Projet médical 2013-2017 - Centre Hospitalier Régional … · 2014-09-02 · Des effectifs paramédicaux insuffisants pour garantir un accès à l’ensemble des patients aux

C E N T R E H O S P I T A L I E R R É G I O N A L D ’ O R L É A N S ————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Hôpital Porte Madeleine - 1, rue Porte Madeleine - BP 2439 - 45032 Orléans cedex 1

Projet médical 2013-2017

Direction générale

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S O M M A I R E Pôle "médecines interventionnelles" ................................................................................................................... Page 7

I/ SYNTHÈSE DE L’EXISTANT DU PÔLE

1. Points faibles 2. Points forts

II/ ORIENTATIONS DU PÔLE

III/ SERVICES

1. Pneumologie et oncologie thoracique 2. Oncologie radiothérapie 3. Oncologie médicale et hématologie clinique 4. Cardiologie 5. Hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive 6. Centre de médecine du sport et d’explorations fonctionnelles respiratoires 7. 3C / UPAC / Oncogénétique 8. Addictologie

Pôle "médecines à fortes consultations" ........................................................................................................... page 32


II/ PROJETS TRANSVERSAUX ET ORIENTATIONS DU PÔLE

1. Bien-traitance 2. Développement durable 3. Éducation thérapeutique du patient 4. Reconnaissance universitaire et développement de la rechercher 5. Filière unique de prise en charge 6. Lutte contre les infections nosocomiales 7. Service de médecine interne renforcé 8. Télémédecine et couverture régionale 9. Transfert et glissement de compétences 10. Développement du partenariat et mutualisation des activités 11. Développement de l’hospitalisation de jour et de l’activité de consultations 12. Dimensionnement du pôle sur le NHO

III/ SERVICES

1. Maladies infectieuses et tropicales 2. Rhumatologie 3. Médecine interne 4. EMSPA / CETD / Unité de soins de confort 5. Endocrinologie / Diabétologie / Nutrition 6. Neurologie 7. Centre d’activité "douleur/soins palliatifs" 8. Dermatologie 9. Soins de suite et de réadaptation gériatrique 10. Unité de consultations et de soins ambulatoires de la maison d’arrêt d’Orléans

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11. Néphrologie / Hémodialyse 12. Court séjour gériatrique

Pôle "chirurgie et anesthésie-réanimation adultes" ...........................................................................................page 82

I/ PISTES POUR LE DEVELOPPEMENT DE L’ACTIVITE CHIRURGICALE

A/ EN INTERNE

1/ Chirurgie ambulatoire

2/ Hospitalisation de semaine

3/ Patients suivis au CHR d’Orléans et non opérés au sein du pôle

4/ Fuites extrarégionales

5/ Permanence des soins

6/ Activités nouvelles

B/ EN EXTERNE

II/ LES MOYENS DU DEVELOPPEMENT DE L’ACTIVITE

A/ CHIRURGIE

B/ ANESTHESIE-REANIMATION

C/ PERSONNELS DE SOIN

D/ CONSULTATIONS ET SECRETARIATS

III/ ORGANISATION MEDICALE

A/ REGROUPEMENT DES USC DE CHIRURGIE

B/ OPTIMISATION DE L’HEBERGEMENT DES PATIENTS

C/ DEMARCHE QUALITE

D/ RESSOURCES DU POLE ET CONTROLE DES COUTS

IV/ GOUVERNANCE DU POLE

V/ CONCLUSIONS Pôle "femme-enfant" ..........................................................................................................................................page 88




1. Communication 2. Coopérations et réseaux 3. Organisation et valorisation de l’activité 4. Qualité et sécurité des soins 5. Préparation et organisation du Nouvel Hôpital d’Orléans

III/ SERVICES

1. Pédiatrie générale 2. Réanimation et médecine néonatales 3. Centre d’action médico-social précoce 4. Chirurgie pédiatrique 5. Anesthésie pédiatrique 6. Gynécologie-obstétrique

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7. Anesthésie-réanimation adultes Pôle "métiers de l’urgence" ............................................................................................................................. page 113

I. ÉTAT DES LIEUX

II. CRISE AU SAU

III. PROJETS

IV. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS V. AMÉLIORER LE FONCTIONNEMENT DES STRUCTURES

VI. ACTIVITÉ DE RECHERCHE ET D’ENSEIGNEMENT

VII. OPTIMISER LES MOYENS FINANCIERS

VIII. ANTICIPER LE FONCTIONNEMENT DU NHO IX. MAÎTRISER LES RISQUES - OBJECTIF QUALITÉ - ÉVALUATION

Pôle "personnes âgées" ..................................................................................................................................page 126

I. INTRODUCTION

II. PROJET INSTITUTIONNEL ET DÉMARCHE QUALITÉ

III. POSITIONNEMENT AU SEIN DU CHR D’ORLÉANS ET DE LA FILIÈRE GÉRIATRIQUE IV. ÉVOLUTION DEPUIS LE PROJET 2005-2010

V. ACTIVITÉS DU SERVICE 2010-2011

VI. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES

VII. AXES PRIORITAIRES ET PROJETS Pôle "imagerie" ................................................................................................................................................page 134




1. Projet matériel 2. Projet fonctionnel 3. Projet ressources humaines

III/ SERVICES

1. Imagerie médicale adulte hôpital de La Source 2. Neuroradiologie 3. Imagerie médicale mère-enfant hôpital Porte Madeleine 4. Médecine nucléaire

Pôle "biopathologie" ........................................................................................................................................page 153




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III/ SERVICES

1. Anatomie et Cytologie pathologiques 2. Génétique 3. Biologie Médicale

Pôle "appui à la qualité des soins" ...................................................................................................................page 160

Pharmacie :

I. SOINS

1. Cancérologie 2. Développement de la pharmacie clinique hors cancérologie 3. Sécurisation logistique du circuit des produits de santé

II. ENSEIGNEMENT

1. Internes en pharmacie 2. Apprentis préparateurs en pharmacie hospitalière

III. RECHERCHE

Stérilisation centrale :

I. PRODUCTION

1. Introduction 2. Réponse à l’activité du CHR d’Orléans 3. Transport

II. ASSURANCE QUALITÉ

1. Traçabilité 2. Certification ISO 9001-2008 3. Evolution des effectifs et des locaux

III. ENSEIGNEMENT

Prévention du risque infectieux (SPRI) :

I. MISSIONS ET OBJECTIFS DU SERVICE

II. ACTIONS

III. BESOINS EN PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL IV. BESOINS DE FORMATION

Sécurité des soins et évaluations des pratiques professionnelles :

I. PROJET DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC)

II. PROJET IPAQSS 2012

Sécurité transfusionnelle et hémovigilance :


II. ACTIONS EN COURS III. PROJETS

IV. MOYENS NÉCESSAIRES

Département de l’information médicale :

1. Participation à la mise en place du dossier patient partagé informatisé 2. Faire évoluer les modalités de codage des services et d’encadrement 3. Réactiver les études et exploitations des données 4. Participer à la gouvernance et la contractualisation des pôles

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5. Fiabiliser les données liées aux dispositifs médicaux implantables facturés en sus 6. Préparer la facturation continue 7. Basculer les requêtes vers Business Object Xi dans sa version R3 8. Mettre en place la procédure de validation interne des données PMSI avant validation officielle 9. Maintenir la participation aux activités régionales 10. Préparation à la future certification des comptes et des recettes 11. Développer le PMSI SSR 12. Poursuivre la centralisation du codage du service de pneumologie



Pôle "médecines interventionnelles"


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S O M M A I R E




III/ SERVICES

1. Pneumologie et oncologie thoracique 2. Oncologie radiothérapie 3. Oncologie médicale et hématologie clinique 4. Cardiologie 5. Hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive 6. Centre de médecine du sport et d’explorations fonctionnelles respiratoires 7. 3C / UPAC / Oncogénétique 8. Addictologie

Doté d’un plateau technique performant, le pôle "médecines interventionnelles" (hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive, pneumologie et oncologie thoracique, cardiologie, onco-hématologie et onco-radiothérapie) offre des soins de qualité avec un éventail assez large de possibilité de prise en charge (hospitalisation de jour, de semaine et hospitalisation complète). I/ SYNTHÈSE DE L’EXISTANT DU PÔLE

1. Points faibles

� Une équipe médicale sous-dimensionnée :

� hématologie clinique : L’équipe actuellement en place est incomplète en regard de son implication en secteur stérile, en hôpital de jour, en consultation et en secteur conventionnel. Un renfort de deux praticiens serait nécessaire, pour notamment développer une activité de post-greffe, permettre de soulager le secteur de consultation et de proposer des rendez-vous plus rapides.

� oncologie médicale : Des praticiens en nombre insuffisant pour prendre en charge une unité d’hospitalisation complète, une unité d’hospitalisation de semaine, une unité d’hôpital de jour. A noter également une activité partagée d’un praticien avec la clinique de l’Archette dans le cadre de la coopération.

� pneumologie : Déficit chronique en pneumologues, avec actuellement cinq postes occupés de façon pérenne sur les sept postes de praticiens hospitaliers : priorité absolue aux recrutements de pneumologues "de qualité".

� cardiologie : Une équipe médicale fragile.

� Une forte concurrence du libéral, en particulier pour l’activité de cardiologie,

� Un accès déficient au bloc opératoire pour favoriser un accroissement de l’activité endoscopique,

� Des moyens financiers limitant la mise en place des actions dans le cadre du plan cancer,

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� Des effectifs paramédicaux insuffisants pour garantir un accès à l’ensemble des patients aux soins

oncologiques de support (assistante sociale, psychologue, kinésithérapeute …),

� Des secrétariats médicaux en difficulté.

2. Points forts

� Un dynamisme et une volonté médicale pour promouvoir des projets de développement de l’activité, de

recherche clinique,

� Un plateau technique performant : deux salles de coronographie, trois accélérateurs de particules, avec la

perspective d’une tomographie,

� Un engagement médical et soignant dans le cadre de la coopération avec la clinique de l’Archette :

augmentation des séances de radiothérapie,

� La création d’une unité d’hospitalisation de semaine de 12 lits, activité partagée hépato-gastro-entérologie et

oncologie médicale,

� La mise en œuvre de l’éducation thérapeutique,

� Un pôle porteur de la cancérologie. II/ ORIENTATIONS DU PÔLE

L’orientation principale et essentielle du pôle "médecines interventionnelles" vise à reconquérir des parts de marché : � s’ouvrir à la médecine libérale de façon à pouvoir partager avec ces mêmes médecins des techniques

intra-muros, avec en contrepartie, la réalisation de gestes au sein de notre établissement et non pas à la clinique : par exemple, la réalisation d’une épreuve d’effort pourra conduire à réaliser une coronographie, une coloscopie qui révèle une lésion devra conduire à confier le patient à la chirurgie viscérale.

� mettre en place des consultations avancées sur les sites périphériques (Vierzon, Romorantin, Châteaudun,…),

� développer la communication externe : la communication entre médecins de ville et spécialistes doit être facilitée et directe par un numéro de téléphonique unique par spécialité. Le développement de l’internet doit permettre d’informer les correspondants de ce que les services réalisent.

� s’ouvrir au CHU par la création de postes de chef de clinique, � poursuivre le développement de la prise en charge ambulatoire des patients en gastro-entérologie

interventionnelle, notamment, � optimiser les délais de prise en charge en cancérologie.

Le projet médical du pôle s’appuie sur des axes politiques forts déclinés en projets opérationnels par service, permettant de répondre conjointement aux objectifs majeurs du pôle :

� développer ses activités médicales, � renforcer le plateau technique et les activités interventionnelles, � maintenir un haut niveau de technicité et de compétence, � développer la recherche, l’innovation et la formation.

III/ SERVICES

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Pneumologie et oncologie thoracique

� 1- Introduction :

Le projet des deux prochaines années avant d’intégrer le NHO est de continuer à améliorer l’offre "pneumologique" en quantité et en qualité, ce qui passe par des moyens humains renforcés, en particulier médicaux et par la (ré)activation des filières.

Le service de pneumologie et oncologie thoracique a développé au cours des dernières années des activités variées en complémentaires allant de la prise en charge des urgences à la médecine du sport en passant par la cancérologie, l’allergologie ou la coordination départementale de la prise en charge de la tuberculose pulmonaire. Les limites du service de pneumologie sont liés à un sous dimensionnement du secteur d’hospitalisation et d’un déficit médical au regard de la demande de l’ensemble des prises en charge de patients (urgences, chroniques ; cancérologie). Un renforcement de l’équipe est fortement nécessaire pour assurer un développement des activités correspondant à une augmentation significative des besoins de la population.

� 2- Missions :

� assurer la prise en charge des patients présentant une pathologie pulmonaire aigüe à partir du service d’accueil des urgences,

� assurer la prise en charge des cancers du poumon et de la plèvre, en lien avec les équipes de cancérologie, radiothérapie et chirurgie,

� assurer la prise en charge ambulatoire des patients présentant des pathologies respiratoires chroniques (IRC, troubles respiratoires du sommeil, asthme, allergologie …,

� assurer la réalisation des actes diagnostiques et interventionnels en pathologie respiratoire.

� 3- Objectifs :

3.1- Optimi sation de la prise en charge des patients hospitalisés

Optimiser la valorisation de l’unité de soins continus (6 lits) reconnue en 2009, des lits de soins palliatifs. Maintenir l’optimisation de la structure d’hospitalisation de semaine d’organisation complexe en raison de la diversité des patients accueillis (cancers broncho-pulmonaires, chimiothérapies, insuffisants respiratoires en bilan, VNI explorations allergologiques, pathologies du sommeil, gestes pleuraux …). Améliorer le courrier dans son contenu et sa rapidité pour favoriser le codage réalisé par le DIM (convention).

3.2- Développement de l’unité d’évaluation et de réhabilitation respiratoire

En 2010, autorisation d’activité délivrée par l’ARS du Centre. Ouverture de cette unité en 2011, avec des crédits non reconductibles. Propositions thérapeutiques de rang A. Cristallisation d’une équipe pluridisciplinaire autour de ce projet avec kinésithérapeutes motivés. Structure à faire vivre et à développer avec la réflexion autour de l’éducation thérapeutique.

3.3- Renforcement de la prise en charge des troubles respiratoires du sommeil

Optimiser les possibilités d’enregistrement (achat d’un polygraphe ambulatoire en 2010 et prévision d’achat d’un second). Développer les latences d’endormissement et les tests de maintien de l’éveil. Améliorer la filière avec l’ORL et les stomatologues. Projet d’optimisation avec trois lits au lieu de deux et une ouverture sur la semaine entière dans le NHO. Améliorer la communication vers l’extérieur et faire connaître cette activité.

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3.4- Renforcement de la prise en charge du patient insuffisant respiratoire chronique

Souhait d’une création d’une unité de kinésithérapie respiratoire propre : représente un tiers de l’activité du service de pneumologie, maintenir une astreinte les jours fériés et la dynamique. Maintenir une filière avec en particulier le centre de rééducation des Pins. Poursuivre l’amélioration de la ventilation non invasive. Développer l’oxygénothérapie à haut débit pour des patients sélectionnés.

3.5- Innovation en matière d’endoscopie bronchique

Mettre en place la cryothérapie et la thermo-coagulation avec l’installation progressive d’autres techniques d’endoscopie interventionnelle. Développer l’échographie en particulier pleurale avec l’achat d’un échographe portable.

3.6- Poursuite de l’activité de cancérologie thoracique

Représente un tiers de l’activité du service. Service reconnu comme formateur en 2011 avec possibilité d’accueillir des internes et des assistants en formations cancérologiques. Consolider la RCP de cancérologie thoracique, participer au 3C. Maintenir et amplifier si possible les études de recherche de clinique.

3.7- Développement des coopérations intra et extrahospitalières

Consolider la filière HTAP au niveau du CHR d’Orléans avec, en particulier, les cardiologues et les médecins internistes et avec le CHRU de Tours. Collaborer avec les endocrinologues pour l’amélioration du bilan respiratoire chez les obèses. Collaborer avec les neurologues dans le cadre de bilans respiratoires des maladies neurologiques type sclérose latérale amyotrophique. Reprise d’une collaboration avec les pédiatres du CHRU de Tours autour de la Mucoviscidose. Améliorer la collaboration avec les pneumologues de ville. Réflexion à mener sur l’offre de chirurgie thoracique au niveau de l’agglomération orléanaise.

� 4- Évolution des effectifs et locaux :

Priorité absolue aux recrutements de pneumologues "de qualité" : poste d’assistante spécialisée (candidate à partir de mai 2013), poste d’assistant partagé avec le CHRU de Tours avec le soutien du Professeur DIOT du CHRU de Tours, présence régulière d’au moins trois internes sur les quatre autorisés. Nécessité de recrutements pneumologiques médicaux pour développer l’activité d’hospitalisation, augmenter l’offre de consultations et consultations de tabaccologie en lien avec l’addictologie, majorer l’offre en allergologie (seule offre d’allergologie hospitalière dans la partie est de la région Centre), développer la prise en charge des troubles respiratoires du sommeil, développer l’activité d’endoscopie bronchique (mise en place de nouvelles techniques). Maintenir le personnel soignant (IDE et AS) en nombre et dans le temps. Difficulté au niveau de l’assistante sociale et secrétariat. Maintenir une équipe de kinésithérapeutes respiratoires avec la nécessité de les fidéliser dans le temps grâce en particulier à la dernière unité ouverte de réhabilitation respiratoire.

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Oncologie radiothérapie


Dans les 4 prochaines années, le service peut envisager une augmentation significative du nombre de nouveaux traitements en radiothérapie en raison de :

� la poursuite de la progression de la filière cancérologie du CHR d’Orléans, axe fort de l’établissement, aussi bien pour la prise en charge chirurgicale que médicale, l’activité dépendant des correspondants hospitaliers de spécialité,

� la coopération avec la clinique de l’Archette, l’activité de chimiothérapie se traduisant par une augmentation de séances de radiothérapie,

� l’utilisation d’accélérateurs modernes, et en particulier, une tomothérapie, � le recentrage de l’activité des praticiens du service de radiothérapie après la mise en œuvre de la

démarche qualité et le recrutement récent de deux praticiens sur ce projet (développement des techniques nouvelles).

L’évolution du plateau technique permet aujourd’hui de proposer pour chaque traitement une radiothérapie de qualité, dite "conformationnelle" avec "HDV" pour plus de 95 % des traitements. Toutes les radiothérapies pour les cancers du sein (30 à 40 % de l’activité) sont réalisées avec cette technique qui améliore la qualité, la tolérance des traitements, valorise les actes, mais double en temps de préparation des médecins et physiciens. De même, la radiothérapie asservie à la respiration est une technique spéciale en cours de développement. Nous utilisons en routine des préparations plus modalités avec IRM et TEP en plus du scanner de préparation. Le CHR d’Orléans et le CHRU de Tours sont les seuls centres à proposer des "tep de repérages" en position de traitement. Etant donné notre position dans le cadre du pôle de cancérologie régionale, il est indispensable de maintenir en permanence la mise à niveau de nos techniques d’irradiation et d’apporter à la formation des internes et de physiciens les mêmes possibilités qu’un centre universitaire.

� 2- Missions :

� assurer la réalisation des séances de radiothérapie des patients tels que définis par le projet thérapeutique établi en réunion de concertation pluridisciplinaire,

� maintenir un niveau d’excellence de formation des personnels du service de radiothérapie et contribuer à la formation des nouveaux praticiens et personnels paramédicaux,

� innover en matière d’équipement afin de proposer aux patients les protocoles de prise en charge les plus modernes, les plus efficaces et les mieux sécurisés.

� 3- Objectifs :

3.1- Développer des techniques spéciales de radiothérapie (qui représentent 6 % des traitements) est à poursuivre, soit :

� la radiothérapie stéréotaxique cérébrale : l’activité en 2011 est actuellement de 22 patients en 5 mois. Il est souhaité pouvoir proposer ce type traitement comme alternative à une irradiation de l’encéphale en totalité pour la prise en charge des métastases cérébrales et cela dans un délai de 15 jours (soit un délai identique à une radiothérapie classique).

� le traitement de radiothérapie stéréotaxique extra crânienne : technique d’irradiation proposée dans deux centres de la région centre : Orléans et Tours. Il est réalisé actuellement entre 20 et 30 traitements par an avec des patients qui viennent de plusieurs régions de la France. Le CHR d’Orléans a été retenu par l’INCa pour être un des 10 centres développant cette technique. Les indications de ce type de traitement s’élargissent, avec la possibilité de les inclure dans des protocoles thérapeutiques nationaux.

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Il est souhaité continuer à développer cette activité pour maintenir dans la région les deux centres et éviter ainsi des fuites hors région sur ce type de traitement de recours de forte valeur ajoutée.

� la radiothérapie par modulation d’intensité : développement majeur de la radiothérapie, largement sous utilisée en région centre. Il est souhaité devenir avant 2015 un centre de référence dans ce domaine et se positionner comme centre de radiothérapie de pointe par rapport à la concurrence privée.

Le projet est donc de remplacer le dernier accélérateur par une tomothérapie qui est une machine polyvalente dédiée à la modulation d’intensité. Avec les deux accélérateurs actuels et une tomothérapie, le service serait le seul centre dans la région proposant une radiothérapie par modulation d’intensité sur toutes ses machines. Plus de 30 % des traitements pourraient être réalisés suivant cette technique, réduisant les effets secondaires et valorisantes en termes de T2A, sous réserve des effectifs médicaux, physiciens et d’une augmentation d’activité raisonnable (inférieure à 15 %).

3.2- Poursuivre l’activité de curiethérapie

La curiethérapie de prostate est réalisée en collaboration avec le service d’urologie du CHR d’Orléans. L’augmentation de cette activité est conditionnée par la mise en place de plage supplémentaire de consultation de dépistage au niveau de l’urologie. La curiethérapie en bas débit pulsé : il existe sur la région centre un réel potentiel à augmenter l’activité de curiethérapie, en particulier gynécologique, si le recrutement de Chartres et Montargis peut être récupéré. Le développement de cette activité reste difficile en raison d’un flux de programmation très irrégulier (personnel non dédié à cette activité) et paradoxalement, des délais de programmations longs en raison du personnel nécessaire, d’un seul projecteur de source dans le secteur de curiethérapie et de l’accès au bloc opératoire difficile pour la mise en place sous AG. De plus, les indications gynécologiques se réduisent. Néanmoins, cette technique est indispensable pour certaines pathologies.

3.3- Réorienter l’activité d’hospitalisation classique

Elle va se concentrer sur la prise en charge globale des cancers ORL, les tumeurs cérébrales et les traitements concomitants de radiochimiothérapie pour toutes autres localisations. Si notre mise en route de la démarche qualité en radiothérapie et notre audit interne nous ont convaincu de réduire notre activité d’oncologie médicale en termes de chimiothérapuie ambulatoire, nous souhaitons continuer à gérer des lits d’hospitalisations. En recentrant notre activité sur des pathologies lourdes en termes de soins d’accompagnements et de prise en charge en hospitalisation, nous pensons offrir un projet complémentaire et synergique pour un repositionnement progressif du service d’oncologie médicale. L’activité d’hôpital de jour a été confiée depuis septembre 2011 à l’oncologie médicale, avec le transfert d’un praticien à hauteur de 80 %. Les 20 % restant en radiothérapie pourrait disparaître en novembre 2012 lors d’un prochain recrutement d’assistant (candidat déjà programmé).

3.4- Optimiser l’activité des consultations externes

Dans le cadre de la démarche qualité en radiothérapie, le projet du service est de réduire au maximum les délais de consultations des nouveaux patients, d’établir également des consultations d’urgence non programmées : rendez-vous à moins de 7 jours pour une consultation quelque soit le praticien et de moins de 14 jours sur le correspondant souhaite absolument un praticien nominatif. Tous les jours, une plage de consultation dite d’urgence est disponible avec une mise en traitement en moins de 8 jours. La moyenne des délais entre la consultation et la mise en place de la radiothérapie devra être de 12 jours en moyenne (week-end inclus).

3.5- Poursuivre la coopération avec la clinique de l’Archette

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Oncologie médicale et hématologie clinique


Le service joue actuellement plus que jamais un rôle central et crucial pour l’agglomération orléanaise dans la prise en charge globale de patients atteints d’hémopathies et de cancers, de la phase diagnostique à la fin de vie dans certains cas. Ce rôle s’est développé grâce aux liens au sein de l’établissement (regroupement de la prise en charge des myélomes, du traitement médical des cancers du sein, des cancers gynécologiques et de l’appareil urinaire dans un unique service), mais aussi beaucoup avec les omnipraticiens et les spécialistes libéraux (liens anciens et souvent très solides). Il s’est également accru face à une situation précaire de l’oncologie libérale orléanaise depuis quelques années. Il est donc de notre rôle de renforcer ces liens et d’en créer des nouveaux par des modifications de la structure du service.

� 2- Missions :

� assurer la prise en charge des cancers et tumeurs solides, � assurer la prise en charge des pathologies hématologiques et le suivi des patients greffés, � innover en matière de protocoles thérapeutiques afin de proposer aux patients les stratégies de prise en

charge les plus efficaces et les mieux sécurisés, � développer la recherche clinique afin de permettre aux patients de pouvoir bénéficier des nouvelles

molécules en amont de l’obtention de leur AMM.

� 3- Objectifs :

3.1- Poursuivre le partenariat avec la clinique de l’Archette

Notre service doit rester le pivot de la prise en charge médicale des patients atteints de cancer et opérés à la clinique de l’Archette, laquelle le CHR d’Orléans crée un GCS. Par ce partenariat, nous comptons étendre encore un peu plus nos filières de recrutement. Le suivi des patients recevant un traitement médical anti-cancéreux sur le site de la clinique sera assuré par les deux mêmes praticiens du service, les traitements les plus complexes seront pris en charge au CHR d’Orléans. Cependant, l’activité de recherche clinique restera centralisée au CHR d’Orléans, avec la prévision d’une augmentation du nombre de patients participant à des essais cliniques grâce à ce partenariat.

3.2- Développer la réalisation d’autogreffe

Le service d’onco-hématologie du CHR d’Orléans a possédé jusqu’à février 2010 d’une seule chambre stérile permettant la réalisation de quelques cures d’inductions et de consolidations de leucémies aigues par an avec le transfert de la majeure partie des malades en dehors de l’hôpital d’Orléans par faute de place. La totalité des autogreffes pour myélomes et lymphomes étaient réalisées en dehors du CHR d’Orléans.

Depuis février 2012, et avec l’ouverture de l’unité stérile d’hématologie clinique qui possède 8 lits, cela nous a permis de réaliser toutes les inductions et les consolidations des leucémies aigues sur le CHR d’Orléans (21 leucémies aigues en 2012 et 31 leucémies aigues en 2011, de même que 13 autogreffes pour les myélomes en 2010 et 8 en 2011).

La procédure d’autogreffe consiste à prélever les cellules souches périphériques à l’ETS de Tours et les réinjecter dans le service d’hématologie à Tours. Les patients sont réhospitalisés à partir du troisième jour de l’autogreffe au niveau de notre service pour la gestion de l’aplasie.

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Notre projet dans les 5 ans à venir consiste à réaliser la totalité des inductions et des consolidations des leucémies aigues sur l’hôpital d’Orléans, objectif déjà atteint, mais surtout la totalité des autogreffes des myélomes et des lymphomes à travers la création d’unité de cytaphérèse et de thérapie cellulaire. Il sera ainsi possible de réaliser la totalité de la procédure de greffes sur le CHR d’Orléans au travers des prélèvements de cellules souches, la manipulation du greffon et la réinjection sur place, projet à mettre en place en collaboration avec l’EFS.

L’ouverture du Nouvel Hôpital d’Orléans, par conséquent le nouveau service d’hématologie et l’unité de soins intensifs 2015 renforce largement la concrétisation de nos ambitions dans le domaine d’autogreffe.


L’évolution de l’activité d’hospitalisation a considérablement augmenté (+ 14 % entre 2007 et 2009) avec en moyenne 22,3 patients hospitalisés par jour sur un total de 23 lits actuellement autorisés, provenant en grande majorité d’autres services du CHR d’Orléans. Le secteur ambulatoire rencontre lui aussi les mêmes difficultés, avec une augmentation d’activité très nette ces dernières années. Au regard de l’effectif actuel de l’hématologie clinique et de son importante implication en secteur stérile, en hôpital de jour, en consultation et en secteur conventionnel, cette augmentation de lits doit avant tout être dédiée à l’oncologie médicale. Par ailleurs, la création d’une unité d’hospitalisation de semaine de 6 lits permettra de réaliser des traitements et gestes programmés, ainsi que la reconnaissance de 4 lits d’unité de soins continus. Enfin, des revues de morbi-morbidités en oncologie médicale et hématologie clinique pour les patients de l’établissement seront à mettre en place et à formaliser.

En termes d’effectifs médicaux : Deux recrutements en hématologie clinique envisagés pour fin 2013. Un oncologue médical, voire la création d’un troisième poste d’interne (DES ou IMG) soi au total : 4 ETP d’oncologues médicaux affectés essentiellement à l’hôpital de jour, consultations (nouveaux patients et surveillance), RCP (urologie, gynécologie, ORL et RCP commune avec la clinique de l’Archette), visites en hospitalisation conventionnelle, 1 ETP non oncologue médical (interniste) pour la gestion de l’hospitalisation conventionnelle, plus ponctuelle de l’hôpital de jour, consultations de surveillance pour les patients venus en hospitalisations, Deux ou trois internes.

Enfin, l’individualisation des deux structures par la création de deux unités distinctes : oncologie médicale - hématologie clinique (incluant les lits d’unité stérile) est essentielle pour le recrutement de praticiens. Celle-ci pourra être effective en 2013, à l’arrivée des hématologues.

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Cardiologie


Le Service de cardiologie est doté d’un équipement de qualité pour la prise en charge des pathologies cardiologiques aigües ou chroniques. Les sur-spécialités des praticiens qui y travaillent assurent une complémentarité dans les différents secteurs de la cardiologie classique ou interventionnelle. Néanmoins, la concurrence du secteur privé nécessite de nouvelles organisations afin de conquérir de nouvelles parts de marché. Le renouvellement partiel et le renforcement de l’équipe médicale est nécessaire pour parvenir à cet objectif prioritaire.

� 2- Missions :

� assurer la prise en charge des pathologies cardiologiques urgentes en secteur conventionnel, en unité de soins Intensifs et en cardiologie interventionnelle

� assurer la réalisation de l’ensemble des examens diagnostiques et investigations à visée cardiologique.

� 3- Objectifs :

3.1- Développer la qualité de la prise en charge médicale

� identifier clairement l’unité de soins continus dans le nouvel hôpital afin d’en permettre une utilisation mieux formalisée et plus claire,

� formaliser la prise en charge de la fin de vie par une meilleure utilisation des soins palliatifs permettant à une population âgée ou à très haut risque, d’être prise en charge de façon digne (reconnaissance de lits de soins palliatifs),

� améliorer la qualité de la prise en charge par la tenue régulière d’une réunion de morbi-morbidité et la mise en œuvre d’une commission de retour d’expérience (CREX) avec cadres et équipe paramédicale,

� réduire les délais d’obtention de rendez vous (actuellement 3 mois) par le renforcement de l’équipe médicale, qui permettra également le maintien des activités interventionnelles et la création d’une plage de consultations urgentes quotidiennes,

� optimiser l’activité de consultation par une mise à niveau d’équipement technique (appareil d’échographie de débrouillage dans chaque salle de consultation, activité vasculaire périphérique),

� créer un centre d’accueil d’urgence de prise en charge de la douleur thoracique par un renfort médical (internes et/ou assistants).

3.2- Élargir l’ouverture du plateau technique

� augmenter le recrutement de nouveaux patients en permettant aux cardiologues de ville de disposer du plateau technique de coronographie,

� améliorer les relations avec les cardiologues libéraux, � fidéliser les correspondants.

3.3- Développer l’activité de rythmologie

� développer progressivement la rythmologie par un élargissement des indications, par l’utilisation plus large du système de cartographie et par l’accès à une plage d’anesthésie permettant les indications les plus difficiles,

� recruter un rythmologue, � obtention d’une troisième salle d’exploration à visée rythmologique indispensable pour développer le

secteur de rythmologie.

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3.4- Développer les plages d’IRM cardiaque en collaboration avec le pôle d’imagerie

� une troisième IRM est prévue dans le NHO, � contractualiser avec le pôle d’imagerie pour l’obtention des plages d’IRM cardiaque, examen

incontournable en cardiologie actuelle.

3.5- Mettre en place des consultations avancées

� conquérir des parts de marché vers les sites périphériques (Châteaudun, Vierzon, Romorantin …), � par ailleurs, maintenir les relations avec les autres centres hospitaliers par des contacts réguliers, staffs

communs en équipe par vidéo-transmission.

3.6- Développer le réseau ville-hôpital sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

� définir un réseau structuré afin de prévenir le risque de décompensation cardiaque, en lien avec la ville (exemple de réseau développé au CHU de Clermont-Ferrand),

� projet en cours de réflexion.

3.7- Développer la recherche clinique et la formation

� travailler en étroite collaboration avec l’attaché de recherche clinique présente pour l’activité de cardiologie,

� formaliser l’encadrement des internes et augmenter le nombre d’internes de 4 à 5 afin d’assurer une ligne de garde d’internes.

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Hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive


Le service d’hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive entretient des relations très étroites avec les autres unités et services prenant en charge la pathologie digestive et également du fait de son activité de prestataire d’examens endoscopiques. Il est également fortement impliqué dans la prise en charge des urgences digestives : nombreux malades pris en charge en réanimation, puis en post-réanimation, puis dans le service ; admission directe de patient sans passer par les urgences ; présence des médecins du service dans le service d’accueil des urgences (conseils téléphoniques, consultations au SAU ou HTCD, endoscopies en urgence en salle de déchocage ; astreinte opérationnelle ; participation d’une garde d’IDE en endoscopie ; prises en charge des hémorragies digestives dans les lits d’unité de soins continus. Le service a également une activité importante d’oncologie digestive (plus de 50 % de son activité d’hospitalisation). Participation aux RCP hebdomadaires d’oncologie digestive. Deux activités sur les tumeurs rares sont en cours de développement : tumeurs endocrines digestives dans le cadre du réseau régional et national RENATEN et tumeurs stromales digestives.

� 2- Missions :

� 3- Objectifs :

3.1- Développement de l’activité d’endoscopie digestive

Axe important de l’activité du service d’hépato-gastro-entérologie oncologie digestive. Poursuivre le haut niveau de technicité en particulier par la formation permanente des infirmiers d’endoscopie et médecins endoscopistes, par le maintien d’un parc de matériel de haut niveau. Augmenter l’accès au bloc opératoire soit par l’optimisation de l’organisation actuelle (médecin anesthésiste dédié, spécialisé dans la prise en charge des patients venant pour les endoscopies digestives sous AG), soit par l’octroi des plages d’activité sous anesthésie au bloc opératoire le mercredi, lorsque le recrutement d’un PH supplémentaire compensera l’absence actuelle d’assistant spécialiste. Réaliser des cholangio-pancréatographies rétrogrades sous AG en radiologie et non au bloc opératoire. Hospitalisation des patients venant pour des coloscopies moins lourdes en UACA. Obtenir des lits supplémentaires d’hospitalisation programmée de plusieurs jours et réduire le délai moyen entre deux endoscopies au bloc opératoire afin de diminuer les délais d’attente de rendez vous après consultations pré-coloscopiques. En ce qui concerne le délai de consultation des médecins hépato-gastro-entérologues, il est en moyenne de trois mois lorsque le patient prend spontanément un rendez-vous. Lorsque le médecin traitant faxe une demande de rendez-vous urgent ou téléphone lui-même, ce délai est réduit à 8 à 15 jours pour la consultation, une coloscopie éventuelle pouvant avoir lieu par exemple en moyenne deux à trois semaines ensuite. Ce délai est compatible en particulier avec la démarche de dépistage mise en place à l’échelon national et dans le département du Loiret avec une stratégie reposant sur la recherche de sang dans les selles (hémocult) puis une coloscopie totale sous anesthésie en cas de positivité de ce test. Une réunion de morbi-mortalité en endoscopie a été organisée, avec le soutien du service qualité (Dr TOUQUET). Elle se réunit quatre à six fois par an et va permettre une accréditation des médecins du service pour l’endoscopie interventionnelle.

3.2- Organisation des soins aux hospitalisés

Le projet organisationnel du service comporte le souhait de l’ouverture d’une unité de 4 à 5 lits en vue d’accueillir les patients venant pour une endoscopie interventionnelle lourde nécessitant une hospitalisation de plus d’un journée.

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Si des lits supplémentaires peuvent être rendus disponibles pour le service d’hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive, 4 autres lits pourraient être consacrés aux hospitalisations programmées pour chimiothérapie de plus de 24 heures. Cette organisation permettrait d’hospitaliser dans le service, chaque jour, deux à trois malades supplémentaires venant des urgences.

3.3- Cancérologie digestive

La poursuite de cette activité de haut niveau est permise par la présence de trois médecins compétents en oncologie digestive, dont deux avec une qualification reconnue par l’ordre des médecins et une pérennité assurée de cette activité permise par le recrutement d’un jeune médecin titulaire du DESC de cancérologie. Les infirmières de l’unité d’hospitalisation de jour et d’hospitalisation classique sont bien formées à la technique de la chimiothérapie et au maniement des chambres implantables. Mise en place de réunion de morbi-mortalité (4 à 6 par an). Participation aux RCP. Maintenir la coopération et le soutien fort soutien fort de l’unité mobile de soins palliatifs. Mise en place d’une infirmière coordinatrice en cancérologie en regard du plan cancer 2. Développement progressif de l’activité d’éducation thérapeutique aux chimiothérapies orales.

3.4- Pathologie hépatique

Elle concerne d’abord des patients lourds venant en urgence pour hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes ou pour des décompensations de cirrhose. Par ailleurs, en raison de l’épidémie d’hépatite virale C il y a quelques années, de l’incidence croissante des hépatites virales B en France (la file active dans service a doublé celle du VHC), puis actuellement de l’épidémie d’obésités, les tumeurs primitives du foie voient leur incidence augmenter. Leur prise en charge tient toujours compte de la pathologie hépatique associée et ne peut pas être purement oncologique.

Forte activité de consultations consacrée aux hépatites virales chroniques est extrêmement forte (file active de patients première de la région Centre) qui permet un bon classement national du service lors des enquêtes publiées par voie de presse auprès du grand public. Elle permet également au service de participer à l’activité de recherche académique et industrielle mais aussi de faire bénéficier les patients des médicaments les plus nouveaux dans le cadre des autorisations temporaires d’utilisation (ATU), ce qui demande un lourd travail médico-administratif en vue de l’obtention de ces médicaments.

Développement de l’activité d’éducation thérapeutique, initiée dans le cadre du traitement ambulatoire des hépatites chroniques dans le domaine du suivi post-transplantations hépatiques.

La coopération avec le CHU de Tours en vue de la transplantation va amener une activité supplémentaire de consultations et d’hospitalisations en hôpital de jour en vue de réaliser les bilans périodiques dans le cadre du suivi. La surveillance post-transplantation va nécessiter l’implication des radiologistes interventionnels en raison des complications pédiculaires hépatiques de ce type de chirurgie. L’augmentation de l’effectif infirmier et de secrétariat dans le service d’hépato-gastro-entérologie - oncologie digestive d’une part, de l’effectif des radiologues digestifs d’autre part, va être nécessaire pour absorber ces prises en charges supplémentaires.

Enfin la reconnaissance du service comme centre de compétences des maladies vasculaires, inflammatoires du foie et des surcharges en fer constitue à la fois un axe de développement d’excellence et permettra d’ancrer le CHR d’Orléans dans son rôle régional. La pérennité de ce centre de compétences ne pourra être garantie que par la mise en œuvre de moyens humains en adéquation avec l’activité et l’enjeu institutionnel comme de santé publique.

3.5- Maladies inflammatoires intestinales

Dernier axe fort de prise en charge des patients dans le service, reposant sur la possibilité des hospitalisations de jour permettant les perfusions d’anti TNF - alpha. Des patients suivis par les gastro-entérologues libéraux sont adressés en vue de ce traitement aux deux médecins spécifiquement spécialisés dans cette pathologie dans le service. Cette activité est importante en termes de consultations. Il s’agit de patients présentant une pathologie chronique débutant souvent au début de l’âge adulte, ce qui représente une cohorte de plus en plus importante.

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Le soutien des services de radiologie avec en particulier la réalisation d’entéro-IRM de qualité permet la qualité du recrutement. Celle-ci a été reconnue par le groupe GETAID qui a accueilli le service d’hépato-gastro-entérologie - oncologie digestive du CHR d’Orléans en son sein pour la participation à des essais cliniques multicentriques.

3.6- Participation du service à l’activité d’une nouvelle UF d’alcoologie

L’ensemble des praticiens du service participeront à la continuité des soins dans cette unité si celle-ci est à proximité immédiate des unités d’HGE.

3.7- Rayonnement du service

Vers l’extérieur de l’établissement : � des comptes rendus d’hospitalisation complets, détaillés, mentionnant les noms des médecins ayant

assuré les explorations complémentaires ou ayant donné des avis (personnalisation des soins). Ces courriers d’hospitalisation comportent toujours une conclusion et un chapitre "en pratique", mentionnant les suites à donner aux soins après la sortie du service.

� les médecins du service d’hépato-gastro-entérologie sont les animateurs d’une association Loi de 1901 (DIGOR) organisant des réunions d’enseignement post-universitaire pour tous les médecins de l’Orléanais concernés par la pathologie digestive : les hépato-gastro-entérologues hospitaliers et libéraux, les chirurgiens digestifs hospitaliers et libéraux, les radiologues digestifs hospitaliers et libéraux, les anatomo-pathologistes …. Certaines de ces réunions sont assurées conjointement avec d’autres médecins d’autres spécialités pour des pathologies frontières qui contribuent également au rayonnement du CHR d’Orléans.

Rayonnement régional et national : Le service d’HGE et oncologie digestive a un positionnement régional et national (via la recherche clinique multicentrique) dans 4 branches de sa spécialité :

� hépatologie, en particulier dans le domaine des maladies virales du foie : o une coopération se met en place avec le CHU de Tours en ce qui concerne les bilans pré et post-

transplantation hépatique, o une coopération ancienne a permis l’intégration du CHR d’Orléans dans le réseau des centres de

compétences pour plusieurs maladies rares : surcharges en fer d’origine génétique, maladies inflammatoires des voies biliaires, maladies vasculaires du foie,

� oncologie digestive : plusieurs médecins du service sont impliqués dans les activités de la fédération francophone de cancérologie digestive et du thésaurus national de cancérologie digestive, voire de l’INCa. Les médecins pratiquant la chimiothérapie sont actifs au sein du réseau régional OncoCentre.

� endoscopie interventionnelle : tous les gestes d’endoscopie interventionnelle sont assurés au CHR d’Orléans à l’exception des entéroscopies et de la dissection sou-muqueuse endoscopique (indications trop rares et irrégulières pour autoriser les investissements correspondants). Le service participe à la recherche clinique multicentrique en endoscopie digestive,

� maladies inflammatoires chroniques intestinales : certains traitements sont préférentiellement hospitaliers et mis en œuvre au CHR d’Orléans, avec en particulier une réunion spécifique médico-chirurgicale. Le service a été admis à participer à la recherche clinique multicentrique dans ce domaine.

3.8- Développement de la recherche clinique

Un partenariat existe et poursuit dont développement pratique avec l’ICOA, dans le cadre du CNRS et de l’Université d’Orléans. Il s’intéresse à des dosages de médicaments au cours des pathologies chroniques hémato-gastro-entérologiques. Trois axes principaux :

� en hépatologie : principalement pour la pathologie virale chronique B et C, avec en particulier un partenariat avec l’ANRS, des protocoles d’études industriels ou académiques, également dans les troubles métaboliques du fer et les manifestations hépatiques du syndrome métabolique, avec la participation à plusieurs PHRC ;

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� en cancérologie digestive : l’un des atouts du CHR d’Orléans au sein du pôle régional de cancérologie,

commun avec le CHU de Tours. Recherche académique avec le soutien des équipes mobiles de recherche clinique de l’INCa dont un praticien du service est responsable pour la moitié est de la région Centre, et également en ce qui concerne la recherche industrielle sur de nouveaux médicaments.

� dans le domaine des malades inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) : développement dans les années à venir.

Pour des études industrielles, le service est doté d’une ARC actuellement à 60 % actuellement auto financée par l’ANRS et le CENGEPS. Il est souhaité qu’elle soit à temps plein.

3.9- Enseignement auprès des internes et externes

Un projet pédagogique de formation des internes a été rédigé. Enseignement des externes : prise en charge par les internes de spécialité, sous couvert d’un sénior du service et par des séances d’enseignement (au moins 4 par semestres).

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Centre de médecine du sport et d’explorations fonctionnelles respiratoires

� 1- A court terme :

� poursuite de l’augmentation de l’activité globale du service, avec : o l’arrivée d’un second médecin du sport (une journée par semaine) depuis fin 2011, o l’apport des actes supplémentaires réalisés par l’infirmière (prise de sang et ondes de chocs), o la réalisation d’échographie tendineuse et musculaire (appareil prévu en 2012).

� développement de nouvelles activités : o mise en place de test étudiant la sensibilité à l’hypoxie en prévision de séjours en altitude, o mise en place de nouveaux tests cyclistes à visée d’optimisation des performances grâce à

l’acquisition d’un nouvel ergocycle de pointe : le cyclus 2 (financé par les reliquats de l’association du service),

o proposition d’achat d’un appareil EUCAPSIS afin de mettre en place des tests d’hyperventilation eucapnique afin de mieux diagnostiquer l’asthme,

o réalisation d’infiltration d’acide hyaluronique (viscosupplémentation). � poursuite des activités de recherche et d’enseignement : o déjà deux projets scientifiques soumis à commission de recherche, o participation active à la sous commission recherche et enseignement, o participation à l’enseignement de la médecine du sport (capacité de médecine du sport au CHRU de

Tours). � création d’un site internet afin d’élargir le public sensibilisé à nos activités :

Il s’agit jusqu’à présent d’un véritable frein à l’activité de médecine du sport qui touche une population différente des autres services du CHR d’Orléans.

� 2- A plus long terme :

� renforcement de l’équipe médicale de médecine du sport : Début 2013 : une vacation par semaine par un médecin qui pourrait effectuer le suivi des judokas des pôles d’Orléans (120 jeunes). Plusieurs projets devront être discutés en fonction des opportunités de candidature et de l’augmentation potentielle de l’activité (interne de DESC en médecine du sport ou poste d’assistant ou vacations médicales).

� développement de nouvelles technologies de pointe en médecine du sport (TECAR thérapie, infiltrations de concentrés plaquettaires …),

� développement d’une activité d’isocinétisme en collaboration avec la rééducation à réévaluer, � développement des activités de prévention sport-santé.

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3C / UPAC / Oncogénétique


La structure interne 3C/UPAC/Oncogénétique appartient au pôle des médecines interventionnelles. Pour autant, elle a pour mission de garantir la pluridisciplinarité des décisions thérapeutiques, la prise en charge globale du patient et l’évaluation des pratiques en cancérologie. Cette mission transversale concerne donc l’ensemble de l’établissement - pôle "médecines interventionnelles", pôle "médecines à fortes consultations", pôle "chirurgie et anesthésie-réanimation adultes" et pôle "femme-enfant", pôle "appui à la qualité des soins", pôle "biopathologie", pôle "imagerie" - ainsi que les établissements associés, notamment la clinique de l’Archette.

Le projet médical définit ci-dessous s’appuie sur différents textes, notamment le plan cancer, le programme régional de santé, le référentiel national des 3C (INCa), la synthèse annuelle de l’activité d’oncogénétique (INCa). La synthèse des missions ainsi définies a permis d’individualiser 5 champs d’importance :

� le 3C, cellule qualité en cancérologie, � le dispositif d’annonce, � les soins de support en cancérologie, � la coordination de soin, � l’oncogénétique.

� 2- Missions :

Le 3C, cellule qualité en cancérologie :

2.1- Mission définie par l’INCa

Le 3C manage la qualité en cancérologie : o participe à l’identification et à l’organisation générale des processus pour l’amélioration de la prise en

charge des patients atteints de cancer, o organise les RCP, veille à leur fonctionnement et les évalue, o diffuse les recommandations pour les professionnels en relais du réseau régional, o élabore et conduit des évaluations qualité selon des méthodes régionales (Oncocentre) et /ou

nationales (ex. indicateurs qualité IPAQSS), o recueille et produit de l’information en cancérologie, o communique vers les professionnels de santé, les patients et leurs proches.

Le 3C est une cellule opérationnelle qui : o s’adresse aux établissements de santé et aux cabinets libéraux de radiothérapie autorisés à l’activité

de soins de traitement du cancer, o est transversale : elle interagit en interne (au sein de l’établissement autorisé ou entre les

établissements autorisés quand le 3C est mutualisé) et en externe, o est formalisée (au sein de l’établissement autorisé ou entre les établissements autorisés quand le 3C

est mutualisé), o dispose d’une équipe dédiée qui s’appuie sur un comité stratégique dont les profils et compositions

sont validés par les directions des établissements et les commissions et conférences médicales d’établissements (CME),

o évalue sa performance (auto-évaluation).

2.2- État des lieux

L’équipe du 3C comprend un bureau (président, vice-président, 2 secrétaires, tous bénévoles), une coordonnatrice UPAC (1 ETP), un médecin coordonnateur (0,5 ETP) et deux secrétaires (1,5 ETP).

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Le 3C est garant de la qualité des 13 réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) en cancérologie comprenant 12 RCP organisée au CHR et une RCP à la clinique de l’Archette. Afin de mettre en œuvre sa mission d’évaluation de qualité en cancérologie, le 3C collabore étroitement avec l’équipe EPP, la DUQC et le réseau régional de cancérologie OncoCentre. Il participe aux audits régionaux, initie des actions d’audit et anime avec l’équipe EPP les réunions de morbi-mortalité en chimiothérapie et chirurgie des cancers. La coordination UPAC participe pleinement à ses missions.

Par ailleurs, le 3C se charge de la production des données d’activité exigées notamment par l’INCa, a conduit la constitution du dossier d’autorisation et reçu la visite de l’ARS du Centre. Le 3C réalise une veille documentaire concernant notamment les appels à projet afin d’assurer la réactivité de réponse nécessaire pour les projets relevant de la compétence du CHR. Le 3C analyse le plan cancer à toute de fin de dégager les objectifs stratégiques de développement au sein de l’établissement.

� 3- Objectifs :

3.1- Renforcer le dispositif d’annonce

� état des lieux : Si le dispositif d’annonce existe depuis 2004 dans l’établissement, il est déployé de façon inégale selon les services. Certains services l’ont développé, d’autres en sont au balbutiement ou ont du mal à ce qu’il fonctionne dans sa globalité. Enfin, en neurochirurgie, chirurgie digestive et thoracique les temps d’accompagnement ne pas mis en place. Malgré les enquêtes qualité sur le TAS au niveau de l’établissement et au niveau national qui montrent combien ces entretiens améliorent la prise en charge globale du patient permettant entre autre, une orientation en amont vers les professionnels en soins de support, une reprise de l’information facilitant intégration et observance des traitements, les TAS ne concernent qu’à peine 30% des patients du CHR d’Orléans en 2011. En effet, l’orientation vers le TAS reste inégale selon les services, les médecins ou les chirurgiens alors que la proposition au patient de cet entretien doit être obligatoire. Cette proposition est à formaliser et à tracer afin de pouvoir répondre au critère transversal qualité de l’autorisation.

� maintien et développement de l’existant : Les services organisés pour proposer les TAS poursuivent leur activité dans l’objectif de tendre à une proposition exhaustive des entretiens. Actuellement, peu de patients traités par chimiothérapie ou thérapies ciblées per os bénéficient de TAS. L’accès au dispositif pour ces patients est à développer dans les 5 ans à venir.

� extension : Après l’urologie, les services de neurochirurgie, chirurgie thoracique et digestive sont les derniers à travailler sur la mise en place du dispositif complet.

� le programme personnalité de soin (PPS) : Critère transversal de l’autorisation du traitement du cancer aux établissements de santé, le PPS (volet thérapeutique et volet informatif) doit être remis obligatoirement à l’ensemble des patients ainsi qu’à leur médecin traitant lors de l’annonce, puis complété aux changements de traitements spécifiques. Pour autant, au CHR d’Orléans comme pour l’ensemble du territoire national, les PPS volet thérapeutique est peu réalisé. Lors de la visite d’autorisation de l’ARS en 2010, la non-remise au patient du PPS notamment en chirurgie a été relevée.

Dans les années à venir l’objectif est d’augmenter significativement la réalisation et remise de ce document afin de toucher l’ensemble des patients. L’évolution de la forme du PPS sera en adéquation avec le nouveau SIH. Concernant le volet informatif, si les livrets de prise en charge globale en cancérologie au CHR ont été actualisés et intégrés à un dossier de liaison patient, ils restent distribués de façon partielle aux patients. Ces livrets seront actualisés fin 2014. Auparavant, une évaluation sera effectuée.

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� le programme personnalisé d’après cancer (PPAC) :

La mesure 25.3 du plan cancer vise à la mise en œuvre d'un Programme personnalisé de l'après-cancer (PPAC) pour chaque patient. Une réflexion sur le contenu et la forme du PPAC est à mener au CHR d’Orléans, sur la base des propositions de contenu publiées par l’INCa. Cette mise en œuvre du PPAC nécessitera validation en commission des usagers et par les équipes de cancérologie.

3.2- Développer les soins de support en cancérologie

L’accès coordonné aux soins de support en intra hospitalier est réalisé et tracé. L’extension du dispositif d’annonce, la création d’unité de soins sans accompagnement de création d’ETP dédié aux soins de support, la conjoncture financière de l’établissement, les pratiques hétérogènes des équipes médicales et paramédicales rendent fragile l’accès à ces soins aux patients qui en bénéficient de façon inégale au sein de la structure.

D’autres soins de support sont à développer au sein de la structure ou en collaboration avec les structures et associations externes. Des temps supplémentaires de kinésithérapie sont à envisager. L’activité sportive adaptée est un soin de support reconnu comme permettant une réadaptation à la vie après le cancer (lutte contre la fatigue, prévention en lien avec la nutrition) et limitant les risques de récidive. Des temps d’arthérapie, de sophrologie. Enfin, l’accompagnement et le soutien aux proches sont à développer dans l’établissement par des projets en proximologie.

Concernant l’accompagnement social, ce soin de support est une mesure phare du plan cancer et dans les années à venir cet accompagnement renforcé est à structurer.

Le volet social du PPS est créé mais les difficultés d’effectifs rencontré par le service social ne permettent pas à l’heure actuelle de le remplir et de répondre aux préconisations du plan cancer : un entretien social à l’annonce du cancer si le besoin a été repéré, des entretiens réguliers si besoin et un entretien social systématique en milieu de parcours de soins pour préparer l’après cancer. La préparation de l’après cancer nécessite pour le service social de renforcer les liens avec les partenaires extérieurs et de guider les patients à leur réadaptation notamment en ce qui concerne les séquelles éventuelles et le retour à l’emploi qui peut s’accompagner d’une réorientation professionnelle. Les actions sociales seront à développer en individuel mais également en séances d’informations collectives auprès des patients et de leurs proches. Le suivi social s’accompagne de démarches pluridisciplinaires, ces actions entrent dans le PPS mais également dans le programme personnalisé d’après cancer du patient. Un renfort de l’effectif du service social s’avère donc indispensable à la réalisation de ces objectifs du plan cancer.

3.3- Assurer la coordination des soins

Le plan cancer préconise de définir un parcours personnalisé du patient pendant et après le traitement du cancer. Ce dispositif doit reposer sur une coordination de soins intra-hospitalier et extra-hospitalier par des infirmières spécialisées rattachées au 3C du CHR d’Orléans, comme le précise le programme régional de santé.

� contexte : Deux priorités, dans le volet de soins du plan cancer 2009-2013, sont définies et restent à développer et étendre au sein du CHR d’Orléans :

o la personnalisation du parcours de soins, o la vie après le cancer.

La mesure 18, et plus particulièrement l’action 18.1, vise à personnaliser le parcours de soins des patients : o en coordonnant mieux les soins entre l’hôpital et la ville, principalement pendant la phase active des

traitements du cancer, et en associant davantage le médecin traitant, o en appliquant un programme personnalisé de soins (PPS) dont le champ concerne tout autant la

prise en charge sanitaire que sociale et médico-sociale. La mesure 25 quant à elle vise à développer la prise en charge sociale personnalisée à toutes les étapes du parcours et prévoit de développer un programme personnalisé de l’après cancer (PPAC) :

o en organisant la surveillance clinique, y compris l’évaluation du risque de rechute, sous la responsabilité du médecin traitant,

o en assurant la prévention du risque des seconds cancers,

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o en mettant à disposition un accompagnement social et une aide à la réinsertion professionnelle.

Les enjeux sont importants. De nouvelles modalités de prise en charge des malades vont devoir se mettre en place, s’appuyant sur plus de coordination entre les acteurs de soins, prenant en compte la dimension sociale et impliquant le médecin traitant en tant que référent médical de proximité. La mise en œuvre de ces actions se situe dans le cadre d’une prise en charge globale du patient dépassant la prise en charge hospitalière stricto sensu et nécessite donc de susciter l’adhésion et la participation des organisations extra-hospitalières : réseaux territoriaux, HAD, EADSP, SSIAD, soins de suite, médecins généralistes, pharmaciens, associations de patients …

� infirmière coordinatrice de parcours complexe : Pour cela, dans le contexte d’évolution de l’organisation de la santé et des métiers infirmiers, des masters infirmiers de coordination sont créés afin de former des professionnels à cette coordination complexe de parcours de soins. Ces infirmières collaborent avec les médecins spécialistes référents du patient au sein de la structure. Actuellement, la formation universitaire de ce nouveau métier défini les de ces infirmières coordinatrices ainsi :

o activités cliniques, o activités de coordination, o activités d’amélioration continue de la qualité et de recherche d’efficience (chemins cliniques,

mesure des écarts), o activités pédagogiques, o activités de veille professionnelle et recherche en soins infirmiers.

