Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS)atchoum.org/wp-content/uploads/2016/08/Epidermolyse... · 2016. 8. 22. · Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Epidermolyse

Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Epidermolyse bulleuse acquise (EBA)

Texte du PNDS

Centres de reacutefeacuterence des maladies bulleuses auto-immunes

Avril 2016

PNDS - Epidermolyse bulleuse acquise (EBA)

Centres de reacutefeacuterence des maladies bulleuses auto-immunes Avril 2016 2

Sommaire Synthegravese agrave destination des meacutedecins traitants helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

1 Les maladies bulleuses auto-immunes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

2 Lrsquoeacutepidermolyse bulleuse acquise helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

Guide 1 Evaluation initiale de lEBA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6

11 Objectifs helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6 12 Professionnels impliqueacutes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6 13 Examen clinique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6 14 Bilan paraclinique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7

2 Prise en charge theacuterapeutique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11

21 Objectifs helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 22 Professionnels impliqueacutes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 23 Traitements pharmacologiques helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 24 Prise en charge theacuterapeutique des EBA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12

3 Suivi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

31 Objectifs helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 32 Professionnels impliqueacutes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 33 Rythme et contenu des consultations helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 34 Seacutequelles eacuteventuelles helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 35 Information des patients helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15

Annexe 1 Recommandations pour la prise en charge buccodentaire des patients atteints de maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) avec atteinte buccale hellip 15 Annexe 2 Coordonneacutees des centres de reacutefeacuterence et des associations de patients 24 1 Centres de reacutefeacuterence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 2 Associations de patients helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26 Participants helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26



Synthegravese agrave destination des meacutedecins traitants

1 Les maladies bulleuses auto-immunes Les maladies bulleuses auto-immunes constituent un groupe heacuteteacuterogegravene de maladies agrave la fois tregraves diverses peu freacutequentes et de pronostic variable parfois seacutevegravere Elles sont secondaires agrave des leacutesions de diffeacuterents constituants de la peau leacutepiderme la jonction dermo-eacutepidermique ou le derme superficiel Ces leacutesions reacutesultent dune reacuteaction auto-immune et ont pour conseacutequence clinique la formation de bulles cutaneacutees ou des muqueuses externes

Le meacutedecin geacuteneacuteraliste doit eacutevoquer une maladie bulleuse auto-immune et orienter le patient vers un dermatologue face aux signes cliniques suivant dysphagie avec eacuterosions buccales chroniques ne gueacuterissant pas spontaneacutement en

quelques jours ou survenant en dehors drsquoun contexte drsquointroduction meacutedicamenteuse reacutecente

eacuteruption bulleuse ou urticarienne ou eczeacutematiforme chronique (ne gueacuterissant pas spontaneacutement en quelques jours) survenant chez un patient ageacute

eacuteruption urticarienne ou eczeacutematiforme ou bulleuse survenant chez une femme enceinte

conjonctivite chronique drsquoeacutevolution syneacutechiante eacuteruption bulleuse ne gueacuterissant pas spontanneacutement (ou sous antibiotiques) en quelques

jours chez un enfant prurit persistant sans explication chez un sujet jeune surtout si diarrheacutee ou contexte de

malabsorption

Les principaux eacuteleacutements du diagnostic des diffeacuterentes maladies bulleuses auto-immunes figurent dans le tableau 1 Le preacutesent PNDS deacutecrit la prise en charge de leacutepidermolyse bulleuse acquise

2 Lrsquoeacutepidermolyse bulleuse acquise Lrsquoeacutepidermolyse bulleuse acquise est une dermatose bulleuse auto-immune rare caracteacuteriseacutee par des auto-anticorps anti-collagegravene VII Elle srsquoassocie parfois agrave des maladies inflammatoires de lrsquointestin Cliniquement elle peut se preacutesenter soit sous une forme chronique marqueacutee par une fragiliteacute cutaneacutee preacutedominant sur les zones de frottement des cicatrices atrophiques et des grains de milium soit sous une forme plus aigueuml et inflammatoire mimant alors une pemphigoiumlde bulleuse ou une pemphigoiumlde cicatricielle Lrsquoatteinte muqueuse est parfois au premier plan justifiant une prise en charge multidisciplinaire Lrsquohistologie et lrsquoimmunofluorescence directe ne sont pas speacutecifiques montrant une bulle sous-eacutepidermique et des deacutepocircts lineacuteaires drsquoIgG +- C3 le long de la membrane basale dermo-eacutepidermique Le diagnostic est eacutevoqueacute sur lrsquoimmunofluorescence indirecte en peau cliveacutee car les anticorps se fixent sur le plancher de la bulle La certitude est apporteacutee par lrsquoimmuno-microscopie eacutelectronique montrant des deacutepocircts dermiques sous la lamina densa et lrsquoimmunoblot reacuteveacutelant une bande 290 +- 145 kD



Lrsquoeacutevolution est chronique le traitement est difficile et deacutepend de la seacuteveacuteriteacute de la maladie Il doit ecirctre discuteacute et mis en route par un dermatologue hospitalier habitueacute agrave la prise en charge de cette maladie Les formes peu seacutevegraveres relegravevent drsquoune corticotheacuterapie locale de la colchicine de la dapsone ou de la sulfasalazine Les formes seacutevegraveres sont traiteacutees par ciclosporine immunoglobulines intraveineuses rituximab ou eacuteventuellement photochimiotheacuterapie extracorporelle La corticotheacuterapie geacuteneacuterale est reacuteserveacutee aux pousseacutees inflammatoires avec situations drsquourgence (ex œdegraveme laryngeacute) Elle doit srsquoaccompagner de la mise en route rapide drsquoun traitement de fond de la maladie Les soins locaux des atteintes muqueuses (buccales oculaires) sont capitaux et doivent faire lrsquoobjet drsquoune eacuteducation theacuterapeutique de mecircme que la reconnaissance preacutecoce par le patient des symptocircmes pouvant teacutemoigner drsquoune eacutevolutiviteacute de la maladie Tant que la maladie nrsquoest pas en reacutemission complegravete sous traitement il faut eacuteviter tout geste agressif qui peut entraicircner une pousseacutee de la maladie (dilatation per endoscopique en cas de steacutenose intervention oculaire)

Quand suspecter un diagnostic drsquoeacutepidermolyse bulleuse acquise Y penser chez un patient adulte preacutesentant des bulles en peau saine preacutedominant dans les zones de frottement souvent associeacutees

agrave une atteinte muqueuse (oculaires digestives respiratoireshellip) des zones de fragiliteacutes cutaneacutees des cicatrices dystrophiques et des grains de milium

Quelle conduite agrave tenir Adresser le patient agrave un dermatologue pour la reacutealisation drsquoune biopsie cutaneacutee avec

immunoflorescence directe Ne pas deacutemarrer un traitement (surtout si corticotheacuterapie geacuteneacuterale) sans que le

diagnostic ne soit confirmeacute Le risque est la neacutegativation des examens immunologiques en particulier lrsquoimmunofluorescence directe

Implication du meacutedecin traitant dans le suivi du patient Surveillance de la reacutegression des leacutesions sous traitement Deacutepistage des complications de la maladie notamment oculaires (douleurs baisse de

lrsquoacuiteacute visuelle) Surveillance du traitement immunosuppresseur

Tableau 1 ndash Eleacutements du diagnostic des diffeacuterentes maladies bulleuses auto-immunes

Maladie Contexte Leacutesion

eacuteleacutementaire

Prurit Signes

associeacutes

Atteinte des

muqueuses

Diagnostic Traitement

Dermatite

herpeacutetiforme

Maladie

cœliaque

connue ou

pas

enfants

adultes

jeunes

Veacutesicules ou

excoriations

peu speacutecifiques

++

(premier

symptocircme)

Pas de

signe de

Nikolsky

0 Biopsie avec

IFD

Anticorps

antitransgluta

minase

antiendomysiu

m

Reacutegime

sans gluten

Disulone

Reacuteponse

freacutequente

Dermatose agrave

IgA lineacuteaire

Enfants

surtout

adultes

origine

meacutedicamen

teuse

(vancomyc

ine)

Bulle tendue

sur peau saine

ou urticarienne

(atteinte du

siegravege chez

lrsquoenfant)

+ Pas de

signe de

Nikolsky

Rare chez

enfant

Possible chez

adulte

Biopsie avec

IFD

Arrecirct si

meacutedicament

inducteur

Disulone ou

corticoiumldes

per os

Epidermolys

e bulleuse

acquise

Adulte

Bulle en peau

saine (zones de

frottement ++)

0 Kystes

milium

Freacutequente Biopsie avec

IFD IME

directe

Immunosup

presseurs

+-



corticoiumldes

Pemphigoiumlde

de la

grossesse

(pemphigoiumld

e

gestationis)

Grossesse

2e ou 3e

trimestre

Bulle sur fond

eacuterytheacutemateux

(abdomen

peacuteri-

ombilicale)

+++ Plaques

urticarienn

es

(abdomen)

0 Biopsie avec

IFD

Dermocorti

coiumldes

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigoiumlde

bulleuse

Sujets acircgeacutes

Associatio

n maladies

neurologiq

ues

grabatisant

es

(deacutemence

AVC

Maladie de

Parkinson)

Bulle tendue

Leacutesions

urticariennes

+++

parfois

initial

Pas de

signe de

Nikolsky

Parfois

leacutesions

purement

urticarienn

es ou

eczeacutematifo

rmes

rare Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

BPAG1-2)

Dermocorti

coiumldes seuls

Rarement

corticoiumldes

per os ou

Immunosup

presseurs

Pemphigoiumlde

cicatricielle

Synonyme

Pemphigoiumlde

des

muqueuses

Sujets acircgeacutes Syneacutechies

oculaires

Erosions

buccales

(dysphagie) ou

geacutenitales

Evolution

cicatricielle

0 Atteinte

corneacutee

pharynx

œsophage

Preacutedominante Biopsie avec

IFD

IME

Disulone

Immunosup

presseurs

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigus Contexte

drsquoauto-

immuniteacute

Bulle flasque

sur peau saine

Erosions

buccales

dysphagie +++

0 Signe de

Nikolsky

Au cours du

pemphigus

vulgaire

Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

desmogleacuteines)

Corticoiumldes

oraux

Immunosup

presseurs

Signe de Nikolsky deacutecollement provoqueacute par le frottement cutaneacute en peau saine



