PROJET DE SOINS INFIRMIERS EN PSYCHIATRIE...Au réfectoire, Mlle Amélie refuse de manger son plat, le pousse sur le bord de la table et met ses couverts dans l’assiette: (N.B :

PROJET DE SOINS INFIRMIERS EN PSYCHIATRIE

1) QUELQUES CONCEPTS CLEFS

2) LES SOINS INFIRMIERS : UN JEU DE RÔLES

3) CADRE RÉGLEMENTAIRE

4) LE RAISONNEMENT CLINIQUE : SE POSER LES BONNES QUESTIONS POUR UNE BONNE ANAMNÈSE

5) CAS CLINIQUE N°1 : MLLE AMÉLIE

6) CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET PRISE EN CHARGE SOMATIQUE

7) CAS CLINIQUE N°2 : MME X

8) EXEMPLES DE DIAGNOSTICS INFIRMIERS

QUELQUES CONCEPTS CLEFS

Concept de santé mentale (OMS)

Il s’agit d’un état de bien être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté

Une personne en bonne santé mentale est une personne capable de s’adapter aux diverses situations de la vie, faites de frustrations et de joies, de moments difficile à traverser ou de problèmes à résoudre

Ce n’est donc pas un état stable mais il fluctue selon les circonstances externes ou internes


Concept de Maladie Mentale

La maladie mentale peut être définie comme étant une perte de l’équilibre vu

précédemment, une rupture dans les fonctions cognitives, affectives et relationnelles

Il est important de considérer et de garder à l’esprit que la maladie mentale est une

VRAIE maladie


Conception du soin en psychiatrie

La relation soignant-soigné est la pierre angulaire des soins infirmiers dans ce domaine

→ puisque permet l’approche de l’autre en tant qu’individu

Indispensable dans l’élaboration du plan de soins c’est à travers cette relation que le

soignant va pouvoir mettre en évidence les besoins du soigné et donc obtenir la

collaboration de ce dernier

La relation se doit d’être authentique et aux soignants d’être congruents avec leurs

ressentis, leurs émotions

LES SOINS INFIRMIERS : UN JEU DE RÔLES

Rôle d’observation

De la symptomatologie clinique du patient (manifestations positives): délires, soliloque,

hallucination ou encore des mécanismes de défenses: refoulement, clivage, déni

De son comportement en communauté: en lien avec les autres ou alors repli sur lui-

même (manifestation négative), respect des consignes, du cadre, des règles de la vie en

communauté …

Des capacités cognitives du patient et de son degré d’autonomie : soins d’hygiène,

gestes du quotidien

Des effets secondaires des traitements psychotropes

Rôle d’écoute

Être à l’écoute, être disponible de ce qu’il nous dit verbalement mais aussi

via la communication non-verbale

Être à l’écoute du symptôme, de ce que le patient tente de nous dire peut-

être à travers son agitation, des rires inadaptés, etc.


Rôle de permanence

Notion de disponibilité permanente: l’infirmier(e) est le dépositaire de la permanence

des soins, notamment en intra-hospitalier, de part sa présence continue, tous les jours

de la semaine, à toutes les heures de jour comme de nuit

Lui confère une fonction rassurante, de par-excitation

Interlocuteur privilégié médecin-patient-famille


Rôle d’information et de transmission :

Chacun informe l’équipe et l’équipe informe chacun: relèves écrites, orales, réunions de

synthèse, ou encore lors des moments plus informels (repas, café etc.)

Cette fonction l’amène à centraliser l’information des autres professionnels: médecins,

AS, ASD, ES, psychologue etc.→ travail pluridisciplinaire +++


Rôle d’accompagnement : au examens, sorties extrahospitalières programmées,

mais aussi accompagnement vers l’autonomie et l’indépendance et une PEC en extra

Rôle d’animateur: groupe à médiation, fonction d’improvisation dans le quotidien

Rôle de contenance : par la contenance même des murs du service, de la chambre

(espace intime), du cadre et des règles de vie en communauté → l’IDE est le garant

et le dépositaire de cette contenance à travers des fonctions de répétiteur (des

règles, du cadre) et de son rôle éducatif


Cadre réglementaire : code de la santé publique : R-4311-1 :

L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel

Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif

CADRE RÉGLEMENTAIRE

LE RAISONNEMENT

CLINIQUE :

LA DEMARCHE

→Finalement les spécificités du soin en

psychiatrie sont à insérer dans la

démarche de soins en général

→ nous retrouvons les mêmes étapes du

raisonnement clinique dans la démarche

de soins en psychiatrie

CAS CLINIQUE N°1 : MLLE AMÉLIE

Exercice :

L’idée ici est de lire cette fiche de mutation, de la

critiquer (dans un sens professionnel) :

Construction ? Hiérarchisation ? Pertinence ?

Compréhension ? Complétude ? Etc.

