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Protocole de soins palliatifs en EHPAD

Diplôme universitaire d’évaluation des pratiques en gériatrie

Eric Galam

Année 2010-2011

Interne de médecine générale

Soutenue le 8 novembre 2011

REMERCIEMENTS   :

Au Professeur Wolmark et à l’ensemble des intervenants pour la qualité de leurs enseignements et les connaissances apportées.

Au membre du Jury pour nous avoir fait l’honneur de présider la soutenance de ce diplôme universitaire

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LISTE DES ABBREVIATIONS   :

EHPAD : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

SEP : sclérose en plaque

SASPAS : stage autonome en soins primaire ambulatoire supervisé

SFGG : société française de gériatrie et gérontologie

SFAP : société française d’accompagnement et de soins palliatifs

EMA : équipe mobile d’accompagnement

OMS : organisation mondiale de la santé

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien

DGOS : direction générale de l’offre de soins

DGCS : direction générale de la cohésion sociale

ANAES : agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

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SOMMAIRE   :

I. INTRODUCTION A. DéfinitionsB. Les principes en soins palliatifsC. Pourquoi se poser la question des soins palliatifs en EHAPD ?

1. Quelques chiffres2. Et dans l’EHPAD d’Enghien-les-Bains ?

D. L’objectif du travail

II. METHODOLOGIE A. Choix de la méthode de travailB. Recueil des données

1. Entretien avec le médecin coordinateur2. Entretien avec les infirmières

C. L’audit des dossiers1. Recueil des données2. Les résultats de l’audit

D. Revue de la littérature

III. REPONSES A. Douleur

1. Introduction2. Protocole douleur en lui-même

a. Rappel sur les différents types de douleurb. Comment prendre en charge la douleur ?c. Comment évaluer la douleur ?d. Comment traiter la douleur ?e. Protocole d’utilisation de la morphinef. Protocole d’utilisation du patch de FENTANYLg. Protocole de prévention et surveillance des effets

indésirables des opioïdesh. Tableau d’équianalgésie

B. Prise en charge des autres symptômes1. La dyspnée2. Les soins de bouche3. L’hydratation

IV. LES CONTACTS

V. CONCLUSION

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VI. ANNEXES

VII. BIBLIOGRAPHIE

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I. INTRODUCTIONLes soins palliatifs sont nés en Angleterre dans les années 1970 avec Cicely Saunders.En France, le développement des soins palliatifs est récent : la création de la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs date de 1989 et la première loi sur les soins palliatifs, faisant de l’accès aux soins palliatifs et à l’accompagnement un droit pour tous date de Juin 1999.

A. Définitions

Les soins palliatifs sont définis, dans les recommandations de 2002 sur les modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs, comme : « des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluri professionnelle. Ils ont pour objectif, dans une approche globale et individualisée, de prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptômes ; d’anticiper les risques de complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée. Les soins palliatifs cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent de provoquer intentionnellement la mort. Selon cette approche, le patient est considéré comme un être vivant et la mort comme un processus naturel. Les soins palliatifs s’adressent aux personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée ou terminale ainsi qu’à leur famille et à leur proche. Des bénévoles, formés à l’accompagnement et appartenant à des associations qui les sélectionnent peuvent compléter, avec l’accord du malade et de ses proches, l’action des équipes soignantes ».

La phase terminale : elle correspond aux derniers jours de la vie. Le décès est imminent et inévitable en l’absence de réanimation. Pour une majorité de personnes, les soins palliatifs se résument aux soins de la phase terminale alors que ce sont des soins continus, mise en place bien en amont de cette phase.

L’agonie : elle correspond aux dernières heures ou minutes de la vie.

La sédation : elle vise le soulagement des symptômes intolérables.

L’abstention thérapeutique   : c’est la décision de n’entreprendre aucune intervention autre que celles concernant les soins de confort.

L’obstination déraisonnable : c’est le fait de refuser par un raisonnement buté de reconnaître qu’un homme est voué à la mort et qu’il n’est pas curable. Elle désigne l’attitude des médecins qui utilisent tous les moyens médicaux pour garder en vie une personne, sans réflexion sur la notion du rapport bénéfices/risques.

L’euthanasie   : c’est une action ou une omission dont l’intention première est la mort d’un malade pour supprimer ses souffrances.

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B. Les principes en soins palliatifs   :

