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27/04/2017
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Programmes de rééducation, reprise d’appui, utilisation des aides techniques à la marche ou la déambulation, positionnement, adaptation des aides techniques
Arnaud Dupeyron, Emilie Viollet, Isabelle Laffont
Faculté Médecine Montpellier Nîmes
Euromov, Université Montpellier
MODULE 3Bases physiologiques et évaluation de l’appareil locomoteur et de la motricité
Moyens thérapeutique en MPR
Vendredi 26 janvier 2017Paris
Objectifs Pédagogiques
• Connaitre les déterminants de la récupération
• Connaitre la définition d’un programme derééducation (pathologies appareil locomoteur)
• Pouvoir décrire les techniques de rééducation
• Savoir utiliser (prescrire) une aide de marche
• Pouvoir décrire les principes de positionnement
Plan du cours
• Notion de récupération
• Techniques de rééducation pour les pathologies de l’appareil locomoteur– La consolidation / cicatrisation
– Descriptifs des Techniques de rééducations
– Applications
• Utilisation des Aides techniques– La compensation
– Descriptif des aides techniques
– Applications
• Notion de positionnement
• Conclusion
Préambule
• Programme de rééducation– Correspond à la nécessité de prise en charge pluri-professionnelle
dans les pathologies lourdes et/ou complexes
– N’EST PAS une simple prescription d’actes de rééducation
Définit les modalités d’intervention et de coopération des différents intervenants dans le cadre d’une prescription médicale fixant les objectifs:
- Adaptés au patient- Adaptés aux ressources humaines et matérielles
Notion de Récupération
Récupération aprèslésion appareil
locomoteur
• Notion de récupération
– Phase d’installation des lésions
– Phase de récupération fonctionnelle
– Phase d’optimisation
– Phase d’entretien et de maintient
Notion de Récupération
Conditionne les différentes phases d’un programme
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Récupération
• Phase d’installation des lésions– Limiter les lésions secondaires
– Favoriser les conditions de récupération active
– Adapter au contexte
• Précoces en cas de traumatisme
• Anticipées en cas de lésions programmées (chirurgie)
INSTALLATION
• Phase de récupération fonctionnelle
RécupérationINSTALLATION
RECUPERATION FONCTIONNELLE
Réorganisation des systèmes de contrôle
Cicatrisations des lésions
RESTITUTION SUBSTITUTION
• Phase de récupération fonctionnelle
– Processus
• De restitution
– Reconstruction cellulaire, réparation tissulaire, normalisation
– Ad integrum / approximative, exubérante, aberrante
– Réétalonnage
RécupérationINSTALLATION
RECUPERATION FONCTIONNELLE
• Phase de récupération fonctionnelle
– Processus
• De restitution
• De substitution– Suppléance du système lésé
– Notion de plasticité
– Notion de seuils (surentrainement, sur-stimulation)
RécupérationINSTALLATION
RECUPERATION FONCTIONNELLE
• Phase d’optimisation– Recherche de rendement, de performance
RécupérationINSTALLATION
RECUPERATION FONCTIONELLE
OPTIMISATION
• Phase d’optimisation– Recherche de rendement, de performance
– Adaptation à l’environnement
RécupérationINSTALLATION
RECUPERATION FONCTIONELLE
OPTIMISATION
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• Phase d’optimisation– Recherche de rendement, de performance
– Adaptation à l’environnement
– Insuffisant => compensation
RécupérationINSTALLATION
RECUPERATION FONCTIONELLE
OPTIMISATION
• Phase d’entretien
– Maintien des acquis
– Adaptations aux nouvelles conditions
• Intrinsèques (vieillir, poids…)
• Extrinsèques (contraintes environnementales…)
RécupérationINSTALLATION
RECUPERATION FONCTIONELLE
OPTIMISATION
ENTRETIEN
• Processus de restitution
– Processus de substitution
• Processus d’optimisation
Ciblé: site à réparer
Global: système régulation
Réduire
Stimuler
Rétablir
Douleur, Œdème, FibroseRaideur
Réparation cellulaire
Activités
Massage,drainagePosture, Mob.
