PROJET MEDICAL 2013 - 2017 - hopital-de-gonesse.fr · 2.3.2 Le positionnement concurrentiel du CH de Gonesse sur son ... ELEMENTS DE CONTEXTE ... financiers, matériels (dans

PROJET MEDICAL

2013 - 2017

JANVIER 2013

Centre Hospitalier de Gonesse Direction Générale

Projet Médical 2013 - 2017

Management de l’Établissement Et des secteurs d’activité Document n° : ?? Politique d’établissement Date d'émission : Janvier 2013

PROJET MEDICAL 2013-2017 Page 2

EDITORIAL Après plusieurs mois de réflexions, d’échanges, de concertations de toutes sortes et formes, je suis heureux de présenter, avec Monsieur le Président de la Commission Médicale d’Etablissement et les membres du Directoire de notre établissement, le Projet Médical 2013-2017. Il trace la feuille de route, la stratégie du Centre Hospitalier de Gonesse pour les cinq années qui viennent. Il définit également les bases d’un mouvement de transformation plus profond de notre hôpital dont l’horizon temporel se situe au-delà du cadre réglementaire de la planification sanitaire. Dans un paysage de santé en pleine transformation :

� face à une mutation épidémiologique profonde (vieillissement de la population, augmentation importante des maladies chroniques…),

� face au contexte de crise économique que vit notre pays, aux inégalités de santé qui caractérisent l’infra-territoire Est du Val d’Oise,

� face à la fragilisation de l’offre de ville (paramédicale et médicale),

� face aux besoins nouveaux de la population (qui n’est plus la même que celle que nous accueillions jusqu’alors),

l’intelligence de notre stratégie doit être celle de la prise de conscience, de l’adaptation, de l’anticipation, de l’ouverture à la réalité. Certainement pas celle d’un hôpital autocentré sur ses problématiques internes, crispé sur la conservation des organisations et des modes de fonctionnement qu’il a toujours connu. Dans les années qui viennent, nous avons à l’évidence à relever localement trois défis. Ils sont les mêmes que ceux retenus par le Projet Régional de Santé pour l’Ile-de-France :

� contribuer à assurer à chaque patient de notre secteur un parcours de santé lisible, accessible (missions de service public) et sécurisé,

� améliorer la qualité et l’efficience de notre offre de soins,





� conduire notre action en liens étroits avec les acteurs professionnels externes au plus près de la réalité des besoins du territoire.

Pour cela, nous disposons d’atouts non négligeables. Tout d’abord, la qualité, le savoir-faire de nos professionnels. L’engagement, l’attachement, le sentiment d’appartenance des personnels envers leur institution hospitalière. Mais aussi l’attente exigeante certes, la confiance, le soutien de la population et des élus du secteur. Enfin, le Nouvel Hôpital, investissement majeur, vecteur de changement et chance d’un développement significatif pour notre activité. Je compte sur l’engagement et la détermination de chacun pour assurer la mise en œuvre et la réussite de ce projet médical, au service des patients qui mettent en nous leur confiance.

J.P. BURNIER DIRECTEUR





SOMMAIRE I - PREAMBULE - ELEMENTS DE CONTEXTE 8 1.1 L’intérêt d’une démarche de projet 8 1.2 Un contexte à nouveau modifié 9 1.3 L’enjeu majeur du Nouvel Hôpital 11

1.4 La méthodologie de construction du projet médical 13

1.4.1 Un projet réfléchi 13 1.4.2 Un pilotage basé sur une large concertation 13 1.4.3 Un projet conçu parallèlement à la conduite par l’ARSIF d’une revue des principaux investissements (dont celui de Gonesse) 15

1.5 Bilan du Projet Médical 2007-2012 15

1.6 Les points forts du précédent projet 16

1.6.1 Les mises en œuvre partielles ou non réalisées 17 1.6.2 Le bilan du Projet Médical 2007-2012 en termes d’activité 17

II - CADRE ENVIRONNEMENTAL ET CONCURENTIEL DU CENTRE

HOSPITALIER DE GONESSE EN 2013 19 2.1 Caractéristiques du bassin pris en compte dans l’analyse 19 2.2 Caractéristiques de la population prise en charge 20

2.2.1 Un dynamisme démographique qui ne se dément pas 20 2.2.2 Une population fragile avec des besoins de santé importants 21

2.3 Le contexte concurrentiel 25

2.3.1 Les taux de fuite et d’attractivité 25 2.3.2 Le positionnement concurrentiel du CH de Gonesse sur son bassin de recrutement 26

2.4 Eléments de planification locale et régionale pour les cinq ans à venir 27

2.4.1 Planification 27





2.5 Le Nouvel Hôpital de Gonesse (NHG) 27 III - AXES STRUCTURANTS DU PROJET MEDICAL 2013-2017 29 3.1 La création d’une plateforme d’éducation thérapeutique et

de prévention 30

3.2 La création d’un centre de dépistage et d’endoscopie pluridisciplinaire 30

3.3 Le traitement du premier recours 31 3.4 Le projet de polyclinique diagnostique médico-chirurgicale 32 3.5 Diversifier et coordonner les modes d’entrées 33

3.5.1 Mise en place d’un circuit court 33 3.5.2 Développement de la chirurgie ambulatoire 33 3.5.3 Promouvoir les hôpitaux de jour (MCO, SSR) 34

3.6 La gradation des prises en charge 34 3.7 Des coopérations à la carte au service de la gradation des soins 35 3.8 Des modes de prise en charge interne adaptés et contractualisés

par filières 36 3.8.1 Actualiser et généraliser les protocoles de prise en charge inter pôle 37 3.8.2 Parfaire la fluidité de la prise en charge médicale en post urgence 37

3.9 Des modes de sorties facilitantes 38 3.10 Une attention bienveillante à l’égard de certaines populations

cibles 39 3.11 L’ouverture sur l’université 40





IV - LES PROJETS PAR SERVICES ET UNITES FONCTIONNELLES 40 4.1 La femme, l’enfant 41

4.1.1 Enjeux 41 4.1.2 Actions 41 4.1.2.1 Service de Gynécologie-Obstétrique 41 4.1.2.2 Service Pédiatrie 42

4.2 Les Urgences, le SMUR et la réanimation polyvalente 42 4.2.1 Enjeux 42 4.2.2 Actions 43 4.2.2.1 Service des Urgences 43 4.2.2.2 Service de Réanimation 43 4.2.2.3 SMUR 44

4.3 La filière gériatrique 44

4.3.1 Enjeux 44 4.3.2 Actions 44

4.4 Le plateau technique opératoire et les spécialités chirurgicales 46

4.4.1 Enjeux 46 4.4.2 Actions 46 4.4.2.1 Le bloc opératoire 46 4.4.2.2 L’anesthésiologie 47 4.4.2.3 Spécialités chirurgicales 47

4.5 La filière médico-chirurgicale cancérologique 48


4.6 Les spécialités médicales et la médecine polyvalente 49


4.7 L’appareil locomoteur et les soins de suite 51

4.6.1 Enjeux 51 4.6.2 Actions 52 4.7.2.1 Service d’orthopédie traumatologique 52 4.7.2.2 Service de médecine physique et réadaptation 52





4.8 La filière de psychiatrie adultes 53


4.9 La filière de psychiatrie infanto-juvénile et le CAMSP 55


4.10 Le plateau médico-technique 56

4.10.1 Enjeux 56 4.10.2 Actions 56 4.10.2.1 Service d’imagerie 56 4.10.2.2 Service de biologie 57 4.10.2.3 Service de la pharmacie-stérilisation centrale 57 4.10.2.4 Service d’explorations fonctionnelles neurosensorielles 58

V - LES PERSPECTIVES D’ACTIVITE ET LE PROGRAMME CAPACITAIRE 58 5.1 Perspectives d’activité 58 5.2 Le programme capacitaire 60

5.2.1 La médecine 60 5.2.2 La chirurgie 61 5.2.3 La gynécologie-obstétrique 62 5.2.4 Les alternatives à l’hospitalisation 62 5.2.5 Les zones de surveillance de courte durée 63 5.2.6 Les soins coûteux 63 5.2.7 En soins de suite et réadaptation 64 5.2.8 Sur les autres secteurs 65 5.2.8.1 En psychiatrie adultes et enfants 65 5.2.8.2 En EHPAD et soins de longue durée 65 5.2.8.3 Programme capacitaire à l’ouverture du nouvel établissement 66

� � �

�





I - PREAMBULE - ELEMENTS DE CONTEXTE

1.1 L’intérêt d’une démarche de projet Le Projet Médical présenté est de quatrième génération. Il couvre la période 2013-2017. Donc, les deux dernières années d’exploitation du Centre Médico-Chirurgical « Emmanuel Rain » et les trois premières du Nouvel Hôpital de Gonesse (NHG). Ce projet de nature réglementaire est le fruit d’une vaste concertation interne et externe (puisqu’il a été élaboré parallèlement et en cohérence avec le programme régional de santé de l’ARS-Ile-de-France auquel de nombreux collaborateurs de notre établissement ont participé). Il fixe les objectifs médicaux du Centre Hospitalier pour les cinq prochaines années. C’est pour les atteindre que seront :

� préparées, déclinées uns à uns et présentées à l’approbation, les demandes

d’autorisation, de créations ou de renouvellements d’autorisation d’activité et d’équipement,

� orientés ou redéployés les moyens humains, financiers, matériels (dans un

contexte sans doute de raréfaction à nouveau des ressources), � élaborés et construits, dans les mois à venir, les projets associés :

- projet qualité et gestion des risques - projet de soins - projet social - schéma directeur du système d’information - plan directeur - projet logistique et hôtelier - projet financier (PGFP et Plan Pluriannuel d’Investissement)

Ils viendront en appui et en cohérence avec le projet médical et constitueront, par leur tout, le projet d’établissement du Centre Hospitalier de Gonesse.





1.2 Un contexte à nouveau modifié Au premier rang des sujets à prendre en compte pour élaborer ce nouveau projet médical figure l’appréciation des besoins de santé des populations de notre territoire. Le constat des cinq dernières années est que dans l’infra-territoire Est du Val d’Oise, comme partout en Région Ile-de-France, rares sont les domaines où les besoins de santé fléchissent. Au Centre Hospitalier de Gonesse, la hausse annuelle des séjours est constante (de + 1 % à + 4 % par année sur la période). Néanmoins, la hausse est plus soutenue dans les prises en charge en séances, en hospitalisations de jour, en consultations, en actes externes et dans la fréquentation des urgences. L’augmentation de la demande concerne plus particulièrement la mère et l’enfant, les personnes âgées et la prise en charge des maladies chroniques (cancérologie, diabétologie, pneumologie, neurologie, cardiologie, etc). Ce rythme de croissance va se poursuivre et implique tant les acteurs hospitaliers que ceux du domicile. Une autre évolution du contexte, particulièrement évidente dans le secteur géographique couvert par l’établissement, est l’intrication de plus en plus fréquente des problèmes médicaux et de la dimension sociale (en témoigne la croissance ces dernières années du nombre des patients non assurés sociaux pris en charge au Centre Hospitalier de Gonesse). Par ailleurs, le cadre d’élaboration du précédent projet médical était déjà marqué par les difficultés du financement des dépenses d’assurance maladie. Avec la crise, les contraintes se sont même aggravées. Si celui de l’actuel projet n’est guère différent, chacun a pris conscience aujourd’hui, et sans doute pour plusieurs années encore, que la donne de l’économie de la santé s’est substantiellement détériorée. Les moyens financiers accordés à l’hôpital public par la collectivité sont comptés. Ne doutons pas qu’ils le seront de plus en plus ! (sécurité sociale, Etat, collectivités territoriales).





