© Masson, Pans. SYMPOSIUM Ann. Fr. Anesth. ROanlm., 6 : 247-251, 198"7 PROPOFOL

Propofol ou ketamine pour I'anesthesie du grand vieillard. Etude des effets hemodynarniques a I'induction

Propofol or ketamine for anaesthesia in the very old patient. Study of the haemodynamic effects during induction

R. MANEGLIA, M. TOUZET, G. CORSIA, Y. GALLAIS, M.T. COUSIN

Departement d'Anesthosle, H6pttal Jean-Rostand, F 94200 Ivry-sur-Seme

RISSUMI~ : Les auteurs 6tudlent les variattons hdmodynamlques indmtes par l'anesthdsle chez 16 patients d'un fige moyen de 85,8_+5 ans, classfs ASA 2 ou 3, devant sublr une chtrurgie de la hanche. Ces pattents sont rdpartis par ttrage du sort en deux groupes groupe 1 recevant propofol 1 mg • kg -1, groupe 2 recev',lnt de la kdtamine 1,5 mg • kg -1. Aprfs l'induction, les patients sont latssds en ventilation spontan6e au masque en oxygSne put et sont assistds en cas d'apnde. Les mesures hfmodynamiques avec une sonde Swan-Ganz et la mesure du d6blt cardlaque par thermodilution sont effectudes 1, 3 .5 , 10 et 15 mm apr~s l'induction. Le ttrage a u sort a prodmt deux grohpes comparables pour ['~ge, le poids, la presslon artdrielle moyenne, mats statlstNuement diffdrents pour certams param~tres hdmody- namNues (Ppa, Ppw, CI). Dans le groupe I, la pressrun aqdrielle dlminue de 17 % a la premifre minute, puts reste dtminu6e de 15 % par rapport a sa valeur mitlale jusqu'& la 15 ~ mm La frdquence cardiaque reste stable, de mEme que les presslons droltes et gauches; le ddbit cardlaque dimlnue ldg~rement et la M'~o2 (calculde par le triple produit) est dtmmufe de 27 % durant la perfusion du propofol, d n'y a aucun slgne chmque.d'insuffl- sance cardiaque. Dans le groupe II, la presslon artdrielle augmente slgmficativement et la presston capdlatre pulmonalre s'accro~t de 94 % aprfs la 3 ° rain : l 'index cardiaque reste stable. La courbe de fonctton venmculaire est ddplacde vers la droite, tdmotgnant d'une dlmmutmn de l'inotropLsme Les rfsistances artdrielles systdmi- ques restent stables. L'616vation de la MVoz s'explique en grande partle par l'augmentanon de la press~on capdlalre pulmonmre. En conclusion, la toldrance cardiovasculalre est bonne dans les deux groupes, mats avec des profils hdmodynamNues opposds " diminu- tton de la MVo~ avec le propofol, accroissement important et durable de la M'Qo2 avec la kftamine. Le propofol para~t 6tre un agent anesthdsique intdressant chez le sujet fig6, darts des situations oh une 616vatlon de la MVo2 serait dangereuse.

ABSTRACT • The haemodynamlc changes following anaesthesia for hip surgery m 16 very old ASA II or III patients (mean age 85.8+5 years) were studied. Patients were randomly assigned to two groups: group I 1 mg • kg ~ propofol, group II 1 .5mg • kg -1 ketamme. After injection, the patients were left sponta- neously breathing oxygen, and were assisted when apnelc. Haemodynamle measures with a Swan-Ganz catheter and thermo- ddution cardiac output calculator were made before and 1, 3, 5. 10 and 15 min after anaesthetic induction The two groups were similar in age, weight and mean arterial pressure, but statistically different for some haemodynamic parameters (Ppa, Ppw, CI) In groupe I, arterial pressure fell significantly ( -17%) in the first minute and continued to fall ( -15%) until the 15 'h min. Heart rate remained unchanged : fight atrial and pulmonary pressures were not changed, cardiac index fell shghtly and MVo, estimated by the triple product fell ( -27%) as soon as propofol was refused. There w a s no clinical sign of cardiac failure. In group II, artenal pressure increased significantly, and heart rate decreased; pulmo- nary capdlary wedge pressure increased (+93% after the 3 rd mln) and cardiac index was unchanged. The ventricular function curve w a s shifted to the fight, suggestmg a decrease in lnotroplsm. Systemic vascular resistances were steady. MVo2 increased twofold, mainly due to the rise in pulmonary capillary wedge pressure. In conclusion, the cardiovascular state was mamtamed in the two groups, however with two opposite patterns M~'o2 decreased with propofol, whdst its increase was important and long lasting with ketamine. Propofol appe.ared to be a valuable anaesthetic agent for old people when MVo2 elevation may be dangerous.

