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Recherche clinique
DOI of or
DepartmenSt. Barbara,berg, Halle, A
CorrespondSurgery, HospHospital, Uni(Saale), Allem
Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
524
Proximalisation du site donneur: un nouveautraitement de choix pour les patientsh�emodialys�es atteints de syndrome de volvasculaire?
Florian Thermann, Ulrich Wollert, Halle, Allemagne
Le syndrome de vol vasculaire associ�e aux acc�es vasculaires pour h�emodialyse (SVVAV) estune complication potentiellement d�evastatrice. La proximalisation du site art�eriel donneur(PSAD) a �et�e r�ecemment rapport�ee comme �etant une technique chirurgicale ayant un effetb�en�efique sur le SVVAV. Cette technique n’�etant pas encore d’utilisation large, l’objectif de cette�etude prospective �etait d’�etablir son indication en s’appuyant sur un groupe de patients particu-liers ayant d�evelopp�e un SVVAV avanc�e (n�ecrose digitale) cons�ecutif �a la confection d’un acc�esvasculaire pour h�emodialyse (AH) autog�ene. Vingt-trois patients (18 AH au bras et 5 AH au poi-gnet) pr�esentant un SVVAV avanc�e eurent une PSAD. Les mat�eriaux utilis�es �etaient des pro-th�eses en polyt�etrafluoro�ethyl�ene h�eparinis�ees (13 patients) ou non-h�eparinis�es (10 patients).La fonction vasculaire �etait �evalu�ee avant et apr�es l’intervention par doppler. Le succ�es de la pro-c�edure �etait d�efini par la restitution de la circulation au sein du membre tout en pr�eservantl’int�egrit�e de l’AH. Dans 15 cas (65%), les symptomes de SVVAV disparurent compl�etement,et chez 6 patients (26%), la cicatrisation fut obtenue et les symptomes s’am�elior�erent sans tota-lement disparaitre. Chez deux patients (9%) qui avaient une perte tissulaire >1 cm au niveaudes doigts, les symptomes persist�erent. Au total, il y avait une augmentation significative desv�elocit�es art�erielles radiales (de 35,65 ± 7,69 �a 55,21 ± 8,51 cm/sec, p< 0,005) apr�es PSAD.Une diminution du flux de la fistule (de 1,38 ± 0,48 �a 0,94 ± 0,14 L/min, p¼ 0,003) �etait mesur�eechez les patients ayant un AH au coude mais pas chez les patients ayant un AH au poignet. Laperm�eabilit�e secondaire �a 18 mois �etait de 85%. La PSAD am�eliorait la circulation art�erielleradiale distale meme si il �etait n�ecessaire d’effectuer �egalement un banding en cas d’AH aucoude. Dans cette �etude, la PSAD �etait associ�ee �a des r�esultats cliniques satisfaisants chez lespatients ayant un SVVAV avanc�e, particuli�erement chez ceux ayant d�evelopp�e une n�ecrosedigitale mineure. Cependant, en cas de perte tissulaire majeure (>1 cm de diam�etre), la PSADn’�etait pas efficace (n¼ 2). Dans de telles situations, d’autres options th�erapeutiques devraientetre discut�ees.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.09.008.
t of Vascular Surgery, Hospital St. Elisabeth andUniversity Teaching Hospital, University Halle-Witten-llemagne.