L’alternative offerte par les systèmes mutualistes, assurantiels ou par la capacité contributive individuelle des patients (surtout dans notre secteur d’intervention), demeure limitée. La mise en œuvre volontariste de la T2A depuis quelques années et sa généralisation au financement de la totalité des séjours des secteurs MCO conditionnent, désormais, les moyens alloués aux services cliniques et médico-techniques au volume des activités réalisées et effectivement codifiées. Certes, les pouvoirs publics issus des élections présidentielles et législatives du printemps 2012 ont mis fin à la convergence tarifaire public privé, se sont engagés à la réforme des MIGAC, à promouvoir la pertinence des actes médicaux et à passer avec l’Hôpital Public un pacte de confiance. Il demeure, au moment où ce projet est écrit, que pour les cinq années de mise en œuvre projet médical, le mode de financement du Centre Hospitalier de Gonesse ne sera sans doute pas bouleversé et que c’est bien de nos activités que dépendront nos moyens. Enfin, il aurait été totalement stérile de concevoir le nouveau projet médical sans prendre en compte le cadre de référence (issu de la Loi HPST du 21 Juillet 2009) que constitue le projet régional de santé (PRS), ayant pour base le plan stratégique régional de santé (PSRS), arrêté par l’ARS-Ile-de-France en octobre 2011, ainsi que les trois schémas opérationnels de décembre 2012 que sont le schéma organisant les actions de prévention et de veille sanitaire, le schéma organisant l’offre de soins (hospitalière et ambulatoire) et celui déterminant l’offre médico-sociale. Ces schémas décrivent de façon prospective et territorialisée l’organisation des services, les actions, autorisations et coopérations du champ de compétence de l’Agence. C’est donc en prenant en compte toutes ces logiques (besoins des populations, transformations de l’offre, contrainte économique, orientations et principes d’action guidant la stratégie de l’ARS-Ile-de-France) qu’a été élaboré ce projet médical. Le prochain CPOM (Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens) devra préciser, pour l’établissement et son espace territorial de référence), des objectifs plus spécifiques et plus locaux. Le présent Projet Médical sera, si nécessaire, adapté par avenant à ces éventuelles nouvelles spécifications.





1.3 L’enjeu majeur du Nouvel Hôpital Le projet médical 2013-2017 sera principalement mis en œuvre dans les locaux du NHG (Nouvel Hôpital de Gonesse). Au plus tard à l’automne 2014, toutes les activités MCO et de moyen séjour seront transférées dans la nouvelle structure. Il convient, dans les mois à venir, de poursuivre activement la préparation de cette importante mutation. Les options retenues par les instances lors du programme médical et architectural initial du NHG s’imposent aux organisations du futur proche. Rappelons l’essentiel des choix (peut-être oubliés ou ignorés par certains) :

� le regroupement en unité de lieu et de mode de prise en charge des urgences, des consultations externes et du plateau technique opératoire,

� la réalisation de plateaux d’hospitalisation, aux standards actuels de la qualité de

l’accueil hôtelier, mais banalisés, adaptables, indifférenciés aux activités qu’ils hébergent,

� le traitement spécifique des flux de malades programmés et des patients reçus en

urgence, des hospitalisés et consultants,

� la création d’un centre de diagnostic, d’un centre de prévention et d’éducation thérapeutique,

� le choix de technologies innovantes : de robotisation des transports internes et de

certaines installations biomédicales (automates de biologie, de distribution pharmaceutique…), de la communication multimédia (Internet Protocol), de la dématérialisation du dossier médical et soignant et d’une informatisation poussée intégrant les installations techniques, les équipements biomédicaux et le système de gestion des patients.

Le Nouvel Hôpital est un atout majeur pour l’image externe de notre établissement, pour le développement de l’attractivité, l’accueil d’une nouvelle patientèle, c’est aussi une chance pour le recrutement et la fidélisation des personnels médicaux et paramédicaux.





Mais, s’il est une chance que beaucoup nous envie, il doit impérativement être compris par chacun, dans la période de crise économique et de ressources financières rares où nous sommes, que le Nouvel Hôpital détermine pour l’avenir une nouvelle obligation : celle du remboursement de la dette contractée pour sa réalisation. Certes, les efforts de bonne gestion entrepris ces dernières années, l’aide financière apportée par les pouvoirs publics conformément au CPOM de 2001 ont permis la constitution de substantielles provisions et assuré une réelle capacité d’autofinancement. Il n’en demeure pas moins que l’investissement a été réalisé par recours aux emprunts pour plus des ¾ de sa valeur. A moyen terme, il conviendra de rembourser ces emprunts (comme ce fut d’ailleurs le cas durant ces 2 dernières décennies pour l’amortissement et le solde de la dette contractée pour la construction du CMC E. Rain). Certes, le contexte économique et réglementaire a changé, mais c’est à 3 conditions que nos obligations seront remplies :

� celle du respect sur la durée des engagements financiers de l’ARS,

� celle d’une saine et stricte gestion des comptes d’exploitation futurs et d’efforts continus d’optimisation de nos organisations,

� celle enfin d’une croissance de l’activité.

Croissance raisonnablement appréciée, mais potentiellement assurée par le Nouvel Hôpital. Dès lors, et puisqu’en l’état actuel de la réglementation sur le financement des hôpitaux, la ressource est principalement fonction de l’activité, les choix du projet médical 2013-2017 sont déterminants pour l’équilibre financier de la section d’investissement et pour celui des comptes d’exploitations futurs. Ignorer ces réalités serait imprudent !





1.4 La méthodologie de construction du projet médical

1.4.1 Un projet réfléchi

La gestation du Projet Médical a débuté en mai 2012 pour s’achever par son adoption en février 2013. Cette construction s’est d’abord établie sur le constat des réussites et des échecs du précédent projet, ainsi que sur l’analyse de l’environnement du Centre Hospitalier, tel que connu aujourd’hui et anticipé pour les années à venir. La lecture précise des taux de fuite et d’attractivité de l’établissement a permis d’apprécier son positionnement de gamme et de patientèle. L’évolution de la situation concurrentielle sur les dernières années a aidé à dessiner les tendances actuellement à l’œuvre, et pressenties sur la période de mise en œuvre du projet. Par ailleurs, l'élaboration du projet a été impactée, en cours de conception par la définition en parallèle, au niveau régional, du SROS-PRS à laquelle de nombreux représentants de l’établissement ont été associés. La phase de préparation du projet médical a de ce fait été prolongée pour prendre en compte les orientations de ce schéma, afin de garantir son insertion dans les évolutions stratégiques et les coopérations identifiées au niveau de l’Ile-de-France. L'ensemble de ces éléments, alimenté également par les projets portés par la communauté médicale, a permis de définir les axes structurants des cinq années à venir. Ces objectifs prioritaires ont ensuite été traduits en cibles d’activité et perspectives médico-économiques et financières (dont PGFP), intégrant également l’impact du déménagement dans le Nouvel Hôpital prévu pour fin 2014 et le fonctionnement dans une structure totalement transformée.

1.4.2 Un pilotage basé sur une large concertation Le mode de pilotage de l’opération a été défini dès le mois de mars 2013. Un comité de pilotage (directoire élargi) a déterminé et suivi l’ensemble des étapes. Il a choisi de s’appuyer pour cela sur l’expertise d’un cabinet de conseil (B2Ge), qui a apporté un appui méthodologique sur tout le processus.





Une place très large a d’emblée été donnée à la concertation avec la communauté médicale. Le Projet Médical s’est donc construit au travers :

� de 5 réunions du Comité de Pilotage, � de rencontres avec chaque chef de service au démarrage du projet, � de réunions par pôle en phase de pré-projet, � de réunions avec chaque chef de pôle lors de la phase « avant-projet détaillé », � de 8 réunions thématiques sur les axes transversaux, � de 2 séminaires dont un final regroupant le Directoire, l’équipe de direction et les

exécutifs de pôle, � de plusieurs présentations d’état d’avancement lors de séances de la CME et du

Conseil de Surveillance, � d’une validation finale en CME élargie.

DATE PHASE RENDU

2 avril 2012 Copil 1

Réalisé en préalable

au copil 1.

Analyse documentaire - Diaporama de présentation générale du

positionnement du CHG

- Taux de fuite et d’attractivité par service

- Bilan du projet 2007-2011

Analyse socio-démographique

Positionnement

Mi-avril à mi mai Entretiens avec les chefs de pôle

et de service

- Diaporama de compte-rendu sur la base des

grilles d’entretien

14 mai Copil 2 - Définition des axes de travail

24 mai Premier séminaire

26 Juin Présentation en CME - Présentation des axes de travail et réunions

thématiques

Juillet Parution des volets provisoires du

SROS

- Envoi des volets SROS (lien site ARS) aux chefs de

pôle et de service

9 Juillet Présentation en coll. chefs de

pôle

Septembre Réunions inter-pôles thématiques - Axes quantifiés du projet médical

4 octobre Copil - Validation des objectifs quantitatifs

1ère

sem. novembre Rencontres directeur / chefs de pôle

Fin novembre Avant-projet détaillé

7 Janvier 2013 Deuxième séminaire

Janvier 2013 Ecriture du projet médical / discussion en CME / adoption





1.4.3 Un projet conçu parallèlement à la conduite par l’ARS-Ile-de-France d’une revue des principaux investissements (dont celui de Gonesse)

L’Agence, en effet, a procédé durant l’année 2012 à un examen détaillé et contradictoire des aspects techniques, capacitaires et financiers du Nouvel Hôpital. Les instances de l’établissement et le Comité de Pilotage du Projet Médical ont été tenu informés de l’avancement des travaux. La question principale fut celle du dimensionnement en lits aigus et de soins de suite de la structure au regard des nouvelles pratiques de prise en charge et du modèle d’activité prévisionnelle à construire pour assurer le remboursement de la dette contractée. Le PGFP fut approuvé le 21 novembre 2012 avec deux fortes recommandations :

� celle de réduire significativement les capacités en hospitalisation traditionnelle de chirurgie,

� celle de valoriser le bâti nouveau ou existant (immeuble de l’ancienne maternité) par la recherche de partenaires extérieurs (AP-HP, établissement Charles Richet).

Le projet médical présenté prend en compte les demandes de l’autorité de tutelle.

1.5 Bilan du Projet Médical 2007-2012

Le précédent Projet Médical, portant sur la période 2007-2011, a été le premier à s’accompagner de la définition et de la mise en œuvre de pôles d’activité : 10 pôles soignants et médico-techniques. Il était également le premier à prendre pour perspective l’ouverture du Nouvel Hôpital (NHG). Il définissait des axes d’activités prioritaires, puis des réalisations spécifiques par pôle. A l’analyse, son bilan est marqué par des réussites incontestables, tandis que certains axes ont, eux, vu leur mise en œuvre reportée ou annulée. Les points saillants sont résumés ci-dessous.





1.6 Les points forts du précédent projet => L’adaptation des capacités d’accueil du pôle femme-enfant a été réalisée :

� passage de 40 à 46 lits en obstétrique � mise en œuvre de 10 lits de gynécologie � passage de 2 à 4 lits en ZHTCD pédiatrique � passage de 4 à 6 berceaux de l’USI de néonatologie � identification d’un secteur adolescents � adhésion au Réseau périnatalité � signature de conventions permettant aux médecins libéraux de pratiquer les

IVG médicamenteuses => Un pôle gériatrique a été constitué avec :

� création d’une unité de gériatrie aigue (UGA) � création de 20 lits de SSR gériatrique

=> Une unité d’accueil de médecine d’urgence, comprenant 10 lits de ZHTCD et 6 lits

de médecine polyvalente d’urgence, a été créée. Cette unité a favorisé la prise en charge du post-urgence immédiat et a fluidifié les liens avec les lits d’aval.

=> La filière du non programmé a, par ailleurs, été regroupée dans le même pôle,

permettant l’homogénéisation des prises en charge. => Une filière cancérologie a été identifiée, au sein d’un pôle regroupant les prises en

charges chirurgicales et médicales du cancer, ainsi que l’unité d’anatomopathologie. De même, conformément au Plan Cancer, l’organisation des prises en charge dans cette filière a été structurée (3C, RCP, RPPS), au bénéfice de la prise en charge des patients.

=> Des activités nouvelles ont été développées, conduisant à un élargissement de

l’éventail de l’offre de soins proposée au bassin de population :

� création d’une unité prenant en charge l’insuffisance cardiaque (UTIC), � développement de la polysomnographie et de l’unité du sommeil, � identification d’un hôpital de semaine en diabétologie, en parallèle avec le

lancement d’un projet institutionnel sur l’obésité, permettant désormais la prise en charge de la chirurgie bariatrique.

=> Les capacités en médecine physique et rééducation (24 lits et 10 places) ont été augmentées.





