien au contraire la réforme est-elle perçue comme un défi qui permettra aux systèmes d'évoluer et ouvrira des perspectives de changement jugées positives par le personnel des services de santé publique?

Adressée à la direction régionale

• Dans quelle mesure les équipes régio-nales considèrent-elles que la stratégie du PNDCS est pertinente et adaptée pour relever les défis des années fu-tures ? Quels sont ces défis selon elles (concurrence / complémentarité pu-blic-privé. Réforme de l’assurance-maladie …) ?

Entretiens privés avec l’un ou l’autre membre de l’équipe et avec l’ensemble de l’équipe de C/S Entretiens avec l’équipe de direction régionale


Background

De la genèse du programme à l’évaluation de 1997 Le PNDCS a été conçu en avril 1994 pour répondre à deux problèmes principaux identifiés par la DSSB : une qualité et une efficience des soins (au niveau des CSB et des hôpitaux de circonscription) en deçà des stan-dards souhaités en Tunisie et une participation de la population jugée trop faible (tant au niveau de la prise en charge de sa santé qu’au niveau de son implication dans l’orientation des services de santé publics).

La stratégie définie en septembre 1994 considérait les cinq axes sui-vants :

1. la régionalisation : la région comme unité de planification et de ges-tion des sous-systèmes C/S

2. l’accompagnement : la guidance scientifique pour accélérer l’acquisition des outils par les équipes de C/S et la documentation du processus pour accélérer la diffusion de la stratégie aux autres régions

3. la formation du médecin généraliste : la promotion du profil de médecin de famille, responsable de la population dont il a la charge, orienté vers le dialogue avec la communauté de manière à l’impliquer dans les décisions liées à la santé, capable de relation empathique et développant des attitudes de plus en plus souvent basées sur l’évidence pour la prise en charge des problèmes de santé

4. l’organisation de la circonscription sanitaire : de façon à créer l’environnement adéquat pour l’épanouissement des CSB et ‘‘l’autonomisation’’ gestionnaire des C/S.

5. la recherche : comme outil de promotion des médecins des C/S et comme moyen d’accumuler des expériences et des connaissances sur le développement du système de santé.

Pour lancer le programme, un comité de pilotage (rebaptisé ‘comité de suivi’) et un groupe d’accompagnateurs ont été constitués. Un codex d’outils basés sur des expériences tunisiennes et internationales a été dé-veloppé. Huit C/S pilotes2

Début 1995, cinq MCC/S ont été envoyés en Belgique pour un stage en médecine générale. Les doyens et les chefs de service des départements de santé communautaire des quatre facultés de médecine tunisiennes sont invités en Belgique pour discuter des moyens d’élaborer une forma-tion en médecine générale en Tunisie. Lors du premier atelier de synthèse

ont été choisies et des visites de terrain ont commencé. Dès octobre 1994, des critères de certification ont été définis ainsi que le phasage pour la mise en œuvre du programme dans l’ensemble des C/S.

2 Il s’agit de Grombalia (Gouvernorat de Nabeul), Enfidha (Gouvernorat de Sousse), Mareth (Gouver-norat de Gabès), Maharès (Gouvernorat de Sfax), Aïn Draham (Gouvernorat de Jendouba), Ksar Hellal (Gouvernorat de Monastir), El Hafsia (Gouvernorat de Tunis), Regueb (Gouvernorat de Sidi Bouzid).


en avril 1995, les critères d’accréditation des CSB, des hôpitaux et des C/S ont été clarifiés : pour rendre fonctionnelles les circonscriptions sani-taires, il fallait passer par trois étapes de transformation s’étalant sur une période de 18 à 24 mois. Pour chaque étape, des critères ont été élabo-rés.

En avril 1996, deux ans après la première formulation d’une stratégie de développement des C/S, l’absence d’un document de référence sem-blait être un des obstacles à la réalisation des étapes du programme. Le directeur des SSB demande alors qu’un guide conceptuel et méthodolo-gique soit rédigé en priorité. Cette première édition réalisée en avril 1996 sera diffusée en 1997 ; une deuxième édition revue en 1998 sera diffusée en 19993

Début 1997 un médecin est nommé coordinateur du PNDCS à la DSSB.

.

En 1997 une première évaluation menée dans 5 des 8 C/S pilotes rele-vait déjà, à part des acquis certains, un certain nombre de problèmes, parmi lesquels on peut citer : (1) un appui aux régions qui ne s’était que peu concrétisé, (2) un accompagnement insuffisamment défini, (3) un personnel paramédical peu au courant et peu impliqué, (4) des plans d’action des C/S qui n’étaient souvent qu’une compilation formelle des ac-tivités par programme, sans beaucoup de souci pour la qualité intrinsèque des soins, (5) un cadre de recherche qui n’arrivait pas à bien se formuler, (6) un comité de suivi qui ne se réunissait que rarement. Un point particu-lier concernait la motivation des médecins (sur laquelle le programme avait beaucoup misé). Il est en effet apparu, lors des entretiens avec les équipes, qu’un grand nombre de facteurs contrebalançaient la motivation des médecins à s’impliquer dans le programme. Parmi ces facteurs, on pouvait citer : les représentations du rôle du médecin peu compatibles avec ce qu’on attendait en fait du médecin dans le cadre du PNDCS ; l’absence de texte officiel définissant les fonctions du médecin de santé publique ; le coût d’opportunité que représentait le programme pour les médecins (il nécessitait plus que deux à trois heures de consultations quo-tidiennes, ce qui empiétait sur les autres activités) ; personne n’avait de compte à rendre à personne (et réussir ou non le programme ne chan-geait rien à la carrière du médecin) ; la fonction de médecin chef de C/S n’était pas valorisée (et c’était pourtant un travail ‘en plus’) ; le médecin chef de C/S n’était pas mandaté et la « compliance » des autres médecins à réaliser le programme dépendait entièrement de leur bon vouloir ; le la-bel « programme » créait des attentes en apports de ressources spéci-fiques, ressources qui n’arrivaient pas.

Les principales recommandations formulées lors de cette évaluation étaient, de façon synthétique:

- une formation systématique des médecins ; - l’identification d’un responsable central pour appui énergétique du

programme ;

3 DSSB. Programme de Développement des Circonscriptions Sanitaires. Concepts et mise en œuvre. 87p. DSSB et UNICEF Tunis, 2ème édition, février 1999


- la clarification des modalités d’accompagnement, notamment le fait que le point focal de l’accompagnement devait être le niveau régio-nal.

De l’évaluation de 1997 à celle de 2000

Les réalisations de 1997 à 2000 Toutes les recommandations de l’évaluation de 1997 seront prises au sé-rieux et progressivement implantées (entre 1999 et 2004).

En septembre 97, le ministre de la santé publique propose que la DSSB rédige un projet de décret d’officialisation de la circonscription sanitaire. En 1998, un comité ministériel restreint entérine officiellement la circons-cription sanitaire en Tunisie et le 27 novembre 2000, le décret présidentiel relatif à l’organisation de la C/S est publié au Journal Officiel.

En 1998, un effort particulier est consenti pour stimuler la recherche action auprès des équipes de C/S. Fin 98, 38 C/S ont « démarré » (c’est-à-dire qu’elles ont accepté de débuter le programme et ont élaboré un plan d’action).

Durant l’année 1999 (de février à décembre), 1.407 personnes reçoi-vent une information structurée sur le PNDCS dans 21 gouvernorats (y compris dans les huit gouvernorats de démarrage) à l’occasion d’une des 30 sessions de formation organisées par le PNDCS. En juin 1999, le coor-dinateur du programme est remplacé par deux coordinatrices. En juillet 1999, un atelier national a conçu un Programme d’Assurance de Qualité intégré dans le développement des C/S.

En 2000, la DSSB fait dresser l’état d’avancement du programme4

L’évaluation de 2000

et demande une évaluation qui sera organisée par l’UNICEF.

L’évaluation de juin 2000 met en évidence les acquis : compréhension des objectifs principaux du PNDCS dans les C/S et régions visitées et amélio-ration de la qualité gestionnaire des activités courantes (couvertures, effi-cience de l’administration des programmes, procédures formelles de prise de décision). Toutefois, ce n’était qu’une partie des objectifs ‘qualité’. Les aspects de qualité relationnelle (soignant - soigné) dans la prestation des soins et, dans une moindre mesure, de qualité systémique (organisation et mise en valeur de la complémentarité des différents échelons du sys-tème dans la prise en charge) semblaient manquer (avec quelques no-tables exceptions !). Mais tout comme en 1997, les paramédicaux ne semblaient pas encore très impliqués ; le programme donnait l’impression d’être là surtout pour les médecins, les administrateurs et les surveillants – autrement dit, l’équipe de gestion, si et quand elle fonctionnait. Cette notion d’équipe, là où elle avait pu se développer, était cependant ressen-tie (à juste titre) comme un acquis important du programme.

4 DSSB. Le PNDCS : Les résultats d’un parcours de cinq ans. 3° partie. 79p. Rapport de mission par B Yazid, DRSP, Sousse. DSSB et UNICEF Tunis, décembre 2000.


La nature du PNDCS a été correctement comprise par la plupart des ac-teurs comme un ‘programme-cadre’, une politique d’organisation et d’amélioration des soins.

Les aspects de motivation dans le programme ont été exprimés de fa-çon très variable. Pour certains, la dynamique de réunions d’équipe, y compris l’implication des médecins dans la gestion des C/S, était en soi motivante. Là où il était très perceptible, l’appui par le niveau régional était perçu comme très positif, de même que l’appui fourni dans le cadre de l’accompagnement. Les attentes en termes de motivation (c’est-à-dire ce que les acteurs disaient être motivant) étaient surtout du domaine de la formation et de l’accès à l’information recherchée, considérés comme aspects très importants de la gestion des ressources humaines (surtout par les médecins).

Parmi les éléments démotivants, ce qui était surtout avancé c’était l’absence de cadre organisationnel légal, (trop ?) longtemps attendu, ainsi que les malaises ressentis un peu partout vis-à-vis de la gestion des res-sources humaines (affectations, mutations décidées sans implication des niveaux opérationnels, manque de stabilité, manque de politique de for-mation continue et de recyclage,…).

Concernant les structures dirigeantes du programme (niveau central), plusieurs observations ont été faites. Au niveau régional l’attente concer-nait surtout – à juste titre –les compétences de guidance du processus à ‘mettre à niveau’, et que ceci soit fait d’une façon plus coordonnée et avec une intensité accrue. Tous demandaient une expression claire de l’engagement politique vis-à-vis de la politique des C/S, et des clarifica-tions ou adaptations des critères de certification/accréditation des circons-criptions dites lancées.

Concernant le système de certification-accréditation, il y a eu consensus dans l’équipe d’évaluation pour s’aligner sur la conception internationale en vigueur, et qui disait qu’une accréditation devait être le fait d’une ins-tance indépendante, et qu’elle était conditionnelle à la vérification du maintien des critères dans le temps. Dans tous les cas, la réelle significa-tion de la certification-accréditation devait nécessairement dépendre, à terme, d’un contexte politique et organisationnel plus large, notamment en incluant les aspects de financement du secteur des soins et la régula-tion de l’offre non-publique.

Concernant les activités de recherche, l’effet escompté au départ – qui était, entre autres, de motiver et de promouvoir les acteurs sur le terrain en les impliquant dans de la recherche-action – était trop ambitieux. Les compétences et la rigueur nécessaire pour rendre ces exercices de re-cherche pertinents, n’ont pas été suffisamment universellement pré-sentes, et l’effort d’accompagnement requis dans de telles conditions était démesuré et donc pas réaliste.

Enfin, concernant le développement de la médecine de famille (terme dans lequel est compris, entre autres, une attitude du soignant qui met le patient au centre de la démarche clinique plutôt que la maladie), beau-coup, sinon pratiquement tout, restait à faire.


Les recommandations de l’évaluation de 2000 Elles ont concerné plusieurs aspects :

• Les axes stratégiques. La stratégie (les cinq axes) n’a pas été fondamentalement remise en question, mais une nuance a été apportée à l’axe ‘organisation des C/S’, et une réorientation sug-gérée au niveau de l’axe ‘recherche’. Concernant l’organisation des C/S l’équipe d’évaluation recommandait a) de réexaminer de façon ouverte le rôle et l’implication du personnel paramédical dans les CSB, surtout ruraux, afin de voir dans quelle mesure il pouvait être renforcé (les infirmiers étant les éléments réelle-ment permanents dans ces structures), et b) de réexaminer dans quelle mesure le modèle de C/S urbaine se distingue de la C/S rurale, surtout au niveau des relations entre première et deu-xième ligne, assez particulières dans les (grandes) villes, compa-rées aux zones rurales. L’axe recherche devait être revu de la fa-çon suivante : a) former et encourager les équipes de C/S non à la recherche–action proprement dite, mais à une démarche ‘scientifique’ d’identification et de résolution des problèmes ; b) mettre sous la responsabilité du niveau central (la DSSB) l’élaboration d’un programme de recherche global sur le dévelop-pement de la C/S (ce programme étant exécuté par les cher-cheurs universitaires en collaboration avec les équipes de ter-rain).

• Concrétiser la volonté politique exprimée au plus haut ni-veau. Les acteurs de terrain devaient recevoir du niveau central les signes évidents démontrant une volonté politique réelle pour une mise à niveau et une restructuration du secteur de la pre-mière ligne, et que ces signes soient accompagnés des consé-quences budgétaires qui s’imposaient. Ceci pouvait être fait par les actions suivantes :

o Fournir un cadre légal à la restructuration du secteur (décret présidentiel et arrêté ministériel d’application).

o Elargir l’adhésion au programme aux autres directions du ministère (puisqu’il s’agissait véritablement d’une ré-forme).

o Renforcer l’organisation du PNDCS : nomination d’une équipe forte avec un leader pouvant prendre des initiatives et gérer un budget lui permettant de réaliser les objectifs de la réforme des SSB) ; comité de suivi effectif (se réu-nissant régulièrement et aidant à l’évaluation et au suivi) ; renforcement de l’accompagnement par le niveau régional (en considérant des échanges entre régions et une mise à disposition de documentation appropriée).