La définition ci-dessus des soins palliatifs retrouvée dans les recommandations de 2002 sur les Modalités de prise en charge des adultes nécessitant des soins palliatifs, reprend bien l’ensemble des principes en soins palliatifs.Les soins palliatifs sont des soins actifs, qui n’ont pas pour objectif de combattre les causes de la maladie mais cherchent à améliorer la qualité de vie des patients. « C’est ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire ».Ce sont des soins continus, qui ne concernent pas seulement les derniers jours ou les dernières heures. Souvent associés à la phase terminale de la maladie, les soins palliatifs sont au contraire une continuité, une complémentarité et non une opposition aux soins curatifs. Les soins palliatifs sont présents dès le début de la maladie grave, s’adaptant constamment à l’état de santé du patient et à ses besoins.Les soins palliatifs concernent toutes les personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase terminale. Ils ne sont pas restreints aux seules personnes atteintes de cancer. Ils concernent également les personnes atteintes d’affection neurologique (SEP, maladie de Parkinson…..) et bien d’autres pathologies.Les soins palliatifs prennent en compte non seulement les symptômes physiques, comme la douleur dont l’évaluation et le traitement est une obligation légale (Loi d’Avril 2002 dite loi Kouchner, relative aux droits des malades) ; mais également les besoins psychologiques, sociaux et spirituels.Cette définition reprend également en quelques lignes les principes énoncés dans la loi de 2005 dite loi Léonetti, sur l’obstination déraisonnable. Cette loi permet en effet de ne pas poursuivre des actes thérapeutiques si ils sont inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autres effets que le seul maintien artificiel de la vie.Les soins palliatifs s’opposent complètement au principe d’euthanasie qui consiste à donner la mort dans le but de soulager des souffrances. Les soins palliatifs ne donnent pas la mort mais soulage les symptômes et accompagnent le malade et ses proches.Enfin, les soins palliatifs sont réalisés par une équipe pluridisciplinaire, qui peut s’aider de bénévoles formés à l’accompagnement pouvant intervenir auprès du patient et de leur proche.

C. Pourquoi se poser la question de soins palliatifs en EHPAD   ?

1. Quelques chiffres  :

En soixante ans, entre 1950 et 2010, la population française est passée de 45,5millions à 62,8 millions.Le nombre de personnes âgées de plus de 60 ans est passé de 1,4 million à 4 million.Le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans est passé de 200000 à 1,6 millions.Les EHPAD accueillent environ 660000 personnes.Un quart des décès enregistrés en France chaque année (soit environ 100000) surviennent en EHPAD.Il y a de plus en plus de personnes âgées en EHPAD, qui sont de plus en plus âgées et poly pathologiques.

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L’EHPAD constitue de plus, dans la majorité des cas le dernier lieu de vie de la personne.Il est donc légitime de se poser la question des soins palliatifs dans ces établissements.Les soins palliatifs en EHPAD sont non seulement une obligation légale mais également une démarche de qualité.

2. Et dans l’EHPAD d’Enghien les bains   ?

J’ai eu l’occasion dans le cadre du SASPAS en fin d’internat, d’effectuer une demi-journée par semaine pendant 6 mois dans une EHPAD à Enghien-les-Bains. J’y ai exercé le travail de médecin coordonnateur.Cette EHPAD accueille 73 résidents, et peut en accueillir 2 temporairement. Le nombre de décès pour l’année 2010 était de 24.Lors de ce stage, le médecin coordonnateur m’a proposé de travailler sur la question des soins palliatifs dans l’établissement, partant de la constatation que les soignants avaient l’impression d’être intervenu tardivement dans la prise en charge des personnes en fin de vie et que cette prise en charge devait être améliorée.

La question étant : comment améliorer la prise en charge des personnes âgées en fin de vie dans cette EHPAD ?

D. L’objectif du travail

L’objectif de mon travail était d’établir un protocole de soins palliatifs destiné aux soignants (médecins, infirmières, aides soignantes) pour permettre d’améliorer la prise en charge des résidents en fin de vie de l’établissement.

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II. Méthodologie

A. Choix de la méthode de travail

Pour pouvoir établir le protocole de soins palliatifs, plusieurs étapes ont été nécessaires.Premièrement, m’entretenir avec le médecin coordonnateur pour connaître ses attentes et les thèmes qu’il souhaiterait voir traités.Deuxièmement, m’entretenir avec les infirmières de l’EHAPD afin de connaître leurs ressentis en matière de prise en charge des soins palliatifs et leurs attentes quant au protocole.Troisièmement, réaliser un audit, dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles sur les soins palliatifs dans l’établissement pour connaître ce qui se fait ou ne se fait pas.Quatrièmement, faire une revue de la littérature sur les thèmes des soins palliatifs afin de pouvoir établir un protocole sur des bases solides.Dernièrement, soumettre le protocole au médecin coordonnateur et aux infirmières pour étudier la faisabilité de celui-ci au sein de l’établissement, et apporter si nécessaire des modifications pour le rendre applicable.

B. Recueil des données   :

1. Entretien avec le médecin coordonnateur

Le médecin coordonnateur attendait du protocole : - Un protocole applicable à l’établissement- Basé sur des sources fiables- Abordant les thèmes suivants : la douleur, la dyspnée, l’hydratation

2. Entretien avec les infirmières

Un entretien a été réalisé avec les deux infirmières de l’établissement.De cet entretien émanait les faits et thèmes suivants :

- Concernant la douleur : # aucune échelle n’est utilisée pour évaluer la douleur # l’évaluation de la douleur n’est pas tracée dans le dossier patient # les infirmières souhaitaient un protocole d’utilisation de la morphine et un protocole d’utilisation du patch de Fentanyl # elles étaient demandeuses d’une formation sur la douleur

- La décision d’entrée en soins palliatifs : les infirmières souhaitaient que les médecins inscrivent dans le dossier du patient la décision d’entrée en soins palliatifs

- L’arrêt des traitements : volonté de voir inscrit dans le dossier médical l’arrêt des traitements par voie orale

- Les soins de bouche : créer un protocole pour la prise en charge des soins de bouche et impliquer les aides soignantes de manière active dans ces soins

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- L’hydratation : le fait d’arrêter l’hydratation de personnes en fin de vie posait un problème pour une des infirmières, assimilant cette décision à un abandon de la prise en charge.

