Proposition d’organisation des territoires de santé en Ile

Ile-de-France

....................................... ²

Paris, le 3 septembre 2010

Proposition d’organisation des territoires de santé

en Ile-de-France

2 ARS Ile-de-France - Proposition d’organisation des territoires de santé en Ile-de-France – 3 septembre 2010

La notion de territoires n’est pas totalement nouvelle dans le système de santé : mais elle est demeurée longtemps limitée au seul domaine hospitalier avec quelques élargissements récents (zones de permanence des soins par exemple). Depuis une dizaine d’années l’intérêt de la notion de territoires s’est renforcé pour de multiples raisons :

- besoin de coordination majeur devant une médecine plus spécialisée, une demande de soins élargie et une offre fragmentée - prise de conscience de la nécessité de rationaliser les parcours de soins des patients - révélation progressive des différences d’états de santé et donc des inégalités de santé - extension de la notion de soin.

La nature des réalités territoriales s’est progressivement imposée comme un des facteurs majeurs de l’évolution du système de santé. L’inscription de cette exigence dans la loi HPST apparait donc comme une reconnaissance institutionnelle et un point d’appui désormais incontournable de toute démarche de santé publique. Elle traduit aussi la considérable modification de la notion de territoire qui s’élargit désormais à la totalité des champs d’intervention du soin et même aux actions de promotion de la santé. Il incombe désormais à l’organisme régional chargé de la mise en œuvre de cette loi, l’agence régionale de santé (ARS) d’agir dans le cadre de cette réalité territoriale contrastée dans une perspective de décloisonnement. La mission de l’Agence régionale de santé (ARS) consiste à définir et mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional, des objectifs de la politique nationale de santé définie à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, des principes de l’action sociale et médico-sociale énoncés aux articles L. 116-1 et L. 116-2 du code de l’action sociale et des familles, et enfin des principes fondamentaux de l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale. L’ARS organise en conséquence et régule l’offre sanitaire, hospitalière et ambulatoire, l’offre médico-sociale et enfin les activités de prévention et santé publique, pour répondre aux besoins de santé de la population. Elle vise à améliorer l’accessibilité médicale et sociale aux soins, réduire autant que possible les inégalités de santé, fédérer les acteurs en santé autour de projets communs, et enfin garantir l’efficacité du système de santé. L’inclusion du terme de territoires dans la loi du 21 juillet 2009 traduit pour les politiques de santé le besoin de s’inscrire dans un espace humain et géographique déterminé. L’attente est désormais forte à cet égard. Pour l’ARS d’Ile-de-France, proposer des objectifs cohérents (réduction des inégalités, développement de la qualité du service rendu par le système de santé et augmentation de son efficience) avec sa propre démarche territoriale est une exigence de crédibilité. Les éléments de contexte à prendre en compte sont multiples.


La loi Hôpital Patient Santé et Territoire (HPST) place le territoire comme un élément essentiel de l’organisation de l’offre de soins. Il s’agit en effet :

- d’«indiquer par territoire de santé les besoins en implantations pour l’exercice des soins, notamment celles des professionnels de santé libéraux, des pôles de santé, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie et des réseaux de santé »,

- de « déterminer, selon les dispositions prévues par arrêté ministériel, les zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé »,

- de « fixer, par territoire de santé, les objectifs de l’offre de soins par activités et équipements matériels lourds, les créations et suppressions d’activités, les transformations, regroupements et coopérations entre les établissements de santé, les missions de service public des établissements de santé et autres structures » (L1434-9).

Elle fait également du territoire de santé le lieu clé de l’organisation de la démocratie sanitaire à travers les conférences de territoire. Pour ce faire, l’ARS détermine « des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours ». Le glissement sémantique qui voit désormais le terme de territoire de santé supplanter celui de territoire sanitaire doit prendre toute sa valeur, traduisant en particulier des finalités nouvelles et un champ élargi. Pour la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (CRSA) il est apparu opportun de recueillir les points de vue des différents partenaires et donc de formaliser des propositions. Celles-ci sont l’objet du présent document. Il a été conçu en procédant tout d’abord à la revue critique des différentes réalités régionales ou des projets franciliens susceptibles d’avoir un impact à plus ou moins long terme sur la santé des franciliens, l’accès aux soins, ou la délivrance des formations mais aussi sur un plan plus large sur les conditions de vie, de transport ou de logement. Pour éclairer les choix il a été procédé à l’inventaire des différents zonages socio sanitaires actuels, formels ou informels qui révèle la grande hétérogénéité des situations observées. Un autre axe de la réflexion a été orienté vers la définition d’une typologie des territoires souhaitable et adaptée aux diverses compétences de l’agence. Au terme de ces échanges sont présentées les diverses options d’organisation territoriales mises en débat. Au total le document comprend donc quatre parties :

1- Les grandes tendances de l’organisation de la région francilienne, 2- L’analyse critique des différents territoires socio-sanitaires actuels, 3- Les différents types de territoire du champ de compétence de l’ARS, 4- Les scénarios d’organisation des territoires de santé.

Une bibliographie et un glossaire complètent ce document en annexe.


SOMMAIRE

1- Les grandes tendances de l’organisation de la ré gion francilienne ……………………………………………………...…….. 6 1.1 - Une organisation administrative où les regroupements de communes se développent …………………………………… 6 1.2 - Une multiplicité de territoires de vie ………………………………………………………………………………………..….… 7 1.3 - De grands schémas d’organisation en cours ………………………………………………………………………………...... 11

• Un projet de Grand Paris en concertation …………………………………………………………………………………..… 11 • Un schéma directeur en cours d’approbation par l’Etat ………….…………………………………………………………. 14

1.4 - Des universités et grandes écoles en quête d’alliance …………………………………………………………………….... 16 1.5 - Une organisation démographique centre/périphérie construite en cercles concentriques ………………………………. 18 1.6 - Une inégalité de la répartition de la richesse …………………………………………………………………………………. 25

• Une tendance à l’accroissement des inégalités différencie l’est et l’ouest avec pour chacun de ces sous ensembles des zones de contraste ………………………………………………………………………….… 25

• Une répartition géographique de la population en huit sous-ensembles assez nettement différenciés ………………. 29 1.7 - Des indicateurs de santé globalement meilleurs que le niveau national mais avec de très fortes inégalités territoriales 31 1.8 - Une assez forte superposition entre états de santé et niveaux de revenus ………………………………………………… 34

• Mortalité prématurée et écart au revenu médian……………………………………………………………………………… 34 • Environnement socio-économique et accès aux soins primaires …………………………………………………………… 35

1.9 – L’offre et la consommation : des bassins de vie avec un comportement de consommation et d’offre différents sur le plan sanitaire ……………………………………………………………………………………………………………….. 37

2- L’analyse critique des différents territoires so cio-sanitaires actuels ………………………………………………………… 38

3- Les différents types de territoire du champ de c ompétence de l’ARS ……………………………………………………….. 42

3.1 - Les principes qui sous-tendent la définition des territoires ………………………………………………………………... 42 3.2 - Quelle graduation territoriale pour l’Ile-de-France ? …………………………………………………………………………. 44 3.3 - L’action de l’ARS d’Ile-de-France et les échelles territoriales ………………………………………………………………. 46


4- Les scénarii d’organisation proposés …………………………… ………………………………………………………………... 49

4.1 - Rappel du contexte réglementaire ……………………………………………………………………………………………….. 49 4.2 - Les scénarii envisagés pour la définition des territoires de santé ……………………………………………………………. 51 4.3 - Compatibilité des scénarii avec les territoires structurés actuels …………………………………………………………….. 62 4.4 - Compatibilité des scénarii avec les critères de la commission régionale de santé ………………………………………… 62

5- Annexes ………………………………………………………………………………………………………… ………………….……. 63

• Bibliographie ………………………………………………………………………………………………………………………... 63 • Glossaire ……………………………………………………………………………………………………………………….…… 66


1- Les grandes tendances de l’organisation de la ré gion francilienne

1.1 - Une organisation administrative où les regro upements de communes se développent

Les groupements à fiscalité propre en Ile-de-France , janvier 2010 (IAU Ile-de-France)


L’émergence de l’intercommunalité, pour construire des politiques partagées ou pour répondre à des besoins communs, peut fournir une opportunité pour l’ARS en terme de développement de coopérations dans le domaine de la santé (permanence des soins de ville, services de proximité, zones de projet, …). Au 1er janvier 2010, l’Ile-de-France compte 109 intercommunalités à fiscalité propre1 couvrant 75% des communes et 69% de la population hors Paris (6,6 millions d’habitants). Parmi ces intercommunalités, on relève 37 communautés d’agglomération (qui regroupent 4,7 millions d’habitants, soit plus de 70% de la population intercommunale) et 4 syndicats d’agglomération nouvelle (SAN – Sénart en Essonne, Sénart Ville Nouvelle, Marne la Vallée-Val-Maubuée et Val d’Europe). Si l’Ile-de-France connaît un essor important des intercommunalités depuis 10 ans2, leur formation en petite couronne demeure plus difficile puisqu’elles ne couvrent que 44% de la population. En revanche le taux de couverture intercommunale des départements de la grande couronne est élevé et proche de la moyenne nationale : en Seine-et-Marne (76 % de la population concernée), mais surtout dans le Val-d’Oise (84 %) et dans l’Essonne (90 %). Dans les Yvelines, la progression de l’intercommunalité est plus récente et moins aboutie avec 60% de la population couverte.