Des questions pratiques dans la prise en charge

sont proposées par la suite, où des informations

nécessaires nous manquent rapidement pour

une prise en charge de qualité et dans la sécurité

de l’individu.

Anamnèse Mlle Amélie croix rouge.pdf

En poste ce jour là, Mlle Amélie :

❖Souhaite retirer 200€ pour s’acheter un téléphone portable pour appeler

ses parents :

• Que répondre ? Pourquoi ?

➢Mesure de protection (tutelle/curatelle) ?

➢Cadre du service ?

• Comment envisager une sortie éventuellement ?

➢Mode d’hospitalisation : démarches médicales et administratives ?

Plainte de douleur dentaire +++ à 21h, demande un traitement

++++ :

❖Que faire ?

❖Allo IDG → prescription 1g de doliprane

➢Choc anaphylactique car allergie connue au paracétamol

Soulagée, Mlle Amélie revient avec une douleur insoutenable au ventre, pleurs, transpire, à la palpation hurle, dit que c’est à droite, nausées :

❖Que faire ?

➢Prise des constantes, allo IDG

➢1ère hypothèse de l’interne : appendicite ?? ATCD médicaux non renseignés

➢Au moment de la prise de la TA : hurle que vous voulez la tuer lorsque vous prenez son bras droit….que comprendre ?

➢ATCD: de cancer du sein avec curage axillaire (ganglion sentinelle)

Quel CMP prévenir pour débuter son projet de PEC

extrahospitalière ? :

➢Nécessité de connaître adresse de domiciliation pour orienter vers le bon

CMP du fait de la sectorisation

Au moment des TTT: vous préparer 2 duphalac dans le verre

comme la prescription le stipule en systématique 2/2/2

Mlle Amélie refuse, vous insistez légèrement, elle crie et tape du

poing en disant qu’elle n’est pas constipée ! :

❖Que faire ?

➢Attention: Il est interdit de forcer un patient à prendre un traitement !

➢Faire le lien avec possible ATCD d’occlusion et les TTT neuroleptique

(particulièrement clozapine)

Vous accéder à sa demande et au moment des gouttes de

Tercian, valium et Risperdal, elle refuse à nouveau en disant

que ces TTT sont de la m****, d’une voix calme et posée, elle

quitte alors la salle de soins.

Vous insistez mais elle refuse toujours s’en s’emporter :

❖Que faire ?

❖Contraindre ? IM ?

➢Attention: dans un contexte de soins en SPL :interdiction de contraindre.

Bien qu’ici nous soyons dans un contexte de SPDRE, interdiction de

contraindre puisque la situation se déroule dans le calme, sans débordement

comportemental, ni prodromes psychotiques graves.

Au réfectoire, Mlle Amélie refuse de manger son plat, le

pousse sur le bord de la table et met ses couverts dans

l’assiette: (N.B : le menu affiché n’est pas respecté l’escalope de

dinde est remplacée aujourd’hui par du saucisson brioché)

❖Hypothèses ?

➢Anorexie ?

➢Tble du comportement ?

➢Ou simplement lien avec ses obédiences religieuses (régime sans porc car est

de pratique musulmane) ?

Sujet.pdf

ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROJET DE SOINS

Constat :

❖Espérance de vie < de 20% /r à la population générale lorsqu’un patient souffre d’une pathologie psychiatrique sévère (schizophrénie/PMD)

❖1ère cause de surmortalité → SUICIDE

❖Comorbidité des maladies cardiovasculaire et respiratoire compris entre 30 et 60%

▪ Élément de compréhension Les patients ont moins recours aux soins somatiques, en raison :

❖ Des troubles cognitifs et de la perturbation psychique liés à la maladie

❖ Difficulté à s’adresser ou à accéder au système de santé du fait de leur précarité sociale

❖Méconnaissance du dispositif de soins

❖ Réticence à exprimer leurs souffrances physiques

❖Mécanisme de déni de la maladie

❖ Intrication entre maladie psychique et physique méconnue des professionnels (médecin,

spécialiste, soignant)

Objectif :

❖Prévention et repérage + précoce des maladies somatiques

❖Amélioration de la PEC somatique (ambulatoire, structures spécialisées)

❖Amélioration de l’accompagnement

schizophrénie :

❖Thérapeutique antipsychotique (augmentation QT, syndrome métabolique = obésité abdominale + HTA + anomalie bilan lipidique et glycémique)

❖Maladies somatiques associées

• Occlusions intestinales

• Ostéoporose (surveillance prolactinémie, sédentarité)

• BPCO

• Tachyphagie/fausse route (liée aux dyskinésies tardives)

• Mauvaise PEC cancer du sein

• Addiction/tabagisme

• MST

Psychose maniaco-dépressive (bipolaire) :

❖Se surajoute maladies endocriniennes → évaluation TSH

❖Dysfonction thyroïdienne (TTT au lithium)

Recommandations de suivi :

CAS CLINIQUE

MME X

cas clinique suicide.pdf

DIAGNOSTICS INFIRMIERS : QUELQUES EXEMPLES

DI exemples

partie diagnostic infirmier.pdf

Merci de votre attention

Contact:

[email protected]

Anamnèse Mlle Amélie Mademoiselle Amélie est née le 11 Septembre 1984 à Draguignan (Var). Elle est prise en charge pour psychose infantile et troubles caractériels associés. Ses parents ont divorcés dans sa jeunesse. Elle décrit son père comme un homme gentil mais n’a pas été élevé par ce dernier. Lorsqu’Amélie est née, ses parents vivaient dans la région parisienne. Son père tenait un bar et sa mère était sans emploi.

