Projet Chez Soi/At Home

Projet de recherche et de démonstration sur la santé mentale et l’itinérance dans 5 villes du Canada

sept 2009 à mars 2013 (4ans)

Projet chez soi

• Objectif: fournir des éléments probants sur les interventions et services les plus susceptibles de favoriser la stabilité en logement et améliorer la santé et le bien-être des sans abri et des personnes atteintes de maladie mentale.

• Pour chaque site, la philo générale et le modèle utilisé consistent à donner la priorité au logement.

Projet Chez Soi

• Modèle qui vise à mettre fin à l’itinérance et à favoriser l’intégration dans les collectivités des clients.

• Besoin de recherche expérimentale portant sur l’efficacité et la rentabilité.

• Établir des pratiques exemplaires s’appliquant à échelle nationale.

Projet chez Soi

• Responsabilité et financement par la Commission de Santé Mentale du Canada

• Modèle de base de recherche commun aux 5 villes participantes

• BUT: fournir éléments probants sur les interventions les plus susceptibles de favoriser la stabilité du logement, améliorer la santé et le bien-être des itinérants avec des problèmes de santé mentale.

Projet Chez Soi

• 5 villes : Moncton, Montréal, Toronto, Vancouver, Winnipeg

• Démonstration: développement de services basés sur les programmes Housing First ( New-York) et Streets to Homes ( Toronto).

• Intégration d’un logement subventionné• De leur choix, rapidement• Suivi clinique intensif dans la communauté, de

réadaptation, personnalisé, axé sur le rétablissement.

Projet Chez Soi

• Recherche: programmes financés dans le cadre du projet sont évalués de facon rigoureuse

• devis expérimental dans chaque ville pour comparer avec les services habituels(contrôle)

• tronc commun de mesures venant des 5 villes, comparant les données qualitatives et quantitatives pour des conclusions plus précises et plus fiables sur les effets du projet, sur les trajectoires de vie, le bien-être des personnes, coût-efficacité et mise en œuvre des projets et implantation des interventions.

Projet Chez Soi• Thèmes à l’étude:

• État de santé; Fonctionnement

• Qualité de vie

• Emploi/profession

• Utilisation des services de santé/services sociaux et système judiciaire

• Victimisation

Projet Chez Soi

• Montréal: 2 essais à répartition aléatoires en parallèle 180 personnes avec problèmes de santé mentale sévères: 80 assignées au hasard au SIM et Housing First; 100 services habituels.

• 300 personnes avec problèmes de santé mentale modérés; 200 assignées au programme SIV et Streets to Home et 100 services habituels.

Projet Chez Soi

• Vaste projet; un défi… demande soutien et expertise de différentes organisations des milieux de la santé mentale, de l’Habitation et de l’itinérance

• partenaires nombreux, partage de visions; collaborations multiples sur le terrain, coordination constante et vigilante et une capacité appréhender le futur.

• Itinérants et ex-pairs sont importants dans ce projet: rôle actif à toutes les étapes.

Projet Chez Soi

• Diffusion des résultats par le Théâtre D’Intervention, film documentaire préliminaire ( expérience de la 1ere année).

• chercheurs de Université Concordia, McGill, centre de Recherche Fernand Séguin, centre de recherche de Montréal sur les inégalités sociales (CRÉMIS),

• Centre de Recherche en itinérance CRI, Institut universitaire en santé mentale Douglas; collaboration Darmouth Université, New Hampshire, Sam Tsembéris Ph.D. Pathways to Housing New York.

Projet Chez Soi

• Recrutement des participants octobre 2009-juin 2010

• Formation préalable des équipes de recherche, recrutement, logement, SIM et SIV; organisation des locaux et de la logistique et rencontres pan canadiennes de formation.

• Fin du projet multi-sites mars 2013• Financement: accord entre Santé Canada et la

Commission de Santé mentale du Canada

Projet chez soi

• Premier rapport des récits de vie• 469 personnes recrutées; 280 suivis au Chez

soi; 81 SI; 204 SIV; 180 services réguliers.• chaque 10e personne recrutée dans chacun des

groupes : 46 personnes dont 30 H et 16 F; mêmes prop. que dans la recherche

• 8 SI;20 SIV; 8 groupe témoin besoins élevés et 10 besoins modérés. Reflet exact de la distribution dans la recherche

Projet Chez Soi

• Age moyen H:47 ans ; F 45 ans; femmes 30-40 ans…H 40-50 ans

• Parentalité:12 F/16 ont eu des enfants; 5 contacts fréquents et positifs.