ance: Florian Thermann, Department of Vascularital St. Elisabeth and St. Barbara, University Teachingversity Halle-Wittenberg, Mauerstraße 5, 06110 Halleagne, E-mail: [email protected]
g 2009; 23: 485-490j.acvfr.2009.11.004ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
INTRODUCTION
Le syndrome de vol vasculaire associ�e aux acc�es vas-
culaires pour h�emodialyse (SVVAV) survient chez
2-8% des patients apr�es confection d’un acc�es
art�erioveineux pour h�emodialyse (AH).1-5 Le
SVVAV peut etre �a l’origine de diff�erents probl�emes
cliniques. Dans les cas avanc�es, le SVVAV se
pr�esente habituellement sous la forme de douleurs,
d’une perte fonctionnelle, ou de n�ecrose(s) digita-
le(s) au niveau du membre concern�e.6-8 Les
Vol. 23, No. 4, 2009 Proximalisation du site donneur 525
traitements classiques �etaient la ligature de l’AH, le
banding, et la ligature de l’art�ere radiale (ou cubi-
tale) distale avec revascularisation (distal revascula-
rization with interval ligation, DRIL).9,10 La ligature de
l’AH am�eliore imm�ediatement le SVVAV, mais
n�ecessite la confection d’un nouvel acc�es. Le band-
ing peut donner des r�esultats satisfaisants chez les
patients ayant une fistule �a haut d�ebit, particu-
li�erement en cas de symptomes aigus (comme nous
l’avions pr�ec�edemment d�emontr�e). Cependant, le
banding ne semble pas suffisant en cas de SVVAV
avanc�e avec n�ecrose.5,8,11 La proc�edure DRIL est
une technique bien �etablie, utilisable pour tous les
types de SVVAV;9,10 cependant, son principe repose
sur la ligature d’une art�ere perm�eable. Dans les AH
brachiales, qui causent plus souvent des SVVAV que
les AH au poignet,3 l’utilisation de la DRIL impli-
querait la ligature de l’art�ere brachiale. Comme
d’autres auteurs, nous consid�erons ce type de pro-
c�edure comme non souhaitable. La proximalisation
du site art�eriel donneur (PSAD) est une nouvelle
m�ethode qui a d�emontr�e de bons r�esultats en cas de
SVVAV (n¼ 30).12 Aucun autre article concernant
un nombre significatif de patients n’a �et�e publi�e sur
cette technique. La PSAD pourrait etre la plus
b�en�efique chez les patients ayant un SVVAV avanc�eet �a haut risque de perte de leur fonction manuelle
ou de leur AH. C’est pour cela que les objectifs de
cette �etude (contrairement �a la premi�ere �etude
mentionn�ee) �etaient de: (1) �evaluer l’efficacit�e de la
PSAD chez les patients ayant un SVVAV avanc�e et
(2) pr�esenter une exp�erience originale concernant
l’utilisation de cette m�ethode.
MAT�ERIELS ET M�ETHODES
Nous avons r�ealis�e une �etude prospective incluant
23 patients ayant b�en�efici�e d’une PSAD dans notre
d�epartement de 2003 �a 2007. Parmi eux, 6 venaient
d’autres institutions; chez 17 patients, la cr�eation de
l’AH avait �et�e faite dans notre d�epartement. L’indi-
cation de PSAD �etait la survenue de symptomes de
SVVAV avanc�e apr�es confection d’un AH art�eriovei-
neux. Un SVVAV �etait d�efini comme avanc�e en cas
de l�esion tissulaire isch�emique distale associ�ee �ades symptomes (douleur de repos, dystrophie, perte
fonctionnelle). Le diagnostic de SVVAV �etaient
bas�es sur l’examen clinique (anamn�ese, examen
physique) et les explorations paracliniques (doppler,
angiographie). Les mesures des index de pression
n’�etaient pas r�ealis�ees puisque dans notre
exp�erience les donn�ees ultrasonographiques sont
plus pr�ecises et tr�es bien corr�el�ees aux symptomes
cliniques (donn�ees non publi�ees). Les patients sui-
vants �etaient exclus de l’�etude:
� Les patients ayant une fistule proth�etique (bou-
cle ou shunt droit). Une particularit�e importante
de la PSAD est qu’elle pr�eserve la veine de la
fistule existante, ce qui n’est pas possible en cas
de boucle pr�e-existante.