- L’accompagnement : du patient lorsqu’il est isolé mais aussi de la famille ; la gestion de famille étant parfois difficile.

C. L’audit des dossiers

1. Le recueil des données  :

Dans le cadre de l’élaboration du protocole de soins palliatifs, un audit a été réalisé par mes soins.L’audit a porté sur les dossiers des 30 derniers résidents décédés.Dans le cadre d’un travail sur les soins palliatifs, il m’a semblé pertinent d’auditer sur :

- La présence dans le dossier de soin de la décision d’entrée en soins palliatifs- La présence dans le dossier de soins de la décision d’arrêt des traitements

per os- Concernant le thème de la douleur : la traçabilité d’une évaluation douleur

dans le dossier ; l’utilisation d’une échelle pour évaluer l’intensité de la douleur ; la prescription d’un traitement antalgique ; la réévaluation de l’efficacité du traitement.

Cf Annexe 1 : grille de l’audit

2. Le résultat de l’audit  :

L’audit a porté sur les dossiers des 30 derniers résidents décédés dans l’EHPAD, période s’étalant de Juillet 2011 à Août 2009. Les résidents décédés lors d’une hospitalisation ont été exclus.Sur les 30 dossiers audités, les résultats étaient les suivants: - concernant la décision de débuter les soins palliatifs : la décision de prise en charge palliative a été retrouvée dans un seul dossier.

- concernant la décision d’arrêter les traitements per os : elle était notifiée dans 3 dossiers, soit 10%.

- concernant la prise en charge de la douleur : les résultats figurent dans le tableau suivant :

Sur les 30 dossiers audités :

Nombre de dossiers PourcentageEvaluation douleur dans le dossier

16 53%

Utilisation d’une échelle 0 0%Prescription d’un traitement antalgique

15 50%

Réévaluation traitement 7 23%

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De cet audit, on peut en conclure que :- l’entrée en soins palliatifs a été retrouvée seulement dans 1 seul dossier. Cette constatation peut éventuellement s’expliquer par le fait qu’il est difficile d’établir clairement le moment exact de l’entrée en soins palliatifs chez des personnes âgées poly pathologiques, avec des troubles cognitifs et dont l’état général est fluctuant.- concernant l’arrêt des traitements per os, on le retrouve uniquement dans 10 % des dossiers. Ceci étaye bien les propos des infirmières : même si d’elle-même, elles n’administrent pas les traitements chez une personne dont l’état général est très altéré, les médecins notent très peu dans les dossiers l’arrêt des traitements.- concernant la douleur, les chiffres précédents sont représentatifs des constations des infirmières sur : l’absence d’échelle utilisée (0%) et sur le fait que l’évaluation de la douleur n’est pas forcément tracée dans le dossier de soins. Lorsqu’une évaluation a été retrouvée dans le dossier, dans 50% des cas, un traitement était prescrit, mais une réévaluation du traitement n’était effectuée que dans 23% des cas.

D. Revue de la littérature

Pour que le protocole établi soit scientifiquement valable, il m’a fallu effectuer une revue de la littérature sur le thème des soins palliatifs afin de connaître la législation dans ce domaine, les recommandations et étudier d’éventuels protocoles déjà établis et validés.Je me suis ainsi basée sur les textes législatifs, les conférences de consensus, les recommandations de bonnes pratiques, les publications disponibles sur les sites internet de la SFGG et de la SFAP. (cf Bibliographie)Pour établir ce protocole, je me suis surtout basée sur le kit MOBIQUAL soins palliatifs (Mobilisation pour l’amélioration de la qualité des soins), élaboré par la SFGG avec la SFAP, dont l’objectif principal est l’amélioration de la qualité de soins palliatifs en EHPAD.Ce kit est composé d’un CD-ROM et de documents papiers. Il est organisé en 3 parties. Une première partie concerne les concepts et connaissances de base (définition des soins palliatifs, législation), la seconde partie traite des soins en eux-mêmes (symptômes de la mort, la douleur….), la troisième partie traite de l’organisation des soins palliatifs. Les annexes sont nombreuses : cas cliniques, textes législatifs, exemples de protocole, de convention entre EHPAD et EMA, pouvant être imprimés et servir à la formation au personnel.

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III. REPONSES   :

Cette partie reprend le protocole finalisé tel qu’il a été établi dans l’EHPAD, après évaluation par le médecin coordonnateur et les infirmières, afin d’établir un protocole applicable à l’établissement.Ce protocole sera présent dans le poste de soins infirmiers et le bureau médical, consultable par tous et constitué de différentes parties : - la première partie étant une introduction sur les soins palliatifs avec un rappel de définitions. (Cf introduction de ce mémoire).- la deuxième partie correspond à une note d’information destinée aux médecins sur la nécessité d’inscrire dans le dossier médical l’entrée en soins palliatifs ainsi que l’arrêt des traitements per os et des thérapeutiques jugées inutiles.- la troisième partie correspond à la prise en charge de la douleur, de la dyspnée, des soins de bouche, de l’hydratation. (Cf ci-après)- la dernière partie correspond aux contacts auxquels le personnel peut faire appel en cas de besoin. (Cf ci-après)

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A. La douleur   :

1. Introduction   :

La douleur chez la personne âgée fait encore l’objet de nombreux préjugés, parmi lesquels le fait qu’il est normal de souffrir quand on est vieux.

