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LE DÉFICIT DE L’ATTENTION/LE DÉFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITÉHYPERACTIVITÉ
Dres Pauline Gref , pédiatreet Isabelle Lemire, pédopsychiatre
12 octobre 2001
« La concentration est un petit« La concentration est un petit
outil bien utile pour aider à se outil bien utile pour aider à se
développer et à s ’épanouir » développer et à s ’épanouir »
Difficulté diagnostiqueDifficulté diagnostique
Aucun marqueur biologique
Aucun test spécifique
Repose sur observation clinique
Comportements différents en fréquence et en intensité
« Diagnostic différentiel complexe
Comorbidité
Classement TDA / HClassement TDA / H
« TDA » sans hyperactivité inattention
« TDAH » hyperactivité
Type combiné
Ce manque de contrôle amène des problèmes d’hyperactivité, d’inattention et d’impulsivité »
« Les enfants TDAH ne peuvent contrôler leur réponse aux stimulis internes et de l’environnement.
Critères TDAHCritères TDAH
Critères DSM-4
6 sur 9 symptômes = inattention 6 sur 9 symptômes = hyperactivité - impulsivité observation 2 environnements différents effets néfastes et importants sur le
fonctionnement social ou académique symptômes notés présents avant l ’âge de 7 ans
Évaluation multidisciplinaireÉvaluation multidisciplinaire
Observationsprofesseur
Rapportpsychologue
Rapport Orthopédagogie
Médicale Dx différentielSurvol familial et socialExamen physique
Test paracliniqueÉvaluation habitudes de vieÉvaluation auditive Évaluation de la vue
Problématique Plan d’intervention
ÉvaluationÉvaluation Histoire de cas Observation comportement Grille observation
Description comportement (école - parents) Agendas - feuille route - bulletin Rapport psychologue
Conners Poulin Villemure Achenbach
État de santéÉtat de santé
Examen physique Examen de base : Signes dysmorphiques Éliminer déficit auditif - visuel Examen neurologique :
Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH
Désordre neurologique asphyxie périnatale méningite trauma crânien syndrome alcoolo-fœtal syndrome X fragile maladie dégénérative épilepsie tumeur cérébrale
Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH
Problème médical manque sommeil anémie problème thyroïdien diabète trouble de la vision trouble d’audition : intoxication plomb réaction médicamenteuse
Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH
Problème social abus physique abus sexuel misère sociale problème psychoaffectif carences alimentaires
Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH
Problème cognitif déficience surdouance trouble d ’apprentissage troubles langage troubles communication trouble auditif - central
Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH
Problème émotif trouble oppositionnel ou des conduites trouble anxieux trouble de l’humeur (dépression; MAB) trouble obsessif-compulsif (TOC) trouble envahissant du développement
(TED); psychose.
TDAH - ComorbiditéTDAH - Comorbidité
Trouble oppositionnel et des conduites : 50 %
Trouble anxieux : 25 % - 30%
Troubles d ’apprentissage : 20 % - 30% à
40% - 60%
Trouble de l ’humeur : dépression : 6% MAB Indéterminé
Autres
Approche thérapeutique Approche thérapeutique psycho-socialepsycho-sociale
Auprès des parents
mesures éducatives
groupes de soutien
livres populaires
« counselling » parental
travail conjoint avec l’école
Approche thérapeutique Approche thérapeutique psycho-socialepsycho-sociale
Auprès de l’école :
performance académique = apprentissage
comportement en classe
comportement hors-classe
mesures spécifiques
Approche thérapeutique Approche thérapeutique psycho-socialepsycho-sociale
Auprès de l’enfant : Symptômes intériorisés : psychothérapie Symptômes extériorisés : habiletés sociales
contrôle d ’impulsivité
Autres : camps spécialisés répit temporaire ou prolongé diététique
Approche thérapeutique Approche thérapeutique pharmacologiquepharmacologique
Étape 0 : TDA (H)Évaluation complète
Trnt non-Rx Étape 1 : mono Rx : stimulant a
(-) PoursuiteÉtape 2 : mono Rx : stimulant b
(-) PoursuiteÉtape 3 : bupropion ou ATC :
(-) PoursuiteÉtape 4 : ATC ou bupropion :
Poursuite
Étape 5 : Clonidine entretien
(+)
(+)
(+)
(+)
PsychostimulantsPsychostimulantsEffets primaires
comportement performance académique productivité opposition / déviance agressivité
PsychostimulantsPsychostimulantsEffets secondaires
innapétence nausée croissance ? Insomnie céphalée irritabilité tics rebond « toxicité cognitive »
PsychostimulantsPsychostimulantsMPH D-
AMPHÉTAMINEPrésentation : co 5, 10, 20 mg co 5, 10 mg
co SR 20 mg élixirspansule 10,15
mgmg/bg/dose : 0,3 à 0,7 0,15 à 0,5
mg / jour : 10 - 60 5 - 40
dose de départ : 5 à 10 die ou BID 2,5 à 5 die ou BID
dose d’entretien : BID à QID BID à QID
Surveiller : Pouls, TACourbe de croissancedysphorie, tics, trouble de sommeil
Rx autres (1)Rx autres (1)
Anti-dépresseur tricyclique - dosage : 1,5 à 5 mg/kg- pour : hyperactivité,
impulsivité, inattention, anxiété, dépression
- plus ou moins : apprentissage- contre : cardiotoxicité
Bupropion (wellbutrin) - dosage : 5 - 6 mg/kg- contre : seuil convulsif
Rx autres (2)Rx autres (2)
Bloqueur de la recapture 5 - HT (ISRS) - pour : anxiété, dépression impulsivité- contre : apprentissage
Agoniste alpha ( clonidine)
- dosage : gradué : 0,05 à 0,3 mg /jour, fractionné, avec stimulant
- pour : impulsivité , tics, parasomnie- contre : somnolence, étourdissement, céphalée.