1.6.1 Les mises en œuvre partielles ou non réalisées

Certains objectifs du précédent projet n’ont cependant pas été totalement satisfaits :

� le développement de l’activité programmée, ambition du précédent projet, n’a pas eu lieu dans la mesure imaginée. Le recrutement du CH de Gonesse reste, à ce jour, très lié aux flux des urgences. Le rééquilibrage des modes d’entrée demeure un enjeu prioritaire du Projet Médical 2013-2017.

� le fonctionnement du plateau technique opératoire n’a pas connu la

réorganisation escomptée. L’aptitude de celui-ci à s’adapter aux réalités des pratiques nouvelles (1000 actes annuels par salle opératoire en chirurgie traditionnelle selon les standards de l’ANAP et 50% des interventions réalisées à terme en chirurgie ambulatoire) est capital pour le devenir de l’activité chirurgicale.

� les consultations mémoire et gériatrique ont bien été créées, mais leur niveau

d’activité doit être augmenté, conforté, pérennisé.

� les projets d’HAD portés dans le projet médical n’ont pas vu le jour.

� la Commission des Admissions Non Programmées (CANP) a été instituée mais ne s’est réunie qu’à une reprise. L’aval des urgences reste une problématique importante, à traiter dans le cadre du Projet 2013-2017.

� plusieurs des projets de psychiatrie adulte et infantile n’ont pas pu être

menés : - ouverture des 10 lits de l’unité Winnicott - géronto-psychiatrie - création de places de placement familial thérapeutique/CATTP.

Le Projet Médical 2013-2017 offre l'opportunité de relancer ces actions, dans la mesure où elles seraient considérées comme demeurant stratégiques.

1.6.2 Le bilan du Projet Médical 2007-2012 en termes d’activité

La période couvrant le précédent Projet Médical s’est traduite par une progression significative de l’activité de médecine et d’obstétrique et par une stabilité de l’activité chirurgicale :





Evolution annuelle moyenne

Sejours 2006

Sejours 2007

Sejours 2008

Sejours 2009

Sejours 2010

Sejours 2011

2006-2011

MCO 26 218 26 202 27 372 27 989 28 181 28 551 1,8%

Chirurgie 7 247 6 855 7 008 7 157 7 041 7 224 -0,1%

Médecine 15 995 16 281 16 851 17 261 17 906 18 020 2,5%

Obstétrique 2 976 3 066 3 513 3 571 3 234 3 307 2,2%

NB : Les résultats de l’année 2012 complètent ce bilan avec une hausse de + 3 % pour les séjours MCO d’hospitalisation traditionnelle et de + 4 % en hospitalisation de jour médicale et chirurgicale (pour une moyenne de progression régionale de + 2,6 %). L’analyse plus fine concernant la médecine et la chirurgie est reproduite ci-dessous :





II - CADRE ENVIRONNEMENTAL ET CONCURENTIEL DU CENTRE HOSPITALIER DE GONESSE EN 2013

2.1 Caractéristiques du bassin pris en compte dans l’analyse

La détermination du bassin de population à la base des analyses concurrentielles (et notamment taux de fuite et d’attractivité) a été faite en fonction des codes postaux de domiciliation des patients représentant 80 % de l’activité du CHG. Le bassin ainsi défini représente 287.295 habitants. Sa cartographie est reproduite ci-après.





2.2 Caractéristiques de la population prise en charge

2.2.1 Un dynamisme démographique qui ne se dément pas Le territoire de l’Est du Val d’Oise connaît un dynamisme démographique qui ne se dément pas. Les principales communes de l’Est du Val d’Oise connaissent un taux de natalité plus important que la moyenne de celles du département et de la région. La croissance démographique est essentiellement due au solde naturel.

Taux annuel moyen 1999-2008

Gonesse Garges-

lès-Gonesse

Goussainville Sarcelles Villiers-le-Bel

Val-d'Oise

Île-de-France

France

Taux de natalité en ‰ 19,1 20,2 18,5 19,9 21,0 15,6 15,5 13

Taux de mortalité en ‰ 6,5 4,2 5,3 5,9 4,8 5,9 6,4 8,7

Evolution du nombre d'habitants en volume (1999-2008)

+1 797 -420 +3 217 +1 370 +845 +61 536

+670 488

+4287 505

TCAM en % +0,8 -0,1 +1,2 +0,3 +0,4 +0,6 +0,7 +0,7

du au solde naturel +1,3 +1,6 +1,3 +1,4 +1,6 +1 +0,9 +0,4

du au solde migratoire -0,5 -1,7 -0,1 -1,1 -1,3 -0,4 -0,2 +0,3

Par ailleurs, ce dynamisme pourrait être encore accru dans le cadre du Grand Paris, qui prévoit la construction d’infrastructures importantes sur le territoire et ses alentours immédiats (transports publics, RER, habitations, espaces industriels et commerciaux). Le projet Roissy Plaine de France aura ainsi des répercussions en termes de logements, et donc de croissance démographique. L’évolution démographique de la zone de recrutement montre que la population :

� restera relativement plus jeune que d’autres (maintien de la part des moins de 15 ans dans la population),

� et connaîtra dans le même temps le vieillissement observé au niveau national (augmentation de la part des + de 75 ans),

� c’est donc la population active, la moins fragile, qui verra sa part diminuer relativement aux 2 extrémités de la pyramide des âges.





Ces évolutions ainsi que les tendances démographiques récentes (tableau ci-dessus) permettent d’estimer la croissance 2010-2015 de la population à 3.3 %, soit à terme un bassin de 300.000 habitants environ en 2015.

Source : Les chiffres clés de la santé en Ile-de-France, ARS IDF, données

2.2.2 Une population fragile avec des besoins de santé importants

Par ailleurs, cette population en croissance connaît des besoins de santé particulièrement forts, du fait de sa fragilité, soulignée par une série d’indicateurs socio-économiques et de santé défavorables. Le bassin connaît une situation économique précaire, notamment en termes d’éventail socio-professionnel et de niveau de revenus. Plus de la moitié des foyers fiscaux sont ainsi non imposables, contre une moyenne de 39 % dans le Val d’Oise. Cette situation est un des facteurs explicatifs de la part croissante de la demande de soins des malades non assurés sociaux et aussi de la nécessité d’une réponse de service public aux besoins, garantissant l’accessibilité financière à l’offre existante des populations.





L’ensemble de tous ces facteurs explique la relative faiblesse de l’espérance de vie dans le département, par rapport à la moyenne régionale :





De même, l’offre de soins sur le territoire et plus largement sur le Val d’Oise, notamment en MCO, est relativement plus faible en lits et places que la moyenne régionale :

Au 01/01/2010 pour 1 000 habitants

Court séjour

Médecine Chirurgie Gynécologie- obstétrique

Ile-de-France 1,98 1,50 1,49

Paris 3,18 2,79 1,92

Seine-et-Marne 1,35 1,05 1,11

Yvelines 1,42 1,01 1,33

Essonne 1,51 1,01 1,34

Hauts-de-Seine 2,47 1,64 1,58

Seine-Saint-Denis 1,39 1,15 1,49

Val-de-Marne 2,09 1,45 1,39

Val-d'Oise 1,57 1,05 1,35

Dans notre territoire de santé, cette situation de faiblesse des capacités est encore plus marquée pour le moyen séjour avec la situation particulière de l’Hôpital Charles Richet implanté à quelques kilomètres du CH de Gonesse mais dont l’activité concerne pour les 2/3 des patients originaires de Paris. La zone de recrutement du CH de Gonesse connaît également comme toute la région, et de manière accrue, comme cela a été rappelé par tous les travaux préparatoires du PRS et du SROS, des problématiques de désertification médicale, notamment concernant l’offre de médecine libérale (pédiatrie, ophtalmologie, etc.) en médecine générale et particulièrement dans les spécialités médicales. Les professions paramédicales sont également concernées, notamment dans le Val d’Oise, comme le montrent les travaux de la DT 95 dans le cadre de la préparation du Projet Régional de Santé.





Données relatives aux médecins de plus de 55 ans sur certaines spécialités :

Spécialités Effectif en

IDF Part des plus de

55 ans Renouvellement

Médecine Générale 18 617 44,48% Improbable

Pédiatrie 2 155 45,29% Improbable

Cardiologie 1 580 44,49% non

Imagerie 1 968 42,9% non

Psychiatrie 4 226 53,95% non

Anesthésie-réanimation 2 185 49,38% non

Total spécialités

chirurgicales 4 957 47,63% Improbable

Total spécialités médicales 10 576 41,43% Improbable

Sources Conférence de Territoire du Val d’Oise

L’enjeu démographique en chiffres :

Sources : Conférence de territoire – Val d’Oise – 25/10/2012





Plus généralement, la densité médicale et paramédicale est inférieure à la moyenne francilienne et nationale :

� 82 omnipraticiens pour 100.000 habitants (sans doute encore moins pour l’Est du Val d’Oise) contre 102 en Ile-de-France et 139 en France,

� 80 spécialistes contre 121 en Ile-de-France et 137 en France,

� 51 infirmières libérales contre 60 en Ile-de-France.

2.3 Le contexte concurrentiel Outre les problématiques de démographie médicale évoquées ci-dessus, le contexte concurrentiel dans lequel évolue l’établissement peut se caractériser de 2 manières.

2.3.1 Les taux de fuite et d’attractivité Ils sont reproduits ci-après :





Compte tenu de la part limitée de marché en chirurgie du Centre Hospitalier de Gonesse, il existe de réelles potentialités de développement.

2.3.2 Le positionnement concurrentiel du CH de Gonesse sur son bassin de recrutement

Le Centre Hospitalier de Gonesse est le seul établissement public de santé généraliste sur sa zone de recrutement. Il dispose du SAU. Les autres établissements présents existant sont :

� l’Hôpital Privé Nord-Parisien de Sarcelles (HPNP),

� le Centre Hospitalier Charles Richet (AP-HP), spécialisé dans une offre gériatrique.

L’émergence d’une nouvelle concurrence par des cliniques privées extérieures au bassin de vie dans les dernières années est une donnée à prendre sérieusement en compte.





2.4 Eléments de planification locale et régionale pour les cinq ans à venir

2.4.1 Planification

La construction du Projet Médical s’est faite en parallèle de celle du SROS de 4e génération (SROS-PRS), adopté à la fin de l’année 2012. Aussi, les axes structurants du projet médical intègrent donc les logiques à l’œuvre dans la planification régionale :

� construction d’un parcours de soin lisible, organisé par pathologies, � développement des liens ville-hôpital, � graduation des prises en charges et coopérations entre les structures

sanitaires, � prise en charge organisée du premier recours, � rationalisation de l’offre avec recherche de la qualité et de l’efficience des

soins, � réponse adaptée aux besoins des publics spécifiques (personnes âgées,

adolescents, plus démunis, malades chroniques, etc…).

De ce fait, il est rappelé pour chacun des objectifs prioritaires du Projet, la référence aux objectifs développés dans les différents volets du SROS. Par ailleurs, le Centre Hospitalier veut s’intégrer à son environnement. Il souhaite être acteur, actif, participatif de la préparation des Contrats Locaux de Santé (CLS) menée dans les communes de sa zone de recrutement.

2.5 Le Nouvel Hôpital de Gonesse (NHG)

L’établissement est engagé depuis plusieurs années dans une opération majeure de construction, visant à déménager à l’horizon fin 2014 l’ensemble des activités de court et de moyen séjour dans un nouveau bâtiment, aux meilleures normes hôtelières et technologiques existantes.





Le Projet Médical est, en conséquence, fortement impacté par cette évolution, qui doit permettre :

� un saut technologique d’envergure avec un plan de renouvellement des équipements biomédicaux d’ampleur (avec installation d’un second scanner, numérisation des archives et du dossier commun patient, PACS, nouveaux circuits logistiques autoguidés, automatisation du laboratoire, etc…),

� des réorganisations structurantes d’activité : regroupement des blocs opératoires, regroupement des urgences, installation dans des ailes de 32 lits, plateaux communs (consultation, endoscopie, éducation thérapeutique). Les effectifs seront d’ailleurs définis dans ce contexte avec l’apparition de nouveaux métiers, et la transformation des compétences,

� une amélioration significative du confort en matière d’hôtellerie.

