PT. AYAMARU SERTI FIKASIKO PLEK RUXO BRruA USTIXA &,1t, Lantat tJl. Dr. Sumeru RT/RW 002001 Bogor Barat - INDONESIA

ASERT - 325. Rev.3 Y,KAT,TLPFHPI{o1-IDI{LVLK.O I l,IDN

: 0251-8333513 8333515 Fax. 0251{333593

a. Nama Auditeeb. Alamat

. Kantor

IUIPHHK CV. SURYA UTAI4A

Jl. Ahmad Yani Komplek Villa Palma Kav 3 Pontianak,Kalimantan BaratDusun Kampung Sanggau RT 005/ RW 005 Desa Sungai Asam,Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Kubu Raya, Pontianak523/EKBANG/2011 tanggal 3 November 20116.000 m3/tahun, Kayu Lapis (Plywood)8 s/d 10 September 2016

c. Nomor Izin :

d. Kapasitas dan Produk :

e. Pelaksanaan :

Hasil pengambilan keputusan : IUIPHHK CV. SURYA UTAMA konsisten terhadap pemenuhanstandar veriflkasi legalitas kayu untuk seluruh norma penilaian setiap verifier, sehinggaSeftifikat Legalitas Kayu (S-LK) yang telah diterbitkan pada tanggal 18 Agustus 2015ditambah masa berlakunya sampai dengan 17 Agustus 2021, nomor : SLK.54IASERT/LVLK-011-IDN status "terpelihara dan berlanjut".

LVLK PT. AYAMARU SERTIFIKASiKomplek Ruko Braja Mustika B-11, Jl. Dr. Sumeru BogorTelpon : 0251-8333513, 8333515;Fax : 0251-8333593Email : asert@ayamarusertifikasi.co.id

abp.certifi cation@ayamarubaktipertiwi.co.idWebsite : www.avamarusertifikasi.co.id

Bogor, 23 November 2016

Direktur,

Ir. Akhmad

Tanggal 1 Juni 2016

EffI:ri.rtoayimaruscrttfr last.6_rd

n,.t tt :www-ayamaruscruff *aC.Eo.id

PENGUMUMAN HASIL PELAIGAN/MN AUDTT PENIUKAN KE.1 (PERTAMA)SERTIFIIGSI VERIFIIGST 1IGALTTAS KAY1J PADA IUIPHHK

Nomor : 455/A-SERT/XI/2016

LVLK PT. AYAMAMRU SERTIFIKASI menyampaikan hasil pelaksanaan audit Re-sertifikasiVeriflkasi legalitas kayu terhadap :

. Pabrik

Data, informasi dan masukan terkait dengan kegiatan tersebut di atas dapat disampaikansecara terulis dan dilengkapi data pendukung, disampaikan kepada :

Layanan Sertifikasi :

PT. AYAMARU SERTIFI KASIKOrPLEI( RUrO BRAJA USTIKA 8-ll, Lantal IJl. Dr. Sumeru RT/RW 002001. Bogor Barat - INDONESIA

ASERT - 323.Rev.3 YxaruTel . : 0251-833351 8333515 Fax. 0251{333593

LPPIIPL,Ml,IONLVLK.O11-IDN

KEPUTUSAN OIREKTUR LVLK PT. AYAMARU SERTIFIKASINomor : 51/ASERT-VLK/Kpts/Pntk/Xl/201 6

Tentang

HASIL PENTLTKAN KE-1 (PERTAMA) OAN REV|St SERTTFTKAT LEGALTTAS KAYU (S-LK) TERHADAPIZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU (IUIPHHK) CV. SURYA UTAMA YANG

BERLOKASI DI KABUPATEN KUBU RAYA PROVINSI KALIMANTAN BARAT SELAKUPEMEGANG lZlN IUIPHHK NOMOR: 523/EKBANG/2011 TANGGAL 3 NOVEMBER 2011