� Les patients ayant un SVVAV �a haut d�ebit et des
symptomes de douleur, faiblesse, et paleur mais
sans trouble trophique. En effet, les autres tech-
niques, et notamment le banding de la fistule,
pourraient offrir de meilleurs r�esultats dans ces
cas (cf une autre �etude6).
� Les patients ayant une l�esion tissulaire s�ev�ere,
comme une gangr�ene d’un ou plusieurs doigts/
mains. Dans ces cas, la fermeture de l’AH
associ�ee �a l’amputation du segment de membre
concern�e �etaient r�ealis�ees.
Pour l’�etude, l’histoire m�edicale des patients,
dont les informations sp�ecifiquement relatives au
SVVAV, �etaient consign�ees en pr�e-op�eratoire. Un
nombre non n�egligeable de nos patients pr�esen-
taient une mediacalcose et/ou une maladie
art�erielle p�eriph�erique occlusive (MAPO) des
art�eres distales, ce qui avait probablement un lien
avec le d�eveloppement d’un SVVAV avanc�e chez
ces derniers.6,8 La mediacalcose �etait diagnostiqu�ee�a partir de la structure de la paroi art�erielle; la MAPO�etait consid�er�ee comme significative en cas de
st�enoses vasculaires d’au moins 60%. Ainsi, un
doppler (Voluson 730 Expert, linear array probe
SP6-12, Fr�equence d’image 8.0 MHz, Fr�equence
doppler 5.0-7.5 MHz; GE Medical Systems Kretz
Ultrasound, Solingen, Allemagne) �etait r�ealis�e chez
tous les patients pour �evaluer le flux art�eriel
p�eriph�erique avant et apr�es la chirurgie. Ceci �etait
fait en mesurant le flux dans l’AH (au niveau de
l’art�ere radiale ou brachiale, en litre par minute) et
la v�elocit�e maximale au niveau de l’art�ere radiale
distale (en centim�etres par seconde). Dans un cas,
les r�esultats de l’ultrasonographie ne nous sem-
blaient pas fiables (effacement total du signal
ultrasonographique li�e �a des calcifications majeures
du vaisseaux) et une angiographie s�elective du bras
affect�e a �et�e r�ealis�ee en pr�e-op�eratoire. Egalement,
une tomodensitom�etrie vasculaire (TDV) a �et�er�ealis�ee chez trois patients pour �eliminer une
st�enose art�erielle proximale ou distale car ils
n’avaient pas pu etre clairement �evalu�es par
ultrasonographie.
En postop�eratoire, un controle doppler �etait
r�ealis�e chez tous les patients afin d’�evaluer le
flux postop�eratoire de l’AH. La v�elocit�e maximale
3
4
1
2
Fig. 1. Technique de PSAD (en cas d’AH au bras). 1,
Veine C�ephalique; 2, Art�ere Axillaire; 3, Proth�ese Vas-
culaire (PTFE); 4, Anastomose Distale entre la Veine et la
Proth�ese.
526 Thermann et Wollert Annales de chirurgie vasculaire
au niveau de l’art�ere radiale distale �etait aussi
mesur�ee. Comme les mesures de flux �etaient sus-
ceptibles d’etre modifi�ees par la pression art�erielle
ou d’autres �el�ements, la modification du flux apr�es
la chirurgie �etait consid�er�ee significative par rapport�a la mesure pr�e-op�eratoire lorsque le diff�erentiel�etait >200 mL/min.
De plus, deux sessions d’h�emodialyse �etaient
r�ealis�ees au sein de notre d�epartement de
n�ephrologie afin de d�eterminer si le nouvel acc�es
fonctionnait. Les l�esions acrales �etaient photogra-
phi�ees en pr�e-op�eratoire puis 4 �a 6 semaines apr�es
la chirurgie. Les patients �etaient revus tous les trois
mois en consultation externe dans notre
d�epartement.