Immobilisation
Marche enimmersion
Gestion de la récupération
• Processus de restitution
– Processus de substitution
• Processus d’optimisation
Techniques d’apprentissageHabituation, Facilitation Participation activeMotivationAttention
Associatif (mécanismes élémentaires, délais courts, non généralisable)Cognitif (élaboré, long, généralisable)
Gestion de la récupération
• Processus de restitution
– Processus de substitution
• Processus d’optimisation
Efficience
Performances:• puissance, endurance, vitesse• automatisation et habileté gestuelle
Entrainement en situation réelle ou simulée
Gestion de la récupération Programme de rééducation
Adapté à la récupération
– Lésion• Diagnostiquer, Définir, Anticiper, Contextualiser
– Fonction• Du local au global
• De la restitution à la substitution
– Optimisation• De l’efficience à la performance
• Compensation
– Entretien• Pérenniser, évoluer
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Techniques de rééducation
• Vont dépendre de:– Consolidation osseuse et sa facilitation– Cicatrisation tendineuse– Cicatrisation musculaire
• Vont être influencées par:– La dynamique de récupération– L’implication du sujet– Les comorbidités
• Sont conditionnées par:– Les moyens humains: kinésithérapeutes, ergothérapeutes– La moyens matériels
Techniques de rééducation
• Consolidation osseuse
– Après fracture, greffe, synthèse, ostéotomie
– Consolidation osseuse en 4 phases• Hématome (tissu de granulation)
• Cal primaire
• Périoste immobilise le foyer => Cal dur
• Remodelage => os définitif
http://www.cofemer.fr
• Traitement orthopédique– Avantages
• Pas de risque infection
• ↘ risque pseudarthrose
– Inconvénients• Risque réduction incomplète
• Déplacement secondaire => cal vicieux
• Immobilisation => troubles trophiques et raideur
Techniques de rééducation
• Traitement Chirurgical
– Ostéosynthèse• Avantages
– Réduction anatomique
– Montages stables => rééducation précoce
• Inconvénients– Risque infectieux
– Délai consolidation prolongé (ouverture foyer /dévasc)
Techniques de rééducation
• Traitement Chirurgical
– Ostéosynthèse
– Clou centro-médullaire• Avantages
– Limite risque dévascularisation et infectieux
– Solide => mise en charge précoce
– Verrouillage / Déverrouillage
• Inconvénients
– Contrôle rotatoire
Techniques de rééducation
Délais de consolidation
Techniques de rééducation
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• Cicatrisation tendineuse– Peu vascularisé / collagène I
– Séquence de réparation tendineuse
• Inflammation: 72 premières heures
• Réparation cellulaire: 15-28 jours
• Maturation, remodelage collagénique: 6 semaines
– Immobilisation:• ↘ raideur, ↘ résistance, ↘ proprioception, retard maturation
• SAUF phase inflammatoire
Techniques de rééducation
http://www.cofemer.fr
• Techniques de Rééducation
– Educatives
• Convenir avec le patient du projet de soins
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation
– Educatives
• Convenir avec le patient du projet de soins
• Autonomiser le patient:– transfert, appui, marche, prévention chute
– Habillage: si restriction articulaire
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation
– Educatives
• Convenir avec le patient du projet de soins
• Autonomiser le patient
• Apprendre au patient les mesures prévention– Luxation, attitude antalgique (pas en flexion!),
– Œdème (période déclive dans la journée), TE
– Amyotrophie (renforcement isométrique => exercices en charge)
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique• Lutte contre complications liées au décubitus
• Massage: drainage, massage points d’appui, décontracturant
• Bas de contention
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
• Gain articulaire
– Lutte contre attitude antalgique
– Dès la 48ème heure car bénéfice >> risque