Dans cette tranche de la population, la plainte est rare ou trop souvent négligée, conduisant à une insuffisance d’évaluation et de traitement.

L’absence de plainte n’est pas synonyme d’absence de douleur. Il faut rappeler que plus l’âge augmente, plus la prévalence de la douleur augmente : 60% des personnes âgées ont des douleurs chroniques, dont 1/3 sévère. En fin de vie, la prévalence de la douleur est de 80%.

Pourtant l’évaluation et le traitement de la douleur sont des obligations légales, inscrites dans la loi Kouchner de 2002 relative aux droits des malades.

2. Protocole douleur en lui-même

a. Rappel sur les différents types de douleur

Il existe différents types de douleur, liés à des mécanismes différents :

- douleur nociceptive, liée à une atteinte organique

-douleur neurogène (se traduisant par des paresthésies, des fourmillements, des douleurs à types de brûlures).

- douleur mixte (associant douleur nociceptive et neurogène)

De ces mécanismes différents, découlent des prises en charge et des thérapeutiques différentes.

b. Comment prendre en charge la douleur   ?

Elle repose sur 4 étapes :

a- repérage et évaluation de la douleur

b- diagnostic étiologique et identification du mécanisme en cause

Lorsqu’une douleur existe, il faut tout d’abord rechercher une cause (par exemple : occlusion, constipation, fracture…) et identifier les mécanismes en cause.

c- traitement

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D’abord étiologique quand il est possible (par exemple évacuation d’un fécalome). Le traitement médicamenteux est adapté au(x) mécanisme(s) en cause. Il peut s’y adjoindre un traitement non médicamenteux.

d-réévaluation de la douleur :

Il convient d’évaluer : l’efficacité du traitement sur la douleur, la tolérance des traitements et les éventuels effets indésirables.

c. Comment évaluer la douleur   ?

Lorsqu’une personne se plaint ou semble douloureuse, il faut évaluer l’intensité de cette douleur.

Pour cela, différentes échelles existent.

Lorsque la personne est communicante et ne présente pas des troubles importants des fonctions supérieures, on utilise des échelles d’auto-évaluation.

Les échelles d’auto-évaluation les plus adaptées chez les personnes âgées sont : l’Echelle verbale simple(EVS) et l’échelle numérique(EN)

L’échelle verbale simple   :

A la question : « qu’elle est le niveau de votre douleur en ce moment ? », 5 propositions possibles :

0- pas de douleur1- faible2- modérée3- intense4- extrêmement intense

L’échelle numérique   :

A la question : « pouvez-vous me donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ? ».

La note 0 = pas de douleur

La note 10=douleur maximale inimaginable.

Il faut toujours privilégier l’autoévaluation quand c’est possible.

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Lorsque la personne ne communique pas ou présente des troubles des fonctions supérieures importants, l’évaluation de l’intensité de la douleur se fait par le biais de l’hétéro-évaluation. En France, 2 échelles sont utilisées : l’ECPA et DOLOPLUS.

L’échelle ECPA : Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante (Cf Annexe 2)

Elle comporte 8 items (expression du visage, position spontanée et au repos, mobilité du patient, relation à autrui, anticipation anxieuse aux soins, réaction pendant la mobilisation, réaction pendant les soins des zones douloureuses, plaintes exprimées pendant les soins).

A chaque item correspond 5 modalités de réponse de 0 à 4. Le score varie de 0 à 32.

La cotation n’a pas de cadre restrictif : on peut coter à n’importe quel moment.

L’échelle DOLOPLUS   : (Cf Annexe 3)

Elle comporte 10 items répartis en 3 groupes : retentissement somatique, retentissement psychomoteur, retentissement psychosocial.

Le score est compris entre 0 et 30. La douleur est clairement affirmée pour un score>ou égal à 5/30.

Les échelles ont été proposées aux infirmières et au médecin coordonnateur. Après discussion, c’est l’échelle ECPA qui a été retenue.

d. Comment traiter la douleur   ?

Tout d’abord avant d’aborder les différents traitements antalgiques, il existe des principes de base à appliquer pour la prise en charge de la douleur, et plus particulièrement chez les personnes âgées :

- informer le patient

- privilégier la voie orale

- prescrire un antalgique adapté, selon les paliers de l’OMS

- prévenir les effets indésirables des opioïdes (dès le palier 2)

- privilégier les formes à élimination rapide (par exemple Tramadol plutôt que Tramadol LP)

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- tenir compte du poids, de la fonction rénale, des autres traitements

- savoir faire évoluer sa prescription dans le temps

Pour traiter la douleur, il existe différents traitements en fonction du type de douleur et de l’intensité.

Pour les douleurs par excès de nociception, il existe 3 paliers d’antalgiques, selon la classification OMS. (Cf Annexe 4)

En cas de douleur neurogène, les principaux traitements utilisés sont :

- antidépresseurs tricycliques (à éviter au maximum du fait des effets secondaires importants) : Imipramine(TOFRANIL), Amipriptyline (LAROXYL)

- anticonvulsivants : clonazépam (RIVOTRIL), carbamazépine (TEGRETOL), gabapentine (NEURONTIN) : ce dernier étant à privilégier chez les personnes âgées.