Dès son plus jeune âge Amélie est décrite comme une enfant infernale, capricieuse, ne faisant que des bétises. Ses parents avaient beaucoup de difficulté à gérer le comportement de leur fille. La mère fuyait le conflit et le père, alcoolique, pouvait se montrer violent pour corriger sa fille.

A ses 4 ans, une petite sœur Suzanne est née, à partir de là les troubles du comportements se sont alors majorés parallèlement aux violences dans la sphère familiale. Un voisin semble avoir dénoncé les faits et gestes du père entrainant le placement d’Amélie en FAM avec une prise en charge en HJ puis en IME jusqu’en 1992. Un diagnostic de dysharmonie évolutive est posé. Elle intègre une famille d’acceuil pendant 3 ans mais sera hospitalisée en HC sur l’hopital psychiatrique de Rodez.

En 2001, ses parents divorcent. La mère obtient la garde de sa fille. Le père déménage alors sur la région lyonnaise. Sa mère rencontre un nouvel homme avec qui elle aura une fille et ces derniers déménageront également sur lyon. L’hospitalisation d’Amélie est caractérisée par des crises clastiques fréquentes, intolérance à la frustratiobn, impulsivité, passage fréquent en CSI. Elle fuguera à plusieurs reprises dans le but de retrouver ses parents.

Suite au déménagement des parents une demande de mutation sur un hopital psychiatrique lyonnais est demandé et effectif dès 2011. Amélie est une jeune femme 31 ans, elle mesure 1m62. Malgrè une garde-robe étofée, elle porte toujours les mêmes vêtements, sous-vêtements et refuse souvent de prendre sa douche. Peut se montrer coquête en se maquillant pour les occasions comme les visites ou les anniversaires.

Elle présente un intérêt pour la musique (dessins animés, variété francaise) et accord une grande importance à son MP3 et ne s’en sépare jamais. Elle joue avec ses peluches qu’elle considère comme ses enfants, particulièrement une otarie

« Nalou ». Elle leur met des couches, les punit en les frappant et les isolant ou

encore fait semblant d’appeler les médecins pour de graves « problèmes

somatiques « selon elle.

Amélie est très péoccupée par sa vie affective et s’invente des relations amoureuses avec les hommes du services (soignants et patients). Evoque regulièrement la question de la sexualité.

Elle a beaucoup de mal à participer aux activités médiatisées du fait de capacités d’attention et de concentration très limitée.

Ses relation familiales sont très complexes, tant avec ses parents que son positionnement dans la fratrie qui est source d’angoisse, de jalousie et de colère. En effet, la relation au père est ambivalente :incestuelle jusqu’à ce que son père n’accède pas à ses demandes de relation fusionnelle, Amélie l’attaque (menace verbales).

Son père montre une réelle volonté pour être présent auprès de sa fille et honore les RDV médicaux et les visites. Amélie présente aujourd’hui des troubles caractériels majeurs. Elle a besoin sans cesse d’attirer l’attention des soignants et le fait au travers de demandes incessantes ou de plaintes somatoformes. Elle présente une intolérance à la frustration menant souvent à des crises clastiques, voire passage à l’acte auto-hétéro-agressif donnant lieu à des mises en isolement et des contentions physiques.

Lorsqu’Amélie n’est plus en mesure d’entendre l’autre, son regard devient « fou », change de voix, insulte, crache, tente de mordre, de frapper, de se tapper la tête contre les murs et détériore le materiel. Nécessité de présence soignantes (dizaine) pour gérer les situations d’agitation.

Cette violence et difficulté de prises en charge ont amené les équipes à l’épuisement.

Hospitalisation en USIP puis mutation en UMD (il s’agit ici de l’unité dans laquelle vous travailler) depuis lundi 13/06.

Cas clinique n°2 :

Lundi 9h, UPRM :

Femme de 27 ans adressée la veille à 23h pour IMV au paracétamol dans la soirée du dimanche. Les résultats sanguins n’indiquent pas de troubles ioniques, ni d’atteinte hépatique. Surveillance IDE et discussion avec le médecin psychiatre suite à l’EMI réalisé à 8h pour échanger autour des suites de la PEC de la patiente.