– Mobilisation passive stricte, bras de levier court, prises stables,mouvements lents, amplitudes réduites
– Auto-mobilisation
– Adaptées aux consignes du chirurgien (fragilité montage+++)
Techniques de rééducation
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• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire• Mobilité tolérable du foyer
– en cas ttt ortho => Contraction sous plâtre / Myostimulation
– En cas de ttt chir => Contraction dans l’axe / pas en torsion, Co-contraction
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire• Mobilité tolérable du foyer
• Entretien membre supérieur / inférieur => centripète
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire• Mobilité tolérable du foyer
• Entretien membre supérieur / inférieur
• Techniques de récupération de longueur:– mise en tension, décordage, contracté-relâché, isométrie-isotonie
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire• Mobilité tolérable du foyer
• Entretien membre supérieur / inférieur
• Techniques de récupération de longueur
• Techniques visant à augmenter la force et l’endurance
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation
– Musculaire• Mobilité tolérable du foyer
• Entretien membre supérieur / inférieur
• Techniques de récupération de longueur
• Techniques visant à augmenter la force et l’endurance
Techniques de rééducation
La Méthode des séries• Utiliser des charges variant de 60% à 85% RM• 6 à 8 répétitionspar série• Répéter les séries 6 à 10 fois
La Méthode des paliers•Utiliser des charges modifiées à chaque série•Diminuer le nombre de répétitionsen fonction del'augmentation de la chargeExemple :2 séries de 10 répétitionsavec une charge de 60% 2 séries de 5 répétitionsavec une charge de 70% 2séries de 3 répétitionsavec une charge de 90%
La Méthode pyramidale•Utiliser des charges variables et progressives à chaque série et réduire le nombre de répétitionssuivant la chargeExemple :1 séries de 8 répétitions avec une charge de 75%1 séries de 6 répétitions avec une charge de 80%1 séries de 4 répétitions avec une charge de 85%1 séries de 2 répétitions avec une charge de 90%1 séries de 1 répétitions avec une charge de 95-100%
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire• Mobilité tolérable du foyer
• Entretien membre supérieur / inférieur
• Techniques de récupération de longueur
• Techniques visant à augmenter la force et l’endurance
• Isométrique analytique => dynamique contre résistance
Techniques de rééducation
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• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire• Mobilité tolérable du foyer
• Entretien membre supérieur / inférieur
• Techniques de récupération de longueur
• Techniques visant à augmenter la force et l’endurance
• Isométrique analytique => dynamique contre résistance
• Excentrique => Concentrique
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire
– Fonctionnelle• Remise en charge
– Apprentissage du pas simulé et marche en progression
– Apprentissage modalités: plan incliné, immersion, aides techniques
Techniques de rééducation
• Reprise d’appui
– Décharge => Appui complet
• Plan incliné modulable
• Appui contrôlé en immersion
• Appui contrôlé avec aide technique
• Appui contrôlé sur pèse personne
– Adapté à la douleur
Techniques de rééducation
17° - 30%30° - 50%45° - 70%65° - 90%
• Reprise d’appui
– Décharge => Appui complet
• Plan incliné modulable
• Appui contrôlé en immersion
• Appui contrôlé avec aide technique
• Appui contrôlé sur pèse personne
– Adapté à la douleur
– Cicatrisation terminée +++
Techniques de rééducation
• Reprise d’appui
– Décharge => Appui complet
• Plan incliné modulable
• Appui contrôlé en immersion
• Appui contrôlé avec aide technique
• Appui contrôlé sur pèse personne
Techniques de rééducation
Appui Contact1/8ème pdc BP / 2 CA
Appui Partiel15 à 70% pdc
BP / 2 CAPlan Incliné