La k f t a m i n e est un anes thds ique sf~r et man iab l e . Le ma in t i en de la p ress ion ar t f r ie l le g d n f r a l e m e n t obse rv6 avec cet anes thds ique l ' a fai t i nd iquer pou r l ' a n e s t h f s i e des sujets /t r i sques et des v ie i l la rds [6]; c e p e n d a n t , la s t imula t ion du s y s t f m e ca rd iovascu la i r e qu ' e l l e d f c l e n c h e peut en t ra [ner une 616vation de c o n s o m m a t i o n myoca rd ique en o x y g f n e 6 v e n t u e l l e m e n t nu i s ib le [4, 7].

Le propofol , d ' i n t r o d u c t i o n plus rdcente , est sans effet s t imulant . Sa nouve l l e f o rmu la t i on , en 6muls ion lipi- d ique aqueuse sans c r f m o p h o r , et sa c ln f t ique rapide ,

sans accumula t ion , r e n d a n t le rdvei l rap tde [5], p e u v e n t en falre une a l t e rna t ive mtd res san te en anes th f s l e gf r ia t r ique .

Une 6tude a 6td condu l t e , m e s u r a n t les v a n a n o n s

Re~u le 19 mars 1987, accept6 le 27 avrll 1987. Tiros a part : R Manegha.

248 R. MANEGLIA ET COLL.

h e m o d y n a m i q u e s s u r v e n a n t au cours de l ' i n d u c t i o n anes thds ique chez deux g roupes fo rmds par t i rage au sort de hui t g rands v ie i l la rds d e v a n t subi r une ch i ru rg ie rdparat r ice de h a n c h e , af in de p rec i se r st leur to le rance cet anes thds ique est auss t b o n n e q u ' a v e c la kd tamine .

SUJETS ET MI~THODES

Population etud=ee

I1 s'agit de patients figes de plus de 75 ans, de classe ASA II ou [II, et devant sublr une intervention chirurgicale pour fracture du col du fdmur necessitant une anesthesle par vole intraveineuse. Les cnteres d'excluslon concernent les patients presentant des effets secondmres graves lors d'une anesthesie precedente, une contre- indication aux medicaments utilises dans l'etude ou une allergle, des troubles du rythme hemodynamiquement mal toldrds, une atteinte coronarlenne non stabilisee ou un lnfarctus du myocarde recent, une insuffisance cardiaque dEcompensde, une tare hemato- logique ou mdtabohque, une lnsuffisance rdnale ou hdpanque chronique, une obesit6 supeneure h 20 % de la norme 6tablie [2], une impregnation dthyllque

Momtorage

Sous anesthdsie locale, une sonde de Swan-Ganz est m~se en place, par vole jugulaire interne drolte le plus souvent, dans le but de rdaliser les mesures hemodynamiques. La pression artdrielle est mesuree par un cath6ter mtroduit dans l'artere radiale.

Procedure anesthesique

La premedJcat~on comporte de l'hydroxyzine h la dose de 1 mg • k g - l par voie intramusculmre. Une perfuslon de macromolecules (Plasmion ®) est m~se en place et 250 ml sont perfuses pendant la raise en place du monitorage. L'inductlon est assuree selon le groupe d'affectation du patient soit par propofol en injection mtravemeuse dans une veme pdriphdrique de l'avant-bras h la dose de 1 mg • kg i injectee en 30 s, soa par ketamlne h la dose de 1,5 mg• kg - j injectde dans les memes conditions Apres l'inductlon, le malade est lmss6 en ventflaUon spontande au masque, en oxygene pur, avec assistance ventilatoire manuelle si une apnde

survient. L'anesthesie est entretenue selon le groupe d'attnbution des patients soit par propofol en perfuslon continue au pousse- seringue electnque h la dose de 0,1 mg • kg -L • mm 1, soit par la ketamlne ~t la dose de 50 p.g - kg-1 . mm = awes curarisatlon par le vecuronium et mtubatlon orotracheale, et l'analgdsie est assuree par le fentanyl.