1.2 - Une multiplicité de territoires de vie

L’observation des différents découpages institutionnels (administratifs ou de planification) et des zonages fonctionnels liés aux données sur les déplacements (navettes domicile-travail ou domicile-étude, les attractions des équipements et services de grande couronne) ne permet pas de dégager facilement une géographie des bassins de vie franciliens. Un bassin de vie peut prendre de multiples formes selon le(s) critère(s) choisi(s) pour mettre en évidence les solidarités entre les communes. Il est fort rare qu’un périmètre mis en évidence dans le cadre d’un thème particulier coïncide avec un autre. Trois illustrations parmi bien d’autres sont fournies ci-dessous avec les bassins d’emploi, l’attraction des lycées ou celle de l’hôpital.

1 EPCI : Etablissements Publics de Coopération Intercommunale

2 IAU Ile-de-France, Intercommunalités et politique de la ville – Tome 1 : synthèse régionale - avril 2010


Bassins d’emplois : élaboration à partir des déplacements domicile-travail. Les déplacements vers Paris (en blanc) ne sont pas pris en compte dans la méthodologie.


Attractivité des lycées : les lycées

parisiens ne sont pas pris en compte

dans cette méthode. Les zones

blanches n’ont pu être rattachées à

des aires d’attraction car les flux

observés sont non significatifs.


Attractivité de l’hôpital : étude menée

hors établissements de Paris et petite

couronne (données issues de

l’inventaire communal 98).

Le cas de

l’Hôpital


1.3 - De grands schémas d’organisation en cours

Les deux grands projets, le « Grand Paris » et le Schéma Directeur de la Région Ile-de-France (SDRIF) ont des objectifs majeurs d’aménagement dans de multiples domaines dont l’activité économique et l’organisation des transports, éléments déterminants dans la construction de la réponse aux besoins de santé. En effet, au nombre des questions relatives à l’avenir de l’organisation des soins dans la région figurent :

- l’adaptation de l’équipement en soins au regard des évolutions démographiques ;

- les problèmes posés par les transports des malades mais aussi les déplacements des personnels du fait de l’éloignement croissant des lieux de résidence des personnels soignants non médecins ;

- les effets induits par les différences de dynamiques des territoires (augmentation de la pauvreté dans les zones déjà en difficulté et de la richesse dans les zones déjà favorisées, relative désertification médicale dans certaines zones sensibles) et les attentes positives sur la santé des populations d’une certaine mixité sociale, telle qu’elle est recherchée dans certains projets d’urbanisme.

Les tendances de l’organisation future du Grand Paris et du schéma régional d’urbanisme favorisant la rupture d’une évolution concentrique de la région devraient également faciliter l’optimisation et le rééquilibrage de l’offre de soins ente le centre et la périphérie.

• Un projet de Grand Paris en concertation

L’objectif de ce vaste projet de développement est la création de 800 000 à un million d’emplois sur les quinze prochaines années, via un modèle axé sur :

l’innovation ; la croissance démographique et notamment celle de la population active.

Cette nouvelle politique de développement doit articuler étroitement l’ensemble des dimensions de la politique urbaine - habitat, mobilité, écologie, culture, économie... - pour renforcer leur caractère durable, leur attractivité, et pour améliorer significativement la qualité de la vie urbaine. Elle doit notamment prendre en compte la problématique du logement avec la création annuelle de 70 000 à 75 000 logements.


Pour accompagner le développement du Grand Paris, un vaste plan en faveur des transports a été dévoilé. Doté d’environ 35 milliards d’euros sur une décennie, il prévoit :

un nouveau réseau de 130 kilomètres de lignes de métro automatique reliant les principaux points de la région, la mise en place d’un plan RER pour "plus de capacité, plus de rapidité et plus de régularité" sur les lignes existantes.

La Région a également présenté un plan de développement des transports.

Le développement de la région doit s'appuyer sur l'essor de pôles économiques spécialisés, tels que : le plateau de Saclay pour les sciences et les technologies ; le Bourget pour l'aviation et le tourisme d'affaires ; la Plaine Saint-Denis dans les industries de la création et des arts numériques.

L’Etat, la Région et les autres collectivités sont actuellement en discussion sur les diverses propositions.

Dans les domaines de compétence de l’ARS, le Grand Paris constitue déjà un espace d’organisation du fait de la mobilité importante de la population francilienne pour certaines activités sanitaires. Dans le domaine de la sécurité sanitaire, l’organisation en situation de crise s’en rapproche aussi.


4

Source : Le Monde – 28 mai 2010


• Un schéma directeur en cours d’approbation par l’Et at

De ce document aux multiples facettes deux dimensions particulières peuvent être soulignées :

Le défi de favoriser l’égalité sociale et territori ale (extrait du SDRIF)

L’agence ne peut qu’être attentive aux évolutions démographiques infrarégionales ainsi qu’aux perspectives de progression de la mixité résidentielle, facteur parmi d’autres de la diminution des inégalités de santé.


L’évolution attendue du réseau de transport (extrai t du SDRIF)

La prolongation de certaines lignes de RER notamment vers la grande couronne et l’accent mis sur le renforcement de possibilité de transports collectifs autour de villes intermédiaires sont de nature à renforcer l’accessibilité aux services sanitaires et aux services médicaux-sociaux, qu’ils soient ou non de proximité.


1.4 - Des universités et grandes écoles en quête d ’alliance

Un mouvement de réorganisation universitaire est en cours au sein de la région soit par alliance de grandes écoles et d’universités soit au sein des facultés médicales qui assurent les formations médicales, pharmaceutiques et dentaires mais aussi les formations paramédicales multiples. Plusieurs pôles de recherches et d’enseignement supérieur (PRES) ont vu le jour et d’autres sont en voie de création. Une dimension immobilière importante concerne plus particulièrement les universités parisiennes avec une concentration progressive du nombre de sites.

S’agissant des facultés de médecine la carte ci-après représente la situation actuelle : des alliances entre plusieurs facultés sont actuellement en discussion.

L’intérêt de maintenir l’excellence des formations franciliennes est de nature à consolider cet élément du rayonnement régional, en sachant que dans certains domaines l’Ile-de-France est un lieu de formation à vocation extrarégionale. Au plan médical, la tendance à moyen terme est à la baisse du nombre de praticiens installés : dans certains métiers paramédicaux ainsi que dans les emplois d’aides aux personnes, les besoins justifient des formations plus nombreuses.

Un autre élément peut aussi être pris en compte, à savoir le lien entre lieu de formation, notamment médical, et lieu d’installation : l’hypothèse est souvent vérifiée d’un lien fait pour les professions médicales entre le lieu de formation et celui d’installation.

Il faut également rappeler que la loi HPST a prévu la conclusion possible de contrat d’engagement de service public (art. 46 de la loi HPST) entre le centre national de gestion et les étudiants ou internes qui s’engagent à s’installer en zones sous denses en contre partie de la prise en charge partielle du coût de leur formation. L’engagement du signataire est défini pour une durée égale à celle pendant laquelle lui aura été versée l’allocation (décret n°2010-735 du 29 juin 2010 relatif a u contrat d’engagement de service public durant les études médicales).

Au total l’Ile-de-France doit tendre à assurer la formation des personnels médicaux et non médicaux nécessaires pour la dispensation des soins à la population qui sollicite l’offre de soins régionale mais elle doit aussi, en tant que région capitale, chercher à assurer les formations d’excellence et la recherche dans la plupart des dimensions de recours. Se trouve ainsi fondé l’intérêt de l’ARS pour l’organisation de ce potentiel de formation.


3

Eléments de contexte

a

b


1.5 - Une organisation démographique centre/périph érie construite en cercles concentriques

L’Île-de-France se caractérise par une occupation de l’espace en cercles concentriques avec une densité de population décroissante du centre vers la périphérie et une urbanisation continue en zone centrale, petite couronne et première couronne de la grande couronne et une discontinuité urbaine ensuite.


Evolution de la population en Ile-de-France entre 1 990 et 2006


Le recensement de 2006 dénombre 870 000 Franciliens de plus qu’en 1990, soit une augmentation de 54 000 personnes par an. Le dernier recensement nous permet d’observer l’augmentation de la population parisienne entre 1990 et 2006, marquant ainsi un véritable retournement de tendance par rapport à la période précédente (la population parisienne s’accroît à nouveau pour la première fois depuis 1954). Le 19ème arrondissement, avec un accroissement de 19 000 habitants entre 1990 et 2006, est la commune dont la population a le plus augmenté en valeur absolue.