1 Eacutevaluation initiale de lrsquoEBA

Lrsquoexamen clinique initial doit rechercher les eacuteleacutements neacutecessaires au diagnostic drsquoEBA ainsi qursquoau deacutepistage des co-morbiditeacutes

11 Objectifs principaux - Confirmer le diagnostic drsquoEBA - Recherche de facteurs de risque et des facteurs de graviteacute (co-morbiditeacutes) - Preacuteciser le type drsquoatteinte de la peau et des muqueuses nature des leacutesions (actives etou cicatricielles) et eacutetendue - Poser les indications theacuterapeutiques

12 Professionnels impliqueacutes La prise en charge initiale drsquoun patient chez qui une EBA a eacuteteacute suspecteacutee en geacuteneacuteral par un dermatologue libeacuteral est assureacutee par

- Un dermatologue habitueacute agrave geacuterer des pathologies touchant agrave la fois la peau et les muqueuses le plus souvent un dermatologue hospitalier appartenant agrave un centre de reacutefeacuterence ou un centre de compeacutetence - Tout autre speacutecialiste dont lrsquoavis est neacutecessaire en fonction des signes drsquoappel stomatologue OPH ORL gastro-enteacuterologue gyneacutecologue urologue proctologue - Intervenants parameacutedicaux infirmiers masseurs-kineacutesitheacuterapeutes psychologues dieacuteteacuteticien(ne)s orthoptistes

Les examens recommandeacutes dans le cadre de lrsquoeacutevaluation initiale sont deacutecrits ci-dessous

13 Examen clinique Interrogatoire des patients Il recherche des signes drsquoappel en faveur drsquoune localisation muqueuse (laquo aphtes raquo conjonctivite obstruction nasale eacutepistaxis dyspneacutee dysphonie dysphagie dysurie dyspareunie laquo heacutemorroiumldes raquo) Il preacutecise la date drsquoapparition de ces symptocircmes etou des leacutesions cutaneacutees

Examen physique Il recherche des eacuteleacutements objectifs neacutecessaires au diagnostic comme suit

- Forme classique bulles et eacuterosions post-bulleuses non inflammatoires provoqueacutees par des traumatismes preacutedominant aux faces drsquoextension et aux extreacutemiteacutes des membres (coudes genoux dos des mains et des pieds) et gueacuterissant avec des cicatrices et des kystes milium

- Formes atypiques correspondant aux patients ne reacutepondant pas aux critegraveres cliniques de PB typique pemphigoiumlde bulleuse (BP)-like EBA des muqueuses (MM-EBA) pemphigoiumlde de Brunsting-Perry ndash like IgA-EBA formes infantiles

Il porte systeacutematiquement sur la peau la bouche les yeux les organes geacutenitaux externes la marge anale lrsquoexamen ORL est reacutealiseacute en preacutesence de signes drsquoappel dans les formes par ailleurs peu eacutetendues systeacutematiquement dans les formes eacutetendues etou seacutevegraveres notamment les formes oculaires seacutevegraveres qui sont freacutequemment associeacutees agrave une atteinte laryngeacutee



Il distingue les leacutesions actives des leacutesions cicatricielles fibrosantes steacutenosantes Il chiffre lrsquointensiteacute et lrsquoeacutetendue des leacutesions dans chaque site en collaboration avec les autres speacutecialistes pour les atteintes muqueuses selon des modaliteacutes standardiseacutees (score drsquoactiviteacute MMP-DAI score de Tauber pour la fibrose conjonctivale score de Le Roux-Villet en cas drsquoatteintes laryngeacutees etou oesophagiennes qui ne sont pas prises en consideacuteration dans le score MMP-DBAI) Il recherche des signes en faveur des pathologies freacutequemment associeacutees lupus eacuterytheacutemateux maladie de Crohn et lymphome B Il eacutevalue le retentissement de la maladie bulleuse sur lrsquoeacutetat geacuteneacuteral la qualiteacute de vie et les co-morbiditeacutes

- amaigrissement

- gecircne provoqueacutee par la fragiliteacute cutaneacutee mesureacutee par une eacutechelle visuelle - diminution des fonctions visuelles dyspneacutee dysurie dyspareuniehellipet score de

qualiteacute de vie ABQOL et TABQOL - eacutetat respiratoire et cardio-vasculaire sous-jacent (si un traitement par Disulone est

envisageacute)

- pathologie infectieuse ou neacuteoplasique eacutevolutive (si un traitement par immunosuppresseur est envisageacute)

Bilan paraclinique Confirmer le diagnostic drsquoEBA

- Lrsquohistologie lrsquoimmunofluorescence (IF) directe et lrsquoIF indirecte standard permettent de porter un diagnostic de maladie bulleuse auto-immune (MBAI) sous-eacutepidermique sous-eacutepitheacuteliale

- Le diagnostic drsquoEBA repose sur la mise en eacutevidence de deacutepocircts immuns fixeacutes in vivo dans la zone des fibrilles drsquoancrage de la jonction dermo-eacutepidermique (JDE) ou chorio-eacutepitheacuteliale (JCE) en immunomicroscopie eacutelectronique (IME) ou agrave deacutefaut par lrsquoanalyse des creacutenelures de la JDE en IF directe (laquo serration pattern analysis raquo) ou en FOAM (fluorescent overlay antigen mapping)

- Un diagnostic drsquoEBA est hautement probable si des auto-anticorps circulant anti-collagegravene 7 sont mis en eacutevidence par immunoblot (IB) immunotransfert ELISA ou IF indirecte sur cellules transfecteacutees ou agrave deacutefaut IF indirecte sur peau de patients souffrant drsquoeacutepidermolyse bulleuse dystrophique reacutecessive (DREB)

- Un diagnostic drsquoEBA est possible si un marquage au plancher du clivage est observeacute en IF directe ou indirecte sur peau cliveacutee par NaCl molaire

Examens sur biopsies cutaneacutees ou muqueuses - Lrsquohistologie standard est reacutealiseacutee sur un preacutelegravevement cutaneacute ou muqueux comportant une bulle intacte et reacutecente (agrave mettre dans un flacon de formol ou AFA)

rarr bulle sous-eacutepidermique sans neacutecrose du toit ni acantholyse dans le plancher de la bulle absence drsquoinfiltrat dans les formes classiques infiltrat dermique de polynucleacuteaires neutrophiles ou eacuteosinophiles ou micro abcegraves papillaires dans les formes inflammatoires - LrsquoIF directe est reacutealiseacutee sur un preacutelegravevement en peau ou muqueuse peacuteri-bulleuse (fragment frais agrave mettre dans une compresse imbibeacutee de seacuterum physiologique et transmettre dans lrsquoheure qui suit au laboratoire drsquoanatomo-pathologie ou dans un cryotube pour transport dans une bonbonne dazote liquide ou dans un flacon de liquide de Michel)



rarr mise en eacutevidence de deacutepocircts lineacuteaires agrave la JDE ou JCE drsquoIgG souvent associeacutes agrave du C3 etou des IgA et parfois des IgM Des deacutepocircts isoleacutes drsquoIgA ou drsquoIgM sont possibles

- LrsquoIME directe est lrsquoexamen de reacutefeacuterence sa reacutealisation est hautement souhaitable Comme lrsquoIF directe elle est faite sur biopsie en peau ou muqueuse peacuteri-leacutesionnelle Elle deacutemontre la preacutesence des deacutepocircts immuns (IgG C3 IgA etou IgM) fixeacutes in vivo sous la lamina densa (dans la zone des fibrilles drsquoancrage) +- sur la lamina densa En raison de la fragiliteacute cutaneacutee la biopsie faite pourtant en peau apparemment saine induit souvent un clivage qui se situe alors sous les deacutepocircts Cet examen (i) demande un eacutequipement speacutecifique (ii) un praticien expeacuterimenteacute pour la lecture - Lorsqursquoune IME directe nrsquoest pas possible la mise en eacutevidence en IF directe agrave tregraves fort grossissement (gt 400) drsquoun aspect creacuteneleacute en u des deacutepocircts drsquoimmunoglobulines agrave la JDE est en faveur drsquoune localisation dans la zone des fibrilles drsquoancrage de ces deacutepocircts et donc drsquoune EBA Dans toutes les autres MBAI lrsquoaspect observeacute est en laquo n raquo A noter que lrsquoanalyse des crenelures de la JDE demande (i) des coupes drsquoexcellente qualiteacute et drsquoeacutepaisseur lt 4micro (ii) un praticien entraicircneacute pour la lecture (iii) nrsquoest pas toujours interpreacutetable (iv) nrsquoest pas possible sur un preacutelegravevement de muqueuse - Lorsqursquoune IME directe ne peut pas ecirctre faite une IF directe en FOAM (fluorescent overlay antigen mapping) est une autre possibiliteacute Elle repose sur des doubles marquages permettant de comparer la localisation des deacutepocircts immuns agrave celle drsquoun composant connu de la JDE ou JCE une localisation des deacutepocircts immuns sous la lamina densa marqueacutee par un anticorps anti-collagegravene 4 est en faveur drsquoune EBA Cet examen neacutecessite un eacutequipement speacutecifique (microscope confocal) et un praticien expeacuterimenteacute pour la lecture Il est possible sur un preacutelegravevement de muqueuse - Lorsque ni lrsquoIME directe ni lrsquoanalyse des creacutenelures de la JDE en IF directe ni la FOAM ne sont possibles lrsquoalternative est une IF directe sur peau cliveacutee par NaCl molaire La biopsie reacutealiseacutee en peau peacuteri-bulleuse doit parvenir agrave lrsquoeacutetat frais (dans une compresse imbibeacutee de seacuterum physiologique) au laboratoire pour ecirctre mise pendant environ 24H dans du NaCl molaire) rarr apregraves avoir veacuterifieacute que le clivage induit par le NaCl se situe bien dans la lamina lucida (marquage de la lamina densa par un anticorps anti-collagegravene 4 au plancher) mise en eacutevidence des deacutepocircts immuns (IgG IgA IgM ou C3) au plancher du clivage A noter que (i) cet aspect nrsquoest pas speacutecifique des EBA (cf infra) (ii) lrsquointerpreacutetation des reacutesultats est parfois difficile et doit ecirctre faite avec prudence (iii) cette technique nrsquoest pas reacutealisable sur une biopsie de muqueuse