Unipodal 50% à 30°
Appui Protégé70% pdc
2 CAPlan Incliné
Unipodal à 45°
Sevrage> 70%1 CA
Plan Incliné80% à 55°90% à 65°
• Reprise d’appui
– Décharge => Appui complet
• Plan incliné modulable
• Appui contrôlé en immersion
• Appui contrôlé avec aide technique
• Appui contrôlé sur pèse personne
– Adapté à la douleur
Techniques de rééducation
Appui partiel progressif
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• Reprise d’appui
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire
– Fonctionnelle• Remise en charge
• Contrôle du rythme
– Lombo-pelvien pour la marche
– Cervico-scapulo-huméral pour les préhensions
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire
– Fonctionnelle• Remise en charge
• Contrôle du rythme
• Qualitatif
– Rechercher esquive, compensation, asymétrie, limitation
Techniques de rééducation
• Techniques de Rééducation– Educatives
– Trophique et antalgique
– Articulaire
– Musculaire
– Fonctionnelle• Remise en charge
• Contrôle du rythme
• Qualitatif
• Evolutive
– Barres parallèles, tapis, escalier, parcours
– Mouvement par irradiation => préhension fine
Techniques de rééducation Programme de rééducation
• Applications
– Fracture du cotyle, traitement orthopédique
Programme de rééducation
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• Applications
– Fracture du cotyle, traitement orthopédique
Programme de rééducation
• Applications– Fracture du cotyle, traitement orthopédique
• Avant consolidation J1-J90– Prévenir complications
– Antalgie, œdème,
– Prévenir raideur, attitude vicieuse =>installation
– Récupération amplitude (<90° pendant 45 jours)
– Musculation isométrique proximo-distal
– Apprendre au patient transfert, marche sans appui
=>pas simulé
• Après consolidation J90-J120
Programme de rééducation
• Applications
– Fracture du cotyle, traitement orthopédique
• Avant consolidation J1-J90
• Après consolidation J90-J120– Reprise d’appui sur 3 à 4 semaines fonction consolidation
radio / poids / douleur
– Récupération amplitudes normales
– Renforcer les stabilisateurs de hanche
– Corriger boiterie
– Ré-entrainement à l’effort
Programme de rééducation
• Applications
– Fracture du cotyle, traitement chirurgical
• Avant consolidation J1-J90
• Après consolidation J90-J120
Programme de rééducation Utilisation des aides techniques
• Outils, dispositifs ou aménagements fixes
• Pour le mouvement, les AVJ, communiquer, assurerindépendance fonctionnelle, confort et sécurité
• En réduisant les restrictions de participation liées àune limitation d’activité
• Tout type de déficit
Utilisation des aides techniques
• Classification– Aide pour les soins personnels
• lits, matelas, outils de transfert, lève malade, mais aussi incontinence soins de l’apparence…
– Aides pour activités domestiques• alimentation, entretien maison…
– Aides au déplacement• marche, fauteuil roulant, adaptations de véhicules, orientation
– Aides adaptation logement• mobilier, accessoire, accessibilité…
– Aides pour la communication, contrôle d’environnement,information, signalisation
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Utilisation des aides techniques
• Prescription
– S’intègre dans un projet de rééducation /réadaptation
– Dimension symbolique
– Explication et éducation du patient
– Rôle du kinésithérapeute / de l’ergothérapeute
• Replacer indication dans l’environnement du patient
• Appropriation de l’AT: essai en situation
• Circonstances d’utilisation
• Cahier des charges
– Efficace: aide réelle calée sur besoins réels
– Fiable: robuste, léger, simple et sûre
– Ergonomique: discrète, adaptée, apparence
– Evolutive: provisoire => définitif
Utilisation des aides techniques
• Remboursement
– Pris en charge par l’assurance maladie
• Produits figurant sur la LPP: lit médicalisé, chaise garde robe, lève
malade, matelasanti-escarre, fauteuils roulants, cannes et déambulateurs