A l’entretien nous notons : Mme X souffre d’OH depuis plusieurs années

Rupture sentimentale il y a un mois

2ème TS en 3 semaines

Élève seule un enfant

Ne travaille pas

Veut sortir pour s’occuper de son fils, ne veut pas en perdre la garde

Elle n’est pas triste, mais ne fait pas grand-chose pendant la journée, pas

d’envie. De toute façon elle est en arrêt maladie depuis trois mois.

Elle a maigri « un peu », fume plus qu’avant, et ne sort pas de chez elle. Elle

n’arrive plus à lire car ne retient rien, et se sent toujours fatiguée.

Elle ne veut pas être hospitalisée car elle a trop peur de perdre la garde de son

enfant si son ex-mari l’apprenait, et puis l’hospitalisation « ne sert à rien. »

Elle ne veut pas parler de ce qui s’est passé hier ; de toute façon elle a ce qu’il

faut pour mourir si elle le souhaite.

La patiente commence à s’énerver. Ne veut pas attendre que sa mère arrive ;

n’a pas besoin de soins, se sent très anxieuse… « Où sont mes affaires ? »…

Evaluer le potentiel suicidaire : RUD

Risque

Urgence

Dangerosité

La crise suicidaire est un processus multifactoriel réversible Elle ne veut pas mourir, elle veut arrêter de souffrir Risque majeur est le suicide dans les 48h ou moins C’est une complication à la souffrance sans solution

Evaluer le risque :

Evaluation de l’urgence :

Evaluer la dangerosité

Eviter : • « un petit peu »; « on verra » • « Je comprends » vifs et secs • Les questions-mitraillettes • De penser aux solutions trop tôt pour être réellement à l’écoute • De généraliser, de banaliser D’après infosuicide.org

Eviter de : Moraliser Dire de ne plus penser à la mort Donner ses recettes personnelles de bonheur : chacun a sa manière d'être heureux Avoir réponse à tout Faire des promesses que vous ne pourriez pas tenir.

Essayer de : • Soutenir la parole • D’utiliser le JE puis le NOUS, pas le ON • Suivre le rythme de la personne

Essayer de : L'écouter parler de sa détresse : elle a besoin de votre disponibilité et de votre compréhension. Aborder directement la question du suicide. Avec lui, aller chercher de l'aide auprès de professionnels.

Problème de santé

Se manifestant par /données

Action sur rôle prescrit

Action sur Rôle propre

Idées noires, idées suicidaires

Anhédonie, apragmatisme

Trouble du sommeil et de l’appétit

Asthénie

Pas de critique du geste

Minimisation

Facteurs de risque (alcoolisme, syndrome dépressif, sans emploi, ATCD TS, tabagisme)

Suivi irrégulier avec le MT

Protocole de mise en CSI Hospitalisation sous contrainte Prescription ATD Prévenir le DT avec benzo + neuroleptique sédatif Groupe à médiation comme musicothérapie, protolangage

Entretien : Expression des émotions

diminuant alors la détresse Compréhension des évènements

menant à la crise Formulation de la crise Apprentissage de nvlles

stratégies d’adaptation Explorer les dernières heures Questions ouvertes, éviter les

« pourquoi » Entretien orienté vers les

solutions et les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en mesure de percevoir

Observance du TTT et surveillance levé d’inhibition (risque accru), virage maniaque Evaluation RUD :

Aborder directement la question du suicide

Faire appel au soutien familial + facteurs dits protecteurs (son fils, sa mère) Planifier des démarches simples que la personne peut entreprendre elle-même et en rendre compte Surveillance et sécurisation de la personne et de son entourage

Le raisonnement clinique en psychiatrie, B. Granger-Pierzchala, IDE, CHS Le Vinatier 1

Raisonnement clinique en psychiatrie

1. Méthodologie.................................................................................................................. 3

1.1. Recueil de données .......................................................................................................................... 3 1.2. Analyse de la situation ...................................................................................................................... 3 1.3. Elaboration des hypothèses diagnostiques ........................................................................................ 3 1.4. Projet de soins .................................................................................................................................. 3

2. Le patient ........................................................................................................................ 3

2.1. Présentation de la personne.............................................................................................................. 3 2.1.1. Identité....................................................................................................................................... 3 2.1.2. Admission .................................................................................................................................. 3 2.1.3. Atcd ........................................................................................................................................... 4 2.1.4. Anamnèse ................................................................................................................................. 4 2.1.5. Résumé de séjour ...................................................................................................................... 4 2.1.6. "Photo du jour"=relèves IDE ....................................................................................................... 5


2.2. Recueil de données .......................................................................................................................... 5 2.2.1. Dimension psychique ................................................................................................................. 5 2.2.2. Dimension physique ................................................................................................................... 5 2.2.3. Dimension sociale, économique et financière ............................................................................. 6 2.2.4. Sens de la vie ............................................................................................................................ 6