Dans le cadre de la mise en place des expérimentations INCa, un socle minimum de missions de l’IDE coordinatrice est indiqué :

o articuler la prise en charge du malade entre l’hôpital et la ville pendant les traitements, en déclinaison du programme personnalisé de soins et en relais du dispositif d’annonce :

~ entre deux référents médicaux, que sont le médecin cancérologue hospitalier et le médecin traitant, qu’il exerce en cabinet ou en maison de santé pluridisciplinaire,

~ entre les équipes soignantes hospitalières, y compris celles d’HAD, et les infirmiers libéraux ou autres professionnels de santé libéraux qui interviennent au domicile ainsi que les pharmaciens d’officine,

~ avec les structures existantes de coordination extra hospitalière, que sont les réseaux polyvalents de santé intervenant au niveau territorial,

~ avec les services de soins à domicile, ~ avec les intervenants médico sociaux, ~ avec les services sociaux, ~ et les associations de malades,

o assurer l’interface entre les services de l’établissement de santé ou entre les établissements de santé pour garantir la cohérence des différentes phases de traitement, soit cliniques (radiothérapie, chirurgie, chimiothérapie en particulier) soit des soins de support soit des soins de suite, sans se substituer aux équipes soignantes,

o suivre spécifiquement les personnes âgées, les personnes en situation de fragilité sociale ou de précarité, ou toute personne qui présenterait des difficultés personnelles lors du retour au domicile (lutte contre inégalités de santé) nécessitant une coordination renforcée,

o participer au dispositif de sortie de la maladie, en préparant avec les équipes hospitalières et extrahospitalières (social, médico social et travail) et avec le médecin traitant les modalités de relais et de surveillance à domicile,

o assurer le lien en cas de démarche palliative avec les équipes spécialisées et le médecin traitant, o suivre la qualité du parcours de soins à l’aide des indicateurs identifiés (type, par exemple,

satisfaction des malades, avis des médecins généralistes, délais de prise de rendez-vous …).

Par ailleurs, il est souhaité développer la mise en place de l’éducation thérapeutique (hépatologie et oncologie digestive) et de la coordination infirmière des soins en oncologie digestive :

o axe fort de l’activité du service (plus de 50 % des patients hospitalisés),

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o une activité d’éducation thérapeutique a été initiée dans le cadre du traitement ambulatoire des

hépatites chroniques. Cette unité médico-paramédicale va étendre ses activités dans le domaine du suivi post-transplantations hépatiques,

o l’adhésion au plan cancer 2 va comporter la mise en place d’une infirmière coordinatrice en cancérologie,

o l’activité d’éducation thérapeutique va être étendue progressivement aux chimiothérapies orales.

� mise en œuvre du projet au CHR d’Orléans : Le projet est de mettre en place la coordination de soin telle que définie par le plan cancer (mesure 18) en créant une équipe de coordinatrices infirmières chacune spécialisée dans un parcours en fonction de l’organe, soit par RCP. Ces infirmières, référents du patient, travaillant au sein du 3C/UPAC, seront totalement transversales à l’établissement. Les objectifs sont de :

o fluidifier le parcours de soin des patients au CHR d’Orléans et au domicile, o augmenter la qualité de prise en charge des patients pris en charge au CHR d’Orléans pour cancer, o augmenter le temps consacré au soin des équipes de cancérologie.

Une prise en charge coordonnée des patients garantit l’application du PPS, l’accès aux soins de support, limite le risque de dysfonctionnement et d’oublis dans la prise en charge, assure une collaboration avec les soins de ville. Tout ceci concoure à augmenter sécurité et qualité de la prise en charge des patients Le gain attendu est une simplification des démarches d’organisation du parcours de soin pour les équipes de cancérologie. Le coordinateur de soin devient l’interlocuteur de première intention du patient. Dans la perspective d’une forte concurrence du futur pôle nord de cancérologie à Orléans, dans le contexte du développement des conventions, coopérations sanitaires associant des structures extérieures à l’autorisation du traitement du cancer du CHR, il semble essentiel de mettre en œuvre au plus tôt cette coordination et d’assurer une communication à même de valoriser cette mise en œuvre. Les moyens nécessaires à la mise en œuvre du projet sont les suivants :

o un référent formé, bénéficiant d’un master d’infirmière coordinatrice de parcours complexe de soins (coordinatrice UPAC) afin d’offrir les garanties nécessaires au financement MIGAC,

o la création progressive d’une équipe d’infirmières coordonnatrices sous l’autorité de la coordinatrice UPAC,

o une formation universitaire progressive des infirmières coordinatrices.

3.4- Renforcer le pôle oncogénétique, génétique moléculaire et tumorothèque

Le maintien, proposé par l’agence régionale de santé du Centre, de deux sites régionaux de biologie moléculaire, répond pleinement à la nécessité d’une couverture régionale assurée par le CHU de Tours et le CHR d’Orléans dans le cadre du pôle régional de cancérologie (mission de recours) et garanti les délais de réponses indispensables à la mise en œuvre rapide des traitements anticancéreux. Le CHR d’Orléans s’implique dans des projets de recherche, notamment l’utilisation des puces ADN grâce à la plateforme de génomique et transcriptonique unique en région Centre. De la même façon et calquée sur le modèle de coopération CHU-CHR caractérisant la biologie moléculaire, l’activité conséquente de la tumorothèque remplit une mission régionale indispensable, ce d’autant depuis la labellisation récente par l’INCa de plusieurs équipes du CHR pour la prise en charge de cancers rares.


Au sein du CHR d’Orléans, il est souhaitable que le 3C puisse continuer de soulager les secrétariats de service d’un maximum de tâches afférentes à l’organisation des RCP. Par ailleurs, un nombre croissant de RCP régionales voire à une plus grande échelle se profile. Répondre à cette montée en charge nécessite un renfort du secrétariat 3C. Dans le contexte d’ouverture aux coopérations inter-établissements publics et privés, les missions du 3C s’étendent aux établissements adhérents. De plus, les contraintes et nécessités d’évaluation s’alourdissent chaque année dans le cadre de la politique générale de qualité des soins en cancérologie. Il est donc nécessaire que le CHR d’Orléans adapte les moyens humains du 3C à cette réalité. Le CHR d’Orléans a donc sollicité l’ARS du Centre pour un accompagnement lors de la création du GCS CHR d’Orléans/clinique de l’Archette, à type de financement d’un temps de qualiticien.

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La proposition de l’agence régionale de santé du Centre de créer un second poste de médecin oncogénéticien et un poste de conseiller en génétique doit permettre la mise à niveau de l’offre de soin régionale en oncogénétique, actuellement inférieure à la moyenne nationale. Cette préoccupation rejoint celle du CHR d’Orléans qui constate un besoin sanitaire et des délais de consultation croissants. Une progression d’activité supérieure à la moyenne régionale, un délai d’attente le plus long de la région (29 semaines) et très supérieur à la moyenne nationale (6,4 semaines) conduisent logiquement à proposer que le deuxième médecin oncogénéticien soit basé au CHR d’Orléans, dispositif qui permettra de répondre, par des consultations locales et avancées, aux besoins de toute la zone d’attraction.

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Addictologie


Le CHR d’Orléans et le CHD Georges Daumezon travaillent à harmoniser l’offre de soin d’addictologie hospitalière selon l’organisation en "filières" conformément à la circulaire ministérielle n° DHOS/02/2008/299 du 26 septembre 2008 relative à la filière hospitalière de soins en addictologie. L’objectif est également de répondre aux directives régionales (en référence au SROSS de la région Centre). Ceci nécessite de renforcer l’offre de soin de niveau 2 sur le CHD et l’offre de soin de niveau 1 au CHR d’Orléans.

� 2- Missions :

La déclinaison du projet médical au niveau du CHR d’Orléans comporte trois axes : � le renforcement de l’unité de liaison en addictologie, � l’ouverture et le déploiement progressif d’une unité de lits de sevrage de l’alcool, � le développement des consultations d’addictologie.

Enfin, le CHR d’Orléans souhaite développer le partenariat avec le CHD avec le rapprochement des structures à l’ouverture du NHO.

� 3- Objectifs :

3.1- Développement de l’activité de liaison au CHR d’Orléans

Les services ciblés dans le projet de renforcement de l’addictologie de liaison sont les suivants : � maternité du CHR d’Orléans :

Actuellement, il est proposé une vacation d’entretiens infirmiers par semaine et une vacation médicale par mois ne permettant pas de couvrir les besoins identifiés. Concernant l’alcool, le besoin de prise en charge est estimé à 600 femmes par an vues en moyenne 4 fois pendant la grossesse. Concernant le tabac, le besoin de prise en charge est estimé à 1 200 femmes par an vues en moyennes 8 fois pendant la grossesse. Concernant la toxicomanie le besoin de prise en charge est estimé à 20 femmes par an vues en moyenne 10 fois pendant la grossesse.

� autres services de court-séjour du CHR d’Orléans : D’une part, pour une action principalement en tabaccologie, les services de chirurgie vasculaire, pneumologie, cardiologie et ORL, et d’autre part pour une action principalement en alcoologie, les services de réanimation, médecine interne, neurologie, ORL. Le besoin de prise en charge concerne l’ensemble des addictions : alcool, tabac, substances psycho-actives, addictions comportementales : jeux, sexe ... Concernant l’alcool : 25 % des patients hospitalisés ont un problème d’alcool. Concernant le tabac : une enquête d’AUDIT a été menée en 2009 une forte demande des patients tabagique et un faible niveau d’implication des soignants faute de formation. Un travail similaire devra être conduit pour l’usage des autres substances psycho-actives et pour les addictions comportementales.

� au CHD : Les unités de psychiatrie sectorielle à temps complet pour une action dans un premier temps sur le tabac et dans un second temps sur les autres substances.

Par ailleurs, l’activité de formation des professionnels comporte des sessions de formation dans le cadre de la formation continue, des interventions ciblées pour des équipes de soin spécifiques).

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Cela va nécessiter le renforcement du temps de préparation des interventions, pour cibler les apports théoriques en fonction du public concerné, de valoriser les activités d'enseignements et de recherche par les formations post-universitaires (médecine générale et spécialistes) et de développer la recherche (dépistage du cancer). Une formation spécifique aux médecins en formation (internes, externes) ou en poste est à renouveler régulièrement (à chaque changement de semestre). Enfin, il va être nécessaire d’élargir la formation aux non soignants : secrétaires, manipulateur radio ... La formation des futurs professionnels nécessite également une attention particulière : école des travailleurs sociaux, étudiants en soins infirmiers et aides soignants.

L’activité de liaison comporte un volet intra hospitalier : lien avec les équipes soignantes et avec la psychiatrie de liaison. Le second volet est extrahospitalier : partenariat étroit avec le centre Paul Cézanne du CHD, avec les structures de cure et post cure, le dispositif de soin en psychiatrie, les CSAPA, les médecins généralistes, les associations de patients …

3.2- Ouverture d’une unité de sevrage "somatique" au CHR d’Orléans

Le CHR d’Orléans souhaite répondre à une demande quotidienne de prise en charge des patients pour sevrage de l’alcool que ce soit dans le cadre d’un sevrage non programmé lorsqu’une indication de ce type est retenue au Service-Accueil Urgence ou bien dans le cadre d’une hospitalisation programmée lorsque l’indication est posée par un professionnel de l’addictologie ou un médecin généraliste. A l’heure actuelle, le CHR d’Orléans répond à cette demande de manière non formalisée en sollicitant principalement les services d’hospitalisation de courte durée (HTCD), d’hépato-gastro-entérologie - oncologie digestive ainsi que les services de médecine interne. Ces services ne disposent pas de lits identifiés pour le sevrage et répondent au cas par cas à la demande dans la limite de leurs capacités respectives. Les équipes de ces services sont soutenues par l’unité d’addictologie hospitalière de liaison qui a élaboré et actualise régulièrement des protocoles de sevrage et un contrat de sevrage programmé.

Les problèmes actuels qui se posent sont des capacités trop limitées d’accueil pour sevrage conduisant à différer des indications ou à les déporter sur d’autres établissements (CH Gien, clinique de la Reine Blanche…). Par ailleurs, toujours en raison de capacités trop limitées, les durées d’hospitalisation pour sevrage sont écourtées (notamment en HTCD) par rapport à la durée souhaitable (réf. : conférence de consensus 1999) ce qui ne permet pas de travailler la demande du patient ni un projet de soin suffisamment étayé ; tout ceci induit donc des hospitalisations itératives. L’unité de sevrage du CHR d’Orléans sera complémentaire de celle du CHD : elle s’adressera préférentiellement à des patients présentant une pathologie organique associée (essentiellement hépatique ou pancréatique) en proposant une offre de sevrage "complexe" de courte durée.

L’unité ouvrira dans un premier temps cinq lits sur un mode de fonctionnement de semaine et uniquement pour des sevrages programmés. A l’ouverture du Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO), l’unité de sevrage sera élargie à dix lits d’hospitalisation complète. Il est envisagé pour cela un jumelage avec les lits d’hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive (proximité géographique immédiate).

Le personnel est sensibilisé à l’accueil et l’écoute des personnes présentant une conduite addictive. Une formation ou à défaut une expérience de travail dans le domaine des addictions est vivement souhaitée pour le personnel non-médical, ce point est prioritaire pour le recrutement. Le personnel médical a une formation universitaire validée ou en projet dans le domaine des addictions. Une expérience de travail dans le milieu des addictions et dans le milieu hospitalier général est souhaitable.

3.3- Rapprochement des unités d’addictologie du CHR d’Orléans et du CHD

Dans un objectif d’amélioration de l’offre de soin et de l’efficience de la prise en charge des patients, il apparaît souhaitable de rapprocher les activités d’addictologie des deux établissements CHR d’Orléans et CHD. Cette approche ouvre également des perspectives de rationalisation des coûts de fonctionnement. La perspective de la construction du Nouvel Hôpital d’Orléans offre une opportunité de transférer l’ensemble de l’activité de l’inter-secteur d’addictologie-alcoologie sur le site du NHO. D’autre part, les partenariats déjà existants entre le CHR d’Orléans et le CHD constituent des bases solides pour construire un nouveau partenariat. Ces collaborations sont notamment développées pour le CPAU mais également pour l’unité d’addictologie hospitalière de liaison, unité mixte entre les deux établissements hospitaliers.

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L’amélioration de la prise en charge des patients et de l’offre de soin se base sur l’organisation en filières : le CHD pourra ainsi s’appuyer sur le CHR d’Orléans qui apporte l’activité de liaison, et l’expertise de la prise en charge organique / somatique des patient grâce à ses ressources humaines et son plateau technique. D’autre part, le CHR d’Orléans pourra s’appuyer sur l’expertise psychiatrique du CHD pour la prise en charge et l’orientation de ses patients. De cette manière, il sera possible d’offrir aux patients une offre globale de soin : somatique et psychiatrique parfaitement adaptée à chaque situation particulière.

Une prise en charge de "sevrages complexes", que se soit sur le plan somatique ou sur le plan psychiatrique, prendra tout son sens. Ce partenariat entre les deux établissements devra être formalisé dans un cadre administratif adapté et ouvert sur les futures évolutions de la filière addictologique à Orléans.



Pôle "médecines à fortes consultations"


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S O M M A I R E




1. Bien-traitance 2. Développement durable 3. Éducation thérapeutique du patient 4. Reconnaissance universitaire et développement de la rechercher 5. Filière unique de prise en charge 6. Lutte contre les infections nosocomiales 7. Service de médecine interne renforcé 8. Télémédecine et couverture régionale 9. Transfert et glissement de compétences 10. Développement du partenariat et mutualisation des activités 11. Développement de l’hospitalisation de jour et de l’activité de consultations 12. Dimensionnement du pôle sur le NHO

III/ SERVICES

1. Maladies infectieuses et tropicales 2. Rhumatologie 3. Médecine interne 4. EMSPA / CETD / Unité de soins de confort 5. Endocrinologie / Diabétologie / Nutrition 6. Neurologie 7. Centre d’activité "douleur/soins palliatifs" 8. Dermatologie 9. Soins de suite et de réadaptation gériatrique 10. Unité de consultations et de soins ambulatoires de la maison d’arrêt d’Orléans 11. Néphrologie / Hémodialyse 12. Court séjour gériatrique


Le projet vise d’une part à améliorer la qualité de prise en charge des patients tant à l’échelon départemental que régional. Il définit précisément les besoins de santé des patients et prépare l’organisation du pôle dans le Nouvel Hôpital d’Orléans.

Le présent projet de pôle est constitué en première partie des objectifs transversaux et en seconde partie des projets spécifiques à chacun des services. Ceux-ci déclinent leurs objectifs propres et leur application dans les axes transversaux.

Un calendrier de mise en œuvre des projets est réalisé et des indicateurs de suivi sont posés. Les moyens à mobiliser pour l’atteinte des objectifs sont présentés en annexe.

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1. Bien-traitance : promouvoir, dans le pôle, le bien-être des usagers et des personnels

La bien-traitance s’inscrit dans le projet éthique indissociable de nos pratiques et qui s’articule le plus justement possible avec des valeurs partagées : valeurs de liberté, de justice, de solidarité et de respect de la dignité. Par un questionnement et une remise en question permanente, elle apporte la meilleure réponse possible à un besoin identifié à un moment donné. La bien-traitance est l’une des dimensions essentielles à l’amélioration de la qualité des soins que nous souhaitons maintenir et développer dans le pôle.

Dans notre quotidien, elle doit se traduire par : � le respect du droit des usagers, � une adaptation de la gestion des ressources humaines aux besoins des usagers, � la professionnalisation et la qualification des personnels, � un maintien de conditions favorables d’exercice des professionnels.

Cette volonté s’exprime au travers : � une sensibilisation des professionnels à la promotion de la bien-traitance et au droit des usagers

(formation), � un questionnement permanent de nos pratiques afin d’apporter la réponse la plus adaptée à un besoin

identifié à un moment donné, � un recentrage des personnels sur le cœur du métier, � un accompagnement des professionnels par une présence régulière de l’encadrement, � une définition et un suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs concernant la bien-traitance, � une adaptation des organisations aux besoins.

La pratique éthique n’est donc pas uniquement la conformité à un certain nombre de valeurs. C’est aussi une volonté permanente dans le pôle de remise en question dans la manière d’agir.

2. Développement durable

Le développement durable en santé, c’est d’abord soigner sans nuire à l’environnement. C’est aussi favoriser l’efficience de nos activités de soins pour limiter les dépenses. Le pôle s’engage à intégrer progressivement la notion d’éco responsabilité au travers de critères de développement durable dans le respect des impératifs de qualité et de sécurité des soins. Il favorisera l’utilisation de produits, ou services ayant un impact moindre sur l’environnement. D’ores et déjà il ambitionne de :

� accélérer le processus de transfert électronique des comptes rendus et courriers de consultation aux médecins généralistes et spécialistes, En attendant la mise en place du dossier médical partagé informatisé, l’utilisation du papier doit être réduite ainsi que les coûts inhérents aux frais postaux. Outre le caractère économique qui s’en verra réduit, la gestion des courriers destinés aux médecins traitants réduira la charge de travail des secrétariats. Ce processus nécessite la constitution d’une base de données des adresses électroniques de tous les praticiens de ville, dans un premier temps des médecins traitants. L’adhésion de la direction des services informatiques de l’établissement est nécessaire.

� une édition hebdomadaire des données de laboratoires, Les données du laboratoire, notamment biochimie et cytologie, génèrent un surplus de papier inutile durant l’hospitalisation. En effet, les données sont, en pratique, consultées sur Actipidos. En revanche, en fin d’hospitalisation un compte rendu synthétique est nécessaire pour compléter le dossier papier, réaliser les comptes rendus d’hospitalisation et revoir si nécessaire les patients en consultation. Ne procéder qu’à une impression en fin de séjour permettrait de réduire la consommation de papier et limiter le temps de classement effectué par les équipes.

� une démarche de réduction des énergies,

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� engager le pôle dans cette démarche afin d’économiser et aussi participer au développement durable (électricité, chauffage …),

� tri sélectif des déchets.

3. Éducation thérapeutique du patient

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est au centre de la loi HPST (art. 22). Développée depuis plusieurs années dans la plupart des services du pôle, elle a commencé à se structurer au travers la mise en place de la cellule de coordination. Il est important de poursuivre les efforts engagés. L’information et la formation des professionnels de santé, ainsi que la mutualisation des locaux ou de certaines ressources humaines font partie des objectifs transversaux du pôle. Deux services ont obtenu un agrément par l’ARS pour des programmes en cours (rhumatologie et endocrinologie). Un travail important doit être mené avec les services du pôle qui n’ont pas encore déposé de dossier d’habilitation de leur programme. La politique de formation des professionnels pluridisciplinaires débutée en 2009 doit être poursuivie. Elle permettra de répondre à une demande grandissante des utilisateurs (patients ou soignants) par la mise en place de différents programmes. Une transversalité et une mutualisation de certaines activités d’ETP devront être développées au sein du pôle, en lien avec les réseaux.

4. Reconnaissance universitaire et développement de la rechercher

L’acquisition d’une culture scientifique concerne chaque professionnel du pôle. Elle repose sur la compréhension de l’intérêt de la recherche pour la pratique, l’intégration des méthodes de raisonnement, l’utilisation dans les soins de connaissances issues de la recherche dans différentes disciplines.

Deux services du pôle sont déjà fortement engagés dans une procédure de reconnaissance universitaire avec le CHU de Tours : la rhumatologie et la dermatologie. Cela a été possible grâce à une implication forte dans le domaine de la recherche et un partenariat avec les services correspondants du CHU. Cette reconnaissance conduit à l’existence de postes universitaires à temps partagé et de postes de chefs de clinique temps plein. Les internes en poste dans ces services verront la validation de leur stage au titre universitaire. Les autres services doivent progressivement obtenir la valence universitaire en renforçant leurs actions de recherche et en développant des liens forts avec les services correspondants du CHU de Tours.

Les externes, qui verront leur nombre croitre au cours des prochaines années seront accueillis dans l’ensemble des services du pôle qui offrent des postes validant d’internes. La recherche se professionnalise par des méthodologies et des processus de plus en plus rigoureux et maîtrisés, une réglementation plus prégnante, une conscience plus aigue des acteurs, de leur rôle dans le processus et les enjeux éthiques.

5. Filière unique de prise en charge

La qualité de la prise en charge des patients doit répondre à une logique de la filière unique. Le renfort des compétences par le biais d’une prise en charge pluridisciplinaire doit être mise en place à l’image du plan cancer. Une nécessité d’optimisation des filières et des compétences est souhaitable pour :

� une meilleure lisibilité des usagers, � une meilleure orientation des patients par les médecins traitants, � une plus grande cohérence vis à vis de l’agence régionale de santé du Centre.

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Dans cette dynamique et dans la continuité du projet institutionnel, tous les services devront mettre en place des staffs ou des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) ainsi que des réunions de morbi-mortalité validées progressivement par la cellule qualité du CHR d’Orléans selon les normes de l’HAS.

Dans la même logique, tout patient présentant une pathologie spécifique mais suivi dans un secteur différent doit être adressé systématiquement dans le service du pôle référent. Cela permet de faire bénéficier le patient de l’ensemble des compétences médicales du pôle, (ex : un patient diabétique hospitalisé dans un service autre que celui d’endocrinologie devra en fin d’hospitalisation être adressé vers le service référent (soit pour gérer le diabète en fin d’hospitalisation soit fixer un rendez-vous de consultation si le patient n’est pas suivi par un diabétologue en ville). La définition des pathologies prises en charge par le service de référence est détaillée dans le projet de chaque service. Il n’y a aura pas de caractère redondant dans ces projets qui valorisent la complémentarité. Ce mode de fonctionnement fera l’objet d’une charte intra-polaire et inter-polaire (ex : tout accident ischémique transitoire bénéficiera des compétences du service de neurologie dans le suivi ultérieur du patient).

6. Lutte contre les infections nosocomiales

Le pôle s’engage à poursuivre ses actions pour le contrôle des infections liées aux soins en : � favorisant l’utilisation des solutions hydro-alcooliques dans les services selon les quotas et objectifs

fixés par service, � favorisant la formation à l’hygiène et aux bonnes pratiques des personnels nouveaux dans chaque

service en lien avec le SPRI, � participant aux études annuelles réalisées par le SPRI (bactériémies …) et aux audits annuels réalisés

par le CLINILS (ex : audit de ré-évaluation de l’antibiothérpaie à 48-72h), � favorisant l’utilisation des protocoles institutionnels sur le bon usage des anti-infectieux, � initiant la surveillance des infections et bactériémies sur fistule du patient dialysé dans le service de

nephrologie/hémodialyse, � collaborant avec le SPRI pour mettre en place les mesures d’isolement, de contrôle des infections à

chaque fois que cela est nécessaire.

7. Service de médecine interne renforcé

Une réorientation et un renforcement du service de médecine interne est une nécessité en raison des besoins de la population. Cette stratégie nécessite de mettre en œuvre une politique de recrutement active. Il sera également nécessaire de redéfinir les pathologies prises en charge en médecine interne ainsi que l’hospitalisation de patients complexes passant par les urgences. L’individualisation au sein du service d’une unité de lits de médecine interne - maladies systémiques peut être nécessaire. Elle travaillera étroitement avec les services de rhumatologie et de dermatologie sur cette thématique de façon complémentaire. La prise en charge de ce type de pathologies nécessite une importante ouverture vers les autres services avec mise en place de staff multidisciplinaires. Afin de parer à la fuite des patients vers Paris, une information large auprès des praticiens de ville sera à mettre en place en collaboration avec la cellule communication du CHR d’Orléans.

8. Télémédecine et couverture régionale

Le développement de la télémédecine doit permettre de renforcer les liens du centre hospitalier régional d'Orléans avec les autres établissements du département. Ce maillage territorial vise à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à positionner le centre hospitalier régional d'Orléans comme hôpital de référence pour accueillir les pathologies les plus complexes de la spécialité. Dans toutes les spécialités du pôle des projets de réunions par visioconférence avec les collègues de Pithiviers, Montargis, Gien, Blois … sont envisagées. Le pôle doit donc obtenir les moyens matériels de pouvoir atteindre cet objectif.

9. Transfert et glissement de compétences

En raison de la pénurie médicale en région Centre, de la demande des patients exigeant plus de sécurité et d'informations, le législateur autorise des expérimentations "Élaboration d’un protocole de coopération" -article 51 de la loi HPST-.

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L’objectif de cette dernière est de juger de la faisabilité d'une redistribution des activités dans certaines conditions à d'autres professionnels de santé. Un certain nombre d’actes ou de procédures de prise en charge de soins, jusqu’à présent réservés aux médecins pourraient ainsi être transférés. Cette procédure nécessite la réalisation de protocoles de coopération définissant de façon détaillée le transfert de compétences ainsi que la qualification des agents affectés sur ces postes. Il s'agit donc de compétences encadrées avec un raisonnement clinique, un processus décisionnel débouchant sur un acte. Un agrément spécifique doit être délivré par l’HAS et nécessite de ce fait qu’un dossier d’autorisation soit déposé à l’ARS pour validation. Ce projet ambitieux est porté par le pôle et répond à une attente grandissante des patients. Les enjeux des nouvelles formes de coopération sont multiples :

� amélioration de la qualité des soins, � efficience du système de santé, � attractivité des professionnels de santé (accroissement des missions et reconnaissance des

compétences offrent des possibilités d’évolution de carrière aux IDE). Les premiers transferts de compétences sont envisagés en rhumatologie et en maladies infectieuses.

10. Développement du partenariat et mutualisation des activités

Le développement du partenariat avec la médecine de ville est une nécessité dans la logique de cohérence de la filière des soins des patients, pour augmenter le flux des patients en consultations, et en raison des besoins des patients insuffisamment couverts par une médecine de ville en forte diminution du fait de la démographie médicale. Ce partenariat implique :

� le développement de réseaux gériatriques en médecine de ville, � un effort d’information sur les filières de soins du pôle à destination de la médecine de ville permettant

au médecin traitant de pouvoir joindre aisément le spécialiste du CHR d’Orléans du pôle pour un contact facile conduisant à réduire les délais d’attente, les entrées directes et réduire la pression sur les urgences. L’augmentation des consultations conduira à renforcer les effectifs médicaux au sein du pôle (internes notamment).

L’organisation en réseaux des soins est porteuse pour la personne malade et son entourage, de coordination et de continuité de la prise en charge entre les différents acteurs : hospitaliers et libéraux, publics et privés, sanitaires et médico-sociaux, soignants et administratifs.

En pratique, les réseaux s’adressent plus particulièrement aux personnes atteintes de maladies chroniques, de handicaps ou de plusieurs pathologies simultanément (comme les personnes âgées). Le développement du partenariat réseau-ville-hôpital doit répondre à différents objectifs comme :

� améliorer l’accès aux mêmes soins pour tous (loi HPST), � organiser la mise en complémentarité et la coordination de tous les acteurs confrontés à un même

problème de santé et/ou de santé publique, � faciliter l’échange, la communication et la circulation d’informations avec les médecins traitants, � construire ensemble des outils communs (protocoles, procédures, recherche), � soutenir et accompagner collectivement les réseaux qui en font la demande.

La mutualisation des activités des réseaux de soins et de prise en charge extra hospitalière devrait être soutenue par le CHR d’Orléans et l’ARS du Centre. Les deux principaux réseaux travaillant avec le pôle (HEPSILO et DIABOLO) pourraient proposer l’extension de leur domaine d’intervention d’une part à la couverture transdépartementale lorsque les départements limitrophes ne sont pas couverts par la thématique du réseau, d’autre part en proposant aux patients présentant des maladies chroniques, ne bénéficiant d’aucun réseau, d’adhérer à un réseau plurithématique. Le développement d’un réseau gériatrique spécifique sera mis en place en partenariat avec la médecine de ville.

11. Développement de l’hospitalisation de jour et de l’activité de consultations

Une hospitalisation de jour commune aux différents services du pôle sera effective dans le nouvel hôpital. Cette activité ambulatoire doit être développée dans les différents services.

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Elle est déjà mutualisée pour les services de neurologie, infectiologie et rhumatologie, avec une activité en constante augmentation. Une réflexion commune sur son organisation future devra être réalisée. Avant l’arrivée dans le nouvel hôpital des hospitalisations de jour devront être mutualisées au maximum.

12. Dimensionnement du pôle sur le NHO

L’ensemble du pôle sera représenté au sein des différentes commissions qui vont travailler sur le dimensionnement du pôle dans le NHO et dans les différents groupes de travail sur l’organisation du NHO. Les augmentations en taille des services du pôle dans le NHO devront être anticipées avant l’arrivée dans le NHO. Probablement au moment de l’ouverture du premier bâtiment du NHO (bâtiment A) en septembre 2013, plusieurs scénarios sont possibles et plusieurs services sont concernés potentiellement par ce déménagement : SSR, MAG, Médecine interne notamment. Une étude entre ces options va se faire pour proposer un déménagement dès septembre 2013 le plus efficient possible. Une réflexion devra avoir lieu sur la démographie médicale nécessaire au fonctionnement du NHO, avec une anticipation des départs en retraite. III/ SERVICES

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Maladies infectieuses et tropicales


Au cours de la période 2010-2015, l’organisation des soins du centre hospitalier régional d’Orléans doit assurer une prise en charge unique pour chaque pathologie pour le bénéfice des patients et pour la crédibilité de notre établissement. Au cours de la période 2005-2010, les maladies rhumatismales ont toutes été regroupées sur un centre de prise en charge unique. Il doit en être de même pour les pathologies infectieuses et le VIH en maladies infectieuses et les hépatites en hépato-gastroentérologie, notamment tel que cela était inscrit dans le contrat de pôle signé par la direction du CHR d’Orléans dans le plan 2005-2010.

La prise en charge des pathologies infectieuses se décline en fonction du caractère programmé ou non des évènements cliniques et de la nature des pathologies. L’antibiothérapie est le deuxième poste de dépenses pharmaceutiques du CHR d’Orléans car la prescription d’antibiotique intéresse tous les services. La gestion des résistances est pourtant un enjeu de santé publique. Le récent audit sur la ré-évaluation de l’antibiothérapie à 48-72h a montré des disparités sérieuses sur le CHR d’Orléans qui influent sur la qualité de suivi des patients traités par antibiotiques.

Ainsi, le service de maladies infectieuses n’a pas vocation à accueillir tous les patients infectés ou nécessitant une antibiothérapie à l’hôpital car d’une part il n’a pas l’espace nécessaire et d’autre part l’antibiothérapie peut concerner soit des patients pour lesquels la prise en charge a été définie par un protocole validé par le comité des anti-infectieux du CHR d’Orléans (ex : pneumopathie), soit des patients relevant d’une pathologie dominante non infectieuse mais à risque d’infection (ex : neutropénie fébrile en hématologie). Néanmoins, le service de maladies infectieuses a pour mission d’apporter une prestation transversale pour l’ensemble de l’établissement pour une meilleure gestion de l’antibiothérapie tel que défini par les programmes d’évaluation des pratiques professionnelles. En effet, de nombreuses études montrent le bénéfice en termes de mortalité ou de durée de séjour lorsque le traitement antibiotique initial a été institué par un infectiologue.

Compte tenu de ces éléments, nous déclinons le plan 2010-2015 sur l’amélioration de la prise en charge au sein du service de maladies infectieuses selon une logique de filière de soins et sur l’optimisation de la prise en charge de l’antibiothérapie sur l’ensemble de l’établissement et les établissements périphériques. Enfin, le plan intègre les activités de recherche et de santé publique.

� 2- Missions :

� assurer la prise en charge des pathologies infectieuses aigües admises aux urgences, � assurer la prise en charge au long cours des pathologies infectieuses chroniques (notamment l’infection

à VIH/SIDA) et coordination du suivi médical, social et psychologique de ces patients, � améliorer la qualité des prescriptions en antibiothérapie au sein de l’établissement, � assurer la coordination départementale et référence médicale pour la prise en charge des infections

osseuses complexes, � enseigner la spécialité "maladies infectieuses et tropicales" en lien avec la faculté de médecine de

Tours et développer la recherche clinique et fondamentale, � assurer une offre large de dépistage du VIH, des hépatites et des IST ainsi que des vaccinations auprès

des populations du Loiret.

� 3- Objectifs :

3.1- Pathologies infectieuses communautaires hors VIH et infections ostéo-articulaires : un accueil facilité directement en consultation d’urgence.

Il s’agit à 90 % d’une activité non programmée, dépendante de l’activité des urgences.

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Flux d’amont : Il provient de 3 sources : le médecin généraliste, les urgences, les hôpitaux périphériques. En raison de l’absence de concurrence départementale et notamment par les cliniques privées, la quasi-totalité des pathologies infectieuses communautaires arrivent au CHR d’Orléans. Il convient néanmoins de renforcer le partenariat avec les médecins généralistes et de renforcer l’enseignement post-universitaire. Une attention toute particulière sera dédiée au site internet du service de maladies infectieuses. Le renforcement des liens avec l’hôpital consiste à réaliser un forum de questions pour les médecins généralistes. La création de temps supplémentaire médical sera nécessaire pour répondre aux attentes des médecins généralistes et s’intègrera dans la création plus large d’un poste transversal de référent mobile.

A partir des urgences, les pathologies infectieuses n’ont pas vocation à être toutes hospitalisées dans le service de maladies infectieuses. On distingue les pathologies infectieuses protocolisées, celles non protocolisées et les pathologies tropicales :

� les pathologies infectieuses protocolisées sont celles qui ont été discutées dans le cadre du comité des anti-infectieux du CLINILS et ont fait l’objet de fiches protocoles, validées par le CHR d’Orléans (par exemple : pneumopathies, infections urinaires) : elles peuvent être admises dans un service non infectieux (médecine interne - médecine polyvalente, urologie, pneumologie, gériatrie),

� les pathologies non protocolisées car nécessitant un avis d’expert sur l’ensemble de la prise en charge (infections osseuses, méningite, endocardite, fièvre au long cours, etc. …) doivent être hospitalisées dans le service de maladies infectieuses. Afin de faciliter les flux de patients aux urgences, une consultation directe ou à 24, 48h pourra être organisée avec un renforcement médical,

� les pathologies tropicales doivent être toutes hospitalisées dans le service de maladies infectieuses. Elles proviennent majoritairement des urgences et éventuellement des médecins généralistes avec lesquels une relation de partenariat a été mise en œuvre.

Hôpitaux périphériques : depuis plusieurs années, une relation privilégiée avec l’hôpital de GIEN a été mise en œuvre mais se doit d’être réactualisée. Une contractualisation avec GIEN, l’hôpital de PITHIVIERS, le centre des PINS doit permettre la prise en charge des pathologies infectieuses graves ou complexes par le service de maladies infectieuses. Le rôle du référent mobile en maladies infectieuses sera de réactiver ce partenariat. Une contractualisation avec les différents hôpitaux sera réalisée, des déplacements au sein de ces structures seront assurés une fois par mois par le référent mobile.

3.2- Prise en charge des patients infectés par le VIH

Actuellement, la prise en charge des patients infectés par le VIH est réalisée à 70 % par le service des maladies infectieuses et 30 % par le service de médecine interne. Elle concerne environ 700 patients. La politique de dépistage généralisée inscrite dans le plan national VIH 2010-2014 va conduire à la découverte de nouveaux patients ignorant à ce jour leur séropositivité et la file active du CHR d’Orléans devrait approcher les 900 patients en 2014.

Les recommandations nationales visent à regrouper les petits centres pour améliorer l’efficience, les collaborations, l’évaluation des pratiques professionnelles et leur harmonisation. Dans la perspective du NHO, le regroupement de la prise en charge en un seul site est cohérent. Cette stratégie assure une filière de soins unique, une meilleure lisibilité pour les patients et les médecins de ville, et l’optimisation des moyens mis à disposition par l’hôpital d’une part et le réseau ville hôpital d’autre part. Cette stratégie consolide la place du CHR d’Orléans en région Centre comme centre leader sur cette pathologie et optimise les capacités de recherche clinique et de recherche fondamentale.

A l’hôpital, le bilan annuel de synthèse tel que permis par la circulaire frontière de 2006 et les instructions de 2010 et du rapport des experts 2010 sera réalisé à l’hôpital de jour commun de l’hôpital de La Source. L’objectif fixé est de réaliser ce bilan annuel en hôpital de jour au deux tiers de la file active soit 500 patients par an.

Le bilan annuel de synthèse conduit à l’édition d’un parcours personnalisé de soins (PPS) du patient qui inclut l’éducation thérapeutique, réalisé conjointement par le service et le réseau Ville-Hôpital Sida 45.

Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) VIH, mises en place depuis un an seront validées officiellement par la société française de lutte contre le sida (SFLS).

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Le Corevih se chargera de proposer à l’ARS un cahier des charges pour la labellisation des services prenant en charge les patients VIH. Le service des Maladies Infectieuses se conformera à cette charte.

L’informatisation des dossiers des patients VIH sur le logiciel Nadis actuellement utilisé par le service des maladies infectieuses depuis 5 ans sera étendue à tous les patients VIH de l’établissement.

Un programme de télémédecine commun au pôle sera réalisé, avec le soutien financier du Corevih, afin de permettre aux centres de plus petite taille : Montargis, Chartres, Dreux, Blois de participer par visioconférence aux RCP du CHR d’Orléans et ainsi entrer dans la validation de la labellisation de leur centre (cf. programme de télémédecine du pôle).

Le programme d’éducation thérapeutique VIH unique conduira à la réalisation d’une contractualisation avec les services du CHR d’Orléans impliqués dans le diagnostic des comorbidités associés au VIH, notamment la rhumatologie (ostéodensitométrie), l’endocrinologie, la proctologie, la gynécologie, la néphrologie, la cardiologie et la cancérologie (le CHR étant centre de référence associé pour la prise en charge des cancers rares associés au VIH).

Des actions transversales d’éducation thérapeutique seront réalisées par le réseau Ville-Hôpital et proposées aux autres services du pôle (neurologie, rhumatologie …).

3.3- Prise en charge des infections ostéo-articulaires

Le CHR d’Orléans est centre de référence de la prise en charge des infections ostéo-articulaires au sein du CRIOGO et regroupe au sein du CHR d’Orléans les services de maladies infectieuses, orthopédie, rhumatologie et bactériologie. La filière de soins organisée depuis plusieurs années par le service de maladies infectieuses inclut d’une part les patients pris en charge aux urgences, de façon conjointe avec le service d’orthopédie-traumatologie du CHR et d’autre part, les cliniques privées de l’agglomération. Les réunions de concertation pluri-disciplinaire (RCP) ont été mises en place. Elles permettent aux chirurgiens des cliniques et de l’hôpital de se rencontrer, de présenter les dossiers et de discuter de la prise en charge. Les patients sont hospitalisés dans le service de maladies infectieuses. L’intervention a lieu au bloc opératoire du CHR d’Orléans ou dans les cliniques. La prise en charge post-opératoire est le plus souvent réalisée dans le service de maladies infectieuses, qui assure l’antibiothérapie ainsi que la prise en charge locale post-opératoire. Compte tenu de l’augmentation de l’âge de la population, l’augmentation du nombre de prothèses et du risque d’infections, cette activité va continuer à croître au cours des prochaines années. Jusqu’à l’ouverture du NHO, la prise en charge de ces patients va rester identique à ce qu’elle est aujourd’hui avec un renforcement des collaborations avec les cliniques privées mais également avec la recherche de nouveaux partenaires comme Montargis, Pithiviers, Chartres et Dreux. A l’ouverture du NHO, il est important de se poser la question d’une unité spécifique de prise en charge médico-chirurgicale des infections ostéo-articulaires.

3.4- Prise en charge des infections des patients greffés du rein

Les patients greffés rénaux augmentent et la file active actuellement prise en charge par la néphrologie est de 60 patients. Il n’existe pas de structure spécialisée dans la prise en charge des infections des personnes greffées du rein. En étroite collaboration avec le service de néphrologie, le service de maladies infectieuses se propose d’assurer l’hospitalisation, le suivi et la prise en charge de l’antibiothérapie de ces patients.

3.5- Mise en place d’un référent mobile en maladies infectieuses

Cette disposition avait été inscrite dans le plan 2005/2010 mais n’avait pas été réalisée. Le récent audit de ré-évaluation d’antibiothérapie à 48-72 heures montre des résultats médiocres dans certains services. Le rôle du référent mobile en maladies infectieuses doit se faire de façon conjointe avec la pharmacie et la bactériologie. Il doit intervenir de façon systématique devant une hémoculture positive et/ou l’information de la part de la pharmacie de la prescription d’antibiotiques couteux à partir de 72 heures de traitement. Plusieurs études montrent que l’avis spécialisé précoce en cas de prise en charge d’une pathologie infectieuse a un impact, à la fois sur la mortalité mais également la durée de l’hospitalisation. De nombreux hôpitaux et CHU ont mis en place un référent mobile en maladies infectieuses.

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L’évaluation de l’activité du référent sera basée sur le nombre d’interventions, le résultat des audits d’évaluation des pratiques professionnelles en matière d’antibiothérapie, dans les services aux urgences. A cet effet, le service demande le recrutement d’un assistant spécialiste ayant un DU d’antibiologie pour exercer cette fonction. Enfin, le référent mobile sera en lien avec les hôpitaux périphériques (Gien et Pithiviers) afin de consolider la filière de prise en charge des patients infectieux dans ces deux hôpitaux vers le service de maladies infectieuses.

3.6- Optimisation du fonctionnement du centre de dépistage anonyme et gratuit

Le centre de dépistage anonyme et gratuit va continuer ses activités en protocolisant les filières de prise en charge. Tout patient dépisté positif vis-à-vis du VIH sera adressé au service de maladies infectieuses pour entrer dans la file active du service. Tout patient dépisté positif pour une hépatite B ou C sera adressé systématiquement au service d’hépato-gastro-entérologie pour une prise en charge unique. Par ailleurs, tel que cela sera proposé dans le PRS de la région Centre, les activités CDDIST et CDAG seront fusionnées

3.7- Développement de la recherche clinique

Le service de maladies infectieuses va poursuivre son investissement dans la recherche clinique et dans la recherche fondamentale. Les axes de recherche du service sont :

� la recherche clinique appliquée à l’évaluation de l’efficacité de nouveaux antibiotiques dans les infections communautaires (pneumonie, infection cutanée),

� l’évaluation clinique de l’efficacité et de la tolérance de nouvelles classes d’anti-rétroviraux destinées au patient VIH,

� l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance de nouvelles classes de médicaments destinés à la prise en charge de l’hépatite C chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC,

� la recherche physio-pathologique fondamentale sur les réservoirs du VIH chez les patients infectés par le VIH, visant à comprendre les mécanismes de persistance du virus dans l’organisme (étude ANRS) ainsi que la recherche sur la transmissibilité du virus par voie sexuelle,

� L’extension du travail de l’antenne de l’unité INSERM U707 qui se traduit par le renforcement des capacités de réseau sentinelles en région Centre auprès des médecins généralistes, la réalisation d’études de modélisation épidémique sur les différentes maladies transmissibles saisonnières en région Centre et d’autre part, la réalisation d’études spécifiques ponctuelles sur la thématique des gastro-entérites dans la communauté et sur les anthropozoonoses notamment les borrélioses ("maladie de Lyme").

Les partenariats dans le cadre de ces recherches cliniques impliquent l’université d’Orléans, les CHU de Bicêtre, Necker, Pitié-Salpêtrière, Poitiers, Tours, l’ANRS, l’institut Pasteur de Paris et les laboratoires pharmaceutiques.

3.8- Transfert et délégations de compétences

Plusieurs activités seront progressivement déléguées aux IDE dans le cadre d’un protocole standardisé qui sera soumis à l‘HAS pour validation. Il s’agit, notamment, des activités de dépistage VIH, hépatites et IST comme cela est prévu dans la circulaire 2010 sur l’extension des activités de dépistage VIH dans le secteur associatif non médicalisé. Il s’agit pour le CHR d’Orléans de compléter, le cas échéant, les formations des infirmières pour réaliser cette activité de counselling et de remise des résultats lorsque ceux ci sont négatifs pour le VIH et les hépatites (99,5 % des cas) et pour l’ensemble des résultats pour les chamydioses. Les vaccinations réalisées dans le cadre du dispensaire de vaccination feront également l’objet d’un protocole d’habilitation à la délégation de tâches afin de pouvoir couvrir de façon plus efficace l’ensemble du département. Ces dispositions sont inscrites dans le programme régional de santé pour la période 2012-2016.

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Rhumatologie


En mai 2008, la prise en charge des pathologies rhumatismales a été regroupée au sein de l’hôpital de La Source en un seul service, entraînant une nette augmentation de l’activité, cette activité devant être maintenue dans les années qui viennent.

Ce regroupement a d’autre part apporté une meilleure lisibilité pour la population générale et les médecins libéraux renforçant aussi la coopération ville-hôpital.

Le service de rhumatologie fait partie intégrante du pôle de médecines à fortes consultations, une hospitalisation de jour mutualisée avec les services de neurologie et d’infectiologie est déjà effective depuis 2 ans.

Le plan 2012-2016 se décline sur plusieurs points : � prise en charge de la pathologie rhumatismale, � développement de la recherche clinique et fondamentale au sein du service mais aussi de façon

transversale, poste de chef de clinique dès novembre 2012, � développement de l’éducation thérapeutique, � développement et partenariats et d’actions concertées avec les référents rhumatologues hospitaliers

des hôpitaux de la région, � développement de l’offre de radio-rhumatologie, � participation à la prise en charge des pathologies ostéo-articulaires, � participation à la prise en charge des "myélomes".

� 2- Missions :

Les pathologies prises en charge par notre spécialité recouvrent un champ assez vaste. Le champ d’action du service de rhumatologie concernera la prise en charge des pathologies suivantes :

� rhumatismes inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde (PR), spondylarthrite ankylosante (SPA) …, � connectivites et maladies dites systémiques, en particulier les manifestations ostéoarticulaires des

maladies systémiques : lupus, sclérodermie, maladie de GougerotSjögren …, � ostéoporose et autres ostéopathies métaboliques, maladies osseuses néoplasiques (en partenariat

avec le service d’hémato-cancérologie), � arthropathies et ostéopathies infectieuses, � arthrose et maladies ostéoarticulaires qui s’y apparentent dans leurs formes sévères

- pathologies ostéoarticulaires neurologiques et vertébrales dans leurs formes sévères, - rhumato-traumatologie du sport, - pathologies abarticulaires (pathologies musculaires et tendineuses).

Au sein de ce champ d’activité très diversifié, notre service a particulièrement développé trois axes forts : � ostéoporose : notre service peut être considéré comme le centre de référence régional, en accord

avec le C.H.U de TOURS, où le service de rhumatologie est plus démarqué dans le sens rachis. Ce point fort a été labélisé par la création d’une équipe Inserm "caractérisation du tissu osseux",

� connectivites et maladies inflammatoires : recrutement en croissance constante, partenariat fort avec le service de dermatologie avec consultation commune, développement des traitements modernes type biothérapies,

� gestes en rhumatologie : particulièrement radio-rhumatologie interventionnelle, en collaboration étroite avec les services de radiologies, échographie …

En revanche, le recrutement d’hospitalisation en rhumatologie évolue dans le sens d’une diminution progressive du nombre de malades hospitalisés pour pathologies vertébrales (essentiellement sciatiques et névralgies cervico-brachiales).

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L’évolution se fait de plus en plus vers un traitement de ces affections en ambulatoire, ou en hospitalisation brève (3 à 5 jours versus 10 à 15 jours il y a quelques années).

� 3- Objectifs :

Nos objectifs consistent bien entendu à renforcer et développer nos forces actuelles, avec un effort d’organisation décrit ci-dessous :

� Conformément aux objectifs généraux du CHR d’Orléans, le service de rhumatologie aura pour objectifs de recruter des GHM dits "lourds" de Pithiviers, Montargis, Gien, Châteaudun, du Cher et du Loir-et-Cher. Il apparaît que les affections du tissu conjonctif GHM 340 et 341 font partie des GHM lourds "captables" sur les hôpitaux de l’est du Loiret, du Cher et du Loir-et-Cher. Depuis 1998, un effort conséquent des services de rhumatologie et dermatologie a été porté afin d’améliorer le recrutement des connectivites au CHR d’Orléans. Des protocoles de prise en charge diagnostiques et thérapeutiques ont été établis et validés. Les médecins de ces services ont régulièrement organisé la formation médicale continue auprès des médecins et des associations de malades pour la prise en charge de ces affections. La volonté de ces deux services est de travailler en concertation encore plus forte, pour améliorer encore le service rendu aux patients atteints de ces affections. Il convient également de répondre à une augmentation régulière du recrutement dans ce domaine.

� Renforcement du travail en filière, notamment avec l’infectiologie, pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires au sein du GRIOGO, infection en augmentation du fait d’un vieillissement de la population et d’une augmentation des traitements par biothérapie dont un des effets secondaires est d’augmenter les infections.

� Aide à la "fluidité" des patients des urgences. Pour augmenter le nombre de la prise en charge de malades venant des urgences, les lits d’hospitalisation de semaine ont été remplacés par des lits d’hospitalisation complète, soit 32 lits au total. Le service aide aussi de façon significative la prise en charge des patients des urgences avec, de façon journalière, des patients ne relevant pas du service de rhumatologie. L’existence d’un référent mobile pourra soit voir le malade dans un service de l’hôpital soit en consultation d’urgence.

A l’horizon 2014, le service se fixe d’augmenter son activité due à l’augmentation démographique, du vieillissement de la population et de la diminution du nombre de rhumatologues libéraux.

� Meilleure organisation de la consultation pour une prise en charge "individualisée" du patient, c'est-à-dire avec des rendez-vous dépendants du degré d’urgence. Pour ce faire, nous allons augmenter la formation des médecins généralistes, améliorer les voies de communication. Un "réseau" avec les rhumatologues libéraux doit se renforcer encore, même s’il existe un bon fonctionnement de celui-ci grâce au comité thérapeutique créé depuis 2 ans. Ce comité permet aux patients des praticiens libéraux d’avoir une prise en charge homogène à ceux des hospitaliers.

� Il est prévu d’ici 2014, un renforcement du travail régional : o un praticien de Châteaudun serait en coordination avec Orléans-Chartres-Dreux, o des web-conférences vont être mises en place dès 2011 de façon trimestrielle avec les hôpitaux de

Montargis, Dreux et Gien pour discussion des cas compliqués. La rhumatologie a connu dans les toutes dernières années des bouleversements profonds dans la prise en charge thérapeutique de certaines affections rhumatologiques. C’est le cas, en particulier, des rhumatismes inflammatoires (polyarthrites rhumatoïdes, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique) où l’événement des biothérapies a provoqué une vraie révolution (prise en charge précoce avec traitements en perfusion en hôpital de jour). Notons que cela s’intègre dans les GHM lourds 340 et 341. C’est le cas également de la prise en charge de l’ostéoporose avec l’essor de traitement par biphosphonates par voie veineuse (hôpital de jour). Cela sera vraisemblablement le cas toujours dans le cadre de l’ostéoporose avec l’avènement des biothérapies (cytokines par voie IV).

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Nous sommes déjà à l’aube également de la prise en charge de certaines connectivites et vascularites avec des biothérapies. D’autre part, le service assure de plus en plus de gestes techniques de rhumatologie interventionnelle avec ou sans l’apport de radiographie. Ces soins de rhumatologie interventionnelle se font de plus en plus dans des lits de jour. Tout ceci concourt à la nécessité de bénéficier de 10 places de jour au minimum. Ces 10 places de jour sont regroupées au sein d’une hospitalisation de jour commune et l’activité va être fortement croissante d’ici 2014, avec la nécessité de renforcer la présence médicale de cette hospitalisation de jour. Les pathologies prises en charge dans cette HDJ, pour la rhumatologie, correspondent essentiellement en des traitements : biothérapies qui sont de plus en plus nombreuses.

L’une des forces du service de rhumatologie d’Orléans est d’être considérée comme le centre de référence régional de la prise en charge de l’ostéoporose. Cette considération repose sur le fait que le service de rhumatologie est associé très fortement à l’IPROS unité Inserm -U658- dont les thématiques de recherche principales concernent la prédiction du risque fracturaire et la validation scientifique et clinique de nouveaux outils de dépistage de l’ostéoporose. Cette place de centre de référence régionale de la prise en charge de l’ostéoporose repose également sur la présence de Claude-Laurent BENHAMOU et Eric LESPESSAILLES au sein du bureau scientifique du GRIO (groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses) et de la présence d’Eric LESPESSAILLES au sein du bureau scientifique de la section os de la société française de rhumatologie. Le fardeau sanitaire et économique de l’ostéoporose va probablement augmenter dans l’avenir, l’augmentation de l’espérance de vie menant à une population croissante de personnes âgées avec un risque élevé de fracture. La lutte contre l’ostéoporose repose sur une meilleure évaluation et une meilleure prévention. Le facteur de risque principal des fractures ostéoporotiques est la densité osseuse. En 2010, le service de rhumatologie, en partenariat avec l’IPROS, a contribué à une progression de 15 % du nombre de densitométrie effectuée par rapport à 2009. Cette progression doit pouvoir être maintenue, voire améliorée dans les prochaines années. La prévention secondaire repose par ailleurs sur une meilleure prise en charge des patients fracturés admis aux urgences et dans le service de chirurgie orthopédique du CHR d’Orléans. Une prise en charge type filière de soins est en cours de mise en place pour assurer la fluidité et la systématisation de la prise en charge des patients fracturés hospitalisés en orthopédie (2 infirmières : 1 IPROS, 1 service de rhumatologie en complémentarité pour assurer quotidiennement cette filière de soins). Par ailleurs, un programme d’éducation thérapeutique du patient intitulé "Prise en charge de l’ostéoporose (travailler pour votre santé) ", coordonné par Eric LESPESSAILLES, a été autorisé par l’ARS Centre. Enfin, un point très important pour le CHR d’Orléans concerne la politique des locaux dévolus de façon générale à l’ostéoporose. Ces locaux de 500 m² à l’hôpital Porte Madeleine regroupent l’activité clinique et densitométrique, l’activité des préventions (école de l’ostéoporose, programme d’éducation thérapeutique) et l’activité de recherche (équipe INSERM, équipe recherche clinique IPROS). Les trois activités sont très imbriquées et pratiquement indissociables. Le transfert de ces activités prévu dans le projet NHO est acté et doit être consolidé dans la perspective de l’acquisition récente par l’IPROS - INSERM et le CHR d’Orléans de nouveaux équipements radiologiques (appareil de radiographie numérique haute résolution, faible irradiation - BMA® et d’un scanner périphérique haute résolution SCANCO®). Activité de recherche : Notre service travaille depuis 1992 au développement de la caractérisation de la micro-architecture osseuse. Depuis 2001, cette activité de recherche établie avec de nombreux partenariats (laboratoire d’Université, CNRS) s’est concrétisée par une labellisation INSERM (ERIT-M0101). Depuis cette création, nous avons poursuivi le développement d’outils d’analyse bidimensionnelle de la microarchitecture osseuse, des mesures d’anisotropie. Des techniques de modélisation de la structure osseuse et d’analyse tridimensionnelle de la microarchitecture osseuse ont également été développées. Ces axes de recherche ont abouti à de nombreuses publications (liste sur demande) (64 publications indexées entre 2006 et 2010). De plus, il existe un fort développement de la recherche clinique et la participation et la coordination à plusieurs PHRC (3 avec TOURS, 1 national.. liste sur demande). L’Unité INSERM U658 exerce actuellement le quadriennal janvier 2008 à décembre 2011. Une recréation a été demandée pour la période du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2015.