KApAstrAS pRoDUKSt e.ooo mlraHuru

l\4en im ban g 1. Bahwa IUIPHHK CV. Surya Utama pada tanggal '18 Agustus 2015 telah mendapatkanSe(ifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan nomor : 54/A-SERT-VLK /lll/2015 masaberlaku sampai dengan 17 Agustus 2018;

2 Bahwa berdasarkan pasal 15 ayat (3) butir (b) Peraturan Nlenteri Lingkungan Hidup danKehutanan Nomor : 30/Men LHK/Setjen/PH PL.3/3/2016 tanggal 1 Maret 2016disebutkan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) bagi pemegang IUIPHHK dilakukanpenillkan sekurang-kurangn ya 12 ldua belas) bulan sekali;

3. Bahwa berdasarkan butir (1) dan butir (2) diatas, IUIPHHK CV. Surya Utama telahdilakukan audat penilikan Ke-1 (Peftama\ sesuaa dengan Surat perjaniian Kerja(Kontrak) Nomor : 1 19/ASERT-PKSA/LK /lll/2016 tanggal 22 Agustus 2016;

4. Bahwa dalam pelaksanaan audit penilikan Ke-l (Peftama) terjadi perubahan standardan pedoman pelaksanaan Verifikasi Legalatas Kayu (VLK);

5. Bahwa berdasarkan hasil pengambilan keputusan, IUIPHHK CV. Surya Utamakonsisten terhadap pemenuhan Standar Verifikasi Legalitas Kayu untuk seluruh normapenilaian setiap verifier;

6. Bahwa berdasarkan pertimbangan butir (4) dan butir (5) diatas, perlu ditetapkan SuratKeputusan Direktur tentang hasil Penilakan Ke-1 (Peftama) dan revisi Sertifikat LegalitasKayu (S-LK) terhadap IUIPHHK CV Surya Utama.

1. Akreditasi KAN LPPHPL PT. Ayamaru Sertifikasi No. LPPHPL-001-lDN,

2. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 1 1/Men hut-lV/SET/2013 tentang PerubahanKeputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-lV/BPPHH/2012 TentangPenetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) danlembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) Sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasilndependen (LP&Vl);

3. Peraturan lvlenteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor :

30/MenLHruSetjen/PH PL.3/3/20'16 tanggal 'l Maret 2016 tentang Penilaian KinerlaPengelolaan Hutan Produksi Lestari Dan Verifikasi Leg0alitas Kayu Pada Pemeganglzan, Hak Pengelolaan atau Pada Hutan Hak;

4. Lampiran 2.6 Peraturan Darektur Jenderal Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi LestariNomor : P.14lPH PL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar VerifikasiLegalitas Kayu (VLK) Pemegang IUIPHHK < 6000 M3/Tahun dan lul dengan Nilailnvestasi < Rp 500 Jutai

5. Lampiran 3.4 Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :

P 14lPH PL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Pedoman Pelaksanaan VerifikasiLegalitas Kayu pada Pemegang IUIPHHK dan lUl;

6. Lampiran 3.'14 Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor:P 14lPH PL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 Pedoman Penyusunan Laporan VerifikasiLegalitas Kayu,

7. SNI ISO/IEC 17065.2012 Penilaian Kesesuaian - Persyaratan Untuk menjadi LembagaSertifikasa Produk, Proses Dan Jasa,

8. SNI ISO 1'9011-2012 Panduan Audat Sistem Manajemen l\4utu,

9. Panduan N4utu dan Prosedur PT. Ayamaru Sertifikasi.

Mengingat

Tanggal 1 Juni 20'16 Hall-2

Lavanan Sertifikasi :

Pcngelolaan Hulan Produlsi t 6tari (PHPL)verifilai l-clrtiras Ka\r {VLK)

tm.f:as.rte.yam.rur.rtinL.l.co.id

tht lL:wwurtam.rusctifik sl.co.ld

l\,4enetapkan

KESATU

KEDUA

KETIGA

ASERT - 323.Rev.3

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) yang telah diberikan kepada IUIPHHK CV. Surya Utamapada tanggal '18 Agustus 2015, Nomor: 54IA-SERT-VLKA/11U2015 direvisi dengan nomor: SLK.54/ASE RT/LVLK-o1 1-lDN masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2021 denganstatus "Terpelihara dan Berlanjut",.