L’opération est conduite de concert avec l’Agence Régionale de Santé depuis ses débuts. Elle fait l’objet à l’heure de l’écriture du projet d’une analyse précise dans le cadre de la revue régionale des investissements, notamment en termes de dimensionnement capacitaire. Aussi, le Projet Médical, et son chiffrage, prennent en compte :

� les coûts afférents à l’opération,

� mais également les effets structurels attendus en matière d’attractivité d’une part (effet recettes), et de réorganisation des processus de production des soins d’autre part (effet coûts).

L’ensemble de ces éléments doit permettre de centrer le Projet Médical sur le patient et la cohérence de son parcours de soins, tout au long de son séjour, en lien étroit avec les autres acteurs de sa santé sur le territoire et dans la région.





III - AXES STRUCTURANTS DU PROJET MEDICAL 2013-2017

Si la dimension traditionnelle du Projet Médical demeure - notamment en ce qu’elle précise par pôle, par service et par unité fonctionnelle de l’établissement, les activités, les projets associés des cinq prochaines années, ainsi que la délivrance réglementaire d’autorisations qu’elles requièrent (voir le chapitre IV) - une autre dimension a émergé : celle de l’organisation des prises en charge et des parcours de soin. Certes, dans bien des cas, la prise en charge hospitalière est unique et le problème réglé sans autre besoin que celui d’une surveillance. Mais avec le vieillissement et la fragilisation sociale de la population, avec le développement des maladies chroniques, la majorité des cas cliniques à traiter sont à épisodes multiples avec des intervenants divers. Lieux, temps et acteurs se différencient. L’hôpital est un acteur parmi d’autres « aval antérieur et amont d’un aval qui lui fera suite ». Dès lors, la question de l’optimisation (interne et externe) du parcours du patient au plus près de la réalité du territoire de l’Est du Val d’Oise est centrale. Celle de la définition, de la mise en œuvre et de l’évaluation d’une médecine de parcours est également posée. Une ou des expérimentations seront promues. C’est pourquoi, ce projet médical a été conçu autour et à partir de onze axes transversaux qui structurent et conditionnent les projets de chacune des spécialités médicales et médico-techniques qui le composent. Ce projet intègre une importante évolution avec le renforcement de la qualité et la sécurité des soins, prolongeant pour les 5 années à venir l’effort d’amélioration initié dans le précédent projet. A cet effet, le CH de Gonesse s’est doté au préalable d’un nouveau Département de la Qualité et de la Gestion des Risques, dirigé par un médecin coordonnateur, désigné après avis de la CME.





Cette structuration formalise les objectifs institutionnels qui associent fortement la communauté médicale à la mise en œuvre des axes structurants du projet médical et à l’amélioration concrète et quotidienne de la qualité et de la sécurité des soins. Il prévoit une implication large et continue de la CME qui validera chaque année le volet qualité du projet d’établissement, complément du projet médical. D’autres évolutions attendues des parcours de soins concernent la place de la prévention et de l’éducation thérapeutique, la qualité et l’efficience des soins, l’attention à apporter à certains publics spécifiques (personnes âgées, précaires, petite enfance et adolescence, etc.).

3.1 La création d’une plateforme d’éducation thérapeutique et de prévention

Le Centre Hospitalier de Gonesse, dans la logique des préconisations du SROS 4, entend à partir du regroupement des compétences et des savoir-faire de ses équipes médicales et paramédicales, créer une plateforme d’éducation thérapeutique et de prévention (ETP). Elle concernera notamment l’insuffisance rénale chronique, le diabète, le VIH (compte tenu de l’épidémiologie de l’Est du Val d’Oise), le suivi des accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque, l’asthme, et d’autres thématiques concernant aussi bien l’adulte que l’enfant (les addictologies, la rhumatologie, la drépanocytose, la préparation à l’accouchement…). Cette plateforme à l’interface ville-hôpital sera en lien avec les professionnels de santé libéraux, les acteurs institutionnels du territoire et les associations de patients. Elle sera un lieu d’éducation (espace dédié du Nouvel Hôpital) privilégié autant pour les patients que de formation continue pour les soignants.

3.2 La création d’un centre de dépistage et d’endoscopies pluridisciplinaire

La seconde action transversale du projet médical concerne la création dans le Nouvel Hôpital, en unité de lieu, d’un centre intégré d’endoscopies couvrant, en vue d’un dépistage précoce du cancer, de l’appareil digestif, bronchique, urologique, gynécologique et de la sphère ORL.





Les examens seront assurés avec une prise en charge organisée, programmée et effectuée le plus souvent possible sous contrôle anesthésique.

3.3 Le traitement du premier recours C’est un des sujets principaux du SROS 4, c’est aussi en raison des spécificités du territoire Est du Val d’Oise une question essentielle du nouveau Projet Médical du Centre Hospitalier. Il s’inscrit dans une approche territoriale, non plus seulement hospitalière avec redéfinition du rôle des urgences et valorisation des prises en charge en ambulatoire. L’établissement accueille chaque année environ 90.000 patients en urgence (urgences adultes, enfants, urgences psychiatriques, urgences gynécologiques-obstétricales). Dans le Nouvel Hôpital, ces urgences seront rassemblées en un point d’accueil unique, ce qui pose la question de la gestion des flux (300 à 350 patients reçus chaque jour). Aussi, le projet médical entend développer des formes alternatives aux modes habituels d’accueil. ==> En redéfinissant avec les médecins libéraux le rôle de la maison médicale de

garde qui doit garantir et sécuriser ses périodes d’ouverture et permettre un accès direct à la patientèle.

==> En organisant, à certaines heures (17h/24h) ou lors de certaines périodes (hiver),

des consultations de porte avec de jeunes praticiens épaulés par les médecins seniors des spécialités.

Cette réponse s’inscrit dans les objectifs du SROS 4 et concerne tout particulièrement la pédiatrie pour laquelle l’offre libérale est insuffisante. L’organisation du premier recours pédiatrique nécessite, en effet, une attention particulière. Avec une progression d’activité de 5 à 10 % par an en moyenne depuis cinq ans, un risque de saturation et de dégradation de la qualité des prises en charge se profile.





Elle permettrait de désengorger le flux des urgences et de favoriser l’implantation de nouveaux praticiens.

==> En développant des circuits courts, permettant une admission accélérée de certaines catégories de patients reçus aux urgences (personnes âgées dépendantes, malades cancéreux, etc) vers les services de spécialités.

==> En systématisant l’orientation des patients vers des consultations préprogrammées (ex : polyclinique diagnostique, chirurgie ambulatoire, consultations externes).

==> En promouvant, en lien avec l’ARS, les URML et dans le cadre des contrats locaux

de santé, en cours d’élaboration dans plusieurs communes du territoire des expérimentations de consultations avancées permettant la participation ponctuelle de spécialités hospitalières à des activités en dispensaire ou maison de santé externes.

==> En créant, à l’occasion de l’ouverture du NHG, une commission des relations avec

la médecine de ville mixte et si possible paritaire chargée de réfléchir et d’organiser la prise en charge du premier recours et d’organiser la fluidité des liens avec la ville.

3.4 Le projet de polyclinique diagnostique médico-chirurgicale

La création d’une polyclinique diagnostique médico-chirurgicale est l’un des éléments novateurs du projet médical. Elle correspond aux préconisations du SROS 4. Il s’agit d’un dispositif, d’organisation interne accessible sur prescription des professionnels de santé de ville ou de certains services de l’hôpital (les urgences par exemple) visant à organiser, fournir les éléments d’un diagnostic et d’une orientation rapide. Ce dispositif, distinct et complémentaire de l’hospitalisation de jour, suppose :

� une organisation médicale avec rotation hebdomadaire de médecins dédiés, la mise en œuvre de staffs réguliers avec passage en revue des dossiers traités,

� une logistique en locaux, moyens administratifs pour les prises de rendez-vous, le suivi des dossiers et la programmation éventuelle des hospitalisations,

� une logistique de communication (numéro de téléphone, de type régulateur senior de samu centre 15 accessible aux médecins de ville).





3.5 Diversifier et coordonner les modes d’entrées Plusieurs actions prioritaires seront mises en œuvre dans les 5 ans à venir :

1. La mise en œuvre d’un circuit court depuis les urgences 2. Le développement de la chirurgie ambulatoire 3. L’augmentation des structures d’hôpital de jour

De manière générale, cet axe vise à simplifier le parcours du patient, dans la logique d’une utilisation adéquate des ressources hospitalières et de la qualité des prises en charge.

3.5.1 Mise en place d’un circuit court Ce souhait fait écho aux préconisations du SROS 4, qui visent notamment à éviter l’attente et les retards, en particulier pour les personnes âgées et les patients de certaines spécialités. Ce circuit court passe par la définition de modes d’accès privilégiés pour des situations définies et protocolisées. En chirurgie, par exemple, ce circuit pourrait consister en une orientation prioritaire vers la polyclinique diagnostique médico chirurgicale, puis une prise de rendez-vous dans les 48H en secteur ambulatoire.

3.5.2 Développement de la chirurgie ambulatoire

L’augmentation d’activité de la chirurgie ambulatoire au CH de Gonesse doit être amplifiée. L’objectif retenu au projet médical (conforme aux préconisations du SROS 4) est de réaliser, à horizon 2017, 50% des actes chirurgicaux en mode ambulatoire. Concrètement, cet objectif ambitieux devra passer par l’augmentation du temps offert en ambulatoire, et par exemple par l’abandon des fermetures estivales, ainsi que par la rationalisation du fonctionnement du plateau technique, avec la banalisation des salles opératoires du Nouvel Hôpital. Cette démarche doit s’accompagner d’une évolution des protocoles anesthésiques de prise en charge de la douleur, notamment à la sortie des patients (cathéters péri-nerveux, etc.).





3.5.3 Promouvoir les hôpitaux de jour (MCO, SSR)

En parallèle de l’affirmation souhaitée par les spécialités médicales, le rôle des hôpitaux de jour de médecine devra s’accroître dans les cinq années à venir, l’objectif étant de tendre vers la réalisation d’un quart à un tiers des séjours en HDJ de médecine. Toutes les spécialités médicales (y compris la gériatrie) sont concernées.

3.6 La gradation des prises en charge Le SROS 4 prévoit d’organiser sur les territoires la fluidité des parcours de soins, avec pour objectif la prise en charge à chaque stade de la maladie du patient dans la structure la mieux adaptée à son besoin. Cette logique d’approche suppose l’organisation d’une gradation des soins, optimisée territorialement et adaptée aux besoins de chaque malade. Ce sujet n’est pas nouveau.

Il s’affirme au présent projet médical pour :

� la PDES � la néonatalogie � la prise en charge des AVC � la cardiologie � les spécialités chirurgicales (ORL, ophtalmologie, stomatologie) � etc.

De manière générale, il convient de positionner le CH de Gonesse dans son environnement, soit en amont, soit en aval des prises en charge en valorisant, par des dispositifs contractuels de coopération, les savoir-faire dont il dispose (équipements de réanimation, de soins intensifs, présence d’un SMUR H24, plateau technique complet etc…). Deux sujets méritent une attention particulière : � Celui de la reconnaissance du plateau technique de biologie (du nouvel hôpital) en

laboratoire de niveau 2.





Dans le cadre de la réorganisation régionale impulsée par l’ARS, le CH de Gonesse entend, avec les sites hospitaliers du département de Seine Saint-Denis, se positionner sur le traitement des actes de + H24 en biochimie, hématologie, bactériologie, etc… � Celui du développement de la chirurgie pédiatrique. Le CH de Gonesse souhaite relancer son activité de chirurgie pédiatrique en se positionnant sur une activité de niveau 1, en collaboration - contractuellement structurée - avec le CH d’Aulnay-Sous-Bois (niveau 2) et le CHU R. Debré (niveau 3).

3.7 Des coopérations à la carte au service de la gradation des soins

La localisation géographique particulière du centre hospitalier de Gonesse, situé à l’EST du département du Val d’Oise (territoire de 300.000 habitants) mais à proximité d’établissements de l’OUEST de la Seine Saint-Denis (Aulnay S/Bois, St-Denis…) justifie une stratégie de maillage ouverte, non exclusive et de diversification des partenariats. De nombreux accords de coopération existent déjà et vivent. Cette politique sera amplifiée et se déclinera sur plusieurs dimensions :

� pour assurer la fluidité des parcours avec prise en charge du patient dans la structure la mieux adaptée à son besoin,

� pour garantir et organiser les relais nécessaires au traitement des urgences et de la PDES,

� pour définir des niveaux de recours départemental ou régional, � pour rechercher des expertises ou des compétences de haut niveau.