A ces traitements, on peut y adjoindre des co-analgésiques :

- corticoïdes (pour les métastases cérébrales, les douleurs viscérales par envahissements tumoral, les métastases osseuses)

- AINS

- Biphosphonates (pour les métastases osseuses)

Quelque soit l’intensité de la douleur et le traitement médicamenteux utilisé, il ne faut pas oublier les méthodes non médicamenteuses :

- rassurer le patient

- lui expliquer qu’on va prendre en charge sa douleur

- le toucher relationnel, le massage, la musicothérapie, l’arthérapie, les ateliers sensoriels.

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e. Protocole d’utilisation de la morphine

Cf Annexe 5

La morphine est un antalgique de palier 3 selon la classification de l’OMS.

La morphine est un traitement qui est efficace dans plus de 80% des cas.

Les effets secondaires sont nombreux (constipation, troubles urinaires, somnolence, hallucinations, dépression respiratoire). Il faut savoir les prévenir.

En cas d’échec de l’utilisation de la morphine :

-réévaluation de la douleur, rechercher des mécanismes d’action neurogène ou une composante émotionnelle ou cognitive importante.

- si la douleur est purement nociceptive, il faut soit modifier la voie d’administration, soit faire un changement de morphinique dénommée : rotation des morphiniques.

f. Protocole d’utilisation du patch de Fentanyl   :

Cf Annexe 6

Ce protocole est à l’intention des médecins et des infirmières

g. Protocole de prévention et de surveillance des effets secondaires des opioïdes

Cf Annexe 7

Il est également à l’intention des médecins et des infirmières.

h. Tableau d’équianalgésie

Cf Annexe 8

A l’intention des médecins.

Ce tableau permet d’avoir les équivalences entre les différents types de morphine, à différents dosages.

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B. Prise en charge des autres symptômes   :

Cette partie traite de la prise en charge de la dyspnée, des soins de bouche et du problème de l’hydratation, d’après les questions soulevées par les infirmières et le médecin coordonnateur.

1. La dyspnée

La dyspnée correspond à une perception subjective, inconfortable et angoissante des efforts réalisés pour respirer normalement.

Devant tout épisode de dyspnée, prévenir le médecin afin qu’il puisse réaliser un diagnostic précis de l’importance de la dyspnée, du mécanisme précis et d’adapter l’attitude thérapeutique.

Lorsque l’état général du patient n’est pas trop altéré, il faut privilégier la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la dyspnée.

Le protocole ci-joint s’adresse aux patients souffrant de dyspnée en phase terminale.

Protocole dyspnée : Cf Annexe 9

2. Les soins de bouche   :

Les soins de bouche sont des soins importants, pas uniquement pour les personnes en fin de vie, mais également pour toutes personnes ne pouvant effectuer ces soins seul et/ou correctement.

Ils permettent d’assurer l’hygiène bucco-dentaire, de procurer une sensation de fraîcheur et de bien-être, de maintenir les caractères physiologiques (humidité, alcalinisation, absence de germe pathogène…) et de préserver l’intégrité pour favoriser l’alimentation, la respiration, la communication, l’estime de soi.

Ils sont à réaliser par les aides soignantes et les infirmières.

Ils consistent en une évaluation quotidienne : des lèvres, de la voix, de la salivation, de la déglutition, de la cavité buccale.

Ils sont à proposer au patient au minimum après chaque repas, plus fréquemment en fonction de l’état de la bouche du patient.

Le nettoyage de la bouche consiste en un nettoyage non traumatique des dents (avec une brosse à dents souple, des bâtonnets non aromatisés, un doigt ganté avec une compresse si le patient est inconscient) et des prothèses dentaires.

Concernant la prise en charge de divers états pathologiques de la cavité buccale : Cf protocole soins de bouche Annexe 10

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3. L’hydratation :

La question de l’hydratation en fin de vie suscite beaucoup de questions. Pour bon nombre de personnes, arrêter l’hydratation signifie arrêter les soins ou abandonner le patient.

Pourtant, on sait que l’absence d’hydratation diminue les sécrétions bronchiques, diminue la diurèse, évite les vomissements, diminue les troubles trophiques.

La sensation de soif et de faim diminue à l’approche de la mort : 34% ont faim, 66% ont soif et ont une sensation de bouche sèche qui disparaît avec des petites quantités d’eau et des soins de bouche adaptés.

En l’absence de cause curable, surtout en phase ultime, si l’hydratation orale n’est pas possible, il n’est pas recommandé une réhydratation par voir parentérale.

La réhydratation ne peut être proposée qu’en cas de symptômes gênants pour le patient (sensation de soif non contrôlée par les soins de bouche pluriquotidien, confusion).

En l’absence de symptômes, la décision dépend de la maladie, du patient et de son stade évolutif, de ses souhaits. Elle doit être acceptée par l’ensemble de l’équipe soignante.

Si la décision de ne pas hydrater est prise, il est recommandé de diminuer progressivement les posologies des médicaments, notamment les opioïdes, et d’assurer des soins de bouche pluri quotidiens.

Si la décision d’hydrater est prise, il faut privilégier la voie orale. Si la voie orale n’est pas possible, la voie sous cutanée est à privilégier : 500 à 1000cc/24H.

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IV. LES CONTACTS   : Pour répondre aux attentes des infirmières concernant une formation sur la douleur et les soins palliatifs et afin d’assurer une prise en charge optimale des résidents en fin de vie, je me suis mise en relation avec différentes personnes.