Examens seacuterologiques Des preacutelegravevements sanguins seront systeacutematiquement reacutealiseacutes - LrsquoIF indirecte standard sur œsophage de singe de rat ou peau humaine agrave la recherche drsquoanticorps seacuteriques anti-membrane basale est tregraves inconstamment positive et ne permet que de confirmer le diagnostic de MBAI - LrsquolF indirecte sur peau cliveacutee par NaCl molaire peut ecirctre reacutealiseacutee soit sur peau humaine normale (uniquement dans des laboratoires de recherche autoriseacutes agrave utiliser du mateacuteriel humain - impossible dans un laboratoire hospitalier) soit sur peau de singe commercialiseacutee et reacutepondant aux normes europeacuteennes rarr preacutesence drsquoanticorps seacuteriques anti-BMZ se fixant au plancher (versant dermique) de la zone de clivage dans 40 des cas Comme lrsquoIF directe sur peau cliveacutee par NaCl cet aspect nrsquoest pas speacutecifique des EBA (cf infra)



- LrsquoIF indirecte sur peau de patients atteints drsquoEBH est contributive au diagnostic drsquoEBA lorsqursquoelle ne montre aucun marquage sur une peau de patient souffrant drsquoune EB dystrophique reacutecessive alors qursquoun marquage de la JDE est observeacute sur une peau normale - LrsquoIB sur extrait dermique ou extrait amniotique peut montrer la preacutesence dans le seacuterum du patient drsquoanticorps circulants reconnaissant une bande agrave 250 kDa +- 145 kDa correspondant au collagegravene 7 Sa sensibiliteacute varie entre 40 et 60 suivant les auteurs LrsquoIB sur extrait eacutepidermique ou culture de keacuteratinocytes nrsquoest pas recommandeacute pour deacutemontrer des anticorps anti-collagegravene 7 en raison de sa tregraves faible sensibiliteacute - LrsquoIB sur proteacuteines recombinantes est reacuteserveacute agrave des laboratoires de recherche hautement speacutecialiseacutes - Un ELISA NC1NC2 C7 utilisant des proteacuteines recombinantes correspondant aux fragments NC1 et NC2 du collagegravene 7 est commercialiseacute Il permet de deacutetecter des anticorps anti-collagegravene 7 dans 86 agrave 97 des seacuterums positifs en IF indirecte sur peau cliveacutee mais uniquement 30 agrave 54 des seacuterums drsquoEBA tout venant - Un BIOCHIP col 7 contenant des cellules transfecteacutees exprimant la portion NC1 du collagegravene 7 est commercialiseacute pour eacutetude en IF indirecte (IIFT) Il permet de deacutetecter des anticorps anti-collagegravene 7 dans 92 des seacuterums positifs en IF indirecte sur peau cliveacutee mais uniquement 27 des seacuterums drsquoEBA tout venant - LrsquoELISA sur la moleacutecule native de collagegravene 7 est reacuteserveacute agrave des laboratoires de recherche hautement speacutecialiseacutes Il permet de deacutetecter des anticorps anti-collagegravene VI dans 60 agrave 70 des cas NB1 en raison de la fragiliteacute cutaneacuteo-muqueuse il est freacutequent que le toit ou le plancher de la bulle soit perdu au cours du geste biopsique ou pendant la preacuteparation des eacutechantillons ce qui neacutecessite parfois de reacutepeacuteter les biopsies Les biopsies muqueuses et tout particuliegraverement conjonctivales doivent ecirctre reacutealiseacutees par un opeacuterateur rompu agrave ces gestes pour minimiser ce risque NB2 tous les laboratoires danatomopathologie ne disposent pas des techniques permettant ces analyses si ce nest pas le cas le patient doit ecirctre adresseacute pour les biopsies au centre de reacutefeacuterence ou de compeacutetence le plus proche disposant de ces examens NB3 pour les eacutetudes seacuterologiques les tubes sont envoyeacutes dans des laboratoires dimmunologie habitueacutes agrave ces techniques (notamment agrave lrsquoeacutetude sur peau cliveacutee) NB4 Un marquage au plancher en IF directe ou indirecte sur peau cliveacutee par NaCl molaire peut aussi se voir dans les MBAI en rapport avec des anticorps dirigeacutes contre les chaines alpha 3 beta 3 ou gamma 2 de la laminine 332 (ex laminine 5) ou la chaine gamma 1 (ex antigegravene p200) des laminines NB5 eacutetant donneacute la faible sensibiliteacute des examens seacuterologiques lrsquoabsence drsquoanticorps anti-collagegravene 7 nrsquoeacutelimine pas un diagnostic drsquoEBA NB6 inversement la preacutesence drsquoanticorps dirigeacutes contre drsquoautres antigegravenes de la membrane basale (BP230 BP180 laminine 332hellip) est possible dans drsquoauthentiques EBA (pheacutenomegravene drsquoeacutepitope spreading)



Autres examens immunopathologiques - recherche de FAN +- anticorps anti-DNA pour diffeacuterencier une EBA drsquoun lupus eacuterytheacutemateux veacutesiculo-bulleux

Autres examens A discuter en fonction des points drsquoappel

- lrsquoeacutelectrophoregravese des protides preacute albumine - les preacutelegravevements bacteacuteriologiques - la radiographie pulmonaire - la radiographie panoramique dentaire systeacutematique si atteinte buccale - le scanner etou la fibroscopie des voies aeacuteriennes supeacuterieures - les eacutepreuves fonctionnelles respiratoires avec eacutetude des deacutebits inspiratoires - le scanner abdomino-pelvien-thoracique - le transit œsophagien baryteacute etou la fibroscopie digestive haute - lrsquoanuscopie - la colonoscopie - la deacutebimeacutetrie urinaire

Examens avant mise en place des traitements

- NFS plaquettes reacuteticulocytes - ureacutee creacuteatineacutemie ionogramme sanguin - glyceacutemie agrave jeun - VS CRP Si traitement par Disulone envisageacute - haptoglobine

- transaminases GT phosphatases alcalines bilirubine - dosage G6PD - fer seacuterique ferritine vitamine B12 acide folique - eacutechographie cardiaque chez patient en insuffisance cardiaque - EFR chez patient en insuffisance respiratoire Si traitement immunosuppresseur envisageacute - eacutelectrophoregravese des protides et dosage pondeacuteral des immunoglobulines

- transaminases GT phosphatases alcalines bilirubine - seacuterologies heacutepatite B C et VIH

- PSA ou HCG (si patiente en acircge de procreacuteer) ou mammographie (si derniegravere gt 2 ans et patiente gt 50 ans) - frottis cervicovaginaux dosage des PSA - ECG et eacutechographie cardiaque si traitement par Rituximab envisageacute



2 Prise en charge theacuterapeutique

21 Objectifs Lrsquoobjectif du traitement est la cicatrisation des leacutesions actives lrsquoabsence drsquoapparition des nouvelles leacutesions et lrsquoabsence drsquoaggravation des leacutesions cicatricielles celles installeacutees eacutetant en geacuteneacuteral irreacuteversibles Un traitement drsquoentretien est envisageacute pour eacuteviter les reacutecidives freacutequentes dans la maladie La surveillance clinique est multidisciplinaire car il existe une possibiliteacute de rechute dans un site initialement non atteint ce qui neacutecessite une eacuteducation du patient pour que des symptocircmes de rechute lrsquoamegravene agrave consulter rapidement dans le centre ougrave il est suivi pour sa maladie Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique est tregraves importante explication de la chroniciteacute de la maladie du traitement systeacutemique et de la neacutecessiteacute drsquoun suivi reacutegulier apprentissage des soins locaux (cutaneacutees buccaux oculaireshellip)

22 Professionnels intervenants La prise en charge est coordonneacutee par le dermatologue (en regravegle geacuteneacuterale hospitalier drsquoun centre de reacutefeacuterence ou de compeacutetence) en lien avec le meacutedecin traitant le dermatologue libeacuteral les speacutecialistes hospitaliers ou libeacuteraux des muqueuses susceptibles drsquoecirctre atteintes dans la maladie les autres meacutedecins hospitaliers des centres de reacutefeacuterence etou de compeacutetence et les eacutequipes infirmiegraveres 23 Traitements pharmacologiques LrsquoEBA est notoirement difficile agrave traiter LrsquoEBA est souvent reacutefractaire aux traitements conventionnels et notamment agrave la corticotheacuterapie geacuteneacuterale agrave hautes doses et aux autres traitements ayant pour but drsquoeacuteconomiser les corticoiumldes Lrsquoabsence de publications drsquoessai theacuterapeutique randomiseacute etou controcircleacute rend difficile la seacutelection drsquoun traitement optimal De nombreux traitements (dapsone colchicine IgIV corticotheacuterapie geacuteneacuterale rituximab avec ou sans immunoadsorption ciclosporine mycopheacutenolate mofeacutetil photochimiotheacuterapie extracorporelle sulfasalazine et la corticotheacuterapie locale forte en monotheacuterapie) ont montreacute une reacuteponse favorable dans une ou plusieurs publications Le niveau de preuve scientifique apporteacute par ces publications est faible (niveau 4 = faible niveau de preuve) car les informations disponibles concernent des cas isoleacutes ou des seacuteries et par conseacutequent comportent des biais importants Les seules seacuteries ont de tregraves faibles effectifs La corticotheacuterapie geacuteneacuterale est le plus souvent peu efficace en monotheacuterapie y compris agrave fortes doses et est associeacutee agrave un risque important de corticodeacutependance Lrsquoassociation avec de la dapsone semble plus efficace mais il existe aussi un risque de corticodeacutependance Cependant tous ces traitements nrsquoont pas la mecircme incidence en termes drsquoeffets indeacutesirables - risques propres aux corticoiumldes - risque de toxidermie etou agranulocytose agrave court terme (dapsone colchicine et sulfasalazine) - risques infectieux (corticoiumldes immunosuppresseurs rituximab) risques mutagegravenes (immunosuppresseurs) agrave moyen et long termes Ces traitements ont eacutegalement une lourdeur de mise en place et des coucircts variables qui peuvent compter dans la deacutecision theacuterapeutique