Techniquement, la proc�edure chirurgicale �etait
r�ealis�ee comme d�ecrit r�ecemment.12 Dans un pre-
mier temps, l’AH �etait ferm�ee par ligature de la veine
c�ephalique (¼ fistule) �a proximit�e de l’anastomose
art�erioveineuse. Une proth�ese �etait alors implant�ee
entre l’art�ere axillaire (ou l’art�ere brachiale en cas
d’AH au poignet) et la veine c�ephalique (ou la veine
c�ephalique ant�ebrachiale en cas d’AH au poignet)
(Fig. 1). Ceci cr�eait un loop art�erioveineux fait en
partie de mat�eriel proth�etique et en partie de la
veine de la fistule pr�ec�edemment confectionn�ee.
Comme mat�eriel proth�etique, nous avons utilis�e du
polyt�etrafluoro�ethyl�ene (PTFE) h�eparinis�e (Pro-
paten�; W. L. Gore, Putzbrunn, Allemagne) chez 13
patients et une proth�ese non h�eparinis�ee (Venaflo�;
Bard, Karlsruhe, Allemagne) chez 9 patients. Le
choix entre une proth�ese h�eparin�ee ou non �etait fait
au cas par cas. Dans les deux cas, la proth�ese �etait
implant�ee entre l’art�ere proximale et la veine
comme nous l’avons d�ecrit. Nous n’avons jamais
utilis�e de proth�ese sp�ecifique sur mesure puisque le
calibre de la veine c�ephalique de la fistule corres-
pondait bien avec des proth�eses de 6 (13 patients) et
7 (10 patients) mm. Cependant, en cas d’incon-
gruence majeure entre la proth�ese et la veine, il
pourrait etre utile de choisir des proth�eses sp�ecifi-
ques. Dans de tels cas, le flux devrait etre mesur�e en
per-op�eratoire pour �eviter que le flux dans l’AH soit
trop important (trop large diam�etre) ou trop faible
(diam�etre trop petit). Les anastomoses art�erielles
(termino-lat�erales) et veineuses (termino-termina-
les) �etaient r�ealis�ees avec du fil non r�esorbable 6-0.
En postop�eratoire, la veine de la fistule �etait canul�ee
et une s�eance de dialyse pouvait etre d�ebut�ee
imm�ediatement. La proth�ese n’�etait pas
ponctionn�ee afin de minimiser le risque
d’h�ematome et d’infection. L’intervention �etait
consid�er�ee comme r�eussie lorsqu’il y avait cica-
trisation des l�esions et pr�eservation de l’acc�es vas-
culaire. Les complications chirurgicales, les taux de
perm�eabilit�e des proth�eses, et les r�einterventions�etaient document�ees. La comparaison des donn�ees�etait r�ealis�ee avec le logiciel Statistical Package
for the Social Science, version 10 (SPSS, Inc.,
Chicago, IL), en utilisant le test de Wilcoxon �a deux�echantillons. Les r�esultats �etaient consid�er�es signi-
ficatifs lorsque p< 0,05. Une analyse par tables de
survie �etait utilis�ee pour �evaluer les taux de
perm�eabilit�e.