Concernant la formation du personnel : ayant trouvé le kit MOBIQUAL très intéressant et pédagogique, je me suis mise en contact avec la SFGG qui fournit le kit afin que l’EHPAD puisse en avoir un à sa disposition. Je me suis également mise en relation avec l’EMA de l’hôpital le plus proche : celui d’Eaubonne dans le Val d’Oise, où une association vient de se créer. Il s’agit de l’Association Confluence. Elle propose de nombreuses formations et des interventions. Une convention peut être signée entre l’EHPAD et l’hôpital. Cette association a de plus un agrément formation continue. Le coordonnateur de l’association (psychologue au sein de l’EMA) Mr Maire est joignable au : 06.09.78.61.08.

Concernant l’accompagnement des personnes en fin de vie, un contact a été pris avec l’association Les Petits Frères des Pauvres, qui dispose de bénévoles formés à l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leur famille. Elle intervient gratuitement après signature d’une convention entre la direction de l’établissement et l’association. Les coordonnées sont le 01.48.06.45.00.

Concernant la collaboration avec une USP, un contact téléphonique a été pris avec le médecin de l’EMA de l’hôpital d’Eaubonne. Très investi dans les soins palliatifs, il est disposé à conseiller tout confrère médecin qui rencontrerait des difficultés dans la prise en charge d’un patient, voire même à se déplacer si nécessaire. Une convention peut également être signée entre l’EHPAD et l’hôpital. Le médecin est joignable au numéro de téléphone suivant : 01.34.06.63.68

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V. CONCLUSION   : Le développement des soins palliatifs a permis et permet d’améliorer la prise en charge éthique des personnes en fin de vie, tant dans la prise en charge somatique (douleur, dyspnée…) que psychologique et spirituelle.

Initialement concentrés dans les établissements de santé (hôpitaux, cliniques), les soins palliatifs connaissent un essor important dans le secteur ambulatoire, du fait de la création des EMA, des réseaux de santé en soins palliatifs et de l’HAD. Ceci répond ainsi au souhait des Français de pouvoir choisir le domicile comme lieu de fin de vie.

Or les EHPAD constituent le lieu de résidence, et bien souvent, le dernier des personnes y séjournant.

Pourtant le développement des soins palliatifs dans ces structures est quasi inexistant, alors même que les personnes y demeurant sont âgées, bien souvent dépendantes et vulnérables (du fait de pathologies diverses ou bien seulement du fait du grand âge).

Pourquoi alors si peu de soins palliatifs en EHPAD ?

Est -ce par manque de personnel, notamment infirmier pour assurer les soins ? Quand on sait par exemple, qu’en 2007, les EHPAD en moyenne disposaient seulement de 0,25 infirmier de nuit.

Ou bien par manque de formation ou de partenariat avec les équipes de soins palliatifs ?

Partant de ce constat, le gouvernement a mis en place le Programme de développement des soins palliatifs de 2008-2012. L’une des mesures phare pour améliorer la prise charge des personnes en fin de vie dans les EHPAD est le développement du travail en réseau, avec l’augmentation du nombre d e réseau de soins palliatifs, mais également le fait de faciliter l’intervention des EMA dans les EHPAD. C’est ainsi que par exemple, une instruction a été élaborée par la DGOS et la DGCS dans laquelle une convention type a été annexée afin de faciliter les formalités entre EHPAD et EMA.

C’est dans cet esprit de vouloir améliorer la prise en charge des personnes âgées en fin de vie et de leur assurer des soins de qualité qu’est né l’envie et le besoin de créer un protocole de soins palliatifs dans l’EHPAD d’Enghien-les -Bains.

Ce protocole destiné aux médecins, infirmières et aides-soignantes est une source d’informations et de conduites à tenir dans des situations spécifiques (douleur, dyspnée, hydratation).

Le personnel de l’établissement sera formé à l’utilisation du protocole.

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Il fournit également une liste de contacts (bénévoles d’accompagnement, EMA) auprès desquels l’EHPAD peut demander des conseils ou une intervention pour optimiser la prise en charge des personnes âgées y résidant.

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VI. ANNEXES   :

Annexe 1 : grille de l’audit

Annexe 2 : échelle ECPA

Annexe 3 : échelle DOLOPLUS

Annexe 4 : antalgiques actifs sur les douleurs nociceptives

Annexe 5 : protocole d’utilisation de la morphine

Annexe 6 : protocole d’utilisation du patch de FENTANYL

Annexe 7 : protocole de prise en charge des effets indésirables des opioïdes

Annexe 8 : tableau d’équianalgésie

Annexe 9 : protocole dyspnée

Annexe 10 : protocole soins de bouche

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Annexe 1 : Grille de l’audit

Dans le cadre de l’évaluation des pratiques en gériatrie, pour pouvoir établir le protocole de soins palliatifs, un audit a été réalisé par mes soins. Les critères suivants ont été évalués.

1/ La décision d’entrée en soins palliatifs :

- Est-ce-que la décision d’entrée en soins palliatifs est notifiée ?

2/ La décision d’arrêt des thérapeutiques per os :

- Est ce que la décision d’interrompre certains traitements compte tenu de l’état général du patient est notifiée dans le dossier patient ?

3/  La douleur :

- Est-ce qu’une évaluation de la douleur est retrouvée dans le dossier ?- Si oui, est ce qu’une échelle a été utilisée pour évaluer la douleur ?- Est-ce qu’un traitement antalgique a été prescrit ?- Si un traitement antalgique a été prescrit, est ce qu’une réévaluation de

l’efficacité thérapeutique a été réalisée ?