24 Prise en charge theacuterapeutique des EBA

EBA formes non seacutevegraveres Deacutefinition absence drsquoatteinte muqueuse seacutevegravere (oculaire supeacuterieure au stade IIC laryngeacutee ou oesophagienne) ou cutaneacutee diffuse Formes cutaneacutees localiseacutees (type Brunsting-Perry) un traitement par corticotheacuterapie locale seule peut ecirctre tenteacute Formes cutaneacutees plus diffuses ou avec atteinte muqueuse un traitement systeacutemique est recommandeacute Le choix entre colchicine et dapsone se fait en fonction du terrain des contre-indications agrave ces deux moleacutecules et de la seacuteveacuteriteacute de la maladie 1 Colchicine dans les formes localiseacutees traitement drsquoattaque de 05 agrave 2 mgj en fonction de la toleacuterance digestive ndash traitement drsquoentretien agrave dose minimale efficace apregraves obtention de la reacutemission complegravete 2 Dapsone dans les formes eacutetendues

en traitement drsquoattaque deacutebuter de 25 agrave 50 mgj puis augmenter progressivement en fonction de la toleacuterance clinique et biologique jusqursquoagrave lrsquoobtention de la reacutemission complegravete clinique (agrave la dose de 2 mgkgj en geacuteneacuteral) ndash y adjoindre une suppleacutementation en acide folique

en traitement drsquoentretien la deacutecroissance doit ecirctre progressive par paliers de 25 mg tous les 3 mois jusqursquoagrave une dose minimale de lrsquoordre drsquo1 mgkgj

3 Salazopyrine utilisable comme alternative agrave la dapsone en cas drsquointoleacuterance ou de contre-indication Utilisable eacutegalement en association agrave la dapsone en cas drsquoefficaciteacute insuffisante Posologie de 1 agrave 4g en deux agrave quatre prises en fonction de la toleacuterance digestive et de lrsquoefficaciteacute le but est lrsquoobtention de la reacutemission complegravete Pendant la phase drsquoattaque un traitement local agrave base de corticoiumldes peut soulager le patient et diminuer lrsquoinflammation locale (bains de bouche aux corticoiumldes pommade aux corticoiumldes sur la peau ou les muqueuses ano-geacutenitales tout en prenant garde agrave ne pas aggraver la fragiliteacute cutaneacutee)

Apregraves obtention de la reacutemission dans tous les sites atteints (neacutecessiteacute drsquoun examen clinique complet) un traitement drsquoentretien pour eacuteviter la rechute est recommandeacute

EBA seacutevegraveres (traitement agrave discuter impeacuterativement avec le centre de reacutefeacuterence) Deacutefinition atteinte muqueuse seacutevegravere (oculaire supeacuterieure au stade IIC laryngeacutee ou oesophagienne) ou cutaneacutee diffuse ou persistance de leacutesions actives malgreacute la colchicine etou dapsone

bull en premiegravere intention ciclosporine



bull en seconde intention

- IgIV agrave distance de la reacutemission complegravete les cures peuvent ecirctre espaceacutees avant drsquoecirctre interrompues - ou Rituximab lrsquointeacuterecirct semble ecirctre la rapiditeacute drsquoaction du traitement Toutefois ce traitement ne doit pas ecirctre proposeacute en cas drsquoimmunodeacutepression trop seacutevegravere les traitements immunosuppresseurs associeacutes doivent ecirctre interrompus et la corticotheacuterapie geacuteneacuterale diminueacutee - ou PEC agrave discuter bien que les cas rapporteacutes soient anecdotiques

bull apregraves controcircle de la maladie un traitement type colchicinedapsonesulfasalazine peut

ecirctre mis en place assez preacutecocement pour prendre le relais au moment de lrsquoarrecirct du traitement qui aura permis la mise en reacutemission La corticotheacuterapie geacuteneacuterale est agrave reacuteserver aux cas drsquourgence (œdegraveme laryngeacute sur leacutesions du carrefour) Un autre traitement permettant le sevrage (Disulone salazopyrine immunosuppresseur immunomodulateurhellip) doit rapidement ecirctre deacutebuteacute apregraves lrsquoinitiation de la corticotheacuterapie geacuteneacuterale

EBA non seacutevegraveres non controcircleacutees par le traitement par colchicinesulfadiazinedapsone

- en premiegravere intention ciclosporine ou mycopheacutenolate mofeacutetil peut ecirctre envisageacute bien que les publications rapportant lrsquoefficaciteacute de ce dernier soient peu nombreuses

- en cas de reacutesistance et drsquoalteacuteration de la qualiteacute de vie un traitement par IgIV rituximab ou PEC peut se discuter

Dans tous les cas

Dans tous les cas les mesures agrave prendre sont comme suit

- eacuteduquer le patient agrave eacuteviter tout traumatisme cutaneacute et muqueux - eacuteviter si possible les intubations en cas drsquointervention chirurgicale sinon se

reacutefeacuterer agrave lrsquoORL qui suit le patient pour les recommandations - proscrire tout geste chirurgical ou de dilatation sur une muqueuse atteinte tant

que la maladie nrsquoest pas en reacutemission - encadrer tout geste agressif sur une muqueuse ayant eu une atteinte seacutevegravere

(œsophage œil larynx uregravetre) par une augmentation du traitement de fond - soins dentaires agrave reacutealiser autant que possible une fois la maladie en reacutemission - soins de support antalgiques soins locaux eacuteducation nutritionnelle

psychologue kineacutesitheacuterapeute



3 Suivi

31 Objectifs

- Eacutevaluer lrsquoefficaciteacute et la toleacuterance des traitements

32 Professionnels impliqueacutes

- le dermatologue hospitalier - en fonction des localisations muqueuses les diffeacuterents speacutecialistes correspondants

connaissant les speacutecificiteacutes des maladies bulleuses - un gastro-enteacuterologue en cas de maladie de Crohn associeacutee - le meacutedecin traitant le dermatologue libeacuteral les speacutecialistes libeacuteraux des muqueuses affecteacutees - lrsquoinfirmier en cas drsquoatteinte cutaneacutee eacutevolutive

33 Rythme et contenu des consultations La freacutequence de ces consultations et de la reacutealisation des examens paracliniques doit ecirctre adapteacutee

- agrave lrsquoeacutetat clinique du patient (preacutefeacuterer un suivi en hocircpital de jour pour les malades grabataires ou preacutesentant des co-morbiditeacutes importantes) - agrave la seacuteveacuteriteacute et agrave lrsquoeacutevolution de la maladie sous traitement - aux traitements utiliseacutes (surveillance toleacuterance effets indeacutesirables)

Le suivi peut ecirctre bimensuel jusqursquoau controcircle clinique de la maladie puis tous les 3 mois tant que le traitement drsquoentretien nrsquoest pas adapteacute puis plus espaceacute

Examen clinique Lrsquoexamen clinique de suivi est identique agrave celui reacutealiseacute lors de lrsquoeacutevaluation initiale il srsquoattachera agrave preacuteciser

- si la maladie est controcircleacutee cliniquement - srsquoil existe des effets indeacutesirables lieacutes au traitement

Examens paracliniques La freacutequence de ces examens ainsi que la prescription drsquoautres examens compleacutementaires biologiques est eacutegalement adapteacutee au terrain au type et aux doses du traitement en cours

34 Seacutequelles eacuteventuelles LrsquoEBA peut ecirctre source de seacutequelles deacutefinitives du fait de ses atteintes propres (ophtalmologiques buccales œsophagiennes anales notamment) mais eacutegalement du fait drsquoeffets secondaires du traitement pouvant justifier leur demande de reconnaissance ou lrsquoaide des maisons deacutepartementales du handicap



35 Information des patients Les patients ou leur famille doivent ecirctre informeacutes sur la maladie son pronostic les traitements leurs eacuteventuels effets indeacutesirables et les examens qui seront reacutealiseacutes au cours du suivi pour surveiller lrsquoactiviteacute de la maladie et deacutepister drsquoeacuteventuelles complications Les patients doivent ecirctre informeacutes de lrsquoexistence drsquoune association de patients (APPF- Association Pemphigus-Pemphigoiumlde de France ndash wwwpemphigusassofr) Le but de cette association est de faire connaicirctre la maladie drsquoapporter du reacuteconfort et drsquoeacutechanger lrsquoexpeacuterience des malades pour la vie au quotidien ainsi que drsquoapporter une diffusion de lrsquoinformation Elle peut contribuer ainsi agrave une meilleure prise en charge globale de la maladie en favorisant la coopeacuteration entre les patients les associations de patients et les professionnels de santeacute Elle peut aider agrave lrsquoorientation des patients vers les centres de compeacutetence et de reacutefeacuterence

Annexe 1 Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire des patients atteints de maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) avec atteinte buccale Ces recommandations ont eacuteteacute eacutelaboreacutees de maniegravere consensuelle lors de la reacuteunion drsquoun comiteacute drsquoexperts regroupant des dermatologues stomatologues chirurgiens maxillo-faciaux parodontologistes et odontologistes speacutecialiseacutes dans les maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) - Dermatologues - Pr Pascal JOLY (PU-PH Centre de Reacutefeacuterence des MBAI CHU de

Rouen)

- Pr Catherine PROST-SQUARCIONI (PU-PH Centre de Reacutefeacuterence

des MBAI Hocircpital Avicenne Bobigny et Hocircpital Saint-Louis Paris)

- Pr Philippe BERNARD (PU-PH Centre de Reacutefeacuterence des MBAI CHU

de Reims)

- Dr Sophie DUVERT-LEHEMBRE (PH Centre de Reacutefeacuterence des

MBAI CHU de Rouen)

- Dr Saskia ORO (PH Centre de Reacutefeacuterence des MBAI Hocircpital Henri

Mondor Creacuteteil)

- Dr Claire ABASQ (PH CHU de Brest)

- Dr Valeacuterie SOBOCINSKI (chef de clinique Centre de Reacutefeacuterence des

MBAI CHU de Rouen)

- Stomatologues - Dr Francis PASCAL (Praticien attacheacute Centre de Reacutefeacuterence des

MBAI Hocircpital Avicenne Bobigny et Hocircpital Saint-Louis Paris)



- Dr Scarlette AGBO-Godeau (PU-PH Hocircpital de la Pitieacute Salpecirctriegravere

Paris)

- Odontologistes - Pr Benoicirct LEFEVRE (PU-PH Centre de Reacutefeacuterence des MBAI CHU de

Reims)

- Dr Patricia WEBER (Praticien attacheacute Centre de Reacutefeacuterence des MBAI