2.3. Projet de soins .................................................................................................................................. 6 2.3.1. Objectif global ............................................................................................................................ 6 2.3.2. Hypothèses/Pb réels/DI/risques ................................................................................................. 6 2.3.3. Objectif spécifique...................................................................................................................... 6 2.3.4. Actions....................................................................................................................................... 6 2.3.5. Evaluation/réajustement ............................................................................................................. 6

3. Diagnostic infirmier type ............................................................................................... 7

3.1. Altération des opérations/du contenu de la pensée: ........................................................................... 7 3.2. Hétéro/auto-agressivité ..................................................................................................................... 8 3.3. Risque tentative de suicide ............................................................................................................... 8 3.4. Surveillance des psychotropes/grandes lignes .................................................................................. 9 3.5. Anxiété ............................................................................................................................................14 3.6. Perturbation de la dynamique familiale .............................................................................................14 3.7. Altération de la communication verbale ............................................................................................14 3.8. Déficit an auto-soins ........................................................................................................................14 3.9. Perturbation des habitudes de sommeil ............................................................................................14 3.10. Isolement social/Perturbation des interactions sociales ..................................................................14 3.11. Risque d'inversion brutale de l'humeur ...........................................................................................14 3.12. Déficit nutritionnel/ surpoids /obésité ..............................................................................................14 3.13. Deuil dysfonctionnel .......................................................................................................................14


Introduction

Démarche de soins en psychiatrie

Cadre réglementaire: code de la santé publique : R-4311-1:

"L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé.

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel.

Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif."

1. Méthodologie

Finalement les spécificités du soin en psychiatrie sont à insérer dans la démarche de

soins en général

Nous retrouvons les mêmes étapes du raisonnement clinique dans la démarche de soins en psychiatrie, à savoir:

1.1. Recueil de données

1.2. Analyse de la situation

1.3. Elaboration des hypothèses diagnostiques

1.4. Projet de soins

2. Le patient

2.1. Présentation de la personne

2.1.1. Identité

Nom:

Prénom:

Date de naissance (âge):

Sexe:

Adresse -->lien avec la sectorisation en psychiatrie (appartement thérapeutique, FAM, MAS, etc):

Situation familiale et professionnelle:

2.1.2. Admission

Date d'hospitalisation:


Motif d'entrée et circonstances:

Diagnostic médical:

Mode d'hospitalisation: SPL, SPDT, SPDRE, HO:

Protection des biens: sauvegarde de justice, curatelle, tutelle:

Modalité d'hospitalisation: HC, HJ, HN, H séquentielle:

Prise en charge sécurité sociale, mutuelle:

2.1.3. Atcd

Atcd n'ayant plus cours aujourd'hui et les pathologies associées, qui interagissent dans la situation et qui sont traitées:

Médicaux

Chirurgicaux

Psychologique/psychiatrique: Atcd personnels et familiaux

2.1.4. Anamnèse

Eléments biographiques en termes d'événement de vie, points essentiels marquants

et objectifs (enfance, mariage, divorce, décès, rupture sentimentale, diplôme, déménagement, deuil, chômage, licenciement, ...)

Le vécu du patient en lien, les mots qu'il met autour de ces événements. Histoire de la maladie/histoire de vie (souvent liées dans le contexte psychiatrique):

Début d'apparition des symptômes, facteurs déclenchants Prise en charge intra/extra-hospitalière: raison, mode d'hospitalisation, durées,

quelles structures Parcours institutionnel éventuellement et acteur médico-social : CMP, CATTP, UMD,

UHSA, ITEP, IME, SESSAD, Foyer de vie, ESAT, SAMSAH (Cf. Fiche lexique) Répercussions de la maladie au niveau social et familial: placement des enfants,

placement en établissement spécialisé,... Vécu de la maladie et des hospitalisations passées : à recueillir par l'observation

directe du patient, entretien.

2.1.5. Résumé de séjour

Sur l'unité en question: points forts, de façon chronologique, pour comprendre la

situation du patient à ce jour

Cf. Données "Admission" Chronologies des étapes importantes de la prise en charge:

Participation aux groupes/activités/médiations socio-thérapeutiques Permission de journée, weekend VAD, accompagnement à l'extérieur de l'hôpital Bilan somatique réalisé, certificat Visite de l'entourage Modification du mode d'hospitalisation (SPDT, SPL, levée d'HO)


Mise en chambre d'isolement/soins intensifs, entrave physique (contention aux 4 membres)

2.1.6. "Photo du jour"=relèves IDE

Correspond aux éléments clinique du patient à ce jour, somatiques et psychiatriques,

ses thérapeutiques (médicamenteuses ou non)...

2.2. Recueil de données

2.2.1. Dimension psychique

Evaluation de l'état psychique : phase aiguë, phase de stabilisation de la maladie

Manifestations de troubles psychiques: délire, hallucinations (auditive, cénesthésique, visuelle), discordance, dissociation, rapport à la réalité, ...

Mécanisme de défense: clivage, déni, rationalisation...