• H:11/27 ont eu des enfants; 1 seul a des contacts réguliers et 1 peu fréquent; autres, aucun contact.

Projet Chez Soi

• Itinérance :74 mois depuis leur enfance H:78 mois; F 66 mois.

• 13 personnes: 10 ans et + rue (28%)

• 16 (35%) 2ans ou –

• âge moyen arrivée à la rue: H 34 ans; F 37 ans.

• dépendances: 90% H ont eu; 80% encore. F 87% avant ; 75% actuel.

Projet Chez Soi

• Tentatives de suicide :H 30%, à plus d’une reprise

• 17% idées suicidaires; 47% échantillon des H, tendances suicidaires.

• F- 50% ont tenté de se suicider, à plusieurs reprises; 37% idées suicidaires et 87% F; tendances suicidaires.

Projet Chez Soi

• Institution; 57% H; psychiatrie dont 20% facon répétée.

• F 56% en institution; 25% fréquentation soutenue.

• Prison; 37% H; 23% à plusieurs reprises ou longue durée.

• F; aucune.

Projet Chez soi

• Constats: Place occupée par les personnes dans un tissu de relations sociales qui se transforme dans le temps

• Troubles mentaux qui font partie de la trame de fond

• Liés avec consommation et les dépendances

SUIVI INTENSIF MILIEU

• Programme concu pour traiter et suivre dans la communauté des personnes aux prises avec des problèmes mentaux graves et persistants associées à de la détresse psychologique, une instabilité marquée par des visites répétées à l’hôpital, une incapacité à faire face aux activités de la vie quotidienne et des perturbations dans les relations interpersonnelles

SI

• Fréquemment , ces personnes présentent des problèmes de toxicomanie et la maladie entraine souvent l’isolement, la pauvreté, et une vulnérabilité à sombrer dans l’itinérance ou avoir des démêlés avec la justice.

• lorsque les familles ont impliquées, leurs membres font souvent face à de l’épuisement et à un fardeau qui compromettent leur qualité de vie.

Projet Chez Soi

• Chaque ville a ajouté des volets de recherche particuliers et sous-études complémentaires;

• A) Documenter les services habituels et leur efficacité• B) comparer les conditions de logement privé

subventionné vs logement social• C) Évaluer effets des interventions sur les familles• D) Examiner trajectoires judiciaires des personnes• E) Évaluer un programme d’intégration en emploi

régulier IPS (Individual placement and support)

SUIVI INTENSIF MILIEU

• Mendota State hospital; Wisconsin; 1976 déplacement une unité de soin à ext. de hôpital; effet majeur sur les politiques de santé mentale et élaboration des programmes de santé mentale au Wisconsin et aux USA et ailleurs…

SI

• Philo du modèle: capacité d’une équipe multidisciplinaire d’offrir l’ensemble des soins et des services requis permettant le traitement et le suivi des personnes aux prises avec des troubles mentaux graves vivant dans la communauté.

• 88% équipes comptent infirmiers, T.S. Psychiatre et autres professionnels.

SI

• Nécessité adopter la philo du modèle et aussi modalités d’organisation et de fonctionnement.

• véhiculer le traitement médical aupr;ès des personnes les plus réfractaires au traitement et se concentrer sur le suivi des clients les plus difficiles qui échappent aux services traditionnels en C.E. habituelle.

SI

• Faible ratio entre client et intervenants pour dispenser la majeure partie des soins dans la communauté 1/10 pts

• capacité offrir un accompagnement soutenu pour permettre aux personnes suivies de bénéficier des soins et services de réadaptation requis

• Critères d’admission précis pour cerner adéquatement la clientèle

SI

• Personnel: coordonnatrice avec expérience en psychiatrie et en réadaptation psychosociale.

• Bonne connaissance du modèle PACT et qualités essentielles de gestionnaire.

• Doit inspirer la confiance de multiples partenaires

• Liberté d’action• Imputable de la mise en place d’un programme

novateur et impliquée dans toutes les démarches d’implantation

SI

• Approche novatrice; applique principes du modèle de vulnérabilité au stress pour malades mentaux graves.