• Renforcer la motivation des acteurs

o Gestion des ressources humaines : contrôle des affec-tations par la DSSB et les régions ; plan de carrière des


médecins de première ligne et de l’avancement dans leur grade considérant la performance dans l’accomplissement des fonctions et non pas seulement les connaissances et les travaux scientifiques ; primes de rendement ou tout autre avantage (stages, formations, etc.) devant tenir compte du niveau de performance et obéir à des règles connues à l’avance ; encouragement des initiatives locales et valorisation de l’effort soutenus par la publication et la diffusion des réalisations.

o Formation : repenser un autre type de formation néces-saire pour maîtriser les outils du programme. Cette forma-tion devrait être spécifique selon les publics cibles : CSRSSB (formation à la gestion des ressources hu-maines) ; niveau local (formation à la communication, à l’entrevue médicale, à la participation communautaire).

o Valorisation du profil des médecins de famille : s’entendre sur le contenu du profil de poste de médecin de famille tunisien ; rétablir le dialogue avec les facultés de médecine pour adapter le cursus de formation ; dévelop-per la recherche dans le domaine de la médecine générale en partenariat avec les facultés de médecine ; soutenir les facultés dans les stages d’apprentissage pratique à la mé-decine générale. A cette fin il convient de constituer un groupe de médecins généralistes praticiens, capables de s’insérer dans une logique de formation académique, en puisant dans les effectifs disponibles (mais à identifier) sur le terrain ; appuyer la création d’une société scientifique de médecine générale ; assurer une formation continue orientée vers la démarche diagnostic-traitement en pre-mière ligne ; mettre en place une évaluation des pratiques médicales.

• Clarifier et mettre en oeuvre la certification

o Une certification (C/S ‘lancée’) basée sur des résultats concrets et ‘objectivables’, et pas sur une notion d’effort fourni.

o Des critères de certification comprenant une appréciation de la qualité (relationnelle) dans ses dimensions non me-surables par des indicateurs simples.

o Les critères ainsi établis devaient constituer l’objectif opé-rationnel du programme et de sa composante ‘accompa-gnement’ au niveau des C/S.

o Il a été suggéré de considérer, pour la formation d’un pool de personnes compétentes pour accompagner le proces-sus, l’inclusion de certains inspecteurs régionaux (qui pourraient exercer ce travail dans d’autres régions que celle à laquelle ils sont affectés).


De l’évaluation 2000 à l’évaluation 2004

Rythme de généralisation du programme La généralisation du programme aux différentes circonscriptions du pays s’est accélérée après 2000. En septembre 2004, presque 200 C/S sont or-ganisées comme telles, alors qu’à la fin ‘99, seulement 38 C/S étaient im-pliquées dans la stratégie du PNDCS.

Par ailleurs, 21 C/S viennent d’être créées de manière formelle par ar-rêté ministériel et 34 autres sont proposées pour les toutes prochaines semaines.

Suivi du programme

VISITES DE SUPERVISION PAR LE NIVEAU CENTRAL (DSSB) AUX REGIONS

Les visites de supervision consistent surtout à vérifier l’état d’avancement du programme selon les critères de fonctionnalité tels qu’ils sont formulés dans le document sur les concepts et la mise en œuvre. Pour cet aspect du suivi du programme, l’effort de l’équipe centrale a été d’une régularité fluctuante :

• 21 visites (sur les 23 prévues) ont été assurées durant l’année 20005

• 4 visites pour les régions du Kef, Ariana, Mahdia et Béja ont été réalisées en 2001.

;

• 4 visites pour les régions de Sfax, Béja, Le Kef et Siliana ont été programmées et effectuées en 2002.

Depuis 2002, il n’y a plus de visite.

REUNIONS DE SYNTHESE

Des réunions interrégionales de synthèse (3 en 2000 et 3 en 2002) ont été programmées et organisées de manière décentralisée.

Ces réunions ont vu la participation de 23 régions. Elles ont permis de donner l’opportunité aux équipes régionales et locales de présenter le de-gré d’avancement du programme dans leurs régions respectives et de s’enrichir des enseignements tirés des échanges mutuels. C’est ainsi que les acquis suivants ont été notés à la fin de ces réunions :

• l’accroissement du nombre des C/S qui adhèrent au programme,

• l’implication progressive des régions dans les efforts d’encadrement et de formation locale, même si le soutien de la DSSB reste incon-tournable dans cette dynamique (ainsi que celui des autres direc-tions centrales pour les programmes qui les concernent).

5 En 2000, une enquête préalable sous forme d’un canevas à remplir par les C/S avait été organisée avant les visites aux régions. DSSB. Le PNDCS : Les résultats d’un parcours de cinq ans. 3° partie. 79p. Rapport de mission par B Yazid, DRSP, Sousse. DSSB et UNICEF Tunis, dé-cembre 2000.


• L’amélioration de la qualité des soins qui constitue de plus en plus le souci majeur des équipes de santé, ce qui est confirmé à travers les initiatives d’amélioration de la qualité tentées ici et là, l’organisation méthodique du travail et l’usage de certains outils d’évaluation et d’apport de mesures correctrices nécessaires.

REUNIONS DU COMITE DE SUIVI :

Les réunions du comité de suivi ont été marquées par leur irrégularité et la variabilité de la composition du comité. Elles ont été utilisées pour ré-fléchir sur des aspects ponctuels et conjoncturels beaucoup plus que pour assurer un suivi réel et planifié du degré d’avancement du programme. Le TABLEAU 4 présente les ordres du jour et les dates des réunions.

Tableau 4. CARACTÉRISTIQUES des réunions du Comité de Suivi

Année

Date

Ordre du jour

2001

12 / 01 / 01 - Elaboration des textes d’application du décret N° 2825 du 27 Novembre 2000.

15 / 01 / 01 - Prérogatives des membres du comité de suivi 15 / 02 / 01 - Formation continue des équipes locales

- Procédures de certification des CS

02 / 06 / 01 - Discussion d’un projet d’opérationnalisation de l’axe de médecine de famille 27 / 09 /01

- Préparation des procédures d’utilisation des critères de certification des CS - Programmation des réunions interrégionales de synthèse

2002

1er / 03/ 02

- Plan d’action annuel 2002 du programme

Mesures de soutien

PROMULGATION DES TEXTES DE LOI

1. Décret 2000-2825 du 27 Novembre 2000, relatif à l’organisation des circons-criptions sanitaires, fixant les procédures de création des C/S, leur mis-sion, l’organisation et le fonctionnement des C/S, la composition des diffé-rentes équipes impliquées dans le travail de la circonscription.

Ce texte a été largement conforme aux propositions du document de base du programme et a permis de conforter les équipes locales et régionales dans l’organisation de travail qu’elles avaient initiée.

2. Arrêté du ministre de la santé publique du 8 Avril 2002 portant désignation des membres de la commission de création des circonscriptions sanitaires.

Ce texte a le mérite d’avoir opérationnalisé l’officialisation du programme grâce à une reconnaissance formelle et déclarée de la mise en place des C/S. Cela a signifié aussi l’engagement des différentes directions régio-nales et centrales du ministère, aussi bien techniques qu’administratives


et financières, à aller dans le sens de la responsabilisation des équipes lo-cales.

Cette commission est présidée par le secrétaire général du ministère de la santé et émet des avis concernant la création des C/S sur base des propo-sitions présentées par les directeurs régionaux de la santé publique. Ces propositions sont par la suite validées par le ministre de la santé publique sous la forme d’arrêtés spécifiques.

La DSSB garde dans cette dynamique le rôle de coordination et de secré-tariat de la commission.

3. Arrêté du ministre de la santé publique du 18 Février 2003 portant sur la création de circonscriptions sanitaires.

Cet arrêté a validé les propositions de création des 21 premières C/S faites par les régions et ayant reçu un avis favorable de la commission de création réunie pour la première fois le 17 Octobre 2002.

ELABORATION DE DEUX CANEVAS DE RAPPORTS D’ACTIVITES DU PROGRA MME, L’UN ETANT DESTINE A L’USAGE AU NIVEAU REGIONAL ET L’AUTRE AU NIVEAU LOCAL :

Dans le but d’assurer un suivi régulier et interactif avec les régions et les équipes locales, deux modèles de relevé périodiques ont été élaborés, tes-tés et validés et seront généralisés prochainement.

Ces rapports n’ont pas pour but de collecter des informations en rap-port avec les performances des différents programmes nationaux mis en place ou des activités curatives, mais serviront à actualiser l’information concernant le développement des différents axes du programme.

REFLEXIONS AUTOUR DE L’AXE « MEDECINE DE FAMILLE » :

A part l’inclusion du thème à l’ordre du jour de deux réunions du comité de suivi et la participation de la DSSB à un séminaire national de réflexion sur le concept, cet axe n’a pas bénéficié de l’attention accordée aux autres axes.

ELABORATION ET VALIDATION DES CRITERES DE CERTIFICATION PAR UNE COMMISSION NATIONALE

Six réunions ont été nécessaires (réparties entre 2002 et 2003) pour se mettre d’accord sur la méthodologie, largement inspirée de l’approche normative d’évaluation et d’amélioration de la qualité des soins. Un pa-quet de 80 indicateurs a été élaboré. Ce nombre a été réduit par la suite à 20 indicateurs essentiels, sélectionnés sur base de critères précis et pré-sentés sous la forme d’une fiche opérationnelle par indicateur.

Le testing, la discussion de ses résultats, l’apport des correctifs néces-saires ainsi que la validation définitive de ces indicateurs a nécessité trois autres ateliers en 2003.

Ces indicateurs, appuyés d’un manuel de procédures expliquant leur usage, ont été présentés et diffusés à toutes les régions en 2004.


ELABORATION ET VALIDATION DES INDICATEURS D’EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS

De même que pour les critères de fonctionnalité des circonscriptions, une commission nationale composée d’experts et de professionnels de terrain a travaillé durant les années 2001, 2002 et 2003 pour choisir, dans un premier temps, un lot de 248 indicateurs d’évaluation de la qualité des services SMI. Ce nombre a été réduit plus tard à une trentaine d’indicateurs essentiels. Ces derniers ont été présentés, chacun sous la forme d’une fiche opérationnelle, aux différentes équipes durant des sé-minaires spécifiques.

Ces indicateurs ont été au préalable testés par une dizaine de circons-criptions pour évaluer leur faisabilité sur le terrain.

ENCADREMENT DES INITIATIVES LOCALES D’AMELIORATION DE LA QUALITE

Démarrée en 2001, cette démarche a consisté à demander la candidature des équipes formées à la résolution des problèmes de santé inhérents à la qualité, et à la présentation de leurs expériences au cours d’ateliers spéci-fiques. Les meilleures présentations ont été par la suite encadrées par des experts nationaux, puis présentées lors des manifestations nationales pour servir de modèles aux autres équipes. Certaines ont même été pri-mées au cours des journées nationales de 2002 et 2003.

FORMATION DES EQUIPES

Afin de promouvoir la compétence des professionnels au niveau local, les outiller à mieux diagnostiquer les opportunités d’amélioration et assurer la planification et la programmation des actions correctrices, la DSSB a or-ganisé des cycles de formation spécifiques à ces aspects. Certains ont été directement administrés par le niveau central et ont concerné les équipes régionales et les équipes de gestion de la majorité du pays, alors que d’autres ont été organisés par le niveau régional pour le reste des membres des différentes équipes techniques.

• Cycles organisés par la DSSB

La DSSB a organisé entre 2000 et 2004 un grand nombre de cycles de formation sur les concepts de gestion des services de santé et des ins-tances participatives de la circonscription ainsi que de l’amélioration de la qualité (Tableau 5).

• Cycles organisés par les régions

En 2001, 42 cycles ont été organisés et administrés par 12 régions. Ils ont touché les trois thèmes recommandés par la DSSB et ont permis de faire bénéficier 1.744 participants de différents profils.

En dehors des thèmes recommandés par la DSSB dans le cadre du PNDCS, d’autres formations en rapport avec le reste des programmes nationaux pilotés par les différentes directions centrales ou encore re-latives à l’activité technique clinique ont été organisées en parallèle.


TABLEAU 5. CYCLES DE FORMATION ORGANISÉS PAR LA DSSB

Année

Thèmes Nombre

de cycles Durée / cycle

Profil des bénéficiaires

Effectif par catégorie

Effectif total

2000

Concepts et Stratégie du PNDCS

33

2 jours

- Médecins 341

930 - Paramédicaux 546

- Administratifs 31

- Pharmaciens 12

Monitoring des activités SMI 24 1 jour - Médecins 306 855 - Paramédicaux 549

Gestions des services de santé

1

5 jours

- Médecins 11 27 - Paramédicaux 11

- Administratifs 4 - Pharmaciens 1

2001

Concepts et Stratégie du PNDCS 2 2 jours Equipes de gestion de 6 CS

- 113

Concepts et techniques d’amélioration de la qualité des soins

2

5 jours

Equipes de gestion de 22 CS

-

-


2

5 jours


-

-

2002


2

5 jours


-

88

2003

Concepts et Stratégie du PNDCS 3 2 jours Equipes de gestion de 43 CS

- 120

Concepts et techniques d’amélioration de la qualité des soins

2

5 jours


-

80


1

5 jours

Participants de 3 ré-gions

-

24

AUTRES MESURES

• Mise à la disposition des équipes de 33 documents et références bi-bliographiques ;

• Organisation d’une Journée Nationale de la Santé Publique ayant pour thème principal « L’assurance qualité des soins ».

• Proposition de nomination à des postes fonctionnels pour 21 méde-cins chefs de circonscription et 21 surveillants généraux pour l’ensemble des circonscriptions créées.

Création des circonscriptions En application de l’arrêté du ministre de la santé publique du 8 Avril 2002 portant désignation des membres de la commission de création des cir-conscriptions sanitaires, la dite commission s’est réunie à deux reprises le 4 et 17 Octobre 2002. Elle a étudié les propositions de création soumises par les régions et appuyées par des dossiers de candidature préparés par les équipes locales et validés par les trois directions centrales directement concernées par les activités de première ligne (DSSB, DMSU et DHMPE).