Penilikan Ke-2 (Kedua) akan dilaksanakan pada tahun 2017, mengacu pada StandarVerifikasi Legalitas Kayu yang berlaku;

Segala biaya yang diperlukan untuk Penilikan dibebankan kepada IUIPHHK CV. SuryaUtama.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabiladikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BogorPadaTanqoal : 21 November 20'16

AYAMARU SERTIFIKASI

r. AkhmadDi;ektur

KEEMPAT

SALINAN keputusan ini disampaikan Kepada Yth:1. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

u.p Kepala Bagian Program dan Pelaporan;2 Drrektur Usaha Hutan Produksi;

P

ir

PL

l

Tanggal 1 Juni 2016 Hal2 - 2

MEMUTUSKAN:SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR LVLK PT, AYAMARU SERTIFIKASI TENTANG HASILPENILIKAN KE.1 (PERTAI\4A) DAN REVISI SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK)IUIPHHK CV, SURYA UTAI\4A,

SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU YKAT{Komlte Aksdltrtl N.llonal

Lvtr(at t.tDra

Berlaku hlngga : '17 Agustus 2021

Diberikan kepada :

GV. SURYA UTAMA: 523/EKBANG2Oii,Tanggal3Nopembor20ll .t: Keyu Lrpis (Pllwood) . .

: 6.000 m3 ahun: Dusun Kampung Sanggau RT 005/Rtr1/ 005 Oess SungFiAsam, l(8camalan Sungai Raya: Jl. Ahmad Yani Kompl6k Villa Palrna Kav. 3 Pontisnah l(Bllmantan Berat

telah MEMENUHI Standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK)

t lual dangrn :

Porstur.n iLnt rl Llngkuogan Hldup drn Kahutrnsn Rapubllk lndon..l. Nonror;lP.30rLnLHKISegan/PHPL.3/U2018tontang P.nll.lan KlnerJa Prngclolern iigtrriproaufil Urta Otn V. tlkial Leg.llt t xryu Pld. Pbm.C[nC lzln, Hrl Pongllohrn.teu Prd. Hut n Hrk

danLamplr.n 2.0 d.n Lcmplnn t.a P.ntur.n Dlrrltul J.nd.nl Pongdolun Hut n ProdulFl L.3t rl Nomor : P,IaTPHPUSEI/4r2oIa

tont.ng Stendrr d.n P.dom.n P.bb.nun P.nll.hn Klnerre Peng.lohar Hutrn Prcdubl l+t rl (PHPL) &n V.rlflklll L.gtllt.3 K.yu ULK)

SK.IUIPHHK NomorJanlsKapasitasAlamat PerusahaanKantor Ponv€hlan

lr. AkhmadDireKur

.->-

KOMPTEK RUKO BRAIAMUSTII(A Bl l, Lantsi 1. Jalan Dr. Sumeru RT/R\ ,@2/001, Bogor t61ll - INOONESA

S.dtu8l lnl Udrl bolrh dlr.pDdukrl t b.!bn, kccutll tccan kDt trrruhrn d.noln Eln brtuIt d.rl Pf AYAIiARU SERTIFII(ASI,

No : SLK.54/ASERT/LVLK-O11-lDNTanggal Psnotapan : 18 Agustu8 2015Tanggal Perubehan : 21 Novambor 2010

V KAN ASERT-324.Rev.3LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASIKo n ile Ak Ed ita s i N a s i o n a I