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L’appellation proposée pour cette unité serait : "imagerie multimodale multiéchelle et modélisation du tissu osseux - I3M-TO". Le programme de recherche de cette nouvelle unité est décrit sous 3 axes principaux : l’architecture osseuse (de la micro-architecture à la macro-architecture osseuse), l’imagerie cellulaire et moléculaire avec accent particulier sur la caractérisation de l’ostéocyte, la modélisation en particulier l’analyse en éléments finis sur l’imagerie 2D de la densitométrie osseuse (détermination des images de densitométrie de la résistance osseuse aux contraintes). On prévoit une augmentation des gestes techniques en rhumatologie : 1 demi-journée à 2 demi-journées au minimum. Par ailleurs, depuis deux ans, l’échographie jusque là peu développée pour les pathologies de l’appareil locomoteur est devenue indispensable pour le rhumatologue. Cet examen peut apporter énormément pour la prise en charge des rhumatismes inflammatoires et en particulier, pour la polyarthrite rhumatoïde et les spondylarthropathies. En effet, elle permet une aide au diagnostic précoce des dégradations articulaires survenant dans la polyarthrite rhumatoïde. Ceci prend toute son importance quand on sait que le caractère destructeur de la polyarthrite rhumatoïde au début constitue le facteur pronostique principal de la destruction ostéoarticulaire à long terme. De plus, l’échographie permet de faire des gestes sur des articulations non accessibles facilement sur le plan clinique sans avoir le caractère irradiant des gestes sous contrôle scopique. Au même titre que pour la polyarthrite rhumatoïde, l’échographie articulaire pourrait améliorer le diagnostic et le suivi des spondylarthropathies grâce à la détection précoce et spécifique des enthésites inflammatoires. En outre, en dehors des rhumatismes inflammatoires chroniques, la fréquence et la diversité des atteintes tendineuses en pathologie sportive rendent souvent utile le recours à l’échographie pour déterminer le siège exact, la gravité de la lésion mais aussi la détermination du caractère évolutif en cicatriciel des lésions. Tout ceci souligne la nécessité pour l’établissement tant pour la rhumatologie, la radiologie et la chirurgie orthopédique de bénéficier d’appareils modernes d’échographie et de recruter ou de former un rhumatologue ou un radiologue à cette pratique échographique. L’échographie articulaire réalisée en rhumatologie répond à une demande forte des rhumatologues libéraux, puisque cet examen devient indispensable dans l’évaluation des polyarthrites rhumatoïdes. Il est prévu une augmentation du nombre d’actes d’échographie. L’éducation thérapeutique : Cette éducation répond au cahier des charges de l’ARS qui a débuté depuis 2 ans dans le service avec actuellement plus de 150 patients qui ont été pris en charge en séance individuelle et depuis peu, lors d’ateliers collectifs. Il est important de souligner que cette activité va augmenter dans les prochaines années répondant à une démarche qualité, le service rendu aux malades étant fondamental dans la prise en charge des pathologies chroniques. Consultations spécialisées en développement :

� maintien de la consultation maladie systémique (Dr LESPESSAILLES - Dr ESTEVE), � arthrose et obésité (Dr CORONDAN - Dr BARRANDE).

Évolution au NHO : L’arrivée dans le nouvel hôpital est marquée pour le service de rhumatologie par le regroupement avec l’IPROS se qui devrait favoriser le développement de la recherche clinique et une meilleur efficience. La proximité de la dermatologie permettra de développer une unité de fédération de maladies systémiques qui, avec du renfort médical, permettra de prendre en charge les maladies de système avec une plus grande coopération.


Actuellement, seulement 6 rhumatologues libéraux installés à Orléans, le plus jeune ayant 52 ans ; des départs en retraite sont prévus dans les 5 à 10 ans (50 % dans 5 ans). Il semble donc indispensable de prévoir un renforcement d’effectif médical pour palier à ce manque de spécialiste dans les prochaines années.

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Même si nous renforçons la formation des médecins généralistes, les nouvelles thérapies en rhumatologie nécessitent l’intervention de rhumatologues spécialisés.

La même pénurie est prévue pour la région (Montargis - Gien - Bourges).

Pour répondre à cette demande, il faudra envisager le recrutement de 2 ETP médicaux au minimum et de plus, développer le programme de transfert de compétence rhumatologue - infirmière clinicienne de spécialité en cours d’élaboration, ce qui permettra un accès plus facile des patients à la consultation devant ce problème démographique majeur prévisible. Ce développement nécessitera un poste IDE en plus et un poste d’adjoint administratif.

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Médecine interne


L’activité du service de médecine interne du CHR d’Orléans est en augmentation régulière depuis trois années avec en 2008 le regroupement des services de médecine interne au sein du CHR d’Orléans, puis en janvier 2010 l’augmentation de la capacité à 45 lits d’hospitalisation. L’activité de ce service se situe au carrefour des spécialités mais activité actuellement limitée par la localisation géographique (éloignement de plus de 10 km des lits de soins continus ou de réanimation), il est attendu une augmentation de cette activité avec le regroupement au NHO qui favorisera également les interrelations avec les autres spécialités. L’activité actuelle est en expansion, en collaboration avec les médecins généralistes et avec le service des urgences, dans une région où l’accroissement de la population est constant (+ 3,3 % de 1999 à 2006) avec flux migratoire + pour toutes les tranches d’âges en dehors des 18/24 ans.

� 2- Missions :

� service d’aval pour les pathologies aiguës des urgences ne relevant pas des compétences d’un spécialiste d’organe,

� prise en charge des maladies systémiques et de l’hématologie non maligne, avec rôle d’information des patients atteints de pathologie chronique, et de formation médicale continue des médecins généralistes,

� service de recours de second ou de troisième niveau : patients adressés par un médecin généraliste ou par un médecin spécialiste.

� 3- Objectifs :

� améliorer la prise en charge des maladies chroniques suivies dans le service, � intervention systématique du diététicien pour tout patient mis sous corticothérapie générale et

anticoagulants oraux, et pour toute pathologie chronique nécessitant une éducation diététique (mastocytoses, dénutrition),

� proposer systématiquement un soutien psychologique au diagnostic de la maladie chronique, � poursuivre l’éducation thérapeutique déjà entreprise pour les traitements antirétroviraux, à élargir aux

traitements régulièrement prescrits en Médecine Interne (AVK, corticoïdes, Immunoglobulines polyvalentes),

� poursuivre le travail en collaboration avec les pharmaciens cliniciens sur les protocoles des traitements et leurs effets indésirables,

� poursuivre l’élaboration de protocoles internes au service pour les pathologies les plus souvent prises en charge pour faciliter l’adaptation des équipes soignantes,

� développement de l’hospitalisation de jour : bilan de sarcoïdose, sclérodermie, drépanocytose, patients VIH,

� poursuivre l’élaboration de centre de compétence des patients drépanocytaires en collaboration avec le service du Professeur GALACTEROS, du CHU Henri Mondor à Créteil,

� renforcer les interrelations avec les autres spécialités en développant une consultation inter-service déjà présente sur le site HPM (maternité, dermatologie, soins palliatifs), consultation déjà mise en place avec certains services du site de La Source (ophtalmologie pour les uvéites), plus ponctuelle et à développer pour d’autres services (atteintes neurologiques, cardiaques, pulmonaires, ORL des maladies systémiques),

� favoriser le travail avec le service de pédiatrie pour le relais de la prise en charge des enfants atteints de maladies dysimmunitaires et systémiques qui atteignent l’âge adulte,

� développement d’une assistance diagnostique et thérapeutique rapide, � fidéliser les médecins généralistes et spécialistes,

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� limiter les passages aux urgences en programmant à partir des maisons de santé, les hospitalisations.

Projet de recherche clinique avec des études prospectives rendues possibles pour certaines pathologies dont le recrutement est important.


Moyens : � matériel de communication : téléphone, adresse électronique.

Effectif médical adapté : � création d’une unité de soins continus où serait affecté un médecin interniste pour les pathologies

systémiques en accutisation, ne relevant pas de la réanimation (syndrome thoracique aigu, poussée de vascularité, neutropénie fébrile). Cette unité pourra se réaliser au rapprochement de la réanimation.

Ceci apporterait aussi un confort à l’équipe infirmière parfois accaparée par des patients lourds et en difficultés pour assurer le reste de leur secteur.

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Équipe mobile de soins palliatifs d’appui / Consultation d’évaluation et de traitement de la douleur / Unité de soins de confort


En 2011, le rapport de la DGOS fixe un minimum d’un médecin pour 1 000 consultations médicales par an, 1 ETP IDE, 1 ETP psychologue, 1 ETP secrétaire.

� 2- Missions :

� Organiser la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs des patients en ambulatoire sur le territoire

� Favoriser le développement des nouvelles techniques visant à améliorer le confort des patients avec l’ensemble des services hospitaliers

� Assurer la formation des équipes pour une meilleure prise en charge de la douleur et des soins palliatifs

� 3- Objectifs :

3.1- Consultation d’évaluation et de traitement de la douleur

� diminution des délais d’attente pour les rendez-vous à 2 mois au maximum. Actuellement nous sommes à 6 voire 8 mois selon les périodes),

� développer l’équipe médicale et paramédicale afin d’être centre de référence dans la région Centre selon les recommandations de la DGOS à paraître,

� développement des techniques d’analgésie avec dispositif implantable d’administration en collaboration avec les services de neurochirurgie => diminution des hospitalisations en nombre et en durée quand elles sont motivées par la douleur en cancérologie. Vraisemblable diffusion secondairement à la douleur non cancéreuse,

� poursuite de l’activité de stimulation médullaire en collaboration avec les neurochirurgiens du CHR d’Orléans,

� ateliers et travail en groupes de patients douloureux chroniques : o 2 à 3 groupes par an, 6 séances par groupe, o apprentissage de techniques de gestion du stress, du catastrophisme, de l’ergomanie, intérêt dans

le cadre de l’éducation thérapeutique, � développement de la prise en charge de la douleur chronique de l’enfant en collaboration avec les

pédiatres dans le cadre pathologie évolutive cancéreuse ou non, � développement de la prise en charge de la douleur chronique du sujet âgé en collaboration avec les

gériatres, � selon le SROS-PRS pour la région Centre, nécessité de couvrir l’ensemble du territoire de santé soit

dans le Loiret, Montargis Giens et Pithiviers. Ce qui implique l’intervention de médecins du Loiret avec les paramédicaux mis à disposition par l’hôpital concerné,

� développer l’information et la formation de l’ensemble des acteurs de santé à la reconnaissance de la douleur chronique afin d’optimiser sa prise en charge.

3.2- Équipe mobile de soins palliatifs d’appui

Le volet formation : augmentation nécessaire du temps consacré aux formations, avec : � création d’une formation "correspondant soins palliatifs", durant 6 jours de formation théorique et une de

stage pratique, plus exhaustive, réservée aux IDE, en complément des autres préexistantes, � volonté d’externaliser nos différentes formations aux établissements privés, notamment ceux possédant

des LISP, � plus de cours aux internes avec des modules tous les 6 mois (dans le cadre de formations aux internes

centralisées par les urgentistes, "les mardi des urgences"),

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� disponibilité pour la formation des personnels des EHPAD, en soutien des EADSP, suite aux Instructions n° DGOS/R4/DGCS/2010/275 du 15 juillet 2010 relatives aux modalités d’intervention des équipes mobiles de soins palliatifs dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes,

� enseignements à l’IFPM d’Orléans, motivés notamment par les nouvelles directives rendant obligatoire

la formation en SP pour les élèves-IDE; projet ambitieux pour l’avenir - il est en effet largement validé que l’accès précoce à la compétence en soins palliatifs des futurs professionnels de santé est des plus "rentables" pour la qualité de prise en charge des patients.

Le volet liaison (comprenant l’activité clinique) : � continuer les prises en charge des patients en SP au sein des différents services du CHR d’Orléans,

dont le nombre ne cesse de croître, � développer le suivi des personnes endeuillées, groupes d’aidants.

Le volet transversalité : � conforter la collaboration entre l’EMSP, la CETD, l’Unité de soins de confort, et l’EADSP, � coordination sur le plan régional avec le réseau SP, � coordination sur le plan territorial (départemental), avec l’EADSP, le CD45, l’EMSPA de Montargis, les

HAD, � coordination au sein du CHR d’Orléans, avec l’UPAC, au travers de staff multidisciplinaire intra-service,

avec le DIM, et les 3C pour informer et former les professionnels de santé au bon codage des patients SP : Z515, LISP (grâce à l’étude CNAMTS - SFAP sur la "pertinence des séjours" et la "mobilisation des ressources" en USP ou dans les LISP).

3.3- Unité de soins de confort

� prévoir un psychologue au moins à mi-temps (voire commun avec EMSP), � monter le projet d’une USP (SROS PRS).

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Endocrinologie / Diabétologie / Nutrition


Le service est structuré en 4 entités : � la consultation, � l’hospitalisation de jour (HDJ), � l’hospitalisation de semaine (HDS), � l’hospitalisation classique (HC).

Il fait partie intégrante du pôle "médecines à fortes consultations".

� 2- Missions :

Le service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition assure la prise en charge des pathologies particulièrement fréquentes, telles que le diabète sucré, l’obésité, les maladies thyroïdiennes.

2.1- Diabète sucré

Le diabète de type 2 (D2) dont la forte prévalence continue de croitre dans le monde (3,9 % de la population en France) du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation de l’obésité, le diabète de type 1 (D1) et le diabète gestationnel (DG) dont la prévalence ne cesse d’augmenter (de l’ordre de 6 % des grossesses) et dont les conséquences délétères materno-fœtales sont démontrées.

� prise en charge urgente des patients diabétiques grâce aux appels téléphoniques directs des médecins traitants (50 % des admissions en HC) ou via le SAU ou autres services du CHR d’Orléans (50 % restant) pour décompensation aiguë du diabète, complications aigues, pathologies intercurrentes,

� prise en charge des complications dégénératives en particulier du pied diabétique nécessitant une collaboration pluridisciplinaire (médecine infectieuse, chirurgie orthopédique et chirurgie vasculaire), des soins de pansement par une infirmière formée, un suivi de longue durée parfois en hospitalisation, la confection éventuelle par le podologue de botte plâtrée de décharge,

� le service fait partie des centres poseurs de pompe à insuline externe : soit plus de 180 diabétiques suivis et 25 nouveaux patients par an, justifiant des astreintes opérationnelles des médecins du service et d’un programme d’éducation thérapeutique pour la mise sous pompe (consultations infirmières pré- et post-mise sous pompe, hospitalisation de semaine),

� la pose de holter glycémique en ambulatoire : mesure quasi-continue et instantanée des glycémies pendant 6 jours et son affichage permettant, après apprentissage, une adaptation de l’insulinothérapie par le patient lui-même,

� programmes d’éducation thérapeutique pour les diabétiques type 2 (ateliers collectifs animés, selon les thèmes, par une infirmière, une diététicienne, le podologue ou le médecin),

� apprentissage des D1 à l’insulinothérapie fonctionnelle : au cours de session d’éducation en groupe en HDS (IF1 animée par une équipe constituée d’un médecin, une diététicienne, une infirmière, la psychologue) puis atelier collectif à J15 (IF2).

� suivi des grossesses diabétiques en relation étroite avec la maternité : consultations médicales et infirmières (en général mensuelles ou bi-mensuelles),

� prise en charge du diabète gestationnel grâce à une collaboration avec la maternité : chaque année, 200-250 femmes enceintes adressées par la maternité ou les gynécologues libéraux sont prises en charge au cours d’une journée qui a lieu tous les vendredis selon un programme bien défini : groupe de 5-6 femmes bénéficiant de 3 ateliers collectifs (1/ connaissance du DG et de ses conséquences, 2/ atelier diététique et 3/ atelier d’apprentissage à l’auto-surveillance glycémique) et de 2 consultations individuelles (1/ diététicienne et 2/ médicale) puis d’un suivi en consultation infirmière et, si nécessité d’une insulinothérapie, consultation médicale.

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2.2- Obésité

La véritable pandémie d’obésité est une préoccupation de santé mondiale. La France n’est pas épargnée, en particulier la région Centre (en France en 2009, 14,5 % d’obèses, 32 % d’adultes en surpoids). Le service occupe une place régionale de premier plan dans la prise en charge de l’obésité en général, et plus particulièrement de patients relevant de la chirurgie bariatrique.

� la forte demande des patients obèses, leurs difficultés à perdre du poids, les co-morbidités associées à l’obésité ont conduit à l’élaboration et à la mise en place dans le service depuis plus de 10 ans d’un programme unique dans la région (programme équilibre) se déroulant en ambulatoire et sur une période de 1 an (antérieurement 2 ans) : consultations initiales individuelles médicale et diététique puis 7 ateliers diététiques en groupe (dont "atelier courses" au centre commercial voisin, "atelier cuisine" dans la cuisine du service, "ateliers menus" avec prise du repas au self) ainsi que possibilité de participer au groupe de parole mensuel animé par la psychologue. Les objectifs : favoriser l’acquisition de connaissances diététiques et les modifications du comportement alimentaire visant à une perte de poids réaliste et durable et à l’amélioration des co-morbidités.

La chirurgie de l’obésité ou chirurgie bariatrique (anneaux péri-gastriques, by-pass gastrique, gastectomie en manchon) permet une perte de poids durable et une amélioration consistante des co-morbidités associées (D2, insuffisance respiratoire et SAS, complications rhumatologiques, cardio-vasculaires).

� au CHR d’Orléans, la chirurgie de l’obésité, débutée en 2001, a motivé un projet inter-service (projet médical 2005-2010) entre notre service et la chirurgie viscérale. La prise en charge suit scrupuleusement les recommandations, réactualisées par l’HAS en 2009, selon un protocole formalisé et une prise en charge multidisciplinaire avec des staffs mensuels pour décision d’intervention (médecin, chirurgien, psychiatre, psychologue, diététicienne). La prise en charge médico-chirurgicale de l’obésité morbide nécessite la collaboration avec les différentes équipes médicales du CHR d’Orléans : psychiatrie, pneumologie (recherche et traitement des SAS), gastro-entérologie (fibroscopie oeso-gastroduodénale systématique), cardiologie, rhumatologie, anesthésie- réanimation. Le suivi post-opératoire doit être prolongé et régulier (carences vitaminiques à substituer, co-morbidités à traiter, éviter la reprise pondérale) : médical, diététique, éventuellement psychologique (groupes de parole animés par la psychologue) et radiologique (TOGD, resserrages d’anneaux).

2.3- Pathologies thyroïdiennes : dysthyroïdies, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens

Le service est référent sur le plan régional pour les cancers thyroïdiens : RCP régionale bimensuelle avec les services de médecine nucléaire, chirurgie viscérale et endocrinienne et anatomo-pathologie, traitements par l’iode radioactif dans les 2 chambres plombées du service. Les cytoponctions thyroïdiennes sont réalisées par les PH du service et, depuis 5 ans, l’un des PH réalise des échographies thyroïdiennes et parathyroïdiennes. L’acquisition récente d’un échographe performant va permettre de développer cette activité ainsi que les cytoponctionséchoguidées. Le service participe mensuellement en visio-conférence aux réunions du réseau national de prise en charge des tumeurs neuro-endocrines malignes rares sporadiques et héréditaires (RENATEN) avec le CHU de Tours (RCP ordinaire) et le CHU de Poitiers (RCP de recours). Les pathologies parathyroïdiennes, surrénaliennes et hypophysaires nécessitent des tests hormonaux parfois très spécialisés et impliquent une collaboration avec le laboratoire d’hormonologie, la médecine nucléaire, la radiologie (staffs mensuels "hypophyse" avec les neuroradiologues) et la chirurgie.

2.4- Anorexie mentale, maladie potentiellement grave et nécessitant une prise en charge parfois urgente en hospitalisation pour rénutrition (en général par sonde naso-gastrique)

Il faut souligner le manque crucial de structure de soins dans la région pour cette pathologie, la durée d’hospitalisation prolongée (plusieurs mois) contribuant sérieusement à l’allongement de la DMS du service, la nécessité d’une collaboration avec l’équipe de psychiatrie de liaison, la forte implication du personnel paramédical et de la psychologue du service et la nécessité de staffs du service hebdomadaire (travail de soin difficile et éprouvant pour une pathologie intriquant le somatique et le psychique et menaçant parfois la vie du patient).

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� 3- Objectifs :

3.1- Éducation thérapeutique (ET)

� développer et continuer à améliorer les programmes, pour la plupart existants depuis plusieurs années et répondant au cahier de charges de l’ARS (novembre 2010) : o le diabète gestationnel, o l’insulinothérapie fonctionnelle, o la mise sous pompe à insuline externe, o le programme de prise en charge médicale de l’obésité (programme équilibre), o le programme des diabétiques de type 2, o les ateliers arabophones pour femmes diabétiques avec le réseau DIABOLO,

� renforcer l’utilisation du diagnostic éducatif en tant qu’étape incontournable à la mise en place de l’ET en utilisant et en faisant évoluer le guide d’entretien créé par l’équipe en 2010 pour les diabétiques. Renforcer l’évaluation des programmes d’ET,

� créer et mettre en place des séances d’éducation thérapeutique à thème : o destinées aux D1 adolescents adressés par le service de pédiatrie, o création d’un outil d’éducation (panneau interactif avec cartes) pour les séances d’ET des D2 par

une infirmière, � développer notre collaboration avec le réseau de ville DIABOLO pour les D2.

3.2- Chirurgie bariatrique au CHR d’Orléans connait un développement important

Ainsi, en 2006, 75 patients ont été opérés/an ; le nombre a augmenté à 137 patients/an en 2010. A ces patients, s’ajoutent ceux qui sont suivis à long terme en post-opératoire (opérés au CHR d’Orléans et, également, dans des structures privées n’assurant pas de suivi médical). La file active de ces patients augmente, ce qui nécessite une implication importante et croissante de l’ensemble du personnel du service (médical, infirmier, diététique, psychologue, secrétariat). Notre prise en charge est actuellement coordonnée par 3 PH du service et 3 chirurgiens.

3.3- Développer l’activité d’échographie de la thyroïde et des cytoponctionséchoguidées (nodules thyroïdiens et adénopathies cervicales avec dosage in situ de la thyroglobuline) ainsi que d’échographie parathyroidienne par le PH formé en échographie (3 demi-journées hebdomadaires) et le PH en formation

Ce développement est rendu d’autant plus nécessaire en raison du récent départ à la retraite du PH radiologue qui réalisait la majorité de ces 2 derniers examens.

3.4- Renforcer la collaboration multi-disciplinaire concernant les complications ostéo-articulaires et infectieuses du pied diabétique au sein du CRIOGO.

3.5- Développer notre collaboration avec le service de cardiologie pour les patients

D2 coronariens, particulièrement en post-infarctus.

3.6- Développer la recherche clinique

En collaboration avec : � N. REBOT, UFR STAPS d’Orléans : étude sur les effets d’une activité physique contrôlée chez les

sujets obèses opérés d’un by-pass, � Docteur LESPESSAILLES, rhumatologie : étude sur l’impact osseux de l’amaigrissement chez des

obèses opérés d’un by-pass.

3.7- Participer au projet de création d’une unité dédiée à la prise en charge de l’anorexie mentale au sein du NHO

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Actuellement, seuls 6 endocrinologues libéraux sont installés à Orléans. Afin de pallier au manque prévisible de spécialistes dans les années à venir, il est indispensable d’anticiper pour le recrutement de 2 PH voire 3 qui viendront remplacer les 2 PH dont les départs à la retraite surviendront ans moins de 5 ans. Le poste d’assistant spécialiste est à pérenniser car attractif dans la perspective d’un poste de PH et très impliqué dans la gestion quotidienne de l’HC.

Etant donné la dimension actuelle du service, nous avons besoin de renforcer l’équipe médicale avec la création d’un troisième poste d’interne (actuellement 2 internes DES).

Il est capital que les 3 postes d’infirmières "consultantes" soient occupés 5 jours sur 7 : � l’infirmière de consultation, � l’infirmière de pansement et cytoponction, � l’infirmière d’éducation (dégagée de la fonction de soins, elle prend en charge les patients hospitalisés

en séance individuelle ou collective d’ET).

L’équipe de diététiciennes du service est expérimentée en nutrition et diabétologie et formée en ETP (DU et master 2). Ainsi, cette équipe est très performante pour l’animation et la gestion de groupes de patients (obèses, D2, D1 en insulinothérapie fonctionnelle, DG).

La psychologue assure de nombreuses fonctions dans le service auprès des patients et des soignants : initialement, à la création de ce poste dans le service à 0,5 ETP, puis à 0,8 ETP depuis 2010 et qui devrait être augmenté à 1 ETP.

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Neurologie


Les thèmes du service de neurologie sont : les accidents vasculaires cérébraux, la sclérose en plaques et autres affections inflammatoires du système nerveux central, la maladie de Parkinson et les autres mouvements anormaux, l’épilepsie, les atteintes du système nerveux périphérique. La pathologie tumorale est prise en charge par les services de neurochirurgie et d’oncologie-radiothérapie. La pathologie démentielle est prise en charge de façon privilégiée par le service de gériatrie. Les patients âgés de moins de 70 ans avec un trouble cognitif sont suivis en neurologie.

� 2- Missions :

� prise en charge aiguë des pathologies neurologiques principalement orientées par le SAU � organisation de la filière AVC et réalisation des thrombolyses en urgence dans le cadre de l’UNV � prise en charge des pathologies chroniques neurologiques (épilepsie, SEP, parkinson) � participation à l’organisation des filières neurologiques d’aval � enseignement-recherche en neurologie

� 3- Objectifs :

3.1- Unité neuro-vasculaire

� amélioration de la filière d’aval : o collaboration avec le centre des Buissonnets, o partenariats avec les CH de Montargis, Pithiviers et Gien pour le transfert rapide des patients

stabilisés vers leurs structures d’origine, o projet SSR-neurologique au CHR d’Orléans, o fluidité de la filière UNV au sein du CHR d’Orléans avec le SSR gériatrique et les structures de La

Source, � amélioration de la prise en charge rééducative pluri-disciplinaire des patients hospitalisés : o mise en place de visites à domicile par une équipe d’ergothérapeute-neuropsychologue pour une

évaluation en condition écologique du handicap pour les patients ne passant pas par une structure de rééducation avant le retour à domicile,

� mise en place d’une filière d’éducation thérapeutique et de suivi des patients, � poursuivre la mise en place de protocoles spécifiques dans l’UNV, au SAU, dans les autres services de

médecine (gériatrie, médecine interne), � formation et recherche : o déglutition :

~ protocole d’évaluation clinique orthophonique systématique, ~ développement d’une activité cinéradiographique régulière, ~ mémoires d’orthophonie,

o handicap.

3.2- Neurophysiologie

� projet EMG-Potentiels évoqués : o augmentation de l’offre de consultations avec pour objectif 10 demi-journées par semaine

(actuellement 5 demi-journées) à moduler semestre par semestre en fonction du nombre de médecins et internes présents,

o développement de certaines techniques (potentiels évoqués) pour une meilleure analyse des troubles de la motricité,

o utilisation à visée thérapeutique (phase aiguë des AVC, douleur),

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� projet EEG-PE : o acquisition du matériel (EPRD 2011) : 2 appareils de Vidéo-EEG dont un mobile, o EEG prolongés (4 heures),

� sommeil : non prioritaire

Forte augmentation potentielle de l’activité à HLS nécessitant une réorganisation du personnel en conséquence et demande de personnel en plus (EPRD 2010, revoir pour 2011).

3.3- Hôpital de jour

� poursuite de l’activité pour bilan étiologique et thérapeutique (tysabri et bolus de corticoïdes pour la SEP, injection de toxine botulinique pour les dystonies),

� possibilité d’arrivée de nouvelles indications neurologiques pour les immunomodulateurs, comme le rituximab dans les polyradiculonévrites chroniques, ainsi qu’en seconde ligne pour la myasthénie ou la SEP.

3.4- Hospitalisation neurologie

� poursuite des missions actuelles, � développement de l’hospitalisation programmée sous la responsabilité d’un neurologue référent avec

staff hebdomadaire de présentations de dossiers, � développement de protocoles diagnostiques et thérapeutiques en s’alignant sur les référentiels existant, � amélioration de la filière d’aval en collaboration avec les structures de moyen séjour au niveau régional.

3.5- Consultations

� développement des consultations spécialisées : Parkinson (septembre 2009), épilepsie (mars 2010), céphalées (mars 2010)

� chaque médecin poursuit par ailleurs des consultations de neurologie générale, � réorganisation des consultations pour plainte cognitive : o âge < 70 ans, o consultation couplée : neurologique puis neuropsychologique,

� une activité de consultation de neurologie pourra être organisée sur l’HPM dès lors que le nombre de neurologue aura atteint 7 ETP,

� des créneaux de consultations spécialisées pourront être mis en place dédiés aux patients des CH généraux dès lors que ce chiffre sera atteint.

3.6- Astreinte opérationnelle

� poursuite de l’astreinte opérationnelle sous le même mode depuis sa création en juillet 2008, � visite quotidienne aux Soins Intensifs UNV les samedis, dimanche et jours fériés, � missions d’avis neurologiques urgents au SAU ou dans les autres services du CHR d’Orléans, � consultations urgentes ou semi-urgentes (vu dans les 3 à 10 jours) adressées par des médecins

généralistes ou des hôpitaux périphériques, � mission de prise en charge des urgences neuro-vasculaires et en particulier de la thrombolyse.

3.7- Divers

� activité de recherche et protocoles thérapeutiques : Cette activité porte sur les AVC, la SEP, la maladie de Parkinson. Il s’agit de protocoles thérapeutiques ou de protocole d’évaluation de troubles cognitifs (calcul, fonction supérieure) ou moteurs.

� éducation thérapeutique : o poursuite de la formation des IDE et des médecins du service, o développement d’une activité réalisée par les IDE de neurologie d’information aux patients lors de

l’hospitalisation et de suivi en consultation en collaboration avec les neurologues, assistantes sociales, diététiciennes …,

o collaboration avec une équipe transversale d’ET pour optimiser les moyens et les locaux,

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� réorganisation de l’axe orthophonie-neuropsychologie en neurologie : L’activité médicale ayant fortement augmenté en neurologie, il nous paraît indispensable de réfléchir à une nouvelle organisation de l’activité orthophonique et neuropsychologique. Les neuropsychologues sont statutairement rattachés au groupe des psychologues. Il existe des domaines de compétences partagés entre les neuropsychologues et les orthophonistes formés à la neuropsychologie, en particulier dans le cadre des démences. Les orthophonistes appartiennent à une structure transversale au niveau du CHR d’Orléans. Les orthophonistes, rattachés au service de neurologie, ont pour mission l’évaluation des troubles du langage, de la parole et de la déglutition et la rééducation précoce et intensive en UNV, régulière en neurologie et dans les autres services pouvant faire appel aux orthophonistes comme la neurochirurgie ou la réanimation médicale. Les neuropsychologues auront pour mission l’évaluation des troubles cognitifs focaux ou diffus en hospitalisation ou en consultations externes. Les missions des orthophonistes et des neuropsychologues rattachés au service de neurologie seront à adapter en fonction des effectifs. Les bilans de démence seront organisés de façon couplée à un avis neurologique et seront réalisés chez les patients ayant moins de 70 ans. Nouvelles missions à développer en fonction des effectifs : filières HIV, prise en charge initiale des patients traumatisés crâniens

� rôle des psychologues : Les psychologues interviennent régulièrement auprès des patients hospitalisés ou de leurs proches en UNV ou dans le secteur de neurologie. Ils participent aux staffs hebdomadaires de l’UNV. Ils suivent des patients, adressés par leurs neurologues référents en consultation. Leur participation est primordiale dans la mise en place du projet d’éducation thérapeutique et les consultations d’annonce diagnostique (SEP, Parkinson, SLA ….).


L’objectif d’augmentation du nombre de médecins seniors n’a été que partiellement atteint. En effet, 7.5 ETP étaient recommandés dans le projet médical 2005-2010. Actuellement, le service de neurologie fonctionne avec 4.8 ETP PH de neurologie, 1 assistante et 0.5 ETP de médecin urgentiste. Il est proposé de continuer à augmenter le nombre de médecins pour atteindre 8 ETP de neurologues et 1 ETP de médecin urgentiste. Le poste d’assistant devra être maintenu. Le nombre de postes d’internes devra augmenter de 2 à 3 en raison de la forte augmentation d’activité liée à la création de l’UNV. Un minimum de 2,5 ETP d’orthophonistes est nécessaire au fonctionnement du service de neurologie (hors 1 ETP dédié à l’UNV). L’effectif de l’équipe d’orthophonistes et de neuropsychologues, rattachés au service de neurologie, devra être réajusté en fonction de l’augmentation des demandes. 0,5 ETP a été obtenu sur l’EPRD 2011 portant à 1,5 ETP (dont 0,5 ETP pour l’UNV).

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Centre d’activité "douleur/soins palliatifs"


Depuis plusieurs années, la consultation d’évaluation et de traitement de la douleur et l’équipe mobile de soins palliatifs se sont regroupées pour former le centre d’activité de soins palliatifs (CADSP). Ce regroupement a permis de développer la pluridisciplinarité, de mutualiser certains moyens, permettant d’augmenter de façon significative l’activité des deux unités fonctionnelles. La collaboration des médecins de ces UF a permis la prise en charge de lits identifiés de soins palliatifs, permettant d’accueillir des patients selon les recommandations de la société française de soins palliatifs.

1.1- Points forts

� existence du CADSP au sein du CHR d’Orléans (CETD, EMSPA, lits identifiés "soins palliatifs") à l’activité transversale, pluridisciplinaire,

� souplesse de fonctionnement au sein du CADSP, � activité croissante depuis 1999 (date de création de la CETD et EMSP) tant en externe qu’en interne, � continuité des soins au niveau des lits identifiés soins palliatifs regroupés pour 10 d’entre eux au niveau

de l’hôpital Porte Madeleine, dépendant du service de gériatrie, en raison des contraintes architecturales du site,

� professionnalisation des équipes soignantes (profils de postes, qualification et formation continue), � participation, à la formation universitaire (encadrement stage pratique de la capacité douleur, suivi de

mémoires ...), à des programmes de recherche au niveau national, et aux études cliniques, � prise en charge en consultation de victimologie des patients douloureux chroniques concernés.

1.2- Points faibles

Dans le Loiret, le ratio médecin/habitant est inférieur à la moyenne nationale tant au niveau des centres hospitaliers publics qu’en libéral, que ce soit en médecine générale ou en spécialité. Cette pénurie entraîne une augmentation des demandes au niveau du CADSP, qui exerce des activités transversales, soulageant ainsi les autres praticiens. Exemples de points faibles du CADSP au CHR d’Orléans : trois sites de prise en charge (Saran, Porte Madeleine, La Source).

� CETD : o temps médical et IDE insuffisant :

~ réponse aux médecins traitants non satisfaisante : délais de premières consultations de 6 à 8 mois, ~ impossibilité de prendre en charge les douleurs en lien avec les CRPS de type 1 et 2

(algodystrophies et causalgies) dans le cadre du réseau Main Centre afin d’éviter les chronicisations aux conséquences socioprofessionnelles désastreuses,

~ manque de temps de médecin psychiatre bien que la prise en charge des douloureux chroniques nécessite son intervention dans la plupart des cas, tant en expertise qu’en suivi lors de prise en charge psychologique,

~ absence de temps médical dédié à la prise en charge de la douleur des patients hospitalisés (activité actuellement assurée par l’EMSPA aux dépens des patients relevant du soin palliatif, ou par la CETD en plus de l’activité de consultation programmée). Il faudrait que les interventions actuellement réalisées cotées en R521, soit en DP soit DA, entrainent une valorisation des séjours et soient répercutées sur le CADSP,

~ absence de temps médical suffisant dédié à la prise en charge de la douleur chronique de l’enfant en collaboration avec les pédiatres (demandes de plus en plus fréquentes des hôpitaux parisiens, pour des enfants traités pour des pathologies chroniques cancéreuses ou non, en raison de la proximité du domicile familial),

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~ absence de temps médical suffisant dédié à la prise en charge des personnes âgées en

collaboration avec les gériatres (douleurs d’origine dégénérative, cancérologie avec pour objectif le maintien de l’autonomie),

~ absence de temps médical dédié au développement de nouvelles thérapeutiques (ziconotide, dispositif d’administration d’antalgiques intra-thécaux, stimulation médullaire …),

~ impossibilité du fait des effectifs de développer des prises en charge rendant le patient acteur de son traitement (éducation thérapeutique) : groupes de thérapie cognitivo-comportementale dédiés aux douloureux chroniques, aux fibromyalgiques, arthrose, céphalées …,

~ insuffisance de disponibilité du CADSP permettant de développer un réseau ville hôpital, o temps de secrétariat insuffisant.

� EMSPA : o sollicitation de l’EMSPA peu fréquente ou trop tardive dans l’évolution de la maladie par rapport au

nombre de patients hospitalisés, o activité clinique encore modérée du fait d’une culture palliative encore récente, o formation des professionnels à développer, o insuffisance de moyens en personnel pour assurer la prise en charge palliative dans les services,

l’intervention de l’EMSPA pouvant alourdir la prise en charge dans certains cas.

� unité de soins palliatifs : A ce jour, le CHR d’Orléans ne dispose pas d’USP. Le SROS 3 prévoyait la création d’une seule unité de soins palliatifs en région Centre. Les moyens financiers et humains octroyés ont permis l’ouverture en 2007 d’une USP à Luynes rattachée au CHU de Tours. Toutefois, le CHR d’Orléans ouvrait en 2008 une unité de "soins de confort" d’une capacité de 10 lits (dont 8 LISP) dépendant du service de gériatrie qui peut se concevoir comme un projet "intermédiaire", autorisé en raison des contraintes l’architecturales de l’hôpital Porte Madeleine. En 2009, elle a pris en charge 184 patients pour 199 admissions, chiffres voisins de ceux de l’USP de Luynes. On notera cependant qu’elle ne peut, en l’état, prétendre à être l’équivalent d’une USP, ceci pour plusieurs raisons :

o d’une part, et ceci a une influence directe sur les points suivants, elle n’est pas prévue au SROS 3 et ne peut donc pas disposer des moyens prévus pour une USP. C’est pour cette raison qu’il n’a pas été retenu l’appellation "unité de soins palliatifs" pour identifier cette structure,

o les locaux, bien que rénovés, ne comportent pas les fonctionnalités requises, o les moyens en personnel sont insuffisants, o elle ne peut remplir une des missions dévolues aux USP, à savoir celle de recherche et de

ressources.

� 2- Missions :

Le CADSP se fixe deux missions complémentaires : � quantitative : dimensionner les différents secteurs face au défi démographique et à la demande toujours

croissante qu’elle soit clinique mais également d’enseignement, � qualitative : développer plus encore l’expertise de prise en charge à mettre au service des autres filières

médicales du CHR d’Orléans et de son bassin de vie mais également des institutions et des praticiens du département.

Les progrès apportés par la création du CADSP, l’historique et l’évolution des prises en charge de la douleur et des soins palliatifs, les recommandations des sociétés savantes (SFETD et SFAP) ne seront développés ici que dans la mesure où ils intéressent le projet 2012-2016.

� 3- Objectifs :

3.1- CETD : projet à 5 ans

Activité à conforter ou amplifier à court terme : consultations douleur chronique, stimulation médullaire, consultations pluridisciplinaires gériatriques, activité pluridisciplinaire pédiatrique, prise en charge dans le cadre de la prévention

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de la maladie chronique douloureuse des CRPS de type 1 et 2 (algodystrophies), prise en charge psychologique des patients douloureux chroniques, augmentation du temps de victimologie dédié aux patients douloureux Activités à créer : groupes de thérapie cognitivo-comportementale, thérapies invasives de la douleur cancéreuse (pompe d’analgésie implantée, administration de médicament d’exception type ziconotide)

� les consultations douleur "classiques" : A visée de bilan médico-psycho-social, elles ne se font qu’à la demande du médecin traitant. Ces consultations sont beaucoup plus longues (45 à 90 mn) que les consultations habituelles du MCO. Elles sont systématiquement précédées d’une évaluation réalisée par les IDE d’une durée de 45 mn environ.

� les consultations pluridisciplinaires : o d’expertise s’appuyant sur des consultations si polypathologie associée et/ou chez le sujet âgé, et

chez l’enfant en collaboration avec les gériatres et les pédiatres, o d’expertise pour des pathologies complexes en collaboration selon les cas avec les rhumatologues,

et/ou les neurologues.

� les consultations psychiatriques : o d’expertise s’appuyant sur des consultations de psychiatrie par un médecin formé en psycho-

oncologie et en algologie, o à visée curative s’appuyant sur des consultations ainsi que sur des thérapies reconnues d’intérêt par

l’HAS (Thérapie cognitivo-comportementale, EMDR).

� l’éducation thérapeutique : Actuellement réalisée en grande partie mais non formalisée, celle-ci trouve toute sa place au sein d’une consultation de douleur chronique, où la préoccupation des soignants est de rendre au patient son rôle d’acteur dans la prise en charge. Depuis trois ans 3 médecins sont thérapeutes en thérapie cognitivo-comportementale afin d’utiliser cette technique en consultation mais surtout pour développer des groupes de fibromyalgiques, céphalalgiques, et plus généralement de gestion du stress, affirmation de soi etc. …

� les techniques invasives : L’indication et la mise en œuvre de la stimulation médullaire, sont pluridisciplinaires. Elles comportent :

o l’indication de la technique de stimulation médullaire après évaluation par deux médecins algologues : évaluation médicale, évaluation de la motivation du patient, de ses attentes,

o l’élimination d’une contre-indication psychiatrique par un psychiatre connaissant la technique, ainsi que la maladie douloureuse chronique,

o éducation thérapeutique réalisée lors des entretiens médicaux et complétée lors de consultations infirmières,

o travail en collaboration avec un neurochirurgien et l’anesthésiste pour la mise en place du dispositif, o évaluation de la douleur et réglage des différents paramètres en phase test et après l’implantation

par l’équipe de la CETD. L’indication et la mise en œuvre de dispositif d’administration d’antalgiques en intra-thécal seront pluridisciplinaires. Elles comporteront :

o l’indication de la technique après réflexion pluridisciplinaire (algologues, neurochirurgiens, cancérologues),

o éducation thérapeutique réalisée lors des entretiens médicaux et complétée lors de consultations infirmières,

o travail en collaboration avec un neurochirurgien et l’anesthésiste pour la mise en place du dispositif, o évaluation de la douleur et réglage des différents paramètres, o gestion des effets secondaires et de la douleur par les médecins algologues, d’abord en courte

hospitalisation puis en consultation externe.

� intensifier la formation : La CETD, en collaboration avec le CLUD, organise un nombre important de formations institutionnelles. Les différents audits réalisés (V2010, IPAQHS) permettent de mettre en évidence une progression des soignants dans la prise en charge de la douleur qui reste encore timide néanmoins afin d’approfondir la "culture douleur" du CHR d’Orléans, il est nécessaire d’envisager un renforcement en personnel.

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3.2- EMSPA : projet à 5 ans

� formation : o création d’une formation "correspondant soins palliatifs" réservée aux IDE : 6 jours de formation

théorique et 1 jour de stage pratique, o ouvrir nos différentes formations aux établissements privés, notamment ceux possédant des LISP,

ce qui signifie un renfort de l’équipe, o enseignement aux internes en poste au CHR d’Orléans complétant leur formation initiale

universitaire dans le cadre des formations institutionnelles, o formation des personnels des EHPAD, en soutien des EADSP, suite aux Instructions

n° DGOS/R4/DGCS/2010/275 du 15 juillet 2010 relatives aux modalités d’intervention des équipes mobiles de soins palliatifs dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes,

o renforcement des enseignements à l’IFPM d’Orléans, en application des nouvelles directives rendant obligatoire la formation en SP pour les élèves-IDE; l’accès précoce à la compétence en soins palliatifs des futurs professionnels de santé améliore significativement la qualité de prise en charge des patients.

� la liaison, dont l’activité clinique : o continuer à honorer les demandes de prise en charge des patients en SP au sein des différents

services du CHR d’Orléans, dont le nombre ne cesse de croître avec la diffusion de la culture palliative, mais également influencé par l’augmentation de 1 à 2 % par an de la population du Loiret (en particulier Orléans et Montargis) sur les 20 années prochaines,

o renforcer l’équipe afin d’augmenter la collaboration avec le SSR qui intégrera le NHO à l’horizon 2013, et y doublera sa capacité ; mais de façon plus générale, permettre à l’équipe de répondre à l’ensemble des services y compris lors de création de lits, ou de nouvelles activités,

o intensifier la présence dans les services hébergeant les LISP. L’ARS du Centre a autorisé, à ce jour, 37 LISP au CHR d’Orléans répartis ainsi :

~ 6 LISP en SSR, ~ LISP en onco-radiothérapie, ~ 8 LISP en onco-hématologie, ~ LISP en hépato-gastro-entérologie, ~ LISP en pneumologie, ~ 14 LISP en médecine aiguë gériatrique (dont 8 pour le service de soins de confort).

Les LISP s’inscrivent dans une organisation graduée des soins palliatifs et se conçoivent dans un esprit de mutualisation des compétences et des moyens. Le référentiel indique que les LISP doivent pouvoir bénéficier de l’intervention d’une équipe mobile de soins palliatifs et que cette articulation doit être formalisée.

� la transversalité : o coordination régionale avec le réseau soins palliatifs, o coordination territoriale (départementale), avec l’EADSP, le CD45, l’EMSPA de Montargis, les HAD, o coordination au sein du CHR d’Orléans :

~ avec les unités pour l’accompagnement en cancérologie (UPAC) : réunions pluridisciplinaires, optimisation des soins de support,

~ avec le DIM, et le 3C pour informer et former les professionnels de santé à la valorisation des soins palliatifs en justifiant de leur pertinence et de la mobilisation des ressources en particulier pour les LISP (étude CNAMTS - SFAP).

3.3- Unité de soins palliatifs

� dimensionnement : L’USC démontre l’utilité d’une telle structure pour le CHR d’Orléans et bien évidemment pour les patients et les familles, sa viabilité et sa reconnaissance auprès des autres professionnels, aussi bien en intra qu’en extrahospitalier.

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Il apparaît donc nécessaire de prévoir l’ouverture d’une USP pour le NHO (qui a vocation comme l’actuel CHR d’Orléans à un rayonnement régional). Cette nécessité s’appuie sur des arguments de droits et de santé publique et notamment sur la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 (droits d’accès aux soins palliatifs), le décret n° 2006-122 prévu par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 (contenu du projet d’établissement ou de service social ou médico-social en matière de soins palliatifs), le décret n° 2006-1332 du 2 novembre 2006, en particulier l’article D. 6114-3 points 5 et 6 (relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et modifiant le code de la santé publique), la circulaire DHOS/02/DGS/SD5D n° 2002-98 du 19 février 2002 (organisation des soins palliatifs et de l’accompagnement) ainsi qu’à la circulaire DHOS du 25 mars 2008 déjà citée. Les soins palliatifs sont considérés dans la démarche d’accréditation des établissements de santé comme une priorité. D’après l’annexe 3 du référentiel la circulaire du 25 mars 2008, une telle unité doit être, non seulement un lieu de soins pour les personnes malades, mais également un lieu de vie. Son dimensionnement et son organisation doivent en tenir compte. A partir des recommandations mentionnées, nous pouvons prévoir, pour une unité de 15 lits :

o 15 chambres individuelles avec sanitaires suffisamment dimensionnées pour pouvoir accueillir un proche dans de bonnes conditions,

o 2 studios pour les familles (familles éloignées notamment), o 1 salle de bain spéciale (permettant le bain aux patients alités), o 1 salle de réunion pluridisciplinaire, o 1 salle des familles.

� missions : L’annexe 3 de la circulaire DHOS n° DHOS/02/2008/89, intitulée "référentiel d’organisation des soins relatifs aux unités de soins palliatifs (USP)" définit les USP comme "des unités spécialisées qui ont une activité spécifique et exclusive en soins palliatifs". Elles ont une triple mission :

o mission de soins : "L’USP accueille de façon temporaire ou permanente toute personne atteinte de maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale, lorsque la prise en charge nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire ayant des compétences spécifiques". Elle a vocation à prendre en charge les situations qualifiées de "complexes" en assurant l’évaluation et le traitement des symptômes complexes ou réfractaires, en gérant les situations pour lesquelles se posent des questions relevant de l’éthique et en accompagnant les personnes malades et/ou leur entourage présentant des souffrances morales et des situations socio-familiales complexes.

o mission de formation : Celle-ci est aussi bien initiale que continue. Cette formation est théorique et pratique (accueil de stagiaires, d’internes). De plus, l’USP participe à la mise en place et au fonctionnement des espaces éthiques (relativement aux questions concernant les soins palliatifs et la fin de vie) et au fonctionnement des centres de référence et de documentation.

o mission de recherche et de ressources : Elle comporte la conception et la mise en œuvre d’actions de recherche dans les domaines clinique et thérapeutique en soins palliatifs, éthique en fin de vie, sciences humaines et sociales, pédagogie … Il est évident que ces activités s’inscrivent dans un schéma général d’une offre de soins globale et graduée en soins palliatifs. Elles complèteraient l’offre existant au CHR d’Orléans (EMSP) dans le département (autres EMSP et EADSP).


� temps médical :

temps médical (ETP) (y compris psychiatre) 2010 renforcement d’ici 2015

CETD 2 1,5

EMSPA 1,8 1

Unité de soins de confort 1,5 1,5

TOTAL 5,3 4

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� temps p aramédicaux :

2010 2015

Cadre de santé 1 2

CETD

IDE 2 3

assistante sociale 0,25 0,5

secrétaire 1,6 2,

psychologue 0,25 1

EMSP

IDE 2 1

psychologue 0,5 0,5

secrétaire 0,2 0,8

USP

IDE 14

AS 15

ASH 5

Assistante sociale 0,5

Secrétaire 1

Psychologue 1

Diététicien, psychomotricien, ergothérapeute mutualisation avec d’autres UF

Pour l’USP, les chiffres se basent sur la directive qui recommande pour une unité de 10 lits : 2,5 ETP médicaux de plein exercice, 1 ETP de cadre infirmier, 9 ETP d’IDE, 10 ETP d’aide-soignant, 3,5 ETP d’ASH, 1 ETP de psychologue et du temps de kinésithérapeute, de psychomotricien et d’assistant du service social. Il s’agit d’une extrapolation de ces bases minimales, pour estimer le personnel pour le fonctionnement de 15 lits.

� Conclusion :

Les objectifs du CADSP, à l’horizon 2015 sont particulièrement ambitieux : Il s’agit de maintenir l’activité déjà existante avec la même qualité de service en tenant compte de l’augmentation de la population et de son vieillissement, de la diminution de l’offre médicale et paramédicale aussi bien publique que libérale, et de développer des activités innovantes, dont la création d’une unité de soins palliatifs. Ainsi, le CHR d’Orléans disposerait d’une offre globale en soins palliatifs (LISP, EMSP, USP et EADSP) et en douleur chronique en adéquation avec le territoire de santé du Loiret dont il est l’acteur principal.

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Dermatologie


La dermatologie du Loiret a une faible densité, et l’offre libérale régionale diminue régulièrement. En dehors de Tours et du CHR d’Orléans, il n’existe aucune offre hospitalière organisée. Cette spécialité hautement ambulatoire, privée et publique nécessite donc un appui hospitalier fort. Il existe une hausse régulière des cancers cutanés, en particulier le mélanome, faisant l’objet de campagnes de prévention et dépistage. De nombreuses dematoses augmentent également régulièrement (pemphigoïde bulleuse, psoriasis eg). L’augmentation démographique du bassin de population d’Orléans, le vieillissement des patients, la démographie des dermatologues de ville, impliquent une demande en hausse, alors que, à l’heure actuelle, la dermatologie du CHR d’Orléans ne peut répondre à l’ensemble des demandes de consultations.

� 2- Missions :

Les activités actuelles reposent sur les hospitalisations et les consultations.

2.1- Hospitalisations

L’hospitalisation actuelle de dermatologie s’effectue dans un secteur de 15 lits d’hospitalisation complète depuis janvier 2010. Dans ces 15 lits sont effectuées des hospitalisations conventionnelles et programmées, en l’absence d’hôpital de jour sur le site de l’hôpital Porte Madeleine. Le dimensionnement souhaité pour 2015 (NHO) est de 15 lits et de 2 places en hôpital de jour

2.2- Consultations

La grande majorité des consultations est thématisée sur les sur-spécialités de la dermatologie : cancérologie cutanée, dermatologie pédiatrique, pathologie des ongles, chirurgie cutanée, suivi des patients greffés d’organes, photothérapie, allergologie cutanée, dermatologie pédiatrique, dermatologie sur peau noire. Cette thématisation est à conserver et à développer car elle permet une prise en charge très spécifique dans la spécialité et assure une part importante du recrutement d’hospitalisation. L’activité de consultations est néanmoins limitée par l’effectif médical, une partie des demandes de consultations externes ne pouvant être satisfaite. Il existe également une importante activité de consultations de liaison sur les sites de l’hôpital Porte Madeleine et de l’hôpital de La Source.

� 3- Objectifs :

�� Développement des activités liées à l’évolution des pathologies et à l’augmentation de population du bassin : les axes forts

3.1- La prise en charge des urgences en dermatologie est une priorité

La baisse de la démographie médicale (généralistes et dermatologues) va mathématiquement entraîner une augmentation des consultations d’urgence en dermatologie au CHR d’Orléans car il s’agit de la seule offre de soins hospitalière en région Centre avec le CHRU de Tours. Anticiper et gérer en amont cette augmentation des urgences dermatologiques apparaît incontournable. Il est prévu de mettre en place cette activité en 2011, dans des locaux dédiés, grâce au recrutement d’un assistant spécialiste.

3.2- La cancérologie cutanée

C’est la cancérologie cutanée qui risque de connaître le développement le plus fort en raison du vieillissement de la population (le nombre de mélanomes croit de 5 % par an) et des habitudes d’exposition solaire des 80 dernières années.

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L’équipe du service coordonne la RCP des tumeurs cutanées avec les chirurgiens plasticiens et maxillo-faciaux et mène des actions qui lui sont propres :

� actions de dépistage, de prévention et de santé publique : Dans la droite ligne de l’application des "70 mesures du plan cancer" et renforcement des actions déjà entreprises comme la sensibilisation des scolaires au risque solaire :

o "le soleil à l’école" : élaboration, coordination et publication, o "attention soleil", élaboration d’un CD-ROM en partenariat avec la ligue contre le cancer, la ville

d’Orléans, le service audiovisuel du CHR d’Orléans, o participation à la journée annuelle de dépistage des cancers cutanés.

� collaboration avec le service de chirurgie maxillo-faciale et plastique du CHR dans la prise en charge des mélanomes, carcinomes épidermoïdes et autres cancers agressifs avec une augmentation régulière des consultations,

� participation aux travaux de recherche clinique ou fondamentale en cancérologie cutanée, groupes régionaux (réseau de cancérologie cutanée de la région Centre, Dr E. ESTEVE, CHR Orléans) et nationaux, groupe français d’étude des lymphomes cutanés, groupe de cancérologie cutanée (Dr Guido BENS), groupe d’étude de la génétique du mélanome …

3.3- Le vieillissement

Il entraînera également une recrudescence de plaies chroniques pour lesquelles le groupe de travail sur les plaies chroniques du CHR d’Orléans effectue de nombreuses interventions avec une interface forte DSI/dermatologie/gériatrie.

3.4- La prise en charge du psoriasis

L’équipe du CHR d’Orléans a une compétence particulière et reconnue dans ce domaine. Le psoriasis atteint 3 à 5 % de la population française. L’arrivée des biothérapies, à prescription hospitalière, a augmenté de façon notable le recrutement du service tant en hospitalisation qu’en consultation. Le service effectue de nombreux enseignements post-universitaires régionaux voire nationaux. De nombreuses conférences régionales sont réalisées en raison de la coopération forte avec l’association nationale des malades atteints de psoriasis : l’APLCP. Un projet d’éducation thérapeutique est en cours de rédaction.

3.5- La prise en charge commune des maladies auto-immunes systémiques et du psoriasis

La synergie et la contiguïté souhaitées avec la rhumatologie dans le NHO permettront de poursuivre et d’approfondir la prise en charge commune des maladies auto-immunes systémiques et du psoriasis. Une consultation commune dermatologie-rhumatologie est animée par les Drs ESTEVE et LESPESSAILLES ; c’est la seule de la région Centre. A l’arrivée dans le Nouvel Hôpital d’Orléans, les deux services ont vocation à se rapprocher pour optimiser leur expertise dans ces domaines de compétence.

3.6- La recherche clinique

Le service participe également aux études cliniques du groupe français d’étude des maladies bulleuses auto-immunes, aux études du groupe français de cancérologie cutané et du groupe français d’étude des lymphomes cutané. Des études cliniques propres au service sont régulièrement développées. Ces actions devront être maintenues et accentuées par une augmentation de l’effectif médical. L’activité de publication est demandée aux médecins juniors et séniors. Des communications scientifiques du service sont acceptées chaque année au congrès national de la société française de dermatologie.

3.7- Le rapprochement avec le CHU de Tours

Ce rapprochement avec le service de dermatologie du CHU de Tours est fort avec un poste d’assistant partagé (50/50) et le projet d’obtenir un poste de chef de clinique pour le service de dermatologie du CHR d’Orléans. Ce rapprochement est à intensifier dans l’avenir.

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L’effectif médical 2011 est de 2 PH, 2.5 assistants, 2 postes d’interne et 6 vacations. L’un des postes d’assistant est en fait un poste de PH contractuel. Il existe un poste d’assistant partagé entre les services de dermatologie d’Orléans et de Tours ; ce poste n’est pas un poste pérenne. Il existe une astreinte de sécurité le week-end et les jours fériés.

Le temps médical devra être renforcé pour être porté à 5 ETP séniors en 2015 : 3 PH et 2 assistants (hors assistant partagé), ce qui représentera le minimum envisageable, ce d’autant que les actions de prévention en cancérologie cutanée devront être amplifiées. Le nombre de postes d’internes doit être au moins de 2 car il s’agit du seul service de dermatologie hors CHU pour toute la région Centre ; il est capital de former de nouveaux dermatologues et de permettre à des internes d’autres spécialités de pouvoir effectuer un semestre de dermatologie.

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Soins de suite et de réadaptation gériatrique


En novembre 2000 : le CHR d’Orléans a bénéficié d’une autorisation d’ouverture de 80 lits de soins de suite et réadaptation, dont 40 de rééducation fonctionnelle, par délibération de la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation du Centre (23 novembre 2000). Par la suite, une extension de 29 lits de SSR a été autorisée par conversion de lits de médecine (délibération du 12 septembre 2002) ; en 2005 : 30 lits supplémentaires sont accordés de manière à disposer d’une capacité totale autorisée de 99 lits de SSR polyvalents selon le volet III du SROS. Le centre hospitalier régional d’Orléans dispose donc à ce jour de 99 lits autorisés, dont seuls 58 sont installés : ces lits se situent sur le site de Saran, répartis en 2 niveaux : 19 lits au rez-de-chaussée et 39 lits au 3e étage.