Sur la période 1975–1990, la moitié de la croissance francilienne était accueillie dans les 5 villes nouvelles de la région (Cergy-Pontoise, Evry ; Marne-la-Vallée, Saint-Quentin-en-Yvelines, Sénart). Sur la dernière période, la moitié de la croissance est maintenant accueillie à moins de 20 kms de Notre-Dame (Paris 19ème, Courbevoie, Levallois-Perret, Issy-les-Moulineaux, Paris 12ème, Rueil-Malmaison,…) alors que les villes nouvelles ne représentent plus qu’un sixième de la croissance.

Les évolutions départementales se resserrent : Si la Seine-et-Marne demeure le département qui a la plus forte croissance démographique, les Hauts-de-Seine se hissent à la seconde place. En revanche le ralentissement de la croissance est important dans les départements des Yvelines, de l’Essonne et du Val d’Oise, marquant ainsi le rééquilibrage avec les départements du centre de la région. 3

3 LOUCHART Philippe,« Ile-de-France 2006 : 870 000 Franciliens de plus qu’en 1990 », Note Rapide, n°466, IAU Ile-de-France, avril 2009


Poids de la population âgée : part des 75 ans et pl us en 2006

Les âges extrêmes de la vie ont une sensibilité particulière pour les besoins de santé. S’agissant des plus de 75 ans, âge à partir duquel s’observe une accélération de la consommation de soins, de grandes zones se détachent :

- dans le sud des Hauts-de-Seine, le nord-est des Yvelines et dans Paris où se trouve un grand nombre de logements anciens, - aux franges de l’agglomération et dans l’espace rural, notamment l’arc sud-est de la Seine-et-Marne.

Moyenne idf = 5,5 % Moyenne France = 8,4 %


Poids de la population jeune : part des moins de 20 ans en 2006

Moyenne idf = 27,85 % Moyenne France = 24,13 %


Poids de la population très jeune : part des moins de 3 ans en 2006

Moyenne idf = 3,9 % - Moyenne France = 3,7 %


Pour les populations « jeunes », on observe une répartition relativement équilibrée des moins de 20 ans en dehors de Paris et des Hauts-de-Seine. En revanche, la répartition de la population des moins de 3 ans est plutôt inhomogène avec des présences marquées dans le nord des Hauts-de-Seine, en Seine-Saint-Denis, autour d’Evry, ainsi que dans les « îlots » démographiques notamment en Seine-et-Marne.

Si l’on synthétise ces constats on peut souligner que le dynamisme démographique est plus soutenu aux frontières est et ouest de la région. La zone centrale de la région se subdivise quant à elle en trois sous ensembles :

- le nord-est au fort dynamisme démographique avec une part des populations âgées plutôt faible et un poids des populations jeunes et très jeunes élevé ;

- Paris, une partie des Hauts-de-Seine et le nord-est des Yvelines présentent de fortes proportions de population âgée. Si Paris attire les jeunes adultes, la proportion des moins de 20 reste faible car les familles s’installent en périphérie, dans les centres urbains de grande couronne et dans l’espace périurbain de la région.

- Le sud/sud-est plus contrasté.

En conclusion la géographie des âges présente de fortes disparités, opposant les espaces urbains aux communes périurbaines et aux espaces ruraux, l’environnement de vie, les caractéristiques des logements et l’histoire de l’urbanisation jouant ainsi un rôle décisif.4

4 Atlas de la santé en Ile-de-France : ORS et alii septembre 2005


1.6 - Une inégalité de répartition de la richesse

• Une tendance à l’accroissement des inégalités diffé rencie l’est et l’ouest avec pour chacun de ces sou s ensembles des zones de contraste.

Parmi ces dernières, on peut souligner :

- en Seine-et-Marne une opposition marquée sur un axe Nord/Sud, l’Est étant nettement moins « riche » et étant par ailleurs moins peuplé que l’Ouest ;

- dans le Val-de-Marne et dans le Val-d’Oise, une juxtaposition de types de situations opposées ;

- à Paris, une différenciation Nord-Est/Sud-Ouest ;

- dans les Hauts-de-Seine, un ensemble défavorisé au Nord pour certaines communes ;

- dans les Yvelines, un ensemble favorisé avec quelques exceptions notables (Trappes, Les Mureaux, le Mantois etc..).

En vingt ans les inégalités de richesse se sont renforcées.

Selon l’IAU-IDF : « Les indicateurs économiques, sociaux et sanitaires franciliens sont très contrastés révélant une situation plus favorable dans le sud-ouest de la région que dans le nord-est. Des disparités s’observent au niveau départemental mais également à un niveau géographique plus fin ».

Analysant les dynamiques territoriales franciliennes, l’ORS fait un constat du même ordre et souligne que « Certains secteurs de l’Ile-de-France, notamment une grande partie de la Seine-Saint-Denis, cumulent des difficultés économiques et de mauvais indicateurs sanitaires. Ainsi l’Ile-de-France, malgré des indicateurs globalement favorables, est probablement la région française où les disparités économiques et de santé sont les plus importantes ».


Ecart au revenu médian régional

L’Ile-de-France est une région riche aux

inégalités sociales marquées. On observe

sur cette carte des lignes de

démarcations franches entre le Nord Est

comprenant la Seine-Saint-Denis et

présentant des revenus moyens faibles et

le Sud Ouest parisien plus favorisé. De

même, aux espaces aisés de l’Ouest de la

région (Hauts-de-Seine, Yvelines)


Typologie d'évolution du revenu des communes

Renforcement des inégalités sociales

Revenu moyen après impot par foyer fiscal supérieur au revenu moyen régional en 1984

1984 - 2004

Revenu moyen après impot par foyer fiscal inférieur au revenu moyen régional en 1984

L'écart s'accroit

L'écart se réduit

L'écart devient négatif

L'écart s'accroit

L'écart se réduit

L'écart devient positif

Zones Urbaines Sensibles

0 10 205 Km

Sources : DGI, revenus des foyers fiscaux

Les oppositions sociales se sont

accentuées entre 1984 et 2004 en Ile-

de-France. Les écarts se sont creusés

au sein de l’espace régional, créant

un processus de polarisation et la

présence d’espaces de pauvreté


Au cœur des préoccupations de l’ARS figure la lutte contre les inégalités de santé. Parmi les indicateurs évaluant les besoins des populations figurent les bénéficiaires de la couverture maladie universelle dont la répartition spatiale est très voisine des cartes précédentes relatives à la répartition de la richesse régionale.

Part de la population couverte par la CMU


• Une répartition géographique de la population en hu it sous-ensembles assez nettement différenciés

On peut admette qu’un tiers de la population francilienne réside dans des zones que l’on peut qualifier de riches. Un autre tiers comprend les classes intermédiaires ; les employés et les ouvriers constituent le dernier tiers.

Classes « favorisées » Classes moyennes et classes défavorisées

Classe

I.1 Classe I.2 Classe I.3 Classe II.1 Classe II.2 Classe II.3 Classe II.4 Classe II.5

Paris XVI

Neuilly

Banlieues

chics Paris centre

Villes

nouvelles

Classes

moyennes

aisées

Classes

moyennes

périphérie

Classe

employés

Banlieue

Ouvrière

Ensemble

Population 393414 1896549 1763144 306900 1579677 2049899 2193220 1341180 11523983

% population 3.41 16.46 15.30 2.66 13.71 17.79 19.03 11.64 100

% ouvriers 3.9 7.0 6.6 11.6 14.2 15.8 16.4 22.8 13.1

% employés 16.8 20.0 18.4 26.9 25.1 27.6 28.4 30.4 24.7

% Prof.

intermédiaire

s

15.7 23.9 21.3 27.5 28.5 26.0 22.8 18.3 23.5

% cadres 47.2 36.4 38.6 23.0 20.0 16.8 15.3 6.9 23.5

Taux de

Chômage 8.8 8.3 11.3 8.6 7.3 9.7 13.8 18.0 11.1

Revenu

moyen par

ménage (€)

86500.6 50542.8 41332.2 41957.1 43887.0 37123.2 32105.4 28145.0 40717.4

Croissance

Pop (en %) -1.3 6.4 3.5 18.0 6.4 4.3 6.5 6.6 5.7


% population 35,17% 34,16% 30,67% 100,00%

Extrait : EHESP, 2010 « Les hospitalisations potentiellement évitables en Ile-de-France » Pour les besoins de leur étude sur les « hospitalisations potentiellement évitables », les auteurs ont regroupé les codes postaux en catégories ou types aux caractéristiques homogènes. Le résultat de cette typologie conduit à identifier 8 classes ordonnées par la hiérarchie sociale : la proportion de cadres comme le revenu moyen par ménage diminuent régulièrement tandis qu’augmente le pourcentage d’ouvriers et d’employés quand on passe de la première à la dernière classe.