LVLK.OI ,I.IDN

LVLK PT. Ayamaru Sertifikasi

LVLK-o11-IDN,tanggal 23 Nopember 2012

KOMPLEK RUKO BRNA MUfiKA B-11 Lt. 1

Jl. Dr. Sumeru RT/RW 002/001, Bogor Barat-INDONESIA

Telp. 0251-8333513 & 0251-8333515,Fax. 0251-8333593Email : aeft@apmaru*ftifilasi.co.idWebsite : www.ayama ruetufikasi. o, id

Ir. Akhmad

- Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Nomor : 3O/MenLHVSetjen/

PHPL.31312OI6 tanggai 1 Maret 2016

tentang Penilaian Kinerja Pengelolaan

Hutan Produksi Lestari Dan Verifikasi

Legalitas Kayu Pada Pemegang lzin, Hak

Pengelolaan atau Pada Hutan Hak;

- Lampiran 2.6 Peraturan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor

: P.l4lPHPUSEf 1412016 tanggal 29 April

2016 tentang Standar Verifikasi Legalitas

Kayu (VLK) Pemegang IUIPHHK s 6000

M3fl-ahun dan IUI dengan Nilai Invesfasi <

500 Juta;- Lampiran 3.4 Perafuran Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor

: P.14|PHPVSFT/4/2016 tanggal 29 April

2016 tentang Pedoman Pelaksanaan

Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang

IUIPHHK dan IUI;

(1) Identitas LVLK

a. Nama Lembaga

b. Nomor Akreditasi

c. Alamat

d. Nomor Telepon/Faks/Email

e. DlreKur

f. Standar

Tanggal '1 Juni 20'16 Hal - 'l

RESUME

HASIL PENITIKAN VERIFII(ASI TEGALITAS KAYU

PADA IUIPHHK CV. SURYA UTAMA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

OLEH LVLK PT. AYAMARU SERTIFIKASI

V KAN ASERT-324.Rev.3

g. Tlm Audit 1. Ir. Andi Herlambang (Lead Auditor)2. Dwi latmiko Febrianto, S.Hut (Auditor)

Ir. Akhmadh. Pengambil Keputusan

(2) Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : CV. SURYA UTAMAb. Izin Industri :

- Pemberian IUIPHHK dari Gubernur Kalimatan Barat

Nomor :523/EKBANG/2011

Tanggal :3Nopember2011- Jenis Produk : Kayu Gergajian- Kapasitas : 6.000 m3/tahun

c. Kantor : Jl. Ahmad Yani Komp. Villa Palma No.3Pontianak, Provinsi Kalimantan Barat.

d. Alamat Pabrik : Desa Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya

Kabupaten Kubu Raya, Provinsi Kalimantan

Barat.

e. Nomor Telepon/Faks/E-mail

- Telepon : 0561 - 7662591766260

- Faximile : 0561 - 7662591766260

f. Pengurus Perusahaan- Komanditer : Ny. Josefien Rosyana Sandradjaja- Direktur : Tan Oen Tjwan- Wakil Direktur : Lasarus

(3) Ringkasan Tahapan

Pertemuan Pembukaan Ruang Pertemuan CV.Surya UfamaTanggal 8 Sepember2076

o Perkenalan Tim Auditor PT, AyamaruS€rtifikasi dengan personil CV. SuryaUtama.

* Penjelasan mengenai metodologi, ruanglingkup audit, jadwaldan standar yangakan digunakan dalam penilaian VLK

o Penunjukan Manajemen Representatifyang akan menandatangani beriE caravermkasi legalibs kayu.

= Penandatanganan berita acara'Pertemuan Pembukaan"

2. Verifikasi Dokumen danObservasi Lapangan

Lokasi pabriVindustridan sekitarnyaTanggal 8 - 9September 2016

- Verifikasi dokumen dan wawancara. Uji petik dan pengamatan lapangan

dilakukan di lokasi pabriVindustri.

Tanggal 1 Juni 2016 Hal-2

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASIKomile AkBdihsi Nasionel

LVLX.ltlr-tDN

No. Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

1.