Il s’agit de lits de soins de suite et de réadaptation avec mention d’une spécialisation dans la prise en charge des affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance (SSR-PA).

L’insuffisance de l’offre de SSR-PA est démontrée par plusieurs études dont récemment l’audit sur la filière gériatrique au CHR d’Orléans qui dénonce un ratio MCO/SSR inapproprié. Une augmentation du nombre de lits installés est donc prévue avec extension de la capacité de SSR-PA à 120 lits et le transfert de l’ensemble de SSR gériatrique sur le site du Nouvel Hôpital d’Orléans, à La Source souhaités dans le cadre du projet médical 2014 (cf. infra).

Le SSR actuel accueille des patients âgés (moyenne d’âge 82 ans), polypathologiques, adressés majoritairement par les services de court-séjour du CHR d’Orléans, en particulier les CS gériatriques, la neurologie et l’unité de neuro-vasculaire créée depuis septembre 2009 et la chirurgie orthopédique.

� 2- Missions :

Le SSR gériatrique assure la prise en charge des affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance, la réadaptation de la personne âgée à son environnement psychosocial. La prise en charge du patient en SSR vise à prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, intellectuelles, psychologiques et sociales des déficiences. Le dépistage systématique de la malnutrition protidique est organisé depuis sa création en 1998 (formalisée lors d’une EPP dans le cadre de la V2) et la prise en charge nutritionnelle adaptée pour corriger ou prévenir celle-ci est organisée. De même, la lutte contre la douleur fait partie intégrante de la prise en charge des patients. Outre la poursuite, la surveillance et l’adaptation des soins débutés en court séjour, une évaluation globale médico-psycho-sociale est systématiquement effectuée à l’entrée. La rééducation/réadaptation est pratiquée et adaptée à l’autonomie antérieure, l’état fonctionnel à l’arrivée et l’état général du patient. Cette évaluation gérontologique et la prise en charge rééducative permettent l’élaboration d’un projet individualisé de soins et un projet de sortie, régulièrement réajustés en fonction de l’évolution : des réunions multidisciplinaires régulières (bimensuelles) regroupant médecin référent, IDE et aides-soignants, kinésithérapeutes, assistante sociale, diététicienne, orthophoniste et psychologue constituent les temps forts jalonnant la réévaluation des projets thérapeutiques et de réinsertion. Des rencontres régulières avec le patient, son aidant principal et son entourage familial permettent la réalisation concrète du projet, ainsi que l’éducation éventuelle du patient et de son entourage. La prise en charge de l’ensemble des pathologies et handicaps présentés par le malade contribue à limiter les ré hospitalisations prématurées. La prise en charge palliative des patients en état de santé dépassé ou en fin de vie est assurée, grâce à des personnels formés, du temps de psychologue (0.5 ETP) et du matériel dédié (matelas autologic, seringue autopulsée, fauteuil coquille…), dans le cadre des 6 lits dédiés de Soins Palliatifs accordés au SSR (labellisation de 20…).

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� 3- Objectifs :

Il a donc été retenu au sein de l’établissement le caractère impérieux de tout mettre en œuvre pour développer dès que possible la capacité d’accueil en SSR gériatrique, afin de fluidifier l’ensemble des filières, diminuer la DMS dans les services de spécialité et répondre indirectement aux besoins d’aval pour les patients des urgences.

Tout projet portant sur l’organisation et le développement de la filière gériatrique doit donc se faire en cohérence avec ces différents éléments.

L’extension du SSR est prévue pour 2013 (2nd semestre) avec l’installation dans les nouveaux locaux du NHO. Le projet comporte 120 lits d’hospitalisation répartis en quatre unités de 30 lits sur 2 niveaux aux 2e et 3e étages du "bâtiment A" du NHO. L’espace de rééducation sera situé au premier étage de ce bâtiment. L’ouverture des lits se fera en deux temps avec passage de 58 lits sur le site de Saran (SSR "8605" et "8606") à 90 lits en 2013 puis 120 lits en 2015. Ceci permettra une montée en charge progressive pour faire face à l’augmentation du personnel tant médical que non médical.

3.1- Locaux

� chaque unité de 30 lits comportera 28 chambres individuelles et 1 chambre double. Les chambres seront équipées d’un cabinet de toilette avec lavabos, douches au sol et socle WC accessibles des deux cotés. Les couloirs desservant les chambres ont une largeur minimum de 3 mètres avec couleurs adaptées pour différencier les murs des sols et idem pour les portes. Chaque unité comporte une salle de bain avec chariot douche (notamment pour les patients grabataires). De même, chaque unité comporte une salle à manger lieu de ré-autonomisation, re-nutrition et réinsertion sociale. La surveillance des patients est aussi favorisée (surveillance des troubles de la déglutition, des ingestas, des troubles moteurs et psychomoteurs).

� l’espace de rééducation comporte deux salles de rééducation dédiées à la kinésithérapie, une salle de physiothérapie, une salle d’ergothérapie avec un atelier attenant.

3.2- Perspectives

� unité cognitivo-comportementale o lors de l’élaboration des plans du SSR pour le NHO, les directives concernant le plan Alzheimer et

les UCC n’avaient pas encore été mises en place et le projet actuel du SSR ne prend pas en compte les recommandations spécifiques aux UCC en ce qui concerne les locaux qu’il est difficile maintenant de mettre en œuvre,

o partage des locaux avec l’UAA du court séjour gériatrique ? o augmentation du nombre de lits de 5 actuellement à 12 lits.

� lits à "orientation neurologique" o en s’inscrivant dans la filière de soins pour la prise en charge des AVC conformément aux

Recommandations professionnelles (ANAES 2002, circulaire DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007, recommandations du volet "prise en charge des AVC" du SROS 2006-2010),

o conventions avec l’UNV du CHR d’Orléans.

� lits "dédiés soins palliatifs" o extension envisagée (12 lits ?), o demande d’autorisation à faire.

� lits "orthopédie" o traumatologie, o orthopédie programmée.

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� lits "nutrition et plaies chroniques"

� oncologie ? mais peu de réadaptation, beaucoup de PEC médicale avec du personnel soignant et médical formé à l’oncologie

� "gériatrie et réhabilitation"

3.3- Liens fonctionnels : réseau et filière gériatrique d’amont et d’aval

� HAD, � secteur de psychiatrie, � services d’hébergement …


4.1- Personnel administratif (site de Saran)

Fonction Effectif actuel

(en ETP) Effectif prévu dans le cadre de

cette nouvelle autorisation (en ETP)

secrétaire médicale 1,5 2

4.2- Personnel médical (site de Saran) - article D. 6124-117-1

Nom Spécialité Statut Effectif actuel

(en ETP)

DUPRIEZ Florence gériatre PH TP 1*

BALCON Sophie gériatre PH TP partagé avec USLD 0,5

DOBIGNY Nathalie neurologue - gériatre PH TP 0,5**

DALI Fella gériatre PAC TP 1

GRISSA Ines assistante 1

internes internes 2

* Rem : ce temps comprend également une plage de consultation de gériatrie sur un site différent et du travail institutionnel hors site (recrutement des patients de SSR par une "pré-admission" dans les services de court séjour, présidence du CLAN …).

** Rem : ce temps comprend également une plage de consultation de neurogériatrie et HDJ-mémoire.

4.3- Personnel non-médical (site de Saran) - articles D. 6124-117-1 et D. 6124-177-50

Effectif actuel Catégorie Remarque

nombre ETP

Effectif prévu en ETP

cadre de santé 1 1,3

infirmier obligatoire 15 13,7 14,7

assistant service social obligatoire 2 1

masseur-kinésithérapeute obligatoire 3 2,8

ergothérapeute obligatoire 1 0,5 1

diététicien obligatoire 1 0,5 1

psychologue obligatoire 1 0,5 1

psychomotricien 1

cadre de rééducation 0,5

podologue 1 vacation

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4.4- Continuité des soins - article D. 6124-177-4

La continuité des soins est organisée : une présence IDE et AS est assurée 24 h/24 et 7 jours/7. Les médecins du SSR effectuent une astreinte opérationnelle la nuit (18 h 30 à 8 h 30), les week-ends et jours fériés, garantissant ainsi la continuité des soins sur le plan médical.

4.5- Pratiques thérapeutiques proposées - article D. 6124-177-51

Nature de l’activité Activités disponibles

actuellement Activités prévues dans le cadre de

cette nouvelle autorisation

masso-kinésithérapie X

ergothérapie X

psychomotricité X

diététique X

prise en charge neuropsychologique

X

orthophonie X

psychothérapie du patient et parfois de l’entourage familial

X

4.6- Locaux - articles D. 6124-177-6, D. 6124-177-7 et D. 6124-177-53

L’actuel SSR comporte 20 chambres doubles et 18 chambres individuelles, réparties en 2 niveaux. L’accès aux fluides médicaux est possible dans toutes les chambres. Chaque lit est électrique et à hauteur variable et est équipé d’un matelas anti-escarre (à mémoire de forme). Chaque étage comprend une salle à manger où les patients viennent ou sont amenés pour le déjeuner. Outre les salles de bains présentes dans chaque chambre, une grande salle de bains adaptée à l’emploi de chariot-douche existe à chaque étage. Deux salles de rééducation équipées et un couloir dédié permettant un parcours de marche sont situés au rez-de-chaussée et facilement accessibles. Il est possible de cloisonner l’une des salles pour effectuer des soins de physiothérapie requérant davantage d’intimité. L’hôpital jouit d’un vaste parc, accessible aux patients et à leurs visiteurs, mais également utilisé pour la rééducation à la marche en sol irrégulier. Un vaste espace situé au rez-de-chaussée permet aux visiteurs de rencontrer le cas échéant leur patient en dehors du contexte du service. On déplore toutefois l’absence de salons conviviaux au sein des unités de soins. L’ensemble de l’établissement est adapté aux personnes à mobilité réduite. Les sorties d’unités et d’établissement sont équipées de détecteurs de dispositifs anti-fugue contribuant à la lutte contre les "fugues" des patients désorientés ou ayant des troubles du comportement.

4.7- Équipements - article D. 6124-177-7

Le service est doté de 3 "lits Alzheimer" limitant les risques traumatiques chez les patients agités et chuteurs. Des matelas anti escarres curatifs sont loués si besoin. Un large panel de fauteuils (roulants, gériatriques, coquilles…) permet d’optimiser l’installation des patients. Un chariot d’urgence avec défibrillateur est présent à chaque niveau d’hospitalisation.

4.8- Accès à plateau technique - articles D. 6124-177-8 et D. 6124-177-52

Unité du CHR d’Orléans, le SSR bénéficie de l’accès à l’ensemble du plateau technique d'imagerie et d’explorations médicales, de biologie médicale et à la pharmacie.

4.9- Autre point à préciser - article D. 6124-177-9

Les prescriptions sont effectuées sur le logiciel "Actipidos". Les courriers sont effectués dans le logiciel "Cora".

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Unité de consultations et de soins ambulatoires de la maison d’arrêt d’Orléans


200 à 300 détenus occupent les 95 places de la MAO, les femmes (une vingtaine) sont logées dans un quartier spécifique. On compte une dizaine de mineurs. Toutes les tranches d’âge de la population sont représentées, avec un fort pourcentage de détenus entre 25 et 35 ans. On note, ces dernières années, une augmentation du nombre de détenus de plus de 60 ans.

45 % de la population pénale ont une relation pathologique avec l’alcool. 20 % sont toxicomanes. 80 % des détenus fument. 10 % de la population est indigente. 23 % sont d’origine étrangère. La barrière linguistique se rajoute à l’isolement forcé et complexifie encore la prise en charge médicale.

Les détenus peuvent descendre en promenade 2h par jour et pratiquer un sport deux fois par semaine. Certains détenus peuvent travailler pendant leur incarcération ; les postes les plus convoités sont ceux de la cuisine ou les postes "d’auxiliaires" (distribution des repas, des cantines, chargés des corvées extérieures …). D’autres détenus peuvent être "classés aux enveloppes" : ils restent dans leur cellule et sont payés à la tâche (pliage d’enveloppes).

Pour la plupart, les détenus sont donc confinés à 2 ou 3 dans une cellule de 9 m², 22 heures sur 24.

� 2- Missions, pathologies traitées et actions de prévention :

L’aggravation pendant l’incarcération d’un état de santé stabilisé en milieu libre est fréquente.

2.1- Les pathologies traitées

� la promiscuité entraînée par la surpopulation se rajoute aux conditions d’hygiène "limites" (3 douches collectives par semaine, pas d’eau chaude en cellule …). Les dermatoses, les pathologies ophtalmiques, articulaires et cardio-respiratoires sont souvent liées aux conditions de détention (forte proportion de phlébites, d’embolies pulmonaires, de crises d’asthme, etc. …),

� une prise en charge spécifique est parfois nécessaire pour les personnes âgées, � la traumatologie : les traumatismes (agressions, accidents de sport…) sont très fréquents, � les maladies infectieuses, � le dépistage du VIH, de la syphilis et des hépatites virales est systématiquement proposé à l’entrée du

détenu en prison. En cas de refus, il sera reproposé à différentes reprises sans menace ou coercition ; près de 95 % des prisonniers sont dépistés. La radio pulmonaire, dans le cadre du dépistage de la tuberculose est obligatoire. Elle est acceptée dans plus de 95% des cas.

� les hépatites virales : la prise en charge des hépatites B et C sur place est facilitée par le fait que les détenus peuvent poursuivre leur prise en charge à l’extérieur par le même médecin. Les bilans sont couramment effectués et des traitements facilement instaurés. Un travail de prévention est effectué autour des détenus porteurs de l’hépatite B et la campagne de vaccination contre l’hépatite B est toujours d’actualité. 220 détenus ont été vaccinés en 2007. De longues discussions ont permis de refaire travailler un détenu-coiffeur le dimanche matin afin d’arrêter le prêt des tondeuses entre les détenus indigents et donc de diminuer les risques de contamination de l’hépatite B.

� le travail en cuisine : les détenus devant travailler aux cuisines bénéficient, comme à l’extérieur, d’un dépistage réglementaire avant "d’être classés".

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2.2- Les pathologies psychiatriques : elles sont prépondérantes

� prévention suicide Les suicides sont 10 fois plus nombreux en prison. Des réunions fréquentes ont lieu avec les psychiatres et les surveillants pénitentiaires autour des détenus signalés. Les médicaments psychotropes sont distribués quotidiennement afin d’éviter la constitution de stocks et un carnet a été mis en place début 2007 afin de contrôler les distributions ponctuelles de médicaments dans le cadre des protocoles (paracétamol, ibuprofène …).

� addictions o la consultation de tabacologie remporte un vif succès, les timbres nicotiniques et les pastilles sont

fournis par le CHR d’Orléans, o des protocoles précis permettent une prise en charge efficace et immédiate des sevrages brutaux

d’héroïne ou d’alcool (un seul D.T depuis 1998), o la primo-prescription ou la poursuite d’un traitement de substitution (méthadone, subutex) est

effectuée après analyse des urines, vérification des prescriptions en milieu libre et recherche des relais pour préparer la sortie,

o un partenariat lie les différents acteurs de la prise en charge des détenus malades alcooliques ou toxicomanes.

La consultation à l’UCSA est souvent l’occasion d’un premier contact ou de "retrouvailles" avec le monde médical pour toute une population en marge de la société (SDF, migrants, toxicomanes…).

� les actions de prévention Elles s’articulent autour de trois niveaux :

o l’éducation pour la santé, o vues ci-dessus (maladies infectieuses) et les vaccinations, o la continuité des soins.

� actions d’éducation à la santé Nombreuses et régulières depuis la création de l’UCSA, elles sont axées sur la demande des détenus : l’objectif est de faire s’exprimer les détenus (écriture, dessin, paroles …) afin de leur faire prendre conscience de leur état de santé et de leurs habitudes sanitaires. Le projet idéal est celui dont la conception et la réalisation proviennent de l’initiative du détenu : hygiène corporelle, alimentaire, dentaire, sommeil, tabac, hépatites …. de nombreux sujets les interpellent. Plusieurs films ont été réalisés avec l’atelier vidéo de la maison d’arrêt d’Orléans. Les deux thèmes travaillés en 2010 sont "l’eau de Javel" et "l’alimentation". Ces axes de réflexion seront poursuivis sur 2011.

� 3- Objectifs et projet médical :

Ce projet repose sur les envies d’une équipe tournée vers l’autonomie d’une UCSA. Ce projet repose sur les réflexions d’une équipe qui se projette déjà dans le nouvel établissement pénitentiaire dont l’ouverture est prévue pour 2013.

3.1- L’autonomie

La singularité de l’UCSA nécessite un savoir faire spécifique pour tous les membres de l’équipe, et il n’est pas rare d’entendre dire qu’il faut une année pour appréhender correctement l’ensemble des réseaux, des procédures et des astuces … En effet, l’important travail de coordination et l’articulation indispensable avec l’administration pénitentiaire se rajoutent aux contraintes liées au fonctionnement des établissements pénitentiaires (règles de sécurité à respecter, difficultés de circulation pour accéder à l’UCSA, difficultés d’accès aux cellules pour la distribution des médicaments, annulation des consultations liées aux mouvements internes dans l’établissement …).

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Une telle unité doit être autonome afin de poursuivre sereinement les orientations choisies, sans dépendre d’une volonté extérieure méconnaissant les réalités du terrain. Néanmoins, elle ne doit pas être isolée et sont encouragées les formations et la participation aux commissions du CHR d’Orléans. De plus le projet d’un nouvel établissement pénitentiaire va conduire à tripler l’équipe et à travailler sur la réinsertion tout en maintenant la même qualité de prise en charge.

3.2- L’unité hospitalière de soins (UHSI)

Sa création à l’hôpital G. Daumezon est prévue pour 2012. Elle doit accueillir en hospitalisation des détenus malades psychiatriques, sur demande des médecins des UCSA de la région (40 lits). Un travail en partenariat étroit entre les deux structures semble incontournable.

3.3- La nouvelle prison

Fin 2013 l’équipe pénitentiaire investira ce nouvel établissement, l’UCSA devrait s’installer début 2014. Il s’agira d’un établissement pénitentiaire de 720 places comprenant une maison d’arrêt et un centre de détention. Ce dernier accueillera des condamnés originaires de la région et présentant un bon profil de réinsertion. On classe arbitrairement ces condamnés comme purgeant une peine ou un reliquat de peine inférieur à 7 ans. Cet établissement se situera à Saran, au lieu-dit "Montauban". Il devrait abriter des hommes et des femmes. Un service médico-psychiatrique régional (SMPR) permettra la prise en charge psychiatrique des détenus avec une équipe du CH Daumezon et une unité de lits d’hospitalisation de jour.


4.1- Effectifs

L’équipe de l’UCSA devrait alors être composée : � praticiens hospitaliers en médecine polyvalente 3,5 ETP � praticien hospitalier en dermatologie 0,5 ETP � praticien hospitalier en chirurgie dentaire 1,0 ETP � cadre infirmier 1,0 ETP � IDE 10,0 ETP � kiné 1,0 ETP � radio 1,0 ETP � aide-dentaire 1,0 ETP � secrétaire 3,0 ETP � préparateur en pharmacie 2,0 ETP

L’équipe psychiatrique devrait être composée de : � psychiatres 2 ETP � psychologues 4 ETP

4.2- Moyens et organisation

Les locaux de l’UCSA répondent à une conception standardisée mais la possibilité de réfléchir et de travailler en amont avec les réalisateurs du projet est réelle, les réunions techniques ont commencé début 2011. L’équipe de l’UCSA devrait être dotée d’un vrai service médical spacieux et adapté aux conditions de travail en milieu carcéral : 2 salles de soins, 7 bureaux de consultations, 1 salle de radio, 1 cabinet dentaire, 1 salle de kinésithérapie, 1 salle d’activité thérapeutique, 1 salle de détente pour l’équipe.

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Néphrologie / Hémodialyse


Le service de néphrologie hémodialyse est situé sur le site de La Source. Il comprend un service d’hospitalisation de 8 lits, 14 postes pour l’épuration extra-rénale chronique, un poste pour l’entrainement à la dialyse hors centre, un poste pour la dialyse d’urgence et un poste pour les replis de dialyse extérieure ainsi qu’un lit d’hospitalisation de jour (biopsie rénale, biopsie de greffon, pose de cathéters centraux). Les techniques proposées sont l’hémodialyse, la plasmaphérèse, la dialyse péritonéale. Le secteur de consultation suit les patients relevant de la néphrologie et les patients transplantés rénaux.

� 2- Missions :

� assurer la prise en charge des patients hémodialysés chroniques au sein d’un centre lourd, � assurer le suivi post-greffe des patients greffés rénaux en partenariat avec le CHU de Tours, � assurer la prise en charge des patients insuffisants rénaux nécessitant une hospitalisation urgente ou

programmée, � assurer la prise en charge ambulatoire au long cours des patients en attente de dialyse ou en attente de

greffe rénale.

� 3- Objectifs et projet de service :

Le principal projet de ce service est la mise en place d’un réseau Orléans-Tours de pré et post-transplantation rénale.

� promouvoir la greffe en région Centre par la création de deux centres référents sur le territoire, � définir le rôle respectif de chaque centre, � établir les moyens de communication et de transfert de données les plus efficients entre les deux

centres, � réduire les coûts par des soins de proximité en gardant la même qualité.

Méthode :

3.1- Pré-greffe

� chaque centre s’occupe de diffuser l’information sur la greffe auprès du public et surtout des professionnels de santé sur son territoire avec un argumentaire régional commun,

� chaque centre effectue le bilan pré-greffe complet chez les nouveaux insuffisants rénaux qu’il recrute selon les mêmes modalités. Après consultation à Tours et inscription sur liste d’attente de greffe, les dossiers sont centralisés à Tours. L’actualisation des dossiers de la file active en attente est faite par chaque centre selon la même périodicité. Le projet justifie la création d’un dossier informatisé unique et immédiatement actualisable,

� concernant la greffe issue d’un donneur vivant, la complexité de la procédure administrative implique davantage le CHU. Toutefois, le CHR d’Orléans se doit de la promouvoir,

� en situation d’inclusion des patients dans des protocoles de recherche et à l’initiative du CHU, le CHR d’Orléans diffuse l’information auprès des inscrits et adapte sa procédure aux protocoles.

La file active des inscrits sur liste d’attente de greffe à Tours et provenant du seul CHR d’Orléans est actuellement de 23. Les nouveaux greffés sont environ de 12 par an, les nouveaux inscrits environ 15 par an. Outre la préparation citée ci-dessus que le CHR d’Orléans se propose désormais d’assurer complètement, le travail d’information auprès des établissements de dialyse du Loiret concernant le centre référent d’Orléans augmentera l’activité.

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3.2- Greffe

De l’appel de greffe à la fin du troisième mois post-greffe, le CHU de Tours a toutes initiatives. Le CHR d’Orléans peut assurer quelques prestations ponctuelles pendant cette période et par délégation : perfusions pour rejet précoce, aérosols, traitement antiviraux injectables, échanges plasmatiques … Les prescriptions médicales dans ce type de situation proviennent du CHU et sont écrites.

3.3- Suivi post-greffe

� à partir du quatrième mois post-greffe, le suivi ambulatoire des greffés est fait intégralement par le centre référent d’origine,

� les modalités de suivi sont identiques et s’inspirent strictement du protocole édité par le CHU, � les données du suivi (cliniques, biologiques, radiologiques, histologiques et générales) sont transmises

au CHU par les moyens de télémédecine appropriés. Un staff utilisant le même outil sera fait minimum par quinzaine,

� l’inclusion d’un patient dans un protocole de recherche modifie le suivi standard et le CHU indique les nouvelles modalités en fonction,

� le CHU de Tours doit mettre à disposition du centre d’Orléans et en permanence une possibilité de repli des greffés en cas de difficultés,

� une consultation annuelle à Tours est requise pour tout greffé afin de valider la qualité de suivi, commenter les résultats du bilan annuel, ajuster les examens et thérapeutiques prévisibles, actualiser la banque de données régionale et nationale.

La file active des patients greffés et suivis à Orléans est actuellement voisine de 200. La médiane de survie d’un greffon est proche de 16 ans. Conceptuellement, la cohorte de patients suivis augmentera de 12 par an environ. Leur prise e charge par le CHR d’Orléans augmentera ainsi le volume des consultations et des hospitalisations de suivi.

Évaluation :

Une évaluation de ce partenariat s’effectuera par le biais des comptes rendus des réunions médicales semestrielles entre les deux centres notamment sur les sujets suivants : activité, mise à jour des protocoles, résultats. Mais aussi grâce au compte rendu d’une réunion annuelle incluant le DIM et la direction de chaque centre.


� chaque centre référent doit se doter d’un nombre d’infirmiers formés à la greffe et de secrétaires suffisant. Un infirmier dans chaque centre doit être désigné coordonnateur des soins,

� pour le CHR d’Orléans, les personnels paramédicaux doivent être obtenus graduellement en fonction du volume d’activité. L’effectif médical est adapté pour le moment,

� il convient de disposer d’un outil de télécommunication dédié (logiciel commun, appareil de visioconférence),

� le projet doit faire partie d’un des axes de coopération hospitalo-universitaire entre les deux centres régionaux.

La réalisation de ce projet de coopération Orléans-Tours aura, par conséquent, comme principal avantage d’augmenter les inscrits sur la liste de transplantation rénale et d’améliorer le suivi pré et post transplantation rénale des patients du CHR d’Orléans grâce à des soins de proximité.

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Court séjour gériatrique


La filière gériatrique est un dispositif de soins intra-hospitalier, en lien avec le réseau gérontologique, couvrant l’intégralité des parcours possibles de la personne âgée et prenant en compte le caractère évolutif de ses besoins de santé.

� 2- Missions :

Les différentes unités gériatriques du CHR d’Orléans permettent de s’adapter aux besoins croissants des personnes âgées, afin :

� d’adapter la prise en charge hospitalière aux besoins spécifiques du bassin de vie orléanais, � de préparer l’hôpital au vieillissement massif de la population, � d’éviter que vieillissement de la population ne rime avec pénurie des soins et files d’attentes

interminables …

� 3- Objectifs :

3.1- Objectifs généraux

� objectif général de la filière gériatrique : C’est d’organiser les différentes phases de la prise en charge hospitalière autour de la personne âgée afin de limiter les discontinuités et ainsi limiter le risque de décompensation

� objectifs du court-séjour : priorités 2011-2015 : o renforcer l’accès aux soins de proximité en :

~ anticipant les situations de crise (actions de prévention + éducation thérapeutique), ~ s’adaptant aux problèmes de santé publique spécifiques à la gériatrie :

. maladies de la mémoire : accueil adapté (unité Alzheimer court-séjour, UCC en SSR)

. hôpital de jour "mémoire", "chutes", "onco-gériatrie", o faciliter les circuits courts :

~ par des entrées directes quotidiennes du domicile (concertation directe avec le médecin traitant), ~ en optimisant le circuit de l’urgence (unité dédiée + présence gériatrique au SAU via l’UMG), ~ en s’appuyant sur le court séjour gériatrique qui aura été rapproché du plateau technique du CHR,

o améliorer l’aval de l’hospitalisation en limitant les durées d’hospitalisations par : ~ des programmations d’hospitalisations "de suivi" et/ou, ~ des consultations de suivi, ~ renforcer le travail de concertation et de coordination avec le réseau gérontologique de proximité et

des hôpitaux locaux.

3.2- Objectifs spécifiques

Concernant l’amont de sa filière gériatrique, le CHR d’Orléans finira de combler son retard structurel en 2015, tant en terme de capacités d’accueil que pour son ratio court-séjour/SSR-gériatrie. Le CHR d’Orléans prévoit donc de continuer d’augmenter son activité d’hospitalisation tout en segmentant mieux l’activité :

� en court-séjour : o éducation thérapeutique :

~ "aidants des patho mémoire" +, ~ "Trouble de la marche/chutes",

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o onco-gériatrie : développement de l’activité (2011, suite à l’appel de l’INCA, concertation avec CHU

de Tours), o conforter l’activité des 40 lits provisoires ouverts sur HLS (oct. 2010/janv. 2011) jusqu’au

déménagement de 2015, o unité de soins aigus pour maladies d’Alzheimer (U2A) : l’ouverture d’avril 2011 a été reportée sur

novembre 2011 le temps de recruter le personnel paramédical.

� réseau et filière gériatrique : o augmentation du nombre de consultations, permettant des délais plus courts pour répondre à la

demande (l’audit CNEH a considéré cette activité déjà très importante, elle est à amplifier), o CLIC d’Orléans : passage à niveau III (concertation à reprendre et amplifier), o création d’une unité mobile extra-hospitalière (janvier 2012) :

~ consultations gériatriques dites "d'anticipation de crise" (pour éviter à ces personnes âgées d’arriver au SAU),

~ téléconsultations (hôpitaux locaux : préparation de consultations et/ou hospitalisation programmée(s))

~ préparation de l’ouverture d’une consultation avancée en centre ville d’Orléans (après le déménagement du CMG sur le NHO), en lien étroit bien sûr avec le CLIC d’Orléans, de niveau III, idéalement situé géographiquement à coté (ex-locaux CHR de HPM).

� en SSR gériatrie : L’augmentation de son programme capacitaire va permettre de tendre vers le ratio attendu de 1 pour 3 court séjour/SSR :

o passage de 58 à 90 lits en 2013, 120 lits en 2015, o création d’une unité cognitivo-comportementale (UCC) en 2011, o mise à niveau de l’UF soins palliatifs (labellisée de longue date, report budgétaire = 2009).

3.3- Amont de la filière gériatrique du CHR d’Orléans en 2010 et ses projets

Seules les 2 UF encadrées ci-dessous sont des projets nouveaux au sein du CHR d’Orléans. Les autres UF et leurs missions sont donc rappelées pour étayer la logique de filière du CHR d’Orléans et son souhait de partenariat avec le réseau gérontologique. Certaines auront une modification de leur périmètre d’ici 2015.

"La préparation de la sortie d’une UF d’hospitalisation est réalisée le plus tôt possible au sein des différentes UF du séjour dès qu’il est légitime de s’interroger sur l’avenir du patient. Elle finalise les objectifs du projet thérapeutique personnalisé. Elle implique une collaboration entre les différentes structures de soins de la filière concernée et les partenaires sociaux et médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé personnes âgées".

Objectif principal Quelques objectifs

spécifiques Règles principales de bonne

pratique

- précocité du regard gériatrique chez des PA "fragiles" repérées au SAU

- identifier, traiter, stabiliser : maitriser le plus rapidement possible la (ou les) pathologie(s) ayant motivé le passage au SAU

- anticiper les décompensations en cascade

- recrutement spécifique à hauteur de 100 % au SAU (concertation quotidienne matinale)

Unité post-urgences (spécifique gériatrique à Orléans)

Prévenir un déclin fonctionnel au décours d’un évènement aigu médical post-SAU

- évaluation gérontologique multidimensionnelle à minima

- ne pas vouloir "tout faire", c’est : * s’appuyer sur les hospitalisations programmées ou les consultations de "suivi", * préserver le désir de maintien au domicile

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(suite)



pratique

- assurer des hospitalisations soit directes, soit après passage SAU

- faciliter l’anticipation avec médecin traitant pour mieux maitriser l’amont du SAU

- assurer une période d’investigation ou d’équilibrage de traitement

- "repérer les facteurs de fragilité" (syndromes gériatriques, fonctions sensorielles), récupérer TOUTES les ordonnances

Court-séjour gériatrique

Évaluation globale et individualisée, à la fois médicale, psychologique et sociale (soins non réalisables en ambulatoire)

- assurer l’orientation du patient adaptée au décours d’une hospitalisation

- rencontre du référent familial et/ou de l’aidant principal le plus rapidement possible

- recours pour le médecin traitant après repérage de problèmes (afin d’éviter des envois vers le SAU)

- développement de l’éducation thérapeutique

- expertises, élaborations de recommandations, traitements programmés sur une courte durée afin d’éviter les hospitalisations trop l’hospitalisme

- recours aux avis spécialisés : la convention constitutive de la filière garantit l’accès des patients aux spécialités y compris la psychiatrie

Secteur programmé : - HDJ - HDS

… en lien étroit avec le secteur de consultations :

- gér. classiques - de prévention - "mémoire" - "chutes"

Centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé sur le territoire (participe à la prise en charge ambulatoire)

- suivi du patient (en lien avec le médecin traitant) par des réévaluations régulières et des prises en charge spécialisées

- coordination des soins : liens réguliers avec les acteurs de la prise en charge ambulatoire (CLIC, centres médico-psychologiques, SSIAD, les professionnels libéraux, accueils de jour …)

… et : - "oncogériatrie"

- participer à la diffusion des bonnes pratiques

- gestion des comorbidités intercurrentes

- situation de crise : * gestion de l’immédiat (sens des troubles comportementaux ? soulager l’anxiété de fond) * prévenir et retarder les suivantes +++

Unité adaptée Alzheimer (court-séjour)

Lieu de prise en charge adapté à la maladie d’Alzheimer pour soit :

- des soins aigus hospitaliers - des troubles aigus du comportement de personnes âgées vivant au domicile

- gérer (selon data de la littérature) les pathologies aiguës plus spécifiques de ce profil de patients :

* infections * comitialités * AVC

- pour le CHR : * contribuer à maitriser l’amont du SAU -soulage des UF classiques concernant les patients à troubles comportementaux sévères et perturbants (sérénité retrouvée)- * sérénité des personnes âgées Alzheimer et de leurs familles qui se sentent mieux accueillis (moindre consommation de médicaments) * liens avec le CM2R, protocoles nationaux

- pour les aidants :

* éducation Tt +++ = les aider à rester ou devenir acteurs de la prise en charge * amélioration du parcours de soins (éducation pour éviter SAU)

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(suite)



pratique

- gestion des symptômes physiques et/ou psychiques non contrôlés au domicile et/ou associés à des conflits familiaux

- accompagnement du travail de deuil (de l’autonomie, du domicile, de la famille idéalisée…) de la personne âgée et de son aidant principal

Court séjour soins palliatifs

Lieu de prise en charge globale (médico-psycho -sociale et spirirtuelle) de personnes âgées en fin de vie

- contrôle d’un état de douleur totale avec élaborations de recommandations pour retour au domicile ou EHPAD

- liens fonctionnels forts avec les CLICS et l’équipe départementale de soins palliatifs d’appui

- intervient, à la demande, dans :

1°- l’ensemble des services de l’établissement 2°- la structure des urgences

Unité mobile intra-hospitalière

Avis médico-psycho-social d’un gériatre spécialisé auprès des différents services

- conseille, informe et forme à la demande les équipes soignantes

- EGS adaptée à la situation au sein d’un travail en équipe pluridisciplinaire - hiérarchisation des pathologies, proposition d’orientation au sein de la filière gériatrique et/ou des aides du domicile - prise de contact (famille, aidants, médecin traitant, institution …) pour conseiller le projet de vie

- consultations de gériatres dites "de crise" (pour éviter à ces personnes âgées d’arriver au SAU)

- téléconsultations (EHPAD / Hôpitaux locaux)

Equipe mobile extrahospitalière

Apport d’une compétence au dom. des personnes âgées

- consultation avancée en centre ville, en lien étroit avec le CLIC d’Orléans

- travail en équipe pluridisciplinaire - conforter le repérage de personnes âgées "fragiles" et/ou poly-pathologiques et initialiser l’expertise gériatrique - participe au maillage du territoire et soutien de la filière gériatrique

� 4- Conclusion :

La mise à niveau de la filière gériatrique du CHR d’Orléans ne sera totalement efficiente qu’au lendemain du déménagement de 2015. Il reste donc d’ici là :

� à conforter les efforts fonctionnels réalisés avec le bâtiment de 40 lits, � à maintenir l’amont de la filière gériatrique du CHR d’Orléans sur 3 sites jusqu’en 2013 (dernière étape

intermédiaire pour le centre de médecine gériatrique avant l’installation finale au NHO) avec des liens fonctionnels HPM/HLS médicaux, mais aussi paramédicaux (diététiciens, et kinésithérapie/ergothérapie notamment)

Le succès de la dynamique de la filière gériatrique d’Orléans ne sera pas lié à celui de l’un de ses maillons, mais à l’intégration de chacun d’eux au sein de :

� l’ensemble du CHR d’Orléans (interfaces avec l’ensemble des spécialités du CHR d’Orléans, plus particulièrement la neurologie, l’orthopédie et la rhumatologie, ainsi que tous les services travaillant auprès de personnes âgées cancéreux).

� du réseau gérontologique orléanais (coordination avec les CLIC à développer ainsi qu’avec toutes les alternatives à l’hospitalisation, équipe mobile extrahospitalière adossée à une consultation avancée de centre ville à mettre en route).

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Cette adaptation de la gériatrie orléanaise tente à la fois de rattraper son retard structurel et de faire face à la pression démographique des personnes âgées compliquée de la raréfaction de la médecine libérale du Loiret.

Les dysfonctionnements en amont et aval de la filière gériatrique du CHR d’Orléans ne pourront donc s’ajuster qu’avec les institutions responsables.

La diminution de pression au SAU observée depuis début 2011 au CHR d’Orléans est probablement liée pour une part à l’offre de soins court séjour gériatrique du bâtiment de 40 lits sur HLS. Mais la marge de manœuvre reste étroite en raison de la pression démographique des personnes âgées qui continue de progresser jusqu’en 2030. L’adaptation fine du projet gériatrique du CHR d’Orléans tant qualitatif que quantitatif pour son nombre de lits devra donc être revue en 2014 pour permettre une optimisation correcte du projet dès son installation en 2015.

L’aide de tous (médecins, paramédicaux, direction générale) sera indispensable. "La gériatrie traduit une demande si pressante de notre société, qu’elle nous contraint à réussir dans notre démarche" (Pr JUNOD - Genève).



Pôle "chirurgie et anesthésie-réanimation

adultes"


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S O M M A I R E


Introduction

A/ EN INTERNE







B/ EN EXTERNE II/ LES MOYENS DU DEVELOPPEMENT DE L’ACTIVITE

A/ CHIRURGIE



D/ CONSULTATIONS ET SECRETARIATS III/ ORGANISATION MEDICALE



C/ DEMARCHE QUALITE

D/ RESSOURCES DU POLE ET CONTROLE DES COUTS IV/ GOUVERNANCE DU POLE V/ CONCLUSIONS Introduction Le pôle "chirurgie et anesthésie-réanimation adultes" du CHR d’Orléans a aujourd’hui une activité remarquable tant par la qualité des soins apportés que par le nombre et la difficulté des cas traités. Dans chacun de ses domaines se trouve une expertise qui n’a parfois pas son équivalent en région Centre. Pourtant, l’activité du pôle de chirurgie du CHR d’Orléans souffre d’un défaut de mise en valeur (notoriété et valorisation), tant en interne qu’auprès des acteurs régionaux de santé (médicaux, tutelles). L’objet de ce projet de pôle pour les 4 ans à venir est large et de nombreux sujets devront être traités. Il s’agit d’identifier les problèmes actuels (humains, structurels) qui freinent le développement de l’activité chirurgicale et les moyens d’y remédier, de développer la confiance en interne (et donc l’adressage de patients) avec les pôles de médecine et le service d’urgence, de s’inscrire dans une démarche résolument régionale d’offre de soins avec les autres structures de santé, de limiter les fuites extrarégionales de patients, et de participer aux objectifs nationaux de développement de l’activité ambulatoire. Il nous faut en même temps poursuivre le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L’enjeu principal pour le pôle de chirurgie est d’intégrer le Nouvel Hôpital d’Orléans dans les meilleures conditions fonctionnelles et concurrentielles possibles, tout en préservant notre identité.

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A/ EN INTERNE


Le pôle de chirurgie doit poursuivre son effort en vue d’atteindre les objectifs nationaux d’actes ambulatoires, non seulement pour les actes "traceurs", mais également pour les actes faisant l’objet de recommandations en ambulatoires par les sociétés savantes, certaines ayant déjà reçu le label de l’HAS. Il faut poursuivre et développer le travail d’incitation des équipes chirurgicales dans ce sens. L’unité UACA est pleinement fonctionnelle et soutiendra ce surcroit d’activité. A terme, il conviendra d’en augmenter la capacité pour faire face à ce surcroit d’activité qui ne devra pas être bridé. La parfaite identification de l’activité ambulatoire dans sa globalité (UF dédiée), associée à la reconnaissance de l’activité de chaque spécialité (sous UF ?) est également le garant de son développement à venir.


Les unités chirurgicales d’hospitalisation de semaine ont disparu au CHR d’Orléans lors de la création de l’UACA. Il s’agit peut-être d’une erreur. Il convient de se poser la question de leur restauration, éventuellement sous la forme d’une ou plusieurs unités partagées, pour permettre la prise en charge de patients ne pouvant bénéficier d’un acte en ambulatoire (pour des raisons chirurgicales ou médicales) mais dont on sait que l’hospitalisation n’excédera pas 5 jours. Tous les services sont des candidats pour participer à ce secteur.


Il existe des fuites identifiées de patients qui ont leur dossier suivi au CHR d’Orléans dans des unités de médecine ou d’urgence et qui sont adressés à l’extérieur pour une intervention chirurgicale ou un geste technique. La liste non limitative inclut la chirurgie hypophysaire, les procédures d’embolisation cérébrale, la chirurgie orthopédique, la chirurgie plastique après amaigrissement …. Il nous faut travailler avec les pôles de médecine pour identifier ces cas (et ceux qui ne nous seraient pas connus), connaitre les raisons de ces fuites, et travailler ensemble à restaurer la confiance ou les conditions d’un retour de ces activités au sein de notre pôle.


Le pôle de chirurgie est confronté à des fuites extrarégionales significatives de patients, non motivées par un problème de compétence ou d’expertise locale. Ces gestes sont parfois même soumis à entente préalable de la CPAM. Il nous faut rencontrer les tutelles (CPAM, ARS) pour obtenir les moyens de contrôler et réduire ces fuites non justifiées.


Le pôle de chirurgie propose une ligne de garde ou d’astreinte opérationnelle pour chacune de ses spécialités, avec un accès permanent au bloc opératoire. Il nous faut identifier les problèmes rencontrés par les équipes d’urgences (SAU, SAMU) pour améliorer le flux des patients et diminuer les temps de passage aux urgences (objectif national). Il nous faut améliorer le délai de prise en charge des urgences au bloc opératoire en interdisant toute chirurgie programmée sur les horaires de garde (application stricte de la charte de bloc et renforcement du rôle de la coordination).


L’ensemble des spécialités chirurgicales devra réfléchir au développement d’activités ou de techniques nouvelles, notamment dans l’optique du Nouvel Hôpital d’Orléans.

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La question de la robotique doit être reposée avec les équipes potentiellement intéressées, de façon à avoir une politique claire, puisque des investissements humains (recrutement, formation) et en matériels devraient alors être mis en place.

B/ EN EXTERNE

L’ensemble des spécialités chirurgicales travaille déjà avec les structures privées et publiques de la région. Des partenariats sont parfois en place, informels le plus souvent ou basés sur des relations personnelles. Il est souhaitable de recenser ces liens existants (consultations avancées par exemple), de les développer et de les formaliser. Il nous faut développer la notion de centre de recours pour les cas les plus complexes ou nécessitant un séjour en réanimation chirurgicale, par des conventions avec les établissements de santé de la région. Travailler davantage avec les établissements publics de Pithiviers-Montargis, Vierzon, Chartres, Châteaudun, Bourges et public-privé de Gien est primordial pour affirmer notre vocation régionale. II/ LES MOYENS DU DEVELOPPEMENT DE L’ACTIVITE

A/ CHIRURGIE

L’identification des besoins de chaque spécialité est un élément clé de la stratégie de développement du pôle de chirurgie. Nous ne ferons l’impasse sur la gestion des problèmes internes éventuels des équipes chirurgicales, ceux-ci devant trouver à chaque fois une solution après concertation. Le recrutement de nouveaux chirurgiens devra répondre à des besoins argumentés ou à des projets cohérents avec la stratégie du pôle, ainsi qu’à des critères stricts de qualité professionnelle. A cet égard, les relations avec le CHRU de Tours pourront être développées pour valider un niveau minimal de chef de clinique pour intégrer les équipes chirurgicales du CHR d’Orléans. L’accès aux consultations et au bloc opératoire sera garanti aux arrivants après concertation avec le conseil de bloc. L’objectif sera de stabiliser les équipes, de développer un niveau élevé de compétence, et de favoriser l’émergence de techniques nouvelles.


L’investissement de l’équipe d’anesthésie-réanimation dans le projet est capital pour son succès. Pour ce faire, il est particulièrement important de parvenir à un recrutement de praticiens supplémentaires. Le maintien de l’activité de réanimation chirurgicale constitue le pilier de ce recrutement, avec le développement de l’USC de chirurgie. Les moyens mis à notre disposition par la nouvelle réglementation doivent tous être mis en œuvre, que ce soit en termes d’organisation de travail et/ou de rémunération. Le pôle de chirurgie doit lui-même s’engager dans une organisation la plus efficace possible pour mieux reconnaitre le travail de l’équipe d’anesthésie-réanimation et lui donner une identité forte.


L’investissement des personnels de soin, tant au sein des services d’hospitalisation qu’au bloc opératoire est également un élément important du succès du projet chirurgical de l’établissement. A cet égard, les incertitudes quand aux conditions d’ouverture du NHO, les changements organisationnels ont beaucoup pesé ces deux dernières années. Une certaine visibilité doit être rétablie, la lisibilité des décisions doit être améliorée. A cet effet, des rencontres régulières seront organisées pour accompagner les décisions et les expliquer.

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D/ CONSULTATIONS ET SECRETARIATS

Le développement de l’activité passe par une augmentation du nombre des consultations. Ce secteur est arrivé par endroits à un niveau critique, tant en terme de personnels que de locaux. Il faut finaliser les projets parfois anciens de remise à niveau et d’extension des consultations, ainsi que travailler sur les organisations (urologie, chirurgie vasculaire, anesthésie-réanimation, UACA, flux d’urgence en ophtalmologie par exemple), sans attendre l’ouverture du NHO. III/ ORGANISATION MEDICALE

L’organisation fonctionnelle est le prélude nécessaire à un développement de l’activité et à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Des questions restent en suspens actuellement et peuvent constituer un frein à ces objectifs.


La situation actuelle n’est pas satisfaisante, avec une multiplicité des sites d’intervention pour l’équipe d’anesthésie-réanimation, des patients qui sont exclus de facto de ces unités (ORL, chirurgie vasculaire), et une perte financière importante pour le pôle (non valorisation ou sous valorisation des séjours). La discussion formelle sur une réunion de l’ensemble des USC doit avoir lieu, avec les équipes chirurgicales concernées et l’équipe d’anesthésie-réanimation. La réponse sur un regroupement devra être donnée en fonction des avantages, des contraintes, des besoins exprimés et une charte de fonctionnement élaborée pour répondre aux attentes de chacun (responsabilité, secrétariat, codage …).


Les règles concernant l’hébergement des patients entre services de chirurgie sont connues de tous (ont fait l’objet d’un accord signé) et ne posent aucun problème dans leur application. Comme chacun sait, de nombreux lits de chirurgie sont libres le week-end, ce qui répond au souci de ne pas prolonger inutilement le séjour de patients opérés. L’hébergement de patients relevant de services de médecine pendant le week-end (avec les problèmes afférents de responsabilité médicale, de qualité de prise en charge et de disponibilité des lits pour les futurs opérés) est appelé à se développer si nous n’apportons pas de réponse viable. Une logique de contractualisation, voire de mutualisation des lits de l’ensemble de l’établissement se mettra en place sur laquelle nous n’aurons plus de prise. Il nous faut initier une réflexion sur notre organisation (création d’un hôpital de semaine ?) et nos programmations opératoires (meilleure gestion prévisionnelle des lits), ainsi qu’un dialogue avec les pôles de médecine pour préparer au mieux l’avenir.

C/ DEMARCHE QUALITE

La participation du pôle à la démarche qualité de l’établissement est actée, dans le cadre du cahier des charges du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, notamment au bloc opératoire par l’intermédiaire du conseil de bloc en collaboration avec la DUCQ et la coordination de la gestion des risques liés aux soins. L’engagement de poursuivre le développement de la chirurgie ambulatoire, une meilleure organisation fonctionnelle du pôle, la généralisation des RMM à tous les secteurs et la recherche d’une diminution de la durée de séjour des patients vont dans le même sens.

D/ RESSOURCES DU POLE ET CONTROLE DES COUTS

Il nous faut améliorer la production d’actes, non seulement en développant l’activité, mais également en améliorant sa valorisation par patient, reproche récurrent qui nous pénalise.

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Des solutions ont été expérimentées dans divers établissements, allant du codage par des secrétaires du DIM à l’externalisation du codage à des sociétés privées …. Peut-être faut-il envisager un secrétariat dédié à l’amélioration du codage au sein du pôle, en lien avec le DIM ou en dépendant? Une meilleure coordination avec le contrôle de gestion et le DIM semble le minimum exigible, pour avoir un maximum de visibilité, pour identifier les problèmes s’il y en a, trouver des pistes d’amélioration et nous tenir informés en temps réel des modifications permanentes de la stratégie de codage. Parallèlement, le pôle de chirurgie doit mieux contrôler ses coûts, notamment en matériel chirurgical et en consommable. Des dérives ont pu être constatées, conduisant à des achats significatifs ne correspondant pas toujours au besoin d’une activité existante ou au développement d’une activité nouvelle. Il convient de réfléchir à un meilleur contrôle de l’ensemble avec la direction des services économiques et la pharmacie. IV/ GOUVERNANCE DU POLE

Pour mener à bien ce projet, les structures de décision du pôle sont modifiées. Le bureau du pôle de chirurgie, instance exécutive, composé du chef de pôle, ses adjoints nommés par lui, du directeur délégué au pôle, du cadre supérieur du pôle et du cadre administratif délégué au pôle, se réunit tous les 15 jours. Il peut solliciter la présence ou recevoir sur demande d’autres intervenants. Le comité de pilotage du pôle (COPIL) est supprimé, remplacé par le conseil de pôle, instance consultative, trimestriel, réunissant les membres du bureau de pôle, l’ensemble des chefs de service et d’UF du pôle et des cadres infirmiers du pôle. L’ordre du jour est établi par le bureau de pôle. Le compte rendu est adressé à tous les médecins (titulaires ou non) et les cadres du pôle. Un mois sur trois (en alternance avec le conseil de pôle) a lieu une réunion regroupant les médecins du bureau du pôle et l’ensemble des praticiens (titulaires ou non) pour des questions ouvertes, sans ordre du jour et sans compte rendu. Une réflexion institutionnelle est en cours à ce sujet (groupe de travail), dont les conclusions pourront éventuellement modifier cette organisation. V/ CONCLUSIONS

Par ce projet 2012- 2016, le pôle de chirurgie du CHR d’Orléans s’inscrit dans une démarche qui vise à intégrer le NHO dans des conditions optimales, en tenant compte de son environnement local et régional, de ses difficultés propres et de ses atouts. Le but est de pérenniser et de poursuivre le développement d’une offre chirurgicale publique de qualité en synergie avec l’ensemble des acteurs de l’établissement.



Pôle "femme-enfant"


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S O M M A I R E




1. Communication 2. Coopérations et réseaux 3. Amélioration de l’organisation et valorisation de l’activité 4. Amélioration de la qualité et sécurité des soins 5. Préparation du Nouvel Hôpital d’Orléans

III/ SERVICES

1. Pédiatrie générale 2. Réanimation et médecine néonatales 3. Centre d’action médico-social précoce 4. Chirurgie pédiatrique 5. Anesthésie pédiatrique 6. Gynécologie-obstétrique 7. Anesthésie-réanimation adultes


1. Points faibles Le service de gynécologie obstétrique souffre de son accroissement rapide d’activité ces dernières années, tant au niveau des locaux que des organisations médicales et paramédicales et ce malgré les efforts de tous. Les équipes médicale sont fragiles parfois vieillissantes et il convient de préparer l’avenir surtout au niveau des équipes d’anesthésie et de chirurgie pédiatrique mais aussi de gynécologie obstétrique. L’équipe des sages femmes a bénéficié d’un apport conséquent de jeunes praticiennes qui doivent être encadrées et formées par des plus anciennes qui sont en faible nombre. Le projet médical du pôle "femme-enfant" s’inscrit dans un contexte difficile sur le plan concurrentiel avec le regroupement des cliniques au nord de l’agglomération en 2013 et dans un contexte difficile de restrictions budgétaires.

2. Points forts

Le pôle femme enfant présente :

� Une réelle cohérence des projets médicaux autour d’une maternité forte d’environ 4300 accouchements par an avec des équipes dynamiques et impliquées.

� Une activité de chirurgie du sein reconnue dans la région qui place le service au 2ème rang dans la région.

� Une pédiatrie bien structurée assurant une offre de soin complète et de qualité regroupant :

� une pédiatrie générale avec une bonne représentation des sur spécialités, � une néonatologie et réanimation néonatale, � un service de chirurgie pédiatrique et d’anesthésie pédiatrique.

Il est à noter que l’ensemble du pole a une activité soutenue assurant plus du tiers des consultations externes et des hospitalisations du CHRO.

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5 axes ont été définis :

1. Communication

Il nous est apparu important de mettre en avant l’amélioration de la communication dans le but de développer l’activité par une bonne communication avec notre environnement externe mais aussi d’améliorer la dynamique à l’intérieur du pôle.

� En ce qui concerne le pôle :

� favoriser les staffs communs et en particulier créer des staffs médicochirurgicaux réunissant chirurgiens pédiatres et pédiatres pour une meilleure prise en charge locale des enfants,

� favoriser l’implication de chacun, en communiquant plus largement les comptes rendus et décisions du bureau de pôle. Ces éléments seront diffusés à tous les médecins et cadres du pôle,

� organiser d’une réunion une fois par an avec l’ensemble des acteurs du pôle pour communiquer à tous les réalisations et projets du pôle et l’avancée du NHO. Dans cette optique, une première réunion pourrait être organisée en juin 2012.

� En ce qui concerne les patients et les médecins libéraux :

� faciliter les contacts téléphoniques avec les médecins hospitaliers grâce à l’édition pour chaque discipline de fiches comportant les numéros de téléphone permettant de joindre directement dans la journée les médecins concernés,

� améliorer l’exhaustivité et la rapidité dans l’envoi des courriers, � améliorer la prise de rendez vous (problématique en gynéco-obstétrique), � relancer le projet Réseau Ville Hôpital en obstétrique.

2. Coopérations - réseaux

La coopération avec les hôpitaux de proximité et les réseaux existent au niveau du pôle et ont vocation à être développés :

� L’organisation de consultations avancées de chirurgie pédiatrique à l’hôpital de Chartres (viscéral) et de Montargis (orthopédie) est en cours à travers la signature de conventions,

� La réanimation néonatale souhaite favoriser les transferts de nouveau-nés et développer l’hospitalisation à domicile néonatale afin de favoriser des sorties plus précoces de certains enfants,

� Le réseau DYS45 (prise en charge de la dyslexie) prépare une coopération avec l’association SSAI (prise en charge et scolarisation dyslexie dysphasie) pour certains bilans,

� En pédiatrie, plusieurs conventions ont été signées avec le CHU de Tours : coopération hospitalière de territoire Centre Val-de-Loire (concernant la neuro-pédiatrie, la cardio-pédiatrie et l’onco-pédiatrie) et onco-centre pour la prise en charge de l’onco-pédiatrie,

� Pour l’obstétrique, le réseau périnatal de la région Centre fonctionne depuis plusieurs années de façon satisfaisante. L’HAD en obstétrique mise en place plus récemment devra être évaluée,

� La création d’une unité d’hospitalisation mère-bébé (UHMB) au centre hospitalier départemental Georges Daumezon est à l’étude pour les femmes ayant besoin d’une prise en charge psychiatrique en post-natal.

3. Amélioration de l’organisation et valorisation de l’activité

Au niveau des blocs de gynéco-obstétrique et chirurgie pédiatrique, la réorganisation initiée avec la MeaH se poursuit avec la mission en cours de l’ANAP pour améliorer leurs performances et permettre le développement des activités de chirurgie.

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Il est nécessaire de développer et d’organiser les hospitalisations de jour en pédiatrie générale (bilan diabète …) et la chirurgie ambulatoire en chirurgie gynécologique et pédiatrique, de façon à permettre une meilleure valorisation des courts séjours. Une réflexion est en cours au niveau du pôle pour améliorer l’encadrement des internes. Une réflexion sera menée en accord avec le département de l’information médicale sur la création d’une instance codage au niveau du pôle permettant de tenter de valoriser au mieux les séjours (création de référents codage).

4. Améliorer la qualité et la sécurité des soins

a. Le déploiement du dossier patient partagé informatisé devrait avoir un impact positif sur la sécurisation des soins. Les déclarations d’événements indésirables sont encore peu nombreuses et devraient être soutenues par la mise en place de nouvelles fiches de déclaration et la sensibilisation du personnel.

b. La politique qualité du pôle sera soutenue et développée :

� poursuite des IPAQSS (audit de dossiers), � audit.

Il est prévu de faire l’audit du partogramme en salle de naissance et sur l’antibiothérapie de plus de 72 heures. � poursuite des revues morbidité-mortalité (RMM) existantes (gynéco-obstétrique / anesthésie-

réanimation adultes / néonatologie, néonatologie) et création de RMM en pédiatrie et chirurgie pédiatrique,

� développement de chemins cliniques. Il semble intéressant de travailler en particulier sur le chemin clinique de l’obèse en obstétrique (travail pluridisciplinaire) et l’hospitalisation de moins de 24 heures en pédiatrie.

� Dans le cadre de la lutte contre la douleur

� la création d’un CLUD pédiatrique est en cours pour la lutte contre la douleur chez l’enfant, � en ce qui concerne l’obstétrique, une étude du partogramme sera effectuée après la mise en place du

DPPI où l’évaluation de la douleur sera réalisée, � des référents « douleur » seront nommés dans chaque service.