arrondissements riches de Paris et Neuilly-sur-Sein eClasse 1.1les banlieux chics de l'ouest parisienClasse 1.2Paris centreClasse 1.3les villes nouvellesClasse 2.1les classes moyennes aisées en grande banlieueClasse 2.2Les classes moyennes en périphérieClasse 2.3Banlieue employésClasse 2.4Banlieue ouvrièreClasse 2.4

1.7 - Des indicateurs de santé globalement meilleu rs que le niveau national mais avec de très fortes inégalités territoriales

Taux standardisés de mortalité prématurée* (avant 65 ans) toutes causes en 2005-2007 (extrait de « La santé des franciliens – synthèse 2010 - ORS»

arrondissements riches de Paris et Neuilly-sur-Sein eClasse 1.1les banlieux chics de l'ouest parisienClasse 1.2Paris centreClasse 1.3les villes nouvellesClasse 2.1les classes moyennes aisées en grande banlieueClasse 2.2Les classes moyennes en périphérieClasse 2.3Banlieue employésClasse 2.4Banlieue ouvrièreClasse 2.4


Comme on le voit, chez les hommes, tous les départements de la région ont un taux standardisé de mortalité prématurée inférieure à la moyenne nationale ; pour les femmes, deux départements (le Val-d’Oise et la Seine-Saint-Denis) font exception, les écarts intra-régionaux sont de l’ordre du tiers entre le département qui a l’indice le plus favorable et celui qui a la situation la plus négative.

En observant l’espérance de vie à une échelle plus fine, on constate une situation plus contrastée pour les femmes que pour les hommes.

Espérance de vie masculine à la naissance


Espérance de vie féminine à la naissance

Moyenne idf = 76,5 ans Moyenne France = 75,2 ans


Moyenne idf = 83,1 ans Moyenne France = 82,7 ans


1.8 - Une assez forte superposition entre états de santé et niveaux de revenus

� Mortalité prématurée et écart au revenu médian

Niveau de mortalité prématurée générale

Un contraste sensible oppose deux sous ensembles régionaux : le 1er correspondant aux situations de sous mortalité regroupe des zones du sud et sud-ouest de la région ainsi que l’ouest de la Seine-et-Marne. A l’opposé, les zones de sur mortalité comprennent la partie orientale de la Seine-et-Marne, l’est de la petite couronne, le Mantois, une partie du Vexin et certaines zones du sud essonnien. La situation des états de santé ainsi observée se superpose à la répartition de la richesse au sein de la région (cf. carte : écart au revenu médian régional p.26)


� Environnement socio-économique et accès aux soins p rimaires Les relevés des cartes ci-dessus sont à rapprocher des conclusions de l’étude précitée sur « les hospitalisations potentiellement évitables » (HPE) comme indicateur d’accès aux soins primaires. Les auteurs mettent en évidence la progression parallèle à la composition sociale, en Ile-de-France sur les 8 territoires sociaux-économiques, des taux d’hospitalisation potentiellement évitables : les taux sont faibles dans les classes favorisées et élevées dans les classes les plus défavorisées. Ils font le constat que « les indicateurs les plus fortement corrélés sont des indicateurs de précarité alors que l’accessibilité géographique ou la disponibilité des professionnels de santé ne paraissent pas liées aux taux élevés d’HPE. On en déduit que l’accessibilité financière ou l’absence de couverture complémentaire sont des facteurs de retard aux soins, et par conséquent d’aggravation d’état de santé ». Plus précisément, l’analyse des ratios des HPE par personne, représentée sur la carte ci-dessous, amène les auteurs aux conclusions suivantes : « la répartition spatiale des HPE par habitant oppose le centre à la périphérie de la région d’abord avec Paris et la proche banlieue, ensuite avec la première couronne et les frontières régionales. Au centre de la métropole, l’Est est opposé à l’Ouest favorisé (Hauts-de-Seine), et l’on reconnaît la dichotomie classique du Grand Paris : on trouve des taux élevés d’HPE en Seine-Saint-Denis (et dans une moindre mesure dans le Val de Marne) ».


Répartition des hospitalisations évitables Ile-de-F rance

Source : les hospitalisations évitables Ile-de-Fran ce – EHESP 2010 non publié

Il s’agit du nombre d’hospitalisations

évitables pour 100 000 hab. sur la base de

la population de 2008, après redressement

par âge et par sexe .


1.9 - L’offre et la consommation : des bassins de vie avec un comportement de consommation et d’offre différents sur le plan

sanitaire

A la demande de l’ARS, le CREDOC a réalisé en 2010, une étude sur la consommation de soins en Ile-de-France, quelle soit hospitalière ou de ville, sur les données 2008. L’unité géographique a été le bassin de vie au sens de l’INSEE élargi à la petite couronne. Paris est considéré comme un tout. Tous les éléments ont été standardisés selon le sexe et l’âge. Les couleurs sont à interpréter selon la légende qui distingue les zones d’offre et de consommation élevées (en rouge), faibles (en bleu), d’offre conséquente et de consommation modeste (verte), d’offre plutôt modeste et de consommation soutenue (jaune). La couleur grise recouvre les situations moyennes, qui au demeurant couvrent les surfaces importantes, le plus souvent en périphérie.

RegroupementsMéthode 1

1 (33)10 (111)11 (44)13 (31)14 (52)16 (24)18 (53)19 (121)22 (62)23 (69)25 (64)26 (54)27 (3)28 (101)29 (8)31 (127)

Consommation de soins

versus besoin théorique

Offre de soins versus

besoin théorique

Offre conséquente /

consommation

modeste

Offre conséquente /

consommation

élevée

Offre modeste /

consommation faible

Offre modeste /

consommation

soutenue


2- L’analyse critique des différents territoires so cio-sanitaires actuels

L’observation des différents découpages institutionnels (administratifs ou de planification) et des zonages fonctionnels liés aux données sur les déplacements (navettes domicile-travail ou domicile-étude, les attractions des équipements et services de grande couronne) ne permet pas de dégager facilement une géographie des bassins de vie franciliens. Un bassin de vie peut prendre de multiples formes selon le(s) critère(s) choisi(s) pour mettre en évidence les solidarités entre les communes. Il est fort rare qu’un périmètre mis en évidence dans le cadre d’un thème particulier coïncide avec un autre. Le tableau suivant illustre cette diversité de territoires.

Des méthodologies de conception différentes

La construction de ces territoires fait également appel à des logiques différentes puisque l’on retrouve à la fois des maillages obtenus par analyse de flux de consommation ou de déplacements (en rose), des maillages structurés autour d’une organisation de professionnels (en bleu), mais également des constructions purement administratives (en blanc). Ainsi en Ile-de-France, l’élaboration du Schéma régional d’organisation des soins (SROS) repose sur des territoires élaborés à partir de l’étude des déplacements de la population vers des structures de soins. D’un point de vue méthodologique, une limite importante de cette méthode de zonage est qu’elle reste très « hospitalocentrée». Elle part de l’offre existante et présuppose donc que son implantation est « correcte ». Cette méthode a donc tendance à légitimer l’offre actuelle sans la remettre en question. Néanmoins elle traduit assez précisément les « territoires de vie » des habitants, en mettant en avant les notions d’accessibilité des offres, de distances d’accès et de flux principaux de consommation. De même pour les zones de recours aux soins généralistes ou les bassins de vie, ces territoires sont liés à l’observation des habitudes de recours des populations, aux soins généralistes dans un cas, à un ensemble de services – commerces, services, établissements public,…- dans l’autre.


Une autre méthodologie de zonage consiste à découper un territoire autour d’une organisation d’offreurs de soins. En Ile-de-France, l’exemple des filières gérontologiques ou encore de la maille du réseau des urgences illustrent cette manière d’appréhender le territoire. Ces découpages sont généralement obtenus après concertation entre les offreurs, à partir de la description des mécanismes de coopération ou de « filiérisation ».

Territoires existants Observations Actions Instances

infra-communal : quartiers, ZUS

157 ZUS, dont 51 ZRU et 26 ZFU

Dispositif espoir banlieue / exonérations fiscales /

Délégation Interministérielle à la Ville

Communes 1300 communes Observation / Aide à l'Installation /prise en

compte dans le zonage infirmier

INSEE

Cantons 286 pseudo-cantons (*) A la différence du canton, le « pseudo

canton » est un regroupement d’une ou plusieurs communes entières.