R�ESULTATS
Des 23 patients qui eurent une PSAD (18 AH au
bras, 5 au poignet; 13 hommes, 10 femmes, ag�es
de 52 �a 86 [70,7 ± 8,1] ans), tous avaient une ou
des l�esions isch�emiques acrales et 15 avaient une
douleur de repos au niveau de la main. Trois de ces
patients avaient �egalement des troubles neurologi-
ques et un avait une atrophie musculaire secondaire
(Tableau I). Vingt-et-un (91%) patients avaient une
insuffisance r�enale terminale (IRT) n�ecessitant une
Tableau I. Caract�eristiques des patients
Diab�ete 17 (73,9%)
M�ediacalcose 14 (60,8%)
MAPOa 4 (17,3%)
Maladies cardiaques
Hypertensionb 18 (78,3%)
Coronaropathiec 17 (73,9%)
Insuffisance cardiaqued 5 (21,7%)
Hyperlipid�emie 7 (30,4%)
Sexe (homme/femme) 13/10
Age (ann�ees) 52-86 (70,7 ± 8,1)
Dur�ee d’h�emodialyse
(mois)
0-144 (32)
Symptomese
N�ecrose <1 cmf 19 (82,6%)
N�ecrose >1 cmf 2 (8,7%)
Douleur de reposg 7 (30,4%)
Dystrophieg 2 (8,7%)
Atrophieg 1 (4,3%)
Atteinte Neurologiqueh 3 (18,8%)
Acc�es pour h�emodialyse
Coudei 18 (78,3%)
Poignet 5 (21,7%)
aMaladie Art�erielle P�eriph�erique Obstructive.bTraitement m�edical suffisant au moment de l’intervention.cDeux patients, infarctus du myocarde �a l’anamn�ese.dStade II (trois patients) et III (deux patients) selon la classifi-
cation de la New York Heart Association.e15 patients pr�esentaient plus d’un symptome.fDiam�etre.gde la main.hdysfonction motrice et sensitive.iVeine c�ephalique dans tous les cas.
Vol. 23, No. 4, 2009 Proximalisation du site donneur 527
h�emodialyse au moment de la PSAD, et deux (9%)
patients d�evelopp�erent une IRT deux mois apr�es
l’intervention. Dix-sept (74%) patients �etaient
diab�etiques. L’�evaluation pr�eop�eratoire de la fonc-
tion art�erielle r�ev�elait une MAPO notable en dis-
talit�e de la fistule associ�ee �a une mediacalcose chez 4
(17%) patients et une mediacalcose isol�ee chez 14
(61%) patients (Tableau I). L’histoire cardiaque
r�ev�elait une hypertension, une cardiopathie
isch�emique et une insuffisance cardiaque chez 18
(78%), 17 (74%), et cinq (22%) patients, respecti-
vement (Tableau I). Tous les patients �etaient revus
r�eguli�erement par leur cardiologue et avaient un
traitement appropri�e.
Aucune complication postop�eratoire n’a �et�e �ad�eplorer. Chez 15 (65%) patients, la PSAD a permis
une restitution compl�ete du membre. Chez six
(26%) patients, les symptomes se sont am�elior�es
(cicatrisation des ulc�eres, r�eduction de la douleur
et normalisation de la fonction du membre).
L’h�emodialyse pouvait etre r�ealis�ee dans tous les
cas via le nouvel AH.
Les symptomes persist�erent chez deux (9%)
patients ayant une n�ecrose digitale initialement
>1 cm, un diab�ete, et une ath�eroscl�erose s�ev�ere.
Dans les deux cas (deux AH au coude), l’AH du
finalement etre ferm�ee �a 1 et 4 mois respectivement.
La comparaison des doppler pr�e- et post-
op�eratoire d�emontrait les r�esultats pr�esent�es
ci-apr�es. Une diminution notable (>200 mL/min)
du flux de l’AH �etait mesur�ee chez 74% (14/19) des
patients ayant un AH au coude (de 1,38 ± 0,48 �a0,94 ± 0,14 L/min, Fig. 2). Des deux patients qui
furent des �echecs cliniques (deux AH au coude), un
n’avait pas de diminution notable du flux. L’analyse
statistique retrouvait une r�eduction significative du
flux de l’AH en postop�eratoire chez les patients
ayant une fistule au coude ( p¼ 0,003) mais pas
chez les patients ayant un AH au poignet. Au con-
traire, des 5 patients ayant un AH au poignet, le flux
de la fistule �etait augment�e apr�es PSAD chez
3 d’entre-eux (au total 0,92 ± 0,42 �a 1,15 ± 0,2 L/
min, Fig. 3).