� En ce qui concerne la santé publique

� le projet médico-psychosocial pour la prise en charge de certaines femmes enceintes à risque doit être mis en œuvre afin de développer les staffs actuels,

� développer les consultations de tabaccologie et d’addictologie pour les femmes enceintes (action de prévention) en lien avec le service d’addictologie,

� développer des consultations assurées par les sages femmes dans le domaine de la prévention et de la périnatalité,

� accompagner la montée en charge prévisible de l’unité médio judiciaire, � accompagner le développement de l’assistance médicalisée a la procréation.

5. Préparation du Nouvel Hôpital d’Orléans

Les organisations devront être revues particulièrement au niveau du bloc où il nous faudra nous intégrer à un bloc commun. Des questions se posent en particulier au niveau de l’anesthésie, rendue plus difficiles encore par des problèmes de recrutement liés en grande partie à un contexte démographique particulièrement défavorable. Des synergies avec d’autres disciplines doivent être trouvées. Il convient de soutenir plus particulièrement les nouveaux projets qui verront le jour dans le Nouvel Hôpital d’Orléans comme le développement de la néonatologie, la création d’une unité de réanimation pédiatrique et d’un SSR pédiatrique. Le NHO devrait également permettre la création d’une "salle nature" permettant une prise en charge obstétricale la plus physiologique possible.

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Le pôle doit participer à la préparation du déménagement dans le NHO prévu en 2015 par une forte implication dans les réunions préparatoires institutionnelles, tant au niveau médical, que paramédical.

III/ SERVICES

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Service de pédiatrie générale


Le service de pédiatrie générale comprend :

� une unité de "petits/moyens" de 20 lits dont 8 lits de soins continus, � une unité d’adolescents de 9 lits, � deux lits de soins intensifs, � un hôpital de jour de 5 lits, � une HTCD de 6 lits, � un POSU pédiatrique médical, � une UMJ mineure (unité médico-judiciaire).

En 2011, le service a accueilli 4 000 enfants et adolescents en hospitalisation. 16 300 enfants et adolescents on été reçus au POSU. Le recrutement des enfants et adolescents hospitalisés dans le service de pédiatrie se fait essentiellement par le biais du POSU et dans une moindre mesure par le biais des consultations spécialisées. L’UMJ mineur a reçu 300 enfants. En consultation, environ 7 800 enfants et adolescents sont vus chaque année par le service de pédiatrie générale et le service de réanimation et médecine néonatales. L’équipe médicale est constituée de 13 pédiatres dont un pédiatre partage son temps entre la pédiatrie générale et la maternité (9 praticiens hospitaliers, 3 praticiens hospitaliers contractuels et 1 assistant spécialiste). Les sur-spécialités représentées sont : endocrinologie, diabétologie, hépato-gastroentérologie, nutrition-obésité, néphrologie, cardiologie, pneumologie, rhumatologie, hémato-oncologie, maltraitance. Deux pédiatres de Tours assurent une journée chacune de consultation par semaine avec pour sur- spécialité la neurologie et la cardiologie. Il existe une étroite collaboration avec les équipes de la psychiatrie de liaison (pédo-psychiatre, psychologues, infirmier, cadre infirmier) qui peuvent intervenir auprès des enfants, adolescents et leurs familles en cours d’hospitalisation ou en externe.

� 2- Missions :

� assurer la prise en charge de tout type de pathologie de la pédiatrie générale, � assurer une expertise clinique dans les domaines de l’onco-pédiatrie, la drépanocytose, la

rhumatologie, la neuro-pédiatrie et la gastro-entérologie, � assurer la prise en charge des urgences médico-judiciaires des mineurs.

� 3- Objectifs et projets :

3.1- Maintien à niveau des deux centres de compétence + centre associé d’onco-hématologie

� drépanocytose : o acquérir la pratique des échanges transfusionnels, o organiser à la maternité le prélèvement de sang de cordon (protocole maternité par rapport au

centre de référence de Créteil).

� rhumatologie : o remplacement de Madame le Docteur Bentata par Madame le Docteur Talmud depuis novembre

2011, sur spécialisée en rhumatologie afin de garder l’affichage du centre de compétence Tours-Orléans-Poitiers pour la rhumatologie.

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� onco-hématologie : o poursuite de la coopération avec le centre de référence de Tours : service de pédiatrie générale du

CHR d’Orléans devenu centre associé pour la prise en charge des enfants d’onco-hématologie pédiatrique depuis décembre 2011,

o projet pour le Nouvel Hôpital d’Orléans, déjà en cours : développement de la prise en charge des enfants d’onco-hématologie avec en particulier réalisation de chimiothérapies plus lourdes, en hospitalisation traditionnelle

3.2- Développement de l’éducation thérapeutique et en particulier pour le NHO

� asthme : école de l’asthme, � diabète, � obésité : o développement d’une consultation médicale supplémentaire pour faire face à la demande croissante

de consultations de surpoids et d’obésité : prise en charge par le Docteur TISSERON et Docteur BARRY,

o reprise du "club des fines bouches", � drépanocytose.

Cette activité d’éducation thérapeutique pourrait tout à fait s’intégrer dans le cadre du SSR pédiatrique.

3.3- Poursuite et développement de l’offre de consultations de sur-spécialités

� gastro-entérologie : o développement de l’activité d’endoscopie digestive, o collaboration avec le service de chirurgie pédiatrique : le matériel est prêté par la chirurgie

pédiatrique et les plages de bloc opératoire seront fixées en fonction du caractère non urgent, très urgent ou sub-urgent de la situation clinique de l’enfant,

o collaboration avec le service de gastroentérologie de l’hôpital de La Source (Docteur Lefrou) pour parfaire les compétences en endoscopie basse,

o poursuite de la collaboration avec les services de gastro-entérologie de l’hôpital Robert Debré et Necker à Paris et de l’hôpital Clocheville à Tours afin d’assurer un suivi conjoint des patients avec ces centres de référence,

o poursuite formation (DU) du Docteur Barry à l’endoscopie digestive : 2012-2013. � neuro-pédiatrie générale : o nécessité de poursuivre l’activité de neuro-pédiatrie au départ du Docteur BARTHEZ qui ne devrait

pas continuer son activité au NHO, o projet d’assistant à temps partagé entre Tours et Orléans à envisager. Nécessité de recruter un

pédiatre compétent en neuropédiatrie qui pourrait également, reprendre le RESEAU DYS 45 (dyslexie, dyscalculie, etc.) au départ à la retraite du Docteur Christine BOISSEAU fin 2012.

� ophtalmologie : o recréer une filière de consultation d’ophtalmologie pédiatrique.

3.4- Création d’un CLUD pédiatrique en lien avec le CLUD adulte

� collaboration : o pédiatrie générale, néonatologie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique.

� formation : o DU de la douleur prévue en 2012-2013.

� réalisation et validation de protocoles douleurs communs aux différentes structures de pédiatrie

3.5- Développement de l’UMJ mineurs

� volonté de rester une structure strictement réservée aux mineurs y compris au sein du NHO : personnels formés (secrétaires d’accueil, IDE, psychologues, pédiatres), structure adaptée et spécifique,

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� garder la spécificité pédiatrique quasiment unique en France, � nécessité et volonté de renforcer la collaboration avec la chirurgie pédiatrique, � l’activité étant multipliée par deux, tous les ans depuis 2009, prévoir pendant au moins encore deux ans

une augmentation de cette activité,

3.6- Développement des RMM et RCP

� en association avec la chirurgie pédiatrique, néonatologie, radiologie et pédiatrie générale.

3.7- Diversification des activités de l’hôpital de jour

� valorisation de l’activité, � activités nouvelles : o DYS45 : bilan orthophonique, psychométrique, psychologique, psychomotricité, consultation

pédiatrique, bilan orthoptique, o drépanocytose : bilan annuel systématique, examens radiologiques (radiographie de thorax,

radiographie des hanches, échographie cardiaque, échographie abdominale, écho doppler trans-crânien), consultations médicales et ophtalmologique,

� développement des activités préexistantes : o onco-hématologie, o diabétologie : consultations diététique, psychologique, médical, bilan annuel, o endocrinologie.

3.8- SSR

� activité qui débutera au NHO, � 6 lits d’hospitalisation traditionnelle et 3 lits d’hospitalisation de jour, � âge : 6 - 17 ans, � les plus jeunes seront pris en charge dans l’unité des petits/moyens par nécessité d’avoir du personnel

para médical formé, � soins de suite mais pas de médecine physique et réadaptation, � pathologies pouvant être pris en charge : onco-hématologie, pathologie respiratoire asthme …),

endocrinologie et maladie du métabolisme (diabète …), troubles nutritionnels (obésité, troubles du comportement alimentaire …), pathologies rhumatologiques, pathologies somatiques associées à des troubles psychosociaux et du comportement, soins palliatifs …,

� éducation thérapeutique : avec l’enfant et sa famille, � accompagner la reprise de la scolarité,


La drépanocytose nécessite : � formation IDE référente : 2, � psychologue : 0,25 ETP, � éducation thérapeutique : 0,25 ETP de diététicienne, � formation d’un deuxième médecin au côté du Docteur Suzanne NDIZEYE,

L’éducation thérapeutique nécessite : � formations médicales et paramédicales, � augmentation du temps de diététicienne dédié à la pédiatrique générale à 0,50 ETP, � augmentation du temps de psychologue à 0,25 ETP, � augmentation du temps médical à 0,30 ETP.

Le développement de l’UMJ mineurs a besoin : � postes actuels à pourvoir en 2012 : o 0,60 ETP pédiatre,

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o 0,50 ETP psychologue, o 0,50 ETP secrétaire, o 0,20 ETP infirmière,

� nécessité d’avoir dans les années à venir un autre 0,50 ETP pédiatre afin d’obtenir un ETP complet de médecin. Docteur LEGUAY L., ancienne interne au CHR d’Orléans, se forme, actuellement, à la médecine légale (DESC médecine légale). Projet à terme de clinicat au CHR d’Orléans ?

La structure du SSR devra nécessiter : � augmentation du temps d’Ide à 5 ETP de jour et 2,5 ETP de nuit, � augmentation du temps d’AP à 3,5 ETP de nuit (0 de nuit), � augmentation du temps de kiné à 0,2 ETP, � augmentation du temps de diététicienne à 0,3 ETP, � augmentation du temps de psychologue à 0,3 ETP, � augmentation du temps d’assistante sociale à 0,3 ETP, � création d’1 ETP de médecin, � création d’1 ETP d’éducatrice spécialisée, � demande de création d’un poste auprès de l’éducation nationale.

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Service de réanimation et médecine néonatales


Le service de réanimation et médecine néonatales comprend : 11 lits de réanimation, 11 lits de soins intensifs et 17 lits de néonatologie (dont 12 en unité Kangourou). Le CHR d’Orléans est une maternité de niveau III, s’inscrivant dans le réseau de périnatalité "Réseau Périnat Centre". Le service accueille 1 300 entrées par an, avec une durée moyenne de séjour de 11 jours et un taux d’occupation de 90 %. En 2011, l’unité de réanimation néonatale a reçu 370 patients, en majorité des grands prématurés (93 nouveau-nés de moins de 32 SA, dont 20 moins de 28 SA) avec pathologie respiratoire. Le service accueille, en collaboration avec le service de chirurgie pédiatrique, les nouveau-nés avec une pathologie chirurgicale digestive néonatale. Durant la période d’épidémie de bronchiolites à VRS, une unité de réanimation pédiatrique (3 lits) accueille une trentaine de nourrissons nécessitant une assistance ventilatoire. L’activité de SMUR néonatal s’intègre dans le dispositif de prise en charge de l’urgence néonatale en Région Centre (régulation assurée par le SMUR néonatal du CHRU de Tours). Le suivi des nouveau-nés vulnérables (prématurés, nouveau-nés présentant une pathologie chronique, un syndrome polymalformatif …) est assuré au sein des consultations de néonatologie en étroite collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire du CAMSP. L’équipe médicale est constituée de 9 praticiens hospitaliers (1 PH est en activité réduite et hors soins avant son départ à la retraite fin 2012, 1 PH est en congé parental et en attente de mutation).

� 2- Missions :

� Accueillir les nouveau-nés nécessitant une prise en charge en réanimation néonatale dans le cadre du réseau périnatal régional

� Intégrer la prise en charge des nouveau-nés dans le cadre des soins de développement � Favoriser la prise en charge des nourrissons et enfants au sein d’une réanimation polyvalente avec

identification de secteurs dédiés et respect des conditions techniques de fonctionnement � Renforcer la prise en charge des nouveau-nés vulnérables dans le cadre d’un réseau d’aval régional


Le bassin d’attractivité du CHR d’Orléans pour la néonatologie est l’agglomération orléanaise, le département du Loiret et les départements limitrophes (Loir-et-Cher, Eure-et-Loir, Cher). Le taux de natalité dans le Loiret est de 13,1 pour mille (taux national : 12,8).

3.1- SMUR néonatal 24 heures sur 24

Une activité de SMUR 24 h/24 du lundi au vendredi pourra se mettre en place dès que l’équipe médicale sera constituée de 10 praticiens.

3.2- Réanimation néonatale, soins intensifs et néonatologie

L’architecture du service ne nous permet d’augmenter notre capacité d’accueil. On peut tout au plus fonctionner lors de pics d’activité avec 12 lits de réanimation et 12 lits de soins intensifs, afin d’éviter le transfert de nouveau-nés, mais ceci au détriment des conditions d’hospitalisation (proximité des patients ayant une incidence sur la confidentialité, l’intimité des familles et le respect des règles d’hygiène). Le NHO nous permettra d’installer 14 lits de réanimation et 14 lits de soins intensifs dans des box individuels, permettant de meilleures conditions d’accueil pour le nouveau-né et ses parents. Ces box seront tous équipés de la

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même façon ; ainsi le patient ne nécessitera pas de changement d’unité en fonction de sa prise en charge et cela permettra une plus grande polyvalence des locaux en fonction des besoins. Le CHR d’Orléans travaille en collaboration avec les autres services de néonatologie dans le cadre du réseau et favorise lle transfert des nouveau-nés proches de leurs familles, une fois la période aigue passée. Ainsi, nous n’avons pas envisagé d’augmentation de lits de néonatologie. De même, la proximité immédiate de la maternité (service contigu de la néonatologie) nous permettra, selon les décrets de néonatologie de 1998, de favoriser les soins du nouveau-né auprès de sa mère, selon la pathologie néonatale.

3.3- Réanimation pédiatrique

Dans le cadre de la révision du SROS, l’agence régionale de santé du Centre a confirmé le positionnement du CHR d’Orléans avec une activité de réanimation mixte néonatale et pédiatrique, permettant la reconnaissance d’une activité qui s’exerce déjà dans le service avec la prise en charge de nouveau-nés provenant du domicile, de nourrissons transférés du POSU pédiatrique, du service de pédiatrie ou en postopératoire de chirurgie pédiatrique. Cette activité s’organisera en étroite collaboration avec le service de réanimation pédiatrique du CHRU de Tours. La liste des pathologies prises en charge sera discutée avec nos collègues réanimateurs.

3.4- HAD néonatale

Le PRS 2012-2016 recommande une prise en charge en HAD en alternative à des séjours prolongés en néonatologie, notamment pour les grands prématurés, tout en respectant la recommandation actuelle et future. Le cahier des charges de la prise en charge en HAD en périnatalité (circulaire DHOS/O n° 2204-44 du 04/02/2004) prévoit les missions de l’HAD à la suite d’une hospitalisation en néonatologie. L’équipe de l’HAD travaille en étroite collaboration avec le service de néonatologie, mais également avec les services de psychiatrie infantile ou générale en fonction des indications.

3.5- Création d’un réseau départemental d’aval de suivi et prise en charge des nouveau-nés vulnérables

Le service s’inscrit déjà dans le suivi systématique des nouveau-nés vulnérables dans la suite du PHRC initié en 2009 par le réseau Périnat-Centre. Il s’agit de créer, en partenariat avec le CAMSP et les libéraux : pédiatres, médecins généralistes, PMI, paramédicaux (kinésithérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes …), un réseau de prise en charge des nouveau-nés à risque de handicap jusqu’à l’âge scolaire.

3.6- Mise en place des soins de développement dans les unités de néonatologie

Les progrès de la réanimation ont permis de diminuer la mortalité des enfants nés prématurément. L’objectif des soins de développement est d’adapter l’environnement et les soins administrés, aux nouveau-nés prématurés, afin de favoriser un développement cérébral harmonieux pendant la période d’hospitalisation. Les effets bénéfiques de ce type de prise en charge se traduisent par une réduction des coûts liés à l’hospitalisation, et de meilleures performances psychomotrices et comportementales. Leur mise en place nécessite l’adhésion et la formation de toute l’équipe médicale et paramédicale. Elle s’inscrit dans le cadre d’une démarche qualité et peut faire l’objet d’une évaluation des pratiques professionnelles.

3.7- Création d’une consultation pluridisciplinaire de troubles de l’oralité

Les troubles de l’oralité sont fréquents et multifactoriels : prématurité, syndromes polymalformatifs, pathologies chirurgicales. Leur prise en charge nécessite souvent une évaluation et une prise en charge pluridisciplinaires : pédiatre, ORL, chirurgien pédiatrique, pédopsychiatre. Cette consultation permettrait la mise en place de soins adaptés et d’assurer la suivi des enfants

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3.8- Création d’un CLUD pédiatrique

En accord avec le CLUD (Présidente Dr LANDRIEUX), le CLUD pédiatrique a été mis en place depuis avril 2012. Tous les services du pole et le service de radiologie pédiatrique sont représentés. La coordination en est assurée par le Dr WERNER. L’objectif de ce groupe de travail est le partage des ressources, l’harmonisation des pratiques la rédaction de protocoles, la formation du personnel, la mise en place d’EPP …

3.9- Consultation DYS 45

Le centre de prise en charge de troubles des apprentissages est sous la responsabilité du Docteur Boisseau. Elle assurera cette activité jusque fin 2013, permettant ainsi au Docteur NAYDENOVA de se former (DU des troubles des apprentissages) et de travailler en étroite collaboration avec elle, permettant ainsi la pérennité du centre DYS45.

3.10- En transversalité, avec les autres services :

� participation à la prise en charge médico-psychosociale des femmes enceintes avec consultation pédiatrique anténatale,

� poursuite de la prise en charge obstétrico-pédiatrique dans le cadre de l’addictologie, � soutien du projet du centre hospitalier départemental Georges Daumezon de création d’une unité semi-

régionale d’hospitalisation mère-bébé, � promotion de l’allaitement maternel en favorisant les actions de formation et le recrutement de

consultante en lactation, � maintenir une étroite collaboration avec les services d’ORL et ophtalmologie pour la prise en charge

spécifique des pathologies pédiatriques.


L’équipe médicale devrait pouvoir s’étoffer, le recrutement d’une assistante est prévu fin 2012 et nous espérons des recrutements sur les postes qui se libèreront début 2013. L’équipe compterait alors 10 pédiatres néonatologistes. L’effectif des 6 IDE-puéricultrices affectées au SMUR néonatal est actuellement intégré dans l’effectif de réanimation ; si l’augmentation d’activité de SMUR le nécessite, ces IDE seront détachées du service et exclusivement affectées au SMUR néonatal.

Dans le NHO, l’activité de réanimation pédiatrique (au sein du service de réanimation mixte) s’inscrit dans une unité de 4 lits bien individualisés de la réanimation néonatale. Elle nécessitera des postes infirmiers supplémentaires, mais ceci peut se faire à effectif constant par transformation progressive, dès maintenant, de postes d’auxiliaires de puéricultrices en postes d’IDE jusqu’au déménagement. L’équipe médicale de réanimation pédiatrique a déjà prévu des formations dans des services de réanimation pédiatrique pour se perfectionner. Cette nouvelle activité nécessitera des équipements médicaux adaptés.

Le projet d’HAD néonatale s’inscrit dans le partenariat que nous avons déjà avec l’HAD et doit s’organiser autour d’un pédiatre coordonateur.

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Centre d’action médico-social précoce (CAMSP)


Le centre d’action médico-social précoce du centre hospitalier régional d’Orléans accueille des enfants âgés de 0 à 6 ans, atteints d’un handicap sensoriel, moteur et/ou mental ou à risque de handicap. C’est un CAMSP polyvalent. Le CAMSP est à l’interface du secteur sanitaire et du secteur médico-social.

Depuis la loi n° 89-899 du 18 décembre 1989, le double financement du CAMSP est légalisé dans les conditions définies à l’article L. 211868 du code de la santé publique. Ce financement s’impose au Conseil Général du Loiret comme aux caisses de sécurité sociale. La dotation globale, arrêtée conjointement par le président du Conseil Général du Loiret et le représentant de l’Etat dans le département, se répartit de la façon suivante :

� 80 % au titre de l’assurance maladie, � 20 % au titre du Conseil général du Loiret.

Pour les années de 2008 à 2011 la file active a été de :

2008 2009 2010 2011

231 249 327 352

Les familles sont adressées, pour la plupart, par des praticiens du secteur hospitalier, puis par le secteur libéral, puis par les structures petite enfance telles que : écoles, protection maternelle et infantile, familles, associations et enfin les autres CAMSP. En fin de prise en charge l’orientation des enfants peut se faire vers un autre CAMSP ou vers d’autres structures : CMP, CMPP, SESSAD, IME, IMP, JES, hôpital de jour, ou vers une prise en charge libérale pour la continuité des soins ou sans suite.

� 2- Missions :

� le dépistage et le diagnostic précoce des déficits ou handicaps, � la prévention et la réduction de l’aggravation de ces handicaps, � la cure ambulatoire et la rééducation précoce des enfants présentant ces déficits ou handicaps, � l’accompagnement des familles dans les soins et l’éducation spécialisée requis par l’état de l’enfant, � le soutien et l’aide à l’adaptation sociale et éducative.

"Le dépistage et les traitements sont effectués et la rééducation mise en œuvre, sans hospitalisation par une équipe composée de médecins spécialisés, de rééducateurs, d’auxiliaires médicaux - orthophonistes, psychomotriciennes - de psychologues, de personnels d’éducation précoce, d’assistants sociaux et, en cas de besoin, d’autres techniciens".


3.1- Un partenariat avec les unités de pédiatrie du CHR d’Orléans

� consolider les actions engagées en conformité avec les missions du CAMSP Dans le cadre de la convention de prestations entre le CHR d’Orléans et le CHRU de Tours, le CAMSP a participé au PHRC régional, mis en place en 2009 par le réseau Périnat Centre, "suivi des nouveau-nés prématurés en région centre". La mise en place du programme hospitalier de recherche clinique a débuté en janvier 2010 pour assurer le suivi spécifique des enfants prématurés nés à moins de 32 SA et 6 jours en réalisant les consultations des 12 mois d’âge corrigé et 24 mois d’âge corrigé et les bilans psychomoteurs aux mêmes âges.

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Cette participation s’est complétée du bilan psychologique à 3 ans d’âge corrigé pour les mêmes enfants prématurés. Une convention a été établie entre le CHRU de Tours et le CAMSP d’Orléans en janvier 2012 pour la durée de la prestation. De nouvelles actions vont être développées, à compter de l’année 2013, dans le cadre du suivi systématique des nouveau-nés vulnérables, dans la suite du PHRC mis en place en 2009. Il conviendra de mettre en place un réseau d’aval régional de suivi, dont les modalités sont à définir. Le CAMSP sera l’un des partenaires de ce réseau et participera aux formations communes et aux rencontres dans le cadre de cette organisation. Ce réseau d’aval s’inscrit dans le schéma régional de l’ARS.

� développer une prise en charge spécifique des troubles de l’oralité du petit enfant. En partenariat avec les secteurs hospitaliers. Le projet a déjà été amorcé. La difficulté de recrutement d’une orthophoniste supplémentaire a freiné l’évolution de la mise en place de ce projet. A compter de mai 2012, des amorces d’actions pourront se dessiner, date du recrutement d’une professionnelle ayant reçu la formation spécifique.

� participer aux actions du CLUD La participation d’un médecin du CAMSP a été requise pour collaborer à la création d’un CLUD pédiatrique en lien avec le CLUD adulte.

3.2- Collaboration avec l’ARS du Centre

� sous l’égide de l’ARS du Centre Le CAMSP va s’intégrer dans une étude dont l’objectif sera d’évaluer le repérage et le suivi des enfants en situation de handicap. Les groupes de travail réuniront des professionnels de la petite enfance tels que : le Conseil Général du Loiret, les CMPP, les CAMSP (année 2012-2013).

3.3- Pérenniser le travail en réseau

� au niveau national : A l’ANECAMSP : participation aux journées d’informations et de réflexion collectives sur le fonctionnement des CAMSP.

� au niveau régional : Partage des informations et retours d’expériences exposés lors des journées de rencontre des CAMSP de la région.

� au niveau départemental en lien avec : o éducation nationale, o MDPH, o établissements et services médico-sociaux, o inter-secteurs de psychiatrie de l’enfant, o Conseil général du Loiret, o secteurs de la petite enfance.

Maintenir et renforcer les liens garants de l’intégration des enfants handicapés dans les structures d’accueil et en milieu scolaire. Soutenir et accompagner l’orientation des enfants à la sortie du CAMSP.

3.4- Le déploiement d’un système automatise spécifique au CAMSP

En effet, il devient indispensable de pouvoir analyser les données d’activités en temps réel. Cette démarche nous conduit à mener une réflexion sur la gestion informatisée des indicateurs d’activités propres au CAMSP, afin de pouvoir transmettre trimestriellement les statistiques aux instances telles que :

� ARS du Centre, � Conseil Général du Loiret, � CPAM, � services financiers du CHR d’Orléans, � directeur médical du CAMSP.

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Service de chirurgie pédiatrique


Le projet de service de chirurgie pédiatrique pour 2012-2016 s’inscrit dans la poursuite de l’activité actuelle et de son développement. Il s’intègre dans la réflexion et la mise en œuvre de modifications et d’améliorations imposées par le transfert du service dans le Nouvel Hôpital d’Orléans qui se déroulera au cours des 5 prochaines années. Le service de chirurgie pédiatrique d’Orléans est un service de chirurgie spécialisée de niveau III à vocation régionale (SROS), avec une activité exclusive de chirurgie des enfants par ses praticiens, avec la collaboration d’anesthésistes spécialisés en chirurgie pédiatrique avec un bloc actuellement dédié et du personnel compétent IBOD, IADE. Un plateau technique est accessible 24 h/24 h (urgence, radiologie, biologie). La réanimation néonatale est sur site de niveau III. Pas de scanner sur le site de l’hôpital Porte Madeleine mais sur le site de La Source. L’activité actuelle continue à répondre au besoin de la population pour la chirurgie de proximité ainsi que de référence.

� 2- Missions :

Les CHU de recours sont Tours et Paris pour la réanimation polyvalente pour les enfants au-delà de 2 ans. Le service prend en charge, au sein de son POSU chirurgical pédiatrique puis du service des urgences :

� la traumatologie, � les brûlures, � la chirurgie de la main, � la chirurgie viscérale, � les traumatismes crâniens selon un protocole en cours de modification.

L’activité est assurée 24 heures sur 24 par des praticiens spécialisés (3,2 PH). Le POSU est situé à l’entrée de l’hôpital contigu eu POSU médical pédiatrique. Le service situé au 2e étage du bâtiment femme-enfant accueille par ailleurs les pathologies des différentes spécialités infantiles :

� chirurgie viscérale (pariétale, urinaire, tumorale …), � chirurgie plastique (chirurgie des malformations, tumeurs cutanées), � chirurgie orthopédique (malformations des pieds, des membres inférieurs ou supérieurs et du rachis,

traitement des luxations de hanches et de son dépistage, conséquences orthopédiques des atteintes neurologiques).

Le service et le bloc opératoire accueille la chirurgie des enfants des différentes spécialités (ORL, OPH, stomatologie, activité neurochirurgicale "froide" arrêtée au cours des dernières années). Le service comprend 35 lits dont 10 lits ambulatoires, 4 lits de surveillance continue, 21 lits d’hospitalisation classique (petits et grands). Le service reçoit les enfants de 0 à 15-16 ans. Le bloc opératoire est dédié à la chirurgie pédiatrique (2 salles d’intervention et 1 salle de plâtre).

� 3- Objectifs :

3.1- Développement du partenariat local et départemental

� extension du recrutement local et au-delà de l’agglomération avec des contacts étroits avec les praticiens des différents hôpitaux que sont Montargis, Gien, Chartres, Pithiviers, Châteaudun, Romorantin et Vierzon,

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� mise en place de consultations avancées est en cours au sein des hôpitaux de Chartres et de Montargis : convention avec le CH de Chartres pour consultation viscérale et urologie (Dr MARTEAU); convention avec le CHAM pour consultations d’orthopédie pédiatrique.

3.2- Développement de la chirurgie pédiatrique ?

3.3- Développement de stratégies innovantes de prises en charge chirurgicales

� en chirurgie viscérale : o l’ouverture de l’USC devrait permettre de développer la chirurgie thoracique d’abord dans la

pathologie infectieuse (thoracoscopie) puis la chirurgie bénigne malformative, o après avoir développé la chirurgie cœlioscopique, on pourra envisager la chirurgie mini invasive en

s’équipant de mini matériel, permettant d’étendre la cœlio à de nouvelles indications chez les enfants de petit poids (néonatologie), voire en abaissant le seuil de faisabilité des indications actuelles,

o l’activité d’urologie doit être développée (consultation spécialisée mise en route).

� en orthopédie : o poursuite du dépistage des bébés à risque de luxation de hanche (ex clinique + écho) en

coopération avec les pédiatres, o maintien de l’activité de neuro-orthopédie (prise en charge IMC, encéphalopathies et neuropathie :

interventions, appareillages, toxine botulique), o maintien de la chirurgie du rachis en général et de la scoliose en particulier (problème de la

neuropédiatrie car nécessité d’examens spécialisés = potentiels évoqués) et de la chirurgie des malformations du pied du genou et de la hanche,

o poursuite de la prise en charge (en coopération avec les pédiatres) de la rhumatologie pédiatrique.

� en chirurgie endoscopique : o développement de l’endoscopie digestive en coopération avec le service de pédiatrie nécessitant,

pour améliorer la prise en charge, d’acquérir un matériel d’endoscopie adapté à l’ensemble des âges et situations.

� en chirurgie plastique des malformations cervico-faciales (fentes labiopalatines ...) ou des extrémités et des séquelles de brûlures,

� en chirurgie de la main de l’enfant,

� en neurochirurgie pédiatrique : des réflexions sur la réactivation de l’activité vont s’imposer. La coopération du service avec la néonatologie et la réanimation pédiatrique est primordiale dans la prise en charge des nouveau-nés : la coopération avec les équipes de gynéco-obstétrique, de pédiatrie, de radiologie, et de diagnostic anténatal, permet la prise en charge optimale des pathologies néonatales en pré et post natal et doivent être absolument maintenues dans le NHO. La continuité de l’activité de chirurgie pédiatrique est bien sûr soumise au recrutement futur de praticiens spécialisés en chirurgie pédiatrique selon un cursus bien précis.


La consultation comprend 2 salles dont les 10 plages sont occupées à plus de 100 % : récemment un bureau converti en 3e salle, dédiée aux consultations de psychologue et pédiatre, en dépannage pour les chirurgiens Le secrétariat est dédié (accueil téléphonique de 8 h 30 à 17 h 30 sans interruption), comptes rendus opératoires, courriers, rendez-vous, renseignements, accessible 6 jours sur 7) et comprend 5 secrétaires.

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Service d’anesthésie pédiatrique


L’équipe d’anesthésie pédiatrique est entièrement dédie a la chirurgie pédiatrique assurant la prise en charge spécifique des enfants.

� 2- Missions :

La prise en charge anesthésique spécifique des enfants répond aux exigences du SROS. Ces médecins sont particulièrement impliqués dans le fonctionnement de l’unité de surveillance continue. Ils sont également impliqués dans l’aide aux urgences médico-chirurgicales pédiatriques, en particulier le déchoquage, la mise en place et le management des abords veineux périphériques difficiles dans les différentes unités de pédiatrie (près de 1 000 par an).

� 3- Objectifs :

Le projet de l’anesthésie pédiatrique vise à accompagner le développement attendu de la chirurgie pédiatrique (SROS) et les coopérations avec les hôpitaux de Chartres, Montargis, Pithiviers, Châteaudun, tout en maintenant la spécificité de l’anesthésie pédiatrique de façon à répondre aux exigences du SROS. Ce maintien de la spécificité pédiatrique et d’une organisation qui a fait ses preuves (plus de 100 000 anesthésies sans accident et sans procédure en près de 30 ans), garantes de la sécurité des enfants repose essentiellement sur les ressources humaines, médicales et paramédicales. En ce qui concerne les ressources médicales, on se heurte aux problèmes de la démographie des anesthésistes, en nombre particulièrement faible en région Centre. Il serait bon d’envisager pour les recrutements futurs du CHR d’Orléans de privilégier des anesthésistes ayant une bonne pratique pédiatrique de l’anesthésie (temps partagé avec l’anesthésie adulte ?).


L’équipe d’anesthésie, constituée de quatre praticiens hospitaliers, sont soutenus pas une équipe d’IADE ayant une très forte expérience spécifique en anesthésie pédiatrique. En ce qui concerne les ressources paramédicales, avec le départ programmé fin 2012 de deux IADE référentes expérimentées, il est impératif de reconstituer un noyau dur d’IADE, spécifique et performant.

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Département de gynécologie-obstétrique


Le département de gynécologie-obstétrique est constitué : � d’une maternité de niveau III réalisant 4 360 naissances par an (en 2011), � d’un service de gynécologie chirurgicale de 19 lits d’hospitalisation de chirurgie conventionnelle, de

5 lits de chirurgie ambulatoire et de 5 lits d’orthogénie (1 200 IVG), � d’un bloc opératoire spécialisé en gynécologie-obstétrique, � d’une unité de diagnostic anténatal, � d’un service d’assistance médicale à la procréation qui réalise actuellement 275 tentatives par an et des

inséminations.

� 2- Missions :

L’activité de gynécologie augmente régulièrement depuis 3 ans et occupe une place prépondérante en matière de sénologie dans la région ce qui devrait perdurer. L’activité d’orthogénie diminue régulièrement ce qui était prévisible par la signature de diverses conventions avec des médecins libéraux et le planning familial pour la mise en place des IVG à domicile. L’activité obstétricale du service augmente régulièrement depuis 7 ans malgré un léger fléchissement constaté en 2011. Avec ses 4 365 naissances en 2011, la maternité d’Orléans est une des plus importantes de France en volume.


Au cours des cinq ans à venir, l’offre de soins en obstétrique et en gynécologie va se restructurer. En effet, le service aura à faire face à divers remaniements et notamment la constitution d’un regroupement de cliniques au nord de l’agglomération :

� la maternité privée de la clinique des Longues Allées est actuellement le seul concurrent privé du CHR d’Orléans en matière d’obstétrique et réalise 1 200 accouchements par an. Le projet de regroupement prévoit de développer son activité pour atteindre 2 500 accouchements en 2013. De même, le regroupement des cliniques devrait avoir un impact non négligeable sur notre activité, notamment du fait des conditions d’hôtellerie nettement améliorées dans les nouveaux locaux en juillet 2013,

� parallèlement, des risques de fermetures de petits établissements publics risquent d’impacter notre activité (Châteaudun : 561 naissances en 2010, Pithiviers : 600 naissances en 2010 …),

� ces deux hypothèses conduisent à des résultats très différents qui peuvent faire varier le volume d’activité de la maternité de façon très importante d’où la difficulté de prévoir l’avenir et la nécessité d’envisager tous les cas de figure.

D’où la nécessité de prévoir un projet flexible qui prend en compte aussi bien l’augmentation du volume d’activité jusqu’à 6 000 naissances, que la diminution de ce volume où les moyens devront être limités.

Le projet médical du département de gynécologie-obstétrique se décline en 5 axes forts qui sont :

3.1- Augmenter l’attractivité du département de gynécologie-obstétrique dans l’optique de l’ouverture du NHO

� améliorer l’accueil téléphonique et physique des patientes en consultation, � améliorer notre site internet, � développer l’acupuncture, l’ostéopathie et l’hypnose comme alternative à certains traitements

conventionnels,

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� améliorer la prise en charge de la douleur lors des maturations cervicales et des dystocies de

démarrage, � développer la rééducation périnéale post-accouchement afin d’avoir une offre complète qui couvre

l’ensemble du processus d’accouchement par la mise en place d’une consultation de rééducation fonctionnelle urinaire.

3.2- Répondre aux objectifs prioritaires de santé publique

� développer la prise en charge de l’addictologie chez la femme enceinte (tabac, alcool, drogue), par la mise en place d’une consultation de tabacologie assurée par une sage-femme tabacologue et un partenariat avec le service d’addictologie,

� développer la prise en charge psychosociale des femmes enceintes, � mettre en place le don de sang placentaire en lien avec le CHU de Poitiers, � mettre en place une vacation de consultation de gynécologie assurée par une sage-femme qui couvre

des consultations pré-conceptionelles, post-natales, de dépistage d’IST, de cancer du col et de contraception.

3.3- Développer des techniques innovantes en chirurgie gynécologique

� développer de nouvelles techniques en chirurgie gynécologique dans les domaines de la coelio-chirurgie, de la cancérologie du petit bassin,

� développer de nouvelles techniques en chirurgie gynécologique dans le domaine de la sénologie par l’étude du ganglion sentinelle per opératoire,

� assurer les plages opératoires suffisantes pour l’AMP afin d’augmenter son volume d’activité pour atteindre 500 ponctions par an.

3.4- Améliorer la qualité et la sécurité des prestations offertes aux patientes

� augmenter la sécurité des patientes à travers le déploiement du DPPI, � développer l’activité d’AMP (assistance médicale à la procréation) en volume et mettre en place la

vitrification d’ovocytes pour réaliser des FIV avec ovocytes congelés et l’auto conservation des gamètes à usage autologue, don d’ovocyte,

� obtenir la certification du service d’AMP, � mettre en place la démarche qualité au sein de l’unité de diagnostic prénatal, � améliorer la prise en charge de l’allaitement pendant le séjour en maternité et après le retour à domicile

pour tendre vers le label "Ami des bébés", � assurer aux parents d’enfants malades un gite confortable et proche de l’hôpital pour leur permettre

d’accompagner leurs enfants, � améliorer le réseau entre la ville et l’hôpital en formalisant l’organisation actuelle et en améliorant la

communication avec les médecins libéraux, � améliorer le délai de rendu des courriers, � réfléchir sur la signification de la bien-traitance au quotidien, � améliorer la prise en charge des patientes ayant subit une agression sexuelle, � améliorer la prise en charge des patientes atteintes d’obésité morbide.

3.5- Développer une culture d’évaluation et de recherche au sein du service

� évaluer régulièrement les aptitudes des différents praticiens en échographie auprès d’organismes agréés,

� maintenir les revues de mortalité, morbidité, � réalisation de recherche clinique en obstétrique (PHRC, protocoles locaux …) et notamment le PHRC

PERASNUM et le PHRC SALPINGOVA, � renforcer l’interprétation du RCF par une formation mensuelle puis trimestrielle, � préparer le déménagement et prévoir de nouvelles organisations pour le NHO, � écrire un projet pour la salle nature.

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Service d’anesthésie-réanimation adultes


1. Infrastructure :

� bloc opératoire destiné à la chirurgie gynécologique et à l’obstétrique de 3 salles de bloc opératoire regroupées et d’une salle déportée en salle de naissance équipée à l’identique en matériel,

� SSPI de 8 postes, � 8 salles de travail et 1 salle de pré-travail sont équipées pour la réalisation d’analgésie-anesthésie dans

le secteur de naissance, � bâtiment C9 : attribué en propre au service d’anesthésie, les consultations d’anesthésie y sont

organisées. Il comporte un secrétariat, 2 bureaux de consultation, 1 salle dédiée à la réalisation de l’information collective sur l’analgésie obstétricale (capacité de 18 patientes), 5 bureaux de médecins, une salle de réunion.

II. BILAN DE L’EXISTANT ET MISE EN ŒUVRE DU PROJET DE SERVICE 2007-2012

� L’équipe médicale :

Elle est toujours en voie de reconstitution (1 départ depuis 2007 et 2 arrivées pour un effectif total actuel de 5 MAR et un effectif Sigmed de 10 MAR). L’activité médicale ne peut être assurée que grâce au recours d’1 à 1.5 ETP en moyenne de MAR remplaçant. Elle est organisée en référence à une philosophie globale de l’anesthésie (pré per et post-opératoire). Malgré un effectif tendu, les MAR du service se sont fortement impliqués à l’extérieur du service (Réseau régional de soins périnatal, commission de la naissance), dans l’institution (CME, CTE, COPS, CAL, groupes de travail NHO, fédération des conseils de bloc opératoire) et dans le pôle "femme-enfant" (conseil de bloc de chirurgie gynécologique, conseil de bloc obstétrical, RMM, staff de bloc, MeaH). En contrepartie, la démocratie interne dans le service bien que présente n’est pas formalisée. Il n’y a pas de réunions de partage médical (bibliographie, staff sur la base des consultations …) individualisées dans l’organigramme fonctionnel hebdomadaire et de travaux de recherche. Il faut noter l’effet positif en terme de reconnaissance de la valorisation du travail des médecins anesthésistes-réanimateurs consécutive à la mise en place d’un compte mixte du temps de travail et la grande solidarité inter individuelle des MAR qui se sentent bien dans leur équipe.

� L’effectif de l’équipe paramédicale d’IADE :

Il a été pratiquement entièrement renouvelé au cours de la période 2007-2012. Ce renouvellement s’est opéré par l’intégration exclusive d’agents provenant du secteur d’anesthésie adulte de La Source dont l’exercice a été mutualisé. Une charte encadrant le mode de constitution et le fonctionnement de la nouvelle équipe IADE a été négociée avec les agents puis validée en fédération des conseils de bloc opératoire. Son objectif principal a été de poser les conditions permettant le maintien du haut niveau de compétence dans le domaine de l’anesthésie obstétricale qui caractérisait les agents quand ils étaient affectés à titre exclusif dans le service. Le dimensionnement de l’effectif de l’équipe a été établi de manière à satisfaire au besoin total en temps IADE du service. Le nombre d’IADE mutualisé de l’équipe a été déterminé en application d’un taux fixe commun présidant à la répartition proportionnelle du temps d’intervention de ces agents entre leurs 2 secteurs d’affectation. Cette répartition est réputée garantir l’investissement et la motivation dans les projets de soins soutenant les projets médicaux de chaque secteur. En échange de la validation de la charte, un engagement a été pris de sanctuariser les IDE intervenant en lieu et place des IADE dans les SSPI du CHR d’Orléans sur la seule SSPI du bloc de gynécologie-obstétrique à mesure que l’augmentation de l’effectif total d’IADE du CHR d’Orléans le permettrait.

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Il nous semble que l’équipe paramédicale renouvelée s’est distinguée dans son ensemble par sa forte implication et sa motivation malgré un temps de travail partagé entre 2 structures de projets médicaux anesthésiques différents. La révision à la hausse du dimensionnement de l’effectif de l’équipe d’IADE, conséquence de la création d’une ligne d’astreinte d’IADE avec repos d’astreinte, fragilise l’organisation mise en place. En complément, l’augmentation probable de l’effectif d’IADE sur le CHR d’Orléans non compensée en parallèle par une progression significative de l’activité des sites de La Source et de Porte Madeleine devrait conduire à une remise en cause de l’organisation générale des IADE. Il faudra veiller que les modifications organisationnelles qui en découleront ne remettent pas en cause les acquis dont nous nous félicitons à ce jour. La mutualisation rend problématique l’organisation de réunions de service généralisée à tous les personnels et le suivi d’effet de celles-ci. Elle accentue parallèlement le besoin des agents et des médecins en la matière. Ce fort besoin s’exprime par des revendications appuyées dont la satisfaction conduit à une participation remarquable, supérieure à 90 % des effectifs, aux réunions difficilement convoquées. La convocation de réunions mensuelles au début du programme opératoire avec les personnels présents à ce moment aurait pu combler partiellement ce besoin. L’augmentation de l’activité chirurgicale en gynécologie et l’obligation de respecter le TVO des plages opératoires a rapidement interdit leur tenue.

� Le secrétariat :

Son effectif a été renouvelé entièrement durant la période 2007-2011 en raison d’un départ à la retraite et du turn-over des personnels engagés sur des contrats aidés à durée limitée. Une collaboration étroite avec le cadre des secrétaires instituée dès la prévision d’un départ connue aura permis d’organiser les transitions afin qu’il n’y ait jamais de rupture dans la transmission d’expérience. Le secrétariat est aujourd’hui stabilisé en qualité par la substitution d’un poste de secrétaire médicale au poste d’agent administratif occupé auparavant par des personnels en contrat aidé. Le volume total de temps de travail alloué au secrétariat est aujourd’hui en adéquation avec le besoin du service. Il est similaire au temps accordé quand les spécialités chirurgicales d’ophtalmologie et d’ORL étaient encore dans la sphère d’activité du service, compte tenu qu’il est réalisé aujourd’hui autant de consultations pré-anesthésiques externes qu’à cette époque. Le rôle du secrétariat est essentiel dans l’organisation de l’activité médicale du service. Les secrétaires ont en particulier un rôle primordial et central dans le suivi de dossiers des patientes qui permet d’augmenter la performance des MAR en qualité et productivité et qui fiabilise le parcours des patientes.

� Objectifs 2007-2012 :

La plupart des objectifs du projet médical 2007-2012 visant à l’amélioration des conditions de prise en charge des patientes (sécurité, structuration des soins) et au développement de l’activité médicale ont été tenus :

� établissement et défense du principe réglementaire de la disponibilité à toute heure du jour et de la nuit d’une salle de bloc opératoire pour la chirurgie obstétricale urgente (dite salle de césarienne) matérialisé par son inscription dans la charte du bloc opératoire de gynécologie-obstétrique,

� soutien du développement de l’activité nouvelle que constituait la PMA en offrant aux patientes le choix du mode d’anesthésie pour la réalisation des prélèvements d’ovocytes (AL ou anesthésie générale adaptée). Toutes les patientes sont ponctionnées au bloc opératoire soit sous anesthésie générale, soit exceptionnellement sous anesthésie rachidienne,

� création d’une unité de chirurgie ambulatoire en lien avec le gynécologue-obstétricien responsable de la structure interne de chirurgie gynécologique,

� élaboration d’un projet de création d’une unité de surveillance continue (USC) en obstétrique ayant conduit à la délivrance d’une autorisation par l’ARS du Centre. L’installation de la structure dépend de l’issue de la négociation en cours entre le pôle et la direction générale concernant l’allocation des moyens nouveaux en personnel demandés,

� mise en place d’une astreinte d’IADE pour la prise en charge de la chirurgie gynécologique urgente pendant les périodes de permanence des soins,

� amélioration de la surveillance des parturientes en salle de naissance par la mise en place d’une centrale de surveillance,

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� conception et mise en place d’un protocole de réhabilitation post opératoire précoce des césariennes avec apport de l’échographie pour réalisation des TAP blocs,

� participation à la conception du protocole césarienne code rouge, � mise au point du protocole de gestion des urgences vitales adultes sur le site HPM, � mise en place des abords veineux centraux en utilisant l’échographie : fiabilisation du geste en termes

de sécurité et de performance.

� Enseignement :

Le service est très investi sur le plan de l’enseignement tant au niveau des MAR que des IADE. Il est convaincu qu’il est de sa mission de transmettre les connaissances aux jeunes sur la base du compagnonnage :

� un projet pédagogique à destination des internes a été formalisé (objectifs, évaluation, organisation) et mis dans les faits. Le stage est attractif au vu des retours des anciens internes et du choix des internes qui plébiscite les postes proposés chaque fois que cela est possible, Il faut noter que la politique du responsable universitaire du DESAR de TOURS contraint les internes à ne venir dans le service qu’en début de formation et interdit certains semestres que l’ensemble des postes proposés dans le service ne puisse être choisi,

� le service est terrain de stage pour l’anesthésie obstétricale pour l’école d’IADE du centre des armées du Val de Grâce. Nous accueillons donc tout au long de l’année des élèves IADE militaires. Par ailleurs, certains des nouveaux IADE titulaires du CHR d’Orléans ont bénéficié au cours de leur formation d’un stage dans le service.

� Tarification à l’activité :

La mise en place de la tarification à l’activité a profondément modifié la donne en matière de financement de l’établissement. Le service a cherché à accompagner et maitriser dans le respect de l’éthique les effets de cette nouvelle philosophie :

� un audit sur la qualité du codage en gynécologie-obstétrique a conduit à une prise de conscience des MAR du service sur l’impact de la qualité du codage dans le système de T2A et de la marge qui pouvait être faite dans leur secteur d’intervention, Il a alors été décidé de participer directement à la valorisation des séjours de chirurgie gynécologique par le signalement des co-morbidités en application d’une procédure organisationnelle définie à cette occasion,

� la rationalisation des dépenses pharmaceutiques en médicament et en consommable fait l’objet d’une réflexion annuelle en lien avec la pharmacie HPM sur la base du tableau de bord qui nous est livré. Plusieurs pratiques ont été réadaptées en respectant rigoureusement l’éthique, la qualité et la sécurité des soins,

� les activités nouvelles voulues par nos confrères gynécologue-obstétriciens comme la mise en place de l’AMP ont toujours été soutenues. Une des variables d’ajustement de ce soutien consiste à un recours mesuré et adapté aux MAR remplaçants qui sont gérés au plus juste.

� Qualité :

Plusieurs actions dans le domaine de la qualité ont été entreprises : � participation décisive au processus d’accréditation en V2010 pour le bloc opératoire de gynécologie-

obstétrique, � IPAQ et dossier d’anesthésie : en œuvre depuis 2008, cette démarche qualité a permis de pointer et de

corriger plusieurs défauts de forme au niveau du compte-rendu de consultation pré-anesthésique. Elle est également à l’origine de l’écriture de la procédure de signature de sortie anticipée de SSPI. Les particularités de l’anesthésie-analgésie obstétricale n’étant pas considérées dans les IPAQ, nous ne pourrons améliorer notre score dans certains critères,

� IPAQ et HPP : débuteront en Mai 2012 pour la première année, � co-fondation de la RMM multidisciplinaire commune à la gynécologie-obstétrique, la médecine

néonatale et l’anesthésie-réanimation, � audit mené avec la pharmacie HPM et le médecin qualité de l’établissement sur le circuit du

médicament dans le service. Action d’amélioration décidée par la RMM à la suite d’une erreur

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médicamenteuse, l’audit a balayé tous les processus impliquant le médicament : commande, stockage, gestion des périmés, étiquetage, prescription.

� Certains objectifs du projet de service 2007-2012 n’ont pas été réalisés :

� diversification professionnelle : Elle est souhaitée par les MAR pour leur permettre d’entretenir leur niveau de compétence et de connaissance dans le socle commun de formation initiale du DES d’anesthésie-réanimation n’a pas été mise en place. La pauvreté de l’effectif en MAR du service et du DAR LS comme l’ampleur de la tâche de gestion, réorganisation et stabilisation de l’outil de travail sur HPM a interdit la mise en place de la politique volontariste qui était nécessaire à la réalisation de cet objectif. Il faut signaler à la marge, l’expérience volontaire de 2 des 5 MAR du service qui interviennent sur le site de La Source depuis quelques mois. L’analyse de leur retour d’expérience devrait contribuer à définir la méthode idéale de mise en place de cette diversification professionnelle.

� promotion de la coopération entre les structures d’anesthésie du CHR d’Orléans : pour préparer le nouvel hôpital en favorisant la création d’une structure inter-polaire d’anesthésie s’est arrêtée après une première réunion tenue à l’initiative du service avec toutes les structures d’anesthésie du CHR d’Orléans :

Cet objectif était en sommeil jusqu’à aujourd’hui, faute de combattants pour l’appuyer et de volonté institutionnelle médicale ou administrative pour relancer la motivation, la priorité ayant été donnée à l’outil de travail.

� développement de l’hypnose : Il avait été décidé d’initier un projet de développement de l’hypnose en anesthésie en s’appuyant sur les compétences d’une IADE du service. Ce projet a malheureusement été stoppé net du fait de la longue maladie puis de la mise en retraite de l’IADE qui en était chargée. Des IADE et IDE sensibilisés à l’époque orientent aujourd’hui une partie de leur DPC dans cette voie.

� informatisation : Le projet d’informatisation de la feuille d’anesthésie n’a pas été accepté par l’institution. Il a été estimé qu’il n’était pas cohérent d’accepter l’intrusion dans le système d’information d’un nouveau logiciel métier ce d’autant qu’il ne concernait qu’une seule des structures d’anesthésie du CHR d’Orléans. Depuis, l’informatisation de l’anesthésie a été intégrée et phasée dans le cadre de la mise en œuvre du projet de Dossier Patient Partagé Informatisé. Un MAR de l’équipe qui se distingue par ses compétences dans le domaine est spécifiquement chargé du suivi de ce projet. Son mandat comporte en outre la récupération de la base de données du service (plus de 54 000 patients) au sein du nouveau système d’information.

� 3- Objectifs :

� Positionner le service d’anesthésie-réanimation adultes HPM en tant que structure pérenne de l’établissement en référence à un projet médical global pour l’anesthésie du CHR d’Orléans :

� participer à la définition d’un projet médical commun pour l’ensemble de l’anesthésie du CHR d’Orléans dans le cadre d’une structure transversale inter-polaire où sont impliquées l’ensemble des structures d’anesthésie et en réaffirmant l’ancrage dans le pôle femme-enfant du service,

� maintenir le modèle d’organisation médicale actuelle qui garantit et maintient un haut niveau d’expertise dans la sur-spécialité d’anesthésie obstétricale à laquelle sont fortement attachés tous les MAR du service et qui constitue le lien de l’équipe. Cette organisation requiert une affectation principale des MAR dans des chantiers relatifs à l’activité d’anesthésie en gynécologie-obstétrique,

� l’effectif minimum requis est de 6 ETP. La continuité des activités chirurgicales et de la permanence des soins en période de congés dans des conditions acceptables requiert que 8 MAR émargent en permanence sur la liste de garde,

� faire évoluer l’organisation en s’ouvrant aux autres disciplines de l’anesthésie du CHR d’Orléans et à la réanimation chirurgicale dans l’application d’un concept de polyvalence maîtrisée à fort niveau de compétence en anesthésie obstétricale et en préservant la possibilité pour un MAR de l’équipe d’intervenir à titre personnel pour un temps donné dans un secteur différent.

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� Maintenir et promouvoir l’attractivité du service pour favoriser les recrutements :

� assurer la continuité de la tradition d’accueil du service et de son mode de gouvernance participatif et déconcentré,

� s’assurer du maintien de l’existence d’une équipe médicale d’anesthésie solidaire, investie dans son projet médical et satisfaite de ses conditions de travail : o organisation du travail, médical et paramédical, efficiente et cohérente, o gestion équilibrée, flexible et personnalisée des affectations dans les différents chantiers ouverts

dans le service, o plateau technique évolutif, performant et adapté, o projet professionnel personnel considéré dans la dynamique du projet collectif,

� défendre, auprès de la COPS et de la direction générale, l’intérêt du mode de décompte de travail

médical en vigueur dans le service (compte mixte en temps continu - demi-journées) tant que le statut ne propose pas d’alternative crédible pour valoriser le métier de médecins anesthésistes et la prise en compte de sa pénibilité,

� diversifier l’origine géographique des internes en établissant des contacts avec d’autres universités proches,

� systématiser le maintien du contact avec les internes ayant fait un stage dans le service.

� Consolider la structure et maintenir la cohérence de l’organisation pendant la période transitoire pré NHO :

� rouvrir les discussions dans le pôle sur les conditions de prise en charge des patientes venant consulter aux urgences gynécologiques,

� faire face à l’extension prévue de l’activité programmée au bloc opératoire (augmentation de l’AMP, recrutement de nouveaux chirurgiens gynécologues) dans la continuité de l’organisation actuelle du travail des MAR tout en veillant au maintien de la sécurité des patientes devant être prises en charge par le plateau technique d’obstétrique : o procédure dégradée permettant de convertir dans l’urgence une salle de naissance en salle de

césarienne quand aucune salle de bloc opératoire n’est disponible, o contrôle des adaptations de la charte du bloc opératoire où doit rester décliné le principe de la mise

à disposition à tout moment pour la prise en charge d’une extrême-urgence obstétricale d’une salle d’opération disponible ou à défaut d’une salle de naissance convertie en salle de bloc opératoire quand toutes les salles du bloc opératoire sont occupés (seule possibilité pour répondre au risque élevé d’urgences obstétricales simultanées),

o recours raisonné à des MAR remplaçants si l’effectif de MAR titulaires ne croît pas en rapport du besoin,

� établir une charte répartissant les domaines de compétences entre anesthésistes et chirurgiens pour chaque secteur de l’obstétrique (GHR, maternité, SDN) à l’image de celle qui existe en chirurgie gynécologique conformément aux recommandations en la matière édictées par le conseil de l’ordre des médecins,

� négocier toute adaptation ou révision de l’organisation actuelle des IADE mutualisés en se fondant sur le maintien d’une équipe limitée d’IADE habilités à intervenir en anesthésie obstétricale.

� Etablir la future organisation médicale et paramédicale du service au sein du NHO :

� participer aux groupes de travail du NHO de telle manière que dans la nouvelle structure l’anesthésie obstétricale soit au moins égale en termes de sécurité et de qualité des prises en charge que sur HPM,

� définir les adaptations qui doivent être impulsées dans l’organisation médicale actuelle pour tenir compte des contraintes de la nouvelle structure en préservant la qualité des conditions de travail et de la prise en charge des patientes,

� défendre la nécessité du maintien d’un noyau d’IADE sur-spécialisé en obstétrique, équipe définie au sein de l’effectif global d’IADE sur le CHR d’Orléans, et d’une organisation générale des IADE du CHR d’Orléans permettant un exercice mutualisé,

� défendre la spécificité d’une unité de surveillance continue en obstétrique et la nécessité de son installation au sein de la structure de gynécologie-obstétrique,

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� continuer à assurer une prise en charge de référence pour la chirurgie gynécologique, � faire valoir l’expérience du service dans le domaine de l’informatisation de l’anesthésie lors de

l’implémentation du DPPI pour contribuer à ce que l’outil informatique soit un progrès et non une charge qui nuise à la performance des MAR (cf. prescriptions post-opératoires sur Actipidos).