Capacité cognitive: accès au langage verbal, capacité de concentration, niveau de représentation (sensitif, représentatif, métareprésentatif), retentissement sur les apprentissages, mémoire

Handicap psychique: déficience intellectuelle, dys- (dyslexie, dyspraxie, etc), ...

Manifestations des ressentis et des émotions: verbalisation, identification...

Communication verbale: mutisme, logorhée, négativisme, cohérence, confusion, fuite des idées, néologisme, monologue, paralogisme, tonalité du discours (froideur, distancié), barrage, ...

2.2.2. Dimension physique

Posture: raideur, recroquevillé, ...

Aspect physique et vestimentaire: habits personnels, superpositions des vêtements, adaptés au non à la saison, nudité,...

Respect de son intégrité physique: automutilation, auto-agressivité, ...

Communication non verbale, manifestation corporelle des sensations et des émotions (de la douleur, anxiété, tristesse, somatisation)

Activité motrice: mimiques, cris, tics, mouvements anormaux, dyskinésie, apragmatisme, catatonie, déambulation, balancement, ...

Handicap physique : polyhandicap, handicap visuel, handicap auditif, handicap physique

Rapport à la nourriture: boulimie, anorexie, troubles de la déglutition ...

Qualité du sommeil: insomnie, narcolepsie, ...

Rapport à la sexualité/sensualité

Habitudes de vie particulières: lors des soins d'hygiène (incurie), des activités quotidiennes, ...

Environnement proche: chambre, rangement, matériel personnel,objet transitionnel, autistique ...


2.2.3. Dimension sociale, économique et financière

Comportement avec les autres: hétéro-agressivité, inhibition, exhibition

Modes relationnels: dans la demande, conflit, clivage, attaque du cadre de soins, ...

Liens familiaux: fraterie, relation conjugale, type de relation intrafamiliale

Liens amicaux: capacité à tisser des liens, amis, position dans le groupe

Vie scolaire et professionnelle: rapport avec les collègues, les camarades, capacité à respecter les lois, les règles communes, les interdits en collectivité

Ressources financières: revenus, AAH,...

Rapport à l'argent et autonomie dans la gestion du budget ou mise en place protection juridique

Tutelle/curatelle, sauvegarde de justice

Par rapport à l'hospitalisation: droit de sécurité sociale, couverture mutuelle, forfait journalier, ...

2.2.4. Sens de la vie

Croyances

Spiritualité

Religion

Projet de vie

2.3. Projet de soins

2.3.1. Objectif global

2.3.2. Hypothèses/Pb réels/DI/risques

Etre attentif à la priorisation

2.3.3. Objectif spécifique

2.3.4. Actions

Rôle sur prescription

Rôle propre

Actions précises, concrètes, identifiables et évaluables

2.3.5. Evaluation/réajustement

Données précises se rapportant aux relèves ciblées, à votre évaluation, aux outils d'observation et de suivi disponibles.

TABLEAU DE SYNTHÈSE

Problèmes réels et

potentiels / risques

Etiologie(s)/Cause(s)

Signes Objectifs de soins / buts

Action(s) infirmière(s)

Résultats obtenus / Evaluation

Réajustements (atteintes des

objectifs, écarts, nvx objectifs…)


3. Diagnostic infirmier type

3.1. Altération des opérations/du contenu de la pensée:

Observation et description du délire:

Mode de début: progressif ou brutal Mécanisme: Hallucination, automatisme mental, imagination, interprétation,

illusion perceptive Thème: hypocondriaque, persécution, mégalomaniaque, mystique, filiation,

erotomaniaque Organisation: en réseau ou non, systématisé ou non systématisé Adhésion : totale, partielle Troubles associés: troubles thymiques, troubles de la conscience, troubles

psycho-organique, neurologique

Accueil du patient sur l'unité: visite du service, de la chambre, désignation du soignant référent pour faciliter les repères et les relations sociales

Environnement stable et rassurant:

Pièce calme, bien éclairée Chambre seule Placer des objets familiers Eviter mouvement brusque, TV bruyante Etablir des routines: horaires de passage fixes et annoncés, temps de repas

fixe, organisation type de la journée (TTT, soins d'hygiène, EMI, Déjeuner, etc). Donner des repères temporo-spatiaux : la date, le jour, l'heure, le temps, les

lieux (nom de l'hôpital, du service), la ville etc si nécessaire pour redonner un cadre, un support à la réalité

Prise en charge psychique:

Favoriser le contact avec la réalité: ne pas renforcer le délire, ni l'anéantir Appeler la personne par son nom/prénom Se présenter autant de fois que nécessaire Etre attentif à la communication non verbale: signes cholinergiques (sueur,

pâleur notamment), Le regard (fuyant, accessible), l'intonation Donner des ordres simples (un seul verbe d'action par phrase) Ne pas infantiliser Présence soignante, disponibilité entretien informel--> contenance psychique.