Etude hemodynamique

Un premier point de l'6tat hemodynamique est effectue avant l'induction de l'anesthesie et comporte la mesure des pressions artdrieltes radiale (f'a), pulmonmre (Ppa), auriculaire droxte (Pra), capfllaire pulmonaire (Ppw), de la frdquence cardlaque.(fc) et du debit cardiaque par methode de thermodflutlon. Ces parametres mesurds conduiront au calcul de l'lndex cardiaque (CI), des resistances artenelles systemiques (Rsa), des resistances artdnelles pulmonalres (Rpa), de l 'mdex de travail du ventricule drolt (RVSWI) et de l'index de travail du ventricule gauche (LVSWI). Apres l'induction, les mesures sont renouveldes aux 1 r°, 2% 5 ~ rain et aux 10" et 18 ~ min apres l'induction. Les rdsultats ont 6t6 analyses statlstlquement et leur slgmfication calculde par le test t de Student.

RESULTATS

Les resul ta ts sous fo rme de m o y e n n e et 6cart t ype sur l ' e n s e m b l e des mesu res dans c h a q u e g roupe de ma lades sont cons ignds dans les t ab leaux I e t II.

Dans le g roupe p ropofo l (fig. 1), on no te des var ia t ions s lgn i f ica t ives de la 15a, qui ba i s se de 17 % ~t la

p remie re m i n u t e pour ensu i te se s tab i l i se r ~t - 1 5 % pendan t le reste de l ' e tude . La f r e q u e n c e ca rd i aque ne s ' a cce l e r e pas en p ropor t ion . Les p re s s ions de rem- p l i ssage droi te (Pra) et g a u c h e (Ppw) res ten t s tables ; la ba i s se d iscre te de l ' i n d e x ca rd iaque , para l le le h ce l le de la f 'a , ne ddpasse j a m a i s - 12 % et res te h la l imi te de la s ign i f ica t ion s tat is t ique. Les r e s i s t ances ar tdr ie l les systd- miques ba i s sen t tres m o d e r e m e n t , ce qui c o n c o u r t en assoc ia t ion avec la ba i s se de la f ' a et du CI h redu i re s i gn i f i c a t i vemen t (p < 0 , 0 0 1 ) de 26 % ?~ la 3 e m in

l ' i n d e x de t ravai l du ven t r i cu le gauche . La c o n s o m m a -

Tableau I. - - Resultats des mesures sur les hint malades du groupe propofol

Valeur de base 1 min 3 mm 5 rain 10 min 15 min

Pra (mmHg) 2,8+2,9 3,12_+4.4 2,1+2,1 2,8+3,2 2,37_+2,6 2,87_+3

Ppa (mmHg) 13,3_+5,6 13,75+3,0 14,4_+3,6 14.25_+4,4 14_+4,6 13,75+3

Ppw (mmHg) 5_+4 4,37_+2,7 5,6_+2,5 4,25_+3,6 5,25_+3,7 5,37+2,4

Pa (mmHg) 96,1_+13,8 80,62_+13,4 82,4_+9,8 84,37_+10,2 81,7+9,5 81,12_+10,3

fc (b • m m - 0 82,7_+10,6 83,4_+14,3 82.6_+12 81,37_+10,6 80,75_+10,8 81,6_+14,5

CI (1 - rain ~ • m 2) 3,32_+0,47 3,10_+0,27 2,9_+0,37 3,02_+0,4 3,04_+0,5 2,99_+0,6

Rsa (mmHg - 1 -~ - rain i . m 2) 29,33_+4,6 25,57+2,8 28,5_+3.6 27.8_+3,6 27,7_+4,5 26,1_+5,8

Rpa (mmHg • 1 -I - mm - l • m -2) 2,6+1,1 2,89_+1,3 3.08_+1,7 3,38_+1,5 3,05+1,4 2,96_+0,6

LVSWI (g • m • m 2) 53,6_+8,4 41,95_+10,2 39,7_+2,2 44,00+5,5 42,3+6,9 40,96_+8,5

RVSWI (g • m • m 2) 5,8_+2,9 5,98_+3,1 6,1+2,5 6,01_+1,8 6,11_+2,1 5,70_+1,4

,Y+SD.

PROPOFOL OU K#TAMINE POUR L ANESTHESIE DU GRAND VIEILLARD

Tableau II. - - Resultats des mesures sur les huit malades du groupe ketamlne

249

Valeur de base 1 m m 3 min 5 mln 10 rain 15 rain

Pra (mmHg) 2,5_+2,8 2,25_+2,4 3_+2,6 3,75_+1,7 2,43_+2,4 4 ,25+3 ,8

Ppa (mmHg) 22,12_+7,7 25,87_+12 27,5_+8,9 28_+13 27_+15,7 26_+10,5

Ppw (mmHg) 6,5_+5,9 10,12_+10 12,62_+11 10,5_+ 11,5 10,3+11 10,25_+10

15a (mmHg) 100,6_+ 18 106,12_+14 109,87+17 111,25-+18 109,62_+14 9337_+38

fc (b - mln - l ) 97,25_+22 95,62_+21 93,125_+20 92,62_+20 91,12_+20 90_+20

CI (1 mm l . m 2) 2,70_+0,6 2,71_+0,6 2,80_+0,6 2,79_+0,5 2,86.+0,5 2 ,84+0 ,57

Rsa (mmHg - 1-1 • inin [ • m a) 38,21_+13 40,44_+14 40,34_+11,6 39,9_+11 38,7_+11 37,34_+10