Ces deux réunions ont abouti à la proposition de création de 21 C/S ré-parties sur 18 régions et officialisée par l’arrêté du ministre de la santé publique du 18 Février 2003.


Une autre réunion de la commission de création a eu lieu le 8 Juin 2004 et validé la création de 34 nouvelles circonscriptions à partir des 89 pro-positions faites par les régions.

Les dossiers de création préparés par les équipes locales ont été mieux élaborés cette année. L’analyse de situation a été plus rigoureuse et a été associée à un plan d’action annuel. Une fiche signalétique évaluée selon un score par les trois directions techniques centrales a facilité la sélection des circonscriptions les plus prêtes pour la création, même si parfois les scores attribués par les différentes directions ont été contradictoires.


Constats et commentaires Les constats ci-dessous s’appuient sur les observations faites durant les visites aux six C/S, les entretiens réalisés auprès du personnel de la C/S, des directions régionales et centrales, ainsi sur l’analyse des documents soumis aux évaluateurs.

L’implantation des recommandations de 2000 En termes de concrétisation de la volonté politique, on peut dire que le ministère a réagi sans ambiguïté. Un cadre légal a été fourni à la restruc-turation du secteur (décret présidentiel et arrêtés ministériels). L’adhésion au programme a été élargie aux trois directions techniques centrales con-cernées par le PNDCS (DSSB, DMSU, DHMPE) et des représentants de ces trois directions font partie des instances qui décident de la création et de la fonctionnalité des C/S.

Par contre, l’organisation de la coordination centrale du programme à la DSSB n’a pas été renforcée. Si l’unité centrale de gestion du programme a bénéficié de quelques moyens de travail supplémentaires et de l’intégration de l’unité responsable de la stratégie nationale d’assurance qualité, on est loin de la mise en place d’une équipe (donc plusieurs per-sonnes) charismatique autonome (pour décider de la quantité, du moment et de la forme de l’appui). Une des conséquences a été le ralentissement puis l’arrêt des visites de supervision aux régions. De même, le comité de suivi a virtuellement cessé de fonctionner en 2002.

Le deuxième souci était de stimuler la motivation des acteurs. Une des pistes suggérées pour y parvenir était de faire contrôler les affectations dans les C/S par la DSSB et les régions et de faire progresser la carrière des médecins en fonction de leurs performances en tant que médecins de C/S et moins en fonction de critères académiques. Ces mesures n’ont pas été prises.

Cependant, il y a eu un effort considérable de formation au niveau cen-tral et au niveau des régions, même si l’organisation des formations n’a pas pu s’adapter autant qu’on l’aurait voulu aux besoins spécifiques de chaque niveau et de chaque profil.

Quant à la médecine de famille, il n’y a pas eu de consensus sur le mo-dèle, le dialogue avec les facultés de médecine n’a pas été repris et les autres recommandations n’ont pas été du tout été discutées.

Enfin, les recommandations concernant la participation communautaire semblent bien avoir été trop vagues pour stimuler le processus.

La contribution du programme à la qualité des soins Concernant la qualité des soins, nous avons cherché au cours des visites de terrain et des entretiens à répondre aux deux questions de recherche suivantes (Tableau 2):


• Concernant la qualité des soins, et en particulier la relation entre le personnel soignant, les médecins et le malade, le PNDCS constitue-t-il un outil d'amélioration de la qualité?

• Dans quelle mesure le personnel soignant et les médecins considè-rent-ils qu’il y a un réel problème de qualité, en particulier concer-nant les aspects relationnels ?

Le programme a indiscutablement mis l'accent sur la qualité des soins, ce qui était l'un de ses objectifs. Il faut cependant nuancer les résultats en fonction des trois dimensions de la qualité des soins : qualité du service (temps d'attente, conditions d'attente, confort de la salle de consultation etc.) qualité technique (qualité de la démarche thérapeutique et diagnos-tique, conformité aux standards de bonne pratique professionnelle etc.), et qualité relationnelle (relation médecin malade, globalité des soins, em-pathie, capacité d'écoute, démarche clinique centrée sur le patient).

En ce qui concerne la qualité du service, le discours montre un souci vis-à-vis du confort du malade: «Vous savez, le malade c'est un être humain, et il faut donner assez d'importance à cela ». Ou : « Ce que les patients veulent c'est ne pas attendre trop longtemps, et avoir du temps pour la consultation, pour être écoutés ». Mais l’observation de la pratique fait surgir les contradictions (Encadré 1).

ENCADRE 1. UNE ORGANISATION CENTRÉE VERS LE MÉDECIN ET LE SERVICE

Dans la circonscription X, la consultation de base était organisée un jour par semaine dans un centre de santé, et deux jours plus tard, également un jour par semaine, dans le centre de santé d'une localité voisine. Cette organisation avait déclenché un comporte-ment opportuniste des utilisateurs des services de santé qui optimisaient la disponibilité du service en consultant indifféremment dans l'un ou l'autre des centres de santé. L'offre réelle s'en trouvait accrue à deux jours semaine au prix d'une moins grande accessibilité géographique. L'équipe de circonscription a répondu à ce comportement en modifiant le planning : « On a décidé de faire la consultation dans les deux localités le même jour pour ne pas que les malades passent d'un centre à l'autre. L'important c'était de répartir équitablement le nombre de malades entre les médecins qui consultent, et de ne pas développer d'iniquité entre les médecins ni accroître leur charge de travail, et de s'assu-rer que les malades respectent le centre qu'ils doivent utiliser ».

Dans le cadre du programme, des enquêtes de satisfaction ont été pro-posées dans les plans d'actions et effectivement réalisées. Cela traduit cette préoccupation et un certain courage de s'exposer à la critique. La comparaison avec le secteur privé, mis en exergue par la réforme de l'as-surance maladie, a certainement joué un rôle dans la prise de conscience que la qualité du service n'est pas optimale dans les centres de santé pu-blics. Dans le cadre du programme de développement des circonscriptions sanitaires, une des circonscriptions visitées a procédé à des analyses très détaillées des temps d'attente et des temps de contact, respectivement à la consultation curative du centre de santé de base et à la consultation ex-terne des urgences. Les résultats montrent que les équipes ont parfaite-


ment analysé la logique du patient qui préfère venir directement aux ur-gences où le temps d'attente est court et le temps de contact plus long. Malheureusement ces analyses ne se concrétisent pas par des change-ments significatifs dans l'organisation de l'offre de soins. Celle-ci reste très nettement centrée sur les conditions de travail des médecins plutôt que sur les attentes des patients. L'exemple de l’Encadré 1 illustre cette orien-tation.

L'observation du processus de consultation montre que le service n'est absolument pas centré sur le patient. La quasi-totalité des consultations est interrompue au moins une fois par une entrée intempestive (sans même frapper à la porte avant d’entrer) pour résoudre un problème de service (un papier à signer, un avis pour un autre malade, un problème logistique de service). L'intimité du malade n'est donc pas respectée. À plusieurs reprises un patient qui présente un problème médical jugé plus urgent est introduit dans la salle de consultation et est examiné devant le patient dont la consultation vient d'être interrompue. Ce type d'attitude se voit habituellement (et ce n'est pas pour autant une bonne chose) dans des services d'urgence où la priorité va à la performance technique, le vé-cu du malade passant au second plan. C'est souvent le cas dans les ser-vices de réanimation, dans les services d'urgence, ou dans les blocs opé-ratoire. En revanche, on attend d'une consultation de médecine générale une relation plus personnalisée et respectueuse. Or, la considération pour le malade qui consulte, le respect de son intimité, la démonstration d'une attention non distraite durant le temps de la consultation, semblent échapper totalement. Et pourtant, c'est une dimension que les médecins mentionnent comme un avantage comparatif du secteur privé. Il est pos-sible que cette situation soit en relation avec une identité propre au ser-vice public. Il faudra mieux comprendre pourquoi cette dimension est si problématique et trouver des solutions.

En ce qui concerne la qualité technique des pratiques cliniques et thérapeutiques, le discours du personnel soignant et en particulier des médecins lui accorde une grande valeur.

« -Quelle forme de reconnaissance attendez-vous ?

- la reconnaissance de nos capacités techniques, peut-être plus que la reconnaissance de notre personne. Ce qui est important, c'est la reconnaissance professionnelle, la reconnaissance de nos compé-tences.»

Les notions de bonne pratique clinique, de rigueur diagnostique et thé-rapeutiques sont régulièrement évoquées. Un effort très important a été réalisé pour standardiser et rationaliser les conduites pratiques tant dans le cadre des programmes que du fait de l'implication des universitaires dans cette démarche. Dans le cadre du programme de développement des circonscriptions sanitaires, les plans d'action qui ont été soumis ont sou-vent proposé des interventions visant à rationaliser les pratiques cliniques ou thérapeutiques en introduisant des éléments de standardisation. Des mécanismes ont été mis en place pour contrôler la qualité technique (re-vue de cas hospitalisés, responsabilisation budgétaire des médecins


comme mécanisme de rationalisation des prescriptions, contre référence du spécialiste qui fournit la 'réponse standard' au médecin généraliste) mais n'ont apparemment pas eu d'impact significatif sur la qualité tech-nique. Le discours des médecins, attache une grande importance à la compétence. Cependant, les observations, même si elles sont très parcel-laires, ne sont pas toujours conformes à ce discours. Les patients sont ra-rement examinés, la prise de tension ou l'auscultation est loin d'être con-forme aux standards de bonne pratique, les justifications des prescriptions d'examens complémentaires, radios ou ECG ne semblent pas très ration-nelles. Un tel hiatus entre discours et pratique est un problème courant qui est au coeur de beaucoup de programmes d'amélioration de qualité dans de nombreux pays et la difficulté à obtenir le changement de com-portement des professionnels de santé est un phénomène reconnu.

En ce qui concerne la qualité relationnelle, les médecins sont cons-cients qu'une relation médecin - malade de bonne qualité est importante :

« Il faut une écoute et une entente entre le médecin et le malade pour établir une relation de confiance, c'est important pour que le malade s'exprime. La relation médecin malade, c'est une relation entre le pa-tient et le professionnel, on lui doit le respect : le patient respecte le médecin, et bien sûr le médecin aussi respecte le malade ».

Cependant les observations montrent que l'attitude des médecins est conforme à la formation traditionnelle, biomédicale et centrée sur une médecine de spécialité dans lequel la relation médecin - malade est ins-trumentalisée dans le but de permettre au médecin de poser un diagnostic de maladie. Dans la tradition médicale, un interrogatoire 'performant', parfois qualifié de « policier » a pour objet de traduire le discours du ma-lade en symptômes et se doit d'écarter toute digression susceptible de distraire le raisonnement biomédical. Les consultations observées mon-trent effectivement que c'est systématiquement le médecin qui conduit le dialogue, ne laissant pas d'opportunité au malade de s'exprimer ouverte-ment et de donner son point de vue. Par exemple la capacité supposée du malade à suivre son traitement est décrétée par le médecin qui n'envisage de possibles aménagements qu'en dernier recours:

« - Etes-vous parfois en face d'un dilemme entre ce que la bonne pra-tique vous dit de faire et ce que le patient demande ?

- oui car il faut changer les comportements de la population et ce n'est pas facile, çà se résout avec le temps et avec l'éducation pour la santé ».

Le médecin cherche avant tout à obtenir la compliance du malade:

« Qu’attendez-vous de vos malades ? - d'abord une bonne obser-vance bien sûr, qu'il suive nos recommandations ».

En revanche, l'éventualité que le malade puisse proposer une meilleure alternative pour assurer cette observance n'est même pas imaginée. Il ne s'agit cependant pas d'accéder systématiquement à toute demande du pa-tient sous prétexte de satisfaire un 'client'. Une authentique démarche cli-nique centrée sur le patient (concept au cœur de la médecine de famille) a


pour spécificité de valoriser dans l'échange médecin - malade les 'ouvertures' offertes au cours de la conversation par le patient. Le principe est d'exploiter et encourager ces digressions pour élargir le champ biomé-dical et s'intéresser au vécu par le malade de son problème de santé. Ceci afin de négocier une proposition thérapeutique adaptée ou d'identifier un problème médical sous-jacent, parfois le véritable motif de consultation, parfois d'ordre psychologique, mais pouvant également être purement médical, et qui a été passé sous silence dans un premier temps. La tech-nique de consultation fait appel à une technique de communication qui en-courage le malade à exprimer avec ses mots la façon dont il vit le pro-blème de santé qui l'amène. L'art du médecin consiste alors à articuler le discours du patient avec le raisonnement médical afin de cerner, en-semble avec le patient, quel est le véritable problème et de proposer en-semble une solution adaptée. Cette spécificité de la relation médecin ma-lade en médecine générale ne semble pas être perçue par les médecins:

« Si on arrive à améliorer la prise en charge et l'accueil, et les condi-tions d'attente, et le budget des médicaments, si le transfert des ma-lades se fait bien, si les conditions de prise en charge s'améliorent, c'est l'essentiel ».

Cependant, la plupart des équipes ont spontanément mentionné la dy-namique qui se passe dans les cellules d'écoute scolaire. Cela montre qu'il existe un potentiel pour le développement d'une telle approche. Dans ces cellules d'écoute, en effet, l'objectif est précisément de dépasser le simple symptôme médical et de le situer dans un contexte plus large en l'occur-rence le contexte scolaire. La prise de décision n'est alors pas sous con-trôle du médecin, mais est le fruit d'une discussion équilibrée entre le mé-decin, l'élève et les enseignants, voire la famille. L'évocation de la perti-nence d'une telle approche pour la consultation curative n'est pas rejetée:

« - Est-ce qu'une approche qui s'inspirerait des cellules d'écoutes scolaires ne s'appliquerait pas également à la consultation curative ?