• Équipe qui s’insère dans un dispositif de soins pour le compléter

• Dessert un petit nombre de personnes dont état clinique exige des services psy spécialisés, au sein d’un territoire donné pour se maintenir dans la communauté

SI

• Offre de services infirmiers, services de réadaptation et services sociaux ou de soutien de qualité y compris auprès des familles.

• Importance de l’unité et de la cohésion entre les membres d’une telle équipe de travail.

• Bonnes relations de travail et partenariat, collaboration avec les groupes communautaires, appui des association de parents et amis du malade mental

• Filet de sécurité dans le milieu par présence continue dans le milieu de vie

SI

• Écoute des regroupements d’utilisateurs de services en santé mentale; force positive d’expression et d’adaptation

• Considérer la parole et le point de vue des utilisateurs; valeur fondamentale guidant les interventions en tout temps.

• Les intervenants doivent être compétents, démontrer de la compassion; avoir une expertise développée, un sens profond d’humanité et de compassion pour les personnes malades mentales.

SI

• Tous les membres de l’Équipe partagent leurs responsabilités professionnelles à l’égard de tous les clients plutôt que d’intervenir sur la base de leurs propres charges individuelles de travail.

• L’autonomie et le développement des forces de chacun est encouragé au profit de l’Équipe. Confiance au jugement de chacun

SI

• La pratique de le réadaptation sociale est une entreprise à long terme qui est très exigeante sur le plan émotionnel et la confrontation constante aux aléas et aux manifestations de la maladie mentale peut atteindre les limites humaines.

• Nécessité de journées de ressourcement et de formation continue, journées d’Études ou de réflexion..

SI

• Volet sécurité; réduire les risques; ne pas compromettre la sécurité personnelle in vivo dans la communauté.

• situation de crise possible; détecter les signes de dangerosité, capacité agir en face des crise, recourir aux forces policières, plan intervention avec les autres membres de l’Équipe etc.

• Embauche de personne avec une vision communautaire avec forces et expertises complémentaires et capacité de polyvalence.

SI

• financement nécessaire: équipes complètes; 10-12 int. engagés t/plein et 1 secrétaire médicale pour un max de 120 pts.

• Assurer présence quotidienne la semaine et les fins de semaine, les jours fériés, les vacances/maladies, et disponibilité sur appel

• Présence d’un psy 16 hres/sem. Par tranche de 50 pts suivis.

• Ratio de pts inférieur à 1/10 durant la mise en place de l’Équipe ou si besoins de clientèle très élevés

SI

• Disciplines différentes ( soins infirmiers, éducation spécialisée, psychoéducation, ergothérapie, psychologie, orientation professionnelle, service social, spécialiste en toxicomanie, pair-aidant)

• Pour offrir expertise nécessaire pour suivre les pts les plus difficiles. Présence assidue et continue pour le maintien dans la communauté.

SI

• Qualités requises: empathie, esprit d’Équipe, honnêteté, persévérance, respect pour autrui, esprit communautaire, souplesse et autonomie.

• Avoir connaissances appropriées sur: les droits, l’autodétermination et la reprise du pouvoir d’agir des usagers, connaissances récentes sur les traitements en psy, la pharmacologie, procédures propres aux politiques d’assistance sociale et aux lois propres au champs de la santé mentale et de la toxicomanie.

SI

• Lien médical; maintenir un lien étroit avec les mds traitants et les considérer comme consultants cliniques dans l’Équipe.

• chaque client est assigné à un intervenant principal selon besoins et expertise; doit coordonner les interventions et services requis mais imputabilité des soins et suivi appartient à l’Équipe.

• Mini-équipes ; 2à 4 int. Assigné pour chaque pt et prépare un P.I.; travail selon les objectifs énoncés dans le plan.

SI

• Rencontre début journée; 45-50 minutes; retour sur journée avant et distribution du travail de la journée à venir;

• Passage en revue de tous les pts et revue des tâches urgentes prioritaires.

• Rencontre ½ journée/semaine ;discussions cliniques, PI, att. nouveaux dossiers.

• Mini équipe se concertent pour élaborer et actualiser les PI

• Journée se passe sur la route, les logements démarches, formulaires, épicerie etc etc.