Vingt-deux patients (AH au poignet et au bras,
96%) avaient une v�elocit�e maximale (VM) plus�elev�ee dans l’art�ere radiale en postop�eratoire (de
35,65 ± 7,69 �a 55,21 ± 8,51 cm/sec) (Fig. 4). Un
patient (am�elioration clinique, r�eduction du flux de
2 �a 1 L/min apr�es l’intervention, VM initiale de
50 cm/sec) ne montrait pas de diff�erence en termes
du flux art�eriel radial distal apr�es PSAD. Les r�esultats
atteignaient la significativit�e statistique ( p< 0,005).
La p�eriode de suivi �etait de 9 �a 40 mois (m�ediane
18,7 ± 8,7). Quatre proth�eses furent explant�ees �a 1
et 4 mois (SVVAV ne cicatrisant pas), 5 mois
(infection), et 9 mois (r�eaction p�eri-proth�etique).
Trois patients furent repris pour thrombose pr�ecoce
(survenant dans les 4 semaines postop�eratoires). Un
de ces patients avait une fistule toujours perm�eable�a 17 mois. Deux de ces patients furent �a nouveau
repris. Un d’entre eux avait une st�enose anasto-
motique proth�eto-veineuse au niveau de la fistule. Il
fut repris �a 4 et 6 mois. Chez le deuxi�eme patient, la
coumadine fut arret�ee par erreur et une reprise fut
r�ealis�ee �a 12 mois. Aucune complication n’a �et�e �ad�eplorer suite �a ces reprises.
Trois patients eurent une thrombectomie non
compliqu�ee pour thrombose de fistule au del�a de
12 mois. Dans ces cas, l’art�eriographie per-
op�eratoire ne d�emontrait aucune �etiologie �evidente
de thrombose. Tous ces AHs rest�erent perm�eables
par la suite. Un patient mourut �a 4 semaines dans
un contexte de mauvais �etat g�en�eral. Un patient
d�ec�eda �a 6 mois suite �a une infection de pontage
infrainguinal mais son AH �etait perm�eable. Au total,
les taux de perm�eabilit�e primaire et secondaire�etaient de 73% �a 6 mois et 59% �a 12 mois,
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18patients (1-18)
flu
x (l/m
in
)
avant PSAD après PSAD
Fig. 2. Flux de la fistule chez les patients ayant un AH au
bras, avant et apr�es PSAD (diminution significative,
p¼ 0,003).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1 2 3 4 5patients (1-5)
flu
x (l/m
in
)
avant PSAD après PSAD
Fig. 3. Flux de la fistule chez les patients ayant un AH au
poignet, avant et apr�es PSAD (absence de diminution
significative du flux sanguin).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223patients (1-23)
VM
(cm
/sec)
avant PSAD après PSAD
Fig. 4. V�elocit�e maximale (VM) de l’art�ere radiale distale
avant et apr�es PSAD (augmentation significative,
p< 0,005).
528 Thermann et Wollert Annales de chirurgie vasculaire
respectivement; La perm�eabilit�e secondaire �a 18
mois �etait de 85%. Il n’y avait pas de diff�erence en
termes de perm�eabilit�e entre les patients ayant eu
une proth�ese h�eparinis�ee et ceux ayant eu une pro-
th�ese non h�eparinis�ee. Meme si il semblait y avoir
une tendance pour de meilleurs r�esultats avec les
proth�eses h�eparinis�ees, le faible nombre de patients
dans les deux groupes rendait la comparaison
difficile.
DISCUSSION
Le SVVAV est une complication potentiellement
d�evastatrice de la confection d’un AH. Dans notre
exp�erience, le SVVAV peut avoir diff�erentes mani-
festations cliniques.6 La s�ev�erit�e est variable, la
forme la plus mutilante �etant une perte tissulaire
acrale extensive. Les complications s�ev�eres du
SVVAV sont d’avantage susceptibles d’affecter les
patients pr�esentant des modifications de leur arbre
art�eriel et/ou les patients diab�etiques.3,6 De plus, la
plupart des patients inclus dans cette �etude �etaient
ag�es et pr�esentaient des comorbidit�es cardiaques.