- si, bien sûr, on voudrait bien, un médecin ce n'est pas unique-ment pour prescrire. Mais nous ne sommes pas assez nombreux et la consultation est trop chargée. »

Même si pour d'autres

«- non ce n'est pas pareil car la consultation de l'hôpital c'est pour des problèmes organiques et ce n'est pas pour discuter. D'ail-leurs, si il y avait des plaintes de cet ordre à la consultation curative on le ferait mais il n'y en a pas. »

Une explication possible de l'absence de mise en valeur d'une relation médecin - malade équilibrée peut s'expliquer par l'absence de maîtrise technique de la gestion de cette relation. Une relation dans laquelle le ma-lade est invité à donner son point de vue, à exposer ses difficultés psycho-sociales ou affectives risque d'être très déstabilisante, voire menaçante pour le médecin. Ceci est d'autant plus vrai s'il ne maîtrise pas le proces-sus relationnel, ne sait pas le gérer et n'a pas de liens avec des services sociaux susceptibles de prendre le relais si cela s'avère approprié. Il y a


beaucoup de raisons pour un médecin de se réfugier derrière son savoir technique. Ces questions sont relativement bien maîtrisées dans les envi-ronnements médicaux où la médecine de famille est développée. Dans le monde anglo-saxon et canadien en particulier. En revanche, dans les pays ou la médecine de famille n'a pas de reconnaissance, d'identité propre, c'est beaucoup plus difficile. La recherche à partir d'expériences pilotes est sans doute la réponse appropriée à ce stade en Tunisie. Il s'agit de mettre au point une méthodologie de promotion de la méthode clinique centrée sur le patient adaptée à un environnement où les modèles de rôle sont absents et ou la médecine de famille n'est pas une discipline universitaire à part entière.

La contribution du programme à la participation communautaire Le programme, dans sa conception, stimule la participation communau-taire en offrant deux portes d'entrées au dialogue communauté - santé: les Conseils Locaux de Santé (structure formelle réunissant représentants de la communauté, Omdas, personnel de santé et les responsables des autres services publics offerts à la communauté) et une série d’occasions de dialogue avec la population (dialogue individuel au centre de santé, dialogue avec des petits groupes et dialogue systématique).

Cependant, lors des entretiens avec les équipes de C/S et les respon-sables des services régionaux, il est apparu que la participation commu-nautaire était perçue surtout comme la compliance de la population aux attentes des services de santé. Elle est envisagée sous forme de mobilisa-tion autour des objectifs des services de santé, et non pas comme l'adap-tation de l'offre de santé à l'expression d'une demande émanant de la po-pulation. La participation communautaire est alors réduite à l'éducation pour la santé : « il y a un programme qui peut tout couvrir : c'est l'éduca-tion pour la santé. Et c'est le gouvernorat qui représente mieux la poli-tique sociale de l'état ». L’exemple habituel est la demande des services de santé que les autorités communales contribuent au contrôle des mala-dies (abattage des chiens, lutte anti-scorpion) ou à la diffusion de mes-sages (vaccination, dépistage du cancer). C’est en effet le rôle le plus souvent décrit des Conseils Locaux de Santé, lorsqu’ils sont organisés. Deux C/S rapportent que les Conseils Locaux de Santé ont été l’occasion d’expression de plaintes par les représentants de la population. Une C/S a modifié son organisation pour répondre à la demande des représentants. Cela n’a d’ailleurs pas été une décision incontestablement bonne : trois médecins, au lieu d’un seul, ont été affectés à la consultation externe de l’hôpital de C/S, permettant de servir la population de la ville en moins de deux heures, mais au prix de la réduction du nombre de jours de consul-tations médicales dans d’autres CSB.

La relation avec la communauté passe souvent par les autorités locales: « le vrai souci des autorités locales est que les prestations sanitaires soient données correctement aux citoyens. Les autorités interfèrent quand il y a un problème. Par exemple en cas d'absentéisme chronique du mé-decin ».


La population est parfois considérée comme peu apte à réellement par-ticiper : « la population n'est pas instruite généralement... ». La participa-tion est aussi « définie par la population. Certaines sont plus compétentes pour développer un dialogue ».

Il n’y a apparemment pas d’attente que la population ait un rôle déci-sionnel à jouer pour ce qui concerne les services de santé. Un souci d'être à l'écoute existe néanmoins puisque des circonscriptions ont procédé à des enquêtes de satisfaction. Cependant, le maniement de l'outil, tant dans son interprétation que dans son potentiel pour l'aide à l'action6

Le blocage principal à la participation communautaire semble donc être la représentation de cette participation par les équipes de C/S mais aussi probablement par les représentants de la communauté. Le champ de déci-sion à partager avec la communauté et les citoyens est actuellement très réduit. Explorer le potentiel de la participation communautaire devra se faire avec prudence et peut-être que le cadre d’une recherche scientifique pourrait aider à expérimenter de nouvelles pistes dans l’une ou l’autre C/S volontaire. Un cadre conceptuel possible pourrait être ce que les anglo-saxons appellent ‘accountability for reasonableness’

, reste problématique. Ces enquêtes de satisfaction n'ont pas débouché sur des changements significatifs en terme d'offre de soins, et elles n'ont pas permis de révéler les problèmes dans les relations et le respect de l'intimi-té du malade à la consultation.

7

• Condition de publicité: les décisions concernant les limites di-rectes et indirectes des soins (le rationnement de l’offre des soins) et leurs logiques doivent être rendues accessibles au pu-blic.

. Il s’agit pour l’équipe d’une C/S de prendre ses décisions stratégiques (définition des priorités) – après en avoir discuté avec les représentants de la commu-nauté – en tenant compte de quatre conditions :

• Condition de pertinence : les décisions de rationnement doivent faire l’objet d’une explication raisonnable sur la façon dont la C/S a choisi le meilleur rapport qualité – prix dans l’offre des soins

6 Il n’est en effet pas facile d’interpréter les résultats d’une enquête de satisfaction. Le manque de sa-tisfaction est exprimé en fonction des attentes propres des personnes interrogées et n’apparaît en gé-néral que lorsqu’un événement particulièrement mauvais est survenu. Les réponses positives doivent donc être interprétées avec beaucoup de prudence. Sitzia J, Wood N. 1997. Patient satisfaction: a re-view of issues and concepts. Soc Sci & Med, 45, 1829-1843. 7 Il existe une littérature intéressante sur le concept dont les articles suivants : Daniels N. Accountabi-lity for reasonableness. British Medical Journal 2000, 321, 1300-1301; Daniels N, Sabin JE. Setting Limits Fairly: Can we learn to share medical resources? Oxford University Press, 2002; Daniels N, Sa-bin JE. Limits to health care: Fair procedures, democratic deliberation and the legitimacy problem for Insurers. Philosophy and Public Affairs 1997, 26(4), 303-502; Martin DK, Singer PA. “A Strategy to Improve Priority Setting in Health Care Institutions” Health Care Analysis 2003, 11, 59-68; Martin DK, Singer PA. “Priority Setting and Health Technology Assessment: Beyond Evidence Based Medicine and Cost-Effectiveness Analysis” In Ham C, Coulter A. (eds.) The Global Challenge of Health Care Ration-ing. Buckingham, UK: Open University Press, 2000, pp. 135-45; Martin DK, Singer PA. “Priority setting for health technologies in Canada”. In Ham C, Roberts G (eds.) Priority setting in health care. Institu-tions, information and 'accountability for reasonableness'' London, UK: King’s Fund Publications in press; Martin DK, Giacomini M, Singer PA. “Fairness, Accountability for Reasonableness, and the Views of Priority Setting Decision-Makers” Health Policy 2002, 61, 279-90; Martin DK, Abelson J, Singer PA. “Participation in health care priority setting through the eyes of the participants.” Journal of Health Services Research & Policy 2002, 7, 222-9.


nécessaires pour couvrir les besoins de la population, dans un contexte de contraintes relatives de ressources. Plus spécifique-ment, on considère qu’une logique est raisonnable si elle réfère à l’évidence, à des raisons ou des principes qui sont acceptés comme pertinents.

• Condition de révision et d’appel : il doit y avoir des mécanismes pour résoudre les défis et les contestations à propos des déci-sions de rationnement, et de manière plus large, des opportuni-tés de réviser et d’améliorer les stratégies en fonction de nou-velles connaissances ou de nouveaux arguments ou éléments du contexte.

• Condition de régulation : il doit y avoir une régulation du proces-sus, garantissant les conditions décrites ci-dessus, volontaire et publique.

La contribution du programme à l’autonomie de la C/S On observe un éventail de situations, mais d’une manière générale, on peut répondre que le programme a contribué à l’autonomie de la C/S.

A Utique, le fonctionnement de la C/S était déjà très autonome, en par-tie parce que le directeur est affecté à Ras Jbel (la C/S voisine) et non à Utique où il ne se déplace q’une ou deux fois par mois, en partie parce que la MC C/S est en poste depuis une dizaine d’année et a un leadership ‘autonome’. Le programme a cependant contribué à structurer ce qui se faisait déjà. En structurant ses tâches, l’équipe a gagné en efficience et en visibilité de ce qu’elle avait à faire et réalisait (fixation d’objectifs, évalua-tion des performances). Elle a aussi acquis un nouveau jargon, commun à tous les membres et ‘fédérateur’. Les réunions ont permis d’aller plus loin dans la capacité de résoudre les problèmes en équipe. Les membres de l’équipe ont aussi appris à faire des travaux, des études. A Regueb, l’équipe de C/S considère que le programme a promu l’autonomie et plu-sieurs exemples sont cités où des décisions d’amélioration des choses ont été prises localement (fiches, unité kiné pour les AVC, plateau technique, analyse des problèmes grâce aux outils de la qualité). A Haffouz le PNDCS a permis de structurer le travail organisationnel et a entraîné une dyna-mique au moins pour trois sur six des médecins de l'équipe. A El Krib le programme a stimulé une initiative démarrée avant le programme mais il a permis une véritable dynamique de communication et de travail en équipe. A Tébourba en revanche, les organes de la circonscription se limi-tent au médecin chef qui seul est engagé et semble avoir des problèmes à convaincre ses collaborateurs en particulier les spécialistes de l'hôpital de circonscription. Enfin, à Maharès la situation est bloquée depuis quelques années et le programme a seulement mis en lumière un grave problème de dynamique dans l’équipe sans apporter de solution.

Ces observations dans un petit échantillon de six C/S ont été confir-mées par les équipes régionales des six régions visitées ce qui permet de dire qu’en règle générale le programme a été un stimulant pour l’autonomie de gestion des C/S.


Il y a cependant quelques limites. Le programme a été conçu sous forme de formation en cascade. Seuls les membres de l’équipe-cadre (médecin chef, directeur, surveillant) ont bénéficié de la formation initiale. Les médecins chef expriment leur frustration devant les déperditions au cours des transmissions d'information à leurs collaborateurs: « je n'ai pas réussi à convaincre autant que j'ai été moi-même convaincu ». Pire, dans deux des six C/S visitées, le personnel des CSB et même certains méde-cins semblaient ignorer tout du programme et de ses réalisations.

Les nouveaux organes (conseil de gestion et équipe technique) n'ont pas créé de contraintes bureaucratiques nouvelles. Avant le programme, les problèmes étaient gérés dans des relations individuelles entre un mé-decin et l'administrateur ou un cadre régional. Le programme a permis d'introduire une logique 'professionnelle' dans la gestion avec la participa-tion des médecins. Même si l'administrateur a perdu une partie de son pouvoir (il reste cependant l'ordonnateur des dépenses et conserve du pouvoir a ce titre), il a gagné en confort parce qu'il peut s'appuyer sur une équipe technique. Il en résulte une atténuation des conflits avec l'adminis-trateur qui étaient fréquents auparavant. En revanche, les tensions sont plus manifestes entre les médecins. Auparavant ils fonctionnaient de façon indépendante. Les réactions sont duales : soit la collégialité est perçue comme un plus et permet aux médecins de se conforter, de se renforcer mutuellement, soit elle nécessite un investissement important en négocia-tions qui sont perçues comme une perte d'efficacité pour le médecin chef de circonscription.

La surcharge administrative potentielle représentée par l'introduction du plan d'action, de la rédaction d'une analyse de situation et des nom-breux rapports ne semble pas constituer un gros problème ni pour la C/S ni pour le niveau régional.

Cependant tous ces outils ne constituent pas les moyens de développer au d'améliorer directement la qualité, mais plutôt des moyens d'aider à la gestion. Ce n'est pas surprenant car on se concentre sur ce qui est objec-tivement vérifiable. Par exemple la créativité manifestée par l'équipe d'Utique n'est absolument pas reflétée dans les rapports qui sont présen-tés, ou dans le plan d'action. De même, tout le travail sur la qualité des consultations et en particulier le travail sur la globalité des soins n'est pas saisi par les outils qui sont proposés.

L’hypothèse du PNDCS était que la constitution d’une équipe de gestion comprenant directeur, médecin-chef, surveillant (et pharmacien) allait ré-soudre les tensions entre l’administratif et le technique par la prise de dé-cision collégiale et la responsabilisation de chacun. Cette hypothèse semble se confirmer, tout au moins dans la plupart des C/S visitées. Les acteurs attribuent au travail en équipe l’augmentation de leurs perfor-mances et un plus grand plaisir à travailler dans la C/S.

Il reste cependant à oser un saut qualitatif important : dépasser les li-mites des programmes pour considérer l’ensemble des problèmes dans une vision de système. Le PNDCS peut offrir ce cadre de réflexion et


s’appuyer sur l’autonomie naissante des C/S pour développer ces capaci-tés.

Une question spécifique aux évaluateurs concernait l’impact du PNDCS sur la qualité des soins aux mères et aux enfants. Deux éléments sem-blent montrer un effet positif. D’une part, les outils d’assurance qualité enseignés dans le cadre du PNDCS ont profité de manière évidente aux programmes de santé de la mère et de l’enfant (monitoring, indicateurs de qualité). D’autre part, la coordination entre programmes au sein de la C/S, comme par exemple avec le programme de médecine scolaire, a permis de créer un continuum entre la contraception, la surveillance de la grossesse (désirée), le suivi de la croissance du nourrisson, le dépistage préscolaire et l’attention particulière accordée durant l’éducation scolaire. Qu’une même équipe assure cet ensemble, maintienne la continuité des soins à l’enfant et partage la réflexion sur l’amélioration de la qualité de ces soins est certainement un progrès en faveur de la mère et de l’enfant.