– Pris en charge via la MDPH• Autres équipements destinés à faciliter la vie au
domicile: barres d’appui, rehausseurs, sièges de baignoire, outils
informatiques…. Mais également, travaux…
Utilisation des aides techniques
LPP®: Liste Produits et Prestations Remboursables
• LPP 100%
• Transfert: planche de transfert, disque, guidon de transfert,
Appareils modulaires de verticalisation Appareils modulaires de verticalisation Lève malade
Location lève maladeAchat sangle (taille adaptée)
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Déambulation
- LPP 100%
- Prestataire ou pharmacie
- Evaluation fonctionnelle + environnement
- Cannes: simples, béquilles, tripode
- Déambulateur: fixe, roues
- FR/tricycle
Déambulation:cannes et déambulateurs
Déambulation: déambulateurs enfant
• Application– Possibilité d’adapter la charge sur les membres
inférieurs• Appui contact = appui simulé• Appui partiel progressif• Appui protégé• Sevrage => appui complet
– Soulager l’appui• Déambulateur / barre parallèle = 1/8ème• Deux cannes anglaises 2/3/4 temps = 10 à 70%• Canne anglaise retournée > 90%• Canne simple
Utilisation des aides techniques
• Reminder
– Analyse des besoins ressentis
– Choix d’une aide technique adaptée
– Simulation et réadaptation environnementale
– Ne pas imposer l’aide technique
– Suivi / Réévaluation
Utilisation des aides techniques Positionnement
• Finalités multiples:
- PEC globale,
- Limite la désadaptation motrice,
- Prévention des troubles digestifs et respiratoires,
- Prévention des troubles neuroorthopédiques, escarres
- Image de soi.
Qu’est ce que le positionnement?
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Positionnement
Faisabilitédans
environne-
ment
Influencesur AVJ
Confort
• Ergothérapeutes• Kinésithérapeutes• Brancardiers• IDE• AS• ASH• Cadre de santé• Médecin de rééducation/interne +++
Positionnement
Qui est concerné?
Positionnement
Choix du fauteuil
Contraintes environnement et possibilités
matériel
Examen neuro orthopédique
et général
Stratégie médicale et rééducative
Choix définitif?
Pec globale et multidisciplinaire
Démarche
Positionnement
• Caractéristiques du fauteuil
- Largeur, Longueur d’assise,
- Accoudoirs, Cale-pieds, Repose jambes,
- Cale troncs, Appui tête
- Bascule, inclinaison
- Propulsion
Positionnement
• Caractéristiques patients- Bilan clinique: anatomie fonctionnelle bassin, membres
inférieurs, équilibre du tronc…
- Temps d’assise,
- Risque cutané…
• Comment évaluer?- Clinique, Photos,
- Nappe de pression,
- Mise en situation multidisciplinaire,
- Fiches observation…
Positionnement
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• Pourquoi ?- Entretien, postures,- Confort,- Prévention d’escarre…
• Postures au lit:- Transmission d’informations,- Préférer les installations simples,- Eviter les matériels d’orthoprothésie (changes,
installation…)
Positionnement au lit
• Prévention d’escarre:
LE MATELAS NE FAIT PAS TOUT!
- Matelas à air et escarres,
- Relever de tête du lit,
- Importance du suivi des informations concernant l’état cutané,
- Importance du suivi neuroorthopédique…
Positionnement
• Importance installation au fauteuil,
• Durée limitée,
• Bonnes conditions d’installation est de la responsabilité de tous.
prescription d’installation+++
• Repérer les signes d’inconfort,
• Epines irritatives autres+++
• Prévenir les complications,
• Consultations pluridisciplinaires pour les cas compliqués.
Positionnement au lit
Take Home Message
1. Programme de rééducation pluri-professionnel fondé sur des objectifs adaptés aux moyens humains et matériels disponibles
2. Calé sur les principes de récupération, de cicatrisation, deconsolidation
3. Utilisant
– des techniques adaptées évolutives
– des aides techniques raisonnées
4. Dans un contexte de vigilance permanente du positionnement