SI

• Nécessité équipement et matériel nécessaire; local fonctionnel, salle de réunion, local infirmier, véhicules, frais ass-auto, petite caisse etc.

• Outils de communications; tel. cellulaire,

•

SI

• Travail dans la communauté; but ultime; Faire tout ce qu’il faut pour aider la personne à surmonter les aléas de la maladie, se maintenir avec succès dans la communauté et s’intégrer pleinement à la vie sociale comme citoyen à part entière.

• Implications; nombreuses, variées et complexes.

SI

• Vie décente et moyens de faire face aux nécessités de la vie; résoudre les problèmes immédiats de la vie quotidienne

• ( nourriture, logement, sécurité)• Evaluation détaillée et minutieuse de la situation

propre à chaque client dans toutes les dimensions de sa vie.

• Observations nuancées et expertises professionnelle, rôle imp. du psy pour adéquation entre état psy et mesures de soutien de l’Équipe.

SI

• Med-drop, faire les repas…éducation à la vie domestique etc intégration au travail, soutien, résoudre avec créativité.

• Equipe mobile; travail en majorité au soutien direct et accompagnement; actualiser l’apprentissage des habiletés sociales, travail de terrain; connaissance des ressources du territoire; listes des services …disponibilité pour activités soir et weekend.

SI

• Offrir à chacun des clients des occasions de croissance et d’intégration sociale par un accompagnement soutenu et personnalisé. Forger une relation significative fondée sur objectifs et aspirations des personnes. Développement alliance thérapeutique basée sur proximité, confiance et dévouement

SI

• Pas toujours idyllique. Personnes réticentes à prendre la médication ou à toutes formes de traitement.

• Enlisement dans l’tinérance, sympt. actifs, troubles de compt., abus de substances, démêlés avec la justice, problèmes physiques sévères, , réticence à vivre en foyer de groupe incapacités à gérer le budget, etc.

SI

• Equipe doit rechercher activement la clientèle dans son milieu de vie, offre d’aide et de support, s’armer de persévérance pour offrir une approche tenace dans la lutte pour repousser la maladie et ses conséquences dégradantes.

• conviction profonde d’améliorer leur sort; valeur fondamentale fondée sur l’espoir.

• relation de confiance basée sur petites victoires acquises par présence régulière et continue; action éducative pour reprendre la maitrise de leur vie.

SI

• Equipe dispense le traitement médical pour réduire/contrôler les sympt. de la mm. Gestion de la médication/surveillance de état de santé.

• enseignement autour de la médication; visites à domicile pour consolider la fidélité.

• Inscrire cet acte clinique dans une perspective de progrès.

• Évolution dans le temps; la non adhérence; pas une raison du retrait de services ou refus d’aider par d’autres manières….

SI

• Considération éthiques: distance professionnelle entre clients et coercition.

• Discussion franche dans Équipe; surmonter les ambiguités :réciprocité appropriée et convenable; risque de projections et interprétations; Place du Pair-aidant.

• Coercition/ténacité dans l’approche; équipe cherche toujours à reprendre contact; relation de confiance prime avant tout; décision prise avec le patient. Favoriser rôle actif dans son traitement.

SI

• Equipe ne peut imposer un PI à encontre de la volonté du pt sauf en cas psychose majeure /dangerosité…

• Toutes les mesures doivent être négotiées avec la personne; tailler les interventions sur mesure pour chacun des clients dans une perspective d’Évolution dans le temps.

SI

• Importance de la fidélité au modèle original • Viser application des modalités

organisationnelles propres à ce modèle• Atteinte des objectifs doit être mesurée dans

une perspective à long terme; se caractérise par une amélioration tangible des conditions de vie des personnes, reprise de contrôle de leur destinée , affres de la maladie surmontées.

• diminution de durée et fréquence des hosp.; processus ; réussite du traitement de la réadaptation et de la réhabilitation

SI

• Nécessite trois à cinq ans pour l’implantation ; changement radical des services traditionnels de santé mentale et changements significatifs au niveau des attitudes du personnel.

• Modalité d’intervention psy la plus complexe à mettre en place; créativité, adaptation, flexibilité; liens étroits de collaboration avec grand nombre de partenaires dans la communauté ( travail, logement, activités etc) pratique sur valeurs de la réadaptation psychosociale.

• Marie Carmen Plante Md 14 avril 2012

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