� Faire progresser la pratique médicale de l’anesthésie dans le service :

� étendre la mise en application du concept de réhabilitation post opératoire des césariennes aux interventions de chirurgie pelvienne par l’établissement d’un programme pluridisciplinaire avec les chirurgiens (satisfaction des patientes, baisse de la DMS),

� développer les techniques d’ALR en complément ou non de l’AG dans la chirurgie néoplasique du cancer du sein pour la prévention des métastases à distance de la tumeur primitive (Bloc para-vertébral + AG, APC),

� modifier la prise en charge des patientes pour intégrer les recommandations européennes en matière

de jeûne préopératoire.

� Poursuivre l’engagement dans la qualité et la gestion des risques :

� chemin clinique obèse et grossesse, � chemin clinique drépanocytose en coopération avec le service de médecine interne, � audit sur prise en charge de la douleur en chirurgie gynécologique, � protocole de prise en charge d’un décès ou d’une complication grave per opératoire, � revue des protocoles médicaux en vigueur dans le service.

� Identifier au sein de l’organisation actuelle des espaces destinés à la formalisation des échanges entre médecins, la libre expression de tous les personnels et l’exercice d’une démocratie participative au service du projet médical et du projet de soin :

� individualiser un temps médical dans l’organisation du temps de travail qui garantisse la mise en place formelle de réunions de service tous les 2 mois et d’un staff d’anesthésie hebdomadaire (revue de littérature par les internes, révision collective des cas difficiles vus en CS),

� tenir l’engagement de réunir au moins une fois par an l’ensemble des personnels après la fermeture des blocs opératoires programmés en s’assurant que chaque action décidée soit portée par un ou plusieurs IADE, IDE, médecins qui en deviendront le ou les pilotes.

� Continuer à participer au codage exhaustif des séjours et des actes pour une valorisation maximale de ceux-ci :

� promouvoir la mise en place de réunions de codage avec les gynécologues-obstétriciens, � veiller à la juste valorisation des consultations relativement au score ASA (C2), � mettre en place un contrôle des saisies informatiques de l’activité anesthésique par le secrétariat du

service.



Pôle "métiers de l’urgence"


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S O M M A I R E

I. SYNTHESE DE l’EXISTANT : POINTS FORTS ET FAIBLES

II. CRISE AU SAU

III. PROJETS

IV. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

V. AMÉLIORER LE FONCTIONNEMENT DES STRUCTURES



VIII. ANTICIPER LE FONCTIONNEMENT DU NHO

IX. MAÎTRISER LES RISQUES - OBJECTIF QUALITÉ - ÉVALUATION

Le projet du pôle "métiers de l’urgence" 2012-16 s’inscrit dans le projet médical d’établissement et les directives du SROS. Il s’intègre dans la perspective du fonctionnement du NHO. Deux projets doivent être prioritaires :

� régler la crise qui perdure au SAU depuis plusieurs années et qui retentit et sur la prise en charge des patients et sur les conditions de travail de l’équipe médicale et paramédicale,

� les mises aux normes nécessaires pour un fonctionnement respectueux des textes. Les autres projets seront déclinés selon 6 axes :

� amélioration de la prise en charge des patients, � amélioration du fonctionnement des structures du pôle, � activité de recherche et d’enseignement, � optimisation financière, � anticipation du fonctionnement du pôle dans le NHO, � maîtrise du risque et qualité.

I. SYNTHESE DE l’EXISTANT : POINTS FORTS ET FAIBLES

� 1- Une charge de travail en augmentation :

Les admissions du pôle ont augmenté globalement de 4 %, de façon uniforme selon les secteurs. Ces chiffres tiennent compte du changement de pe de la néphrologie-hémodialyse fin 2010. Deux secteurs ont particulièrement progressé l’activité SAMU (+ 7 %) et les passages au SAU (+ 7 %).

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� 2- Une valorisation T2A en baisse entre 2010 et 2011 :

De façon variable selon les secteurs : � en réanimation, malgré une augmentation des admissions de + 4 %, les recettes ont diminué de 9 %,

Cette diminution n’est pas expliquée par le recrutement : 91 % des journées d’hospitalisation valorisées (supplément réanimation) contre 94 % en 2010. Par contre, la mise en place de protocoles de sevrage de ventilation artificielle (comme le recommande les bonnes pratiques), a contribué à diminuer la DMS de 7 à 6 jours,

� en HTCD, la valorisation a augmenté de 22 %, performance expliquée par l’augmentation des lits d’HTCD l’effectif médical constant,

� la ZSTCD a diminué ses recettes de 2 %.

� 3- Une démographie médicale qui s’appauvrit :

� la population médicale du SAU s’effondre de 18,3 à 12,3 entre 2008 et début 2012, pour un besoin estimé par l’ANAP de 18 ETP. Les efforts de recrutement ont été tangibles (17,7 ETP recrutés sur 4 ans), mais la fidélisation des médecins reste le principal problème (23,7 départs pendant cette même période),

� au SAMU-SMUR, la balance départs/arrivées des médecins est positive, et les effectifs passent de 13,9 à 15 ETP en 4 ans. Le turn-over est modéré : 5,6 arrivées et 4,5 départs,

� l’UMJ compte 0,6 ETP médical (dont 0,2 ETP partagé avec le CHU de Tours), � en réanimation, l’effectif médical a aussi subit des fluctuations avec 4,5 arrivées mais 5,2 départs.

Le nombre d’ETP passe de 8 à 6,3 de fin 09 à début 2012, � la cellule de prélèvements d’organe compte 1 ETP médecin,

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� 29 % des médecins sont mutualisés : 8 mutualisés SAU-SAMU-SMUR et 2 SAU-réa pour un total de 34,6 ETP.

262,7 ETP paramédicaux budgétés dans le pôle :

� 4- Un investissement des médecins du pôle :

� tant au niveau institutionnel (18 médecins engagés dans les commissions de l’établissement), � qu’au niveau du service : au SAU 9 PH (sur 12 ETP) ont en charge des dossiers aussi divers

qu’informatisation du service, prise en charge du polytraumatisé, dossier médical ou recrutement, � en outre, sur sa demande, la coordination de prélèvements d’organes a fait l’objet d’un audit, qui

conclut, en 2009, à une certification HAS en groupe 2.

� 5- Une ouverture du pôle sur l’extérieur :

� le service de réanimation médicale fait partie d’un réseau de recherche, le CRICS (Clinical Research in Intensive Care and Sepsis), qui regroupe 10 centres hospitaliers (dont 5 centres universitaires),

� mise en place d’une coopération entre le CHRO et l’hôpital de Montargis animée par la cellule de prélèvements d’organes et de tissus,

� une cinquantaine de conventions (liste en annexe) ont été passées entre les différentes structures du pe et des organismes aussi variés que les cliniques de la région, le SDIS, des organisations de secouristes ou encore la mairie de Pithiviers …. Une réactualisation devrait s’effectuer prochainement.

II. CRISE AU SAU

Cette crise perdure depuis plus de 4 ans :

Elle est à la fois structurelle (manque de lits d’aval en partie expliquée par l’augmentation du recrutement des services de spécialisation laissant peu de place aux patients non programmés du SAU) et crise de moyens humains (effectif de PH = - 30 % entre 2008 et début 2012). Elle génère une inadéquation entre les besoins qui s’accroissent (+ 12 % de passages au SAU en 3 ans) et les moyens qui s’amenuisent.

� Les conséquences sont doubles :

Le surnombre de patients présents au SAU dépasse les possibilités d’accueil en termes de confort, de confidentialité et de respect de l’intimité. Le SAU dispose de 22 box, initialement fait pour recevoir un seul patient. Depuis longtemps, deux patients sont admis par box. La capacité d’accueil théorique de 44 patients est régulièrement dépassée. La conséquence en est "le stockage" des patients dans les couloirs et de nombreuses "brancardisations" au SAU qui dépassent 24 h. Des conditions de travail difficiles pour le personnel tant médical que paramédical. Le travail théorique des urgentistes (accueil des patients) se double de la nécessité de continuer à prendre en charge les patients en attente de lits. Le premier travail des PH le matin est de faire la visite des 20 ou 25 "patients brancardisés" au SAU, retardant d’autant la prise en charge des nouveaux arrivants.

� Les différentes actions mises en place ont permis au SAU de survivre, sans apporter de solutions pérennes :

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o réorganisation du SAU : l’agencement habituel en circuit médical et circuit chirurgical a fait place au circuit court et au circuit classique, comme recommandé par l’audit de la MeaH de 2008. De plus, le SAU a été sectorisé à la fois dans sa répartition médicale et paramédicale,

o une aide conséquente des services de spécialité qui ont fait une part grandissante aux

patients du SAU (lits supplémentaires, admissions plus rapides, plus grande disponibilité des PH de spécialité pour des avis au SAU, instauration d’un téléphone d’astreinte),

o mise en place d’une liste de garde au SAU pour les médecins de spécialité ce qui n’est pas sans générer des difficultés de fonctionnement des services (repos compensateurs privant ces services d’un PH le lendemain des gardes). L’arrêt de cette liste de garde a été effectif début 2012.

o l’appel aux intérimaires avec le surcoût que cela suppose, et ce pour une qualité de soins des plus aléatoires,

o création d’un service d’ambulances inter-hospitalières, réduisant le délai de sortie du SAU des patients transférés sur l’hôpital Porte Madeleine,

o ouverture de 40 lits de post urgence gériatrique (2011).

� L’état actuel :

Ces différentes actions ont dans un premier temps porté leurs fruits. Le nombre de patients présents plus de 24 h au SAU a diminué (- 25 % entre 2008 et 2010), les patients présents à la relève de garde à 8h sont passés de 24 à 20 entre 08 et 09) et le nombre de jours par an où ce nombre dépasse 30 diminue de 88 à 39 entre 08 et 09 (plus de 30 patients à la relève de garde déclenche théoriquement la procédure "hôpital en tension"). Entre 2010 et 2011, malgré tous les moyens mis en œuvre, la situation s’emballe, et la majorité des témoins de bon fonctionnement virent au rouge.

En 2011, le plan "hôpital en tension" aurait dû être déclenché 73 fois (20 % du temps). La norme admise de moins de 10 patients le matin à la relève de garde n’a été atteinte que 20 jours en 2011. Durant cette année, 1 797 patients ont commencé leur hospitalisation, au CHR d’Orléans, par 24 h sur un brancard au SAU (environ 5/jour), conditions de prise en charge humainement et déontologiquement inacceptables.

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III. PROJETS

� 1- Régler durablement la crise au SAU

� réinstaller au plus vite un médecin d’accueil et d’orientation permanent. Actuellement ce rôle est joué par un médecin déjà en charge d’un circuit au SAU. Même si l’organisation actuelle répond aux demandes du SROSS (infirmière d’accueil 24 h/24 avec un médecin référent), Un MAO à demeure permettra de détourner du SAU les patients qui relèvent d’une simple consultation auprès de leur médecin traitant ou auprès d’une maison médicale. Il pourrait en outre endosser la fonction de "gestionnaire" des urgences de façon à fluidifier la charge de travail du SAU, � développer une politique de recrutement plus volontariste, � augmenter le nombre d’internes au SAU, � prendre des mesures effectives pour réduire à 0 le nombre de patients séjournant au SAU > 24 h, � la mutualisation plus complète avec le SAMU-SMUR préconisée dans le SROSS et évoquée par

nombre de collègues spécialistes rencontre plusieurs obstacles : o effectif au SAMU-SMUR insuffisant (15 ETP pour un besoin de 20 estimé par l’ANAP), o éloignement géographique SAU-SAMU : l’IDE SMUR, qui était jusqu’alors basée au SAU en dehors

des interventions, a réintégré les locaux du SAMU depuis le déménagement, o une 3e équipe d’intervention, dont la constitution reste à ce jour difficile, pourra être basée au SAU,

augmentant l’effectif SAU de 1 IDE et d’un médecin en dehors des sorties SMUR.

� 2- Se conformer à la législation pour l’organisation du SMUR/SAMU

� Renforcer l’équipe IDE du SMUR :

Une équipe SMUR doit comporter au moins une IDE (décret 2006-577 du 22-5-06, article D. 6124.13 du CSP, recommandations SAMU de France - SFAR 2002). Actuellement, 28 % des interventions sont effectuées sans IDE, soit plus de 1 000 par an (dont 358 sorties primaires). Les sorties d’une 3e équipe (régulateurs) se font systématiquement sans IDE. Une délégation de soins à l’ambulancier se fait alors par nécessité (préparation de perfusions ou de drogues), ce qui n’est pas sans poser des problèmes médico-légaux.

L’équipe infirmière doit donc augmenter de 7,8 à 11,8 ETP, ce qui permettra de disposer de 2 IDE 24 h/24 (actuellement, une seule IDE de 19 à 8 h).

� Renforcer l’équipe IDE de la coordination des PMO :

Cinq niveaux de forfaits CPO ont été mis en place en 2004 (circulaire DHOS-F2-0/DSS-1A-2004/n° 36). Le CHRO a été positionné en classe A. Cette classification impose une équipe de 1 ETP médical et 2,5 ETP IDE, une astreinte opérationnelle d’IDE 24/24 h et au moins 20 donneurs recensés par an. En contre partie, la coordination reçoit des tutelles un budget "CPO" de type A augmenté de 2 forfaits, l’un proportionnel aux nombre d’organes prélevé et l’autre proportionnel au nombre de tissus prélevés. La manque d’IDE rend aléatoire les prélèvements de tissus en chambre mortuaire et rend plus difficiles le recensement des morts encéphaliques dans l’établissement. La création de 0,5 ETP IDE est donc nécessaire.

� Formaliser l’astreinte de directeur des secours médicaux :

Une astreinte départementale de DSM est obligatoire. Elle est assurée à part égale par le SDIS et le SAMU 45. Une liste nominative doit donc être disponible pour les semaines dévolues au SAMU. Actuellement, l’astreinte est assurée de façon informelle par l’un des deux responsables du SAMUSMUR.

� Structurer l’unité médico-judiciaire :

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Ce projet répond à la circulaire CRIM-2010-27/E6-21-12-2010 (relative à la mise en œuvre de la réforme de la médecine légale). Actuellement, l’accueil médico-judiciaire est divisé en 3 structures indépendantes : UAJV (pédiatrie), accueil des agressions sexuelles (gynécologie) et accueil adulte. Seule l’UMJ adulte est rattachée au pôle avec 0,6 ETP médical (dont 0,2 partagé avec le CHU de Tours) et 0,8 ETP secrétaire. La budgétisation globale allouée par les tutelles au titre de l’année 2011 a été de 850 000 € pour 1 ETP médical, 12 ½ journée médicales, 2 ETP infirmières, 1 ETP secrétaire. En contre partie, il est demandé d’assurer un accueil 6/7 jours et la mise en place d’une astreinte (sous trait depuis 2011 par SOS médecins). L’accueil 6/7 jours nécessite 1,5 ETP PH. La mise aux normes passe donc par la création de 0,9 ETP médical, 0,7 ETP secrétaire et 1 ETP IDE. Cette réorganisation est justifiée par l’activité attendue de 1 200 consultations en 2012 (contre 674 consultations en 2011). Cette perspective est basée sur l’augmentation d’activité depuis septembre 2011 (25 cs/semaine).

IV. AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

� 1- Création d’une 3e équipe SMUR :

Le référentiel SAMU-Urgence de France (nov. 2011) recommande 3 équipes SMUR 24/24 h pour un nombre d’interventions annuelles entre 3000 et 4500. Avec 3 650 sorties en 2011, le SMUR d’Orléans ne dispose que de 2 équipes. Lorsqu’une 3e sortie s’avère nécessaire, elle est effectuée par l’un des 2 régulateurs, à savoir 239 sorties primaires en 2011. Dans ces cas, un me praticien doit assurer plusieurs fonctions (régulation et sortie) ce qui constitue un risque médico-légal. La création d’une 3e équipe est donc à envisager ce qui nécessiterait le recrutement supplémentaire d’environ 5 PH.

� 2- Recrutement de 4 ETP d’aide-soignante au SAU :

Sur la période de nuit, le circuit classique du SAU est organisé en 4 secteurs. Pour ce faire 4 IDE et seulement 3 AS sont présentes, empêchant ainsi la création d’un binôme IDE-AS par secteur, gage d’une meilleure efficience. La fonction clinique des AS est en outre grevée par un travail de brancardage important, retardant d’autant la montée des patients dans les étages. Pour compléter ce tableau, pour des raisons "historiques", ce sont les AS du SAU qui accompagnent, à la morgue, les patients décédés de tout l’établissement ! Il faut insister sur le fait que si le 4e poste d’AS existe bien la nuit, il est entièrement dévolu à des tâches administratives, tâche exercées le jour par un agent administratif. Deux solutions sont donc envisageables pour repositionner 4 AS sur une fonction clinique : soit créer un poste d’AS supplémentaire, soit créer un poste d’agent administratif de nuit.

� 3- Création d’un poste d’aide-soignante en USC - post-réa la nuit :

Actuellement, pour 2 secteurs d’USC, 2 IDE et une seule AS sont présentes la nuit, empêchant ainsi la création d’un binôme IDE-AS par secteur, gage d’une meilleure sécurité La gravité des patients (80 % d’entre eux sont valorisés USC), la fréquence des admissions de nuit et des transferts nocturnes USC-réa ou réa-USC justifie la création de ce second poste.

� 4- Développer la psychiatrie de liaison :

Cette activité, démarrée en 06, s’est progressivement étoffée avec une équipe qui passe de 1 à 3 PH.

L’activité s’est orientée vers les services de MCO, notamment vers le pôle "femme-enfant", la médecine interne, la gériatrie, la réanimation et l’USC. Elle reste insuffisamment développée vers certaines spécialités, notamment l’oncologie. Avec un recrutement théorique de 3 000 patients (5 % des admissions hospitalières adultes), la file active n’est que de 1 600 (≈ 500 patients par PH ce qui correspond aux bonnes pratiques habituellement admises). La raison principale est une équipe de liaison réduite ce qui justifie la création de 1 ETP psychiatre, 1 ETP IDE et 1 ETP secrétaire.

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� 5- Répertoire opérationnel des ressources (ROR) :

L’ouverture officielle du répertoire opérationnel des ressources (ROR Centre) a eu lieu le 22 mai 2012 à la Médiathèque d’Orléans. Le but du ROR est d’optimiser le fonctionnement des réseaux territoriaux des urgences. C’est un outil informatique qui décrit l’aspect opérationnel de chaque établissement public ou privé de la région. Il est partagé, conçu par les professionnels et actualisé par l’ensemble des acteurs impliqués. Il a pour objectifs :

� d’améliorer l’orientation du patient en aval des structures d’urgences, vers l’établissement le plus, adapté à sa prise en charge,

� d’afficher les filières de soins et réseaux de santé des territoires, � d’améliorer la connaissance de l’organisation de la permanence des soins (PDS), � d’être un support informatif pour les situations d’urgences (plan blanc, hôpital en tension …), � de permettre des échanges entre professionnels par l’intermédiaire d’un outil de suivi de projets, � d’offrir un outil de télémédecine, � de gérer les fiches d’évènements indésirables régionales et locales.

La première phase de déploiement s’achève avec la validation par les directeurs d’établissements des offres de soins des 55 établissements MCO (publics et privé) de la région Centre. Les informations qui sont retrouvées aujourd’hui dans le ROR concernent donc essentiellement la description de l’offre de soins de ces établissements MCO :

� spécialité au sein de chaque établissement, � fonctionnalités techniques, � capacités d’hospitalisation, � compétences des professionnels de santé, � pathologies prises en charge, � numéros de téléphone, � professionnels exerçant dans chaque unité de soins.

Une deuxième phase va décrire les offres de soins des EHPAD, HAD, SSR, psychiatrie. Par la suite, une réflexion sera organisée pour décrire la médecine libérale (générale et spécialités). Parallèlement, il s’agira de suivre et contrôler les données déjà présentes. Cela va nécessiter l’augmentation des moyens dédiés, en terme de personnel (50 % ETP PH, % d’encadrement) voire de locaux. Un budget de fonctionnement sera nécessaire.

� 6- Cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) :

La CUMP régionale Centre a été créée en 2003 au CHR d’Orléans (circulaire DHOS/O2/DGS/6C n° 2003-235 du 20 mai 2003). Elle est rattachée au SAMU et a pour mission la prise en charge médico-psychologique immédiate, post-immédiate et différée des personnes victimes d’un évènement potentiellement traumatisant (catastrophe, plan NOVI ou évènement collectif à fort retentissement psychologique). Cette mission comporte l’évaluation des demandes, leur régulation et le cas échéant, la mise en place d’un dispositif de prise en charge adapté.

� une activité en réseau : CUMP régionale, elle apporte son soutien aux structures départementales (mise en place, FMC, coordination) mais aussi aux partenaires de l’urgence médico-psychologique (SAMU, Préfecture, CESU, etc. …). Depuis 2004, la CUMP a été déclenchée à 184 reprises pour des déclenchements départementaux, régionaux ou nationaux. En outre, la CUMP région Centre, reconnue dans le reau de l’urgence médico-psychologique, a été sollicitée dans la gestion de plusieurs catastrophes internationales rentes (tsunami en Asie, rapatriements du Liban, crash aérien Rio-Paris, séisme en Haïti).

� une consultation du psycho-traumatisme : La CUMP, au sein des urgences du CHR d’Orléans, participe ainsi à la prévention secondaire de l’état de stress post-traumatique et du suicide chez cette population à risque. Avec le travail de réseau (médecines du travail, police nationale, SDIS, etc. …) et la création puis le renforcement médical de l’unité médico-judiciaire (UMJ), l’activité de la consultation du psycho-traumatisme s’est considérablement développée et représente, en 2011, plus d’un tiers de l’activité de la CUMP.

� les objectifs : o garder cette position régionale et sa place dans les dispositifs nationaux,

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o pérenniser l’activité de la consultation du psycho-traumatisme. � les besoins :

Un budget de fonctionnement pour la consultation du psycho-traumatisme, incluant moyens humains (conformément à la circulaire : 0,5 ETP psychiatre, 0,5 ETP psychologue et 0,5 ETP secrétaire) et moyens matériels (fonctionnement de la permanence téléphonique, téléphones portables, formations, secrétariat, ...). Si cette augmentation d’activité se confirme en 2012, une augmentation du temps de psychologue (0,5 ETP) est à prévoir. Un renforcement de l’enveloppe MIGAC allouée au SAMU tenant compte des missions de la CUMP régionale est nécessaire.

2 autres projets sont à l’état embryonnaire :

� créer une garde d’ambulance privée en complément des sorties SP (ou à la place ?), � mettre en place une consultation post-SAU.

V. AMÉLIORER LE FONCTIONNEMENT DES STRUCTURES

� 1- Passage en 12 h au SAU :

Cette réorganisation améliorerait les conditions de travail des urgentistes et augmenterait l’efficience de la prise en charge patient. Chaque praticien effectuerait 3 périodes de 12 heures postées et une période de 12 heures non postée par semaine. Cette période de non postée est, bien sûr, nécessaire au bon fonctionnement du service, mais elle servirait en outre de variable d’ajustement en piode de vacances (possibilité de travailler 12 h supplémentaires en posté par praticien présent et par semaine sans augmentation du temps de travail hebdomadaire total). Ce passage en 12 h nécessite cependant une augmentation des effectifs médicaux à 22 ETP, ce qui reste actuellement illusoire.

� 2- Création d’une UF risques exceptionnels :

Actuellement, la structure interne SMUR-risques exceptionnels compte 5 UF (nov. 2011) :

Séparer les risques exceptionnels du SMUR permettrait : � d’identifier la part du budget à affecter aux risques exceptionnels, � de planifier et organiser les exercices obligatoires en vue de se préparer à une éventuelle crise, � de chiffrer le temps affecté à ces exercices ainsi qu’la maintenance du matériel, � et enfin d’affecter à l’UF le matériel spécifique des risques exceptionnels.

Cette création se ferait à coût constant.

� 3- Superviseur de salle de régulation :

Anticiper les pics d’activité et donc adapter l’organisation de la salle de régulation à la variation du flux d’appels permet de désengorger les files d’attentes et de fluidifier la régulation. Cette fonction améliore la qualité de la prise en charge des besoins de la population et impacte positivement sur les conditions de travail en salle de régulation. Elle fait partie des recommandations de la mission de la DGOS sur la modernisation des SAMU de juillet 2010 : p. 18 "Le CRRA dispose en permanence d’au moins un superviseur". Dans un premier temps, 2,5 ETP PARM suffiraient à assurer une permanence 10 h/j - 7 j/7.

� 4- Etoffer le secrétariat de réanimation :

L’augmentation de la charge de travail ne peut se faire qu’au dépend d’heures supplémentaires : � augmentation constante des admissions (857 patients admis en 2008 contre 1 352 en 2011, soit

+ 58 %),

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� longueur du codage des patients de réa (en moyenne 10 diagnostics et plus de 20 actes marqueurs sont répertoriés pour chaque dossier),

� demande croissante de communication de dossiers aux ayant-droits (plusieurs heures de photocopies par dossier).

Le 0,5 ETP obtenu en 2009 s’est fait par redéploiement au dépend du SAU ce qui n’est pas satisfaisant pour deux raisons :

� le nombre de passages au SAU a augmenté de + 10 % en 3 ans, � la diminution de la charge de travail du secrétariat du SAU escomptée par la mise en place du PACS ne

s’est pas confirmée. La création de 0,5 ETP secrétaire est donc amplement justifiée.


� 1- Positionner le pôle comme terrain de formation :

� accueil des internes et des externes (SAU et réa) : Les équipes se sont investies dans la formation des internes avec un suivi individualisé au SAU (un "parrain" par interne), des cours et des staffs organisés en réanimation et au SAU. La maquette du stage au SAU leurs permet de découvrir différentes facettes de la spécialité (passage en HTCD, stage de 15 jours au SAMU SMUR). De cette manière, l'image du stage s'est considérablement améliorée, faisant du SAU du CHRO un choix prioritaire pour des internes. Il y est accueilli dorénavant 6 internes au lieu de 4 initialement (augmentation non pérenne).

� conforter le SAU comme terrain de stage pour le DESC de médecine d’urgence : Actuellement le service reçoit un médecin en année de DESC. Un deuxième est prévu à l'automne. Un rendez-vous est prochainement prévu au CHU Tours pour pérenniser cette position.

� création d’un centre de simulation "adultes" au CESU pour les gestes de l’urgence sur le modèle du centre de simulation des urgences néonatale de Tours,

� formation des PHC étrangers : Un contrat de formation a été formalisé en 2010 entre le pôle et la direction des affaires médicales afin de contractualiser des objectifs de formation à 1 ou 2 ans pour les médecins étrangers en cours d'apprentissage. L’objectif étant double : les accompagner vers une équivalence et le concours de PH, les fidéliser afin d’améliorer le recrutement.

� 2- Augmenter l’activité "scientifique" en réanimation :

Depuis 3 ans, sous l’égide du chef de service, l’activité de recherche se développe, le nombre de patients inclus dans des études a augmenté de 78 %.

Cette activité est très valorisante, non seulement pour le service en termes d’image de marque, mais aussi pour le CHR en termes de crédits MERRI. Au titre 2010-11, cette activité a été valorisée en réanimation à hauteur de 18 000 € (pour 68 points SIGAPS ; pour le score SIGREC : 2,5 points pour le volet essai et 38 points pour le volet inclusion investigateurs). Accroître cette activité nécessite d’accroître les acteurs de ces études, soit + 0,5 ETP IDE de recherche clinique et + 1 ETP technicien d’études cliniques.


� 1- Facturer la formation au CESU du personnel du CHR d’Orléans :

En 2011, la formation de personnes "non CHR d’Orléans" a rapporté 248 530 € (1 327 personnes formées en 307 jours). Il apparaît que la formation du personnel du CHR d’Orléans n’est pas rémunérée au CESU alors que les frais occasionnés par ces formations lui sont imputés. Ceci représente un manque à gagner pour le pe de 29 000 € en 2011 et de 115 000 € sur 3 ans.

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� 2- Mettre en place un codage pré-hospitalier du SMUR :

Depuis cette année, le codage des actes et des diagnostics pré-hospitaliers est devenu obligatoire. Ces informations sont depuis longtemps saisies dans le logiciel Centaure du SAMU.

� 3- Augmenter la valorisation des séjours au SAU :

� l’état des lieux : Les box du SAU sont valorisés par le forfait ATU (23 €) quelle que soit la durée de séjour, auquel se surajoutent les actes effectués. La ZSTCD correspond à une entité d'hospitalisation dite de courte durée1. La valorisation ne prend en compte que le 1er jour d'hospitalisation, via des "GHS 1 jour". L'HTCD est malgré son acronyme un secteur d'hospitalisation classique où tous les jours sont valorisés (via des GHS classiques). Les patients d'HTCD-USC reçoivent, sous certaines conditions, un forfait supplémentaire (≈ 300 €/j) : en 2011, seuls 20 % des patients reçoivent ce forfait.

� un manque à gagner financier :

En box, si l'on choisit arbitrairement une DMS max de 12 h, 1 080 patients sont au dessus du seuil. Parmi eux 446 patients quittent le CHR d’Orléans et sont, de ce fait, sous-valorisés. Ces patients devraient être admis en ZSTCD, ce qui est recommandé par la SFMU qui parle "d'admission pour valorisation d'activité"2. On passerait donc d'une valorisation de 446 x 60 € à 446 x 600 €, soit + 240 000 €. En ZSTCD, la DMS seuil est de 24 h. 233 patients quittent le CHR d’Orléans et perdent toute la valorisation de l'activité au-delà de la 24e heure d'hospitalisation. Ces patients devraient donc être admis en HTCD, ce qui permettrait de passer de 233 x 600 € à 233 x 1 000 €, soit + 90 000 €.

� mais : La ZSTCD devrait disposer de lits (et non de brancards) + personnel dédié pour être considérée comme unité d’hospitalisation et avoir accès aux GHS. Notre organisation serait donc "épinglée" en cas de contrôle. Depuis 2010, existent des critères d’hospitalisation en ZSTCD. Les patients restant plus de 12 h au SAU n’y répondent pas tous, ce qui amènerait à revoir les gains de valorisation à la baisse.

� 4- Forfaits supplémentaires réa et USC :

En 2011, 91 % des journées d’hospitalisation en réanimation et 80 % en USC-post-réanimation ont été valorisées, confirmant le bien fondé des indications d’admissions dans ces unités. En HTCD-USC, seules 20 % des journées ont été valorisées. Une des explications est l’utilisation inadéquate de ces lits pour admettre des patients du SAU compte tenu des difficultés d’aval de ce service.

VIII. ANTICIPER LE FONCTIONNEMENT DU NHO

� 1- Création d’un centre d’accueil et de crise (CAC) :

Le NHO sera enrichi d’un CAC qui aura vocation à accueillir des patients présentant une pathologie somatique et psychiatrique "modérée", les pathologies psychiatriques "lourde" étant orientées vers le CHS (admissions 24 h/24). Le CAC admettra essentiellement les patients composante psychiatrique admis en urgence, soit au SAU (en cas de passages à l’acte), soit orientés vers le CPAU (patient à risque). Les hospitalisés en service MCO et dont la pathologie psychiatrique aura été dépistée par la psychiatrie de liaison resteront le plus souvent dans leur service d’admission, éventuellement transférés au CHD, leurs admissions dans le CAC restant marginales. Enfin, il ne devrait pas avoir d’entrées programmées dans le CAC. Le dimensionnement du CAC est en cours d’évaluation et sera basé sur le bassin de population, la proportion habituelle de pathologie psychiatrique dans la population, la DMS théorique de 24 à 36 h, les moyens humains…

1 Instruction DGOS R 2020 201 du 15 juin 11. 2 Recommandation de la SFMU concernant les unités d’hospitalisation de courte durée. JEUR 2001

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A titre de référence, le CPAU actuel, situé au CHD, compte environ 4 500 passages annuels, dont la moitié est hospitalisée. Enfin, un médecin somaticien sera nécessairement associé au CAC. Ce CAC aura à s’intégrer dans le "complexe" psychiatrique du CHR d’Orléans : psychiatrie de liaison, CPAU, desquels on peut rapprocher l’unité d’addictologie. Ces différentes structures seront gérées par des équipes issues du CHS et du CHRO. Le fonctionnement de ces différentes structures et leurs interrelations (gardes, secrétariat, internes …) sont en cours de discussion.

� 2- Unités de surveillance continue (USC) :

Ce chapitre ne prend en compte ni les USC chirurgicales, ni les USC du pôle "femmes et enfants". Actuellement, sur l’hôpital de La Source, 7 USC médicales sont répertoriées pour un total de 41 lits, avec en 2011, un taux d’occupation global de 80 % et un taux de valorisation USC de 53 % (nb de jours où le forfait USC est perçu rapporté au nb de jours d’hospitalisation).

Deux schémas sont envisageables dans le Nouvel Hôpital d’Orléans : � 1°- le projet initial :

Regroupement des USC médicales actuelles dans une USC polyvalente de 20 lits, attenante à la réanimation médicale (exception faite de l’USC cardiologie qui restera indépendante). Ce projet, en augmentant les lits de l’USC-post-réa de 8 à 20, suppose un investissement conséquent :

o l’équipement de 12 lits supplémentaires, o multiplier par 2,5 l’équipe paramédicale, o la création d’une équipe médicale pour gérer, non plus une unité de 8 lits de post-réanimation, mais

un service de 20 lits d’USC polyvalente, o l’instauration d’une ligne de garde puisque USC+réa dépassera alors 30 lits (recommandations

SFAR-SRLF d’organisation des unités de surveillance continue). � 2°- un nouveau projet se dessine :

Garder les USC dans les services de spécialité et dimensionner l’USC polyvalente attenante à la réanimation médicale à 10-12 lits. Ce projet présente plusieurs avantages :

o il souscrit à la logique de continuité des soins par la même équipe médicale de spécialité, o il minimise l’investissement initial et le coût annuel de fonctionnement de l’USC polyvalente :

notamment pas de ligne de garde supplémentaire, pas de création d’équipe médicale (en dehors du renforcement de l’équipe de réanimation médicale qui assurera le fonctionnement de cette unité,

o il répond aux textes : une réanimation doit être adossée à une USC dont le nombre de lits doit être au moins égal à la ½ des lits de réa (SROSS),

o une USC qui continuera à jouer son rôle d’aval de la réanimation : en 2011, 177 patients ont été transférés de réanimation en USC-post-réa, soit 36 % des admissions en USC. Compte tenu de ce pourcentage et de l’augmentation de 2 à 4 lits, cette USC restera suffisamment dimensionnée pour répondre aux besoins extérieurs à la réanimation.

Les premières discussions réunissant les responsables des différentes USC et la direction du CHR d’Orléans s’orientent vers la seconde solution.

IX. MAÎTRISER LES RISQUES - OBJECTIF QUALITÉ - ÉVALUATION

Le système de management de la qualité est fondé sur une amélioration continue de l’organisation et des activités. Sensible, aux nouvelles attentes de l’institution face aux visites de certification. Nous souhaitons relayer la politique qualité de l’établissement et la faire évoluer dans le pole en accentuant notre effort sur les domaines que sont :

� la gestion globalisée des risques, � les droits des usagers, � l’évaluation des pratiques professionnelles.

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� 1- Pour la gestion des risques :

Nous considérons la sécurité comme une dimension majeure de nos activités à la fois pour le patient mais aussi le personnel. Il s’agit de lutter dans tous les secteurs contre le dysfonctionnement susceptible de générer un dommage pour les patients, le personnel, ou les installations et l’environnement dans le cadre d’une véritable politique de sécurité globale (lien avec la direction qualité). Nous nous fixons comme objectif de garantir et améliorer la sécurité des soins et de leur environnement en développant une véritable culture de sécurité (élaboration d’une cartographie des risques).

� 2- Les droits des usagers :

Le respect des droits des usagers reste une priorité dans notre secteur d’activité. Nous souhaitons sensibiliser les professionnels à la prévention de la maltraitance et la promotion de la bien-traitance par une réflexion autour de nos pratiques au quotidien. De même, la réflexion éthique est un gage de respect des droits des patients et doit être engagée dans la prise en charge médicale et soignante. Nous nous fixons comme objectif de promouvoir la connaissance et le respect des droits des patients dans le cadre d’une politique d’accueil et de prise en charge

� 3- L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) :

Elle permet de mesurer notre fonctionnement et notre organisation au regard des recommandations professionnelles. C’est un atout majeur dans l’établissement qui porte une réflexion collective autour de nos pratiques. C’est pourquoi nous devons continuer de développer les EPP au sein du pole en impliquant le corps médical et paramédical. Nous nous fixons comme objectif d’assurer un engagement pérenne de tous les secteurs dans l’évaluation des pratiques professionnelles et mesurer la conformité et la qualité par des indicateurs partagés et exploités (indicateurs IPAQSS).

� 4- L’évaluation de la satisfaction des usagers :

� analyse des questionnaires de sortie, � analyse des plaintes et réclamations.

� 5- La surveillance et les mesures :

� indicateurs IPAQSS, � tableaux de bord de l’activité.



Pôle "personnes âgées"


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S O M M A I R E

I. INTRODUCTION

II. PROJET INSTITUTIONNEL ET DÉMARCHE QUALITÉ

III. POSITIONNEMENT AU SEIN DU CHR D’ORLÉANS ET DE LA FILIÈRE GÉRIATRIQUE

IV. ÉVOLUTION DEPUIS LE PROJET 2005-2010



VII. AXES PRIORITAIRES ET PROJETS

I. INTRODUCTION

Le pôle des personnes âgées du CHR d’Orléans comprend 522 lits, dont 362 lits "EHPAD" et 160 lits "SLD", répartis sur 4 sites :

� Centre de cure médicale, à Saran : 100 lits EHPAD et 100 lits SLD, � Résidence Paul Gauguin, à La Chapelle Saint-Mesmin : 100 lits EHPAD et 60 lits SLD, � Résidence Pierre Pagot, à Orléans sud : 85 lits EHPAD, � Résidence les Écureuils, à Saint-Jean de Braye : 77 lits EHPAD.

Les praticiens hospitaliers qui interviennent sont gériatres et ont des compétences complémentaires dans différents domaines : uro-dynamique, géronto-psychiatrie, nutrition, soins palliatifs, plaies et cicatrisation, éthique.

II. PROJET INSTITUTIONNEL ET DÉMARCHE QUALITÉ Une démarche d’amélioration continue de la qualité est mise en place au sein du pôle par la réalisation d’un projet institutionnel.

Le projet institutionnel regroupant les projets de soins, projet de vie et projet technique commun aux 4 établissements, est en cours de réactualisation par l’ensemble des équipes, dans la perspective du renouvellement de la convention tripartite prévu début 2012.

Le projet de soins a pour objectif d’améliorer la prise en charge en soins des résidents.

Les axes prioritaires d’amélioration des soins sont les suivants : � prise en charge de l’état nutritionnel et de l’hydratation, � prévention des chutes et du syndrome post chute, � prévention, dépistage et prise en soins de la dépression, � promouvoir la bien-traitance et le respect d’aller et venir, � prise en charge du risque escarre, � prise en charge de l’élimination urinaire et fécale, � prise en charge du syndrome démentiel, � prévention du risque infectieux et des infections nosocomiales, � soins palliatifs / accompagnement / éthique, � prévention et prise en charge de la douleur, � gestion des risques : sécurisation du circuit du médicament, chutes, fugue …

Certains axes ont été intégrés dans des évaluations des pratiques professionnelles (EPP) :

� prise en charge de l’état nutritionnel et de l’hydratation,

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� promouvoir la bien-traitance et le respect d’aller et venir, � prise en charge du risque escarre, � prévention et prise en charge de la douleur.

Le projet de vie a pour objectif d’améliorer les conditions d’accueil des résidents. Les axes prioritaires sont les suivants :

� faciliter l’accueil et l’adaptation de la personne âgée, � ouverture sur la vie courante et la vie sociale par des actions permanentes d’animation (réactualisation

du projet d’animation), � maintenir et/ou améliorer la qualité de la restauration, � maintenir et/ou améliorer la qualité de l’hôtellerie et la qualité de l’hygiène des locaux, � maintenir la tranquillité et la sécurité des résidents.

Le projet technique a pour objectif de décrire l’état actuel des bâtiments, des installations et des équipements et de tracer des perspectives pour assurer la mise aux normes de sécurité et de confort et de modernisation des structures pour mieux répondre aux besoins des résidents. Par ailleurs, nous sommes dans un processus de démarche qualité continue avec :

� la certification pour les 160 lits du secteur sanitaire (USLD) réalisée en 2010, � l’auto-évaluation ANGELIQUE pour les 362 lits du secteur médico-social (EHPAD) réalisée en 2010.

III. POSITIONNEMENT AU SEIN DU CHR D’ORLÉANS ET DE LA FILIÈRE GÉRIATRIQUE

Les praticiens travaillent en coordination avec les praticiens hospitaliers des autres pôles et en particulier avec les services de gériatrie (SSR, MAG, CEGO, UPUG, SCG). Les structures d’hébergement sont le "dernier maillon" de la filière gériatrique et le pôle se positionne comme une structure d’aval du CHR d’Orléans puisque 60 % des résidents admis viennent directement des services de court séjour ou du SSR gériatrique. Par ailleurs, le personnel médical et/ou paramédical participe régulièrement à la dynamique du CHR d’Orléans : CLIN, CLAN, CLUD, espace éthique, commission FMC.EPP, Copil Qualité, CRH, COMEDIS, groupes de travail et CME.

IV. ÉVOLUTION DEPUIS LE PROJET 2005-2010 � 1°- Signature du premier contrat de pôle "personnes âgées" le 16/ 12/2008 :

Ce contrat a fait suite au contrat de pôle expérimental des établissements d’hébergement de personnes âgées signé le 15 avril 2004.

� 2°- Signature de la convention tripartite (ARS du Centre, Conseil Général du Loiret, CHR d’Orléans) en décembre 2006 :

Suite à la signature de cette convention des financements nouveaux ont été octroyés. Le renouvellement de la convention prévu fin 2011 est repoussé à 2012.

� 3°- Réforme des soins de longue durée en 2008 :

La réforme des USLD (réforme "Pathos") a été mise en application au CHR d’Orléans en juin 2009 avec transformation des lits d’USLD en EHPAD : les 360 lits de SLD du pôle ont été transformés en 160 lits SLD redéfinis et 200 lits d’EHPAD selon la répartition suivante :

� Saran : 200 lits SLD transformés en 100 lits SLD et 100 EHPAD, � Paul Gauguin : 160 lits SLD transformés en 60 lits SLD et 100 lits EHPAD, � Résidence Pierre Pagot : 85 lits EHPAD, � Résidence les Écureuils : 77 lits EHPAD (- 8 lits suite à des transformations de chambre à 2 lits en

chambre seule).

� 4°- Avenant à la convention tripartite signé le 1er janvier 2010 :

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Afin de régulariser les postes créés lors de la réforme un avenant à la convention tripartite a été signé le 1er janvier 2010 avec l’ARS du Centre, le Conseil Général du Loiret et le CHR d’Orléans.

� 5°- Plan Alzheimer 2008-2012 :

� mars 2010 : ouverture d’une unité de psycho-gériatrie de 10 lits (sur des lits de SLD existants) à Saran, agrée et renommée unité d’hébergement (UHR) après la visite du Dr RÉA de l’ARS du Centre en décembre 2010. La labellisation de cette unité est prévue en décembre 2011.

Cette unité a permis de prendre en charge des résidents présentant des troubles cognitifs avec des troubles importants du comportement à type d’agressivité, d’agitation psychomotrice, de déambulation …

� avril 2011 : ouverture d’un PASA (pôle d’activités de soins adaptés) à la résidence Pierre Pagot : prise en charge de 12 à 14 résidents de l’EHPAD présentant des troubles cognitifs par jour en demi-journée.

Cette unité a été labellisée après la visite du Dr RÉA de l’ARS du Centre en décembre 2010.

� 6°- Informatisation :

Pour des raisons techniques et financières un seul des 4 sites (Saran) a pu bénéficier de l’informatisation du dossier de soins (logiciel Actipidos).

� 7°- Création de postes médicaux et paramédicaux suite à la signature de la convention tripartite, de la réforme des USLD et de la création de l’UHR et du PASA :

� médecin gériatre : 2,4 ETP, � médecin psychiatre : 0,5 ETP, � ergothérapeute : 2, � psychomotricienne : 1, � diététicien : 1 (budgété par le Conseil Général du Loiret mais non autorisé sur la convention), � psychologue : 0,5, � kiné : 0,5, � IDE : 12,36, � ASG : 0,5.

� 8°- Convention signée avec l’HAD 45 sur le EHPAD "les Écureuils" et Pierre Pagot le 03/12/2010

� 9°- Diminution de la capacité de l’EHPAD "les Écureuils" de 84 à 77 lits afin d’augmenter le nombre de chambres seules et d’améliorer les conditions d’accueil des résidents

� 10°- Programme de rénovation des chambres (toujours en cours) sur 3 des 4 sites des lieux de vie et des salles de bains :

Sur la résidence P. Gauguin, seuls des travaux d’entretien sont réalisés, l’avenir de cette résidence étant incertain (fermeture définitive envisagée).

� 11°- Rénovation des salles de soins de la résidence de P. Pagot et de Saran

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2010 2011 au 30/09/2011 PROVENANCE GEOGRAPHIQUE

DES RESIDENTS USLD EHPAD USLD

P. Gauguin EHPAD

P. Gauguin USLD Saran

EHPAD Saran

Les Écureuils

P. Pagot

PP.P CHR d’Orléans (court et moyen séjour)

61 % 46 % 84 % 55 % 60 % 65 % 0 % 22 % (ssr)

Autres établissements sanitaires 5 % 11 % 8 % 12 % 2 % 0 % 33 % 44 %

Autres maisons de retraite 21 % 21 % 10 % 8 % 25 % 20 % 0 % 22 %

Domicile ou famille d'accueil 13 % 22 % 5 % 16 % 11 % 15 % 66 % 11 %

ÉTAT DE DEPENDANCE DES RESIDENTS

PMP GMP

new aggir -déc. 2010-

PMP GMP

P. Pagot 248 568 230 566

Les Ecureuils 241 569 253 556

P. Gauguin EHPAD 260 821 232 871

P. Gauguin USLD 316 897 413 validé ARS 30/03/2011 910

Saran EHPAD 241 839 242 840

Saran USLD 267 847 426 validé ARS 30/03/2011 869


� 1°- Dans les unités EHPAD :

Les personnes âgées accueillies présentent des syndromes démentiels évolués avec une perte d’autonomie physique et psychique importante (cf. GMP ci dessus).

� le ratio aide-soignant actuel est trop faible pour prendre en charge (dans les meilleures conditions possibles et en respectant les recommandations) nos résidents qui sont très dépendants pour de nombreux actes de la vie quotidienne : habillage, toilette, alimentation,

� la compétence en gériatrie des agents est insuffisante : ASG peu nombreuses, � la prise en charge non médicamenteuse est insuffisamment développée (en dehors du PASA et de

l’UHR) compte tenu du nombre insuffisant d’aides soignants et le nombre insuffisant de personnels qualifiés (ergothérapeute, psychomotricien, psychologue, orthophoniste et kinésithérapeute) pour organiser et animer plus d’ateliers thérapeutiques,

� sur le plan architectural, les unités actuelles trop grandes en capacité d’accueil insuffisamment sécurisées ne sont pas adaptées à prendre en charge les résidents présentant des troubles du comportement "modérés" mais perturbateurs : déambulation voire "fugue", intrusion dans les chambres des autres résidents, manipulation permanente d’objets ou d’aliments …

� 2°- Dans les unités de soins de longue durée :

Les résidents présentent des pathologies aigües ou chroniques (profil SSR voire "aigu") nécessitant une surveillance médicale et paramédicale importante : alimentation par sonde de gastrostomie, trachéotomie, plaies chroniques, insuffisance respiratoire chronique sous oxygène en continu, maladie neurologique dégénérative grave (SEP, SLA, Chorée …), pathologie cancéreuse évolutive ou terminale, prise en charge palliative difficile … La prise en charge de ces résidents est difficile à assurer dans nos unités trop grandes en nombre de résidents (60 à 80 lits).

� 3°- La répartition des 522 lits du pôle sur 4 sites dans l’agglomération orléanaise :

Elle est "chronophage" pour les équipes médicales et paramédicales (ergothérapeute, psychomotricien, kiné, diététicien, psychologue…) travaillant sur plusieurs sites.

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� 4°- Informatisation insuffisante :

Un seul site sur les 4 bénéficie de l’informatisation du dossier de soins, ce qui ne répond pas à la demande de la sécurisation du circuit du médicament.

� 5°- Activité d’analyse des pratiques :

Elle est insuffisamment développée par manque de psychologue institutionnel.

� 6°- Autres problèmes architecturaux :

� résidence Paul Gauguin : Cette résidence n’est plus aux normes pour accueillir des personnes âgées dépendantes et polypathologiques : chambre à 4 lits, chambres seules sans fenêtre, absence d’appel malade fonctionnel, pas de prise téléphonique dans les chambres, non sécurisation du site, vétusté des locaux. Un minimum de travaux doit être envisagé si on veut pouvoir accueillir des résidents jusqu’en 2015.

� Saran : o chambres à deux lits trop nombreuses, o UHR : unité actuelle au premier étage (sans accès direct sur un jardin) et non totalement sécurisée.

VII. AXES PRIORITAIRES ET PROJETS

� 1°- Axes prioritaires :

� améliorer les conditions d’accueil et de prise charge des résidents et améliorer les conditions de travail du personnel : o poursuivre la démarche d’amélioration continue de la qualité (cf. projet institutionnel), o création de lieu ou unités de faible capacité prenant en charge les patients atteints de la maladie

d’Alzheimer ou maladie apparentée présentant des troubles du comportement, o création d’un PASA sur chaque site du pôle, o augmenter le ratio de chambres seules, o augmenter le nombre de lits (de 10 à 16) de l’UHR (unité permettant de prendre en charge des

résidents présentant des troubles cognitifs avec des troubles importants du comportement à type d’agressivité, d’agitation psychomotrice ...),

o augmenter le "ratio aide soignant" auprès du résident : pas d’augmentation lors de la convention tripartite en 2006 et de la réforme des SLD en 2008,

o augmenter le temps des "paramédicaux" : ergothérapeute, psychomotricien, kiné, diététicien, psychologue,

o créer un équivalent temps plein de psychologue institutionnel, o favoriser les formations du personnel soignant dans la prise en charge de la personne âgée

dépendante : atteindre progressivement 100 % ASG, o augmenter le nombre de postes médicaux afin d’assurer au mieux les soins des 522 résidents et la

coordination sur les 4 sites, o réfections des salles de soins, o informatiser le dossier des soins sur les quatre sites devient une nécessité pour respecter les

recommandations, o sécuriser le circuit du médicament avec préparation des semainiers par un préparateur en

pharmacie.

� améliorer la filière gériatrique avec le CHR d’Orléans et la ville : o avec le CHR d’Orléans :

~ favoriser la filière de prise en charge des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée : consultation mémoire, hospitalisation aigüe, UCC (unité cognitivo-comportementale), UHR.

o avec la ville : ~ poursuivre la prise en charge de patients venant directement du domicile (en particulier pour les

patients EHPAD) afin d’éviter des hospitalisations via les urgences suite à un épuisement familial,

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~ création d’un accueil de jour pour des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou maladie

apparentée, ~ création d’un accueil temporaire (4 lits) afin de proposer aux aidants des périodes de répit.

� 2°- Projets :

� année 2011 : o poursuivre la formation du personnel en augmentant le nombre d’ASG formées, o ouverture en avril 2011 d’un PASA (pôle d’activités de soins adaptés) sur l’EHPAD Pagot en

(labellisation obtenue fin 2010) : ce PASA ( selon le cahier des charges de la DGAS permet de prendre en charge dans la journée des résidents (12 à 14) atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée présentant des troubles du comportement modérés ; cette ouverture a permis la création de :

~ 1 ETP ergothérapeute, ~ 0,5 poste ASG (assistante de soins en gérontologie),

o dépôt d’un dossier pour la création d’un jardin thérapeutique pour le PASA de Pagot, o dépôt d’un dossier de candidature à l’ARS du Centre pour l’ouverture d’un PASA sur l’EHPAD "les

Écureuils" à Saint-Jean de Braye en septembre, o travaux de réfection de la salle de soins sur l’EHPAD "les Écureuils" à Saint-Jean de Braye en

octobre, o labellisation prévue fin 2011 de l’UHR à Saran, o poursuite des travaux de rénovation des chambres sur 3 des 4 sites, o coupe Pathos le 30/03/2011sur les 160 lits SLD, validée par le Dr REA (ARS du centre) le

08/04/2011.

� année 2012 : o signature pour le renouvellement de la convention tripartite avec demande de postes d’aides

soignants, d’ASG, d’ergothérapeute, de psychomotricien, de psychologue institutionnel et de postes médicaux,

o recrutement d’un préparateur en pharmacie afin d’améliorer la sécurisation du circuit du médicament,

o ouverture du PASA aux "Écureuils" prévu dernier trimestre 2012, o travaux :

~ début des travaux au rez-de-chaussée de Saran dans l’objectif de transférer l’UHR au rez-de-chaussée en augmentant la capacité de 10 à 16 lits et de créer un PASA et/ou accueil de jour,

~ travaux au rez-de-chaussée de la résidence de P. Pagot afin d’améliorer l’accueil des visiteurs, ~ poursuivre la rénovation des chambres sur 3 sites,

o informatisation du dossier de soins sur tous les sites en attendant le DPPI prévu dans tous les services du NHO.

� années 2013-2014 : o poursuite des travaux de rénovation des chambres sur 3 des 4 sites, o maison de cure de Saran :

~ création d’au moins une unité "Alzheimer" de 15 à 17 lits et/ou d’une unité "Alzheimer" des résidents de moins de 60 ans,

~ création de 4 lits d’hébergement temporaire, ~ création de places d’accueil de jour et/ ou d’un PASA, ~ transfert de l’UHR au rez-de-chaussée avec augmentation capacitaire de 10 à 16 lits (sans

augmentation du nombre total de lits de SLD) avec création d’un jardin thérapeutique, o résidence Paul Gauguin :

~ fermeture du deuxième étage et transfert des 60 lits de SLD sur les lits libérés par le SSR gériatrique (transféré sur le NHO) à Saran.

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� année 2015 : o la répartition des lits du pôle "personnes âgées" dépendra du scénario choisi en 2012 (transfert de

lits de SLD sur le NHO, construction d’un bâtiment neuf ou achat d’un bâtiment existant) par les tutelles (ARS du Centre, Conseil général du Loiret) et le CHR d’Orléans,

o informatisation de tous les sites avec le DPPI du CHR d’Orléans, o finalisation de la sécurisation du circuit du médicament.



Pôle "imagerie"




S O M M A I R E




1. Projet matériel 2. Projet fonctionnel 3. Projet ressources humaines

III/ SERVICES

1. Imagerie médicale adulte hôpital de La Source 2. Neuroradiologie 3. Imagerie médicale mère-enfant hôpital Porte Madeleine 4. Médecine nucléaire

Le pôle imagerie, constitué de trois services de radiologie (neuroradiologie, radiologie adulte La Source, radiologie mère-enfant Porte Madeleine) et d’un service de médecine nucléaire offre un plateau technique moderne et performant, permettant une prise en charge optimale diagnostique et thérapeutique des patients externes ou hospitalisés.

I/ SYNTHESE DE L’EXISTANT DU PÔLE

1. Points faibles

� Délais de rendez-vous trop longs

Les délais de rendez-vous pour les patients externes sont prohibitifs, de l’ordre de deux mois en IRM et d’un mois en TDM et ce malgré une ouverture 8h-18h30 voire 8h-19h30. En tomodensitométrie, l’arrivée du 3ème scanner a permis de diminuer le temps d’attente d’environ un mois pour les patients externes. En IRM, seule l’installation d’un troisième appareil permettra de réduire le temps d’accès de façon significative. Une demande d’autorisation a été déposée auprès de l’ARH, début septembre.

� Annulation des rendez-vous sans préavis

Le nombre de patients annulant leur examen ou ne répondant pas à leur convocation sans préavis est en constante augmentation ; cela pénalise notre activité car il n’est pas toujours possible de combler une place vacante au dernier moment.

� Neuroradiologie interventionnelle vasculaire

Malgré l’appui de la Direction Générale et de la communauté médicale du CHR, la tentative de mise en place d’une unité de neuroradiologie interventionnelle vasculaire est un échec. Si les conditions matérielles ont été réunies avec le remplacement nécessaire de la table vasculaire obsolète (datant de 1992) et par la réalisation d’une salle répondant aux normes d’anesthésie et d’asepsie d’un bloc opératoire, les conditions médicales n’ont pu être totalement satisfaites. Un neuroradiologue a pu être formé selon les critères requis. Mais le Décret n° 2007-367 du 19 mars 2007 relatif à l’activité interventionnelle par voie endovasculaire en neuroradiologie impose des règles de fonctionnement draconiennes. Cette activité nécessite la mise en place d’une véritable unité fonctionnelle composée d’au moins deux radiologues qualifiés en neuroradiologie interventionnelle endovasculaire, d’anesthésistes réanimateurs disponibles et de lits de réanimation chirurgicale réservés. Ainsi le manque de ressources humaines (neuroradiologues interventionnels et anesthésistes-réanimateurs), n’a pas permis de pérenniser une activité qui avait pourtant bien démarré.



� Radiologie interventionnelle

Les actes « courants » de radiologie interventionnelle que ce soit en neuroradiologie, en radiologie (ostéo-articulaire, viscérale, vasculaire) ou en sénologie sont assurés. Cependant, les actes plus complexes de chimioembolisation, d’embolisation ou de ponctions difficiles ne sont assumés que par un seul radiologue (Dr. Khalid Khadre), ce qui pose des problèmes en son absence ou en garde.

� Eclatement géographique du pôle imagerie

L’éclatement géographique du pôle génère des temps inutiles de déplacement, nuit aux échanges entre praticiens, désorganise les secrétariats et complique l’accès des patients.