Hocircpital Avicenne Bobigny et Hocircpital de la Pitieacute Salpecirctriegravere Paris)

- Parodontologistes - Dr Sophie-Myriam DRIDI (MCU-PH Centre de Reacutefeacuterence des

MBAI Hocircpital Henri Mondor Creacuteteil)

- Dr Catherine BISSON (MCU-PH CHU de Nancy)

- Dr Sylvie JEANNE (MCU-PH CHU de Rennes)

Elles visent agrave permettre aux odontologistes et stomatologistes prenant freacutequemment en charge les patients atteints par ces pathologies en 1egravere ligne - drsquoeacutevoquer les diagnostics de MBAI devant certaines leacutesions buccales puis adresser rapidement le patient agrave un dermatologue reacutefeacuterent (eacutevitant ainsi un retard diagnostique) - de prendre en charge de maniegravere adapteacutee les patients atteints de MBAI avec atteinte buccale en fonction du stade eacutevolutif de la maladie A Quelles sont les maladies concerneacutees par ces recommandations Certaines maladies bulleuses de la peau peuvent toucher les muqueuses notamment la muqueuse buccale agrave lrsquoorigine de leacutesions plus ou moins eacutetendues affectant les gencives les legravevres la face interne des joues le palais dur le palais mou la langue et le plancher buccal Les maladies bulleuses auto-immunes concerneacutees par ces recommandations sont des maladies chroniques eacutevoluant par pousseacutees-reacutemissions le pemphigus vulgaire (PV) le pemphigus paraneacuteoplasique la pemphigoiumlde cicatricielle (PC) lrsquoeacutepidermolyse bulleuse acquise les maladies agrave IgA lineacuteaire et le lichen plan pemphigoiumlde (ces 4 derniegraveres eacutetant regroupeacutees lorsqursquoelles ont une topographie muqueuse preacutedominante sous le nom de pemphigoiumlde des muqueuses) Deux maladies chroniques de meacutecanisme immunologique peuvent preacutesenter des leacutesions buccales tregraves similaires le lichen plan eacuterosif et lrsquoeacuterythegraveme polymorphe majeur reacutecidivant ou subintrant Leur prise en charge bucco-dentaire est en pratique assimilable agrave celle deacutecrite dans ce document pour les MBAI

B Savoir eacutevoquer preacutecocement le diagnostic de MBAI 1) Quels sont les symptocircmes buccaux des MBAI Les symptocircmes buccaux qui doivent alerter et faire eacutevoquer ces maladies sont une douleur spontaneacutee des difficulteacutes agrave lrsquoalimentation solide ou liquide qui peut au maximum ecirctre impossible (le degreacute drsquoamaigrissement est un critegravere de graviteacute) des saignements au brossage une hygiegravene buccale difficile voire impossible la notion drsquo laquo aphtes raquo reacutecidivants agrave llsquointerrogatoire



2) Quelles sont les leacutesions en bouche Les leacutesions buccales actives sont de lrsquoeacuterythegraveme (rougeur) des bulles (cloques remplies de seacuterositeacute) ou plus freacutequemment des leacutesions eacuterosives (superficielles moins profondes que des aphtes) douloureuses touchant soit les gencives (gingivite eacuterosive) soit la face interne des joues les legravevres la langue ou le palais Il peut srsquoy associer des eacuterosions pharyngeacutees responsables de dysphagie Des leacutesions cicatricielles (atrophie leacutesions pseudo-licheacuteniennes brides) peuvent apparaicirctre dans les pemphigoiumldes des muqueuses lorsqursquoelles eacutevoluent depuis longtemps 3) Conduite agrave tenir une fois le diagnostic de MBAI suspecteacute

Bilan clinique siegravege et eacutetendue des leacutesions buccales eacutevaluation preacutecise de lrsquoeacutetat

dentaire et parodontal des patients

Ce bilan permet de distinguer 3 phases eacutevolutives - Atteinte buccale seacutevegravere (correspondant souvent au stade initial de la maladie) nombreuses leacutesions eacuterosives buccales etou eacutetendues - Atteinte buccale modeacutereacutee peu de leacutesions eacuterosives buccales et de petite taille - Atteinte buccale minime leacutesions cicatriseacutees sous traitement (maladie controcircleacutee par le traitement) mais sensibiliteacute en bouche

Prescrire la reacutealisation drsquoun panoramique dentaire recherche drsquoeacuteventuels foyers

infectieux dentaires eacutevaluation du parodonte

NE PAS DEBUTER DE CORTICOIDES LOCAUX avant qursquoun diagnostic preacutecis ne soit

poseacute

ADRESSER le patient tregraves rapidement agrave un dermatologue ayant une bonne

connaissance des MBAI de preacutefeacuterence dans un centre de reacutefeacuterence ou un centre de

compeacutetence en MBAI (cf Annexe 2) ougrave seront reacutealiseacutes les examens compleacutementaires

visant agrave preacuteciser le diagnostic

Ceux-ci reposent sur des biopsies de la muqueuse buccale ou de la peau en cas drsquoatteinte cutaneacutee associeacutee pour - Histologie standard deacutetermine le siegravege intra-eacutepitheacutelial ou sous-eacutepitheacutelial du clivage

- Immunofluorescence directe visualise des deacutepocircts drsquoauto-anticorps confirmant ainsi la

nature auto-immune de la maladie

- Immunomicroscopie eacutelectronique degraves qursquoune maladie de la jonction chorio-eacutepitheacuteliale

est suspecteacutee (maladies du groupe des pemphigoiumldes des muqueuses) visualise le siegravege

preacutecis des deacutepocircts drsquoanticorps au niveau de la jonction

Ces preacutelegravevements notamment lrsquoimmunomicroscopie eacutelectronique neacutecessitent que le patient nrsquoait reccedilu aucune corticotheacuterapie locale ou geacuteneacuterale avant leur reacutealisation Secondairement le dermatologue pourra demander des dosages drsquoauto-anticorps dans le sang

Une fois le diagnostic poseacute le traitement systeacutemique reposera le plus souvent sur une

corticotheacuterapie geacuteneacuterale etou des immunosuppresseurs etou de la dapsone Des bains de



bouche aux corticoiumldes (Solupred 20 mg ou Ceacutelestegravene deacutelitable 2mg) seront prescrits apregraves

les repas et les bains de bouche antiseptiques jusqursquoagrave la cicatrisation des leacutesions eacuterosives

C Prise en charge dentaire et parodontale adapteacutee aux phases eacutevolutives de lrsquoatteinte buccale des MBAI 1) Hygiegravene bucco-dentaire quotidienne des patients Il convient de preacuteconiser aux patients les soins locaux suivants agrave leur domicile en fonction des diffeacuterentes phases eacutevolutives de lrsquoatteinte buccale des MBAI Phase I atteinte buccale seacutevegravere

Bains de bouche (BDB) composeacute

Eludrilreg agrave 4 90 mL (1 flacon) + Mycostatinereg 24 mL (1 flacon) + Xylocaiumlnereg agrave 5 24 mL (1 flacon) + Bicarbonates 14permil 362 mL (QSP 500 mL) Posologie 1 verre (80 cc) 6 Xjour (avant et apregraves les repas) agrave laisser en bouche au minimum 1 minute puis agrave recracher sans rincer la bouche ensuite Prescrire cette preacuteparation en laquo preacuteparation agrave but theacuterapeutique en lrsquoabsence de speacutecialiteacutes eacutequivalentes disponibles raquo (conservation 5 jours au reacutefrigeacuterateur) et consideacuterer qursquoil faut 1 flacon de 500 mL de BDBjour Preacutevenir le patient du risque de fausse route avec la Xylocaiumlne NB la composition de ce BDB a eacuteteacute eacutetablie par le comiteacute drsquoexperts faute de reacutefeacuterence dans la litteacuterature pour cette indication LrsquoEludrilreg agrave 4 nrsquoest pas agrave une concentration bacteacutericide mais est bien toleacutereacute par les patients agrave cette concentration La Mycostatine est utiliseacutee en prophylaxie des infections candidosiques lieacutees agrave la prescription de corticoiumldes (locaux et geacuteneacuteraux) et drsquoimmunosuppresseurs chez ces patients La Xylocaiumlne est utiliseacutee agrave viseacutee antalgique car les atteintes muqueuses des MBAI sont tregraves algiques

Degraves que possible brossage doux des dents (collets dentaires++) 3 Xjour (apregraves

chaque repas avant le BDB) avec une brosse agrave dents ultrasouple 7100egraveme

(INAVAreg agrave prescrire en tant que laquo dispositif meacutedical raquo pour remboursement) en

utilisant un gel de chlorhexidine agrave 012 (type ELUGEL) En cas de mauvaise

toleacuterance utiliser simplement de lrsquoeau ou un dentifrice pour enfant

Privileacutegier lrsquoaction meacutecanique du brossage sans agresser la gencive Ne pas faire de brossage interdentaire agrave ce stade

Sur les leacutesions douloureuses avant les repas etou avant le brossage dentaire

Xylocaiumlne visqueusereg 2 en gel (agrave la discreacutetion des malades) sans deacutepasser 10 mL

(1 cuillegravere agrave dessert) agrave 15 mL (1 cuillegravere agrave soupe) 3 fois par jour Preacutevenir les patients du risque eacuteventuel de fausses-routes avec la Xylocaiumlne

Phase II atteinte buccale modeacutereacutee

Arrecirct des BDB composeacutes - BDB non alcooliseacutes agrave base de chlorhexidine 012

(type PAROEXreg) apregraves le brossage des dents 3Xjour



Brossage des dents 3Xjour apregraves chaque repas reacutealiseacute si possible avec une

brosse agrave dents standard 15100egraveme ou une brosse agrave dents sensitive agrave brins

coniques (ou maintenir une brosse agrave dents 7100egraveme au niveau des collets

dentaires si les sensibiliteacutes gingivales persistent) et un dentifrice pour enfant ou du

gel de chlorhexidine agrave 012 (type pacircte ELUGELreg)