Le respect des axes stratégiques

La régionalisation La régionalisation est conçue dans le programme comme une stratégie de décentralisation nécessaire au développement des C/S. La région est une unité de planification et de gestion des sous-systèmes C/S. Au début du programme, le niveau central avait piloté directement le développement de C/S choisies en collaboration avec les directions régionales. Ce faisant, le risque était que les directions régionales se sentent exclues de la ré-flexion sur le concept et de la responsabilité de mettre en place les C/S. Aussi, les évaluateurs ont posé directement la question aux directions ré-gionales : sont-elles aujourd'hui réellement les pilotes du PNDCS ? Com-ment exercent-elles ce pilotage?

Toutes les régions visitées considèrent le concept de C/S comme essen-tiel et jugent son implantation prioritaire. Les régions se sentent effecti-vement les pilotes du programme, même si à Bizerte, face au dynamisme de certaines C/S, la région a laissé la C/S piloter le développement du programme. La région se positionne alors en réponse à la demande (tant pour la médecine scolaire que pour l’hygiène du milieu ou les soins de santé de base). Mannouba est un autre cas particulier : la création récente de la région ne lui permet pas de piloter le programme et d’appuyer réel-lement les C/S, essentiellement parce que sa priorité est, pour le moment, de se concentrer sur sa propre organisation.

Le niveau régional joue essentiellement un rôle d’appui dans la réalisa-tion des programmes ; certaines régions sont proactives et organisent des visites systématiques et d’autres répondent à la demande. Le directeur régional vient, dans certaines régions, assister aux réunions de la C/S lors de l’évaluation annuelle et de la présentation du plan d’action pour l’année suivante. C’est perçu comme un appui au PNDCS. L’intégration des trois groupes de programme (médecine scolaire, hygiène du milieu et soins de santé de base) semble plutôt être la règle au niveau régional et c’est per-


çu positivement par les équipes de C/S. Cette situation offre un contexte favorable à une gestion qui irait au-delà des frontières des programmes.

L’accompagnement Jouer un rôle d’appui par l’accompagnement fait partie des fonctions de la région, c'est son travail comme celui d'un clinicien est de soigner les ma-lades ; l’accompagnement n’est donc pas vécu comme un problème. L'uti-lité était considéré comme très élevée à Sidi Bouzid où l’investissement régional a été considérable pendant les premières années (1995-2001). A Bizerte, les responsables des services régionaux ne font pas d'accompa-gnement à proprement parler mais offrent plutôt une assistance technique sous forme d’expertise ou d’un renfort temporaire en ressources humaines (lorsqu’il y a eu les inondations par exemple). A El Krib, la région a ap-puyé essentiellement par la formation et des visites annuelles pour faire le suivi des plans d'action et c’est intégré dans leur routine. A Maharès l’accompagnement n’a pas permis de surmonter les difficultés.

L’accompagnement des C/S par le niveau régional, variable en intensité et en qualité, pourrait être développé par un accompagnement des ré-gions par des ‘consultants’ externes (appartenant aux universités ou au cadre d’inspecteurs par exemple). L’objectif serait de renforcer les capaci-tés des régions à accompagner de manière systémique les C/S. Les capa-cités à développer en priorité pourraient être l’analyse des problèmes (et partir plus de problèmes vécus par la population, les malades ou les mé-decins dans leur pratique que de problèmes de performance des pro-grammes), le travail en équipe, le développement de la médecine de fa-mille.

Une autre façon de voir l’accompagnement par la région peut être le développement de réseaux. Il s’agirait pour la région de stimuler les échanges entre C/S et ainsi amplifier l’impact des expériences vécues par certaines C/S. Ces réseaux pourraient aussi se configurer en fonction de thématiques transversales, permettant à une recherche menée parallèle-ment dans différentes C/S d’améliorer la compréhension des conditions de réussite ou d’échec des solutions/hypothèses testées.

La formation du médecin généraliste à la médecine de famille C’est un des deux axes les plus pauvres du PNDCS. A part une réunion or-ganisée par l’université de Sousse et à laquelle quelques médecins chefs de C/S ont pu participer, peu d’initiatives ont été organisées depuis 2000.

Le concept tient cependant à cœur une bonne partie des médecins ren-contrés et tous ont fait allusion à cette identité, certains exprimant fière-ment leurs progrès dans ce domaine.

La difficulté principale concerne deux aspects : le modèle du médecin de famille tunisien et la formation aux techniques de soins centrés sur le patient. Concernant le modèle de médecin de famille, il est nécessaire de développer une recherche dans ce sens en Tunisie. A Bizerte, le directeur régional est en train de monter une unité de médecin de famille pour ré-fléchir et développer le concept. Une telle initiative est certainement à en-courager et une alliance entre université, direction régionale et C/S


semble être la piste à suivre. La demande d’en apprendre plus existe : il ne faudrait pas laisser passer cette occasion pour permettre aux C/S les plus avancées dans ce domaine d’aller de l’avant.

L’organisation de la C/S Cet axe stratégique à pour objectif de créer l’environnement adéquat pour l’épanouissement des CSB et ‘‘l’autonomisation’’ gestionnaire des C/S. ce dernier point a été discuté plus haut (La contribution du programme à l’autonomie de la C/S). Le processus pour y arriver par la certification – accréditation est discuté ci-dessous.

LA CERTIFICATION / ACCREDITATION: UNE OPTION STRATEGIQUE POUR METTRE LES CIRCONSCRIPTIONS SUR LES RAILS.

La décision stratégique de lancer une procédure de certification / accrédi-tation des circonscriptions sanitaires, a été prise en dès 1995. Il s'agissait de donner un cadre qui permette à l'administration sanitaire, la direction des soins de santé de base, de déclencher le processus de lancement (avec une étape préalable de création décidée en 2000) puis de dévelop-pement des circonscriptions sanitaires. L'objectif à terme est de rendre progressivement la totalité des circonscriptions du pays « fonctionnelles ». L'approche est normative, axée sur la sélection des critères de fonctionna-lité relatifs aux différentes composantes de la circonscription : les équipes techniques et de gestion, le centre de santé de base, le niveau de pre-mière référence. Dans la mesure où il s'agissait d'un concept nouveau pour la Tunisie, il était évident qu'il ne se mettrait pas en place du jour au lendemain dans sa totalité. Une démarche en étapes a donc été retenue. Dans sa conception initiale elle comprenait deux étapes : « circonscription lancée » et « circonscription fonctionnelle ». Dans la pratique, parce que toutes les circonscriptions ne pouvaient être créées en même temps en raison des implications budgétaires d'une telle décision, une étape préli-minaire de « circonscriptions créées » a été ajoutée.

Une circonscription est « créée » lorsqu'elle a été sélectionnée par une commission ad hoc sur base d'un dossier de candidature qui démontre qu'elle a réalisé un diagnostic de situation, établi un plan d'action, et que les équipes techniques et de gestions sont identi-fiées. Cette procédure est sélective. Outre le dossier de candidature d'autres critères comme l'équilibre entre les régions ont été consi-dérés dans ce processus. Cette création est ensuite officialisée ad-ministrativement.

Une circonscription est « certifiée lancée » lorsqu'au moins trois centres de santé de base sont fonctionnels, que les ressources des structures sont rationalisées, et que la circonscription a défini une perspective d'avenir pour ses structures.

Une circonscription est « certifiée accréditée » lorsqu'au moins trois-quarts des centres de santé de base sont fonctionnels, que le paquet de soins de première référence est assuré, que les équipes techniques sont suffisamment renforcées pour contribuer à la plani-fication et à la gestion au niveau régional et que la circonscription


montre qu'elle prend des initiatives, développe une collaboration in-tersectorielle, dialogue avec la population et permet aux utilisateurs de s'exprimer.

La terminologie retenue pour qualifier cette démarche en étapes fait ré-férence aux concepts de certification et d'accréditation. Nous n'entrerons pas dans le débat sémantique sur les termes de certification et d'accrédi-tation. La démarche retenue s'apparente plutôt à une démarche de certifi-cation : elle consiste à vérifier qu'un certain nombre de critères de fonc-tionnalité sont remplis, et cette vérification, son contenu et sa périodicité, sont définis et exécutés par le ministère lui-même8

Pour le moment, seule la première étape est réellement à l'oeuvre sur le terrain. À ce jour 21 circonscriptions dans 18 régions ont été officielle-ment créées parmi les 36 qui avaient présenté leur candidature. Au début de l'été, une deuxième série de 34 circonscriptions réparties dans 24 ré-gions a été sélectionnée, parmi 89 candidats et leur création officielle est imminente. Il est envisagé que toutes les circonscriptions du pays auront été officiellement créées sur une période totale de cinq ans.

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Pour la deuxième étape de certification « lancée », une liste d'indica-teurs de fonctionnalité et un manuel de procédures pour la certification ont été réalisés. En revanche, la procédure de certification «circonscrip-tions accréditée» n'est pas encore mise au point.

Deux documents concernant la certification, deuxième étape, ont été fi-nalisés. D'une part, le manuel de procédures pour la certification des cir-conscriptions sanitaires, publié en décembre 2003, et, d'autre part, le li-vret des indicateurs de fonctionnalité des circonscriptions sanitaires pu-bliées en mars 2004.

Le livret des indicateurs propose une fiche synthétique pour chacun des indicateurs qui en rappellent l'objectif, en précisant les éléments à améliorer, les sources de données, les méthodes de collecte, et propose la norme recommandée. Enfin il explique comment procéder sur place au calcul de l'indicateur. Il y a trente-six indicateurs répar-tis en quatre groupes :

• Un premier groupe évalue l'existence et la fonctionnalité des équipes (équipe de gestion et comité technique).

• Un deuxième groupe évalue la fonctionnalité des centres (ressources, programmes nationaux, soins curatifs, promo-tion de la santé, santé scolaire).

• Un troisième groupe évalue la qualité des programmes d'hygiène du milieu.

8 Dans le langage international, on parle plutôt de certification lorsqu'il s'agit de l'établissement de cri-tères minimum pour autoriser l'exercice d'une activité donnée et que le processus de contrôle n'est pas indépendant. On parle plutôt d'accréditation lorsque l'objectif est de pousser vers l'excellence en haussant régulièrement la barre des critères à remplir, en créant une forme d'émulation entre les structures, et que le processus de contrôle est réalisé par une institution indépendante. Dans la pra-tique il n'y a pas de modèle pur ni de certification ni d'accréditation et beaucoup de modèles sont en fait hybrides. Nous ne cherchons donc pas à situer le modèle tunisien par rapport à d'autres modèles et nous contentons de le décrire en utilisant la terminologie qu'il a lui-même décidé d'adopter.


• Enfin un quatrième groupe évalue la première référence (unité d'urgences, services hospitaliers).

La liste des indicateurs est le résultat d'un compromis. Initialement 82 indicateurs potentiels avaient été identifiés. Suite à des recommandations d'une mission internationale, une réduction a été proposée et 20 critères de fonctionnalité déclinés en 36 indicateurs ont finalement été retenus. Le rapport 2000 recommandait la construction d'indicateurs qui aillent au-delà des seuls indicateurs de résultats des programmes ou de conformité à des normes administratives. Il engageait à relever le défi d'évaluer aussi la dimension technique et surtout relationnelle de la qualité des soins. Force est de constater que les indicateurs proposés restent très quantita-tifs, et surtout très administratifs. Il s'agit de vérifier l'accomplissement de tâches administratives qui consistent à remplir des documents qui servent ensuite à remplir des rapports9

De fait, ces indicateurs représentent des conditions nécessaires mais certainement pas suffisantes pour qu'une circonscription fonctionne cor-rectement. Dans ce sens, ils sont très importants et justifiés dans un pre-mier temps. Mais le programme ne devra pas se satisfaire d'une atteinte de bons scores sur ces trente-six indicateurs et devra développer des mé-canismes qui s'intéressent plus au contenu qu'à la forme. D'une part, ce qui est important, ce n'est pas de tenir des réunions selon un agenda préétabli ou de rédiger un plan d'action, encore faut-il que des décisions soient prises, que le plan soit pertinent et que cela change réellement la conduite des services … pour le meilleur. D'autre part, il faut bien être conscient que le recours à des indicateurs très administratifs et très quan-titatifs envoie au personnel de santé un message fort concernant la préoc-cupation du ministère, en l'occurrence l'importance de documenter les processus médicaux et administratifs (papiers, registres, statistiques, dos-siers, procès-verbaux…). C'est logique de la part d'un ministère qui veut piloter ses services. Cependant, si la préoccupation de la direction des soins de santé de base est aussi orientée sur la qualité des soins, et en particulier sur les aspects relationnels, alors il faudra qu'elle trouve aussi le moyen d'envoyer des messages forts auprès du personnel de santé pour en montrer l'importance et valoriser ces dimensions.

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En résumé, et si l'accent a été mis jusqu'à présent sur l'importance de réunir les conditions pour qu'une circonscription puisse fonctionner, il est essentiel aujourd'hui d'accélérer le processus et de se concentrer sur le contenu en termes de gestion et surtout en termes de qualité.

9 Il n’y a, par exemple, qu'un seul indicateur concernant la consultation curative et cet indicateur ne concerne que le nombre de consultants par séance. Ce nombre est fixé à 25, mais ne tient pas compte de la durée de la consultation. Or, l'amélioration de la qualité de cette consultation, surtout du point de vue relationnel, a été considérée comme très importante. L’objectif de l'indicateur évoque d'ailleurs la notion de prise en charge globale des usagers. De même, l'indicateur de fonctionnalité des équipes techniques et des équipes de gestion ne mesure que l'existence de P. V. de réunion sans considération ni pour le processus (l'équipe est-elle capable de conduire une réunion de façon participative et effi-cace ?) ni pour le résultat (des décisions pertinentes et praticables ont-t-elle été prises ?).


La recherche Depuis 2000, rien n’a été développé pour renforcer cet axe stratégique. Cependant, l’évaluation de 2000 mettait en question la pertinence de promouvoir la recherche dans toutes les C/S. il apparaissait aux évalua-teurs que la priorité était plutôt de former les équipes à la résolution de problèmes.