� Une moyenne d’âge élevée de l’équipe médicale

Quatre praticiens du pôle imagerie dont trois chefs de service quitteront le CHR dans trois à cinq ans. Il convient donc d’ores et déjà de préparer la relève et de recruter des radiologues prêts à s’engager dans une carrière hospitalière.

2. Points forts

� Organisation en sous-spécialités :

Le pôle imagerie est organisé en sous-spécialités ou filières, reconnues et identifiées tant des praticiens hospitaliers que des médecins de ville : médecine nucléaire, unité de sénologie, radio-pédiatrie, radiologie gynéco-obstétrique, neuroradiologie, radiologie ostéo-articulaire, radiologie viscérale, radiologie thoracique, radiologie interventionnelle. Cette organisation, garantie d’un haut niveau de compétence, nous différencie de la radiologie de ville ; il convient donc de pérenniser, de renforcer et de valoriser ce mode de fonctionnement.

� Permanence des soins

Sur le site de La Source, la permanence des soins est assurée par une garde d’interne; elle est renforcée par une astreinte opérationnelle d’un senior de radiologie et de neuroradiologie. Sur le site HPM, spécifique et moins exposé aux urgences, une astreinte opérationnelle d’un senior répond aux besoins.

� Unité neuro-vasculaire

Conformément à la circulaire N°DHOS/O4/2007/108 du 22/03/07, une unité neuro-vasculaire a été créée sur le site de La Source et les neuroradiologues participent activement à son fonctionnement.

� Installation du TEP-scan

Le TEP-scan a été mis en service en décembre 2007, permettant ainsi de répondre à la demande croissante d’examens qui auparavant étaient effectués hors du département. La mise en œuvre de ce nouvel appareil d’imagerie est une avancée majeure pour le CHR. Son succès est le résultat d’un gros travail de préparation et de formation des médecins nucléaires.

� Installation d’un 3ème scanner

Le 3ème scanner Siemens 64 barrettes fonctionne depuis mai 2011 ; son installation a permis une réorganisation de l’activité programmée et de l’activité d’urgence, tout en diminuant les délais d’accès. Les délais pour les patients hospitalisés sont ainsi passés de J+8 à J0 voire J+1.

� Changement du scanner Siemens 16 barrettes

Le scanner Siemens 16 a été remplacé en février 2008 par un scanner Philips 64 barrettes ; ce remplacement par un scanner plus performant a permis d’augmenter notre activité et de réaliser des explorations nouvelles telles le coroscanner.



� Changement de l’IRM General Electric

L’IRM GE, obsolète a été remplacée par une IRM Siemens AVANTO en janvier 2009, permettant ainsi d’homogénéiser le parc IRM et d’élargir les indications d’examens. Chaque IRM réalise plus de 4000 explorations par an.

� Installation de salles capteurs plan

Les salles capteurs plans offrent une grande facilité de maniement, une rapidité d’exécution, une diminution d’irradiation, une suppression des cassettes. Deux salles ont été installées : l’une destinée à la neuroradiologie et à la radiologie ostéo-articulaire, diagnostique et interventionnelle, l’autre destinée principalement aux radiographies thoraciques.

� Interprétation des radiographies du SAU :

Les radiographies standards réalisées au SAU adulte et les radiographies des urgences pédiatriques sont relues et interprétées le lendemain par un praticien hospitalier ; Cette activité chronophage est loin d’être assurée dans les autres CHU. C’est un point fort du pôle imagerie du CHR qui pour être maintenue, nécessite le recrutement d’internes et de praticiens.

� Installation d’un P.A.C.S.

Le CHR ne disposait pas d’un archivage numérique des examens d’imagerie. L’installation en mai 2010, d’un système informatique de stockage, d’archivage et de communication des images médicales sous forme numérique (PACS des anglo-saxons) au sein de l’établissement a été une avancée majeure. Les objectifs poursuivis étaient les suivants :

• Satisfaire les obligations légales d’archivage du dossier patient : à cet égard le CHR est le premier établissement public à archiver les examens d’imagerie dans un Data Center externalisé.

• Constituer un dossier d’imagerie du patient, accessible 24h/24H à tout praticien hospitalier via le réseau informatique du CHR.

• Améliorer la continuité des soins avec mise à disposition immédiate d’un examen d’imagerie. • Supprimer le film radiographique.

Tous ces objectifs sont atteints et une enquête de satisfaction auprès des praticiens hospitaliers montre que 90% d’entre eux sont satisfaits du PACS et 70% pensent que cet outil facilite le travail au CHR.


1. Projet matériel

� Remplacement du scanner RDC

Le scanner General Electric 16 barrettes, installé proche du SAU, disponible 24/24, 7/7 (13 000 examens par an), sera remplacé fin 2012, par un scanner 64 barrettes.

� Répondre à la demande croissante d’examen IRM :

L’acquisition d’une 3ème IRM 3 Tesla dans le Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO) est une priorité.

� Répondre à la demande croissante d’examen TEP

Pour répondre à cet accroissement des demandes d’examen, le CHR doit se doter d’une deuxième caméra TEP-TDM pour laquelle des locaux sont prévus dans le NHO.

� Répondre à la demande du SAU : Installation de capteurs plans

Les salles de radiologie standard du SAU sont obsolètes. Le remplacement d’au moins une des deux salles par une salle capteur plan, avant le transfert dans le NHO est indispensable



� Répondre à la demande du SAU : remplacement de l’échographe dédié

L’échographe situé au SAU est obsolète et doit être remplacé en 2013.

� Répondre à la demande de moindre irradiation

Les deux salles Prestige (HPM et HLS) sont obsolètes et trop irradiantes. Le remplacement de la salle HPM est acté dans l’EPRD 2012,celui de la salle HLS est programmé pour 2014.

� Changement du scanner Philips 64 barrettes

� Changement d’une des deux IRM Siemens Avanto

2. Projet fonctionnel

� Pérenniser les filières d’excellence

� Filière ostéo-articulaire : � Filière de radiologie viscérale et thoracique � Filière de neuroradiologie � Filière de sénologie � Le pôle mère-enfant � La médecine nucléaire

� Augmenter l’activité en radiologie de projection

� Renforcer la radiologie interventionnelle

� Réorganiser le pôle imagerie dans le NHO

Le nouvel hôpital réunira tous les services d’imagerie dans un même espace ; c’est une occasion unique de mettre à plat l’organisation du pôle et d’imaginer un fonctionnement plus rationnel et plus efficace. Une réflexion impliquant le personnel, les cadres et les médecins doit porter sur les thèmes suivants :

� Une mutualisation du personnel paramédical � Une mutualisation du secrétariat � Une redistribution des vacations par appareil et par filière � Une médicalisation de la radiologie du SAU en journée. � La prise en charge des urgences � Les relations avec les autres services � Les relations avec les autres centres hospitaliers

� Ouvrir le pôle imagerie vers l’extérieur

� Améliorer le fonctionnement des secrétariats

� La prise de rendez-vous. � L’accueil téléphonique � La dictée numérique avec reconnaissance vocale.

� Radioprotection :

� Formation du personnel médical et paramédical du bloc opératoire à terminer. � Mettre à jour la formation du personnel de radiologie � Contrôle de qualité des appareils et respect des NRD



� Etablir un statut de la dosimétrie annuelle reçue par patient � Scénario de déménagement et d’acquisition des appareils d’imagerie en coupes

L’appareil IRM le plus ancien a été mis en service en janvier 2006 ; il a bénéficié d’un upgrade en juin 2009 ; il aura plus de huit ans d’ancienneté à l’ouverture du NHO. Il convient donc de prévoir son remplacement soit à l’ouverture du NHO (en même temps que l’acquisition d’une 3ème IRM et d’un TEP scan), soit avant 2015 (en sachant que le transfert d’une IRM a un coût élevé). Le scanner Philips a été installé en février 2008 et le même choix de remplacement avant ou après l’ouverture du NHO se pose. Une réflexion approfondie doit être menée au sein du pôle sur ce thème.

3. Projet ressources humaines

� Postes médicaux

� Remplacement des départs à la retraite Quatre praticiens hospitaliers vont prendre leur retraite dans les cinq années à venir

1. Le Docteur Jean-François VIALA, chef de service de Radiologie LS 2. Le Docteur Claire FERQUEL, chef de service de Neuroradiologie 3. Le Docteur Robert LEBAS, praticien hospitalier en sénologie 4. Le Docteur Philippe AGNARD, praticien hospitalier en Neuroradiologie

Il est nécessaire de prévoir le remplacement de leur poste et de leur fonction. � Recrutement de praticiens hospitaliers

L’installation de la 3ème IRM et du 2ème TEP-Scan nécessite le recrutement de praticiens hospitaliers supplémentaires. o En Médecine nucléaire

- 1 ETP PH - 1 assistant spécialiste

o En Neuroradiologie - 1 assistant spécialiste : le Docteur DELPIERRE, occupe actuellement ce poste et postule sur le poste

vacant de P.H. en novembre 2013. o En Radiologie LS

- 2 ETP PH o En Radiologie HPM

-1 ETP PH � Recrutement d’internes

o En Médecine Nucléaire - Pérenniser le 2ème poste d’interne

o En radiologie LS - 2 postes d’interne supplémentaires

� Postes non médicaux

� Prévoir le remplacement des départs à la retraite, en particulier du cadre supérieur de santé. � Recrutement de manipulateurs pour la 3ème IRM et le TEP-scan : à définir � Recrutement de secrétaires : à définir en fonction de l’installation d’une dictée numérique avec

reconnaissance vocale intégrée au PACS � Recrutement d’agents d’entretien en raison d’une surface plus importante.

IIII/ SERVICES



Service d’imagerie médicale adulte LS

� 1- Introduction

Au fil des années, la spécialité d’imagerie médicale s’est subdivisée en sous-spécialités ou filières reconnues et identifiées par la Société Française de Radiologie (SFR). Le service de radiologie implanté au sous-sol de l’Hôpital La Source a suivi cette évolution ; c’est un service dédié à l’imagerie de l’adulte, regroupant un vaste champ de sous-spécialités : radiologie ostéo-articulaire, digestive, thoracique, uro-néphrologique, vasculaire, interventionnelle.

� 2- Missions

� Assurer les examens de radiologie programmés pour les patients hospitalisés et externes � Assurer la prise en charge des examens urgents de radiologie demandés par les secteurs

d’hospitalisation (24/24, 7/7) � Assurer la prise en charge des examens demandés par le SAU dans un délai compatible avec

l’état clinique du patient (24/24, 7/7) � Assurer les actes courants et spécialisés de radiologie interventionnelle (hors neuroradiologie

endovasculaire) � Assurer la formation des internes � Participer aux RCP

� 3- Objectifs

3.1- Pérenniser les filières d’excellence

� Filière viscérale et thoracique La radiologie viscérale et thoracique est assurée par des radiologues polyvalents et des radiologues plus spécialisés dans ces disciplines ; le recrutement se fait en grande partie auprès des praticiens hospitaliers mais également auprès des spécialistes de ville (gastro-entérologues), en particulier pour les examens IRM. En cancérologie le recrutement dépasse le département, puisque l’AP-HP et l’IGR nous adressent régulièrement des patients. Depuis 2005, de nouvelles activités ont été développées avec la mise en place du coloscanner à l’air, de l’enteroscanner, de l’entero IRM, de l’uroscanner et de l’échographie de contraste. Il convient de pérenniser et de développer ce pôle de radiologie viscérale et thoracique grâce au recrutement de nouveaux médecins, permettant une meilleure participation aux RCP et une optimisation des vacations scanners.

� Filière ostéo-articulaire La radiologie ostéo-articulaire, est une activité forte, reconnue pour sa qualité, tant au CHR qu’à l’extérieur ; l’équipe appelée à se renouveler avec le départ du Dr Viala dans les trois à quatre ans, devra reprendre cette activité et la maintenir au même niveau. En particulier, le partenariat avec les orthopédistes et les rhumatologues de ville doit être entretenu ; de la même façon la filière avec l’équipe du Pr Rosset du CHRU de Tours doit être pérennisée. Cela suppose la formation des nouvelles recrues, voire le recrutement d’un radiologue spécialiste de radiologie ostéo-articulaire en remplacement du Dr. Viala. Le Docteur Viala est le responsable de la RCP des sarcomes et tumeurs des tissus de soutien organisée une fois par mois. Il convient également de maintenir cette réunion majeure pour la prise en charge des patients.

� Filière interventionnelle Actuellement seul le Docteur Khalid Khadre, titulaire du D.U. d’imagerie interventionnelle, réalise les chimio-embolisations hépatiques, les embolisations de varicocèle, les embolisations artérielles utérines du post-partum, les ponctions biopsies hépatiques et les drainages complexes d’abcès. Il apparait nécessaire de stabiliser la radiologie interventionnelle vasculaire (hors neuroradiologie interventionnelle endovascualire), soit en formant un P.H, soit en recrutant un radiologue titulaire du DU de radiologie interventionnelle.



3.2- Augmenter l’activité en radiologie de projection et en échographie

L’activité en radiologie de projection ou radiologie standard est en baisse, en particulier sur l’année 2011 ; cela est en partie dû à une réorientation des explorations vers des examens non irradiants et plus performants comme l’IRM ; d’autre part la Haute Autorité de Santé a publié deux textes, limitant les indications de la radiographie standard du thorax et de l’abdomen au profit du scanner ou de l’échographie. Pour autant, il est possible d’accroître cette activité en augmentant le recrutement des patients externes

3.3- Améliorer le dialogue avec les autres services du CHR

Des difficultés de fonctionnement avec certains services du CHR apparaissent régulièrement ; il convient d’organiser des réunions de concertation afin d’aplanir ces dysfonctionnements et de mettre en place des solutions pérennes.

3.4- Améliorer la prise en charge de l’urgence radiologique

La prise en charge de l’urgence en radiologie adulte, en particulier pour les patients du SAU est insuffisamment organisée en journée ; pour pallier ce dysfonctionnement, il est nécessaire de désigner pour chaque jour de la semaine un radiologue chargé de gérer l’urgence, joignable à un n° de téléphone fixe de radiologue «de garde ».

3.5- Ouvrir le service de radiologie vers l’extérieur

La mise en place du SMN Router (société Etiam) en décembre 2011 permet d’échanger les examens d’imagerie au format DICOM et de façon sécurisée avec le CHRU de Tours uniquement pour la prise en charge des tumeurs des tissus de soutien, des transplantations hépatiques et de la pose de TIPPS, conformément à la Convention signée entre les directeurs généraux des deux établissements. Il s’agit d’une télétransmission d’un dossier imagerie destinée à améliorer la prise en charge des patients, à faciliter les échanges entre les praticiens des deux établissements et à renforcer la coopération entre le CHRU et le CHR. Cette Convention est appelée à s’élargir à d’autres spécialités dans les mois à venir. Parallèlement la société Etiam met à disposition une plateforme nationale, permettant d’échanger des examens d’imagerie avec tous les établissements raccordés ; actuellement une centaine d’hôpitaux comme l’AP-HP et nombre de CHRU sont connectés à cette plateforme. Une connexion du CHR à ce service effective depuis juillet 2012, permet de récupérer aisément les explorations réalisées à l’AP-HP (ou dans d’autres établissements connectés), d’adresser ponctuellement un examen d’imagerie, soit pour une prise en charge extérieure, soit dans le cadre de protocoles de recherche, soit encore pour éviter la gravure de CDs. Enfin, le pôle imagerie doit s’ouvrir aux praticiens de l’agglomération. Deux projets sont en cours d’étude :

� L’envoi sécurisé du compte-rendu d’examen d’imagerie au médecin traitant par internet via le système de cryptage Apicrypt.

� L’accès sécurisé des praticiens de ville à l’examen d’imagerie de leurs patients

3.6- Améliorer le fonctionnement des secrétariats

� La prise de rendez-vous Les modalités de prise de rendez-vous des patients externes en particulier pour le scanner et l’IRM sont lourdes : il convient de simplifier et d’améliorer ce process. Le Dossier Patient Partagé Informatisé en cours de déploiement au CHR contient un module de rendez-vous et de gestion des ressources qu’il conviendra de prendre en compte. Par ailleurs, la prescription par les médecins cliniciens des examens d’imagerie se fera par voie informatique via le DPPI et les radiologues auront accès au Dossier Médical Informatisé du patient dont ils ont la charge.

� L’accueil téléphonique Les secrétaires ont un gros travail de frappe et ne peuvent répondre à tous les appels ; un nombre non négligeable d’appel est perdu ; en outre le système de répondeur est décourageant. De plus le nombre de postes téléphoniques est insuffisant. Il est nécessaire de libérer le secrétariat du travail de frappe en installant une dictée numérique avec reconnaissance vocale intégrée au PACS.



� La dictée numérique avec reconnaissance vocale

Environ 350 comptes-rendus sont dictés et archivés dans le RIS quotidiennement au sein du pôle imagerie. Un nombre non négligeable de ces CR n’est pas transmis au PACS, en raison d’oubli ou d’une mauvaise manipulation du secrétariat. La société Carestream propose une dictée numérique avec reconnaissance vocale, intégrée au PACS ; cette solution avec signature électronique présente de nombreux avantages.

o Accès instantané, sécurisé, sans risque d’erreur patient, à partir de la visionneuse du PACS o 100% des comptes-rendus automatiquement stockés, archivés dans le PACS et dans le DPPI. o CR dicté, validé, archivé, signé numériquement et accessible au clinicien en temps réel dans le

DPPI. o CR « propre » fait en dehors des heures d’ouverture du secrétariat (en garde). o Suppression de l’impression papier et économies sur les consommables et les maintenances o Réaffectation des secrétaires à d’autres tâches

(accueil téléphonique, rendez-vous, administration fonctionnelle du PACS)

� 4- Effectifs

4.1- Effectifs médicaux

� Recrutement de praticiens hospitaliers o Recrutement d’un assistant sur le poste vacant à la suite du décès accidentel d’Amélie Etienne. o Remplacement du Dr Viala dans les deux à trois ans selon la date de départ en retraite. o Recrutement ou formation d’un radiologue compétent en radiologie interventionnelle afin d’assurer

une permanence des soins que ce soit en astreinte ou durant les périodes de congés de Khalid Khadre, seul radiologue à posséder le D.U. de radiologie interventionnelle..

� Création de deux postes supplémentaires d’internes pour : o Renforcer, stabiliser et structurer l’enseignement o Mieux intégrer les internes dans le fonctionnement du service o Assurer une liste de gardes pérenne o Augmenter les chances de recrutement de futurs praticiens radiologues.

4.2- Effectifs non médicaux

� Prévoir le remplacement des départs à la retraite. � Recrutement de manipulateurs pour la 3ème IRM � Recrutement de secrétaires : à définir en fonction de l’installation d’une dictée numérique avec

reconnaissance vocale intégrée au PACS � Recrutement d’agents d’entretien en raison d’une surface plus importante dans le NHO.

� 5- Moyens

5.1- Remplacement du scanner RDC

Le scanner General Electric 16 barrettes du rez-de-chaussée, a plus de huit ans d’ancienneté ; installé proche du SAU, il réalise la majorité des examens demandés en urgence par le pôle médecine d’urgences et par les services d’hospitalisation ; il est disponible 24/24, 7/7 afin d’assurer la permanence des soins. Son activité est de l’ordre de 13 000 examens par an. En 2011, ce scanner donne de sérieux signes d’usure avec la survenue de plusieurs pannes graves pénalisantes pour notre activité et une dégradation progressive de la qualité image. Son remplacement est urgent et est acté dans l’EPRD pour fin 2012 voire début 2013. Il sera remplacé par un scanner 64 barrettes, plus rapide, plus performant, moins irradiant permettant une prise en charge plus efficace des patients du pôle des métiers de l’urgence, du SAU et des services de réanimation.



5.2- Installation d’une 3ème IRM

Les indications d’explorations IRM en raison de leur innocuité (rayonnements non ionisants) et de leur performance diagnostique constamment améliorée (diffusion, perfusion, spectrométrie) augmentent chaque année. Actuellement nos délais de rendez-vous sont de deux mois en moyenne, ce qui retarde gravement la prise charge des patients et constitue une perte de chance pour les malades cancéreux. Malgré une ouverture non-stop de 8h à 18h 30 sur une IRM et de 8h à 19h30 sur la seconde IRM, avec une astreinte 24/24, nous ne pouvons satisfaire la demande et certaines spécialités telles la gynéco-obstétrique, la pédiatrie, la pneumologie et la cardiologie, sont pénalisées. L’installation d’une 3ème IRM dans le Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO) est donc une priorité ; cette dernière prévue dans les locaux du nouvel SAU permettra en outre une meilleure prise en charge de l’urgence neuro-vasculaire, tout en raccourcissant les délais de rendez-vous des autres spécialités.

5.3- Installation de capteurs plans au SAU

Les salles de radiologie standard du SAU sont vieillissantes ; l’une obsolète date de 1997, l’autre lente et peu fonctionnelle date de 2003. Les radiographies standards constituent le pivot de la prise en charge des patients examinés au SAU ; leur qualité et leur vitesse d’exécution ont une incidence directe sur le workflow d’amont. Le remplacement d’au moins une des deux salles par une salle capteur plan, avant le transfert dans le NHO permettra cette augmentation de qualité et de rapidité, une diminution significative de la dose d’irradiation tout en améliorant les conditions de travail des manipulateurs avec à la clé une diminution du risque des troubles musculo-squelettiques (TMS) du personnel.

5.4- Remplacement de l’échographe dédié au SAU

L’échographe situé au SAU est obsolète et doit être remplacé en 2013 ; il permettra de réaliser en temps réel les échographies du SAU demandées en urgence et d’optimiser les vacations programmées de l’échographe du sous-sol.

5.5- Remplacement d’une salle conventionnelle par une salle capteurs plans

La salle Prestige HLS est obsolète et trop irradiante ; elle est très sollicitée en particulier pour les radiographies réalisées avant consultation d’orthopédie. Son activité est donc primordiale ; Comme toutes les salles capteur plan, elle permettra une optimisation des vacations, une augmentation de la qualité image, une diminution de l’irradiation patient, une baisse du risque de TMS, une baisse du budget cassettes. Son remplacement par une salle capteur plan doit être programmée en 2014.



Service de neuroradiologie

� 1- Introduction

Le service de neuroradiologie a acquis une expertise reconnue grâce aux compétences d’une équipe fidélisée depuis plus de dix ans dans tous les domaines de l’imagerie cérébrale et du rachis. Seule la neuroradiologie interventionnelle, pourtant initialement développée au sein du centre hospitalier régional d’Orléans, manque à son arsenal ; objectif à combler au cours des prochaines années.

� 2- Missions :

� Radiodiagnostic dans les domaines de la neuroradiologie, l’ORL, l’imagerie hypophysaire, le rachis dégénératif, traumatique, tumoral et infectieux : IRM, scanner, radiologie conventionnelle et vasculaire diagnostique.

� Gestes interventionnels sur le rachis avec guidage scanographique (infiltrations foraminales, biopsies discovertebrales) ou guidage radiologique (PL diagnostique et thérapeutique sous contrôle scopique et quelques infiltrations articulaires rachidiennes et discales)

� Organisation pour répondre aux urgences et aux examens programmés � Permanence des soins (garde senior astreinte et garde d’interne sur place) � Participation aux RCP (neuro oncologie, ORL, hypophyse) � Avis spécialisés sur des imageries produites ou non produites dans le service. � Formation continue � Médicale : EPU, cours en ligne, enseignement théorique et pratique aux internes, présentation de

dossiers. � Paramédicale : congrès, mises à niveau technique � Respect des obligations en radioprotection (formation, contrôles qualité, NRD) � Gestion des risques (identito-vigilance, accidents iatrogènes)

� 3- Objectifs :

� Améliorer les délais de RDV pour l’IRM et la prise en charge croissante des urgences IRM � Améliorer le fonctionnement des secrétariats (plus de place pour l’accueil téléphonique) � Suivre les recommandations des sociétés savantes et faire évoluer les pratiques selon les avancées

scientifiques. � Ouvrir le service à l’extérieur � Recruter les futurs radiologues du service (2 départs en retraite vers 2015)

� 4- Moyens et personnel

4.1- Organisation du service

L’urgence est une priorité et si nécessaire décale l’activité programmée (un numéro d’appel est disponible pour les demandes de scanner urgents) ; La programmation des examens est médicalisée et les délais sont déterminés en fonction de « l’urgence ». Des plages sont réservées pour certains services demandeurs au scanner et à l’IRM (UNV, Réa, neuro neurochir) et certains examens relevant de la consultation neuro, neurochir, radiothérapie et, endocrino sont programmés directement de secrétariat à secrétariat.



4.2- Personnel

� Médicaux o Recrutements 2 radiologues en remplacement des départs o Garder le poste d’assistant pour la 3è IRM (5 vacations supplémentaires) o Récupérer le 0,5 poste d’interne prêté (augmenter le nombre d’internes en radiologie)

� Paramédicaux o Recrutement de postes paramédicaux pour la 3è IRM (4 manipulateurs, 1 secrétaire, 0,10 ASH)

4.3- Moyens

� Acquisition de la 3è IRM (autorisation en cours) permettant de diminuer les délais d’examens prohibitifs pour les externes (2 mois), mieux répondre à l’urgence (positionnement prévu à proximité du SAU), d’améliorer la qualité des examens avec un champ plus élévé (IRM 3T)

� Renouvellement du 1er scanner (en cours) � Renouvellement de la 2è IRM (NHO) � Renouvellement du 2è scanner (NHO) � Amélioration des supports techniques et bureautiques (reconnaissance vocale, DPPI) pour un meilleur

fonctionnement des secrétariats et pour une ouverture vers l’extérieur � Préparation du NHO : Redéfinir les filières (notamment la neuropédiatrie) � Redéfinir l’accès au matériel partagé � Permanence des soins � Utilisation et gestion de la salle de vasculaire au bloc

Cas de la neuroradiologie interventionnelle : Actuellement non réalisable compte tenu de contraintes légales lourdes, de difficultés de fonctionnement interne (échec de la structure mise en place fin 2003), du manque de candidature. Les cas relevant de cette activité sont orientés vers Tours et Paris.



Service d’imagerie médicale – Hôpital Porte Madeleine


Le Service d’Imagerie HPM possède des spécificités qu’il faut garder et améliorer, s’intégrant parfaitement aux « mesures indispensables » pour le plan imagerie prôné par l’HAS et la SFR. Deux unités distinctes :

� Filière à orientation Pédiatrique et Gynéco-obstétricale. � Filière Sénologie.

� 2- Missions :

2.1- Filière à orientation Pédiatrique, Gynécologique et Obstétricale

� Pérenniser un recrutement départemental fort � Répondre à la demande d’une maternité de niveau 3 � Assurer une coopération étroite avec les services de prise en charge des Nouveau-nés et Nourrissons.

Le service de Réanimation Néonatale (11 lits) et 30 lits de néonatologie (prématurés, soins intensifs, unité Kangourou), s’inscrit dans le réseau de périnatalité du centre: le recrutement des patients est très spécifique, sans concurrence avec d’autres structures de la région : o Un examen IRM est demandé chez tous les nouveau-nés prématurés (naissance avant 32 SA) o En cas de naissance difficile une IRM doit être réalisée dans les premiers jours entre J3 et J5 de la

vie post-natale; ces demandes sont en constante augmentation mais ne peuvent être satisfaites en dehors de plages d’urgence.

� Pérenniser une collaboration étroite avec le service de chirurgie pédiatrique o Dépistage des pathologies de la hanche des nourrissons, les bilans orthopédiques des IMC, la

pathologie douloureuse abdominale… o Réalisation de radiographies osseuses, en particulier des membres inférieurs et du rachis pour la

prise en charge des scolioses et autres troubles de la statique. o Prise en charge rapide des enfants se présentant au service des urgences : l’activité échographique

est assurée 24 heures sur 24 par un sénior. o Pour les échographies pédiatriques programmées les délais de rendez-vous sont courts.

� Prise en charge de la pathologie prénatale o Coopération étroite du service d’imagerie avec le Centre de Diagnostic Prénatal o Échographies de grossesse de dépistage et de 2ème intention (échographies de référence),

compétence médicale reconnue, échanges direct ou par télémédecine avec les gynécologues extérieurs d’Orléans et de la région (Gien, Montargis).

o Relation formalisée par des réunions multidisciplinaires hebdomadaires. o Réalisation d’IRM fœtale et de scanner

En gynécologie : o Relation privilégiée avec le Centre de P.M.A. Examens d’imagerie dans le cadre des bilans

d’infertilité. o Imagerie dans le cadre du diagnostic et du suivi des cancers gynécologiques en « partenariat » avec

les chirurgiens et oncologues. o Concertation multidisciplinaire hebdomadaire décisionnelle



2.2- Le centre de sénologie :

� Assurer le dépistage du cancer du sein en région Centre, dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire associant radiologues, anatomopathologistes, chirurgiens gynécologues, plasticiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes et psychologues.

� Pérenniser le partenariat avec le privé (Clinique de l’Archette) � Pérenniser et assurer les actes interventionnels permettant une prise en charge optimale : biopsies,

macrobiopsies (échographiques et stéréotaxiques), Intact, IRM mammaire, Imagerie per-opératoire � Participer aux RCP

� 3- Objectif et projet :

� Améliorer la prise en charge du tout petit enfant grâce à l’échographie et à IRM et par la réduction des doses d’exposition aux rayons X en radiologie standard et en scanner.

� Répondre à la demande croissante d’examens IRM o Ouverture d’une deuxième vacation dédiée à la pédiatrie et à la gynécologie o Acquisition d’une troisième IRM

� Diminuer l’irradiation patient o Acquisition d’une table de radiographie avec capteur plan o Acquisition d’appareils de radio mobile capteurs plan pour le service de réanimation néonatale

(plusieurs clichés/jour chez un même enfant). � Améliorer les délais de rendez-vous et organiser au mieux le parcours de soins du patient. � Acquisition d’une table EOS avec imagerie numérisée 3D dédiée aux télérachis et aux membres

inférieurs permettant de diminuer très fortement les doses d’irradiation délivrées aux patients et d’améliorer la qualité des examens.

� Développer l’imagerie fonctionnelle en IRM (perfusion, diffusion, spectroscopie) pour une meilleure approche de l’extension des lésions des cancers gynécologiques et l’appréciation de la réponse à la thérapeutique

� Développer les relations avec les autres services : o Mise en place d’un CLUD Pédiatrique : protocole et amélioration des techniques pour lutter

contre la douleur en Pédiatrie. o Concertation avec les personnes concernées pour une prise en charge « protocolée » des

maladies graves en oncopédiatrie. o Concertation avec les pédiatres en néonatalogie pour améliorer les prises en charge en

Réanimation Néo-Natale et soins intensifs. � Améliorer la prise en charge en sénologie

o Diminuer les actes chirurgicaux par le développement de la technique INTACT o Développer d’autres techniques pour aider à la caractérisation des lésions et diminuer les

actes de chirurgie inutiles, telles la tomosynthèse, l’analyse spectrale ou l’élastographie ultrasonore (en cours d’évaluation).

o Poursuivre la formation de l’ensemble du personnel



� 4- Moyen et personnel :

� Nécessité de rapprochement du service d’imagerie HPM vers le plateau technique de HLS (IRM et TDM) : ouverture du NHO

� Acquisition d’une table avec capteur plan. � Acquisition du « Système EOS » mis en commun avec les autres services d’imagerie. � Recrutement de personnel médical

� 5- Conclusion :

� Garder et renforcer les domaines d’excellence de radiopédiatrie, de sénologie, de diagnostic anténatal. � Consolider les domaines en voie de développement, en particulier l’IRM, par le regroupement

géographique du plateau technique et l’acquisition d’une troisième machine (NHO). � Améliorer des délais de rendez-vous :

o Disponibilité des plages d’ouverture des machines o Diminution le nombre des rendez-vous programmés et non honorés. o Suppression de la « redondance des demandes d’examens (ciblage des demandes, dossier

médical informatisé…) � Optimiser la transmission des résultats des examens et le partage du dossier patient avec les

médecins de ville. � Renforcer et consolider les complémentarités médicales déjà existantes entre spécialités pour une

gestion optimisée des patients nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Le regroupement sur un même site devrait être l’occasion d’une réorganisation des pratiques.



Service de médecine nucléaire


Le service de Médecine Nucléaire du CHR, en fonctionnement depuis novembre 1978, fait partie du pôle d’imagerie depuis l’organisation polaire des services du CHR (2007). Service d’imagerie métabolique utilisant des éléments radioactifs en sources non scellées (médicaments radiopharmaceutiques) à des fins diagnostiques et thérapeutiques, le service de Médecine nucléaire est soumis à de fortes contraintes de radioprotection et organisationnelles liées à la courte demi-vie des sources utilisées qui font sa spécificité.

� 2- Missions :

� Assurer les examens isotopiques courants pour toutes les filières médico-chirurgicales � Assurer le traitement par radiothérapie métabolique à l’iode 131 des hyperthyroïdies et des cancers

thyroïdiens, les thérapies ciblées isotopiques de consolidation des lymphomes non hodgkiniens et les traitements isotopiques antalgiques des métastases osseuses condensantes.

� Participer aux RCP � Formation des internes de spécialité de Médecine Nucléaire � Assurer l’enseignement :

o Au diplôme de MER. o Au Diplôme de Qualification en Physique Radiologique et Médicale à l’INSTN o à l’IFPM d’Orléans

� Participer à la formation au DQPRM des physiciens médicaux (2 stagiaires /an) et des stagiaires étudiants de différentes écoles d’ingénieurs et universités.

� 3- Objectifs :

3.1- Répondre à l’accroissement des indications de TEP-TDM avec l’arrivée de nouveaux marqueurs

� L’imagerie à positons au 18 FDG est une technique dont les indications cliniques ont connu récemment une forte croissance, en particulier dans le domaine oncologique. En effet, le 18 FDG constitue un bon marqueur des cellules tumorales et l’intérêt diagnostique en terme de sensibilité et de spécificité de la TEP n’est plus discuté, notamment dans les indications suivantes : cancers du poumon, digestifs, ORL, lymphomes, et de plus en plus dans la recherche de récidive occulte des cancers gynécologiques et urothéliaux. Son impact sur la prise en charge des patients est important puisque une modification de cette prise en charge intervient chez au moins un tiers de ces patients.

Les indications dans les domaines des maladies inflammatoires, en particulier les vascularites, ainsi que dans la recherche de foyers infectieux profonds se développe régulièrement, ce d’autant que le 18FDG a obtenu en 2011 l’AMM pour ces indications.



� De nouveaux traceurs TEP viennent d’obtenir une AMM ou vont l’obtenir très prochainement, permettant le suivi et le dépistage des récidives de nouveaux cancers : o De la prostate et de l’hépatocarcinome avec la 18Fcholine, o Des tumeurs neuro-endocrines, les cancers médullaires de la thyroïde, les paragangliomes, avec la

18F DOPA, o le 18FMISO et autres traceurs de l’hypoxie pour l’évaluation du statut hypoxique et son intérêt

pronostic des tumeurs, en particulier ORL, thoraciques, rénales ou cérébrales (gliomes), afin d’adapter les traitements en sélectionnant les patientspouvant bénéficier de radiosensibilisants, de vasodilatateurs, permettant d’améliorer les thérapeutiques en diminuant leur toxicité, ou en appliquant des « boost » de radiothérapie, sur les zones hypoxiques

o Les marqueurs de la plaque amyloïde dans les maladies neurodégénératives, tant pour le

diagnostic précoce, le diagnostic différentiel que dans le suivi de certains traitements anti-amyloïdes. o Ceux de la neuro-inflammation, intéressants dans la Sclérose Latérale Amyotrophique, les AVC,

mais également dans la Maladie d’Alzheimer, o le 18F-Na dans le bilan d’extension des métastases osseuses lytiques ou condensantes des

cancers de prostate, du sein ou du poumon, mais également dans les myélomes o la 18FES dans les cancers mammaires hormono-dépendants, bon marqueur des récepteurs aux

œstrogènes prédictif de l’efficacité des traitements, o les marqueurs de l’apoptose, o la 18FET dans le suivi et l’évaluation de la réponse thérapeutique des tumeurs gliales de haut grade o la 18FLT, marqueur de la prolifération cellulaire tumorale, dans l’évaluation précoce de la réponse

thérapeutique.

3.2- Pérenniser la prise en charge

Concertée au niveau régional, avec la mise en place depuis cinq ans d’un réseau ville-hôpital en partenariat avec les différents services du CHRO concernés et le CHU de Tours (service d’orthopédie du Professeur Rosset), ceci afin d’optimiser les délais de réalisation des examens.

3.3- Répondre à l’a Poursuite de l’activité de radiothérapie métabolique :

� Deux chambres pour IRA-thérapie existent depuis 1993, elles accueillent régulièrement des patient dans le cadre de la totalisation isotopique des carcinomes thyroïdiens (48 traitements en 2009, 68 en 2010).

� Maintien de l’offre : o des thérapies antalgiques par METASTRON dans le cadre des cancers de prostate en

échappement hormonal o des thérapies par QUADRAMET dans le cadre des cancers avec métastases osseuses

ostéoblastiques o des traitements adjuvants par ZEVALIN pour les lymphomes folliculaires.

3.4- Participation aux RCP

3.5- Développement des examens à visée neurologique et neuro-gériatrique :

� Etude de la perfusion cérébrale dans le cadre des altérations cognitives et syndromes démentiels � Depuis 2011, participation au PHRC national ISALP (Imagerie iSotopique de la maladie

d’Alzheimer Prodromale) : Evaluation des performances de l’imagerie cérébrale isotopique du métabolisme glucidique en TEP(18F-FDG) et de perfusion en TEMP (99mTc-ECD) pour le diagnostic de maladie d’Alzheimer au stade prodromal.

� Exploration TEP-TDM de plaque amyloïde avec la mise sur le marché des nouveaux traceurs TEP prévue pour 2012.

� Explorations des voies dopaminergiques par marquage des récepteurs pré-synaptiques à la Dopamine dans le cadre des syndromes parkinsoniens, en TEMP et en TEP.



3.6- Cancérologie :

� Continuer à réaliser l’imagerie TEMP des Tumeurs Endocrines Digestives et extra-digestives et en développer l’imagerie TEP-TDM pour optimiser la prise en charge loco-régionale des patients.

� Suivre l’évolution et la mise sur le marché des nouveaux traceurs TEP :

o traceurs de l’hypoxie cellulaire, dans les tumeurs ORL, pulmonaires, rénales ou cérébrales (gliomes)

o Œstradiol marqué au 18F dans les cancers mammaires hormonodépendants o 18Fluorocholine dans les cancers de la prostate en récidive occulte et dans les

hépatocarcinomes

3.7- Optimisation des doses reçues par les patients dans les procédures diagnostiques et thérapeutiques

Ce processus d’optimisation, initié depuis quelques années dans le service de MN du CHRO, est évolutif, suivant les recommandations des sociétés savantes et sollicite la réflexion et la participation de l’équipe médicale comme de l’équipe paramédicale.

3.8- Poursuite de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles

Une analyse de processus a été engagée au dernier trimestre 2009 avec l’aide du service Qualité et a réuni mensuellement depuis 2010 plusieurs groupes de travail au sein desquels toutes les catégories professionnelles du SMN étaient représentées. Ces groupes de travail continuent, des enquêtes et audits périodiques sont prévus régulièrement au cours des années à venir.

3.9- Suivi des contraintes organisationnelles

� Suivi de l’évolution du système d’informatisation du service ( logiciel « Venus ») qui permet une mise en assurance qualité aussi bien au niveau du secrétariat que de la gestion des produits radioactifs nécessaires au fonctionnement de la Radiopharmacie, ainsi qu’une traçabilité des produits injectés et du suivi des déchets radioactifs.

� Dosimétrie opérationnelle fonctionnelle pour le personnel de catégorie A et B � Suivi des évolutions du réseau d’image PACS, mis en production en mai 2010

� Poursuite du Contrôle de Qualité Interne et mise en place du Contrôle de Qualité Externe de

l’appareillage et de la radioprotection des patients, conformément à la décision du 25 novembre 2008 (JO 12/12/2008)

� Radioprotection du personnel dans le cadre de l’unité de radioprotection (Madame MT GUILHEM, radiophysicienne du service de Médecine Nucléaire, est PCR (personne compétente en radioprotection) du CHRO.

� Poursuite de la réalisation de fiches techniques pour les différents examens scintigraphiques et traitements dans le logiciel institutionnel de gestion documentaire

� Poursuite de la mise en place d’un guide de bonnes pratiques professionnelles (référentiel).

� 4- Effectifs et moyens :



Effectifs

4.1- Effectifs médicaux

� Recrutement d’un ETP assistant spécialiste à partir de novembre 2013, compte tenu de l’augmentation actuelle d’activité tant de l’unité TEP que de l’unité de scintigraphie conventionnelle

� Recrutement d’un ETP PH supplémentaire à partir de 2015 lors de l’installation soit du 2ème TEP-TDM soit de la TEP-IRM.

� Pérennisation du 2ème poste d’interne de spécialité est indispensable du fait des nécessité de formation dans la spécialité de médecine nucléaire (2 internes / an à former pour la faculté de médecine de Tours) et de l’intérêt que représente le plateau technique du CHRO qui attire des internes d’autres spécialités, en particulier des internes de radiologie. Ce deuxième poste d’interne figurait déjà dans le projet d’établissement 2005-2010.

� 2 vacations libérales TEP hebdomadaires sont assurées par les médecins nucléaires du centre privé INOV dans le cadre d’une convention passée en 2007 avec le CHRO. Ces vacations sont à maintenir, elles ont permis d’améliorer la collaboration au profit des patients. Le deuxième appareil permettra une ouverture de cette proposition à des confrères d’autres villes de la région (Montargis, Blois), avec des plages supplémentaires.

4.2- Effectifs paramédicaux

� 2 à 3 ETP manipulateurs selon les plages horaires retenues, � 1 ETP secrétaire3.3- Répondre dédié TEP � Il faut également prévoir une augmentation du temps de radiophysique médicale à hauteur de 0.5

ETP Technicien en Radiophysique Médicale � 2 ETP supplémentaires « agent d’entretien ».

Moyens � Acquisition d’un 2ème TEP-TDM afin de ne pas pénaliser l’accès aux examens TEP-TDM au

18FDG et d’augmenter le panel d’explorations proposées aux patients du département mais également des départements limitrophes. Un dossier d’autorisation a été déposé en juillet 2012 auprès de l’ARS, pour une installation dans le NHO.

� Renouvellement de 2 gammas-cameras obsolètes de plus de 10 ans d’ancienneté.



Pôle "biopathologie"


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Le pôle Biopathologie du Centre Hospitalier Régional d’Orléans regroupe l’ensemble des disciplines de la Biologie Médicale, de la Génétique et de l’Anatomo-Cytopathologie avec gestion commune des activités transversales (Réception Centralisée des Examens, Centre de Prélèvement, secrétariat médical etc.). Le rapprochement des équipes de chacun de ces services a permis des collaborations étroites et la mutualisation de technologies et de compétences spécialisées à l’intérieur du Pôle, et hors Pôle. Cette organisation rationnelle, fonctionnelle et très collaborative, est développée depuis longtemps au CHR dans un objectif d’efficience toujours croissante :

� propositions technologiques cohérentes avec le recrutement de patients et le projet médical de l’établissement ; � technologies au coût maîtrisé ; � délai de rendu des résultats permettant la maîtrise des DMS ; � collaboration biologique et anatomopathologique avec d’autres établissements publics, privés, centres de

recherche etc., pour mise à disposition des compétences et expertises.


1. Points faibles

� La dispersion géographique : Le Pôle de Biopathologie est présent sur les 2 deux sites du CHR et sur 5 niveaux à l’hôpital de La Source.

� Des locaux non évolutifs, au regard des postes techniques actuels et de leurs dispersions sur 5 niveaux,

qui engendrent des difficultés de restructuration pénalisant l’efficience du service.

� Une maîtrise imparfaite de la prescription biologique (en volume et pertinence), avec toutefois de réels effets positifs depuis la communication régulière des chiffres de consommation biologique par unités de soin.

� La rémunération à l’activité : Le Pôle Biopathologie comme les autres prestataires de services ne bénéficie

pas de tarifs GHS, ces derniers incluant les charges de laboratoire. Cette absence de tarifs induit des difficultés de gestion car ce pôle ne peut disposer spontanément d’un budget propre.

� Les contraintes liés au personnel : Depuis plusieurs années, le Pôle s’est investi dans un développement

constant de l’offre afin d’assurer une prestation de haut niveau, en adéquation avec le statut régional de l’établissement. Une ambitieuse politique d’ouverture vers l’extérieur s’est concrétisée par une très forte augmentation de l’activité externe. Tout cela a été construit à moyens quasi-constants, en particulier concernant le personnel technique. Compte-tenu de l’impact de l’accréditation des laboratoires sur le temps technique, aucun développement ultérieur ne pourra être assuré sans moyens supplémentaires.

2. Points forts

� Les personnels : Le Pôle de Biopathologie, riche des professionnels médicaux et non médicaux qui le

composent et le font vivre, propose une offre de prise en charge des patients diversifiée et de qualité. Les personnels, motivés et compétents sont présents dans tous les domaines d’expertise et bénéficient régulièrement de formations afin de maintenir et développer leurs compétences.

� Un plateau technique performant. � Une démarche Qualité active et structurée, développée depuis plus de 10 ans et qui devrait se caractériser

par l’accréditation des laboratoires (dépôt de dossier en octobre 2012). � Une forte implication des différents acteurs tant dans la vie du Pôle et son développement que dans

l’institution.

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� Une volonté déclarée de développer des activités de recherche clinique et fondamentale.

� La richesse des projets


Les projets en développement ou à venir sont réfléchis dans une optique d’efficience, de collaboration interne et de mise à disposition à l’établissement et aux structures de sa zone d’influence de technologie de pointe :

� répondre aux besoins de l’évolution des pathologies prises en charge dans la zone de rayonnement du CHR ; � répondre de manière efficiente aux besoins des cliniciens du CHRO et à la diversité et la spécificité de

recrutement de pathologies ; � participer à des missions d’intérêt général pour l’établissement (biobanques etc.) � développer la recherche � être ouverts aux collaborations régionales voire nationales dans des domaines d’excellence

Tous ces éléments se déclinent dans un esprit de cohérence afin d’acquérir une masse critique plus importante et de tendre vers une lisibilité accrue. De plus, cette réflexion prend en compte à la fois les évolutions technologiques et les évolutions des personnels médicaux et non médicaux tant en nombre qu’en compétences.

Pour concrétiser les projets, l’ensemble des structures constituant le Pôle Biopathologie (Structure Interne de Biologie, Structure Interne de Génétique et Service d’Anatomopathologie) ont la nécessité de s’adapter à l’activité médicale de l’établissement :

� augmentation de la capacité de prise en charge des prélèvements ; � augmentation de la prise en charge de consultations spécialisées ; � diversification et modernisation des technologies pour répondre au besoin grandissant de qualité, de

spécificité, de pouvoir diagnostique et de rapidité ; � réponse aux exigences réglementaires et aux recommandations des différentes sociétés savantes.

Par ailleurs, l’offre technologique favorise l’attractivité du CHRO et les collaborations inter-hospitalières, public-privé ou avec des centres de recherche régionaux et nationaux. La réorganisation et la modernisation seront favorisées par l’infrastructure des locaux du NHO.

III/ SERVICES

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Anatomie et Cytologie Pathologiques

Les axes principaux définis pour cette période sont :

1. Cancérologie Le développement important des thérapeutiques ciblées et la multiplication des marqueurs bio-émergents nous demandent une adaptation constante en lien avec le plateau de biologie moléculaire. Cela nécessitera du temps technicien supplémentaire.

2. Fœtopathologie

Il s’agit d’une activité qui génère une attractivité régionale et extra régionale conséquente de par la reconnaissance de la compétence du CHR dans ce domaine. La formation d’un deuxième pathologiste (DIU) et la demande d’obtention d’agrément de stage du service d’anatomie et cytologie pathologiques devraient permettre la pérennisation et l’évolution de cette spécialité en collaboration avec la maternité et la génétique.

3. Coopérations :

La pénurie actuelle de médecins pathologistes nous amènera à créer et à stabiliser des coopérations régionales déjà existantes. Un renforcement du partenariat avec le CHU de Tours dans les domaines de l’enseignement et de la recherche pourraient se développer avec un poste de CCA. De même, les activités d’Anatomopathologie devront être accréditées selon un référentiel métier propre à cette discipline médicale. La mise en place du système de management de la qualité sera consommatrice de temps médical, de techniciens et de qualiticiens. Elle nécessitera des investissements matériels avec des systèmes favorisant en particulier la traçabilité des prélèvements.

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Génétique

La Structure interne de Génétique souhaite poursuivre sa structuration afin de proposer à la population du bassin de population du CHR d’Orléans l’offre de soin à laquelle elle doit légitimement avoir accès. Le recrutement en septembre 2011 d’un médecin généticien et d’une conseillère en génétique ont permis d’élargir les possibilités de consultation dans tous les domaines du diagnostic prénatal, de la pédiatrie, de la neurologie, de l’endocrinologie…, La poursuite de l’effort de structuration portera essentiellement sur le développement des analyses de Génétique chromosomique et moléculaire avec deux axes majeurs :

� l’amplification des activités de génétique des cancers qui s’intègrent dans la plate forme de Génétiques des Cancers labellisée INCA Tours-Orléans et

� le développement des activités de Génétique moléculaire constitutionnelle dont les analyses sont actuellement sous-traitées auprès de laboratoires extérieurs, ce qui entraine des délais de réponse élevés et un surcoût important pour l’établissement.

Par ailleurs, la Structure interne de Génétique et l’équipe Neuro génétique de l’UMR7355 CNRS – Université d’Orléans, coordonnées par le responsable de la SI de Génétique, développe depuis 2009 un projet transversal dans le domaine de la Génétique de l’Autisme et des déficiences mentales qui associe les Associations de Patients, le CHR et le CNRS.

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Biologie Médicale

1. Organisation du Pôle Biopathologie dans les locaux du nouvel hôpital

En partant de l’expérience actuelle d’îlot de pré-analytique et de consolidation Biochimie / Immunoanalyse, une réflexion globale autour du renforcement de l’automation et de la standardisation du plateau technique futur est engagée. Les objectifs sont :

� augmentation de la capacité d’accueil du nombre de prélèvements en particulier pour les patients

consultants, les patients d’autres établissements publics, privés ou associations de patients (HAD, Association d’hémodialysés etc)

� fluidification et harmonisation de la prise en charge des urgences et des examens non urgents ; � augmentation de la capacité d’accueil des prescriptions en diversité (recrutement bassin orléanais,

région Centre, national) ; � rationalisation du prélèvement sanguin (quantité, qualité) ; � diversification de l’offre technologique � redéploiement des compétences techniques vers des activités plus spécialisées à haute valeur ajoutée

(Génétique, Biologie Moléculaire, Spectrométrie de Masse etc). L’automation totale pour les analyses de Biologie classique, prescrites en grand nombre est indispensable dans un tel projet et doit englober les phases pré-analytiques, analytiques et post-analytiques (gestion de sérothèques et conservation après analyse). L’investissement dans ce type de structuration moderne des laboratoires permet de diminuer les coûts de réalisation des analyses tout en garantissant une meilleure maîtrise de la qualité et de la traçabilité. Par ailleurs, ce travail s’inscrit dans le cadre de la loi « Ballereau » qui positionne le biologiste comme un partenaire indispensable dans la discussion et le conseil prodigué aux cliniciens concernant les actes de Biologie Médicale en vue d’en maîtriser et d’en rationaliser la prescription.

2. Accréditation de l’ensemble des activités de Biologie médicale et démarche qualité du service d’Anatomopathologie

Le Pôle Biopathologie (en particulier les activités de Biologie Médicale, y compris la Biologie délocalisée) doit être accrédité au regard de la norme ISO 15189 à l’horizon 2016 avec obligation de prouver son engagement dès 2013. Cette démarche a pour but la maîtrise des activités afin d’offrir la garantie la meilleure pour les patients et les prescripteurs.

La mise en place du référentiel ISO 15189 nécessite la vérification des performances de tous les systèmes d’analyses ce qui conduira à certaines modifications ou abandon de techniques et leur transfert vers d’autres systèmes. Il s’agit là d’un travail conséquent qui nécessite de dégager du temps dédié (technique, administratif, médical). L’investissement d’au moins 10% de temps en personnel y est nécessaire. L’augmentation de la fréquence et de la diversité des contrôles qualité, les modifications techniques et l’acquisition de nouveaux systèmes induisent un coût non négligeable. Par ailleurs, il est nécessaire de renforcer les différentes collaborations avec les cliniciens et équipes médicales (conseil biologique, pertinence de la prescription,…) ainsi qu’avec les directions fonctionnelles de l’établissement (relations contractualisées de type client-fournisseur). L’obtention de cette accréditation est un pré-requis indispensable à la certification de l’établissement.

3. Acquisition de la technologie spectrométrie de masse

La Spectrométrie de masse est une technologie relativement récente qui permet une spécificité et une sensibilité accrue dans certains domaines d’analyse (Biochimie, Pharmacologie, Toxicologie, Microbiologie, Protéomique, Métabolomique) avec des systèmes analytiques propres à chaque domaine. Son acquisition au CHR permet de maintenir la modernité du

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plateau technique, l’amélioration de la qualité de différents dosages et l’ouverture à d’autres domaines innovants du diagnostic et de la recherche.

� Biochimie et Pharmaco-Toxicologie : Le développement de la Pharmacologie et de la Toxicologie, prenant en compte le temps biologique, le temps technique et l’acquisition de matériel a été initié en 2011. Le recrutement en 2011 d’un biologiste spécialisé en Pharmacologie a permis d’initier un travail de conseil sur le suivi thérapeutique auprès des médecins et la mise en place de la technologie Spectrométrie de masse. La poursuite de ce travail a pour objectifs :

o l’amélioration de techniques d’analyses déjà réalisées et la diminution de leur coût ; o l’internalisation de nouveaux dosages ; o la réponse aux besoins de la justice (drogues et soumission chimique) ; o l’élargissement des collaborations avec les équipes de recherche, dont l’équipe neuro génétique du

CNRS sous la responsabilité du praticien responsable de la structure interne de Génétique.

� Microbiologie : L’acquisition d’un spectromètre de masse pour la Microbiologie (MaldiToff) révolutionnerait l’identification bactérienne et fongique par sa précision et sa rapidité. Cette technique innovante permettra donc, dans un avenir proche, une meilleure maîtrise de l’utilisation des traitements anti-infectieux et de l’apparition des résistances bactériennes. Ainsi, le CHR pourra proposer l’expertise acquise dans ce domaine aux autres établissements publics ou privés de la région (identifications, épidémiologie).

4. Positionnement progressif du CHRO comme Centre d’expertise en Région Centre pour la surveillance des gastroentérites

Il s’agit de développer un réseau sentinelle sur les gastroentérites en Région Centre en collaboration avec l’INVS, l’ARS et les praticiens. L’amélioration du diagnostic des gastroentérites d’origine infectieuse (2ème poste de dépense de Santé Publique après les infections respiratoires) passe par la mise en œuvre de techniques de biologie moléculaire de type PCR Multiplex et de techniques de spectrométrie de masse de type Maldi Toff. Ce travail permettra une réponse rapide et efficace aux alertes sanitaires en Région Centre et la centralisation des données épidémiologiques. Ce projet a été proposé au SROS Biologie en 2011.



Pôle "appui à la qualité des soins"


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S O M M A I R E

Pharmacie :

I. SOINS

1. Cancérologie 2. Développement de la pharmacie clinique hors cancérologie 3. Sécurisation logistique du circuit des produits de santé

II. ENSEIGNEMENT

1. Internes en pharmacie 2. Apprentis préparateurs en pharmacie hospitalière

III. RECHERCHE

Stérilisation centrale :

I. PRODUCTION 1. Introduction 1. Réponse à l’activité du CHR d’Orléans 2. Transport

II. ASSURANCE QUALITÉ 1. Traçabilité 2. Certification ISO 9001-2008 3. Evolution des effectifs et des locaux

III. ENSEIGNEMENT

Prévention du risque infectieux (SPRI) :


II. ACTIONS

III. BESOINS EN PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL

IV. BESOINS DE FORMATION

Sécurité des soins et évaluations des pratiques professionnelles :

I. PROJET DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC) II. PROJET IPAQSS 2012

Sécurité transfusionnelle et hémovigilance :


II. ACTIONS EN COURS

III. PROJETS IV. MOYENS NÉCESSAIRES

Département de l’information médicale :

1. Participer à la mise en place du dossier patient partagé informatisé 2. Faire évoluer les modalités de codage des services et d’encadrement 3. Réactiver les études et exploitations des données 4. Participer à la gouvernance et la contractualisation des pôles 5. Fiabiliser les données liées aux dispositifs médicaux implantables facturés en sus 6. Préparer la facturation continue 7. Basculer les requêtes vers Business Object Xi dans sa version R3 8. Mettre en place la procédure de validation interne des données PMSI avant validation officielle

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9. Maintenir la participation aux activités régionales 10. Préparer la future certification des comptes et des recettes 11. Développer le PMSI SSR 12. Poursuivre la centralisation du codage du service de pneumologie

Le pôle "appui à la qualité des soins" (PAQS) regroupe des services à vocation transversale ayant en commun des compétences avérées dans le domaine de la sécurité sanitaire, la qualité, l’évaluation des pratiques, l’information médicale et la gestion des risques :

� pharmacie-stérilisation,

� service de prévention du risque infectieux (SPRI),

� département d’information médicale (DIM),

� sécurité des soins et évaluation des pratiques professionnelles,

� sécurité transfusionnelle et hémovigilance (STH). En dehors des missions propres à chaque service qui le constitue, le PAQS :

� anime ou participe aux commissions institutionnelles du CHRO (CoMéDiMS, commissions qualité des soins, CLAN, CLUD ...),

� initie et contribue fortement à de nombreux audits internes au CHR d’Orléans ou demandés par les tutelles (IPAQSS, antibiothérapie, chariot d’urgence …),

� initie et soutient les EPP engagées par les praticiens,

� participe activement à de nombreuses actions de formation à destination des personnels médicaux et paramédicaux du CHR d’Orléans.

Les axes prioritaires du PAQS pour la période 2012-2016 se déclinent selon trois aspects : soins, enseignement, recherche. Ils sont en phase avec le projet médical dans son ensemble et la perspective du Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO) dont l’ouverture est prévue en 2015.