Toutes ces opérations de coopération seront intégrées et mises en cohérence dans le prochain CPOM. Elles concerneront notamment : � L’axe OUEST de la Seine St-Denis

� avec le CCN pour la cardiologie, � avec le CH de St-Denis pour la chirurgie du cancer du sein, celle de la sphère

gynécologique, de l’ORL et de l’anathomopathologie,





� avec le CH d’Aulnay S/Bois pour la chirurgie infantile (d’autres coopérations, plus ambitieuses sont à rechercher avec cet établissement),

� avec l’ensemble des établissements publics de ce secteur pour la biologie de niveau2.

� L’axe EST du Val d’Oise

� avec la structuration d’une filière gériatrique intégrant les EHPAD, l’hôpital

C. Richet au CH de Gonesse reconnu hôpital pivot, � avec le renforcement des liens sur les SSR (C. Richet, établissements privés de

proximité) et la promotion de l’outil Trajectoire, � avec l’HPNP pour la PDES, la cancérologie (réseau Onconord), la dyalise rénale, la

maternité de niveau 2A, les TED.

� L’axe Département du Val d’Oise

� avec l’appartenance à de nombreux réseaux (périnatalogie, diabétologie, santé mentale, etc…),

� avec la filière neurovasculaire (GHEM-Argenteuil), � avec le CH de Pontoise pour la PDS en spécialité chirurgicale et pour l’UMJ, � etc…

� L’axe AP-HP

� avec les hôpitaux R. Debré, Necker Raymond Poincaré, Trousseau, Curie pour la pédiatrie et la neuropédiatrie,

� avec l’établissement de Bondy pour la prise en charge de l’infertilité � avec l’établissement d’Avicenne pour l’imagerie, et l’hématologie clinique � etc….

3.8 Des modes de prise en charge interne adaptés et contractualisés par filières

Dans la logique des préconisations de l’ARS-IDF et de l’HAS, le projet médical vise à améliorer le parcours interne du patient et à optimiser les interfaces entre équipes soignantes. Deux actions prioritaires seront conduites.





3.8.1 Actualiser et généraliser les protocoles de prise en charge inter pôle

La construction et le renforcement des filières internes passent par la protocolisation autour de cas type de prise en charge par pathologie. Sur le modèle de ce qui existe déjà entre les urgences et la gériatrie, des protocoles seront élargis et généralisés. Ils concerneront notamment les services du plateau technique et les bilans d’entrée (pertinence des examens, bonnes pratiques HAS), ils tiendront compte des nouvelles technologies (PACS, automates de biologie, dossier médical et de soin informatisé). L’objectif est de mettre en œuvre, pour les patients des urgences, les examens nécessaires au bilan d’entrée sans que l’attente des résultats ne retarde leur hospitalisation. Quelques exemples de protocoles ont déjà été identifiés tels que la prise en charge des fractures du col du fémur (orthopédie, anesthésie, gériatrie, service social). Ils seront généralisés.

3.8.2 Parfaire la fluidité de la prise en charge médicale en post urgence

La difficulté quotidienne principale du service des urgences (notamment lors de périodes critiques d’hiver) est d’arriver à trouver rapidement une solution d’hospitalisation d’aval dans la bonne spécialité, gage d’une optimisation du séjour (gain de 1,5 jour de DMS). La création d’un service de médecine interne, l’extension projetée de la capacité de l’UGA et celle du service de neurologie, le maintien de moyens suffisants en cardiologie, pneumologie, pédiatrie à l’accueil des flux des urgences devraient faciliter les orientations. A défaut, l’adressage des patients vers la médecine polyvalente d’urgence sera privilégiée en conservant un ratio lits de ZHTCD / médecine polyvalente approprié. La contractualisation interne avec les services d’hospitalisation et le rôle moteur de la Commission des Admissions Non Programmées sont des leviers pour atteindre cet objectif.





Le règlement intérieur de la garde de médecine sera également actualisé et adapté par la CME avant l’ouverture du Nouvel Hôpital. Par ailleurs, le développement de circuits courts, sera systématisé. En obstétrique, la recherche d’une meilleure fluidité des parcours passera par la création de consultations et d’explorations (échographie) par les sages-femmes. Enfin, le dossier patient commun, unique, dématérialisé permettra à terme une communication de qualité de l’information médicale tant en interne qu’avec la médecine de ville.

3.9 Des modes de sorties facilitantes Le projet médical formule aussi des propositions pour améliorer la sortie de l’hôpital. L’un des axes repéré réside dans l’amélioration de la coordination entre les acteurs internes et externes du parcours. Une réflexion de fond sur les conditions de sorties (les jours et heures souhaitables), le rôle du service social, celui des associations de patients, sera entreprise. Les initiatives projetées concernent :

� la périnatalogie (pour des sorties de maternité éligibles au dispositif PRADO),

� l’interaction des services de pédiatrie et de pédopsychiatrie dans le suivi des nouveaux nés à risque,

� la protocolisation des relations entre le court séjour et le SSR (gériatrique ou

spécialisé système nerveux et appareil locomoteur),

� le recours à l’HAD (santé service ou projets particuliers du CH de Gonesse sur l’oncologie, la cardiologie, la neurologie),

� la recherche d’une mobilisation des acteurs de ville lors de la sortie de l’hôpital (rééducation post AVC, l’après cancer par exemple).





3.10 Une attention bienveillante à l’égard de certaines populations cibles

Le territoire de couverture du CH de Gonesse se caractérise par des aspects démographiques, sociaux et épidémiologiques particuliers. Sa population est à la fois jeune (le territoire le plus fécond d’Ile-de-France). A l’autre bout de la vie, le territoire vieillit, ce qui augmente les besoins de prise en charge en matière de dépendance. Par ailleurs, les effets d’un accueil migratoire de populations nouvelles de toutes origines chaque jour constaté s’ajoutent aux conséquences de la crise économique majeure que connait notre pays. Aussi, le CH de Gonesse, hôpital du service public, se doit - pour certaines populations cibles - à une attention et à une bienveillance particulière. Sont particulièrement concernées :

� les patients en situation d’extrême précarité,

� les personnes âgées : - avec le projet d’augmentation de la capacité de l’unité de gériatrie aigue et de

moyen séjour, - l’identification au sein de l’USLD d’un secteur Alzheimer sévère (UHR), - le projet d’humanisation de l’USLD, - la création d’une unité mobile de psycho-gériatrie, - l’ortho-gériatrie, - le projet Télégéria, - la participation active au Réseau Automne.

� les patients requérants des soins palliatifs avec le maintien d’une équipe mobile et

de lits identifiés

� les patients souffrants d’affections neurologiques : les AVC, la filière sclérose en plaque, l’épilepsie et plus généralement l’activité mémoire,

� les pathologies de diabétologie, d’endocrinologie et plus généralement de l’obésité (obésité chirurgicale, grossesse de la femme diabétique, prise en charge du pied diabétique, etc.),





� les populations des jeunes enfants, adolescents, adultes, personnes âgées, concernées par la santé mentale,

� la prise en charge des addictologies (alcoologie, tabacologie, toxicologie, etc.).

Elles concernent les tous petits avec le projet de plateforme TED, l’accompagnement psycho-social en maternité.

3.11 L’ouverture sur l’université Le périmètre de l’enseignement et de la recherche médicale doit, conformément aux objectifs du PRS, s’élargir aux établissements principaux de santé publics de notre région. A ce titre, le CH de Gonesse a été et sera, dans les années à venir, concerné. A la fois par l’accueil des externes, des internes, de chacune de ses spécialités médicales. Il est candidat, plus généralement, à recevoir des assistants en post internat dans ses services agréés. Il est candidat pour mettre en œuvre des postes partagés avec le CHU ou de conventions ad hoc pour faciliter des allers-retours de professionnels entre le CHU et l’établissement. Plus généralement, le projet médical confirme son accord pour l’engagement d’un dialogue sous l’égide de l’ARS-IDF pour territorialiser la responsabilité des facultés de médecine. Ce souhait concerne évidemment les études médicales et paramédicales.

IV - LES PROJETS PAR SERVICES ET UNITES FONCTIONNELLES Ce chapitre détaille, sous forme de relevé, les projets retenus d’actions à entreprendre par services et unités fonctionnelles. Celles-ci sont regroupées par pôles (de l’ancien découpage). Cette classification ne préjuge pas de l’organisation polaire future.





4.1 La femme, l’enfant

4.1.1 Enjeux

� Fiabiliser le parcours de santé en périnatalité en confortant au CH de Gonesse une offre complète de l’anténatal au post-partum intégrée, graduée de prise en charge de la mère et de l’enfant.

� Améliorer la qualité des prises en charge en maternité.

� Mieux prévenir les effets de la prématurité.

� Mieux accueillir et prendre en charge les adolescents.

� Répondre et s’adapter au flux croissant des urgences pédiatriques.

� Développer une approche diversifiée en articulation avec la médecine de ville et les centres universitaires pour la prise en charge des maladies chroniques de l’enfant.

4.1.2 Actions

4.1.2.1 Service de Gynécologie-Obstétrique

1 - Renforcer la pratique des consultations longues au moment clef de la

grossesse. 2 - Augmenter le nombre des accouchements et tendre vers l’objectif annuel de

3.000 naissances. 3 - Diversifier l’offre de soins pour la prise en charge de la grossesse :

acupuncture, sophrologie, préparation à la naissance et à l’accouchement physiologique.

4 - Préparer et accompagner la sortie de la maternité (exemple : dispositif

PRADO, CAHP parentalogie, HAD…). 5 - Maintenir, développer l’assistance à la procréation et le service en diagnostic

anténatal.





6 - Renforcer l’offre en orthogénie. 7 - Mettre en œuvre le dossier périnatal informatisé (en lien avec le RPVO). 8 - Développer l’activité de cancérologie en gynécologie (convention CH de Saint-

Denis).

4.1.2.2 Service Pédiatrie

1 - S’adapter et répondre aux flux croissants des urgences pédiatriques (création de consultations avancées, augmentation des capacités des lits-portes).

2 - Accompagner l’augmentation des maladies chroniques de l’enfant (prise en

charge globale et coordonnée des patients, articulation avec les centres universitaires d’expertise, préventions et éducation thérapeutique).

3 - Coordonner la prise en charge thérapeutique de la néonatalogie du 95-2 (en

lien avec l’HPNP). 4 - Assurer le suivi des grands prématurés (suivi coordonné interne, externe,

projet TED). 5 - Poursuivre et renforcer la prise en charge des adolescents (maillage interne,

externe, projet maison des adolescents). 6 - Renforcer et confirmer la qualité de l’offre en cancérologie (suivi gradué avec

les centres universitaires et réseau RIFOP). 7 - Relancer l’activité de chirurgie pédiatrique des tous petits.

4.2 Les urgences, le SMUR et la réanimation polyvalente

4.2.1 Enjeux

� Conforter les acquis du précédent projet médical en valorisant la structure

cohérente de prise en charge des patients non programmés (SMUR, SAU, ZHTCD, lits médecine d’urgence, réanimation, surveillance continue).

� Développer, diversifier les soins de premier recours. � Optimiser l’orientation des patients en aval des urgences et structurer les liens

avec les services cliniques et le plateau médico-technique.





4.2.2 Actions

4.2.2.1 Service des Urgences

1 - Se préparer à l’ouverture du nouvel hôpital et anticiper l’organisation de l’accueil centralisé des flux d’urgence (urgences générales, pédiatriques, psychiatriques).

2 - Renforcer la qualité des prises en charge et la gestion des flux :

� par la mise en œuvre de circuits courts (adressage accéléré des patients vers certaines spécialités, exemple : gériatrie, oncologie, etc.),

� par l’organisation de circuits programmés auprès du bureau central des rendez-vous de consultations, du centre de chirurgie ambulatoire, du centre de diagnostic, des hôpitaux de jour de médecine (gériatrie notamment),

� par la création de consultations avancées : avec la maison médicale (renégociation de la convention passée) ou l’ouverture en fin de journée de consultations-portes, supervisées par un urgentiste et épaulées par les services de spécialités, en intégrant une prestation du service social.