La proposition de réalisations de recherches est restée un chapitre de tous les plans d’action observés dans les C/S. Les équipes tiennent à faire figurer ces recherches à l’ordre du jour et considèrent leur exécution comme valorisante. Le terme utilisé, « recherche action », semble laisser beaucoup de liberté dans l’interprétation de ce qu’est une recherche. Les intitulés des recherches, cependant (par exemple « analyse du sédiment urinaire chez l’enfant scolarisé », « évaluation des connaissances et atti-tudes des consultants en matière de cancers » ou « le certificat prénup-tial : conception d’un support éducatif »), laissent difficilement présumer qu’il s’agira d’une recherche action sur le système, même si on peut ima-giner que certaines de ces études déboucheront sur une autre façon de voir le problème ou sur une décision organisationnelle. L’objectif est de fa-ciliter la prise de décision. Les recherches présentées aux journées de santé publique, par exemple celle dont on nous a présenté les résultats (la recherche sur les temps d’attente et de contact) se sont arrêtées à un constat descriptif et n’a malheureusement pas débouché sur une prise de décision de réorganisation. Le terme ‘recherche’ crée peut être l’ambiguïté. Dans le cas des recherches menées par les circonscriptions, il faudrait peut être faire plutôt référence aux termes de ‘cycles de résolu-tion de problèmes’ qui par définition ont pour objet de mener à une prise de décision et dont la documentation et l’évaluation partage en partie les outils avec la recherche.

La recherche reste, malgré tout, une dimension prestigieuse en Tunisie et sert de façon très pragmatique à l’avancement de carrière des méde-cins. La difficulté est de passer d’une méthodologie de recherche classique (épidémiologique, descriptive) à une recherche sur le système de santé menant à la définition de solutions face aux problèmes rencontrés lors de l’organisation d’un système de santé de C/S. Les cycles de résolutions de problèmes ont leurs limites. A côté des cycles de résolution de problèmes, Il serait utile de mener avec les universités tunisiennes et les C/S quelques recherches en collaboration avec des centres internationaux ha-bitués à ce type de problématique et aux méthodes de recherche sur le système de santé. Deux thèmes apparaissent prioritaires : le profil du médecin de famille tunisien et la participation communautaire.

La réforme de l’assurance maladie et les défis qu’elle lance au secteur public de la santé : quelle capacité a le PNDCS à rele-ver ces défis ? Le défi du futur est perçu très concrètement comme la mise en place de la réforme de l’assurance – maladie dans moins d’un an. Cette réforme sus-cite chez les personnes que nous avons rencontrées, en particulier les médecins, une inquiétude parfois aiguë. Comme cela est souvent le cas, la


méconnaissance du contenu de cette réforme est en grande partie à l’origine de l’inquiétude. C’est la raison pour laquelle nous présenterons succinctement les principales orientations du système envisagé, en insis-tant sur les soins ambulatoires.

La réforme concerne les bénéficiaires actuels et futurs de l’assurance maladie, c’est-à-dire les salariés, des indépendants et les exploitants et ouvriers non occasionnels du secteur agricole, ainsi que leurs ayants droits.

En sont exclues les personnes travaillant dans le secteur informel, les personnes vivant au-dessous du seuil officiel de pauvreté et celles qui ne disposent pas de revenus leur permettant de cotiser à un régime de sécu-rité sociale. Environ 65 à 70 % de la population tunisienne serait couverte par les régimes proposés.

Le reste de la population continuera à bénéficier soit de la gratuité to-tale des soins dans les structures de la santé publique (personnes vivant au-dessous du seuil de pauvreté, environ 650.000), soit de tarifs réduits dans les structures de la santé publique (autres personnes non affiliables à la sécurité sociale, environ 3.000.000).

Que propose la réforme ? Deux régimes de couverture du risque mala-die :

• un régime obligatoire

• et un régime facultatif, couvrant des risques non inclus dans le régime obligatoire.

Le régime obligatoire, financé par des cotisations représentant 6,75 % des revenus (répartis en 4% à la charge des employeurs et 2,75% à la charge des salariés), offre trois options : (nous nous limiterons aux soins ambulatoires) :

1. le bénéfice des soins dans les structures de la santé publique, en contrepartie du payement d’un « ticket modérateur » plafonné annuellement à un niveau relativement bas ;

2. le bénéfice des soins auprès d’un médecin généraliste privé li-brement choisi pour une période d’un an, renouvelable, moyen-nant le paiement d’un ticket modérateur également plafonné à un niveau bas ; le recours aux spécialistes n’est possible que sur référence par le médecin généraliste chez lequel on s’est inscrit ;

3. le libre choix du médecin (généraliste ou spécialiste) à chaque recours aux soins ; la personne qui choisit cette option doit avan-cer les frais occasionnés par les soins qui lui sont donnés, et se fera ensuite rembourser ces frais sur la base de tarifs fixés par la caisse d’assurance –maladie, les remboursements étant plafon-nés annuellement à un niveau peu élevé.

Ainsi, ce sont les options 1 et 2 qui sont privilégiées par la réforme.


Quels défis sont lancés par la réforme au secteur public de la santé ? Le libre choix, relatif mais réel, que la nouvelle organisation offre aux bé-néficiaires de l’assurance-maladie expose le secteur public, principalement dans le domaine des soins ambulatoires, à un risque certain de désaffec-tation par un certain nombre de consultants potentiels, et, par voie de conséquence, à une diminution substantielle de ses ressources financières.

En effet, si les choses devaient rester en l’état pour ce qui concerne les conditions de dispensation des soins, là où la population bénéficiaire en aurait la possibilité elle choisirait vraisemblablement le médecin généra-liste privé « référent ». Ce sera probablement le cas principalement en mi-lieu urbain, où le choix est possible. Le libre choix du médecin (même pour une période minimale d’engagement d’un an), les conditions d’attente, les commodités d’horaires de consultation, la durée du contact médecin-consultant, le respect de l’intimité, feraient que, à contribution financière égale, les gens seront plutôt portés à choisir l’option 2.

Les centres de santé urbains se trouveront à terme dans la situation où seules les personnes exclues de l’assurance-maladie (les « pauvres », ab-solus ou relatifs) recourront à leur services. La diminution de recettes qui en découlera mettra ces structures dans des conditions difficiles et dégra-dera la qualité des soins qu’elles prodiguent. Outre les conséquences sur l’équité dans le recours aux soins que la population concernée devra subir, un sentiment de frustration et d’impuissance risque de se développer chez les soignants, menaçant encore plus la qualité des soins.

Un autre danger est couru par les activités de prévention. En effet, ou bien les activités de prévention ne seront plus assurées que par le seul secteur public, et on reviendrait à la séparation malheureuse curatif-préventif des années 60 et du début des années 70, ou bien ces activités de prévention se développeront dans les deux secteurs, public et privé, mais dans des conditions de supervision et d’évaluation inégales, et sans contrôle de la qualité des prestations fournies.

En milieu rural, l’arrivée progressive de médecins généralistes privés créera les conditions de reproduction du même scénario, auquel les struc-tures de soins publiques auraient échappé dans un premier temps, celui où elles continueraient à avoir le monopole de l’offre des soins.

Le PNDCS a-t-il la capacité de relever les défis posés par la réforme de l’assurance-maladie ? Les défis posés ne peuvent être relevés que par un effort continu d’amélioration de la qualité des soins offerts par les structures publiques. Un tel effort est difficilement envisageable et soutenable à l’échelle indivi-duelle ou à l’échelle d’un centre de santé ; seule une organisation de type groupement de centres est capable de le fournir. C’est justement ce qu’offre la circonscription sanitaire. La conjugaison d’efforts d’amélioration de la qualité, de développement de l’efficience et de dialogue avec la communauté peut rendre possible une compétitivité des structures pu-bliques de soins capables de faire jeu égal avec les structures privées. Or,


il est actuellement montré que ce sont surtout des efforts de développe-ment de l’efficience qui ont été consentis par les circonscriptions.

Conclusions et recommandations

Qualité des soins et des services.

Optimaliser l'offre: passer d'une logique de couverture par des infras-tructures à une logique de couverture par des services effectifs. Avant de parler d'améliorer le contenu des soins, encore faut-il qu'il y ait une réelle offre de soins et de services. Nous avons souligné le problème d'efficience dans l'utilisation des ressources. D'une part on ne peut parler véritablement d'une offre de soins lorsque la consultation médicale n'a lieu qu'un jour par semaine dans un centre de santé de base. D'autre part on ne peut parler véritablement d'hôpitaux de circonscription dans la mesure où leur plateau technique ne leur permet pas de prendre en charge les ur-gences obstétrico - chirurgicales et qu'ils ne répondent qu'à une patholo-gie de médecine générale de base pour laquelle la mise à disposition de lits d'hospitalisation, et d'un service 24 heures sur 24 nous semble discu-table.

Cette situation résulte d'une logique de planification qui considère la couverture en termes d'infrastructures, plutôt que la couverture en termes de service. De deux choses l'une: soit on considère que la situation est une situation transitoire et qu'un déploiement d'investissement et de res-sources supplémentaires est envisagé à court terme (recrutement très important de médecins, installation de plateaux techniques chirurgicaux dans les hôpitaux circonscription), soit on considère qu'une telle évolution n'est pas envisagée, et que les améliorations de l'offre devront se faire à coûts constants. Dans cette dernière hypothèse, la plus vraisemblable, elles passeront forcément par des gains d'efficience reposant sur des re-déploiements de ressources. On pourrait imaginer de regrouper en réseau des hôpitaux de circonscription, ou des centres de santé10, ou de privilé-gier le développement d'un hôpital de circonscription offrant des soins médicaux chirurgicaux complets, les hôpitaux de circonscription voisins en constituant des antennes pour des soins de suite dans lesquels les généra-listes du secteur pourraient intervenir mais qui ne nécessiterait pas obliga-toirement une présence permanente de médecins11

Cette problématique ne fait pas partie des termes de référence de l’évaluation, il n'est donc pas dans notre intention de proposer des solu-tions en terme d'organisation des services, mais plutôt d'attirer l'attention sur le problème. Nos recommandations seront de deux ordres et portent sur les modalités d'organisation du processus décisionnel.

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10 La population de trois villages disposant chacun d'un centre de santé est considérée comme une zone de responsabilité, le même médecin consultant a été successivement dans chacun des trois centres de santé, la population est informée du lieu où se tient la consultation. L'accessibilité géogra-phique diminue, mais la population sait qu'une consultation lui est offerte un jour sur deux. 11 C'est ce qui se fait maintenant par exemple en France pour la plupart des hôpitaux locaux.


Premièrement, concernant la logique de planification, il faudrait passer d'une logique de planification en termes d’infrastructures (par exemple nombre de lits d'hospitalisation, nombre de centres de santé de base) à une logique de planification en terme d'offre réelle de service, (par exemple nombre de journées de consultations médicales offertes, gamme de prestations hospitalières disposant du plateau technique adéquat).

Deuxièmement il faut permettre à cette planification de concevoir des solutions innovantes. Il faudrait également tenir compte de l’offre privée, lorsque l’assurance maladie rendra les soins de première ligne accessibles. La décentralisation des décisions en la matière au niveau régional est peut être la solution. Le rôle du niveau central reste d'assurer l'équilibre entre les régions, mais la distribution des ressources et des investissements pourrait être pilotée depuis le niveau régional. Cela pourrait créer une op-portunité de donner un contenu à la participation communautaire dans la mesure où une redistribution des ressources dans un but d'efficience crée-rait forcément des tensions politiques locales, dont la gestion relève préci-sément de la négociation et de la participation communautaire.

A très court terme, il est recommandé d’évaluer l’efficience des hôpi-taux de circonscription et des maternités ainsi que de la réalité de la cou-verture en soins de santé de base et de vérifier la pertinence d'une ré-flexion sur la renégociation de la carte sanitaire pour rendre l'offre plus ef-ficiente.

Améliorer les trois dimensions de la qualité des soins Dimension ‘service’ (intimité, confort d’accueil, adaptation des heures d’ouverture). Nous avons évoqué plus haut la faible qualité des condi-tions de services offerts aux patients. Même si dans le discours l'impor-tance de l'attention aux patients est régulièrement mentionnée, nous avons vu que l'offre de services est essentiellement centrée sur les be-soins des professionnels. Il s'agit donc d'opérer une véritable révolution culturelle en plaçant le patient au cœur du système. Il faut entamer une profonde réflexion sur les heures d'ouverture, sur les modalités d'ins-cription à la consultation, sur le respect de l'intimité et sur les condi-tions d'organisation qui permettent une relation personnalisée qui montre que l'on donne de l'importance aux patients. Nous avons vu que les signaux forts envoyés et par l'administration et par les programmes, ne valorisent pratiquement pas cette dimension. Il y a cependant des programmes en Tunisie qui ont su opérer cette révolution culturelle, comme par exemple le programme de planification familiale. Il faudra chercher peut-être de ce côté des solutions innovantes pour opérer cette révolution culturelle. Une solution à court terme pourrait être de demander systématiquement que cette dimension fasse partie des plans d'action et de l'analyse de situation. Il faudra insister pour ne pas réduire cette dimension à la seule présence d'un registre de recueil des plaintes, jamais consulté, mis à disposition des patients, mais plutôt d'aller vers de profonds changements dans l'organisation de l'offre de service. Il ne faut pas sous-estimer les conséquences que cela pourrait avoir sur les habitudes personnelles des médecins. Les résistances ne


pourront être vaincues qu'en faisant appel aux valeurs professionnelles, qui sont présentes chez la plupart des médecins que nous avons ren-contrés.

Dimension qualité technique (conformité aux normes de bonne pra-tique). Du point de vue de la qualité technique, nous avons vu que c'est probablement la dimension de la qualité qui a retenu le plus attention. Nous avons vu que les médecins attachent une grande importance à la reconnaissance de leur compétence, et de leurs actes techniques. Les programmes constituent un point fort pour la rationalisation des pra-tiques. Le problème n'est donc pas de faire prendre conscience de l'im-portance d'une rationalisation des activités techniques, le problème est plutôt, comme c'est le cas très fréquemment, de passer des vœux pieux à des changements réels de pratiques. Là encore une implication impor-tante des professionnels de santé, faisant appel aux valeurs profession-nelles, est importante. Si l'on veut que le travail de rationalisation dé-bouche sur des effets réels, il faudra insister sur l'importance de l'éva-luation des changements de pratiques, avec la participation des presta-taires.