L’option th�erapeutique consistant en la fermeture
de l’AH conduit habituellement �a la cicatrisation de la
plaie mais n�ecessite l’abandon d’une veine potentiel-
lement utile et la cr�eation d’un nouvel AH. Le band-
ing est trop souvent insuffisant pour permettre le
soulagement des symptomes isch�emiques, tout
particuli�erement chez les patients ayant une perte
tissulaire.6,8,11 D’autre part, la proc�edure DRIL a
d�emontr�e des r�esultats satisfaisants dans l’interrup-
tion du flux sanguin r�etrograde, qui a une implication
pathologique significative sur le SVVAV avanc�e.9,10
Cependant, cette proc�edure n�ecessite la ligature
d’une art�ere perm�eable. C’est pourquoi nous avons
utilis�e une nouvelle technique (la PSAD), d�ecrite
r�ecemment par Zanow etal.12 La PSAD combine deux
aspects: la modification du site de suppl�eance
art�erielle proximal de l’AH vers un site situ�e plus en
amont et (en cas d’AH au poignet) l’interruption du
flux r�etrograde. Les autres b�en�efices possibles sont
une diminution du flux sanguin similaire ce qui est
observ�e apr�es un banding. Ceci est le r�esultat de
l’allongement de l’AH par l’interposition d’une
proth�ese en PTFE non expandable, comme d�ecrit par
Henriksson et Bergqvist.1 Nos r�esultats d�emontr�erent
un changement consid�erable entre les �etats pr�e- et
postop�eratoires au niveau du flux de l’AH au coude et
au poignet. Ainsi, l’efficacit�e du banding reste peu
claire et semble importante uniquement dans les AH
au coude. D’un autre cot�e, tout particuli�erement chez
les patients ayant un AH au poignet, un possible effet
banding pourrait etre compens�e par l’am�elioration du
flux entrant.
Vol. 23, No. 4, 2009 Proximalisation du site donneur 529
Techniquement, la PSAD est une proc�edure rela-
tivement simple, particuli�erement si on la compare �ala proc�edure DRIL. A ce jour, tr�es peu de rapports
ont discut�e l’int�eret de la PSAD dans le traitement
du SVVAV. En fait, aucune autre �etude prospective
(except�ee celle de Zanow et al.,12 n¼ 30) sur la
PSAD n’a �et�e publi�ee. Jendrisak et Anderson13 ont
d�ecrit une proc�edure similaire (la diff�erence r�esidant
dans l’utilisation d’une branche lat�erale pour
l’art�ere axillaire) qui d�emontrait de bons r�esultats. Il
n’est pas clair si le m�ecanisme majeur de ce succ�es
r�esidait dans la r�eduction du flux du fait du plus
faible calibre de la branche lat�erale ou si cela �etait du�a la proximalisation, comme dans notre technique.
Cependant, dans les deux proc�edures, la pr�eserva-
tion de la circulation art�erielle native reste l’avan-
tage principal, supprimant la n�ecessit�e d’utiliser une
veine pour le pontage.
Du fait de la faible taille de notre �echantillon,
nous n’avons pas �et�e capables de d�emontrer une
diff�erence significative en termes de perm�eabilit�eentre les proth�eses h�eparin�ees et celles qui ne
l’�etaient pas. D’une mani�ere g�en�erale, les proth�eses
non h�eparin�ees peuvent etre ponctionn�ees en toute
s�ecurit�e pour h�emodialyse, mais, chez nos patients,
la proth�ese servait uniquement de vaisseaux nourri-
cier et donc n’�etait pas ponctionn�ee, ce qui minimi-
sait le risque d’h�ematome secondaire et d’infection.
Meme si notre exp�erience avec cette nouvelle
technique reste limit�ee �a un petit groupe de patients,
nous pensons que les r�esultats cliniques sont satis-
faisants. Les taux de perm�eabilit�e rapport�es sont
similaires �a ceux de la proc�edure DRIL.12 De plus,
les complications techniques, dont les complications
anastomotiques, survinrent avec une fr�equence
faible et acceptable. Enfin, dans les cas n�ecessitant
l’explantation de la proth�ese court-circuit, la tech-
nique de PLAS ne complique pas les autres gestes.
Ceci contraste avec la proc�edure DRIL, qui peut
compromettre la circulation distale.
Cependant, les risques de thrombose de pontage
et d’infection de proth�ese sont plus �elev�es qu’avec
les techniques utilisant du mat�eriel autog�ene.
Dans la population de notre �etude, certains patients
ont d�evelopp�e des thromboses r�ecidivantes sans
explication. C’est pourquoi, par opposition �a Zanow
et al.12 qui r�ealis�erent une PSAD chez tous les
patients ayant un SVVAV, nous avons choisi de
r�ealiser une PSAD uniquement chez les patients
ayant un SVVAV avanc�e. Nos r�esultats indiquent
que ces patients b�en�eficiaient d’avantage de cette
technique. Cependant, dans les cas de SVVAV aigu
(patients avec un flux important dans la fistule mais
sans l�esion acrale), le banding de la fistule conduit �ades r�esultats satisfaisants.6-8,11 Le banding est une
technique facile et ne requi�ere aucune interposition
de mat�eriel allog�ene.
Malgr�e les bons r�esultats cliniques observ�es apr�es
PSAD, nous n’avons pas r�ealis�e cette technique chez
les patients ayant une perte tissulaire majeure
(gangr�ene d’un ou plusieurs doigts). D’une mani�ere
g�en�erale, les patients ayant un SVVAV avanc�e sont �ahaut risque du fait de leur age �elev�e et de leurs
comorbidit�es cardiaques. Nous pensons que les indi-
cations d’implantation de mat�eriel proth�etique
devraient etre strictement d�efinies. Nous n’avons
certes pas l’exp�erience de la PSAD dans les cas de
perte tissulaire majeure mais nous suspectons la
possibilit�e d’aggravation des l�esions isch�emiques et
des infections proth�etiques. Cependant, il reste
encore une zone d’ombre sur le stade limite de perte
tissulaire jusqu’auquel une PSAD peut etre tent�ee et�eviter ainsi la fermeture de l’AH. Chez 6 patients
pr�esentant une gangr�ene du doigt, nous avons
ferm�e la fistule de premi�ere intention. Chez deux
patients (inclus dans la population de l’�etude) ayant
des l�esions >1 cm mais qui affectaient uniquement
le bout des doigts, nous avons r�ealis�e une PSAD,
sans succ�es. En cons�equence, une plus grande
exp�erience est n�ecessaire pour discerner les l�esions
‘mineures’ et ‘majeures’. Plus g�en�eralement, une
autre �etude est n�ecessaire pour �etablir l’efficacit�e de
la PSAD en cas de n�ecrose tissulaire isch�emique
acrale avanc�ee suite �a la confection d’un AH
autog�ene.
CONCLUSION
La PSAD permet une am�elioration de la circulation
art�erielle radiale distale. Il est n�ecessaire d’y adjoin-
dre un banding en cas d’AH au coude. Nos r�esultats
d�emontrent que la PSAD donne des r�esultats clini-
ques satisfaisants, particuli�erement chez les patients
ayant d�evelopp�e une n�ecrose digitale mineure suite�a un SVVAV avanc�e. Cependant, en cas de perte tis-
sulaire majeure (>1 cm), les autres options th�era-
peutiques doivent etre discut�ees. Plus g�en�eralement,
une autre �etude est n�ecessaire pour �etablir l’efficacit�ede la PSAD en cas de n�ecrose tissulaire isch�emique
acrale avanc�ee suite �a la confection d’un AH
autog�ene.
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