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

(4) Resume Hasil Penilaian

YKANKo nite Akrcdila si Nas ional

LVLK{11.ION

ASERT-324,ReV.3

3 Peftemuan Penutup Ruang Pertemuan CV.

Surya Utama, Tanggal10 September 2016

" Melengkapi data-data yang belumdipenuhi oleh auditee

' Penyampaian hasil veriflkasi terhadapsemua prinsipprinsip yang dinilai dalampelaksanaan legalitas kayu, sertapenandatangan hasil temuan, danpenandatanganan berita acara"Pertemuan Penutup".

Kantor PT. AyamaruSedifikasiBo9or, 21 November20t6

Hasil pengambilan keputusan :

= CV. Surya Utama konsisten terhadappemenuhan standar verifikasi legalitaskayu untuk seluruh norma penilaian

seuap verifier.

' Sertifikat Legalitas Kayu yang telahditerbitkan pada tanggal 18 Agustus2015 Nomor : 54/A-SERT-VLKMII/2015 direvisi menjadi Nomor :

SLK. 54lASERT/LVLK-0 1 1-IDN masa

berlaku sampai dengan 17 Agustus2021, dengan status "TERPEUHARA"

dan "BERLANJUT"

4 Pengambilan Keputusan

P1. Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu sah

Kl.1. Unit usaha dalam bentuk:(a) Industri pengolahan, dan(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah.

1.1.1. Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah

f4emenuhi 'fdak ada perubahan Akb brakhirPerubahan PenqunEan Perseroan Nomor 10

Tanggal 18 Juni 2012 yang dibuat oleh Notaris

Vincentius Joko Aryanto,SH, I4.Kn.

berkedudukan di Pontianak dan telah

didaftarkan kepanrteraan pengadilan negeri

Pontianak pada hari Rabu tanggal 2oruni/-2012 denqan nonbr l30lo\l,Prubl2ll2.

- Pengurusan peEeroan sebaqEi Drektur : Tan

Oek Tjwan, Wakjl Drektur : Lasarus dan lJy.

Josefien R6yana Sandradjaja sebagai

Komanditer

a. Akte pendirian perusahaan dan/atauperubahan terakhir untuk perusahaanyang berbadan hukum atau KTP bagi

usaha perorangan

l'lemenuhi Terdapat Surat lzin Usaha Perdagangan(SIUP) Menengah Nomor : Nomor :

503/0030/BPMPT-D/SIUP.ME/2016 dariKepala Badan Penanaman Nlodal danPelayanan Terpadu Kabupaten Kubu Raya.

I

b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

atau Izin Perdagangan yang tercantumdalam izin industri

Tanggal 1 Juni2016 Hal -3

No, Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

NO. KRTERIA, INDIKATOR DAN VERIFIER NILAI RINGKASAN ]USTIFIKASI

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

Vf,AI'Kodite l*Gditasi Nasion al

LVLK411.IDN

ASERT-324.Rev,3

- SIUP bedaku sampai derEan tanggBl 29

April 2021.

Memenuhi - Tidak ada pe.ubahan Izin Gangguan(Hinder fronanbe) Nomor :

503 I 2r9 I !.a I aPMPT -E/IJUG I 201 4.

- Surat Izin Gangguan berlaku sampai dengan

tanggal 29 Agustus 2017

c Izin HO (nn garEguan linghrtE6nsekibr industsi)

d, Tanda Daftar Perusahaan ODP) Memenuhi - Terdapat Tanda Daftar Perusahaan [TDP)dengan Nornor 14.13.3.46.00880, yang

diterbitkan oleh Bupati Kubu Raya.

- TDP berlaku sampai denqan 29 April 2021.