NB Proscrire le meacutelange bicarbonates de soudeeau oxygeacuteneacutee comme dentifrice et ne pas associer un dentifrice au fluor au BDB agrave la chlorhexidine (incompatibles car inhibition mutuelle) Phase III atteinte buccale minime Arrecircter les BDB et reacutealiser un brossage dentaire 3Xjour avec une brosse agrave dents standard 15100egraveme ou une brosse agrave dents sensitive agrave brins coniques et un dentifrice fluoreacute sans menthol ni lauryl sulfate (type ELMEXreg) associeacutes agrave lrsquoutilisation de brossettes interdentaires Les laquo ordonnances-types raquo pour lrsquohygiegravene dentaire selon les diffeacuterentes phases eacutevolutives des MBAI figurent en Annexe 1 et les laquo conseils aux patients raquo figurent en Annexe 2 2) Soins dentaires et parodontaux Mesures communes agrave tous les soins Ils doivent ecirctre reacutealiseacutes dans des laquo conditions particuliegraveres raquo chez ces patients ayant une grande fragiliteacute muqueuse - Soins dentaires conservateurs si possible laquo sous digue raquo (ou en vaselinant les instruments qui touchent les muqueuses en cas drsquoincapaciteacute agrave poser la digue) Il est important de ne pas traumatiser les muqueuses si le crampon nrsquoest pas strictement placeacute sur la dent - Anestheacutesie locale lente (goutte agrave goutte) en piquant agrave distance des eacuteventuelles leacutesions Les anestheacutesies locoreacutegionales doivent ecirctre privileacutegieacutees - Ne pas poser de coton salivaire sur la gencive (agrave remplacer par des compresses imbibeacutees de chlorhexidine agrave 012 ou de seacuterum physiologique) - Ne pas laisser drsquoaspiration salivaire au contact des muqueuses mais il est possible drsquoaspirer agrave travers une compresse Les traitements doivent ecirctre autant que possibles laquo conservateurs raquo (pour garder des appuis dentaires car les prothegraveses amovibles sont souvent inconfortables) Phase I atteinte buccale seacutevegravere Il convient de proscrire les soins dentaires ou parodontaux autres que les soins suivants

Elimination manuelle agrave la curette de la plaque dentaire supra-gingivale (au niveau

des collets) sans chercher agrave effectuer un deacutetartrage par un parodontologiste ou

un odontologiste

Prise en charge des 3 situations drsquourgence suivantes

Pulpite reacutealiser une deacutevitalisation de la dent atteinte (par pulpotomie ou pulpectomie) si possible laquo sous digue raquo (ou en vaselinant les instruments) Alveacuteolyse terminale extraction de la dent atteinte sous couvert drsquoune antibiotheacuterapie - amoxicilline 1g x 2jour pendant 7 jours - en cas srsquoallergie agrave lrsquoamoxicilline clindamycine 600 mg x 2jour pendant 7 jours Abcegraves dentaire et parodontal peacutericoronarite et cellulite drsquoorigine dentaire reacutealiser les soins (pour les abcegraves dentaires) ou les extractions dentaires (pour les autres diagnostics) sous couvert drsquoune antibiotheacuterapie pendant 7 agrave 10 jours



- amoxicilline 1g x3jour + meacutetronidazole 500 mg x 3jour (en 1egravere intention) - ou amoxicilline ndash acide clavulanique (en 2egraveme intention) En cas drsquoallergie agrave lrsquoamoxicilline

- azithromycine 500 mgjour en 1 prise + meacutetronidazole 500 mg x 3jour - ou clarithromycine 500 mg x 2jour + meacutetronidazole 500 mg x 3jour (cf recommandations AFFSAPS 2011)

En cas de traitement orthodontique en cours enlever tout le mateacuteriel en place (selon lrsquoeacutetendue des leacutesions) et utiliser uniquement des gouttiegraveres pour stabiliser la position des dents Phase II et III atteinte buccale modeacutereacutee ou minime - Deacutetartrage degraves que possible ++ mais doux progressif et manuel (agrave la curette) Les ultrasons agrave faible puissance peuvent ecirctre utiliseacutes lorsque la gencive nrsquoest plus eacuterosive Reacutealiser des BDB au PAROEXreg agrave la fin de la seacuteance puis pendant quelques jours Pas drsquoantibiotheacuterapie associeacutee (sauf chez les patients agrave haut risque drsquoendocardite infectieuse et immunodeacuteprimeacutes) - Traitement sans urgence (mais degraves que possible) des leacutesions infectieuses suivantes caries juxta- pulpaires ou parodontite apicale neacutecessitant une deacutevitalisation sous couvert dans ce cas drsquoune antibiotheacuterapie par amoxicilline 1g x 2jour pendant 7 jours ou en cas drsquoallergie agrave lrsquoamoxicilline clindamycine 600 mg x 2jour pendant 7 jours - Extractions dentaires non urgentes de preacutefeacuterence en cas de reacutemission complegravete ou quasi-complegravete de la maladie Pas drsquoantibiotheacuterapie associeacutee (sauf chez les patients agrave haut risque drsquoendocardite infectieuse et immunodeacuteprimeacutes) - Prothegraveses fixes (implants couronnes bridges) et amovibles dispositifs orthodontiques uniquement lorsque la MBAI est controcircleacutee (phase de reacutemission) en privileacutegiant les prothegraveses fixes En effet les prothegraveses amovibles neacutecessitent toujours un appui muqueux (si minime soit-il) et repreacutesentent donc une moins bonne solution protheacutetique chez ces patients Par ailleurs lrsquoeacutetat de surface de leurs reacutesines est irritant Concernant la pose de composites lrsquoutilisation de la digue est indispensable (car la condensation de leau sur les surfaces dentaires nuit agrave lefficaciteacute des adheacutesifs ameacutelodentinaires mecircme en lrsquoabsence de contamination salivaire) Pour lrsquoeacuteviter il est possible drsquoutiliser un CVI comme obturation transitoire (inconveacutenients pas de reacutesistance meacutecanique pas de polissage possible mauvaise tenue agrave long terme et absence de point de contact correct) Lrsquoutilisation drsquoamalgames est eacutegalement possible chez ces patients les DBAI nrsquoeacutetant pas connues comme eacutetant potentiellement induites par le contact avec un amalgame Par ailleurs leur application est pratique car elle ne neacutecessite pas lrsquoemploi de la digue Les amalgames ont eacutegalement une bonne toleacuterance agrave la pollution agrave la salive et au sang - Surfaccedilage radiculaire et chirurgie parodontale uniquement en cas de reacutemission complegravete de la MBAI Neacuteanmoins la chirurgie muco-gingivale est deacuteconseilleacutee chez ces patients agrave lrsquoexception des freinectomies et de lrsquoeacutelimination des brides muqueuses (qui ne doivent cependant ecirctre reacutealiseacutees qursquoen cas de neacutecessiteacute absolue apregraves concertation multidisciplinaire et intensification du traitement systeacutemique par des praticiens tregraves habitueacutes agrave ces pathologies) Les autres types de chirurgies notamment les chirurgies drsquoaccegraves sont possibles 3) Suivi dentaire et parodontal Chez les patients atteints de MBAI avec atteinte buccale un suivi dentaire et parodontal est neacutecessaire apregraves obtention de la reacutemission clinique au minimum durant les premiegraveres anneacutees suivant le diagnostic agrave une freacutequence drsquoau moins 2 agrave 3 fois par an



Annexe 11 Ordonnances-types pour lrsquohygiegravene dentaire selon les diffeacuterentes phases eacutevolutives de lrsquoatteinte buccale des MBAI

Hygiegravene dentaire en phase seacutevegravere Le

MrMme

Bains de bouche composeacute preacuteparation magistrale remboursable en dehors de

speacutecialiteacute eacutequivalente

Eludrilreg agrave 4 90 mL (1 flacon) +

Mycostatinereg 24 mL (1 flacon) +

Xylocaiumlnereg agrave 5 24 mL (1 flacon) +

Bicarbonates 14permil 362 mL (QSP 500 mL)

Posologie 1 verre (80 cc) 6 xjour (avant et apregraves les repas) agrave laisser en bouche au minimum

1 minute puis agrave recracher sans rincer la bouche ensuite

1 flacon par jour qsp________ jours

Conservation 5 jours au reacutefrigeacuterateur

Dispositif meacutedical INAVA 7100egraveme

Degraves que possible brossage doux des dents (collets dentaires++) 3 xjour apregraves

chaque repas (et avant de reacutealiser le bain de bouche)

Gel de chlorhexidine agrave 012 ELUGEL

A utiliser agrave la place du dentifrice

NB lrsquoELUGEL peut provoquer une coloration des dents reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du

traitement

Si mauvaise toleacuterance utiliser simplement de lrsquoeau ou un dentifrice pour enfant


Xylocaiumlne visqueusereg 2 en gel Ne pas deacutepasser 10 mL (1 cuillegravere agrave dessert) agrave 15 mL (1 cuillegravere agrave soupe) 3 fois par

jour

Attention aux risques de fausse route avec la Xylocaiumlne

Dr

Hygiegravene dentaire en phase modeacutereacutee Le

MrMme

Bains de bouche PAROEX 300 ml 3 xjour (apregraves le brossage dentaire) agrave laisser en bouche au minimum 1 minute

puis agrave recracher sans rincer la bouche ensuite

Pour chaque bain de bouche utiliser un demi-godet doseur (soit 12 mL)

1 flacon par semaine




Brossage doux des dents (collets dentaires++) 3 xjour apregraves chaque repas (et avant

de reacutealiser le bain de bouche)




traitement

Dr

Hygiegravene dentaire en phase minime Le

MrMme

Dispositif meacutedical INAVAreg 15100egraveme

Brossage doux des dents (collets dentaires++) 3 xjour apregraves chaque repas

Dentifrice fluoreacute (sans menthol ni lauryl sulfate) type ELMEXreg

Brossettes interdentaires

Dr

Annexe 12 Conseils aux patients atteints de MBAI avec atteinte buccale

- Pour les bains de bouche

Les garder en bouche 1 minute au minimum puis recracher et ne pas rincer la bouche apregraves

Attention aux fausses routes avec la Xylocaiumlne (anestheacutesiant utiliseacute dans le bain de bouche)

En cas de brossage dentaire reacutealisable reacutealiser le bain de bouche apregraves le brossage dentaire

Conservation de la preacuteparation au reacutefrigeacuterateur

- Pour le brossage dentaire

Reacutealiser le brossage des dents 3 fois par jour apregraves chaque repas et avant les eacuteventuels bains

de bouche

Utiliser la laquo technique du rouleau raquo en allant de la gencive vers les dents et en insistant au

niveau des collets dentaires

Reacutealiser un brossage dentaire meacutecanique laquo efficace raquo sans agresser la gencive