Rpa (mmHg - 1 1 . mm-~ . m-2) 6,5_+4,6 6 ,9+4 ,8 6,6_+4,1 8,02_+7 6 , 9 9 + 7 , 6 6,58_+3,8

LVSWI (g • m • m - z ) 37,70_+10,3 40,45_+13 42 ,8+10 44,5_+13 45,25_+10 44 ,64+12

RVSWI (g • m • m -2) 8,02_+3,1 9,1_+4 10,2+27 10,10-+5,3 10,2_+6,1 9,52_+3

X+SD,

Fig. 1. -- Varlanons en pourcentage par rapport ~ l'4tat h6modynamique de base des malades du groupe propofol. Ppw : pression caplllalre pulmonalre, CI : index cardlaque; Pa : pression artdrielle moyenne, LVSWI : index du ventrlcule gauche * p <0 ,05 , ** p <0 ,01 .

Y/LRIATIO~ 1 3 0

120

I I 0

I 0 0

9 0

80

7 0

/ / • . _ _ i - - - * Ppw

..... 7 - \ 7 J ; .......... o :

contrSle 1 3 5 I0 15min

V A R I A T I O N % 150

1 4 0

130

120

110

1 0 0 I . . . . . I

9 0 I I

Ppw

CI

LVSWI

Fig 2 - - Vanat lons en pourcentage par rapport h l'6tat hemodynamique de base des malades du groupe k4ta- mine Ppw : presslon caplllmre pulmo- nalre. LVSWI index de travail du ventrIcule gauche; CI index cardlaque: 15a • pression artdrlelle moyenne * p <0 ,05 ; ** p <0,001

controle 1 3 5 i0 15min

250

VARIATIO$ 200

180

tO0

140

120

100

8O

K6tamine

Propofol

contr61e 1 3 5 i0 15 min

R MANEGLIA ET COLL.

Fig. 3 - - Variation en pourcentage de la M'Qo 2, 6valude selon la formule Ppw x [~a x fo par rapport a l'6tat h6modynamlque de base des malades des deux groupes

tion d'oxygEne du myocarde (MVo2) non mesurEe, mais dvalude par le produit Ppw x fc x Pa, s'abaisse dhs l 'mduction/t - 2 7 % de la valeur de base et reste ensuite infErieure ~ cette rEfErence. Cliniquement, aucun signe d'insuffisance circulatoire n'est notE.

Darts le groupe kEtamine (fig. 2), on note une variation significative de la [~a, qui s'Elhve progressive- ment jusqu'a plus 10 % de la valeur de base ~ la 5 e min; la frdquence cardiaque se rdduit parallhlement ( - 1 3 % la 5 e min). Les pressions de remplissage gauche s'Elhvent de faqon importante et significative (+94 % la 32 e min; p <0,001), alors que l'index cardiaque reste inchangE. Les resistances artErielles systEmiques restent inchangdes. Le travail myocardique s'dlbve de 20 % ~ la 5 ~ min. La MVo2 Evalude par le triple produit s'dlhve de faqon trhs importante (+100 % ~ la 3 ° rain) et reste notablement Elevde pendant toute l'dtude.

DISCUSSION

Le tirage au sort a produit deux groupes comparables au niveau de l'fige moyen, de Findice ASA moyen, de la surface corporelle et des princxpaux paramEtres hdmodynamiques, mais statistiquement diffdrents (ta-

Tableau I I I . - Comparmson des groupes propofol et ketamme & l etat de base

Kdtamine Propofol p

Ppa 22, 12_+7,7 13,37+5,6 <0~05 Ppw 6,5_+4 5_+5.9 NS F'a 100.6_+ 18 96,12_+ 13 NS C1 2,70_+0,6 3,32_+0,47 <0~05 LVSWI 37,7± 10 53,6_+8,4 <0.05 Age 85,5_+4,8 86_+5,4 NS

Ppa presslon artdrlelle pulmonalre, Ppw presslon caplllalre pulmonalre; 15a : presslon artdnetle radiale, CI . index cardlaque, LVSW| : index de travatl du ventrlcule gauche

bleau III) au niveau des Ppa, Ppw, CI, LVSWI de base, differences qui devront 6tre prises en compte darts l'analyse comparative des rdsultats. Le profil hEmodyna- mique de base des vieillards EtudiEs est superposable au profil type dtabli sur d'autres series hdmodynamiques [1, 6]. Le profil hdmodynamique de base du groupe propofol est caractErisE par une compliance vasculaire plus dlevEe que celui du groupe kdtamme.

L'Etude en variations par rapport aux valeurs de base est rdsumEe dans les figures 1 et 2, et conduit h l'analyse suivante. Dans le groupe propofol, l 'effet global est moddrdment dEpresseur; il n 'y a pas de rdponse tachycardique ~ la baisse de la pression artErielle. La baisse de cette pression artdrielle est en rapport essen- tiellement avec la diminution des resistances vasculaires. La rEsultante est une nette diminution de la MVo2. Dans le groupe kEtamine, l'dvolution hEmodynamique est semblable ?~ celle observde chez les vieillards dans des Etudes antErieures [6]. Les resistances vasculaires systE- miques ne s'E16vent pas, non plus que la frdquence et l'index cardiaque. Cependant l'E1dvation tmportante des pressions de remplissage gauches dont tdmoigne la Ppw, alors que l'index cardiaque est inchangE, fait dEplacer vers la droite la courbe de fonction ventrlculalre et dvoque une alteration discrete de l'inotropisme. C'est essentiellement cette montde de la Ppw qui rend compte de l'augmentation de la M9"o2 EvaluEe d'apr6s la formule " Ppw.X tSa × fc- La difference d'dvolution de l'index de MVo2 dans les deux groupes (fig. 3) est peut-~tre majorEe par la &ffdrence de base de la Ppw dEj/t signalde.

CONCLUSION

Propofol et kEtamine procurent, aux doses de l'6tude, une anesthEsie chirurgicale correcte pour le type de chirurgm envisagEe. La tolerance cardiovasculaire dans les deux groupes est bonne, mais avec des profils hEmodynamNues totalement opposes : discrete dEpres- sion de l'index cardiaque et de la f 'a sans alteration notable de l'inotroptsme et avec reduction des index de

PROPOFOL OU KI~TAMINE POUR L ANESTHI~SIE DU GRAND VIEILLARD 251

M V o 2 pour le propofol , s t imulat ion avec augmenta t ion moderee du travail myocard ique gauche, mais majora- tton notable des index de MV02 pour la kdtamine.

Le propofol parait donc une al ternative intdressante en chirurgie gdriatr ique, surtout dans les c i rconstances qui demandent une absence d'dldvatxon de la MV02 [3]. La qualit6 du rdveil , ~ 6tudier plus prec isement sur ce terrain, ajoute un intdr4t certain ~ l ' u sage de ce produit.

BIBLIOGRAPHIE

1 CORS1A G. Contribution/~ l'6tude du comportement hdmodyna- m~que au cours de la penode preopdratoire immediate et de l'inductlon de l'anesthdsie gdnerale chez onze sujets ~gds de plus de 70 ans devant sublr une intervention digestive lourde These n' 562, Paris VI, 1983.

2. DAVIDSON J. Pnnoples and practice of medeclne 13th Ed B.J. MacLeod ed. Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1984

3. GOBEL F.L., NORDSTROM L . A , NELSON R.R , JORGENSEN C R., WANG Y. The rate pressure product as an index of myocardtal oxygen consumption during exercise m patients with angina pectoris. Circulauon, 57 : 549-556, 1978

4 LANGREHR D Cardmvascular effects of ketamlne a review (pp. 1-15). I n . Ketamine and the cardiovascular system. Effects and clinical uses Excerpta Medica, Amsterdam, 1980

5 SCH{STTLER J., STOECKEL H , SCHW1LDEN H. Climcal pharma- coklnetics of Diprlvan ® in volunteers and surgical patmnts Anes'thestology, 65 A555, 1986.

6. STEFANSSON T., WICKSTROM I., HALJAMAE H. Hemodynamlc and metabolic effects of ketamme anaesthesia in the geriatric patient. Acta Anaestheslol. &and., 26 . 371-377, 1982

7. WAY W L , TREVOR A.J Pharmacology of intravenous nonnarcotic anesthetics (pp. 799-833) In: Anesthesia. R. Miller ed. Churchill-Livingstone, New York, 1986