3 - Garantir au service des urgences le maintien d’une capacité d’hospitalisation de 13 à 16 lits constituée de lits-portes et de lits de médecine polyvalente d’urgence de courte durée (DMS < 3 jours) ouvert 7/7 jours et 24/24 heures.

4 - Formaliser l’engagement de l’ensemble de l’établissement dans la gestion de

l’aval des flux de patients non programmés en développant en interne les conventions de pratique de liaison et en relançant la commission de prise en charge des patients non programmés.

5 - Optimiser les parcours de soins des publics spécifiques :

� parcours des + de 75 ans � pédiatrie d’urgence � accès aux soins psychiatriques � précarité et médecine d’urgence

4.2.2.2 Service de Réanimation

1 - Adapter l’offre à l’évolution des besoins et la mettre en conformité aux standards réglementaires à l’ouverture du nouvel hôpital (12 lits de réanimation, 6 lits de surveillance continue).





2 - Faciliter l’aval du service de réanimation par des coopérations formalisées avec les services de médecine et de chirurgie.

4.2.2.3 SMUR

Répondre avec une deuxième équipe fonctionnant 24/24 heures aux besoins du secteur Est du Val d’Oise non couvert par les moyens actuellement existants et développer les transports secondaires.

4.3 La filière gériatrique

4.3.1 Enjeux

� Accroître le potentiel de prise en charge de la filière interne déjà constituée (projet médical 2007-2012) pour l’adapter aux besoins estimés sur les 5 ans à venir.

� Structurer une approche gériatrique cohérente en aval, en amont et tout au long du séjour hospitalier en lien avec les médecins traitants, les services sociaux et les EHPAD.

� Contribuer au renforcement des soins de premier recours.

� Proposer des innovations de pratiques et de structures.

4.3.2 Actions � Une organisation interne cohérente et structurée de la filière gériatrique

1 - Renforcer l’unité de gériatrie aigue (UGA) : � en portant sa capacité de 16 à 32 lits à l’ouverture du nouvel hôpital au

bénéfice de patients de plus de 75 ans (polypathologies, facteurs de risques liés à l’âge),

� en identifiant des lits pour des prises en charge particulières (AVC, orthogériatrie, soins palliatifs, diagnostics de Maladie d’Alzheimer et apparentés),

� en privilégiant les admissions directes à la demande du SAU (circuit court) des médecins traitants ou des médecins coordinateurs d’EHPAD.





2 - Redimensionner à la hausse le SSR gériatrique en portant sa capacité de 20 à 30 lits.

3 - Formaliser et développer les interventions de l’équipe mobile gériatrique

(binôme gériatre/infirmier) tant au SAU, dans les services du centre hospitalier que dans le cadre de la filière de territoire (réseau Automne).

4 - Développer ++ l’activité de l’hôpital de jour et les consultations d’évaluation

gériatriques avec : � identification d’un gériatre coordonnateur � ouverture aux médecins d’EHPAD et aux médecins libéraux de la filière

gérontologique de territoire pour éviter le recours au service des urgences (circuit court).

5 - Garantir et adapter l’offre de soins de longue durée (USLD) :

� par le maintien des capacités (120 lits) et l’identification de secteurs d’hébergement spécialisés - unité Alzheimer ou UHR - soins palliatifs - patients AVC âgés polypathologiques - lits d’hébergement temporaire

� par l’engagement d’une opération (travaux, équipement) de mise aux normes et de modernisation du bâtiment USLD

6 - Identifier au sein de l’EHPAD un secteur de 30 lits à orientation psychogériatrique (projet commun avec le pôle de psychiatrie adulte).

� Une participation active au réseau gérontologique Automne pour rationnaliser et

coordonner les parcours : � par l’optimisation et le renforcement du réseau gérontologique Automne composé

du CH de Gonesse, hôpital pivot de la prise en charge, et de diverses structures extérieures (MAIA, CLIC, SSIAD, CCAS, EHPAD, etc.),

� par l’augmentation du potentiel des équipes mobiles (psychiatrie, gériatrie),

� par la mise en place d’un médecin référent coordonateur unique ville/hôpital assurant la cohérence du parcours. Cette coordination devant permettre - quelle que soit la situation du patient âgé (domicile, institution médico-sociale, hôpital) - une orientation adaptée et rapide ainsi qu’une optimisation de l’utilisation des structures gérontologiques du territoire en lien avec le médecin traitant,





� par le déploiement du projet de télémédecine Télégéria entre le CH de Gonesse et une vingtaine d’établissements publics et privés recevant des personnes âgées.

4.4 Le plateau technique opératoire et les spécialités chirurgicales

4.4.1 Enjeux

� Remédier à la situation de fragilité (analyse des parts de marché sur la zone de

recrutement, audit de l’ARS IDF) de la chirurgie du CH de Gonesse.

� Passer de 18 % (données 2011) à 21 % la part de marché en chirurgie du CH de Gonesse et augmenter de + 17 % sur la période d’exécution du projet médical le nombre des GHS chirurgicaux.

� Réussir le projet nouvel hôpital et le regroupement, en unité de lieu, sur un futur

plateau technique certes modernisé mais fortement redimensionné, de l’ensemble des activités opératoires.

� Tendre, à horizon 5 ans, vers l’objectif fixé par l’ARS-IDF de réalisation de 50 %

des actes de chirurgie en mode ambulatoire.

4.4.2 Actions

4.4.2.1 Le bloc opératoire

1 - Optimiser par un effort méthodologique rigoureux les organisations de travail des chirurgiens, des anesthésistes, des paramédicaux et respecter les standards de productivité de l’ANAP (1.000 actes annuels par salle d’opération).

2 - Créer un centre d’endoscopie pluridisciplinaire :

� couvrant le digestif, l’urologie, la pneumologie, l’ORL, la gynécologie, � améliorer l’endo-diagnostic avec orientation du maximum d’examens

possible sous anesthésie générale.

3 - Promouvoir l’ambulatoire dans toutes les spécialités chirurgicales. Objectif du projet médical : 45 % des actes (contre 26 % en 2011). Venues ACA (chirurgie + endoscopies). Cible recherchée 4.063 (contre 2.054 en 2011).





4 - Participer à la mise en œuvre de la polyclinique médico-chirurgicale : � par la mise en œuvre de moyens diagnostics (investigations, fibroscopies,

biopsies, etc.) en réponse aux besoins des urgences ou de la médecine de ville,

� intérêt possible pour certains bilans préopératoires.

4.4.2.2 L’anesthésiologie

Proposer un centre inter hospitalier de chirurgie ambulatoire avec réalisation sur le site de Gonesse d’activités avec d’autres établissements pour : � une prise en charge mieux normée avec des volumes conséquents,

� apporter une offre de qualité de prise en charge comprenant le développement

de l’analgésie post opératoire ambulatoire avec la mise en place de cathéters périveneux,

� organiser les liens entre ambulatoire et urgences par un circuit court (H24)

permettant d’éviter les hospitalisations,

� développer les techniques d’anesthésie à objectif de concentration, l’hypnose…,

� fidéliser une équipe de MAR polyvalente.

4.4.2.3 Spécialités chirurgicales

1 - Stomatologie : � restaurer l’activité de chirurgie maxillo-faciale, � développer la chirurgie plastique et réparatrice en cohérence avec les

filières du projet médical : reconstruction mammaire (partenariat avec le CH de Saint-Denis). Actes de plastie suite à une chirurgie bariatrique, chirurgie des escarres.

2 - ORL : � développer la chirurgie cancérologique et atteindre le seuil fixé par l’INCA, � développer l’ORL médicale (prise en charge des vertiges, de la surdité de

l’enfant, des bilans de déglutition….).





3 - Ophtalmologie : � capitaliser sur les acquis de la discipline (cataractes, cornées…), � renforcer l’ambulatoire.

4.5 La filière médico-chirurgicale cancérologique

4.5.1 Enjeux

� Améliorer les prises en charge en cancérologie en les adaptant aux évolutions

des pratiques diagnostiques et thérapeutiques et en consolidant la qualité et la sécurité des soins.

� Assurer un parcours de santé lisible (en aval et en amont de l’hôpital) coordonné avec la ville, gradué et mutualisé avec les offreurs du territoire.

� Augmenter l’activité programmée par une meilleure coordination avec la

médecine de ville et par le développement in situ des techniques de diagnostic des cancers (endoscopie notamment).

� Améliorer la visibilité (l’image externe des services de spécialités) et la réactivité

face à certaines situations d’urgence.

4.5.2 Actions

1 - Rendre plus lisible la filière de cancérologie : � en favorisant l’ancrage du patient sur l’établissement (promouvoir le

dépistage), � en identifiant géographiquement la structure de cancérologie, � en créant dans cette structure un hôpital de semaine, � en développant, en lien avec le réseau Onconord, une HAD cancérologie, � en développant l’oncogériatrie, � en consolidant le déploiement des critères de l’INCA et les mesures

transversales de qualité (déploiement du dispositif d’annonce et d’accès aux soins de support, des programmes personnalisés de soins, des RCP spécialisés, etc.),

� en réduisant les délais des consultations et d’accès au plateau technique.





2 - Développer l’endoscopie diagnostique : � par la création d’un centre intégré, identifié, spécialement organisé,

regroupant les explorations digestives, bronchiques, ORL, urologiques, � par une augmentation significative des pratiques sous anesthésie générale

et des plages opératoires dédiées.

3 - Conforter la chirurgie digestive (départ du responsable de service) et relancer l’activité de chirurgie urologique : � par le recrutement d’une nouvelle équipe disposant à la fois d’un matériel

opératoire et d’endoscopie modernisé, de plages opératoires et de consultations suffisantes.

4 - Développer l’ambulatoire pour la chirurgie digestive et l’urologie 5 - Poursuivre le développement de la chirurgie bariatrique (objectif : 150 à

200 interventions par an avec réorganisation de la prise en charge et des moyens médicaux et paramédicaux supplémentaires.

6 - Créer un service de médecine polyvalente (avec identification d’un secteur

dédié aux maladies infectieuses : � en recentrant la rhumatologie et l’hépato-gastro-entérologie sur leur

spécialité (2 x 16 lits), � en structurant par redéploiement de moyens existants dans le nouvel

hôpital un service de médecine polyvalente d’une capacité de 32 lits.

7 - Mettre en place l’éducation thérapeutique par une participation active au projet institutionnel de plateforme d’éducation thérapeutique et de prévention (ETP) de la rhumatologie (polyarthrite rhumatoïde), de la pneumologie (asthme BPCO) et d’hépato-gastro (MICI hépatites).

8 - Renforcer et permettre la diversification des activités en addictologie et de

prise en charge de la douleur chronique rebelle.

4.6 Les spécialités médicales et la médecine polyvalente

4.6.1 Enjeux

� Rééquilibrer, voire inverser le rapport programmé/non programmé de chacune des unités composant le pôle.





� Structurer le parcours de soins des malades chroniques en coordination avec la ville, les associations de patients et par mutualisation des prises en charge avec les autres offreurs de soins.

� Réaffirmer la pertinence, la cohérence d’un axe cardio-vasculaire, neuro-vasculaire et maladies métaboliques.

� Maintenir, développer la médecine polyvalente.

4.6.2 Actions

1 - Améliorer les liens avec la ville :

� en « coconstruisant » avec les professionnels, les institutions, les associations de patients, une plateforme d’éducation thérapeutique, circuit de prise en charge des malades chroniques et de prévention (ETP) intégrée,

� en définissant les phases, les modes et les moyens de la prise en charge (appui sur les réseaux de soins existants et sur les contrats locaux de santé),

� en désignant un correspondant médical hospitalier en charge d’optimiser au quotidien les besoins de la médecine de ville,

� en proposant des « consultations rapides » et en participant (sous une forme conventionnelle à préciser) à des « consultations avancées »,

� en participant à la polyclinique diagnostique.