Observation / prise en compte dans le zonage

infirmier

INSEE

Bassins de vie 66 bassins Observation / prise en compte dans le zonage

infirmier

INSEE

Bassins de vie IAU 95 bassins Observation – Etude spécifique à l’Ile-de-France en fonction de l’accès des habitants aux équipements

de la vie courante

IAU Ile-de-France

Zones de recours aux soins généralistes

444 zones de recours Aides à l'installation dans les zones déficitaires /

exonérations / aides aux étudiants en médecine

MRS / méthodologie URCAM

Antesyss 70 zones Observation sur des territoires précis des

disfonctionnements en terme de démographie, prévention, dépistage,…/ concertation

avec les acteurs du territoire

Programme de travail URCAM


Territoires existants Observations Actions Instances

Zones d'emploi 26 zones d'emplois INSEE Territoires SROS volet IRC 8 territoires (regroupement

de territoires SROS) Organisation de la prise en

charge de l’insuffisance rénale chronique

Territoires de santé SROS 22 territoires Vote des schémas régionaux et des projets médicaux de territoire

Conférence de territoire

Territoires SROS santé mentale

146 territoires adultes et 53 inter secteurs infanto

juvéniles

Organisation de la prise en charge des malades

Maille du réseau des urgences 2009/2010

36 mailles Organisation de proximité pour la prise en charge des

soins urgents et non programmés et de leurs

suites

Animateur de maille (établissement)

Filières de soins gériatriques hospitalières

41 filières identifiées Organisation des prises en charge des personnes âgées et de l'aval, par

structuration de la filière hospitalière et des liens avec

la ville, les réseaux, le secteur médico-social

Coordination par un établissement support de

filière

Secteurs Permanence des soins ambulatoire

Nombre de secteurs variables selon les saisons, l’heure, (99 secteurs sur la

tranche 20h-24h)

Organisation de la PDS ambulatoire / paiement des

astreintes

Comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et

des transports sanitaires Zones de défense En matière de veille et

d’alerte sanitaire

Secteurs gérontologiques Pas de secteurs à Paris / 54 secteurs

Organisation / programmation

Conseils généraux


Rôle des territoires existants

Une réflexion peut s’engager sur les rôles respectifs de ces différents territoires socio-sanitaires d’Ile-de-France. « Chaque acteur a son territoire et chaque territoire a ses acteurs », il est néanmoins possible de dresser une typologie de ces territoires correspondant à différentes fonctions :

→ Des territoires d’observation : c’est notamment le cas de territoires administratifs comme le pseudo-canton. Les échelles

géographiques d’observation relèvent souvent d’une logique de taille critique – en terme de population ou de surface – afin d’observer des variables en limitant les effets « de surface » ou en améliorant la significativité des indicateurs. Ainsi en Ile-de-France, le pseudo-canton INSEE est souvent utilisé pour observer les densités médicales (C@rtosanté), les indices comparatifs de mortalité ou la consommation de soins. Cette échelle présente en effet l’avantage d’être fine à Paris et en petite couronne – soit au niveau de la commune ou de l’arrondissement municipal - puis en grande couronne la maille s’élargie épousant la dispersion de la population au fur et à mesure de l’éloignement de Paris.

→ Des territoires de programmation : la fonction de programmation signifie l’élaboration et la mise en œuvre de programmes d’action.

Les territoires SROS ou les filières gériatriques sont des territoires de programmation dans le sens où l’on réalise sur une base territoriale l’organisation de soins ou l’organisation de prises en charge.

→ Des territoires de concertation : il s’agit essentiellement de l’échelle sur laquelle, dans le cadre du lancement d’un programme

d’action, la consultation d’instances repose. Les territoires de santé, au sens de la loi HPST, sont des territoires de concertation organisés autour des conférences territoriales de santé.

→ Enfin, il existe de nombreux territoires de « contr actualisation » . Ces territoires qui n’apparaissent pas forcément dans notre

recensement varient en fonction du domaine d’action. Il s’agit souvent du niveau minimal d’action qui rassemble les acteurs du territoire.


3- Les différents types de territoire du champ de c ompétence de l’ARS

3.1 – Les principes qui sous-tendent la définition des territoires

• Accompagner le décloisonnement

Il n’existe pas UN mais DES territoires de santé, en rappelant que cette notion de territoire excède la dimension strictement sanitaire. Chaque acteur du système de santé, chaque institution a sur le sujet son optique : son échelle territoriale, la propre représentation spatiale de son action. Aujourd’hui, l’ampleur du champ de compétence de l’ARS nécessite d’envisager des subdivisions en fonction des aspects à traiter, modulable donc selon les domaines et permettant une approche globale. Ainsi qu’il a été rappelé en introduction, la loi fait obligation aux ARS de déterminer des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours. L’enjeu de la loi HPST est donc de constituer des types de territoires au sein desquels les questions de santé (et les actions des ARS) peuvent être traitées de manière transversale en favorisant ainsi le décloisonnement. Il s’agit en premier lieu du décloisonnement dans le parcours de soins et le recours aux différents type d’offre (hospitalière, ambulatoire, médico-sociale) mais aussi entre la prévention et le soin ; un territoire qui permet de développer une « vision globale de la santé ». Il est également souhaitable que le territoire de santé corresponde à un niveau de concertation ou de décision politique générale afin que les questions de santé ne soient pas traitées isolément mais intégrées dans les politiques locales de transports, de logement, de cohésion sociale et dans les politiques publiques.

• Valoriser une approche territoriale souple et modul able selon les sujets et les partenaires pouvant aller jusqu’à des territoires de projet ou des territoires d’acteurs. Néanmoins tous les territoires ne seront pas des territoires d’offreurs. On pourra ainsi agir dans des zones d’extrême proximité (infra communale parfois pour la prévention par exemple) ou quasi régionale pour d’autres sujets avec une multiplicité de possibilités intermédiaires. Le besoin de sélectionner des


zones aux problématiques particulières du point de vue des états de santé ou de similitudes pour les déterminants de santé est également envisageable que ce soit aux fins d’action ou d’observation. Ceci induit nécessairement la définition de territoires différenciés pour la déclinaison opérationnelle des politiques de l’Agence.

• Mettre en cohérence les priorités d’action de l’ARS et les maillages territoriaux en particulier pour les programmes de lutte contre les inégalités de santé. Il en ira de même pour d’autres dimensions telles que la permanence des soins par exemple. Le territoire de santé doit garantir une cohérence globale avec le Projet régional de santé (PRS) et un service accessible à l’ensemble de la population. Ce PRS est d’ailleurs composé de trois schémas d’organisation (prévention, organisation des soins, médico-social).

• Créer et animer une démocratie sanitaire dans le cadre institutionnel mais aussi dans une dimension plus élargie . Ceci traduit une conception de la démocratie sanitaire qui excède la dimension institutionnelle. Ainsi quel que soit le cadre géographique retenu pour les conférences de territoires, d’autres instances et modalités d’échanges seront constituées soit à l’initiative de l’ARS soit à celle de nos partenaires. Impulser et garantir une dynamique de projet est donc au nombre des missions de l’ARS que celle-ci s’appuie sur une démarche territoriale, infraterritoriale ou interterritoriale.

• Procéder à une élaboration concertée (interne et ex terne) des options du maillage territorial : cette concertation a pris la forme de l’association d’un comité de pilotage interne pour l’un, externe pour l’autre (réunissant les offreurs de soins), appelés l’un et l’autre à se prononcer sur des options différenciées. D’autres concertations (élus, associations d’usagers) ont complété ces échanges, de telle sorte que le résultat définitif soit un choix réellement concerté.

• Formaliser un engagement de l’agence à développer l a démarche territoriale :

- formation d’agents à cette démarche ;

- réalisation de diagnostics territoriaux ;

- projets partenariaux impliquant notamment de nombreux experts ;

- évolution progressive des systèmes d’information notamment aux fins de suivi et d’observation.


3.2 - Quelle graduation territoriale pour l’Ile-de- France ?

La mobilité de la population francilienne est un fait : toute définition de territoire doit donc s’écarter de toute idée de frontière. La modularité recherchée conduit à proposer une graduation territoriale ; une typologie qui caractérise le rôle du territoire et les modalités d’action des acteurs.

• Premier type de territoire : le maillage de proximi té.

C’est le maillage des initiatives locales et des partenariats de proximité avec les professionnels de santé, les élus ou les associations. La dimension de ce maillage peut varier en fonction du milieu (rural ou urbain) et en fonction des acteurs. Les porteurs de projets sont les véritables acteurs sur le terrain. C’est donc le cadre des soins ambulatoires de proximité, celui au niveau duquel l’Agence opère la régulation de l’offre de premier recours dont la permanence de soins. C’est le lieu où se réalisent les actions de santé publique ciblées sous l’impulsion d’établissements scolaires, de réseaux ou d’associations. A ce niveau, les délégations territoriales de l’ARS auront un rôle important, d’identification des leviers d’action et de diagnostic, afin de mettre en œuvre au plus près la politique de santé de l’ARS. En Ile-de-France, au regard de la taille de certaines communes, un travail fin à l’échelle des quartiers peut être envisagé pour une analyse plus juste des inégalités de santé et de l’accessibilité aux soins.

• Second type de territoire : le territoire d’interve ntion.