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Annexe 2 : échelle ECPA

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Annexe 3 : échelle DOLOPLUS

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Annexe 4 : Antalgiques actifs sur les douleurs nociceptives, classification selon les paliers de l’OMS

Palier Effets indésirables Dose maximale par 24heures

Palier 1   : non opioïde

- paracétamol Hépatotoxicité aux posologies élevées

Max 6 gr/ 24 heures

- salicylé Gastrotoxicité, hépatotoxicité, antiagrégant plaquettaire

Max 6 gr/ 24 heures

Palier 2   : opioïde faible

-codéine constipation Max 360 mg/ 24heures -Tramadol Nausée, vomissement, vertiges,

constipation, diminution du seuil épileptogène

Max 600 mg/ 24heures

- Nefopam(Acupan) Max 120 mg / 24 heuresPalier 3   : opioïde fort  : morphinique

Somnolence, hallucinations, nausée, vomissement, constipation, globe vésical, dépression respiratoire

Annexe 5 :

PROTOCOLE D’UTILISATION DE LA MORPHINE

Prescripteurs Infirmières1) Privilégier la voie orale

2) Débuter la morphine soit d’emblée en cas de douleur intense, soit en relai d’1 autre antalgique

3) Respecter les règles d’équianalgésie : 6 efferalgan codéiné= 4 Tramadol 50=40 mg de morphine/24H

4) Débuter par une titration de morphine à libération immédiate (Actiskenan, sévredol) à la dose de 0,25mg/kg/24H

5) Répartir la dose toutes les 4heures

6) Dès la dose quotidienne de morphine efficace déterminée, relai par la morphine orale LP toutes les 12 heures (Skenan), ou patch de Fentanyl

7) Ne pas oublier les inter-doses d’Actiskenan : 1/10éme de la dose totale, toutes les 4 heures

8) Si la voie orale n’est pas possible :pas IMvoie SC= 1/2 de la dose oralevoie IV= 1/3 de la dose orale

9) Prévenir les effets secondaires

10) Ajuster la dose quotidiennement en fonction de l’évaluation douleur :

-si soulagement insuffisant : augmenter de 25 à 50% la dose journalière- si soulagement obtenu, possibilité de diminuer la posologie de 50% (après 3-4 jrs)

1) Conseiller la voie orale

2) Administrer la morphine à heure fixe

3) Les gélules d’Actiskenan (5 et 10 mg) peuvent s’ouvrir

4) Les gélules de Skenan (10,30,60,100mg) peuvent s’ouvrir

5) La morphine injectable existe en ampoule 10mg/1ml, 50mg/5ml, 1O0mg/5ml

6) La voie sous cutanée se fait :- avec une aiguille orange-les sites d’injection sont : sous claviculaire, l’abdomen, la cuisse- durée du site jusqu’à 7 jours- la morphine au pousse seringue est diluée dans une solution de NaCl 9%

7) Surveiller les effets secondaires (cf protocole)

8) Evaluer et noter l’efficacité du traitement dans le dossier de soin

Annexe 6 :

PROTOCOLE D’UTILISATION DU PATCH DE FENTANYL (Durogésic)

- Fentanyl = morphinique =palier 3

- Actif pendant 72 heures

- Actif à partir de la 12ème heure de pose et garde son efficacité jusqu’à 17 heures après le retrait (environ 50% de l’efficacité à la 17ème heure)

- A les mêmes effets indésirables que la morphine, mais donne moins de somnolence, de constipation, de nausées/vomissements.

Prescripteurs Infirmières1) En relai de la morphine orale ou

injectable, jamais de pose de patch chez un patient naïf de morphine

2) En cas de douleur stable

3) Maintenir la morphine pendant les 12 premières heures suivant l’application du patch (H0) :

- soit dernière prise de Morphine LP à la pose du patch- soit Morphine à libération immédiate à H0, H4 et H8

4) Prescription possible de morphine à action immédiate par voie orale, SC ou IV en cas de pics douloureux (cf tableau d’équianalgésie)

4) Prévenir les effets secondaires (cf protocole effets indésirables morphiniques)

5) Ajuster la dose si nécessaire en fonction de l’évaluation de la douleur

1) Voir le protocole utilisation du Fentanyl

2) Pose du patch sur une peau saine

3) Surveillance de la température du patient

4) Retrait du ou des patchs toutes les 72heures et pose d’un nouveau patch.

5) Noter la date de pose sur le patch

6) Noter la date de changement du patch dans le dossier de soins de patients

7) Surveiller les effets secondaires (cf protocole)

8) Evaluer et noter l’efficacité du traitement dans le dossier

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Annexe 7 :

PROTOCOLE DE SURVEILLANCE DES EFFETS INDESIRABLES DES MORPHINIQUES

- Applicable dès l’utilisation du palier 2 de l’OMS (codéine, tramadol, ACUPAN, morphine quelque soit la forme)

Prescripteurs Infirmières1) Faire des prescriptions anticipées

2) En cas de somnolence : vérifier l’hydratation du patient

3) En cas d’hallucination, prescription d’haldopéridone (Haldol)

4) Prescrire systématiquement un traitement laxatif, par exemple Transipeg : 1 sachet 3 fois par jour