2 - Cardiologie : � maintenir l’activité de cardiologie interventionnelle (objectif 2011 : 350 à

5 ans : 500 actes d’angioplastie en travaillant à la fois sur le non programmé et le programmé) : - avec le SMUR et le SAU (« zéro refus ») en organisant le dépistage des

patients à risque par le développement des consultations (accord avec le CCN) et en lien avec la médecine générale et la cardiologie de ville,

� développer le plateau d’explorations cardiaques (VO2 max, échographie d’effort, imagerie vasculaire et coroscanner),

� poursuivre l’éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques et des coronariens (plateforme ETP et UTIC),

� développer l’activité ambulatoire et programmée.





3 - Neurologie � valoriser le centre d’accueil des AVC de Gonesse (2 centres autorisés dans

le département 95) - en développant dans le nouvel hôpital de Gonesse 4 à 8 lits d’USINV et

32 lits de neurologie dont 20 lits d’UNV, - en densifiant les capacités de la filière aval dans le nouvel hôpital

. avec le SSR système nerveux (4 lits) et le SSR gériatrique (12 lits),

. et avec la création du secteur SSR polyvalent (20 lits), NB : la réussite du projet AVC dépend en grande partie de l’existence (autorisée) de lits d’aval SSR sur site.

� développer, valoriser l’activité de la neurologie générale (filière SEP, bilan mémoire, etc.) en lien avec la médecine de ville.

4 - Créer un service de médecine interne et polyvalente (avec identification d’un secteur dédié aux maladies infectieuses).

5 - Contribuer activement à la création de la polyclinique médico-chirurgicale :

� pour des patients adressés par les urgences, les consultations internes, les médecins de ville (ligne téléphonique dédiée),

� pour des bilans et l’organisation d’orientations appropriées (biologie, imagerie, cytologie, synthèses médicales, etc.) ouverts à la participation et/ou à la communication avec la médecine libérale.

6 - Diabétologie, endocrinologie : � conforter l’activité de l’unité de diabétologie (en 2011, file active de 1.300

patients) - par le maintien d’un hôpital de semaine de diabétologie dans le nouvel

hôpital (16 lits) - par la création d’une « unité de pieds diabétiques » - par le renforcement des liens avec le service de cardiologie et la filière

obésité chirurgicale.

4.7 L’appareil locomoteur et les soins de suite

4.7.1 Enjeux

� Améliorer la prise en charge par le renforcement des démarches qualité et par la fluidification du parcours de soins.

� Structurer, renforcer les relations internes et externes à l’établissement des services du pôle.





� Favoriser pour un maximum de patients les prises en charge en ambulatoire (objectif de l’ARS).

� Confirmer et poursuivre l’universitorisation du service d’orthopédie-traumatologie.

4.7.2 Actions

4.7.2.1 Service d’Orthopédie-Traumatologie

1 - Augmenter l’activité de chirurgie programmée :

� par la coordination des actions intra et extra polaires (médecine physique et réadaptation, anesthésie, urgences, etc.),

� par le développement de nouveaux types de chirurgie (arthroscopie de l’épaule, rachis dégénératif…),

� par l’amélioration de l’accès au bloc opératoire.

2 - Mieux organiser les relations avec les services de médecine autour de certaines pathologies : � avec la rhumatologie (projet RMM commun), � avec la diabétologie (projet unité de pieds diabétiques), � avec la gériatrie (projet ortho-gériatrie).

3 - Mettre en œuvre des circuits courts par la contribution du service à certains

projets transversaux (polyclinique médico-chirurgicale, consultations de type circuit court pour la petite traumatologie avec tri préalable et sur orientation du SAU).

4 - Conserver le statut de service formateur pour les DESC.

4.7.2.2 Service de Médecine Physique et Réadaptation

1 - Maintenir et développer la double spécialité du service (système nerveux et

appareil locomoteur) : � en hospitalisation complète avec une capacité augmentée à 28 lits pour

faire face à la majoration des demandes pour les pathologies dégénératives de l’appareil locomoteur et du système nerveux (dont AVC) et la conduite d’un projet de transformation d’une partie des lits conventionnels en lits d’hospitalisation de semaine,

� en hospitalisation de jour avec une capacité portée à 15 places.





2 - Renforcer et potentialiser l’activité du service central par le regroupement de tous les rééducateurs (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, hors psychiatrie, orthophonistes, professeurs APA, psychologues) dans une équipe mobile coordonnée.

3 - Poursuivre les activités spécifiques d’externat (éducation thérapeutique,

rééducation périnéale, vestibulaire et de la sphère maxillo-faciale, appareillage et aide-technique).

4 - Réduire les hospitalisations intramuros :

� par la reprise du projet HAD de MPR, � par des projets spécifiques en lien avec les médecins traitants et les

associations de patients (réentraînement à l’effort, réévaluation et rééducation des chutes).

4.8 La filière de psychiatrie adultes

4.8.1 Enjeux

� Développer une approche diversifiée, lisible, graduée pour chacun des trois secteurs constituant le socle de l’organisation des soins de psychiatrie adultes.

� Renforcer les ressources en psychiatrie du sujet âgé et construire une relation associant soins et hébergement médico-social.

� Mieux organiser le circuit de l’urgence.

� Répondre aux besoins des publics spécifiques (notamment des populations

précaires).

4.8.2 Actions

1 - Créer une équipe intersectorielle en psychiatrie du sujet âgé :

� en partenariat conventionné avec la filière labélisée de gériatrie de l’Est du

Val d’Oise (EHPAD du 95-2, réseau Automne),





� en appui interne de la filière gériatrique et particulièrement du nouveau secteur psychogériatrique de l’EHPAD à l’intention des personnes âgées présentant des pathologies psychiatriques « de novo » de la sénescence et de ceux présentant des troubles anciens et dont la dépendance se complexifie avec l’âge.

2 - Créer pour les urgences psychiatriques un centre d’accueil et de crise dans les locaux du SAU du nouvel hôpital de Gonesse : � conforme à la réforme du 05 juillet 2011, � permettant une période d’observation de 72 heures pour les admissions

sans consentement.

3 - Conforter l’accès aux soins somatiques du patient psychiatrique et les intégrer dans la prise en charge globale.

4 - Mieux prendre en charge les patients suicidants et les syndromes dépressifs :

� par convention avec les services de médecine avec intervention de la psychiatrie de liaison (médecins, infirmières…).

5 - Contribuer à la création d’une structure d’aval externe à l’établissement à double polarité : � foyer d’hébergement (25 places) pour patients travailleurs handicapés, � foyer de vie pour patients autonomes stabilisés et pouvant accéder à une

certaine réinsertion professionnelle en milieu protégé.

6 - Contribuer également au développement sur le département du Val d’Oise de capacités de structures de type MAS ou FAM pour l’hébergement de patients au lourd handicap psychique, et « non mobilisables ».

7 – Réévaluer, conforter l’unité Winnicott comme structure d’hospitalisation

permettant aux patients de parvenir à une stabilisation et d’accéder par la réadaptation et la réhabilitation psycho-sociale à une stabilisation clinique et à l’accès à une réinsertion sociale de qualité. L’ouverture des 10 lits dévolus au IXème secteur sera promue.





4.9 La filière de psychiatrie infanto-juvénile et le CAMSP

4.9.1 Enjeux

� Améliorer l’identification des troubles psychiques de la mère et de la relation précoce mère-enfant.

� Organiser la prise en charge graduée des sujets souffrant de TED et d’autisme.

� Optimiser l’offre de soins aux adolescents et post-adolescents.

� Consolider la discipline par une politique de formation et d’augmentation de l’attractivité professionnelle (pour les praticiens hospitaliers notamment).

4.9.2 Actions

1 - Créer une nouvelle maison des adolescents de l’Est du Val d’Oise

(pour accueillir, écouter, évaluer, orienter les jeunes de 12 à 25 ans) : � en l’adossant au CH de Gonesse, � en l’articulant avec les structures de soins de l’établissement : espace

adolescents et équipes mobiles adolescents du secteur de pédo-psychiatrie mais aussi au pôle de psychiatrie adultes, du service de gynécologie-obstétrique, de pédiatrie, de l’équipe ELSA, etc.,

� en visant à constituer un réseau de l’adolescence, axé sur la prévention, l’éducation, la prise en charge sociale, le repérage et l’orientation des situations pathologiques avec l’ensemble des acteurs internes et externes.

2 - Renforcer l’accompagnement des femmes dans les situations de dépression, d’anxiété, de décompensation névrotique en antenal durant la grossesse, en post-partum immédiat et périnatalogie : � par la structuration dans le cadre du réseau d’une unité de consultation de

périnatalité et l’augmentation des temps dédiés (pédo-psychiatrie, psychologie…),

� par la création d’une équipe mobile permettant le suivi à domicile en post-partum et à terme avec un projet d’ouverture d’un CATTP de périnatalité (file active de 20 mères avec leur nouveau-né).





3 - Créer un dispositif de première ligne pour les enfants présentant des troubles envahissants du développement (TED) : � par constitution, en lien avec le service de pédiatrie et le CAMSP du CHG, le

CPPN de Sarcelles, l’éducation nationale et le réseau de santé Répies, d’une équipe mobile conforme aux orientations du plan national Autisme, de l’HAS et de l’ANESM pour développer le diagnostic précoce, faciliter l’évaluation, l’orientation et l’accompagnement de l’enfant et des familles et pour mettre en œuvre des projets individualisés d’intervention.

4 - Maintenir et développer la pédo-psychiatrie de liaison notamment dans le secteur grands-enfants, médecine de l’adolescent de pédiatrie.

5 - Contribuer à la création d’une structure interhospitalière (territoire 95 ou en

partenariat avec le CH d’Aulnay-Sous-Bois), adaptée à la prise en charge des situations de crises des enfants de moins de 12 ans et à renforcer en région Ile-de-France. Les capacités d’accueil au long cours des enfants au lourd handicap psychique.

4.10 Le plateau médico-technique

4.10.1 Enjeux

� Accompagner, faciliter la réussite du nouveau projet médical tant au bénéfice des objectifs spécifiques des spécialités médico-chirurgicales de l’établissement que des projets transversaux (polyclinique, traitement du premier recours, centre d’endoscopie, nouveaux modes de prise en charge, circuits courts….).

� Réussir les mutations organisationnelles, technologiques, qualitatives, économiques du nouvel hôpital.

4.10.2 Actions

4.10.2.1 Service d’Imagerie

� Renouveler, densifier, diversifier, structurer l’équipe médicale de radiologie,

� Assurer un fonctionnement 24/24 heures de l’IRM (USINV),

� Généraliser la numérisation des clichés et la mise en place du PACS





� Augmenter le volume interne et externe des examens (2ème scanner ou 2ème irm ?),

� Développer l’activité de radiologie interventionnelle (en orthopédie, rhumatologie,

cardiologie, etc.) 4.10.2.2 Service de Biologie

� Mettre en place la prescription connectée et installer la nouvelle chaine

d’automate de traitement des analyses,

� Poursuivre et réussir la procédure d’accréditation des laboratoires,

� Promouvoir, conformément aux objectifs du SROS 4 de biologie, une offre de niveau 2 en lien avec les établissements du territoire 93 et participer à une action collective pour la prise en charge des analyses de type 3 (examens très spécialisés),

� Accompagner le développement de la filière interne de cancérologie,

� Valoriser les savoir-faire en infectiologie, virologie, biologie moléculaire et

s’adapter aux demandes nouvelles (PMA).

4.10.2.3 Service de la Pharmacie-Stérilisation Centrale

� Dans le respect du contrat de bon usage du médicament, passé avec l’ARS et des contraintes de qualité et de gestion des risques posées par l’HAS en matière de prescription et de dispensation des produits pharmaceutiques et des dispositifs médicaux, généraliser la procédure DJIN et installer dans certains services (réanimation, soins intensifs, urgences) des armoires à pharmacie sécurisées,

� Organiser une présence pharmaceutique H24 pour répondre aux délivrances urgentes,

� Gérer la fonction logistique de la pharmacie selon les standards professionnels

existants (projet NHG) et réduire les dépenses de consommables distribués par la pharmacie, conformément aux engagements pris par l’établissement auprès de l’ARS (PPI),





� Coopérer pour la nutrition en néonatalogie avec d’autres établissements,

� Poursuivre dans la démarche de certification du service de stérilisation centrale.