Il correspond à un lieu de vie collectif plus structuré, conforme à des réalités économiques et sociales à partir duquel puissent être élaborés des projets locaux de santé. C’est un territoire d’intervention pour l’ARS et un niveau relais de l’action de l’Agence. Il faut donc y retrouver les différents champs de compétences de l’ARS et que – dans l’idéal - ce niveau soit doté d’une représentation politique ayant une compétence générale. C’est sur ces territoires que doivent se développer les projets locaux de santé, qu’ils revêtent la forme de « programmes territoriaux de santé » ou de « contrats locaux de santé ». Cela induit, de la part de l’Agence, un accompagnement des acteurs pour l’émergence de projets d’actions, pour les restructurations, pour le développement de coopérations.


Dans ces territoires le relais de la communication auprès des acteurs doit être organisé ; l’élaboration et le partage d’un diagnostic local est également le moyen de faire de ces territoires un niveau de concertation plus fin que celui identifié par le législateur au niveau des territoires de santé.

• Troisième type de territoire : le territoire de san té, territoire de la concertation institutionnelle

Au sens de la loi HPST, c’est le territoire de la concertation institutionnelle dans le cadre d’une conférence de territoire. C’est également le territoire de déclinaison du schéma régional d’organisation des soins dont la partie relative aux établissements de santé et aux autorisations d’activités de soins et d’équipement matériels lourds est opposable à ce niveau. Sur ce point, les territoires de santé ont un rôle analogue aux territoires des SROS qui ne sauraient toutefois suffire à délimiter les territoires de santé dans la mesure où ils ne prennent pas en compte la transversalité des missions de l’Agence, notamment les besoins en ambulatoire et dans le domaine du médico-sociale et le champ de la santé publique.

• Quatrième type de territoire : la région, territoir e de décision

C’est le niveau de décision et de pilotage de la politique de santé, recueillant les projets des différents territoires infra régionaux et impulsant les orientations vers ceux-ci. C’est aussi celui des instances délibératives interlocutrices de l’ARS (CRSA, URPS).


3.3 - L’action de l’ARS d’Ile-de-France et les éche lles territoriales

A partir de ces réflexions, il s’agit de retranscrire cette modularité territoriale par rapport aux activités et aux missions de l’ARS Ile-de-France, en tenant compte du contexte particulier de la région francilienne (urbanisation, concentration de la population). Le tableau ci-dessous propose une réflexion sur le rôle de chaque territoire par domaine d’action :

Type 1 : Maillage de proximité

Type 2 : Territoire d’intervention

Type 3 : Territoire de santé

Type 4 : Région

Territoire de projets et d’actions

Territoire d’organisation Territoire de concertation

institutionnelle Territoire de décision

Acteurs et programmes

- Territoire des acteurs de terrain - Territoire variable selon l’action :

il découle de la volonté d’acteurs de santé de se mettre en relation et de développer un projet

- CUCS, ASV, Réseaux,

Promoteurs d’actions de prévention

- Pôle de santé Maison de santé Pluridisciplinaire, réseaux de soins

- Territoire d’intervention de l’agence

- Mise en synergie d’acteurs autour d’un projet d’organisation de la réponse à un besoin de santé

- Installation des conférences de territoire

- Mise en cohérence de l’offre de santé au regard des besoins de santé - Territoire du schéma

d’organisation des soins dont le volet hospitalier et équipements lourds est opposable

- Elaboration du Projet Territorial de santé décliné sur l’ensemble des domaines d’action (santé publique, hospitalier, ambulatoire, médico-social)

- Partenariats avec les

Conseils Généraux

- Installation de la CRSA - Niveau de définition et de

pilotage de la politique de santé

- Elaboration du PRS - Relation avec les URPS - Partenariats avec le Conseil

Régional





Type 4 : Région




Les actions de l’ARS

- Identification des ressources et des acteurs par les délégations territoriales

- Accompagnement des projets - Contractualisation (Contrats

Locaux de Santé) - CPOM pôle de santé, maison de santé pluridisciplinaire, centres de santé

- Financement des réseaux de santé - Initiatives collectives, actions

sur des publics ciblés (démarche ascendante)

- Diagnostic de l’offre et adéquation de l’offre et des besoins

- Assurer l’accessibilité et l’égalité territoriale

- Recherche de synergies

entre le premier recours, l’hospitalier et le médico-social

- Développement de

coopérations sanitaires - Contractualisation

(Contrats Locaux de Santé)

- Communautés

hospitalières de territoires - Groupements de

coopération sanitaire - Appel à projet pour le médico-social

- Animation territoriale

- Assurer la cohérence globale

des actions sur la totalité du champ de compétence de l’Agence.

- Garantir une cohérence

globale avec le PRS et les priorités qui le sous-tendent

- Définition des priorités régionales

- Elaboration du PRS - Impulsion / déclinaison

territoriale des politiques (démarche descendante)





Type 4 : Région




Organisation de l’offre de santé

- Définition des zones déficitaires et des zones fragiles

- Organisation de la PDS

ambulatoire - Déploiement des actions de

promotion de la santé

- Organisation de l’offre de soins de premier recours

- Organisation de l’offre en

établissements médicaux sociaux

- Organisation des

urgences hospitalières - Organisation de la

continuité des soins

- Organisation de l’offre en établissements de santé, autorisations et financements

- Concertation avec le niveau

départemental pour le médico-social

- Certains équipements lourds et autorisations

- PRIAC


4. Les scénarii d’organisation des territoires de s anté

4.1 - Rappel du contexte réglementaire

• Les territoires de santé sont définis comme suit da ns le code de la santé (L.1434-16 CSP)

« L’ARS définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours. »

Ils sont définis après avis :

- du représentant de l’Etat dans la région ; - de la CRSA ; - des présidents des conseils généraux pour leur domaine de compétence.

• Les conférences de territoire (L.1434-17 CSP)

Elles se substituent aux conférences sanitaires et sont constituées dans les territoires mentionnés à l’article L.1434-9 CSP, c’est-à-dire ceux qui servent de cadre au schéma régional d’organisation des soins. C’est donc à ce seul niveau qu’une conférence de territoire est exigée, quand bien même il existerait des délimitations géographiques différentes pour d’autres activités.

La conférence de territoire contribue notamment à la mise en cohérence des projets territoriaux sanitaires (qui remplacent les projets médicaux de territoires) avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. Elle peut faire toute proposition sur le projet régional de santé (élaboration, mise en œuvre, évaluation et révision).

Contrairement aux dispositions régissant les conférences sanitaires, la conférence de territoire n’est pas consultée sur l’élaboration ou la révision du SROS ; ce rôle est désormais tenu uniquement par la CRSA (assemblée plénière se prononçant sur un avis préparé par la commission spécialisée).


Le décret n° 2010-347 du 31 mars 2010 (D.1434-1 à D.1434-20 CSP) en fixe la composition et le mode de fonctionnement.

La conférence de territoire est composée de 50 membres au plus répartis en collèges représentant:

- les établissements de santé (10 maxi) - les établissements sociaux et médico-sociaux (8 maxi) - les organismes œuvrant dans le domaine de la promotion de la santé et la prévention (3) - les professionnels de santé libéraux (6 maxi) et les internes en médecine(1) - les structures et services de santé (2 maxi) - les activités de soins à domicile (1) - les services de santé au travail (1) - les usagers (8 maxi) - les collectivités territoriales (7 maxi) - l’ordre des médecins (1) - personnes qualifiées (au moins 2)

Tous les acteurs impliqués dans les différents domaines du champ ARS y sont donc représentés.


4.2 - Les scénarii envisagés pour la définition des territoires de santé

Avant la présentation devant la CRSA, plusieurs scénarii ont été examinés et discutés, soit dans un cadre formel (comité de pilotage), soit par contacts directs. Ces scénarii ont été construits sur des critères et des principes relativement différents pour permettre un débat approfondi à partir d’options contrastées.

Quatre scénarii sont actuellement envisagés.

Scénario Critère de base Description Nombre de territoires de santé

A

Territoires sanitaires du SROS comme réponse aux besoins de soins hospitaliers remodelés pour intégrer les impératifs des autres besoins en santé : l’organisation départementale pour le médico-social.

22 territoires sanitaires du SROS moins 4 territoires intra départementaux : maintien du territoire interdépartemental de Villeneuve-Saint-Georges (91-1)

18

B Territoires du médico-social comme réponse aux besoins de santé sur ce champ

8 territoires correspondants aux départements

8

C et D

Discrimination territoriale à partir des caractéristiques urbanistiques de la région : - la grande couronne identifiable par chaque département - Paris et la petite couronne caractérisées par :

� Une très forte densité et continuité urbaine

� Une forte densité de l’offre � Une grande mobilité de la population sur

une zone géographique réduite � Des caractéristiques sanitaires et socio-

économiques très contrastées et territorialisées

- Les 4 départements de la grande couronne


C D

2 approches possibles pour définir les

territoires de cette zone centrale :

Scénario C : une approche interdépartementale 3 hypothèses développées à partir : C1 : de l’état de santé de la population C2 : des territoires d’offre hospitalière regroupés à partir des échanges de flux C3 : d’un scénario de réconciliation entre état de santé et offre hospitalière Scénario D Paris et la petite couronne regroupés en un seul territoire de santé

- 4 territoires au centre - 4 territoires au centre - 4 territoires au centre - 1 territoire central

8 5


Scénario A : 18 territoires

Caractéristiques Lisibilité Cohérence avec l’action

de l’ARS Animation

18 territoires Infra départementaux.

Très moyenne pour la population surtout en zone centrale.

Moyenne pour les acteurs du médico-social notamment au regard de la cohérence avec les secteurs gérontologiques.

Ce scénario est par

définition très centré sur

l’organisation hospitalière.

Difficile pour l’ARS d’assurer une réelle animation de la démocratie sanitaire sur l’ensemble de son champ de compétence.

Un territoire (91-1) réellement interdépartemental.

Correcte pour le secteur hospitalier.

Indifférente pour l’ambulatoire.


952

951

753

912 911

931

933782

783

781

772

771

953

942

752

941

751

923932

922

921

913

Territoires HPSTet territoires de santéScénario A

Territoire HPST

Territoire de santé actuel

Territoires HPST et territoires de santé actuels Scénario A


Scénario B : 8 territoires

Caractéristiques Lisibilité Cohérence avec l’action de l’ARS Animation

1 territoire par département Forte pour la population et les différents types d’acteurs

Le territoire départemental est d’abord un territoire d’administration d’Etat (Préfecture) et de gestion décentralisée par les élus de domaines spécifiques (Conseil Général). Il n’englobe pas nécessairement toutes les problématiques de santé et ne rend pas compte, notamment dans la zone centrale de l’Ile-de-France, de la mobilité des populations dans ce domaine et de la forte attractivité de son offre de soins.

Adaptée aux ressources et à l’organisation de l’ARS

Territoires HPST et territoires de santé actuels Scénario B


952

951

753

912 911

931

933782

783

781

772

771

953

942

752

941

751

923932

922

921

913

Territoires HPSTet territoires de santéScénario B

Territoire HPST



Scénario C : 8 territoires Caractéristiques Lisibilité Cohérence avec l’action de l’ARS Animation

Grande couronne : 1 territoire par département

Forte pour la population et les différents types d’acteurs

Les remarques faites pour le scénario B prévalent essentiellement pour la zone centrale de l’Ile-de-France compte tenu de ses caractéristiques propres. Les départements de grande couronne s’adaptent mieux aux problématiques de santé (par exemple ils sont autonomes dans le déclenchement et la gestion des plans « canicules »).

Adaptée aux ressources et à l’organisation de l’ARS

Petite couronne et Paris Subdivisés en zones interdépartementales avec 3 approches : C1 = l’état de santé des populations C2 = le regroupement de territoires d’offres C3 = la réconciliation état de santé /offre

Différenciée C1 : Vision nouvelle des territoires de santé qui nécessitera du temps d’appropriation C2 et C3 : lisibilité pour les acteurs de l’offre de soins

La caractéristique essentielle de ce scénario – dont la 3éme option est la plus achevée – est de territorialiser les enjeux stratégiques de l’Agence : - réduire les inégalités sociales et territoriales de santé, - améliorer la qualité du service rendu au citoyen par le système de santé. Elle induit la mise en œuvre d’une politique différenciée et privilégiée selon les indicateurs du territoire au regard de ces enjeux. La zone centrale de l’Ile-de-France présente à ce titre, une géographie très marquée : - Nord-Est : indicateurs économiques et sanitaires dégradés, - Sud-Ouest : indicateurs économiques et sanitaires très favorables - Est : un territoire plus diversifié

Des conférences de territoire interdépartementales. Une animation compliquée compte tenu de l’organisation de l’Agence.



Le tableau ci-dessous précise le détail des trois a pproches du scénario C pour la zone centrale :

SCENARIO C 1 : Etat de santé SCENARIO C 2 : regroupement de l’offre SCENARIO C 3 : réconciliation état de

santé/offre

Regroupement de

territoires de santé

Population

en million

Regroupement de territoires

de santé

Population

en million

Regroupement de

territoires de santé

Population en

million

Territoire 1

• Paris 10, 18, 19 et 20ème arrondissements

• 6 communes du 92 : Asnières, Clichy, Nanterre, Colombes, Gennevilliers et Villeneuve la Garenne

• 93-1 - 93-2

1,97

Territoire 1

75-1 (8, 9, 10, 17, 18 et 19ème

arrondissements) –

92-3 – 93-2 1,98

Territoire 1

75-1 – 92-3 – 93-1 – 93-2

2,24

Territoire 2

• Paris, moins 10, 11, 12, 13, 18, 19 et 20ème arrondissements

• Ensemble du 92, moins 6 communes du territoire 1

2,23

Territoire 2

75-3 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 15

et 16ème arrondissements) –

92-1 – 92-2

1,70

Territoire 2

75-3 – 92-1 – 92-2

1,70

Territoire 3

• Paris 11, 12 et 13ème arrondissements

• Ensemble du 94

1 ,79

Territoire 3

91-1 – 94-1 – 94-2

1,42

Territoire 3

75-2 – 94-1 – 94-2

et communes du 91-1 dans

le 94

1,98

Territoire 4 93-3 moins les communes de Seine-et-Marne plus Gournay (77-1)

0,58

Territoire 4 75-2 (11, 12, 13 et 20ème

arrondissements) –

93-1 – 93-3

1,68

Territoire 4

93-3 moins les communes

du 77, avec Noisy-le-Grand

et Gournay-sur-Marne

0,64

Scénario C pour la grande couronne

77 1,29 77-1 – 77-2 1,25 77 1,29

78 1,42

78-1 - 78-2 - 78-3 1,42

78 1,42


91 1,21 91-2 – 91-3 1,04 91 1,21

95 1,17

95-1 – 95-2 – 95-3 1,17

95 1,17


Territoires HPST et territoires de santé actuels Scénario C1 : Etat de santé

Territoires HPSTet territoires de santéScénario C1

Territoire HPST

Territoire de santé

753

911

931

933

942

752

941

751

923

932

922

921

Territoire HPST


Territoires HPST et territoires de santé actuels

Ce scénario est fondé pour la grande couronne sur les départements et sur la partie centrale à titre principal sur les états de santé.

L’état de santé des populations a été approché à partir des données communales de mortalité prématurée. Les communes présentant des caractéristiques homogènes ont été regroupées au sein d’un même territoire, notamment pour les territoires 1 (Nord de Paris, Nord du 92 et Ouest du 93) et territoires 2 (1/4 Sud-Ouest de Paris et grande partie du 92), alors que les territoires 3 (94 et Est de Paris) et 4 (Nord-Est du 93) se caractérisent par de grandes disparités en terme de mortalité.

Le découpage ainsi obtenu souligne les forces et les faiblesses de la zone centrale de la région, notamment ses grandes disparités, et présente un reflet des clivages sociaux persistants opposants le nord-est et le sud-ouest.

Ile-de-

France

Paris et petite couronne

(*)

(*)Les codes couleurs

correspondent aux découpages

départementaux


Territoires HPST et territoires de santé actuels Scénario C2 : Regroupement de l’offre

952

951

753

912911

931

933782

783

781

772

771

953

942

752

941

751

923932

922

921

913


Territoire HPST



753

911

931

933

942

752

941

751

923

932

922

921

Territoire HPST


Ile-de-France


(*)



départementaux

Ce scénario présente un regroupement stricto sensu des territoires SROS actuels sur la base d’une recomposition des flux hospitaliers déjà utilisés dans l’un des volets du schéma hospitalier. En grande couronne, on retrouve donc un découpage départemental à l’exception de 2 territoires hospitaliers interdépartementaux (91-1 Yerres / Villeneuve-Saint-Georges et 93-3 Aulnay-Montfermeil).


Territoires HPST et territoires de santé actuels Scénario C3 : Etat de santé et regroupement de l’offre

952

951

753

912 911

931

933782

783

781

772

771

953

942

752

941

751

923932

922

921

913


Territoire HPST



753

911

931

933

942

752

941

751

923

932

922

921

Territoire HPST


Ile-de-

France Paris et petite couronne

(*)



départementaux

Ce scénario est fondé pour la grande couronne sur les départements et sur la partie centrale sur la proximité d’état de santé, sans scission des territoires hospitaliers préexistants et dans la limite de la cohérence départementale (les territoires du 91-1 et 93-3 ne sont pas maintenus en l’état).


Scénario D : 5 territoires

Caractéristiques Lisibilité Cohérence avec l’action de l’ARS Animation

Grande couronne = 1 territoire par département Petite couronne et Paris réunis en un seul territoire

Forte pour la population et les différents acteurs

Ce scénario prolonge les hypothèses explicitées dans le scénario C en permettant le développement des actions de l’Agence sur un territoire plus ouvert, moins concentré sur une caractéristique positive ou négative, plus solidaire. L’organisation du système de santé sera débattue au sein d’une assemblée qui abordera ces sujets à l’échelle du territoire qu’elle représente. La réduction des inégalités de santé et l’amélioration du service rendu par le système de santé constitueront des objectifs collectifs à décliner sur la totalité du territoire de santé. Par ailleurs, ce scénario est davantage en phase avec l’organisation de la veille et de la sécurité sanitaire en Ile-de-France qui se décline soit sur la Région soit pour la zone centrale en regroupant Paris et la Petite Couronne. Ce territoire central unifié est aussi celui de l’intervention de la Préfecture de Police dans les Plans d’urgence. Par ailleurs, en matière de logement (insalubrité, logement d’urgence) la récente création de la Direction Régionale IHL conforte cette structuration du territoire central de l’Ile-de-France. Enfin, en matière de besoins médico-sociaux, il est notoire que ce territoire central est confronté aux mêmes difficultés de proximité des lieux de vie et des lieux de prise en charge fortement décentralisés. Ce constat peut constituer un point

Une conférence de territoire à construire même si les textes ne présentent aucun obstacle particulier. En effet ils permettent de garantir, pour la zone centrale, une représentation à la conférence de territoire de chaque conseil général notamment par le dispositif des personnalités qualifiées proposées par le DGARS. Une animation à organiser à une échelle infra-territoriale en fonction des thématiques, notamment sur des territoires d’intervention.


fort d’une politique médico-sociale partagée. Ce scénario présente un potentiel plus fort pour la construction d’une politique de santé adaptée aux enjeux et caractéristiques de l’Ile-de-France.


Territoires HPST et territoires de santé actuels Scénario D

952

951

753

912 911

931

933782

783

781

772

771

953

942

752

941

751923

932

922

921

913

Territoires HPSTet territoires de santéScénario D

Territoire HPST



4.3 - Compatibilité des scénarii proposés avec les territoires structurés actuels

Les propositions ci-dessus ont été testées en regard de leur comptabilité avec trois dimensions particulières que sont :

- les circonscriptions d’action gérontologiques là où elles existent ;

- les secteurs de psychiatrie ;

- Les projets de communautés hospitalières de territoires.

Aucune incompatibilité majeure n’a été relevée pour la première et la troisième dimension. S’agissant de la cohérence entre la sectorisation psychiatrique et les divers scénarii, les territoires qui épousent les départements sont un élément de concordance plus fort mais dans tous les cas de figure la non coïncidence des secteurs de psychiatrie adulte et infanto-juvénile avec tout autre territoire conduit à trouver d’autres formes de cohérence que la seule approche territoriale.

4.4 - Compatibilité des scénarii avec les critères de la commission régionale de santé

La commission régionale de santé d’Ile-de-France a émis un avis fin 2009 sur les critères qui conditionnent « la réussite d’un territoire de santé à savoir :

• « Porter des principes et des valeurs… » ; • « Etre connu de tous…. » • « S’inscrire dans un environnement de responsabilités claires et partagées…» ; • « Etre observé de manière indépendante… » ; • « Se placer dans la proximité… » ; • « Etre orienté vers une population informée… ».

Selon les scénarii ces critères sont présents de manière variable mais manifestement de façon plus accentuée dans le scénario D. Le scénario retenu fera l’objet d’une promotion active, en particulier sur le plan de l’information, en insistant sur la nécessaire mise en place d’une concertation à une échelle infra-territoriale selon les thèmes abordés.


5. Annexes

Bibliographie :

Des remerciements particuliers sont à présenter à deux organismes franciliens pour leur apport dans la réalisation de ce travail en l’occurrence l’ORS-IF et l’IAU-IDF que ce soit en termes de données, d’analyse ou de cartographie.

Etude de l'IAURIF sur les bassins de vie et les déplacements en Ile-de-France http://www.iau-idf.fr/fileadmin/Etudes/etude_508/BV_VFcomp_light.pdf#pagemode=bookmarks&page=12 Etude de l'URCAM sur la géographie des recours aux soins http://www.urcam.assurance-maladie.fr/Geographie-des-recours-aux-soi.geographie-recours-soins0.0.html Rapport de Bernard LEURQUIN sur "le projet partagé de santé, d'action sociale et médico-sociale des territoires de développement" Association pour la fondation des Pays Les territoires et la santé «Pour servir le débat public autour du projet de loi HPST» : Jean-Michel Budet, Benoit Péricard, Emmanuel Vigneron Tic et territoires, notamment :

Espace régional, territoires et systèmes d’information de santé : Dominique Penhouet Améliorer la coordination des soins en établissement : Jean-Yves Robin DMP et territoires : Jean Riondet La télésanté et aménagement du territoire : Pierre Simon et Roland Michel

Territoires et accès aux soins : Dominique Polton et Huguette Mauss Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées janvier 2003 Territoires de l’hôpital et territoires de projets de santé : Datar 2004


Territoires et SROS de 3e génération. Polton D., In « Revue Hospitalière de France », n° 497, 2004 /03, pp. 18-21.

Atlas de la santé en Ile-de-France : ORS et alii septembre 2005 Circulaire interministérielle DGS/DHOS/SD1A no 2006-383 du 4 septembre 2006 relative à l’élaboration et à la mise en oeuvre des projets de santé publique dans les territoires de proximité et au développement des ateliers santé ville Les territoires au chevet de la santé : Emmanuel Vigneron Gestions hospitalières n° 513 novembre-décem bre 2006 Evaluation et territoires : Sandrine Haas et Emmanuel Vigneron : La documentation française 2007 Les villes moyennes et la santé : Sandrine Haas et Emmanuel Vigneron : La documentation française 2008 Atlas mondial de la santé : Zoé Vaillant et Gérard Salem Autrement 2008 "Découverte et représentation des trajectoires de soins par analyse formelle de concepts - Thèse présentée et soutenue publiquement par Nicolas JAY le 7 octobre 2008.", Laboratoire LORIA - Université Henry Poincaré, Nancy La notion de territoire comme outil de planification sanitaire : Historique et méthodologie Conférence régionale de santé d’Ile-de-France 2009 : Jean-Marc Macé Les conditions de réussite des territoires de santé en Ile-de-France Conférence régionale de santé d’Ile-de-France 2009 Dynamiques territoriales de santé en Ile-de-France : ORSIF 2009 « Ile-de-France 2006 : 870 000 Franciliens de plus qu’en 1990 », Philippe Louchart, Note Rapide, n°466 , IAU Ile-de-France, avril 2009 http://www.iau-idf.fr/nos-etudes/detail-dune-etude/etude/ile-de-france-2006-870-000-franciliens-de-plus-quen.html Intercommunalités et politique de la ville – Tome 1 : synthèse régionale, IAU Ile-de-France, avril 2010 Contexte géographique et état de santé de la population : de l’effet ZUS aux effets de voisinage IRDES Questions d’économie de la santé n° 139 févr ier 2009 Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des inégalités persistantes de moyens et d’organisations IRDES août 2009 La France des fragilités et des dynamismes territoriaux : Sandrine Haas et Emmanuel Vigneron : 2010


Les hospitalisations potentiellement évitables en Ile-de-France 2010 : non publié Colloque « Territoires gérontologiques » Contraintes, défis et controverses 2010 http://www.fng.fr/html/actualites/detail_actu.asp?actu=404 Les territoires de santé : des approches régionales variées de ce nouvel espace de planification Coldefy M 1, Lucas-Gabrielli V : in Pratiques et Organisation des soins janvier-mars 2010 Gestions Hospitalières n° 495, avril 2010 Délimitation des territoires de santé en Ile-de-France : CREDOC septembre 2010 (non publiée)


Glossaire : ANTESYSS : analyse territoriale du système de santé ASV : atelier santé ville CHT : communauté hospitalière de territoire CODAMU : comité départemental de l’aide départementale urgente CPAM : caisse primaire d’assurance maladie CPOM : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens CREDOC : centre d’étude et de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie CRS : conférence régionale de la santé CRSA : conférence régionale de la santé et de l’autonomie CSP : code de la santé publique CUCS : contrat urbain de cohésion sociale GDR : gestion du risque HPST : hôpital patient santé et territoire (loi) IAU-IDF : institut d’aménagement et d’urbanisme Ile-de-France INSEE : institut national de la statistique et des études économiques IRC : insuffisance rénale chronique MRS : mission régionale de santé MSP : maison de santé pluridisciplinaire ORS : observatoire régional de la santé PDS : permanence des soins PLS : programme local de santé PMI : protection maternelle et infantile PRIAC : programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie PRS : projet régional de santé SDRIF : schéma directeur de la région Ile-de-France SROS : schéma régional d’organisation sanitaire UFR : unité de formation et de recherche URCAM : union régionale des caisses d’assurance maladie URPS : union régionale des professionnels de santé ZFU : zone franche urbaine ZRU : zone de redynamisation urbaine ZUS : zone urbaine sensible

Documents

Proposition d’organisation des territoires de santé en Ile