Rx autres (3)Rx autres (3)
Stabilisateur de l’humeur - ac. valproïque, CBZ, lithium- pour : explosivité, stabilité affective- contre : inefficace TDA(H), complexité
Neuroleptiques- halopéridol, pimozide, rispéridone- pour : tourette, tics, RM, TED, psychose- contre : amortissement cognitif, symptônes EP, gain
pondéral, fonctions hépatiques.
TDA(H) et TDA(H) et dépression (DM) / anxiété (A)dépression (DM) / anxiété (A)
Mono Rx : stimulant (a) ou(b) X 2 sem
TDA(H) et DM/A : + TDA(H) + / DM/A : - TDA(H) et DM/A : -
ajoutpoursuite cesser stimulant
ISRS
ISRS/ATC
TDA(H) et ticsTDA(H) et ticsMono Rx : stimulant
TDA(H) + /tics stables : TDA(H) + / tics ou nuisibles
poursuite ajout
Clonidine (-) Poursuite
Poursuite
Poursuite
Poursuite
(+)
(+)
rispéridone
(+)
pimozide
entretien
(+)
halopéridol
TDA(H) et explosivitéTDA(H) et explosivitéMono Rx : stimulant
TDA(H) /explosivité : + TDA(H) + / explosivité : stable ou
poursuite ajout
Clonidine (-) Poursuite
Poursuite
Poursuite
(+)
(+)
Stabilisateur de l’humeur
(+)
Neuroleptique atypique
entretien
Docteur, j’ai entendu dire que ...Docteur, j’ai entendu dire que ...
est-ce vrai ?est-ce vrai ?
LES PERSPECTIVESLES PERSPECTIVES Épidémiologique:
Programme régional de soins et de services intégrés en complémentarité avec la famille, les milieux scolaire et de santé
«Case management»
Estimés par les enseignants du nombre d’élèves qui consomment des psychostimulants, selon le sexe et le type
de classe, Laval 1998
Garçons
Filles TotalN. cons.
stimulantsNbretotal
% cons.stimulants
N. cons.stimulants
Nbretotal
% cons.stimulants
N. cons.stimulants
Nbretotal
% cons.stimulants
Classes régulières 534 8 725 6,12 133 8 542 1,56 671 17 641 3,80
Classes spéciales
136 571 23,82 38 279 13,62 175 863 20,28
Toutes les classes 674 9 371 7,19 172 8 888 1,94 846 18 529 4,56
Note: Les sommes de certaines colonnes et certaines rangées ne correspondent pasprécisément à leurs totaux, à cause des légères variations (moins de 1 %) du nombrede répondants à diff érentes questions du questionnaire.
Figure 1: Taux de consommation de psychostimulants
selon le niveau du primaire, Laval 1998
2,352
2,382,17
1,6
1,15
2,26
5,5
6,4
9,62
8,12
8,8
7,2
1,55
4,174,34
6,61
5,17 5,1
4,12
0,75
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Maternelle 1ère 2e 3e 4e 5e 6e
Niveau du primaire
% d
'en
fan
ts
Filles
Garçons
Total
Figure 3: Taux de consommation de psychostimulants ,
selon la commission scolaire, Laval 1998
3,75
0,64
1,48
7,91
2,08
3,51
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Garçons Filles Élèves qui en bénéficieraient
% d
'enfa
nts
C.S. anglophone, n=80
C.S. francophone, n=718
PROCESSUS
Promotion Détection Évaluation Traitement État de santé
prévention précoce diagnostic suivi stabilisé ou amélioré
. Médecin de . Parents . Psychologues . Équipe multi- famille . Milieu /ortho disciplinaire. CLSC scolaire . Pédagogue: spécialisée. Direction de . CLSC milieu la santé . Médecin scolaire publique de famille . Médecin de. Milieu scolaire famille. Groupes com- munautaires Référence aux (AQETA) spécialistes
PROGRAMME RÉGIONAL DE SOINS ET DE PROGRAMME RÉGIONAL DE SOINS ET DE SERVICESSERVICES
Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité