Les bonnes pratiques à destination des infirmiers libéraux

dans la mucoviscidose

37èmes Journées nationales de formation pour les préparateurs en pharmacie hospitalière Le Grand Large – Saint Malo 2 avril 2016

MA Ertzscheid, M Kerbrat, R Fretay, I Berhault, MT Jousseaume, M Chiffolleau, R Lemonnier, F You, D Chailleux, K Sery, M Idres, C Matras, MC L’Abbé, C Pengon, F Goarant, MC Quilivré, Dr G Rault, Dr M Aupée

CClin Ouest, Réseau Muco Ouest, Centre de référence Maladies rares pour la Mucoviscidose de Nantes-Roscoff

Préparation des diffuseurs portables Retour d’expérience en réseau infirmier multirégional

Un réseau d’infirmières coordinatrices ?

• Créé en 2006, le Réseau Muco Ouest représente 4 régions de France (Bretagne, Pays de la Loire, Poitou-Charente et Centre)

• 12 CRCM pour un suivi total d’environ 853 patients.

• Un groupe de travail composé d’une responsable et animatrice de projets, et 16 infirmières coordinatrices du Réseau Muco Ouest se réunit 4 fois par an.

• Différentes thématiques de travail ont été listées et priorisées dont celle de la préparation des diffuseurs portables.

• Parmi les missions des IDE Co : assurer la formation des infirmiers libéraux.

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Pratiques différentes

Kits de soins

Recommandations (in)existantes

Prestataires

En 2011…

Cure d’antibiotiques ?

• Pour des patients atteints de mucoviscidose

• 1 à 2 antibiotiques par jour pendant 15 jours

• Près de 1720 patients concernés par les cures à domicile en France (Source : Registre français de la mucoviscidose)

• Parfois plusieurs fois par an pour un même patient

• Sur des cathéters centraux CCI le plus souvent, PICC line, KTP

• À leur domicile

• Par des IDE en activité libérale

• Organisée par les infirmières coordinatrices

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Diffuseur portable ?

Dispositif à usage unique stérile pour la perfusion ambulatoire (antibiotiques, antalgiques, chimiothérapie…) fonctionnant de manière autonome.

• Le DP fonctionne grâce à l’action conjointe : - d’un réservoir contenant la solution médicamenteuse

et exerçant une pression sur cette solution

- d’un régulateur de débit préréglé non modifiable assurant la diffusion en continu de la solution.

• Le principe de fonctionnement des DP fait appel à une loi mécanique (Loi de Poiseuille-Haggen).

Cette loi permet de calculer le débit d’une solution donnée à travers un capillaire.

5 Exemple de DM

6 Exemples de DM

Les enjeux

• Abords vasculaires à haut risque infectieux • Patients infectés • Conditions de préparation des perfusions au domicile ou au cabinet • Formation initiale et continue variables des professionnels libéraux • Pratiques différentes enseignées selon les CRCM

• Dans le même temps : Société française d’hygiène hospitalière

(SF2H) publie des recommandations de bonnes pratiques d’utilisation des sites implantés.

• Pharmacovigilance : sécurisation des médicaments Règle des 5B : Administrer au Bon patient, le Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment.

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Un objectif commun

• Harmoniser la préparation des diffuseurs portables lors des cures d’antibiothérapie au domicile du patient atteint de mucoviscidose en élaborant un protocole commun à l’intention des infirmiers libéraux.

Permettre aux infirmières coordinatrices de former les IDE libérales à de nouvelles pratiques.

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Hétérogénéité des pratiques

Des temps d’observations en cabinet de soins et au domicile du patient avec des infirmières libérales

Des temps d’échanges sur les méthodes enseignées avec les infirmières coordinatrices

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Méthodologie Travailler ensemble !

• Pour le groupe Long processus de déconstruction et de reconstruction

– Partager son expérience – Décrire ses propres pratiques

enseignées (film, protocole écrit )

– Accepter de reconsidérer ses pratiques

– Comprendre les nouvelles recommandations

– Adhérer aux nouvelles pratiques

– Pouvoir les transmettre

• Pour les 2 responsables du projet Cadre Co et IH

Accompagnement du groupe – Ecouter – Observer les pratiques des IDE

au domicile, au cabinet – Argumenter – Soutenir le groupe

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Une méthode basée sur l’analyse du risque infectieux tout au long du processus de préparation de l’antibiotique

Méthodes

Organisation, Protocoles de soins : traçabilité, étiquetage…

Milieux

Domicile du patient, cabinet infirmier, école … conditions de

préparation

Main d’œuvre

IDE libéral règles d’asepsie, hygiène des mains, formation

Matériels

Kit de soins Diffuseurs portables, Produits désinfectants

Matières Antibiotiques Dilution, durée de perfusion,

Cathéter central

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Domaine d’application

Préparation du diffuseur portable posé en extemporané ou au plus tard une demi-heure après sa préparation Prescription de 2 antibiotiques, plusieurs situations : a. Premier antibiotique :

temps de perfusion de 30 mn à 1 heure et

Second antibiotique : temps de perfusion de 23h b. 2 antibiotiques avec temps de perfusion de 30 mn à 1 heure chacun c. 1 antibiotique IV/24heures et 1 antibiotique par aérosol ou per os

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Préalables

Infirmières coordinatrices

• Vérification : concentration et stabilité des antibiotiques dans les diffuseurs et solvant utilisé pour la dilution du produit à administrer

• Transmissions : diagramme de soins. Pour rappel : seule l’infirmière qui réalise la perfusion retranscrit la dose des produits utilisés sur le diagramme de soins

Infirmières libérales

• Stockage des produits et des matériels : endroit propre et sec, pas d’exposition à la chaleur, au gel, aux poussières ...

• Lieu et conditions de la préparation : surface de travail propre et dégagée

Pour réduire les risques d’erreurs liés à l’environnement : fenêtre fermée, préparation au calme : éviter les interruptions (ex : téléphone) (Cf. « Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments » HAS 2011

page 98)

• Ordonnance et protocole à disposition au moment de la préparation

• Utilisation de la règle de trois : calcul de la quantité d’antibiotique à prélever

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Préalables – Haute autorité de santé

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Vient de paraître : Un kit d'outils sur l'interruption de tâches lors de l'administration des médicaments

Janvier 2016

Par diffuseur 1 set de remplissage et 1 seringue de 50 ml 1 poche de sérum physiologique par diffuseur 1 tubulure de remplissage si volume de dilution du diffuseur > 100 ml Pour l’infirmier - Aucun bijou aux mains et avant-bras - Port du masque, charlotte et blouse - Désinfection répétée des mains avec un produit hydro alcoolique (PHA) au

cours du soin Désinfection du matériel 1 antiseptique alcoolique (exemple : alcool à 70°, Biseptine®)

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Les principes de base à respecter par les infirmiers libéraux

Pourquoi utiliser un set par diffuseur ?

• Pour limiter le risque d’erreur lorsque plusieurs antibiotiques sont préparés successivement et garantir le meilleur niveau d’asepsie pour chaque préparation.

• Permettre la préparation de chaque diffuseur suivie du branchement, dans des bonnes conditions d’hygiène

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- Désinfection de la valve bidirectionnelle à système clos : temps de contact minimum 30 secondes - Utilisation systématique de compresses stériles avec antiseptique alcoolique pour toute manipulation - Etiquetage du diffuseur avant branchement - Vérification de la purge du diffuseur avant branchement - Rinçage pulsé si cathéter central (PICC et CCI*)

-Traçabilité : transmission sur le diagramme de soins à retourner au Centre de

soins

Les principes de base à respecter par les infirmiers libéraux

*CCI : cathéter à chambre implantable et PICC : cathéter central à insertion périphérique

Pourquoi une tubulure de remplissage en cas de volume supérieur à 100 ml ?

• Les sites de prélèvement en latex ou en silicone des poches de sérum ne sont pas destinés à subir de multiples ponctions. Au delà de 3 ponctions on considère qu’il y a un risque de contamination du soluté.

• La multiplication des injections dans le diffuseur portable augmente aussi ce risque de contamination.

• La tubulure de transfert facilite les manipulations et limite les connexions et déconnexions répétées pour préparer le diffuseur portable.

• La LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables) précise le remboursement d’un set par diffuseur

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Quels sont les antiseptiques réservés et efficaces pour la désinfection du matériel de soins ?

• Produits à base d’alcool préconisés : alcool à 70°…spectre large, activité immédiate, séchage rapide,

-d’autant plus rapide que la concentration en alcool est élevée-

• Produits aqueux inadaptés, temps de contact plus longs pour garantir une efficacité et temps de séchage lent.

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Pourquoi est-il important de pratiquer un rinçage pulsé sur les cathéters à chambre implantable ?

Le Guide « Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux » précise : • Page 47-48 : « L’obstruction des CCI est un facteur de risque de

complication infectieuse et relève de différents mécanismes : thrombose, précipitation des médicaments incompatibles, des lipidiques. Un rinçage de la CCI, avant et après utilisation permet d’en réduire le risque ... Une étude a tenté de préciser la méthode la plus efficace pour maintenir la perméabilité d’un cathéter intra vasculaire … le rinçage était significativement amélioré (90 %) quand l’injection était réalisée par impulsions à l’aide d’une seringue de 10 ml… »

• La recommandation suivante R49 : « Un rinçage efficace consiste en l’injection de 10 ml de NaCl 0,9 % de manière pulsée par poussées successives (Accord fort) »

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Argumentaire : Hygiène des mains et préparation des diffuseurs portables en extemporané

Extrait

• Pourquoi ne pas utiliser les gants stériles du set ? L’expérience et des observations de préparation des

diffuseurs à domicile nous ont montré que les gants ne peuvent être maintenus stériles tout au long de la préparation : ils n’offrent donc pas la sécurité attendue et peuvent être à l’origine d’erreurs d’asepsie.

• Pourquoi faut-il retirer les bijoux pendant les soins ? Les bijoux sont des obstacles à une procédure

d'hygiène optimale et sont des réservoirs de germes. Pour rappel, l’hygiène des mains reste la première mesure efficace de lutte contre les infections associées aux soins, puisqu'elles sont transmises par les mains dans 80 à 95 % des cas.

• Pourquoi se laver les mains en arrivant au domicile ? Le lavage des mains reste indiqué en début de soin, en

cas de mains sales. Il ne se substitue pas à l’utilisation répétée du PHA pendant le soin.

• Pourquoi se frictionner aussi souvent les mains

avec un PHA (produit hydro alcoolique) lors de la préparation des diffuseurs ?

L’efficacité des PHA sur la réduction des microorganismes sur les mains a été démontrée et est supérieure au lavage des mains.

Les différentes étapes de préparation du diffuseur

portable sans gants stériles sont sécurisées par la répétition de la friction avec une PHA aux moments dits critiques de la préparation :

- Avant l’ouverture du set, - Avant la manipulation pour remplissage du

diffuseur, - Avant le branchement du diffuseur - Avant le débranchement du diffuseur et le

rinçage Et répétition des différentes frictions avec PHA

pour le diffuseur suivant…

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Traçabilité

La traçabilité et l’étiquetage des médicaments administrés aux patients sont obligatoires à l’hôpital comme au domicile.

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Référentiel : Utilisation des chambres à cathéter implantables Rappel des recommandations

Extraits

• Préparation et gestion des produits administrés

• Une désinfection des mains par friction hydroalcoolique est réalisée avant toute préparation de perfusion. La date de préparation et les additifs sont notés sur le flacon ou la poche (Accord fort) en évitant d’utiliser des marqueurs ou feutres risquant d’altérer les poches plastiques (Accord simple). Des additifs unidoses sont utilisés chaque fois que possible (le liquide restant est jeté). Tout flacon trouble, fendu, cassé ou arrivé à date d’expiration est inutilisable. Les bouchons des flacons sont désinfectés avec une compresse stérile imprégnée d’antiseptique alcoolique (polyvidone iodée alcoolique ou alcool 70°) (Accord fort).

• Manipulations et gestion des connexions

• Toutes les manipulations sont effectuées de façon aseptique et après une désinfection des mains par friction hydro-alcoolique ; elles sont limitées et regroupées autant que possible. Pour la manipulation de toute connexion de la ligne veineuse, des compresses stériles imprégnées d’un antiseptique alcoolique (chlorhexidine alcoolique ou polyvidone iodée alcoolique ou alcool à 70°) sont utilisées (Accord fort).

Société française d’hygiène hospitalière, Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux. 2012, 92 p.

R64.

R71.

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Guide pour la préparation et le branchement des diffuseurs portables en extemporané, par les infirmiers libéraux,

lors des cures d’antibiothérapie à domicile du patient atteint de mucoviscidose

En pratique…

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Préparation et matériel

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Nettoyer le plan de travail (par exemple avec une lingette nettoyante)

Commencer par ôter les bijoux : bracelets, bagues

(y compris alliance), montre

et relever vos manches

En arrivant, se laver les mains avec un savon liquide

(à défaut produit vaisselle ou désinfection des mains avec un PHA)

Si besoin,

Préparation et matériel

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Nécessaire à la préparation des antibiotiques (ATB) Diffuseurs, antibiotiques, solvant (eppi ou sérum physiologique), poches de soluté

Tubulure de transfert : pour les volumes supérieurs à 100 ml

Etiquettes

Set de remplissage des diffuseurs : 1 par diffuseur d’antibiotique (Rajout d’une seringue de 10 ml pour le rinçage si besoin en fonction du contenu du set) Si besoin :

compresses stériles supplémentaires

Rassembler le matériel et les produits médicamenteux

Une blouse de protection par jour

Produit hydro-alcoolique Antiseptique alcoolique

Collecteur d’aiguilles et sacs poubelle : (DAOM) et (DASRI)

Si besoin,

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Préparation et matériel

* À l’appréciation de chacun **Quelle que soit la voie d’abord : périphérique ou centrale

Mettre la blouse

Ouvrir le set

Mettre la charlotte* et le masque**

Se frictionner les mains avec un PHA

Ouvrir le champ du set stérile et organiser la zone de travail : disposer les produits satellites sur le set

Imbiber les compresses de l’antiseptique

Désinfecter les opercules des flacons d’antibiotique

Préparation du premier diffuseur

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Se désinfecter les mains avec un PHA

Vérifier la fermeture du bouchon distal de la tubulure du diffuseur avec une compresse et clamper le diffuseur (sauf si diffuseur de 12h ou plus)

Diluer l’antibiotique avec le solvant

Compléter la seringue avec la quantité suffisante de sérum physiologique selon la prescription

- si volume de dilution à ≤100 ml Utiliser la seringue de 50 ml et injecter dans le diffuseur

- Si volume de dilution > 100ml Utiliser une tubulure de transfert avec une seringue de 50 ml

Replacer le bouchon sur le DP

Purger la tubulure du diffuseur

Préparer une seringue de 10 ml de sérum physiologique pour le rinçage de la voie d’abord

Etiqueter le diffuseur , Le diffuseur est prêt à être posé

Branchement du premier antibiotique

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Se désinfecter les mains avec un PHA

Demander au patient de tourner la tête du côté opposé

Prendre 2 compresses imprégnées de l’antiseptique

Procéder au rinçage de la voie d’abord avec du sérum physiologique Si besoin, débrancher le diffuseur précédant de la valve bidirectionnelleà système clos

Désinfecter la valve avec une compresse imprégnée d’antiseptique : temps de contact 30 secondes, avec geste de frottement et laisser sécher avant utilisation

Faire un rinçage simple sur cathéter périphérique = injection de 10 ml de NaCl à 0,9 % ou Faire un rinçage pulsé si cathéter central (CCI ou PICC) = injection de 10 ml de NaCl à 0,9 % par poussées successives Branchement du diffuseur : Connecter le diffuseur sur la valve en utilisant des compresses intermédiaires imprégnées d’antiseptique Déclamper le diffuseur Débarrasser le plan de travail, jeter tous les éléments et changer de set

CCI : cathéter à chambre implantable et PICC : cathéter central à insertion périphérique

Préparation du second diffuseur

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Réalisé pendant le passage du premier antibiotique

Se désinfecter les mains avec un PHA

Prendre un 2ème set de remplissage, une 2ème poche de sérum physiologique, une seringue de 50 ml et le 2èmediffuseur

Procéder comme précédemment (temps N°1) pour préparer le diffuseur

Préparer une seringue de 10 ml de sérum physiologique pour le rinçage de la voie d’abord entre les 2 antibiotiques

Si le 2ème antibiotique passe sur 30 mn, préparer une autre seringue de 10 ml de sérum physiologique pour le rinçage final (peut être conservée au propre 30 mn)

Etiqueter le diffuseur. Le diffuseur est prêt à être posé

Branchement du second antibiotique

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Se désinfecter les mains avec un PHA

Demander au patient de tourner la tête du côté opposé

Débrancher le 1er diffuseur avec des compresses imbibées d’antiseptique

Rincer la voie d’abord avec la seringue de sérum physiologique

Brancher le 2èmediffuseur (procéder comme le temps N°2)

En cas de diffuseur sur 12 heures ou plus, le mettre dans une pochette de protection

Rinçage

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Se désinfecter les mains avec un PHA

Rincer la voie d’abord à la fin du passage du diffuseur, avec 10 ml de sérum physiologique :

Débrancher le diffuseur de la valve bidirectionnelle à système clos Faire un rinçage simple si cathéter périphérique ou un rinçage pulsé si cathéter central : CCI ou PICC

Après déconnexion, désinfecter la valve avec l’antiseptique pendant 30 secondes, avec geste de frottement

Protéger la valve bidirectionnelle avec une bande adhésive

CCI : cathéter à chambre implantable et PICC : cathéter central à insertion périphérique

Des techniques de soins mieux maîtrisées pour des soins plus sûrs

• Travail à petits pas

• Temps nécessaire à la réflexion et à l’appropriation de nouvelles méthodes pour les infirmières coordinatrices

• Transmettre une pratique différente à des infirmiers libéraux

– plus exigeante, mais aussi plus sûre pour le patient

– pour des soins peu fréquents dans leur exercice quotidien

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Gestion/Animation du projet : MA Ertzscheid, CClin Ouest et Marythé Kerbrat, Réseau Muco Ouest et Centre de référence de Nantes-Roscoff. Participation : Dr M Aupée, responsable du CCLIN Ouest et R Fretay, F You, K Sery, MC Labbé, M Chiffoleau, F Goarant, MC Quillivéré, C Matras, I Berhault, D Chevalier, R Lemonnier, C Pingon, M Idres, MT Jousseaume, infirmières coordinatrices.

Remerciements : Dr Aupée, responsable du Cclin Ouest, Dr G Rault, médecin coordinateur du Réseau Muco Ouest, Dr Y Lurton, pharmacien CHU Rennes

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Projet des infirmières coordinatrices du Réseau Muco - Ouest

site http://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmiere Un dossier complet : Guide, Argumentaire, Référentiel, Diagramme de soin, Modèle étiquette … Repris par d’autres CRCM

Projet 2016 : support pédagogique à l’attention des infirmières coordinatrices

http://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmierehttp://centre-reference-muco-nantes.com/index.php/expertise/coordination-infirmiere

Bibliographie

Haute autorité de santé. Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments. L’interruption de tâche lors de l’administration des médicaments. 2016, 34 p.

Société Française d’Hygiène Hospitalière , Recommandations par consensus formalisé Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC (cathéter central à insertion périphérique) 2013, 124 p,

Société Française d’Hygiène Hospitalière, Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux. 2012, 92 p.

Haute autorité de santé. Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments. 2011, 150 p.

Bonnabry P. La préparation centralisée de médicaments injectables, Le moniteur hospitalier 2011; N°237 : 19-29

Van De Steene S. Modalités de préparation des médicaments, Le moniteur hospitalier 2011; 235 : 41-45

Ministère de la santé, Haut conseil de la santé publique, Société Française d’Hygiène Hospitalière. Surveiller prévenir les infections associées aux soins. 2010. 180 p

CClin Sud-ouest. Préparation et administration des médicaments dans les unités de soins : bonnes pratiques d’hygiène. 2006. 82 p.

Assurance maladie. LPPR : liste des produits et prestations remboursables, [en ligne].

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.php Page consultée le 30 mars 2016

Société Française d’Hygiène Hospitalière. Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant. 2007. 48p.

Trick WE, Vernon MO, Hayes RA, Rice TW, Peterson BJ, Segreti J et al. Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clin Infect Dis 2003; 36 (11): 1383-1390

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http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.phphttp://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/droit-de-prescription-des-dispositifs-medicaux/particularites-de-la-prescription.php

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