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Pharmacie

Introduction :

Dans le domaine de la santé, les 5 dernières années ont été marquées par de nombreux accidents iatrogènes liés à des produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux implantables) ayant entrainé des effets indésirables graves, voire mortels, pour de nombreux patients.

Dans un contexte de réforme de l’hôpital par la loi HPST du 21 juillet 2009, la priorité donnée à la qualité et la sécurité des soins a entraîné, en 2011, la publication de l’arrêté du 6 avril 2011, la parution en octobre 2011 par l’HAS d’un guide de sécurisation et auto-évaluation de l’administration des médicaments puis le vote de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

Ces textes législatifs et réglementaires auront un impact concret sur la pratique quotidienne des pharmaciens : � mise en œuvre des outils de sécurisation du circuit des médicaments et dispositifs médicaux stériles au

sein des établissements, en priorité sur les produits ou secteurs définis à risque :

� sécurisation et allégement des tâches des infirmiers, � informatisation avec paramétrage adapté aux utilisateurs (standardisation des pratiques par élaboration

de protocoles, assistance à la prescription, mise en œuvre de l’informaticovigilance pour détecter les bugs, le manque de maitrise de l’outil et limiter l’impact sur la prise en charge du patient),

� participation au management de la qualité à toutes les étapes du circuit, � information du personnel soignant et paramédical sur le bon usage, � renforcement des suivis de l’utilisation des médicaments et dispositifs médicaux en dehors de leur

indication d’autorisation, � accompagnement du développement des essais cliniques sur les médicaments et les dispositifs

médicaux avant autorisation mais également en post autorisation, � recueil d’information systématique auprès des médecins pour les autorisations temporaires d’utilisation

(ATU) pour permettre l’approvisionnement en médicament : généralisation dés 2012 du protocole d’utilisation thérapeutique (PUT) suite à la redéfinition du régime des ATU,

� encadrement de la prescription hors autorisation de mises sur le marché, notamment des molécules en sus des GHS, en veillant à la présence de l’argumentation dans le dossier patient.

� mise œuvre de coopérations extrahospitalières :

� avec le centre régional de pharcomacoVigilance : Déclaration de pharmacovigilance élargie en 2012 à tous les effets secondaires suspectés d’être causés par un médicament et plus seulement les effets secondaires graves ou inattendus,

� avec l’OMEDIT : suivi du contrat de bon usage, enquêtes diverses, � avec les établissements hébergeant des patients du CHR d’Orléans / structures partenaires / réseaux :

sous-traitance préparation (stérilisation, URC), lien ville-hôpital.

Pour mener à bien ces missions, il est indispensable de recentrer les équipes pharmaceutiques sur leur cœur de métier, pharmaciens (analyse pharmaceutique et pharmacie clinique) et préparateurs (préparation des doses à administrer), de renforcer leur présence au sein des unités de soins et de développer des relations privilégiées avec les équipes médicales et soignantes hospitalières et extrahospitalières.

Le projet médical 2012-2016 de la pharmacie s’inscrit dans cette perspective et tient compte également des recommandations nationales spécifiques à certaines activités (plan cancer, plan d’alerte antibiotique, instruction prions 449).

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I. SOINS 1. Cancérologie

Le nombre de patient atteints de cancer est en augmentation (incidence + 15 % 1995-2005) avec une mortalité en baisse par l’impact de l’apport des thérapeutiques. Le cancer est devenu une maladie pourvoyeuse d’un nombre accru de séances par traitements injectables. Cette progression est aussi liée à l’utilisation et à l’extension d’indications de nombreux médicaments à visée anticancéreuse (anticorps monoclonaux, bortezomib, azacitidine …) :

� apparition des traitements de maintenance par anticorps monoclonaux : Ainsi dans le cancer du sein, le trastuzumab a multiplié par 4 le nombre de séances pour les patientes éligibles au traitement. En 2011, 1028 préparations de trastuzumab ont été effectuées en URC entrainant une progression de 51 % par rapport à 2010 en lien direct avec cette modification du traitement adjuvant. Le rituximab dans le lymphome folliculaire non hodgkinien subit la même évolution.

� apparition des traitements d’entretien par anticorps monoclonaux : Dans le cancer du poumon, du colon, du rein, du sein, de l’ovaire par le recours au bevacizumab la durée de traitement a été augmentée en moyenne de 3 à 12 séances. En 2011, 1 064 préparations de bevacizumab ont été réalisées soit + 22 % par rapport à 2010.

� apparition du bortezomib en I.V directe pour le traitement des myélomes multiples : En 2011, 625 seringues ont été préparées par l’URC, soit une augmentation de 26% par rapport à 2010.

� apparition de l’azacitidine en SC pour le traitement des syndromes myélodysplasiques à haut risque (1/3 des cas) :

En 2011, 1 834 seringues ont été préparées par l’URC, soit une augmentation de 28 % par rapport à 2010.

L’activité de préparation de chimiothérapies injectables de la pharmacie a ainsi augmenté de 25 % entre 2008 et 2011. Le CHR d’Orléans, centre autorisé à exercer une activité de soins de cancer depuis 2009, a défini la cancérologie comme axe fort de son développement.

La restructuration de l’URC en 2011, tant en locaux, qu’en équipement biomédical a permis de répondre en partie aux bonnes pratiques de préparations, de recentrer les préparateurs sur l’activité de préparation, d’intégrer la protection des infirmiers pour l’administration des chimiothérapies en janvier 2012 tout en augmentant l’activité de 8,6 % par rapport à 2010 avec un nombre conséquent de préparations longues (trastuzumab, rituximab).

En tant qu’établissement autorisé dans la localité orléanaise, le CHR d’Orléans doit pouvoir couvrir les besoins liés à l’activité de chimiothérapie inhérents au recrutement de patients et au recours à de nouvelles thérapeutiques intraveineuses.

Le CHR d’Orléans doit être en mesure de répondre, sans perturber l’activité de chimiothérapie des patients hospitalisés, à des demandes de chimiothérapie émanant de centres associés : structures d’hospitalisation à domicile et cliniques (partenariat avec la clinique de l’Archette mis en place en 2012).

Les préparations de bortezomib et d’azacitidine sont éligibles à une administration à domicile, ouvrant la possibilité de libérer des places dans les services concernés du CHR d’Orléans mais pourvoyeur d’activité mais qui, en revanche générera de l’activité supplémentaire pour l’URC seule structure sollicitée pour préparer les médicaments sur Orléans pour le domicile.

Au niveau actuel du nombre de préparations atteint par l’URC du CHR d’Orléans et avec l’augmentation d’activité potentielle (en nombre et bénéficiaires) il est nécessaire de coordonner les métiers et l’activité (de production, de formation et de maintenance des équipements) au sein de l’URC par un cadre préparateur ayant la compétence dans le domaine, en lieu et place du pharmacien responsable, recentrant celui-ci sur son domaine d’expertise. De même, un accompagnement qualité est nécessaire pour la mise en place, le suivi et l’amélioration du système de management de la qualité.

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En 2011, près de 58 % des cancers sont chez des personnes âgées de plus de 65 ans, alors même que les études des médicaments actuels ont été réalisées sur une population ayant cette limite d’âge. Le vieillissement entraine des modifications physiologiques impactant la pharmacocinétique avec risque important d’iatrogénie médicamenteuse, iatrogénie accrue par la polymédication de cette population.

Le pharmacien par ses compétences sur les médicaments constitue une aide reconnue par les prescripteurs pour choix ou ajustement thérapeutique. En participant aux réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), le pharmacien s’impliquerait plus fortement dans la pharmacie clinique oncologique permettant d’anticiper ces questions médicales avant mise sous traitement, de favoriser l’inscription de l’argumentaire de prescription hors Autorisation de Mise sur le Marché dans la fiche de RCP, de diminuer le temps de mise en œuvre du traitement pour les médicaments à statut particulier (autorisation temporaire d’utilisation (ATU), statut dérogatoire …) en recueillant dés la discussion du dossier patient les informations utiles à leur demande.

Enfin, des traitements par voie orale dispensés en ville sont venus agrandir l’arsenal thérapeutique à disposition des médecins oncologues en association ou en alternative à la chimiothérapie intraveineuse. Cette possibilité de traitement à domicile se heurte à la non-observance/non-adhérence dans 30 à 69 % des cas à l’origine de complications, de rechute et d’hospitalisation. L’explication du traitement au patient est essentielle. Ces médicaments non administrés au sein du CHR d’Orléans, sont à l’origine d’une méconnaissance des infirmiers qui a pour conséquence l’absence de proposition à ces patients de temps accompagnement soignant dans le cadre du dispositif d’annonce.

Le conseil au patient et l’éducation thérapeutique font totalement partie du domaine d’expertise du pharmacien qui en intégrant cette activité au sein de l’établissement pourrait participer à l’amélioration du parcours de soin ville-hôpital, recommandation du plan cancer.

Sur cette base l’initiation de la pharmacie clinique oncologique (en ciblant l’onco-hématologie) implique une participation du pharmacien responsable en dehors de son activité actuelle de gestion de la production (analyse pharmaceutique en remplacement des pharmaciens attachés, déploiement du logiciel, mise à jour du thesaurus et formation des utilisateurs à l’applicatif CHIMIO®, déclaration de pharmacovigilance) activité nécessitant un pharmacien assistant pour être réalisée convenablement.

A noter que dans la configuration du Nouvel Hôpital d’Orléans, l’unité de reconstitution des cytotoxiques sera relocalisée à proximité du service d’hôpital de jour d’oncologie.

Dans le cadre du développement de l’activité liée à la cancérologie, le NHO prévoit l’installation d’une seconde camera TEP-TDM dans le service de médecine nucléaire. Ainsi, la radiopharmacie du CHR d’Orléans s’organisera de façon à assurer l’ensemble des opérations pharmaceutiques, de la réception à la dispensation des doses à administrer aux patients des produits radio-pharmaceutiques.

Dans la mesure où les produits radio-pharmaceutiques utilisés sont prêts à l’emploi et que le conditionnement en seringue sera réalisé par un automate de dispensation, l’augmentation d’activité radio-pharmaceutique liée au fonctionnement de cette nouvelle caméra pourra être assurée par les moyens en personnel actuels (2 ETP préparateur + 1 ETP radio-pharmacien), si l’amplitude horaire d’ouverture du service reste sensiblement identique à celle en vigueur actuellement (7 h 30-16 h 00 pour les préparateurs).

2. Développement de la pharmacie clinique hors cancérologie Le CHR d’Orléans a inscrit au projet médical 2005-2010 la mise en place de la pharmacie clinique. Cet objectif s’est concrétisé par la création d’un premier poste de praticien hospitalier-pharmacien clinicien en 2009 pourvu effectivement en juillet 2009.

Cette activité est reconnue des praticiens des services où elle est exercée (pneumologie, rhumatologie, chirurgie digestive), pour preuve le taux d’environ 60 % à 70 % d’acceptation des opinions pharmaceutiques. Il convient de veiller à son développement.

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L’activité d’un pharmacien clinicien est centrée autour du patient au sein des services de soins.

Ces principales missions ont pour but d’atteindre les objectifs cliniques, curatifs, préventifs ou palliatifs de la pharmacothérapie en apportant aux patients le traitement présentant le meilleur rapport bénéfices-risques.

Les champs d’action du pharmacien clinicien sont les suivants : � en services de soins : o opinions pharmaceutiques à l’entrée, o participation à la visite de service, o validation des prescriptions avec émissions d’opinions pharmaceutiques, information du personnel

médical et soignant sur les médicaments et les dispositifs médicaux stériles, o signalement et notifications des cas de pharmacovigilance, o conseil au patient et éducation thérapeutique, o aide au recueil des données concernant les prescriptions de médicaments en sus des GHS et du

contrat de bon usage, � hors services de soins : o analyse des prescriptions à partir des données disponibles sur Actipidos (2 h/j/service), o validation des protocoles thérapeutiques dans Actipidos en lien avec les pharmaciens, médecins et

infirmières référents,

Cette activité qui s’appuie aujourd’hui sur ACTIPIDOS bénéficiera du dossier patient partagé informatisé CRISTALNET plus performant.

Son développement, outre l’aspect informatique, impose un temps pharmaceutique important difficile à appréhender aujourd’hui, mais estimable à minima à : deux pharmaciens temps-plein supplémentaires, 1 pharmacien sénior PH et 1 pharmacien junior interne.

3. Sécurisation logistique du circuit des produits de santé � 3.1 Poursuite du déploiement du logiciel PHARMA :

Le logiciel PHARMA a été acquis en 2007 et est progressivement déployé (rétrocessions, traçabilité des médicaments dérivés du sang, gestion des stupéfiants).

Il reste à mettre en place la traçabilité complète des dispositifs médicaux implantables (DMI) depuis la réception à la pharmacie jusqu’à l’implantation au patient et à finaliser la gestion des armoires plein-vide des unités de soins en remplacement du logiciel actuel LOGARITHM.

La finalisation du projet est prévue en décembre 2012 à l’hôpital de La Source (médicaments et DMS) et pour le site d’HPM en 2012 pour les DMS et en 2014 pour les médicaments, moyennant la possibilité de levées de difficultés, notamment en termes d’équipements (armoires Médimat …) et de ressources humaines.

Il reste à mettre en œuvre le volet "gestion de la PUI" par le logiciel PHARMA en remplacement de MAGH2 pour la partie gestion de stock, commandes et réception des produits de santé.

� 3.2 Mise en place de la traçabilité des dispositifs médicaux implantables (DMI) :

Cette traçabilité sanitaire obligatoire depuis le 1er janvier 2009 n’est faite que partiellement pour peu de DMI et sur le nombre total de DMI faute de temps préparateur et pharmaceutique. Le logiciel PHARMA permet d’effectuer cette traçabilité. De plus, le suivi des DMI facturés en sus des GHS sera un sous-produit de cette traçabilité informatisée.

� 3.3 Implication dans le projet de dossier patient partagé informatisé au CHR d’Orléans :

Le dossier patient partagé informatisé (DPPI) est un axe stratégique fort et essentiel pour la période qui sépare la période actuelle de l’ouverture du Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO). Une réflexion sur le système d’Information Hospitalier (SIH) du NHO a conduit à la décision de remplacer l’actuel dossier de soins ACTIPIDOS par CRISTALNET.

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CRISTALNET doit être opérationnel avant l’ouverture du NHO. Il doit être impérativement interfacé avec PHARMA pour que ce dernier récupère les prescriptions médicales et permette :

� la dispensation des médicaments, quelles qu’en soient les modalités (reglobalisé, en plein-vide, nominative), de manière sécurisée,

� le suivi des molécules hors GHS dans le cadre du contrat de bon usage de manière informatisée, � interfaçage des données de traçabilité des DM Implantables.

Le déploiement rapide de CRISTALNET devra être effectué bien en amont de l’ouverture du NHO donc être mis en place rapidement. Ce déploiement rapide, indispensable à la réussite du projet nécessite un temps humain au sein de la PUI.

Pour ce projet spécifique, le PAQS a obtenu en 2011 le recrutement rapide d’un pharmacien assistant-spécialiste dont les missions sont de :

� paramétrer le progiciel choisi, � valider le progiciel en base test, � former les médecins (PH, assistants, internes, attachés …), � valider les interfaces avec les logiciels métiers en liaison avec leurs utilisateurs, � suivre le projet.

� 3.4 Automatisation de la dispensation des médicaments :

L’ouverture du NHO est l’occasion de repenser l’organisation logistique de la distribution et de la dispensation des médicaments. L’automatisation de celle-ci permettra aux équipes pharmaceutiques (pharmaciens et préparateurs) de se recentrer sur leur cœur de métier.

Les pharmaciens retrouveront ainsi un rôle plus clinique auprès des médecins des services et les préparateurs un rôle de gestionnaire des armoires de services, de conseils et d’informations auprès des soignants tout en recueillant en direct les besoins des services.

Les préparateurs assureront leur rôle dans la gestion des armoires des dotations dans les armoires de services, dans le conseil et l’information des soignants tout en recueillant en direct les besoins des services.

Selon la nature des services à desservir et compte tenu du faible recul des expériences actuellement en cours en France, les solutions mises en œuvre devront être adaptées en fonction de leur coût, de leur approche pragmatique et réaliste du fonctionnement des unités de soins et des moyens indispensables à mettre en place à la pharmacie.

Des solutions mixtes représentent probablement le meilleur compromis : � automatisation de la dispensation hebdomadaire individuelle nominative (DHIN) pour les services de

longs et moyens séjours, SSR, maisons de retraite, UCSA, et journalière pour les services MCO éligibles à la dispensation journalière individuelle nominative (DJIN),

� dispensation reglobalisée à partir des prescriptions pour les autres services MCO : urgences, réanimations, soins intensifs, blocs opératoires, services médico-techniques.

Il est nécessaire de souligner ici que ceci n’est réalisable qu’avec un SIH performant et opérationnel au préalable, ce qui devrait être le cas avec CRISTALNET.

L’extension de la pharmacie à usage intérieur sera réalisée à fin septembre 2012 avec l’arrivée des stockeurs et le déménagement du palettier.

L’espace libéré permettra l’implantation d’automates selon le calendrier suivant : � 2013 : lancement des appels d’offres et choix, � 2014 : installation et démarrage sur des services pilotes, � 2015-2016 : montée en charge et déploiement.

� 3.5 Mise en place de préparateurs en pharmacie à la future maison d’arrêt d’Orléans :

Dans le cadre de l’ouverture en 2013-2014 d’un nouveau centre de détention dans l’agglomération orléanaise, il est envisagé que la préparation des doses à administrer destinées aux détenus soit confiée à des préparateurs en pharmacie présents à l’UCSA.

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� 3.6 Présence de préparateurs en pharmacie dans les services :

Long Séjour : A l’identique de ce qui est réalisé dans trois services de l’hôpital de La Source depuis octobre 2011, les services de long séjour sont demandeurs d’une préparation des doses à administrer aux résidents par un préparateur en pharmacie.

Services MCO :

L’expérience de la présence de préparateurs en pharmacie dans des services MCO de La Source (pneumologie, hépato-gastro-entérologie, oncologie médicale) a permis de renforcer les liens pharmacie-services de soins, sécuriser le circuit du médicament, de dégager les IDE de la gestion des médicaments et des dispositifs médicaux, de réduire les stocks de ces services.

� 3.7 Mise en place des dispensations aux patients ambulatoires dans le NHO :

Cette activité concernera la rétrocession de médicaments aux patients ambulatoires et la dispensation des médicaments en essai clinique. Cette activité trouve une localisation logique dans le NHO pour être au plus proche des consultations (plus de 2000 dispensations de rétrocessions ont lieu immédiatement à la suite d’une consultation et les 600 dispensations de médicaments en essais cliniques ont lieu suite à une consultation).

� 3.8 Mise en place des réunions de comité de retour d’expérience (CREX) :

Dans le cadre de la sécurisation du circuit du médicament, la mise en place d’un comité de retour d’expérience doit être institutionnalisée sous l’égide du service de Sécurité des soins et évaluation des pratiques professionnelles.

Ce comité permettra d’analyser avec la réactivité indispensable tout évènement indésirable et de prendre les mesures correctrices nécessaires. Pour cela, la formation de 5 pharmaciens a été effectuée.

II. ENSEIGNEMENT

1. Internes en pharmacie

La PUI du CHR d’Orléans offre la quasi-totalité des activités pratiquées dans une pharmacie à usage intérieur (PUI) à l’exception de l’activité de préparations des poches de nutrition parentérale.

Il n’en demeure pas moins que la pharmacie à usage intérieur du CHR d’Orléans est en mesure d’offrir aux internes en pharmacie hospitalière un nombre important de terrains de stage dans des activités diverses : circuit du médicament et des dispositifs médicaux, achats, pharmacotechnie (URCC, préparations non cytotoxiques, radio-pharmacie …), pharmacie clinique, rétrocessions, stérilisation … et est attractive puisque depuis 2 ans 3 postes puis 4 postes financés par l’ARS du Centre sont choisis par les internes. Ces 4 postes doivent, dans le cadre de la réforme de l’internat en pharmacie et du financement des postes, être pérennisés. Le nombre de pharmaciens en cohérence avec le présent projet médical permettrait sans difficulté l’encadrement de 6 internes en pharmacie hospitalière. Il faut donc pérenniser les 4 postes existants et créer deux postes supplémentaires (1 en pharmacie clinique et 1 pour les essais cliniques).

Un partenariat est à développer avec le CHRU de Tours pour obtenir des postes de 5e année hospitalo-universitaire.

Moyens humains (à pérenniser pour 4 postes - à créer pour 2 postes) : 6 internes en pharmacie hospitalière : � 2 internes en pharmacie clinique et médicaments, � 1 interne sur le secteur dispositifs médicaux stériles, � 1 interne en stérilisation (cf. chapitre stérilisation), � 1 interne en pharmacotechnie (URC, préparations magistrales et hospitalières, radiopharmacie),

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� 1 interne essais cliniques.

2. Apprentis préparateurs en pharmacie hospitalière Depuis la réforme de la formation de préparateurs en pharmacie hospitalière, le CHR d’Orléans a bénéficié de deux apprentis préparateurs, en théorie financés par l’ARS du Centre.

Ceux-ci effectuent des stages pratiques dans les différents secteurs pharmaceutiques du CHR d’Orléans et suivent leurs cours théoriques à l’IFPM de Tours.

Il importe de pérenniser ces postes d’apprentis pour assurer le renouvellement des équipes et favoriser la formation par cette voie en alternance qui demeure prépondérante. Moyens :

� financement pérenne de 2 apprentis préparateurs en pharmacie hospitalière.

III. RECHERCHE

Le CHR d’Orléans souhaite développer le secteur recherche clinique qui n’a cessé de se développer depuis la récente décennie (augmentation de 60 % des lignes de dispensation de médicaments en essais cliniques entre 2005 et 2011), particulièrement depuis l’arrivée de techniciens en études cliniques (TEC) sur le CHR d’Orléans en 2008. Malgré cette forte croissance, aucun renfort humain n’a été alloué à la pharmacie.

Une forte hausse de l’activité "essais cliniques" à la pharmacie, est prévisible dans les 5 prochaines années avec : � dispensation nominative :

Forte augmentation de la dispensation nominative des médicaments en essais cliniques avec le retour de l’IPROS sur le site de La Source dans le cadre du NHO ce qui fera passer, a minima, le nombre de dispensations nominatives de 245 à 600.

� préparations : Obtention de l’autorisation de préparations dans le cadre de la recherche biomédicale pour la PUI afin de réaliser les préparations injectables nécessitant un respect strict du double aveugle dans le service investigateur.

� essais de dispositifs médicaux : Evolution de la réglementation des dispositifs médicaux obligeant à une évaluation clinique plus rigoureuse de ces produits de santé.

� création d’un centre de recherche clinique (CRC) : Augmentation des inclusions dans des essais cliniques au CHR d’Orléans (et donc des dispensations nominatives) si le projet de CRC se concrétise.

� pharmacie clinique : Présence accrue du pharmacien auprès des investigateurs et techniciens en études cliniques afin de renforcer le conseil médicamenteux aux patients (observance, interactions médicamenteuses, effets secondaires, bilan comparatif).

� comité de protection des personnes (CPP) : Candidature du pharmacien hospitalier au CPP de Tours avec prise de poste potentielle à l’automne 2012.

Dans ce contexte et pour que la pharmacie continue d’assurer un soutien optimal à la recherche clinique au CHR d’Orléans, des moyens informatiques, matériels et humains sont indispensables. Moyens informatiques : Sur le plan informatique, le CHR d’Orléans va pouvoir bénéficier fin 2012, du logiciel Ellips’Pharma développé par le CHU de Nantes. En effet, suite à un appel d’offre de la DIRC HUGO en 2011, un financement a été obtenu pour le déploiement et la tierce maintenance pendant 2 ans de ce logiciel dans 6 PUI des hôpitaux du grand ouest.

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Le logiciel Ellips’Pharma permettra de réaliser la gestion pharmaceutique des essais cliniques dans le respect des bonnes pratiques de recherche clinique. Besoins en matériel : Sur le plan matériel, dans le cadre du NHO, une réflexion sur les locaux de stockage des médicaments expérimentaux doit être entreprise conformément aux exigences des promoteurs (local fermé à clé, armoires de médicaments fermées à clé, climatisation, chambre froide, alarmes de température, enregistreur permanent de température) et déplacement du lieu de stockage au plus près de la recherche clinique. Cette unité de dispensation d’essais cliniques peut-être localisée avec la rétrocession aux patients ambulatoires.

Moyens humains : Sur le plan humain, le secteur doit être renforcé. Il faut pérenniser cette activité par la création d’un poste de PH temps plein.

IV. EVOLUTION DES EFFECTIFS ET DES LOCAUX

1. Cancérologie Moyens humains :

� 1 pharmacien assistant-spécialiste, � 1 cadre de santé préparateur coordonnateur d’activité à hauteur de 50% ETP, � 1 ingénieur qualité à hauteur de 20 % ETP, � 2 préparateurs en pharmacie hospitalière en fonction de l’augmentation de l’activité.

Moyens matériels : � passerelle chimio fonctionnelle et stable entre la clinique de l’Archette et le CHR d’Orléans.

2. Développement de la pharmacie clinique hors cancérologie

Moyens humains supplémentaires : � 1 PH pharmacien clinicien, � 1 interne en pharmacie (dont 0,5 ETP dédié à la validation des prescriptions en long séjours et à

l’UCSA).

Moyens matériels : � logiciel CRISTALNET interfacé avec PHARMA (logiciel de gestion de la pharmacie), � interface Pharma-Chimio fonctionnelle (gestion des interactions).

� 3.2 Mise en place de la traçabilité des dispositifs médicaux implantables (DMI) :

Moyens humains : � 1 préparateur en pharmacie hospitalière.

� 3.3 Implication dans le projet de dossier patient partagé informatisé au CHR d’Orléans :

Moyens humains : � 1 poste d’assistant spécialiste a été obtenu et pourvu en novembre 2011. Il est important de le

pérenniser jusqu’à la fin du projet.

� 3.4 Automatisation de la dispensation des médicaments :

La mise en service d’automates en pharmacie hospitalière entrainera de facto l’apparition de nouveaux métiers au sein de la pharmacie : agents électromécaniciens en charge des maintenances, entretiens et réglages des automates. Un ETP d’informaticien référent du secteur pharmacie devra être clairement identifié et dédié à temps plein.

Moyens humains : � 1 pharmacien assistant spécialiste, � 1 ETP d’électromécanicien, � 2 préparateurs en pharmacie hospitalière.

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Moyens matériels : � automate(s) de dispensation globale, � automate(s) de dispensation nominative, � armoires sécurisées dans les unités de soins.

� 3.5 Mise en place de préparateurs en pharmacie à la future maison d’arrêt d’Orléans :

Ce projet est soutenu par le Docteur BOUTRAIS qui est favorable à la création de ces postes sur le pool d’IDE de l’UCSA.

Moyens humains : � 2 préparateurs en pharmacie hospitalière créés sur le pool des IDE recrutées pour l’UCSA.

Moyens matériels : � CRISTALNET à la maison d’arrêt.

� 3.6 Présence de préparateurs en pharmacie dans les services :

Long Séjour :

Moyens humains : � 1 poste de préparateur en pharmacie (qui pourrait être financé sur le budget EHPAD du Conseil général

du Loiret). Services MCO :

Il est souhaitable de pérenniser et développer la présence de préparateurs dans les unités de soins.

Moyens humains : � 2 préparateurs en pharmacie.

� 3.7 Mise en place des dispensations aux patients ambulatoires dans le NHO :

Moyens matériels : � locaux permettant accueil, stockage sécurisé, bureaux permettant une dispensation garantissant la

confidentialité.

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Stérilisation centrale

I. PRODUCTION

1. Introduction L’objectif premier de la stérilisation centrale est de fournir des dispositifs médicaux stériles aux services de soins et aux blocs opératoires, en répondant aux exigences de qualité et de traçabilité. L’équipe de stérilisation a également intégré dans ses missions, la participation aux circuits de réparation et d’achat des dispositifs médicaux à stériliser. Enfin, l’unité de stérilisation centrale se doit d’accompagner le développement de l’activité chirurgicale qui est un des objectifs majeurs du projet médical du CHR d’Orléans.

2. Missions La stérilisation est un élément clé du plateau technique en tant que prestataire de service. Actuellement, près de 80% de l’activité de la stérilisation est dédiée aux blocs opératoires en termes de nombre de cycles d’autoclaves.

La réorganisation des blocs opératoires du site de La Source et la perspective du NHO plaident en faveur d’une augmentation de l’activité chirurgicale dans les mois et années à venir. Une extension des horaires de la stérilisation à partir d’avril 2012 est une première étape pour répondre aux besoins des blocs opératoires.

Le suivi des indicateurs d’activité devra permettre de mettre en évidence les moyens humains et matériels qu’il importera d’affecter à la stérilisation centrale de manière réactive.

3. Transport L’activité de transport pour le site de La Source est actuellement réalisée par les agents de stérilisation qualifiés conducteur d’autoclave. Etant donné l’impossibilité de transférer cette activité logistique au service des transports du CHR d’Orléans, cette activité doit être réorganisée. Il est envisagé la réalisation des transports par des "agents de logistique en stérilisation". Cette réorganisation permettra également d’apporter une première expérience pour un ramassage et une livraison cadencés en vue du NHO.

II. ASSURANCE QUALITÉ

1. Traçabilité � Informatisation de la stérilisation centrale :

L’obligation de traçabilité des étapes de stérilisation induit la nécessité d’un système informatique adapté. La stérilisation centrale a été dotée en novembre 2011 de 18 tablettes tactiles permettant en plus d’assurer la traçabilité, de faciliter l’étape de recomposition. Il reste à mettre en place la version OPTIM SPM4 pour optimiser cette acquisition et utiliser au mieux les performances de ces équipements. Dans le cadre du déploiement à venir du DPPI et, notamment du module destiné aux blocs opératoires, il est prévu d’étudier les bénéfices et les possibilités d’interfacer le progiciel OPTIM avec le DPPI.

� Traçabilité individuelle à l’instrument :

L’évolution des techniques permet désormais la mise en œuvre de la traçabilité des dispositifs médicaux de manière individuelle et non plus seulement en termes de composition au sein du circuit de prise en charge. Dans un contexte économique d’optimisation des ressources matérielles, la mise en œuvre de ces techniques de traçabilité permettra de suivre la durée de vie des instruments, depuis leur achat jusqu’à leur réforme, leur taux d’utilisation ainsi que le recours aux réparations, en particulier pour les dispositifs médicaux fragiles et onéreux.

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Cela permettra dans un deuxième temps de fournir aux blocs opératoires des éléments ponctuels pour le plan de renouvellement annuel.

2. Certification ISO 9001-2008 La stérilisation centrale est pourvue d’un système d’assurance qualité comme l’exige la réglementation. La stérilisation des dispositifs médicaux, proche d’un processus de production industrialisé, mais pour lequel aucun contrôle ne peut être réalisé sur le produit fini, justifie la nécessité d’avoir un système d’assurance qualité performant. La certification ISO 9001-2008 de l’unité de stérilisation par un organisme agréé est prévue en juin 2012. Cette certification correspond à la valorisation d’un investissement important de l’ensemble de l’équipe de stérilisation pour l’amélioration de la qualité et sera un atout supplémentaire pour développer une activité de sous-traitance pour des cliniques voisines de l’agglomération orléanaise. L’obtention de la certification devra être pérennisée.

Les missions suivantes s’ajouteront à l’activité de production : supervision des activités de production par processus (lavage, recomposition-conditionnement, stérilisation) et mise à jour des documents qualité relatif au processus. Une formation sera exigée. La mise en œuvre de cette fiche de poste doit être accompagnée d’une évolution de carrière pour les agents de stérilisation.

III. EVOLUTION DES EFFECTIFS ET DES LOCAUX Moyens matériels :

� acquisition d’une 2e cabine de lavage en 2012. Les travaux nécessaires à l’installation de cette 2e cabine pourront intégrer une augmentation de la surface de travail afin d’anticiper la hausse d’activité,

� contrôle décennal des 6 autoclaves en 2014 puis renouvellement par tranche des autoclaves, � acquisition d’équipement de lavage au regard de l’augmentation de l’activité des blocs opératoires. � NHO : armoires de transport compatibles avec l’organisation des blocs opératoires, le circuit de

stérilisation (notamment le nettoyage en cabine de lavage à la stérilisation) et les transports automatisés lourds (TAL).

� mise à jour régulière des versions informatiques du logiciel OPTIM dont le passage à OPTIM SPM4 en 2012,

� acquisition de tablettes tactiles supplémentaires pour la mise en place de la traçabilité informatique de l’étape de lavage et l’étape de distribution.

� équipement de marquage de l’instrumentation � équipement de lecture de l’identifiant, � interfaçage avec le progiciel de traçabilité OPTIM.

Par ailleurs, dans le cadre du NHO, la mise en place des transports automatisés nécessitera l’acquisition d’armoires, puisque les transports sont actuellement réalisés avec des tables roulantes.

Moyens humains : � recrutement en 2012 de deux agents "non qualifiés" en remplacement du départ en retraite d’un agent

conducteur d’autoclave et du congé parental d’un agent conducteur d’autoclave.

� le maintien d’un système d’assurance qualité performant nécessite l’engagement et la participation de tous. Pour cela, un profil de poste d’agent de stérilisation "pilote de processus" est en cours de création

IV. ENSEIGNEMENT

L’unité de stérilisation centrale est régulièrement dotée d’un poste d’interne en pharmacie. Le maintien de ce poste est primordial pour la formation des futurs praticiens, du fait d’un nombre de possibilité de stage en stérilisation restreint dans l’inter-région. Dans l’inter-région ouest, le CHR d'Orléans est une référence dans le domaine de la stérilisation.

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Prévention du risque infectieux (SPRI)

Le service de prévention du risque infectieux participe activement aux travaux du réseau d’hygiène du Centre et du CCLIN Ouest. Le service d’hygiène hospitalière est doté de 1,6 PH et dispose en 2012 de moyens paramédicaux en adéquation avec les recommandations actuelles.


L’objectif prioritaire de la prévention du risque infectieux est l’intégration systématique de la notion de prévention des infections nosocomiales et de la gestion du risque infectieux de source interne ou externe au sein de l’ensemble du CHR d’Orléans et des divers pôles. La consultation systématique du service de prévention du risque infectieux au titre d’expert lors de l’achat de matériels médico-chirurgicaux, lors de l’élaboration des plans et travaux des restructurations intra-hospitalières et du nouvel hôpital s’avère capitale.

II. ACTIONS

Appliquer et mettre en place le plan de lutte contre les infections nosocomiales 2009-2014 décliné dans la circulaire n° 272 du 26 août 2009 et répondre aux indicateurs qualité de lutte contre les infections nosocomiales.

Les actions à mener doivent porter sur : � La formation des professionnels : respect des précautions standard par tous

L’objectif est : � de parvenir à une formation étalée de l’ensemble des professionnels sur les 5 ans à venir, de procéder

à une information systématique des nouveaux arrivants, des internes, des nouveaux médecins, � de développer les formations sous forme d’ateliers pratiques répondant plus au besoin et attente du

personnel, � de développer les journées annuelles à thèmes, � d’assurer la formation de la prévention des IAS dans toutes les écoles paramédicales.

L’objectif organisationnel est de s’appuyer sur un réseau de correspondants médicaux et paramédicaux au niveau de chaque pôle, spécialité ou service.

� La surveillance exhaustive des infections nosocomiales :

L’objectif est d’assurer au long cours : � une surveillance de tous les sites en incidence dans toutes les réanimations adultes, � une surveillance des bactériémies en incidence en réanimation néonatale, � une surveillance en incidence des bactériémies dans les services d’hémodialyse, � une surveillance en incidence sur 3 mois des bactériémies.

Dans les autres services, une surveillance : � en incidence des infections du site opératoire dans chaque spécialité chirurgicale de l’établissement, � en incidence sur 3 mois des bactéries multi-résistantes, � de la consommation des antibiotiques et des résistances bactériennes annuelles et poursuivre la

participation quinquennale à l’enquête de prévalence nationale.

� La vigilance :

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Avec le signalement interne et externe des infections nosocomiales pour répondre à la circulaire de la DGS n° 2004-21 du 22 janvier 2004, l’objectif est d’arriver à obtenir 100 % de signalement des infections nosocomiales à déclarer.

� La prévention des infections nosocomiales dans tous les actes professionnels hospitaliers :

L’objectif doit être d’obtenir 100 % de conformité de la réalisation des isolements septiques = précautions complémentaires, 100 % d’informations patients et visiteurs, 100 % de validation des protocoles médicaux avec un risque infectieux.

� Les audits :

Participer annuellement à l’audit national en hygiène hospitalière des pratiques professionnelles Poursuivre la politique d’audit des pratiques professionnelles dans les services.

� L’expertise :

Il est indispensable que le service de prévention du risque infectieux participe systématiquement aux projets de travaux d’aménagements dès leurs premières phases ainsi qu’aux achats de dispositifs médicaux au sein de l’Etablissement, quel que soit le site concerné par ces opérations.

� L’accréditation :

Répondre de façon optimale aux différentes versions ou mises à jour du manuel d’accréditation, et participer à la sous-commission EPP.

� Groupes de travail et commissions :

� participer au bureau permanent du réseau régional d’hygiène, � participer aux groupes de travail régionaux et nationaux, � participer aux différentes commissions ou instances institutionnelles.

� L’enseignement :

Les activités d’enseignement seront maintenues dans leur contenu et leur rythme. Elles concernent essentiellement les écoles de kinésithérapie, IFPM (IDE, AS), IBODE et ambulanciers, science politique, médecins généralistes. Le service de prévention du risque infectieux du CHR d’Orléans constitue également un terrain de stage pour de nombreuses écoles : IFPM, école de bio-techniciennes de Paris, école d’ingénieur qualité d’Angers, école de techniciennes de laboratoire de Tours. Un poste d’interne est pourvu, l’agrément ayant été obtenu mais le poste est non budgétisé à ce jour. L’information dans le domaine de la prévention du risque infectieux et sur les modes de survenue de l’infection nosocomiale auprès de la population fréquentant l’établissement, étant démontré que les visiteurs auprès des patients sont également une source potentielle d’apparition d’infections nosocomiales chez les patients hospitalisés.

� La surveillance environnementale est assurée par le laboratoire d’hygiène :

Une technique novatrice de détection de la Légionella pneumophila par la PCR permet une analyse rapide, l’objectif est d’obtenir la certification du laboratoire pour les contrôles d’eau afin d’externaliser cette prestation aux établissements de la région. L’informatisation actuelle permettra l’obtention de la certification COFRAC.

� Veille sanitaire :

Mise en application au sein de l’établissement des différents textes réglementaires à venir. La technique devrait également se développer pour d’autres recherches de pathogènes de l’eau. Le laboratoire participera de façon active à son développement et à son utilisation.

� Les indicateurs qualité :

� participation à l’enquête annuelle IPAQSS, � suivi des indicateurs qualité de la prévention et de la lutte contre les infections nosocomiales déclinés

par pôle.

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� Objectifs 2015 :

� promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins,

� optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance, � anticiper et détecter l’émergence d’agents pathogènes à potentiel épidémique, � maintenir l’usager au centre du dispositif, � améliorer l’organisation du dispositif de prévention des infections nosocomiales, � promouvoir la recherche sur les infections nosocomiales, � regrouper en un point unique le laboratoire d’hygiène et le service de prévention du risque infectieux

afin d’optimiser la collaboration de toute l’équipe.


III. BESOINS EN PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL

Adapter les effectifs médicaux à l’évolution du nombre de lits ou des missions intérieures ou extérieures pour avoir 1 PH pour 800 lits. Un poste d’interne, poste formateur pour les internes du CHU de Tours. Adapter les effectifs paramédicaux à l’évolution du nombre de lits ou des missions intérieures ou extérieures pour avoir 1 IDE pour 400 lits. Adapter le nombre de bio-techniciennes au volume des prélèvements de l’environnement généré par l’augmentation du nombre de lits du NHO et à l’augmentation du nombre de points d’eau (1 douche par chambre).

IV. BESOINS DE FORMATION

La formation des membres de l’équipe du service de prévention du risque infectieux est primordiale afin de maintenir un enseignement interne et externe de qualité. Il est nécessaire d’avoir une enveloppe budgétaire suffisante pour que le personnel puisse annuellement accéder au moins une formation lui permettant de maintenir les connaissances ou d’acquérir les évolutions et modifications dans la lutte et la prévention des infections associées aux soins.

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Sécurité des soins et évaluations des pratiques professionnelles

I. PROJET DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC)

L’évaluation des pratiques professionnelles s’est largement développée depuis 2007. Une équipe EPP (médecin, infirmière, secrétaire) permet d’assurer les formations à l’Evaluation des Pratiques professionnelles et le soutien méthodologique des projets des équipes soignantes ou non soignantes. Une sous-commission FMC-EPP est créée depuis mai 2007 et a pour mission de :

� valider les choix des programmes d’EPP institutionnels des praticiens et/ou des équipes, � prioriser les différents choix en matière d’évaluation (en fonction du projet médical, médico-

économique …), � servir de lieu d’échanges autour de ces démarches d’évaluation / amélioration des pratiques

notamment pour envisager les développements ultérieurs, � promouvoir dans l’établissement les actions d’évaluation des pratiques professionnelles, � s’assurer de la méthodologie employée et du respect du calendrier, � recenser les actions d’évaluation (de service, de pôle, transversales …) et les protocoles médicaux

existants.

La loi HPST instaure le DPC : "le développement professionnel continu a pour objectif l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publiques et de la maitrise médicalisée des dépenses de santé". Les décrets d’application n° 2011-2113/14/15/16/17/18 publiés le 30 décembre 2012 ont fait du DPC une obligation pour tout professionnel de santé. La sous-commission du CHR devient sous commission DPC. Axes 2012 :

� veille réglementaire pour mettre en œuvre progressivement ce nouveau dispositif en y associant tous les professionnels de santé,

� poursuite de la dynamique initiée dans le domaine de la formation aux méthodes EPP, y compris dans les écoles,

� intensifier la communication à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement dans le domaine de l’EPP, � poursuivre l’accompagnement méthodologique des différents projets EPP, � soutenir les démarches d’EPP sur les "pertinences" des actes, des hospitalisations, des prescriptions …

Plus spécifiquement : � étendre le développement des RMM (revue morbidité mortalité) dans les secteurs "sensibles" comme la

cancérologie, mais également l’ensemble de secteurs de chirurgie, les secteurs de réanimation, � promouvoir les démarches EPP en lien avec la gestion des risques comme l’identification des

prélèvements en salle de naissance, � favoriser la mise en place de chemins cliniques comme celui du polytraumatisé.

II. PROJET IPAQSS 2012

En 2007 : expérimentation HAS - IPAQH réalisée auprès d’une centaine d’établissements de santé MCO volontaires : 26 CHU, 20 CLCC et panel d’une soixantaine d’établissements relevant d’une autre catégorie. Le CHR s’engage dans cette expérimentation. En 2008 : généralisation du recueil par la HAS - IPAQH en secteur MCO. En 2009 : IPAQH devient IPAQSS (indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) et la liste des indicateurs s’accroit.

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Le CHR recueille chaque année les indicateurs suivants : � DPA MCO (dossier du patient), � DPA SRR (dossier du patient), � DAN (dossier d’anesthésie), � RCP (réunion de concertation pluriprofessionnelle), � IDM (infarctus du myocarde).

En 2012 : trois indicateurs supplémentaires seront recueillis et analysés; AVC (accident vasculaire cérébral), hémodialyse (qualité de la prise en charge), HPP (hémorragie du post-partum).

Ces indicateurs sont pris en compte dans la cotation de l’autoévaluation dans le manuel de certification V2010 - version avril 2011.

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Sécurité transfusionnelle et hémovigilance

La démarche sécurité transfusionnelle est institutionnelle et concerne toute personne impliquée dans la chaîne transfusionnelle. Sa politique est définie en respectant la réglementation en vigueur, par l'unité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance (STH) du CHR d’Orléans et le comité de sécurité transfusionnelle et hémovigilance (CSTH), interlocuteur privilégié entre le CHR d’Orléans et l'établissement français du sang (EFS-CA). L’hémovigilance est intégrée dans la coordination des vigilances et la gestion des risques du CHR d’Orléans. Depuis 1997, l’unité participe aux réunions de travail et aux études nationales du groupe de travail des hémobiologistes et des correspondants d’hémovigilance (GHCO) de la société française de vigilance et de thérapeutique transfusionnelle (SFVTT) ainsi qu’aux différentes manifestations organisées par cette société. Les moyens actuels en personnel de l’unité STH sont 1 PH, 1 IDE, 1 secrétaire médicale (2 secrétaires affectées en 1994 dont une mise à disposition dans un autre service).


L’unité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance assure : � l’organisation et la description de la chaîne transfusionnelle : prescription de produits sanguins labiles

(PSL) et des analyses immuno-hématologiques, acheminement des demandes vers l’EFS, livraison des PSL et des résultats aux services, vérifications à la réception, acte transfusionnel et suivi des patients transfusés,

� l’application et le respect des bonnes pratiques émis par l’AFSSAPS, � la qualité de la prescription médicale, de l’acte transfusionnel, de l’information et du suivi des patients

transfusés, � la gestion de la traçabilité des PSL, � le recueil et l’analyse des événements indésirables (EIR), leur prévention et la transmission pour

centralisation à l’AFSSAPS, � l’organisation du dépôt des PSL, � l’évaluation et les audits des pratiques transfusionnelles et leur réajustement en fonction des résultats

obtenus.

II. ACTIONS EN COURS

Elles sont basées sur une consommation annuelle d'environ 14 000 PSL (8 % d’augmentation entre 2009 et 2010) : � gestion de la traçabilité des PSL délivrés par l’ETS par la récupération des informations de l’ETS et des

services transfuseurs, traçabilité recherchée en cas d’absence du retour spontané des informations, pour obtenir l’objectif de 100 % de traçabilité,

� définition et écriture de l'organisation de la chaîne transfusionnelle, mises à jour, diffusion, � rédaction des procédures spécifiques, � aide méthodologique dans l’organisation et le fonctionnement du dépôt de PSL à l’HPM, (dépôt

d’urgence et dépôt relais), écriture des procédures, participation à la formation des IADE, � formations : o formation initiale - selon le nouveau référentiel d'enseignement de la transfusion sanguine pour les

IFPM (1ère et 2e année), o formation continue - pour les IDE, IADE, SF, formation des médecins internes, o formation des agents de transport de sang,

� diffusion des informations aux médecins : les différentes informations médicales sont transmises par Intranet, au cours des réunions des services, à la CME,

� communication des bilans annuels de l’activité transfusionnelle aux services,

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� sensibilisation au signalement des effets indésirables receveur (EIR) et des incidents de la chaîne transfusionnelle, leur analyse et transmission à l’AFSSAPS au moyen du logiciel national e-FIT,

� évaluation permanente et ponctuelle des pratiques transfusionnelles, par des audits, des enquêtes, mise en place et suivi des actions correctives,

� analyse des dysfonctionnements de la chaîne transfusionnelle, déclarés par l’ETS et par les services, � présentation des bilans, des résultats des audits et des dysfonctionnements aux réunions du CSTH,

leur analyse, dans le souci d’une amélioration continue de la qualité des soins donnés, � présentation du bilan annuel à la CME, � participation aux journées d’actualité transfusionnelle (JAT) organisées par l’EFS-Centre Atlantique, � initiative et participation active aux études nationales, présentation aux congrès, � le médecin est membre du CA de la SFVTT et participe à l'organisation des congrès nationaux, des

journées de transfusion pratique et autres manifestations organisées par la société.

III. PROJETS

� écriture des protocoles de prescription médicale des produits sanguins labiles, spécifiques aux pathologies (gériatrie, néonatologie, hématologie …),

� optimiser la formation des internes et des nouveaux médecins, � définition et suivi des indicateurs qualité par service, par pôle, � évaluation des pertinences des prescriptions de différents types de PSL et des analyses immuno-

hématologiques, � informatisation du dossier transfusionnel en vu du remplacement du dossier papier et la centralisation

des données transfusionnelles, le logiciel "Trace Line" a été implanté au CHR d’Orléans dans ce but, il n’est actuellement utilisé que par l’unité STH,

� projet de la récupération informatisée des résultats immuno-hématologiques de l'ETS (projet ERA), � gestion des PSL du dépôt d'urgence, situé à l'hôpital Porte Madeleine, et leur distribution doivent

également être informatisées dans le cadre de la nouvelle réglementation et de la convention du dépôt, signée le 30/06/2009,

� participation à la certification V2010 de l'établissement et aux enquêtes annuelles de l'IPAQSS, � dans le projet de l’établissement, envisager l’ouverture d’un hôpital de jour assurant la prise en charge

des patients nécessitant un suivi transfusionnel pour éviter la surcharge des services et la dispersion des patients transfusés dans plusieurs unités,

� réflexion sur les modalités du transport automatisé des PSL dans le nouvel hôpital (projet NHO).

IV. MOYENS NÉCESSAIRES

Dans le cadre de création d’une unité transfusionnelle, il faudra prévoir le personnel médical et paramédical adapté.

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Département de l’information médicale

1. Participer à la mise en place du dossier patient partagé informatisé

L’objectif de l’investissement du DIM était, jusqu’à récemment, le suivant : � structurer de façon cohérente et exploitable, la description des activités médicales et de soins afin : o d’assurer la conformité des pratiques, o faciliter les évaluations et les audits (audits IPAQSS partiellement, voire totalement automatisés), o assurer la valorisation des activités qui peuvent l’être.

exemple : fiabiliser la description des soins d’escarres selon leur niveau pour les coder et les valoriser. Actuellement, l’exploitation n’est quasiment pas réalisable malgré le logiciel Actipidos, du fait que l’information n’a pas été structurée de façon cohérente au départ. Cette fiabilisation des données est manifestement de nature à consolider et augmenter les recettes.

� commencer l’exploitation de la base et/ou préparer son évolution vers un infocentre ou un outil de pilotage.

2. Faire évoluer les modalités de codage des services et d’encadrement

Le projet consiste à : � utiliser largement le nouvel intranet : o diffusion de tableaux de bord d’activité, d’indicateurs de qualité ou de performance et de résultats

d’études, o diffusion d’instructions et d’aide au codage.

� développement d’un e-learning permettant non seulement d’accéder à des modules de formation, mais surtout de pratiquer l’évaluation du niveau des codeurs en matière de codage,

� augmenter les retours vers les services des contrôles effectués par le DIM, � formaliser le tout par le biais d’une contractualisation avec les pôles et les services, dans le cadre de la

contractualisation liée à la gouvernance des pôles. A noter que les modèles de contrat sont d’ores et déjà prêts depuis fin 2010 et qu’un service a signé un contrat en 2011.

3. Réactiver les études et exploitations des données Depuis l’arrivée de la T2A et du fait de l’investissement prioritaire sur la valorisation de l’activité, le DIM a dû abandonner la plupart des exploitations et études qu’il effectuait auparavant. Les impératifs de la gouvernance nécessitent qu’elles puissent être de nouveau développées. C’est le cas des études médico-économiques (notamment celles envisagées dans le projet de gouvernance par pôle, pour toute nouvelle activité). A noter qu’aucune étude médico-économique n’a pu être effectuée depuis 2008

4. Participer à la gouvernance et la contractualisation des pôles suite à la relance effectuée par la direction générale

Ces points n’existaient pas antérieurement. � notamment par la participation aux réunions de pôles dans le cadre de cette gouvernance, � participation à la démarche d’acquisition d’un outil de pilotage (appel d’offre UniHA - KPMG phase 1), � participation à l’ENCC : candidature à priori acceptée, à finaliser prochainement, � charge de travail non négligeable en aval.

5. Fiabiliser des données liées aux dispositifs médicaux implantables facturés en sus

Ce point n’existait pas antérieurement. Développement d’un module de contrôle de la présence d’un DMI sur les actes en requérant systématiquement.

6. Préparer à la facturation continue Un certain nombre de pré-requis ont pu être finalisés :

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� organisation de la production PMSI par lots, � raccourcissement de la périodicité du traitement : hebdomadaire.

Reste à faire : � acquisition du module "Quali Labo" de "Cora", installation éternellement reculée depuis fin 2008 : à

intégrer dans le calendrier avant la mise en place du DPPI, � mise en conformité du noyau "Convergence-Pastel" : aucune visibilité de la part de l’éditeur.

En cours : � normalisation du circuit des actes d’imagerie par l’EAI.

Reste à résoudre : � fiabilisation de la transmission en temps réel des actes de radiothérapie issus de "Mozaïc" vers le

logiciel PMSI.

7. Basculer des requêtes vers "Business Object Xi" dans sa version R3 (projet réactivé) En 2009-2010 : échec quasi-complet lié à l’insuffisance des fonctionnalités de la version R2. Installation en 2011 de la version R3. Nouvelle tentative de basculement des requêtes. Attention : arrêt prochain de la maintenance de la version actuellement utilisée : BO5 ! La charge de travail est très importante.

8. Mettre en place une procédure de validation interne des données PMSI avant validation officielle � récapitulatif des différents tableaux de synthèse ; en particulier ceux d’E-PMSI, � le tableau récapitulatif est prêt. Essai fait sur quelques envois en 2010, � nécessite un partenariat avec les différents services concernés : direction des finances, contrôle de

gestion, pharmacie, bureau des consultations et hospitalisations. � non mis en œuvre en pratique par manque de disponibilité des différents acteurs ci-dessus.

9. Maintenir la participation aux activités régionales

� le COTRIM : il a été réactivé par l’ARS en 2010, � le CRIM (collège régional de l’information médicale du Centre), dont les projets récents sont

notamment : o développement du projet d’évaluation inter-établissement des DIM, o projet de modules de formations liées au PMSI, pour le personnel des établissements,

� réunions des DIM de CHU, ainsi que les DIM + DAF de CHU.

10. Préparer la future certification des comptes et des recettes Prévue à priori pour 2015, d’abord pour les CHR-CHU dont le CHR d’Orléans fait partie.

11. Développer le PMSI SSR Préparation à la T2A SSR prévue pour 2014.

12. Poursuivre la centralisation du codage du service de pneumologie Cette centralisation est effective depuis mai 2011. Elle est accompagnée d’une signature d’un contrat de qualité tripartite (cf. paragraphe 2). Elle s’est faite en contrepartie d’une amélioration de la qualité des comptes-rendus d’hospitalisation. Le service est vivement demandeur de la poursuite de cette centralisation, notamment du fait de leur sous-effectif médical. Le DIM est d’accord pour poursuivre cette centralisation, mais subit une surcharge de travail non négligeable.


Ressources humaines :

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Dans le précédent projet du pôle, le DIM devait bénéficier d’un 3ème poste médical. Le budget récemment accepté par la Direction Générale correspondait à celui d’un assistant, soit environ 0,5 PH Néanmoins, un assistant s’est avéré impossible à trouver dans cette filière. Il risquait fort par ailleurs d’être insuffisamment expérimenté, et de n’être « rentable » qu’à moyen terme. 0,5 PH est également difficile à trouver et n’est pas facilement compatible avec l’investissement intellectuel demandé ici. On pense qu’une solution intermédiaire acceptable pourrait être un contractuel, relativement expérimenté en PMSI ou système d’information. Cela correspondrait financièrement à 0,75 PH. Il y a donc un surcoût par rapport à ce qu’avait accepté la direction début 2012.

Economies ou gains indirects : Le DIM propose la remise à disposition de l’établissement d’1/2 poste de secrétaire médicale affectée au codage depuis fin 2009. Le volume de contrôle de codage correspondant devra être assuré par le médecin recruté. Le CRIM assurera les formations liées au PMSI de son personnel non médical, à titre palliatif de la quasi-disparition des budgets de formation des personnels. La contrepartie est l’adhésion de l’établissement au CRIM pour la somme négligeable forfaitaire de 500 € annuel. Le DIM propose que, dans le cadre du projet de gouvernance, et à l’instar de ce qui a été décrit au CHU de Poitiers, il s’investisse (avec le contrôle de gestion) dans un axe de travail spécifique sur la pertinence des durées de séjour (étude régulière des séjours longs comparativement aux DMS de référence ; voire promouvoir des études de type AEP). Une optimisation des durées de séjour serait incontestablement un facteur de baisse de dépenses ou d’augmentation des recettes par amélioration du turn-over. Le DIM note que le choix du prestataire du DPPI a permis de consacrer les sommes investies essentiellement à de la prestation de déploiement. On pourrait considérer que la surcharge de travail pesant sur le DIM doit être compensée au titre de ces prestations, au besoin par la société ATOS elle-même. Le DIM propose que soit mis fin aux sollicitations de sociétés extérieures telles que Signature Santé, ou ALTAO, qui se sont toutes distinguées par la grande médiocrité de leurs prestations malgré leur coût non négligeable. En contrepartie, le DIM participe à la démarche régionale d’évaluation mutuelle inter-DIM décrite plus haut, celle-ci s’avérant très peu coûteuse. L’argument de la dépense "one shot" liée à ces sociétés ne tient pas dans la mesure où, depuis 2 ou 3 ans, elles sont régulièrement sollicitées. Le DIM rappelle par ailleurs qu’il assure, comme tous les DIM des établissements qui les pratiquent, un gain de valorisation de :

� 7 M€ en 2010 ainsi que 2011 uniquement par les contrôles des codages des séjours (4 M€ en 2009), � 2 X 100 000 € pour 2010 et 2011 liés au rattrapage des cotations des actes de nuit aux urgences, � indépendamment de toutes les corrections administratives des séjours, notamment la radiothérapie : o 4 000 corrections d’erreurs de mouvements en 2011 ! o 1 200 séances de radiothérapies non passées dans Cora en 2011, 3 000 en 2010 ! o rattrapage à postériori des autorisations rétro-actives des unités de soins continus (+ 700 000 € en

2011 / 2010). A termes, il est certain que la consolidation des informations d’activité est de nature à fiabiliser et augmenter les recettes de l’établissement.

Documents

Projet médical 2013-2017 - Centre Hospitalier Régional … · 2014-09-02 · Des effectifs paramédicaux insuffisants pour garantir un accès à l’ensemble des patients aux