Surveillance de l'observance médicamenteuses psychotropes

(Neuroleptiques incisifs, sédatifs, mixtes): prise, indication, effets escomptés, effets secondaires/surveillance IDE

Vigilance appétance drogues, alcool


3.2. Hétéro/auto-agressivité

Sécuriser l'environnement et le matériel:

Utilisation de couverts en plastiques Pyjama sécurisé ("anti-TS") + draps sécurisé (qui se déchirent facilement) Retrait des objets potentiellement dangereux de l'environnement direct (ceinture,

cordon de peignoir)

Protéger la personne: Technique APIC : technique de désamorçage verbal pour prévenir d'une

intervention alors contrôlée, minimale. Protocole MCI/chambre fermée: appel renfort si nécessaire + prescription médicale

(immédiate ou différée selon urgence) + surveillance journalière psychiatrique et somatique

Surveillance paramédicale horaire: constantes physique, comportement Entrave/contentions physiques: vérification de la bonne installation du matériel,

point de contention, prescription anti-coagulant si contention >24h. Si CI >24, nécessité de modification du mode d'hospitalisation (SPDT/SPPI-->

certificat 24h/72h, etc) Traçabilité sur dossier de soins Entretien infirmier réalisé à 2

Administration médicamenteuse: traitement Si besoin/Si agitation (neuroleptique sédatif svt): proposition per os, si refus, IM --> Surveillance Ei

Sécuriser les autres patients, les soignants: prévenir (DAU, TW, tango), demander

aux autres patients de sortir de la pièce

3.3. Risque tentative de suicide

Objectifs du soin Diminuer l’anxiété du patient

Permettre au patient d’exprimer sa souffrance et douleur morale afin de retrouver une sécurité

intérieure

Sécuriser l’environnement du patient afin de diminuer les risques de passage à l’acte

L’écoute

L’écoute a pour but de diminuer l’anxiété et le risque suicidaire. Les temps d’écoute

permettent une observation des modifications de l’humeur, du comportement.

Favoriser la parole par une posture soignante empathique et aidante.

Accorder du temps, formalisé ou non, pour permettre au patient de se sentir pris en charge

et écouté.

Faire verbaliser permet de connaître l'état du patient: évoque une volonté de suicide, quand

? Comment ? Etc


Surveillance du patient

La surveillance doit être efficace et discrète en évitant d’adopter une attitude trop intrusive

puisque cela risquerait d’augmenter l’anxiété.

Etre attentif aux désirs du patient tout en respectant le cadre de soins.

Assurer une surveillance lors des soins d’hygiène si utilisation de rasoirs ou d’objets

coupants.

A noter que la surveillance à juste distance est rassurante pour le patient présentant un

risque suicidaire.

Evaluer cliniquement la thymie du patient et la tracer dans le dossier patient informatisé en

étant attentif à une possible levée d’inhibition (risque de passage à l’acte suicidaire qui

apparaît quelques jours après le début du traitement antidépresseur, le patient a encore des

symptômes dépressifs et a retrouvé une force physique suffisante pour passer à l’acte). Cela

peut se manifester par une brusque inversion de l’humeur.

Si évaluation d’un risque suicidaire par l’équipe soignante, ouvrir la cible risque suicidaire

et y inscrire de manière objective les éléments observés ainsi que les actions mises en

places.

Surveillance de l’environnement du patient

Installer le patient dans une chambre si possible proche du PC infirmier pour qu’il soit

réassuré par la présence des soignants à proximité et dans un même temps favoriser la

surveillance.

Vérifier que dans la chambre les fenêtres ne peuvent être entièrement ouvertes.

Lors de l’admission du patient, lui demander de remettre tous les objets présentant un

risque pour lui-même (rasoirs, ciseaux, sèche-cheveux, ceintures…) en les notant dans le

dossier de soins informatisé.

Surveiller la bonne fermeture de l’armoire à pharmacie dans l’unité et l’impossibilité

d’accès aux traitements par le patient.

Surveillance de l’observance du traitement

S’assurer que l’éventuelle prescription de suivi psychiatrique par le médecin du service

d’accueil soit mise en place.

Veiller à ce que le patient prenne son traitement. En cas de refus, le stipuler sur le dossier

de soins informatisé.

Ne pas laisser à disposition du patient ses traitements personnels ni de traitement si besoin

3.4. Surveillance des psychotropes/grandes lignes

Définition

Un psychotrope est une substance dont l’effet principal est de modifier le psychisme, sans pour

autant induire systématiquement des phénomènes de dépendance ou d’accoutumance.

(Psychotrope = substance psychoactive).


Les antidépresseurs

Ils permettent de traiter les symptômes de la dépression (humeur triste, perte d’intérêts,

découragement, sentiment d’abandon et d’incapacité, fatigue, anxiété, trouble du sommeil,

modification du caractère, ralentissement psychomoteur).

Les effets secondaires

Tous les antidépresseurs n’entraînent pas les mêmes effets secondaires :

Trouble sommeil et vigilance,

Tremblements,

Sécheresse de la bouche,

Constipation,

Nausées,

Hypotension,

Prise de poids,

Inversion de l’humeur,

Confusion mentale,

Risque suicidaire.

Actions infirmières Surveillance des constantes (TA, pouls, température),

Surveillance du poids,

Surveillance du transit gastro-intestinal,

Surveillance de la vigilance,

Observation physique du comportement gestuel et postural,

Observation psychique,

Ecoute du patient.

Les anxiolytiques Employés pour traiter l’anxiété, les convulsions, les tensions musculaires (effet myorelaxant),

l’insomnie.

Les effets secondaires Certains entraînent une dépendance physique et psychique avec un syndrome de sevrage brutal

après l’arrêt du traitement. Si arrêt du traitement, il y a un effet rebond, c'est-à-dire que l’anxiété qui

était traitée est augmentée. Le traitement doit être arrêté de manière progressive,

Somnolence,

Asthénie,

Vertige,


Excitation (=effet paradoxal),

Irritabilité,

Confusion.







Ecoute du patient.

Les hypnotiques Permettent d’induire ou de maintenir le sommeil. Certains ont un risque de dépendance physique ou

psychique.

Il y a un syndrome de sevrage en cas d’arrêt du traitement (effets secondaires)

Les effets secondaires Somnolence,

Confusion,

Bouche sèche,

Vertiges,

Difficulté d’élocution,

Irritabilité,

Agressivité,

Torpeur,

Perte de mémoire.







Ecoute du patient, risque de dépendance.


Les neuroleptiques Certains existent avec un effet retard.

Ils sont indiquer pour le traitement des états psychotiques aigue ou chronique.

Indiquer pour traiter :

Les hallucinations,

Les troubles du cours de la pensée,

Les idées délirantes,

L’anxiété,

Le retrait de l’autisme.

Ils ont une action sédative (c'est-à-dire une action anti productive dans le sens d’empêcher la

production du délire) mais aussi une action désinhibitrice (c'est-à-dire une action psycho

stimulante).

Les effets secondaires somnolence,

insomnie,

troubles du sommeil,

état confusionnel,

sécheresse de la bouche,

hypersialorrhée,

tremblements : syndrome parkinsonien (tremblement des extrémités, hypertonie

musculaire),

syndrome extra pyramidal,

contracture des muscles bucco pharyngés,

constipation,

troubles de la vue,

photosensibilisation,

hypotension orthostatique,

tachycardie,

troubles sexuels,

troubles endocriniens,

prise de poids,

syndrome akinétique = ralentissement psychomoteur, réduction de la mimique,

ralentissement de la parole,

akathisie (impossibilité pour le patient de rester assis),

dyskynésie aigue ou chronique (mouvements involontaires, ex : crise occulogyre =


yeux qui plafonnent),

syndrome malin : hyperthermie, paleur, dyspnée,prémice d’un état comateux,

déshydratation : ces effets nécessitent un arrêt immédiat du traitement.

Tous ces effets secondaires peuvent apparaîtrent et disparaîtrent spontanément ou alors avec l’aide

de correcteurs.







Ecoute du patient, risque de dépendance.

Les régulateurs de l’humeur Action curative sur les épisodes maniaques.

Action préventive des variations de l’humeur dans la maladie maniaco-dépressive.

Les effets secondaires Concernant le Lithium, risque de :

· Nausée,

· Diarrhée,

· Vomissement,

· Douleurs épigastriques,

· Tremblements,

· Somnolence,

· Faiblesse musculaire,

· Prise de poids,

· Intoxication majeure.

Concernant le Tegretol, risque de :

· Somnolence,

· Vertige,

· Bouche sèche,

· Troubles digestifs,

· Pas de dépendance physique ou psychique,


· Maux de tête,

C’est un traitement au «long cours».







Ecoute du patient,

Dosage du Li de 0,5 à 0,8 mmol/l de sang.

Si intolérance au Li : fièvre, maux de ventre, vomissements, diarrhée, déshydratation et soif.

Si surdosage au Li : tremblement des extrémités, nausées et diarrhée, trouble visuel, vertiges,

confusion, hyporeflexie tendineuse, coma, épilepsie, trouble du rythme cardiaque.

3.5. Anxiété

3.6. Perturbation de la dynamique familiale

3.7. Altération de la communication verbale

3.8. Déficit an auto-soins

3.9. Perturbation des habitudes de sommeil

3.10. Isolement social/Perturbation des interactions sociales

3.11. Risque d'inversion brutale de l'humeur

3.12. Déficit nutritionnel/ surpoids /obésité

3.13. Deuil dysfonctionnel

Documents

PROJET DE SOINS INFIRMIERS EN PSYCHIATRIE...Au réfectoire, Mlle Amélie refuse de manger son plat, le pousse sur le bord de la table et met ses couverts dans l’assiette: (N.B :