4.10.2.4 Service d’Explorations Fonctionnelles Neurosensorielles

� Développer en partenariat interne (pédiatrie, CAMSP) et externe (CH d’Aulnay-

Sous-Bois) l’activité de neuropédiatrie.

� Créer un centre de dépistage des troubles de l’apprentissage.

� Renforcer les partenariats (consultation génétique, centre douleur, dépistage de l’autisme).

� Participer au centre diagnostic pour les bilans de première crise.

� Renforcer les activités programmées (centre du sommeil, unité de

téléobservance, EMG, PEM.

� Participer à l’éducation thérapeutique (épilepsie de l’enfant, syndrome de l’apnée du sommeil).

V - LES PERSPECTIVES D’ACTIVITE ET LE PROGRAMME

CAPACITAIRE

5.1 Perspectives d’activité Le nouveau Projet Médical a pour ambition de conduire à une activité supplémentaire dans l’ensemble des secteurs pour répondre aux impératifs du SROS 4 en termes d’offre et des besoins de santé des habitants du territoire compte tenu de la croissance de ce dernier.

Sur la période 2013-2017, l’établissement projette une augmentation d’activité de près de 17 % (base 2011) en séjours au final soit une augmentation de près de 3 % par an.





Cette hausse serait de nature à équilibrer une partie des surcoûts du nouvel hôpital, sous réserve des évolutions tarifaires non connues à ce jour. Ce postulat s’appuie sur les éléments suivants :

� une augmentation quantitative de la population et de la patientèle qui provient des deux éléments suivants : une progression démographique mathématique de 3,3 % avec une évolution majeure de la population âgée (+18 % des plus de 75 ans) et une progression liée aux aménagements immobiliers et économiques du projet Grand Paris,

� une augmentation des parts de marché en hospitalisation conventionnelle à 5 ans avec des objectifs d’accueil d’un patient sur 5 en chirurgie (soit une part de marché à 21 % contre 18 % en 2011 ce qui équivaut à une évolution de 17 %), d’accueil d’un patient sur 2 en médecine (soit une part de marché à 57 % contre 47 % en 2011 ce qui équivaut à une évolution de 9 %) et une évolution majeure en obstétrique (soit une part de marché à 40 % contre 33 % en 2011 ce qui équivaut à une évolution de 22 %),

� une augmentation similaire et même supérieure des parts de marché ambulatoires

compte tenu des évolutions des modalités de prise en charge. L’objectif d’activité dans le nouveau projet médical est d’ailleurs essentiellement basé sur le développement des alternatives à l’hospitalisation. C’est également une des ambitions du SROS 4, en particulier sur la chirurgie, qui s’il note le rôle des structures hospitalières publiques dans l’offre de soins regrette le retard de développement de la chirurgie ambulatoire et demande des correctifs en ce sens.

Enfin, l’augmentation d’activité s’inscrit également dans une logique de performance et d’efficience en diminuant les DMS, fluidifiant les filières et développant les alternatives de prises en charge afin d’apporter une réponse hospitalière efficiente et de qualité. En médecine, il s’agit en particulier de développer l’activité programmée en proposant des alternatives à la prise en charge hospitalière et via les urgences, en favorisant les circuits courts et les interfaces avec la ville y compris dans les actions de prévention. En chirurgie, il s’agit aussi d’atteindre les objectifs d’utilisation des salles (méthode ANAP) et de réaliser la bascule ambulatoire à hauteur des objectifs attendus par l’ARS en global avec pour certains secteurs une prise en charge ambulatoire quasi exclusive.





Au total, les perspectives d’augmentation d’activité, issues de la mise en œuvre du présent projet médical et de l’ouverture du nouvel hôpital sont les suivantes par discipline tous types de prise en charge confondus :

Sejours 2011 Séjours projetés en 2017

2011-2017 Evol annuelle

MCO 28 551 33 533 17,5% 2,9%

Chirurgie 7 224 8 763 21,3% 3,6%

Médecine 18 020 20 636 14,5% 2,4%

Obstétrique 3 307 4 134 25,0% 4,2%

Les évolutions annuelles seront déclinées en objectifs dans les nouveaux contrats des pôles.

5.2 Le programme capacitaire

En conséquence, dans le cadre du présent projet médical et du nouvel établissement, le programme capacitaire est présenté ainsi. Ce programme capacitaire s’intègre dans une rationalisation de la taille de la plupart des unités dans le nouvel hôpital fixée à 16 lits minimum, soit une demi-aile avec un fonctionnement en équipes paramédicales sur une aile complète soit 32 lits.

5.2.1 La médecine

En médecine, l’objectif est un maintien global des capacités présentes avec cependant une spécialisation des unités de médecine impliquant un accroissement de l’activité programmée, un développement de la médecine gériatrique avec pour cette dernière la possibilité d’accueillir également des patients en aval de chirurgie notamment orthopédique, une médecine d’aval pour les urgences dont une partie intégrée à l’activité de surveillance de courte durée, une médecine de l’enfant et de l’adolescent diversifiée et renforcée dans ses capacités.





L’objectif est aussi de doter la filière AVC d’un nombre augmenté de lits aigus de médecine neurologique permettant notamment d’assurer l’aval de l’USINV et la prise en charge des patients de la spécialité (SEP, maladie de parkinson, etc…). Les impératifs de performance et de réduction des DMS président également à ce nouveau programme capacitaire.

Capacités Médecine Aujourd’hui Nouvel hôpital Cardiologie 32 32

Diabetologie 15 16

Médecine interne et infect. 26 32

Neurologie et UNV 25 32

Hépato-Gastro 26 16

Rhumatologie 29 16

Oncologie 16 16

Pneumologie 32 32

Gériatrie 13 32

Médecine d’urgence 6 6

Pédiatrie 41 44

Néonatalogie 15 15

TOTAL 274 289

5.2.2 La chirurgie

En chirurgie, l’objectif de bascule ambulatoire a des incidences directes sur le programme capacitaire des unités de chirurgie. On retrouve donc deux unités majeures : la chirurgie orthopédique et traumatologique d’une part et la chirurgie générale, viscérale et urologique d’autre part qui conservent un volume capacitaire important du fait du développement d’activité en perspective ainsi que du nécessaire maintien de capacités pour l’accueil des urgences. Le projet initial d’hôpital de semaine issu du programme médical du nouvel hôpital est abandonné.





Enfin, les spécialités chirurgicales, la chirurgie de l’enfant et la chirurgie gynécologique voient leurs capacités réajustées du fait de la forte dimension ambulatoire de ces secteurs.

Capacités Chirurgie Aujourd’hui Nouvel hôpital Chirurgie générale urologique et

digestive 38

30

Chirurgie IV - orthopédie et

traumatologie 37

30

Oto-rhino-laryngologie 8

Ophtalmologie 1

Chir. plastique, maxillo-faciale et

stomatologie 7

10

Chirurgie gastro-entérologie 3

TOTAL CHIRURGIE ADULTE 93 70

Chir infantile 2 2

Chirurgie pédiatrique 7 4

TOTAL 103 76 NB : Les capacités de chirurgie pédiatrique et infantile seront installées en pédiatrie, de même la chirurgie en gastro-entérologie.

5.2.3 La gynécologie-obstétrique En obstétrique, le programme capacitaire prévoit une hausse du fait des objectifs d’augmentation du nombre de naissances (+10 %) compte tenu de l’impact hôtelier et des évolutions démographiques. La capacité sera portée à 50 lits pour l’obstétrique tandis que la chirurgie gynécologique du fait de la bascule ambulatoire voit ses capacités passer de 10 à 6 lits. Le total capacitaire pour la gynécologie-obstétrique est donc identique à celui constaté à ce jour soit 56 lits.

5.2.4 Les alternatives à l’hospitalisation Les capacités sont stables en médecine. Elles augmentent fortement en chirurgie (objectif régional de 50% de l’activité chirurgicale en mode ambulatoire).





Capacités Alternatives Aujourd’hui Nouvel hôpital

Medecine HJ et HN 28 28

Médecine interne 6 9

Médecine gériatrique 1

Pneumologie 2

Cardiologie 1

Hépato-gastro-entérologie 3

Oncologie 8 10

Polysomnographie 4 4

Pédiatrie 3 5

Chirurgie 5 12

5.2.5 Les zones de surveillance de courte durée

Les capacités restent inchangées au global. Néanmoins, à l’ouverture du nouvel hôpital, les ZSCTD adultes et enfants verront leurs capacités évoluer au sein des urgences. Il est ainsi prévu une extension des capacités des lits porte de pédiatrie (passage de 4 à 6) tandis que les lits-porte adulte devraient intégrer davantage de patients psychiatriques. Sur ce dernier point, il est prévu de reconduire le fonctionnement existant médecine polyvalente d’urgences–ZSTCD, cette dernière n’ayant pas été intégrée au programme initial, les capacités de la médecine d’urgences seront prélevées sur les locaux dédiés aux lits portes établissant la capacité de ces derniers à un seuil minimal de 7 lits que l’établissement entend cependant augmenter.

5.2.6 Les soins coûteux La capacité actuelle est reconduite. Néanmoins, l’établissement entend poursuivre le développement de la réanimation médicale en ouvrant deux lits supplémentaires de surveillance continue, eu égard aux dispositions et ratios réglementaires sur ce secteur et compte tenu du fonctionnement de 12 lits de réanimation.





Par ailleurs, l’établissement étant reconnu comme un des deux sites d’accueil des urgences neurovasculaires du Val d’Oise, sa capacité d’USINV, à ce jour établie à 4 lits, est susceptible d’évoluer et sera portée à 6 lits minimum dans le nouvel hôpital. Capacités soins coûteux Aujourd’hui Nouvel hôpital

Adultes

Surveillance continue adulte 4 6

Soins intensifs cardiologiques 10 10

Soins intensifs neuro-vasculaires 4 6

Réanimation polyvalente 12 12

Enfant

Surveillance continue pédiatrique 3 2

Soins intensifs néonatals 6 6

TOTAL 39 42

5.2.7 En soins de suite et réadaptation Le CH de Gonesse dispose déjà d’une offre de soins de suite en gériatrie, et de soins de suite spécialisés de l’appareil locomoteur et du système nerveux. Cette offre reste incomplète et insuffisante à ce jour pour répondre aux besoins des patients du territoire fortement déficitaire en structures de soins de suite, qui plus est accessible socialement. L’établissement veut donc développer ses capacités dans les secteurs existants afin de s’adapter aux nouvelles capacités de court séjour également notamment en gériatrie mais aussi dans le cadre de la filière AVC. Le CH de Gonesse entend également mettre en place des capacités de soins de suite polyvalents destinés à l’aval du court séjour pour des patients non âgés.





Capacités SSR Aujourd’hui Nouvel hôpital

SSR neuro et locomoteur 24 28

SSR gériatrique 20 32

SSR polyvalent 0 20

TOTAL 44 80

HJ MPR 10 15

Compte tenu des contraintes de financement de l’Assurance Maladie et des enjeux du PRS, les autorisations nécessaires doivent, pour la création des activités, prendre en compte le devenir des capacités installées à l’hôpital C. Richet (AP-HP) ; le CH de Gonesse est ouvert, sous l’égide de l’ARS IDF, à toutes formes de coopération sur ce point.

5.2.8 Sur les autres secteurs

5.2.8.1 En psychiatrie adultes et enfants

Le programme capacitaire autorisé est inchangé.

5.2.8.2 En EHPAD et Soins de longue durée

Le programme capacitaire est inchangé. Les perspectives d’aménagement d’une unité d’hébergement renforcée et d’une unité de psycho-gériatrie doivent se faire à partir des capacités existantes.





5.2.8.3 Programme capacitaire à l’ouverture du nouvel

établissement

Hospitalisation Alternatives Médecine 289 28 Chirurgie 76 12 Gynéco-Obstétrique 56 Soins couteux 42 ZSTCD 13 SSR 80 15

TOTAL NHG 556 55 Psychiatrie 103 72 USLD 120 EHPAD 80 8

TOTAL 859 135

� � �

Documents

PROJET MEDICAL 2013 - 2017 - hopital-de-gonesse.fr · 2.3.2 Le positionnement concurrentiel du CH de Gonesse sur son ... ELEMENTS DE CONTEXTE ... financiers, matériels (dans