Memenuhi - Tidak ada perubahan NP.WP Nomor

03.141.502.$701.000 atas nama CV. Surya

Utama dan beralamat di Dusun kampung

Sanggau RT.005 RW.005 Sungai Asam,

Sungal Raya Kubu Raya.

e. Nomor Pokok Wajib PaFk (NPWP)

f. Dokumen Ungkungan hidup (UKL -UPUSPPU DPLH/ SIV DElH/dokumenlingkungan hidup lain yang setara)

lilemenuhi - Tidak ada perubahan dokumen UKL-UPL

CV. Surya Utama yang telah mendapatrekomendasi dari Badan Ungkungan HidupKabupaten Kubn Raya Nornor :

660.1/280M/BIX-B tanggal 17 luni 2011.

- Laporan UKL-UPL Tahun 2016 telah

disampaikan ke BLH Kabupaten Kubu Raya.

g. IUIPHHK, Izin Usaha Industri (lUI) atauIzin Usaha Tetap (lt rf)

h. Rencina Pemenuhan Bahan gaku

Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK.- Terdapat Rencana Pemenuhan Eahan Baku

tndustri (RPBBI) Tahun 2016, penyampaian

dilakukan s€cara manual ke DinasKehutanan Provinsi Kalbar tanggal 29Februari 2016.

- Realisa$ Penerimaan bahan baku kayu bulatberasal dari Hutan HavHutan Rakyat dariKabupaten Kubu Raya, Kabupaten KapuasHulu dan dari HII PT. Wana Hiiau Pesaguan

K1.2, Importir kayu dan produk kayu

1.2.1. Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah

a. Dokumen pengakuan dan/atau pengenal

sebagai importir

'fidak diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya l.ftama tidak melakukanlmpor kayu dan produk kayu.

1.2.2. Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligene) imgortirPanduan/pedoman/prosedur pelaksanaan

dan buki pelaksanaan sistem uji tuntas(dte diliga|e) i'I]'rynr

Tidak diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Lnama Udak melakukanimpor kayu dan poduk kayu.

K13. Unit usaha dalam bentuk kelompok

1,3.1. Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukankelompok

a. Akte Notaris pembentukan kelompokatau dokumen pembentukan kelompok

Tidak diverifikasi - IUIPHHK Cv. Surya Utama tidak berbentukkelompok.

b. Internal Audt anggota kelompok

Tanggal 1 Juni20'16 Hal -4

llemenuhi - Tidak ada perubahan izin IUIPHHK CV.

Surya Utama sesuai surat KeputusanGubemur Kalimantan Barat Nomor :

523/EKBANG/2011 tanggal 3 Nopember2011 dengEn jenis industri "KayuLafryPlywood" dan kapasitas Izin 6.000m3ltahun

Memenuhi

@ LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

yr$NKon i le Akredita si N a s i on a I

LVLX.ot t -tDt{

ASERT-324.Rev.3

P2, Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem p€nelusuran kayu yang menjamin keterlacakankaw dari asalnya

X2.1. (eberadaan dan penerilpan sistem penelusuran bahan baku dan hasil olahannya

2.1.1. Unit usaha mampu membulitikan bahwa bahan baku fang ditedma berasal dari sumber yangsah,

a. Dokumen jual beli/nota atau Kontrak

suplai bahan baku dilengkapi buKipembelian

- Realisasi penerimaan kayu dalam periode

Juli 2015.- Agustus 2016 berasal daripemasok yaitu l,in Pemanfaatan Kayu (IPK)

KOP sinar Sawit Crrnilang, IPK KT Usaha

Tani, IPK HTI PT Muara Sungai Landak, IPK

HTI PT Wana Hijau Pesaguan, dan Kayuyang berasal dari Hutan HaldRalvat (Herdi

OEndra/Dullah lGb. Kubu Raya, Herdi

OEndra/Iman Kab, Kubu F€ya, Herdi

Chandrd/Nuribi Kab. Kubu Raya, Herdi

Chandra/Asani Kab. Kubu Raya, Bacok

Rasak Kab. Kubu Raya, Amat Raya Kab.