Les praticiens du secteur privé vont se trouver confrontés aux mêmes problèmes en raison de la régulation qu'exercera l'assurance-maladie. Dans cette compétition les médecins du secteur public, plus habitués à appliquer des normes dans le cadre des programmes, pour-raient prendre le leadership, ce qui constituera probablement un facteur de motivation. S'associer aux médecins du privé dans ce processus est une porte d'entrée pour concrétiser ce leadership.

Les responsables au niveau central devraient avoir la charge de ras-sembler l’évidence et d’organiser annuellement un panel d’experts na-tionaux pour revoir les standards et apprécier l’intérêt de les changer. Il est en effet important de rester constamment à jour. La collaboration des universitaires sera utile, c'est une opportunité de renforcer les liens entre l'université et les services de santé.

Dimension soins centrés sur le patient (Relation médecin-malade) dans le domaine de la médecine de famille et plus spécifiquement des techniques de consultation centrée sur le patient, le problème est beau-coup plus complexe. En effet, l'identité professionnelle des médecins de santé publique est beaucoup plus proche de celle du médecin spécia-liste, le seul modèle à leur disposition et qui leur a été enseigné. Du fait même de l'absence d'une identité propre de médecin de famille, et d'une reconnaissance réelle au niveau de l'université, le défi est double. D'une part il faut créer les conditions de l'émergence du médecin de famille avec une identité propre, d'autre part il faut enseigner et déve-lopper les techniques de consultation centrée sur le patient. Compte te-nu de l'absence de rôle modèle, et de la faiblesse du pôle de forma-teurs, seule une approche de recherche, dans des unités pilotes, sur le terrain des services de santé de base apparaît envisageable dans un premier temps. Il est donc recommandé de développer ce type de pro-jet de recherche en collaboration étroite avec les universités, et en fai-sant appel à l'expertise internationale spécialisée dans ce domaine. La


porte d'entrée pourrait être la formation à la consultation centrée sur le patient. Il faudra trouver l'expertise internationale adéquate et à cet égard, la barrière de la langue pourrait être une difficulté dans la me-sure où la théorisation de ces techniques est plutôt développée en mi-lieu anglo-saxon.

Une autre porte d'entrée pour améliorer la qualité relationnelle des soins, pourrait se trouver du côté du programme d'assurance qualité de la direction des soins de santé de base. Ce dernier devrait dépasser les as-pects normatifs qui ne capturent pas actuellement la qualité des processus pour s’intéresser à la qualité relationnelle. Des outils existent pour mesu-rer le degré de prise en compte les attentes du patient (Patient centred score développé au Canada et en Afrique du sud par Henbest et Fehrsen), ou et pour mesurer si la consultation résulte en une meilleure capacité du patient à faire face aux problèmes de santé qu'il est venu présenter (ena-blement score développé en Ecosse par Howie). La mesure de la durée de consultation, de temps de contact réel, est également un indicateur qui donne une idée du potentiel pour l'amélioration de la relation médecin malade. Ces outils de mesure de qualité relationnelle devraient être ajou-tés à la boite à outil de l'assurance qualité. Bien entendu la seule mesure ne suffit pas, le programme d'assurance qualité ne doit pas se contenter de vérifier la conformité à des indicateurs, mais doit accompagner la re-cherche de solutions dans les cycles de résolution de problèmes.

Enfin les thèmes de recherche action ou des cycles de résolution de problèmes, proposés dans les plans d'action, et portant sur l'étude des perceptions des patients, où l'identification de leurs attentes, doivent être encouragés.

Participation communautaire Le problème est « l’uni-directionalité » de la participation communau-taire : la communauté doit écouter ce qui lui est recommandé par les pro-fessionnels de santé. La priorité est de mener une recherche action (dans plusieurs sites) sur la participation communautaire mais d’autres mesures peuvent être prises :

• Identifier les expériences réussies de dialogue et favoriser leur dif-fusion.

• Promouvoir les expériences de dialogue : consacrer, par exemple, une session lors des Journées de Santé Publique.

• Suggérer de discuter avec des groupes de malades (HTA, diabé-tiques) et vérifier que l’offre est bien appropriée aux problèmes des gens ;

• Vérifier que toutes les décisions non médicales soient générées plus souvent par les malades eux-mêmes (au sein de ces groupes) que par le personnel soignant.

• S’inspirer de ce qui se fait en médecine scolaire et en planification familiale, ou ailleurs (collectifs de gestion d’infrastructures com-


munes), avec les cellules d’écoute (lieux où les médecins écoutent les enseignants ou les personnes sans dicter les solutions).

• Analyser (niveau régional) les PV des CLS et discuter la façon d’améliorer le dialogue.

Gestion de la C/S

Nommer pour motiver Sur le terrain, les médecins chef de circonscription insistent sur l'impor-tance de la nomination officielle. Le programme avait volontairement con-sidéré que le fonctionnement préalable d'une circonscription était une condition pour sa création. La logique était que la marche vers la création puis la certification constituait un moteur pour le développement d'une circonscription. Il en allait de même pour la fonction de médecin chef.

De fait sur le terrain, le fait que les médecins chefs n'était pas nommés préalablement a forcé à la collégialité, a rendu incontournable le travail d'équipe et a promu une culture de négociation plutôt que d'autorité. Le leadership a du se forger, il n'était pas conféré administrativement. Et d'ailleurs dans certains cas cela n'a pas marché. Les médecins ont perçu très positivement cette dynamique. Cependant, dans la culture du service publique, la carrière progresse à travers des nominations, et c'est ainsi que l'administration exprime sa reconnaissance pour ses cadres. Les vi-sites de terrain ont révélé une certaine inquiétude de voir la dynamique s'essouffler et souligné la nécessité de motiver.

Par conséquent une nomination des médecins chef qui ne soit pas trop différée sur des années après leur prise de fonction représenterait une source de motivation qu'il convient de prendre en compte.

Renforcer le rôle des infirmiers Le programme a renforcé de manière importante l'implication des méde-cins dans la gestion des services de santé et équilibre de façon positive le pouvoir auparavant détenu par les administrateurs. Cependant les para-médicaux sont les grands absents de la circonscription. Or leur expérience dans la gestion des programmes, leur connaissance du milieux et l'équi-libre dans leurs préoccupations entre les activités curatives, préventives et communautaire devrait être mieux utilisée et valorisée. La revitalisation du rôle des infirmiers et de leur cadre en leur confiant de plus grandes responsabilités dans la gestion du programme de développement des cir-conscriptions permettrait d'atteindre un équilibre optimal entre les visions des administrateurs, des médecins et des infirmiers. C’est probablement une perte. Il faudrait examiner comment leur rôle peut être revitalisé.

Evoluer vers l'organisation apprenante Les problèmes identifiés par les circonscriptions et considérés dans les plans d'action et dans les recherches – actions ne sont pas toujours perti-nents parce qu’ils sont générés par la comparaison entre les performances du CSB ou de la C/S et les objectifs des programmes, au lieu d'émerger de la gestion quotidienne à partir des problèmes vécus par les malades ou


les médecins. Certains problèmes sont privilégiés (couverture de prise en charge d'une maladie) et d'autres problèmes importants sont occultés (mauvaise qualité de consultations surchargées) mais non reconnus comme 'problème de santé' dans l'analyse de situation. De plus l'analyse reste superficielle, réduite à l’identification des causes pour lesquelles il y a une réponse immédiate, passe-partout et générale (formation, sensibili-sation). Ce sont autant d'opportunités manquées d'amélioration des ser-vices.

Une alternative est de partir des problèmes ressentis puis de les priori-ser et de développer des stratégies de résolutions de problèmes. Si l'iden-tification de problème à partir d'une analyse de situation peut être stan-dardisée, il est beaucoup plus difficile de faire une identification empirique des problèmes émergeants et de les prioriser. L'expérience montre qu'un accompagnement par un encadrement expérimenté dans cette approche est très utile. Or cette expertise est aujourd'hui limitée. Cependant les équipes régionales, tout autant que les équipes de circonscription perfor-mantes sont en train d'apprendre 'tout en faisant'. On se trouve donc de facto dans une logique d'organisation apprenante. Il y a des circonscrip-tions qui avancent, mettent en œuvre des solutions, savent les évaluer, bref, commencent à maîtriser la méthodologie de la résolution de pro-blèmes et les clés du développement des circonscriptions. Elles sont en tain de devenir la source d'apprentissage aussi bien pour d'autres circons-criptions que pour les équipes régionales. Cela signifie que le rôle d'ac-compagnement des régions, devrait évoluer d'un rôle d'encadrement à un rôle de facilitation, puis de capitalisation de cette expérience. Divers mé-canismes pourront être envisagés: mise en réseau des expériences, cir-conscription performantes comme terrain de stage pour les médecins chefs présumés, organisation de journées de communication des expé-riences, journal, visites d'échange etc. …

Promouvoir le passage à une logique d'organisation apprenante sup-pose que:

• Les circonscriptions sont reconnues comme la source de connais-sance sur la méthodologie de leur développement et elles la do-cumentent.

• Les régions passent d'un rôle d'encadrement à un rôle de facilita-tion du processus: elles s'appuient sur les circonscriptions les plus dynamiques, favorisent la transmission d'expériences entre circonscriptions, capitalisent les leçons des expériences.

• Le niveau central documente le processus de façon continue et en assure la mémoire. Il assure la diffusion des leçons des expé-riences des circonscriptions dynamiques tant du point de vue de du renforcement des capacités gestionnaires que du point de vue des interventions, des réorganisations, des changements ou des actions mises en œuvre dans les circonscriptions. Cela passe par divers mécanismes (journées, formations, production et circula-tion de documents etc.). Le processus de documentation pourra


bénéficier si nécessaire d'un appui spécialisé périodique par un consultant.

La médecine de famille La médecine de famille est une composante en panne du PNDCS. Deux raisons ont été identifiées: d'une part l'absence d'identité forte de méde-cine de famille et son corollaire, sa faible reconnaissance universitaire, d'autre part l'absence de modèle tunisien de médecin de famille qui puisse servir de référence , ce qui explique à son tour la difficulté identitaire.

Comment sortir de ce cercle vicieux ? Il faut commencer par créer le modèle sur le terrain. Il faut aussi associer l'université à cette création. Il faut, enfin, saisir au cours du processus toutes les occasions qui se pré-sente d'établir des ponts entre le terrain et la faculté, passage obligé d'une reconnaissance qui assure la pérennité du modèle.

Le développement du modèle ne pourra se faire qu'à petite échelle dans des projets pilotes qui doivent être conçus comme des projets de re-cherche. L'objet de la recherche devra être tout autant le processus de développement du modèle que le résultat (le modèle lui-même). Les cir-conscriptions sanitaires et leurs unités de base représentent le cadre natu-rel pour le développement d'un tel projet.

Nous recommandons donc le développement d'un projet pilote de pro-motion de la méthode clinique centrée sur le patient couplant formation, recherche-action sur le système, étude et gestion des conséquences pour le médecin et pour le patient et étude de l'impact sur l'identité des profes-sionnels. Ce projet doit impliquer dès sa conception des universitaires sensibilisés à la problématique et susceptible de constituer le noyau de promotion de la médecine de famille.

Cela est d'autant plus pertinent que nous avons mis en évidence l'ab-sence de soins centrés sur le patient et que la méthode clinique centrée sur le patient constitue une pierre angulaire de la médecine de famille et représente précisément ce qui la différencie de la médecine de spécialité.

Une deuxième raison pour promouvoir cette approche est la récente décision politique d'offrir aux étudiants en médecine qui optent pour la médecine générale l’opportunité, s’ils le souhaitent, de compléter leur cur-sus par une année supplémentaire de ‘spécialisation’ en médecine de fa-mille. En effet, il faudra bien que la faculté propose une offre de formation en médecine de famille qui soit conséquente. Tôt ou tard, la faculté aura besoin d'un contenu et d'un encadrement pour cette formation. Le projet que nous proposons contribuera d'une part à donner un contenu à la for-mation et d'autre part à construire un pool de personnes ressources à même d'offrir la formation et de proposer des terrain de stage où la mé-decine de famille puisse réellement se pratiquer.

A long terme, il faut viser une plus grande reconnaissance universitaire de la spécialité de médecine de famille. Proposer une réponse adaptée et opérationnelle à ce qui va devenir un souci pour la faculté est une option stratégique pour cet objectif à long terme.


Pour multiplier les opportunités d'échanges entre pôle universitaire et pôle pratique (les C/S et leurs CSB pratiquant la médecine de famille), nous proposons une stratégie bidirectionnelle:

D'une part impliquer largement les universitaires dans ce projet pilote. C'est logique: il faudra documenter, il faudra apprendre du processus et dégager des leçons et il faudra concevoir de la formation. Ensuite encou-rager le recours au CSB qui pratiquent la MF comme terrain de stage pour les étudiants en troisième cycle de médecine générale. A moyen terme, ces médecins de CSB pourront alors devenir les futurs collaborateurs de terrain pour la faculté lorsque la formation en médecine générale se sera plus structurée et qu'il faudra passer à échelle.

D'autre part associer les médecins de famille praticiens à la formation à la faculté. La construction d'enseignements communs en troisième cycle, construits a partir de cas vus en médecine générale qui associent un mé-decin généraliste de base et un universitaire aurait un triple avantage: d'abord démontrer la spécificité de la façon, dont se présentent les pro-blèmes de santé en médecine générale; ensuite démontrer la complémen-tarité (et non la hiérarchie) qui existe entre la médecine générale et la médecine de spécialité; Enfin offrir une opportunité de dialogue entre uni-versitaires et généralistes sur le terrain même de la formation.

En terme de contenu de la formation et de modèle pour la médecine de famille, l'essentiel de nos recommandations figure au chapitre concernant l'amélioration de la qualité relationnelle

La décision politique de s'orienter vers la création d'une formation spé-cifique en médecine générale est une opportunité unique de promouvoir le modèle de soins envisagé par le programme de développement des cir-conscriptions sanitaires, il serait dommage de ne pas le saisir.

Préparer la prochaine évaluation

Documenter le processus Un des problèmes ressentis par les évaluateurs est le manque de mémoire institutionnelle. Il ne s’agit pas (seulement) d’une préoccupation acadé-mique, il s’agit surtout de rassembler les éléments d’évidence pour piloter le programme. L’expérience du passé a montré qu’il était illusoire de de-mander aux acteurs de terrain de documenter l’évolution du programme. Nous recommandons de confier cette tâche à un consultant.

Préparer la mission par un recueil de données systématique. Les missions d’évaluation sont courtes. Il n’est pas possible de collecter, durant la période d’évaluation externe, toutes les données nécessaires pour juger de l’état d’avancement du programme. Il convient donc de préparer l’évaluation externe suffisamment longtemps à l’avance. Il pour-rait s’avérer utile d’organiser l’évaluation en deux temps : la préparation d’un protocole de recueil de données et l’analyse des données recueillies.


Remerciements L’équipe d’évaluation voudrait tout d’abord remercier le personnel des cir-conscriptions sanitaires visitées pour l’accueil chaleureux et pour le sé-rieux avec lequel il a participé à cette évaluation du PNDCS. Nous avons aussi beaucoup apprécié de partager le repas après la journée de travail. Nous remercions les services régionaux pour l’effort qu’ils ont fait de venir nous rencontrer dans les circonscriptions. Nous tenons à remercier la di-rectrice des Soins de Santé de Base et la coordinatrice du programme pour l’appui reçu à l’organisation de cette évaluation. Enfin, nous remer-cions l’UNICEF, et plus particulièrement Mme Francine Ben Mustapha, pour son assistance durant le déroulement de la mission.

Maharès, festival international de sculpture

L’envol du PNDCS, septembre 2004


Annexe 1. Déroulement de la mission .

Dimanche 5 septem-bre 2004

Voyage Bruxelles-Tunis de V. De Brouwere et P. Blaise

Lundi 6.09.04 Briefing de l’équipe d’évaluation (B. Zouari, B. Yazid, P. Blaise et V. De Brouwere) à la DSSB chez la directrice des Soins de Santé de Base : clarification des objectifs prioritaires de l’évaluation.

Réunion de travail au bureau du Dr Kobbi, coordinatrice du pro-gramme, avec Dr Naceur Kamel et Dr : mise au point du programme de visites de terrain.

Rencontre de Mme F. Ben Moustapha, UNICEF Tunis : aspects contrac-tuels.

Lecture des documents préparatoires à l’évaluation

Mardi 7.09.04 Réunion du groupe d’évaluateurs. Discussion des documents et mise au point de la méthodologie d’évaluation

Mercredi 8.09 Lecture des documents et rédaction des notes de discussion. Discussion avec la coordinatrice du programme

Jeudi 9.09 Visite à la DR de Siliana et de la C/S El Krib (B. Zouari, P. Blaise)

Visite de la C/S Maharès (V. De Brouwere, et B. Yazid) et réunion avec l’équipe régionale de Sfax

Vendredi 10.09 Visite à la DR de Manouba et de la C/S Tebourba (B. Zouari, P. Blaise)

Visite à la C/S de Regueb (V. De Brouwere et B. Yazid) et réunion avec l’équipe régionale de Sidi Bou-zid

Samedi 11.09 Rencontre de la Directrice de la Médecine Scolaire et Universitaire (Dr Mah-joub) Rencontre du sous-directeur de l’Hygiène du Milieu (M. Rehbi) Réunion de l’équipe d’évaluateurs : discussion de l’analyse des données collectées et de l’organisation de la rédaction du rapport Rédaction structurée des notes d’observation durant les visites

Dimanche 12.09 Rédaction de chapitres du rapport et préparation de la discussion du maté-riel d’observation

Lundi 13.09 Visite à la C/S de Haffouz et réunion avec les responsables régionaux de Kairouan (B. Yazid et P. Blaise)

Visite à la C/S d’Utique et rencontre des services régionaux de Bizerte (V. De Brouwere)

Mardi 14.09 Mise en commun des résultats des visites de terrain ; discussion des ob-servations faites et structuration du rapport d’évaluation.

Mercredi 15.09 Rédaction du rapport d’évaluation.

Jeudi 16.09 Debriefing à la DSSB (Dr Garbouj, Directeur des SSB) et réunion avec le représentant de l’UNICEF. Après-midi : voyage retour de V. De Brouwere et P. Blaise Tunis-Bruxelles


Annexe 2. Rapports et documents consultés Arrêté du ministre de la santé publique du 8 avril 2002 portant désigna-tion des membres de la commission de création des circonscriptions sani-taires.

Chahed M. K. Mission d’accompagnement dans le domaine de la santé de la mère et de l’enfant au bénéfice des équipes de santé des gouvernorats ciblés. Projet Gouvernorat de Kasserine. Rapport intermédiaire I, 15 mai- 15 juillet 2004. UNICEF, août 2004.

Circonscription Sanitaire d’Utique. Rapport annuel 2003 et plan d’action 2004.

Décret n°2000-2825 du 27 novembre 2000, relatif à l’organisation des cir-conscriptions sanitaires. Journal Officiel de la République Tunisienne, n°97, pp. 3033-36, 5 décembre 2000.

DSSB. La gestion sanitaire dans la circonscription : Module de formation pour les équipes de Circonscription Sanitaire.

DSSB. PNDCS. Stratégie nationale d’assurance qualité pour les soins de santé de base. 12 p.

DSSB. Stratégies Régionales de Développement des Circonscription Sani-taires : principes et mise en œuvre d’une approche d’amélioration de la qualité des soins délivrés par le médecin généraliste du centre de santé et de l’efficience/efficacité de la gestion des circonscriptions sanitaires. Rap-port de mission par V. De Brouwere pour la DSSB, UNICEF, Tunisie, 5-16 Septembre 1994, 68p.

DSSB. Suivi du Programme National de développement des circonscrip-tions sanitaires en Tunisie. Rapport de consultation par V. De Brouwere organisée par l’UNICEF pour la DSSB, Tunisie, du 15 au 26 Septembre 1997, Tunis, 31p.

DSSB. Programme de Développement des Circonscriptions Sanitaires. Concepts et mise en œuvre. 87p. DSSB et UNICEF Tunis, février 1999.

DSSB. L’assurance de la Qualité en Première Ligne : Boîte à Outils. DSSB et UNICEF, Tunis, septembre 1999.

DSSB. L’assurance de la Qualité en Première Ligne : Concepts, Organisa-tion et Méthodes. 107p. DSSB et UNICEF, Tunis, septembre 1999.

DSSB. PNDCS. Evaluation du Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires. 37p. Rapport d’une mission d’évaluation par A. Bchir, V. De Brouwere, G. Kegels et B. Zouari, 12 au 24 juin 2000. DSSB et UNICEF Tunis, 2000.

DSSB. Le PNDCS : Les résultats d’un parcours de cinq ans. 3° partie. 79p. Rapport de mission par B Yazid, DRSP, Sousse. DSSB et UNICEF Tunis, décembre 2000.

DSSB. Enquête nationale sur la santé et le bien-être de la mère et de l’enfant (MICS 2). Tome I : Protocole. Décembre 2000. UNICEF Tunis.


DSSB. Enquête nationale sur la santé et le bien-être de la mère et de l’enfant (MICS 2). Tome II : Résultats. Décembre 2000. UNICEF Tunis.

DSSB. Manuel de procédures pour la certification des circonscriptions sani-taires. 68p. DSSB, UNICEF Tunis, décembre 2003.

DSSB. Programme de Développement des Circonscriptions Sanitaires. In-dicateurs de fonctionnalité des circonscriptions sanitaires. DSSB et UNICEF Tunis, mars 2004.

DSSB. PNDCS. Rapport de synthèse sur les réalisations du Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires. 9p. DSSB, septembre 2004.

DSSB. Programme de Développement des Circonscriptions Sanitaires. Stratégie nationale d’assurance qualité : Les indicateurs essentiels de qua-lité dans les programmes SMI. 64 p. DSSB 2004.

DSSB. Programme National de Développement des Circonscriptions Sani-taires. Rapport d’Activités Régional. 2004

DSSB. Programme National de Développement des Circonscriptions Sani-taires. Rapport d’Activités de la Circonscription. 2004

Loi n°2000-71 du 2 août 2004, portant institution d’un régime d’assurance maladie. Journal Officiel de la République Tunisienne, n°63, pp. 2228-30, 6 août 2004.

UNICEF. La situation des enfants en Tunisie. Analyse et recommandations. UNICEF Tunis, 2004.


Annexe 3. Personnes rencontrées

DIRECTIONS CENTRALES

Direction des Soins de Santé de Base Dr Mounira Garbouj, Directeur des Soins de Santé de Base Dr Naceur Kamel, sous-directeur DSSB Dr Emna Kobbi, coordinatrice du PNDCS Dr Hedi Douiri, Programme National d’Assurance Qualité Direction de l’Hygiène du Milieu et de l’environnement M. Mohamed Rebhi, sous-directeur de l’Hygiène du Milieu Direction de la Médecine Scolaire et Universitaire Dr Alya Mahjoub Zarrouk, Directrice de la MS&U Dr Ali Sliti, Chef de service de la médecine universitaire Dr Mohamed Nabil Ben Salem, chef de service de la méde-cine scolaire

SFAX Direction régionale Prof. Mohamed Zribi, Directeur Régional de la Santé Publique Dr Thouriya Kharrat, SRSSB Dr Abdelfattah Chekir, CSRHM C/S Maharès Dr Mohamed Mnif, MC C/S Dr Mohamed Yousfi, C/S Mme Yasmine Kammoun, Sage-Femme, EMM M. Mongi Ben Kraiem, Directeur de l’hôpital M. Habib Chaabane, Surveillant général de la C/S Dr Noureddine Abid M. Noureddine Lassoued, infirmier M. Fettah Jlaiel, infirmier M. Hedi El Kamel, T.S. P en hygiène Dr Sami Khrouf, coordinateur RS Dr Ferid Chekir Dr Chahir Zouari Dr Radhouane Trabelsi

SIDI BOUZID

Direction régionale Dr Lotfi Sellami, Directeur Régional de la Santé Publique Dr Sami Regaieg, Médecin Inspecteur Dr Hedi Achouri, SR HMA Dr Ahmadi Mohamed Zaher, MCSRSSB Dr Abdelkader Hamdouni, SR MSU C/S Regueb M. Ali Hamdi, Directeur de la C/S Dr Mohamed Kaddachi Ali Dr Alaya Sammoudi, médecin chef de C/S Dr Mourad Hentati Dr Faiçal Chaâbane Dr Harrabi


Dr Itaf Zitoun Mme Houda Zenaï, pharmacienne M. Lotfi Kadri, surveillant général de la C/S Mme Najiba Soltani, sage-femme Mme Aïcha Jaballi, inirmière major M. Mohamed Salhi Akremi, surveillant (TS) M. Mbarka Assouri, TS Hygiène M. Mohamed Zribi Sassi, infirmier hôpital M. Lazhar Slimi, infirmier M. Belgacem Ayouni, infirmier hôpital M. Amor Jebali, infirmier hôpital M. Farah Adjini, infirmier du CSB Ouled Ayouni Dr Adel Abida

BIZERTE

Direction régionale Dr Ezzedine Brahim, MCSRSSB Dr Adour, Coordinateur de la MSU Dr Mahmoud Hawadi, SR HM M. Abderhamane Fatnussi, SG régional C/S Utique M. Nefi El May, directeur des C/S Ras Jbel et Utique Dr Sihem Essaafi, MCC/S Dr Amel Driss Dr Lamia Fenniche Dr Faouzia Akrim Dr Malika Ayadi Dr A. Ben Salah, médecin dentiste M. Abderamane Ghanem, SG Melle Naïma Zamali, TS Hygiène Mme Feza Ghodbane, nutritioniste Mme Fatiha Ben Mansour, sage-femme, CSB Aousja Mme Mounira Ayari, sage-femme, CSB Zhana Melle Soumaya Akkari, secrétaire

KAIROUAN Direction régionale Dr Habib Hadhri, MCSRSSB Dr Chakib Doudech, MCRHM Dr Barhoumi, MCRMSU M. Moncef Mastouri, surveillant régional SSB C/S Haffouz M. Salah Zargua, administrateur de la circonscription Dr Mohamed Meskini, MCC/S M. Mansouri Hamda, surveillant général de la circonscription Dr Hlima Addassi, Pharmacienne Dr Chiheb Hamza Dr Jamila Hlali Dr Mohamed Mansour Dr Souad Messaoudi Dr Kaouther Graiet Dr Faten Sghaier, médecin dentiste


MANNOUBA Direction régionale

Dr Mohamed Daghsen, directeur régional Dr Abdessalem Maalej, chef de service régional des SSB Dr Mokhtar Ben Romdhane, chef de service régional de l’hygiène du milieu Dr Abdelmajid Kaabi, inspecteur régional Dr Ben Abdelkader, responsable de la lutte anti-tuberculeuse. C/S Tebourba Dr Khézami Chédli, médecin chef de circonscription M. Rabah Ben Hadj Ali, surveillant de la circonscription M. Abdelhamid Brigui, directeur de la circonscription M. Mustapha Hbibi, surveillant de l’hygiène du milieu

SILIANA Direction régionale Dr Mohamed Marzouki, directeur régional Dr Ahmed Mhamdi, chef de service régional des SSB M. Mohamed Boughanmi, surveillant régional de l’hygiène du milieu M. Ezzeddine Aloui, surveillant régional des SSB C/S El Krib M. Mohamed Habib Ezzi, directeur circonscription Dr F Farhat, médecin chef de circonscription M. Abderrahmane Jébali, surveillant de circonscription Dr Jilani Missaoui Dr Ouarda Rahma Dr Hédi Chebbi M. Mohamed Salah Jendoubi, infirmier scolaire M. Abdelkrim Aïssaoui, surveillant hôpital Mme Houda Ben Hadid, sage femme hôpital Mme Meriem Kaabachi, technicienne d’hygiène

UNICEF M. JM Delmotte, représentant de l’UNICEF en Tunisie Dr. Kamel Ben Abdallah, programme santé UNICEF

Documents

Programme National de Développement ... - unfpa-tunisie… M MODULE 3... · Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires en Tunisie . Maharès, exposition