Ne pas ecirctre perturbeacute par les saignements induits par le brossage (freacutequents) et avaler le sang



si possible (ne pas rincer abondamment la bouche agrave lrsquoeau car cela fait perdurer le

saignement)

Apregraves le brossage bien rincer la brosse agrave dents puis la seacutecher et la laisser poseacutee agrave lrsquoair libre

dans un verre

Changer de brosse agrave dents quand ses poils ne sont plus droits

Proscrire les brosses agrave dents eacutelectriques tant que les leacutesions buccales ne sont pas cicatriseacutees

Ne pas associer un dentifrice fluoreacute agrave un bain de bouche agrave la chlorhexidine (type

PAROEXreg) car il existe une incompatibiliteacute entre les deux Associer plutocirct dans ce cas de

la pacircte ELUGELreg au bain de bouche

Utiliser les brossettes interdentaires une fois les leacutesions cicatriseacutees

Attentions aux fausses routes avec la Xylocaiumlne si vous lrsquoutilisez avant le brossage des dents

ou avant le repas

- Pour les dentiers

Pour les patients ayant un dentier celui-ci doit ecirctre retireacute au maximum tant que les leacutesions

buccales ne sont pas controcircleacutees voire cicatriseacutees



Annexe 2 Coordonneacutees des centres de reacutefeacuterence et des associations de patients

1 Centres de reacutefeacuterence Il existe deux centres de reacutefeacuterence des maladies bulleuses auto-immunes 1) Un centre reacuteparti sur trois sites Rouen (centre coordonnateur) Reims et Limoges (reacutegions Haute-Normandie Champagne-Ardenne et Limousin)

Reacutegion Haute- Normandie

Clinique Dermatologique CHU de Rouen 1 rue de Germont Hocircpital Charles-Nicolle 76031 Rouen Cedex Pr P Joly - Chef de Service (pascaljolychu-rouenfr) Secreacutetariat Teacutel 02 32 88 81 41 Ce centre collabore avec les services de Dermatologie de la reacutegion Nord-Ouest CHU de Nantes Rennes Brest Caen Lille Amiens Tours Quimper

Reacutegion Champagne-Ardenne

Service de Dermatologie CHU de Reims Avenue du Geacuteneacuteral Koenig 51092 Reims Cedex Pr Ph Bernard - Chef de service (pbernardchu-reimsfr) Secreacutetariat Teacutel 03 26 78 43 68 Ce centre collabore avec les services de Dermatologie de la reacutegion Est CHU de Nancy Strasbourg Besanccedilon Grenoble Dijon Lyon Colmar Nice Marseille

Reacutegion Limousin

Service de Dermatologie CHU de Limoges 2 avenue Martin Luther King 87042 Limoges Cedex Pr C Bedane - Chef de service (christophebedanechu-limogesfr) Secreacutetariat Teacutel 05 55 05 64 30 Ce site collabore avec les services de Dermatologie de la reacutegion Sud Ouest CHU de Toulouse Bordeaux Poitiers Montpellier Clermont-Ferrand Orleacuteans

2) Un centre de reacutefeacuterence des dermatoses bulleuses acquises toxiques et auto-immunes en reacutegion Ile-de-France reacuteparti sur 9 sites de lrsquoAP-HP Hocircpitaux Avicenne (centre coordonateur Pr Prost-Squarcioni) Ambroise Pareacute Bichat Henri Mondor Saint Louis Tarnier Tenon et Trousseau (ce dernier ne prenant en charge que les dermatoses bulleuses toxiques de lrsquoenfant)

Service de dermatologie Hocircpital Avicenne APHP 125 rue de Stalingrad 93000 Bobigny Pr F Caux ndash Chef de service (fredericcauxavcaphpfr) Pr C Prost-Squarcioni - Professeur des Universiteacutes (catherineprostavcaphpfr) meacutedecin coordinateur Dr M Alexandre ndash Praticien Hospitalier (marinaalexandreavcaphpfr) meacutedecin du centre de reacutefeacuterence Secreacutetariat 01 48 95 77 07



Service de dermatologie Hocircpital Ambroise Pareacute APHP 9 avenue Charles-de-Gaulle 92100 Boulogne-Billancourt Pr Ph Saiag ndash Chef de service (philippesaiagapraphpfr) Secreacutetariat 01 49 09 44 82

Service de dermatologie Hocircpital Bichat APHP 46 rue Henri Huchard 75018 Paris Pr B Crickx - Chef de service (beatricecrickxbchaphpfr) Secreacutetariat 01 40 25 82 40 Service dophtalmologie Hocircpital Bichat APHP Dr S Doan - Praticien Hospitalier (sergedoannoosfr) Secreacutetariat 01 40 25 84 43

Service de dermatologie CHU H Mondor 51 avenue du mareacutechal de Lattre de Tassigny 94010 Creacuteteil Dr S Oro ndash Praticien Hospitalier (saskiaorohmnaphpfr) Secreacutetariat 01 49 81 25 01

Service de dermatologie Hocircpital Saint-Louis APHP 1 avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Pr J-D Bouaziz - Professeur des Universiteacutes (jean-davidbouazizslsaphpfr) Secreacutetariat 01 42 49 98 16

Service de stomatologie Hocircpital Saint-Louis APHP Dr F Pascal ndash stomatologue - praticien attacheacute (docfpascalclub-internetfr) Secreacutetariat 01 42 49 91 9394

Service de dermatologie Hocircpital Cochin APHP 27 rue du faubourg Saint-Jacques 75014 Paris Pr N Dupin - Professeur des Universiteacutes (nicolasdupincchaphpfr) Secreacutetariat 01 58 41 17 97

Service de dermatologie et drsquoallergologie Hocircpital Tenon APHP 4 rue de la Chine 75020 Paris Pr C Frances - Professeur des Universiteacutes (camillefrancestnnaphpfr) Secreacutetariat 01 56 01 76 72

Le centre collabore avec des services de dermatologie des hocircpitaux geacuteneacuteraux drsquoIle de France (Argenteuil Saint-Cloud Mantes-la-Jolie Pontoise Saint-Germain-en-Laye)

2 Associations de patients Association franccedilaise des intoleacuterants au gluten (maladie cœliaque et dermatite herpeacutetiforme) AFDIAG 15 rue drsquoHauteville 75010 Paris Tel 0156080822 Site internet wwwafdiagorg Association Pemphigus ndash Pemphigoiumlde - France Reacutesidence le Val Vert A3 3 rue Jacques Durand 77210 Avon Tel 01 60 72 18 73 06 24 24 81 01 Site internet wwwpemphigusassofr



Participants

Ce travail a eacuteteacute coordonneacute par le Pr Pascal Joly Centre de reacutefeacuterence des maladies bulleuses autoimmunes (Clinique Dermatologique Hopital Charles Nicolles Rouen) en collaboration avec le Dr Saskia Oro Centre de reacutefeacuterence des maladies bulleuses autoimmunes et toxiques (Service de dermatologie Hopital Henri Mondor Creacuteteil) en liaison avec le Dr Valeacuterie Lindecker-Cournil chef de projet au service des bonnes pratiques professionnelles agrave la Haute Autoriteacute de Santeacute Ont participeacute agrave lrsquoeacutelaboration du PNDS

Groupe de pilotage Pr Pascal Joly dermatologue Rouen Dr Saskia Oro dermatologue Creacuteteil Pr Catherine Prost-Squarcioni dermatologue Bobigny Pr Philippe Bernard dermatologue Reims Pr Christophe Bedane dermatologue Limoge Madame Joseacutee de Feacutelice association pemphigus-pemphigoiumlde Paris Madame Isabelle Gentile association pemphigus-pemphigoiumlde Paris

Groupe de cotation Pr Marie Aleth Richard dermatologue Marseille Pr Marie Sylvie Doutre dermatologue Bordeaux Pr Michel DrsquoIncan dermatologue Clermont Ferrand Pr Loiumlc Vaillant dermatologue Tours Pr Brigitte Dreno dermatologue Nantes Pr Emmanuel Delaporte dermatologue Lille Dr Herveacute Maillard dermatologue Le Mans

Groupe de lecture Pr Catherine Lok dermatologue Amiens Dr Claire Abasc dermatologue Brest Dr Ingrid Kupfer dermatologue Quimper Dr Catherine Girardin-Tordeur dermatologue Bois Guillaume Dr Marie-Claude Boullieacute dermatologue Rouen Dr Christine Pieto dermatologue Dol de Bretagne Dr Herveacute Picherit geacuteneacuteraliste Deville les Rouen Madame Heluin cadre de santeacute Rouen Madame Ceacuteline Dionisus infirmiegravere Rouen Madame Joseacutee de Feacutelice association pemphigus-pemphigoiumlde Paris Madame Isabelle Gentile association pemphigus-pemphigoiumlde Paris



Sommaire Synthegravese agrave destination des meacutedecins traitants helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

1 Les maladies bulleuses auto-immunes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

2 Lrsquoeacutepidermolyse bulleuse acquise helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3

Guide 1 Evaluation initiale de lEBA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6

11 Objectifs helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6 12 Professionnels impliqueacutes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6 13 Examen clinique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6 14 Bilan paraclinique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 7

2 Prise en charge theacuterapeutique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11

21 Objectifs helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 22 Professionnels impliqueacutes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 23 Traitements pharmacologiques helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11 24 Prise en charge theacuterapeutique des EBA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12

3 Suivi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14

31 Objectifs helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 32 Professionnels impliqueacutes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 33 Rythme et contenu des consultations helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 34 Seacutequelles eacuteventuelles helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 35 Information des patients helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15

Annexe 1 Recommandations pour la prise en charge buccodentaire des patients atteints de maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) avec atteinte buccale hellip 15 Annexe 2 Coordonneacutees des centres de reacutefeacuterence et des associations de patients 24 1 Centres de reacutefeacuterence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 2 Associations de patients helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26 Participants helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26











malabsorption
















Prurit Signes

associeacutes

Atteinte des

muqueuses


Dermatite

herpeacutetiforme

Maladie

cœliaque

connue ou

pas

enfants

adultes

jeunes

Veacutesicules ou

excoriations


++

(premier

symptocircme)

Pas de

signe de

Nikolsky

0 Biopsie avec

IFD

Anticorps

antitransgluta

minase

antiendomysiu

m

Reacutegime

sans gluten

Disulone

Reacuteponse

freacutequente

Dermatose agrave

IgA lineacuteaire

Enfants

surtout

adultes

origine

meacutedicamen

teuse

(vancomyc

ine)

Bulle tendue

sur peau saine

ou urticarienne

(atteinte du

siegravege chez

lrsquoenfant)

+ Pas de

signe de

Nikolsky

Rare chez

enfant

Possible chez

adulte

Biopsie avec

IFD

Arrecirct si

meacutedicament

inducteur

Disulone ou

corticoiumldes

per os

Epidermolys

e bulleuse

acquise

Adulte

Bulle en peau

saine (zones de

frottement ++)

0 Kystes

milium


IFD IME

directe

Immunosup

presseurs

+-



corticoiumldes

Pemphigoiumlde

de la

grossesse

(pemphigoiumld

e

gestationis)

Grossesse

2e ou 3e

trimestre

Bulle sur fond


(abdomen

peacuteri-

ombilicale)

+++ Plaques

urticarienn

es

(abdomen)

0 Biopsie avec

IFD

Dermocorti

coiumldes

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigoiumlde

bulleuse


Associatio

n maladies

neurologiq

ues

grabatisant

es

(deacutemence

AVC

Maladie de

Parkinson)

Bulle tendue

Leacutesions

urticariennes

+++

parfois

initial

Pas de

signe de

Nikolsky

Parfois

leacutesions

purement

urticarienn

es ou

eczeacutematifo

rmes

rare Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

BPAG1-2)

Dermocorti

coiumldes seuls

Rarement

corticoiumldes

per os ou

Immunosup

presseurs

Pemphigoiumlde

cicatricielle

Synonyme

Pemphigoiumlde

des

muqueuses


oculaires

Erosions

buccales

(dysphagie) ou

geacutenitales

Evolution

cicatricielle

0 Atteinte

corneacutee

pharynx

œsophage


IFD

IME

Disulone

Immunosup

presseurs

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigus Contexte

drsquoauto-

immuniteacute

Bulle flasque

sur peau saine

Erosions

buccales

dysphagie +++

0 Signe de

Nikolsky

Au cours du

pemphigus

vulgaire

Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

desmogleacuteines)

Corticoiumldes

oraux

Immunosup

presseurs


















- amaigrissement



envisageacute)



















































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants















malabsorption
















Prurit Signes

associeacutes

Atteinte des

muqueuses


Dermatite

herpeacutetiforme

Maladie

cœliaque

connue ou

pas

enfants

adultes

jeunes

Veacutesicules ou

excoriations


++

(premier

symptocircme)

Pas de

signe de

Nikolsky

0 Biopsie avec

IFD

Anticorps

antitransgluta

minase

antiendomysiu

m

Reacutegime

sans gluten

Disulone

Reacuteponse

freacutequente

Dermatose agrave

IgA lineacuteaire

Enfants

surtout

adultes

origine

meacutedicamen

teuse

(vancomyc

ine)

Bulle tendue

sur peau saine

ou urticarienne

(atteinte du

siegravege chez

lrsquoenfant)

+ Pas de

signe de

Nikolsky

Rare chez

enfant

Possible chez

adulte

Biopsie avec

IFD

Arrecirct si

meacutedicament

inducteur

Disulone ou

corticoiumldes

per os

Epidermolys

e bulleuse

acquise

Adulte

Bulle en peau

saine (zones de

frottement ++)

0 Kystes

milium


IFD IME

directe

Immunosup

presseurs

+-



corticoiumldes

Pemphigoiumlde

de la

grossesse

(pemphigoiumld

e

gestationis)

Grossesse

2e ou 3e

trimestre

Bulle sur fond


(abdomen

peacuteri-

ombilicale)

+++ Plaques

urticarienn

es

(abdomen)

0 Biopsie avec

IFD

Dermocorti

coiumldes

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigoiumlde

bulleuse


Associatio

n maladies

neurologiq

ues

grabatisant

es

(deacutemence

AVC

Maladie de

Parkinson)

Bulle tendue

Leacutesions

urticariennes

+++

parfois

initial

Pas de

signe de

Nikolsky

Parfois

leacutesions

purement

urticarienn

es ou

eczeacutematifo

rmes

rare Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

BPAG1-2)

Dermocorti

coiumldes seuls

Rarement

corticoiumldes

per os ou

Immunosup

presseurs

Pemphigoiumlde

cicatricielle

Synonyme

Pemphigoiumlde

des

muqueuses


oculaires

Erosions

buccales

(dysphagie) ou

geacutenitales

Evolution

cicatricielle

0 Atteinte

corneacutee

pharynx

œsophage


IFD

IME

Disulone

Immunosup

presseurs

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigus Contexte

drsquoauto-

immuniteacute

Bulle flasque

sur peau saine

Erosions

buccales

dysphagie +++

0 Signe de

Nikolsky

Au cours du

pemphigus

vulgaire

Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

desmogleacuteines)

Corticoiumldes

oraux

Immunosup

presseurs


















- amaigrissement



envisageacute)



















































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants


















Prurit Signes

associeacutes

Atteinte des

muqueuses


Dermatite

herpeacutetiforme

Maladie

cœliaque

connue ou

pas

enfants

adultes

jeunes

Veacutesicules ou

excoriations


++

(premier

symptocircme)

Pas de

signe de

Nikolsky

0 Biopsie avec

IFD

Anticorps

antitransgluta

minase

antiendomysiu

m

Reacutegime

sans gluten

Disulone

Reacuteponse

freacutequente

Dermatose agrave

IgA lineacuteaire

Enfants

surtout

adultes

origine

meacutedicamen

teuse

(vancomyc

ine)

Bulle tendue

sur peau saine

ou urticarienne

(atteinte du

siegravege chez

lrsquoenfant)

+ Pas de

signe de

Nikolsky

Rare chez

enfant

Possible chez

adulte

Biopsie avec

IFD

Arrecirct si

meacutedicament

inducteur

Disulone ou

corticoiumldes

per os

Epidermolys

e bulleuse

acquise

Adulte

Bulle en peau

saine (zones de

frottement ++)

0 Kystes

milium


IFD IME

directe

Immunosup

presseurs

+-



corticoiumldes

Pemphigoiumlde

de la

grossesse

(pemphigoiumld

e

gestationis)

Grossesse

2e ou 3e

trimestre

Bulle sur fond


(abdomen

peacuteri-

ombilicale)

+++ Plaques

urticarienn

es

(abdomen)

0 Biopsie avec

IFD

Dermocorti

coiumldes

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigoiumlde

bulleuse


Associatio

n maladies

neurologiq

ues

grabatisant

es

(deacutemence

AVC

Maladie de

Parkinson)

Bulle tendue

Leacutesions

urticariennes

+++

parfois

initial

Pas de

signe de

Nikolsky

Parfois

leacutesions

purement

urticarienn

es ou

eczeacutematifo

rmes

rare Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

BPAG1-2)

Dermocorti

coiumldes seuls

Rarement

corticoiumldes

per os ou

Immunosup

presseurs

Pemphigoiumlde

cicatricielle

Synonyme

Pemphigoiumlde

des

muqueuses


oculaires

Erosions

buccales

(dysphagie) ou

geacutenitales

Evolution

cicatricielle

0 Atteinte

corneacutee

pharynx

œsophage


IFD

IME

Disulone

Immunosup

presseurs

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigus Contexte

drsquoauto-

immuniteacute

Bulle flasque

sur peau saine

Erosions

buccales

dysphagie +++

0 Signe de

Nikolsky

Au cours du

pemphigus

vulgaire

Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

desmogleacuteines)

Corticoiumldes

oraux

Immunosup

presseurs


















- amaigrissement



envisageacute)



















































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants







corticoiumldes

Pemphigoiumlde

de la

grossesse

(pemphigoiumld

e

gestationis)

Grossesse

2e ou 3e

trimestre

Bulle sur fond


(abdomen

peacuteri-

ombilicale)

+++ Plaques

urticarienn

es

(abdomen)

0 Biopsie avec

IFD

Dermocorti

coiumldes

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigoiumlde

bulleuse


Associatio

n maladies

neurologiq

ues

grabatisant

es

(deacutemence

AVC

Maladie de

Parkinson)

Bulle tendue

Leacutesions

urticariennes

+++

parfois

initial

Pas de

signe de

Nikolsky

Parfois

leacutesions

purement

urticarienn

es ou

eczeacutematifo

rmes

rare Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

BPAG1-2)

Dermocorti

coiumldes seuls

Rarement

corticoiumldes

per os ou

Immunosup

presseurs

Pemphigoiumlde

cicatricielle

Synonyme

Pemphigoiumlde

des

muqueuses


oculaires

Erosions

buccales

(dysphagie) ou

geacutenitales

Evolution

cicatricielle

0 Atteinte

corneacutee

pharynx

œsophage


IFD

IME

Disulone

Immunosup

presseurs

+-

corticoiumldes

per os

Pemphigus Contexte

drsquoauto-

immuniteacute

Bulle flasque

sur peau saine

Erosions

buccales

dysphagie +++

0 Signe de

Nikolsky

Au cours du

pemphigus

vulgaire

Biopsie avec

IFD

Anticorps

seacuteriques anti-

peau (IFI et

ELISA anti-

desmogleacuteines)

Corticoiumldes

oraux

Immunosup

presseurs


















- amaigrissement



envisageacute)



















































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants





















- amaigrissement



envisageacute)



















































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants








- amaigrissement



envisageacute)



















































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants















































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants










































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants







































Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants





























Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants
























Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants














Dans tous les cas









3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants







3 Suivi

31 Objectifs
















Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants









Rouen)




de Reims)


MBAI CHU de Rouen)





MBAI CHU de Rouen)






Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants








Paris)


Reims)


















poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants














poseacute











































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants


































un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants















un odontologiste












MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants














MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants









MrMme

















traitement




jour


Dr


MrMme













traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants












traitement

Dr


MrMme





Dr









de bouche








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants








saignement)


dans un verre








ou avant le repas

- Pour les dentiers




























Participants






























Participants


















Participants







Participants





Documents

Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS)atchoum.org/wp-content/uploads/2016/08/Epidermolyse... · 2016. 8. 22. · Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Epidermolyse