Kubu Raya, Sungkono Kab. Kubu Raya,

Herdi OEndra/Sujali Kab. Kubu Raya, KUD

Raya Ramah Kab. Kubu Raya, KSU PanciSurya Kab. Kubu Raya, dan Aci Yanto Kab.

Kapuas Hulu).

- Contoh dokumen Pedanjian Penyediaan

Kayu Nomor ; 02/SP-WS/MSVLGWIII/2015tanggal 5 Aguslus 2015 antara PT. Muara

Sungai landak (IUPHHK-HTI) dan CV. Surya

Lnama dengan jenis kyu Meranti dan Rimba

Campuran volume 1.000 m3.

b. Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB)

Memenuhi

- Dalam periode bulan Juli 2015 - Agustus2016 CV Surya Utama menerima kayu dariIPK HTI PT Muara Sungai Landak sebanyak1 kali dengan jumlah 1.816 batang dandengan volume sebesar 550,75 m3 denganmenggunakan dokumen angkutan berupa

FA-K8, serta penerimaan dari IPK HTI PT

Wana Hutan Pesaguan sebanyak 1 kali

dengan jumlah 1.719 batang dan volume

3.032,01 m3 dengan menggunakan

dokumen angkutan SKSHHK (online) dengannomor K8.4.0401072. Terhadappenerimaan kayu tersebut terdapat buktitanda penerimaan dan telah dimatikan

secara online oleh petugas penerima (Ganis

PHPL-PK&R) an. Sarijo (No. Reg.00558-10/PK&R/XVrV2o1s).

2

c. Bukti serah terima kayu selain kayu

bulat dari hutan Negara, dilengkapi

dengan dokumen angkutan hasil hutan

rdng sah

Memenuhi Seluruh dokumen angkutan baik Nota

Angkutan maupun SKSKB/SKSHHK telahdilakukan pemeriksaan fisik yang

dituangkan dalam berita acara serah terimakayu bulat dan berita acara pemeriksaan

kayu bulat. Berita acara pemeriksaan danmematikan dokumen dilakukan olehpetugas P3KB (Ganis PHPL-PKB-R) atas

Tanggal 1 Juni2016 Hal- 5

14emenuhi

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT, AYAMARU SERTIFIKASI

YKANXo n ite l*ftd ita si N a sio n a I

LVI.K.O't t -tDll

ASERT-3 24. Rev.3

nama Sariio (No, Req. 00568-10/PKeR/XVrV201s).

d. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah Memenuhi - Terdapat 15 (lima belas) dokumen angkutanyang diterirrE oleh CV Surya Ubma dalamkurun waKu Juli 2015 sampai dengan

Agustus 2016, yaitu 2 (dua) Dokumen

SKSKB, 1 (satu) dokumen FAKB, 2 (dua)

ddkumen SKAU, 6 (enam) dokumen NotaAngkutan, dan 4 (empat) dokumen SKSHHK

dengan jumlah penerimaan sebanfak30.816 batang dan dengan volume seb€sar

8.869,46 m3

- Telaah atas dokumen angkuEn yang

diterima menunjukkan bahwa semua

dokumen yang diterima adalah valid, SKSK8,

FAKB, SKSHHK dan NA diterbitkan olehPejabat Penerbit yang sesuai dengan SKpenempatan, nama, no register, spesimen

tandahngan dan masa berlaku. seluruhdokumen SKSKB, FAKB, SXSHHK maupun

Nota Angkutan telah dimatikan oleh petugas

P3KB.

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukantransaksi pembelian atau penerimaan untukkayu bekas bongkaran.

e. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita

Acara dari petugas kehutanankabupaten/kota atau dari AparatDesa/Kelurahan) yang dapatmenjelaskan asal usul kayu untuk kayu

bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi

Kesesuaian Pemasok

i Dokumen angkutan berupa Nota untukkayu limbah industui.

'Tldak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya UEma tidak melakukan

bansaksi jual beli kayu limbah industri

q. