Protection myocardique au bloc opératoire

DESC Angers 15 et Mars 2006Sébastien FRANCO – CCA – CHU

Poitiers

Protection myocardique : objectifs

• Permettre au cœur d’assurer dès la fin de la procédure chirurgicale une hémodynamique suffisante pour le sevrage de la CEC

– Clampage aortique – limitation des apports sanguin :• Collatéralité non coronaire• Substances énergétiques existantes au moment du clampage

– Tolérance à l’ischémie• Diminuer les besoins énergétiques du coeur

Limiter les besoins énergétiques du coeur

• Activité mécanique du travail cardiaque– Solution empêchant la dépolarisation membranaire –

absence d’activité électromécanique Besoins /10

• Tension pariétale– Décharge

• Activité métabolique liée aux transferts membranaires ATP dépendant

Consommation d’oxygène

Consommation d’oxygène

Historique : sang artériel de la CEC

• Declampage intermittent– 5 min d’ischémie / 3min de perfusion à 38°c– 13 min /3 min à 28 °c– 30 min à 17°c

• Perfusion sélective– Aorte ouverte

Cardioplégies chaudes

• 1990 Lichtenstein et Salerno (Toronto)– Apport permanent et modéré de sang chaud /

Besoin d’un myocarde normothermie sans activité mécanique

• Retrograde continue

• A. intermittente

(Calafiore 1995)

Cardioplégies froides : protection hypothermique

(Shumway)

• Réfrigération du péricarde par liquide glacé 4 °c / Glace pilée 

– Immersion– Sous endocarde ?

Cardioplégies froides cristalloides

• Ringer Lactate ou sérum glacé– Hemodilution– Troubles ioniques / Arythmie

-Paralysie du cœur

-Hypothermie efficace

-Pouvoir tampon

-Effet protecteur de membrane et antioedemateux

Solutions cardioplégiques

Cardioplégies cristalloides

Cardioplégies sanguines froides

• Avantages théoriques :– Oxygénation pendant induction de l’arrêt

– Lutte contre œdème (pouvoir oncotique protéine sanguine)

• Inconvénients :– Viscosité basse température (sludge)

– Modification de la courbe de dissociation de l’Hb

Voie d’injection antérograde

• Y : injection / récupération• 80 mmHg• Stenose coronaire : hétérogène• Insuffisance aortique

Canulation sélective :

- cx /iva

- stenose ostiale

Voie d’injection rétrograde : sinus coronaires

• Canule spéciale / Sonde à ballonet• 40 mmHg• Protection homogène• ++ Aorte fragile

• Risque lésion du sinus• Mauvaise perfusion septum

et VD

Autres voies d’injection

• Retrograde par l’OD– Clampage cave et lac / sinus de Theile– Aiguille toit OD / 60 mmHg

• Voies combinées

Surveillance per opératoire

• Visuelle

• Electrocardiographique

• Température septale– Objectif 10-20 °c

Situations particulières

• IAO

• RAC et HVG

• Redux de pontage

• Multitronculaire / Anastomose proximale

• Collatéralité non coronaire

Reperfusions contrôlées

• But : restituer au myocarde des réserves énergétiques proche de la normale

• Moyen : – Maintenir un arrêt évitant toute consommation d’énergie

– Perfusion sanguine chaude permettant la reprise d’un métabolisme normal

Fabrication stock d’ATP / Dette ischémique

Notre pratique

• Cardioplégie antérograde 2:1 froide (8-10°c)

• Itérative ( 30 - 60 min )

• Contrôle visuel et ECG

• Réinduction normothermique ( 37°c) en fin de procédure