5) Si pas de selles au-delà de 72heures : lavement Normacol

1) Surveiller l’apparition d’une somnolence, d’un épisode confusionnel, d’hallucination : contacter le médecin si existence de l’un de ces signes

2) Surveiller la fréquence respiratoire. Appeler le médecin si FR<10/min

3) Surveiller les selles

4) Donner les Laxatifs systématiquement

5) En cas d’absence de selles pendant 72heures, faire un lavement au Normacol

6) Surveillance de la diurèse (risque de globe urinaire).appeler le médecin si absence de diurèse ou diurèse peu importante

7) S’assurer de la bonne hydratation du patient

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Annexe 8 :

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Annexe 9 :

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DYSPNEE EN PHASE TERMINALE

-En cas de survenue d’une dyspnée, appeler le médecin

- Aérer la pièce

-Installer le malade en position demi-assise

-Rassurer le patient et sa famille

- Ne pas faire de kinésithérapie respiratoire, ni d’aspiration (douloureuse et peu efficace)

Prescripteurs Infirmières1) Morphine : (cf protocole morphine)

-si pas douloureux : 2,5 à 10mg/24H en SC ou IV - si douloureux et déjà sous Morphine, augmenter les doses de 20 à 50%

2) Si encombrement bronchique :- diminuer les apports hydriques- Scopolamine : 1 à 2mg en SC ou en IV à la seringue électrique soit Scopoderm : 1 à 3 patch/24H

3) si agitation, anxiété, hallucinations : - Midazolam (Hypnovel) : 0,5 à 1mg en SC ou en IV, à renouveler éventuellement toutes les 5 à 10 min puis quand amélioration des signes, relai par 2 à 10 mg/24h en SC ou en IV à la seringue électrique

4) Oxygène - Seulement si hypoxie

1) Morphine : (voir protocole) - diminue la douleur et la sensation de dyspnée - diminue la polypnée

2) si encombrement bronchique : -diminuer les apports hydriques- Scopolamine : assèche les sécrétions

3) Si agitation, anxiété, hallucination :- Midazolam (permet de diminuer l’agitation, l’anxiété)

4) Oxygène : - si besoin, aux lunettes et non au masque.

A noter : la Morphine, la Scopolamine et l’Hypnovel peuvent être mélangés dans la même seringue

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Annexe 10 :

PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DES SOINS DE BOUCHEBouche sèche : - Descriptif : sensation de bouche sèche, lèvres sèches, voie rauque -Traitement : - soins locaux - bain de bouche : Eludril ou Bicarbonate à 14%° - corps gras sur les lèvres - si échec, traitement médicamenteux : Artisial, Surfalem

Bouche sale : - Descriptif : bouche avec des dépôts et des croutes - Traitement : - soins de bouche réguliers au Bicarbonate 14%° - application endo-buccale d’une fine couche de vaseline en fin de soins (décollement des croûtes) - morceau d’ananas en morceau ou en conserve à sucer (pouvoir décapant) - bain de bouche au coca-cola

Bouche malodorante : - lié à la présence de bactéries anaérobies - Traitement : - soins de bouche réguliers au bicarbonate à 14%° - Flagyl suspension buvable : 1 mesure diluée dans un peu d’eau en bain de bouche le matin de 4 min après les soins, pendant 7 jours. Ne pas avaler - si échec : Flagyl 400mg X 2/ jour pendant 7 jours PO

Candidose buccale : -Descriptif : langue framboisée, dépapillée, langue noire, dépôt blanchâtre - Traitement : - soins de bouche au bicarbonate à 14%° - Triflucan50 suspension : 1/jr après bain de bouche, 7j - si pas de déglutition possible : soins locaux avec un mélange de Mycostatine (24ml)+ Bicarbonate(500ml) : toutes les 4H

Bouche douloureuse/ulcération/aphte : - Ulcération localisée : -soins de bouche au bicarbonate à 14%° - anesthésiques locaux avant les repas : 1 ulcération : Pyralvex ; plusieurs : Moxicaïne- Ulcérations multiples : - soins de bouche au Bicarbonate 14%° - Solupred 5 mg : dans 1 verre d’eau en bain de bouche de 4 min, 2/jr. Ne pas avaler - agent protecteur : Sucralfate(Ulcar) : 2 sachets dans 1 verre d’eau en bain de bouche de 4 min, 4/jr

Bouche hémorragique : - Descriptif : saignement localisé ou diffus- Eviter les aliments chauds et durs- Traitement : -saignement localisé : - bain de bouche au Bicarbonate - Co Algan cube - saignement diffus : - bain de bouche - Algostéril en compresse en tamponnement

VII   . BIBLIOGRAPHIE   :

- Textes législatifs : - loi du 9 Juin 1999

- loi du 4 Mars 2002 dit « loi Kouchner »

- loi du 22 Avril 2005 dit « loi Léonetti »

- Modalités de prise en charge des adultes nécessitant des soins palliatifs, recommandations ANAES 2002

- Conférence de consensus sur l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches, janvier 2004

- Kit MOBIQUAL

- Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication, recommandation ANAES 2002

- Plan national de développement des soins palliatifs 2002-2005

- Programme gouvernemental de développement des soins palliatifs 2008-2012

- Guide de bonnes pratiques de soins en EHPAD, 2007

- Etats des lieux du développement des soins palliatifs en France en 2010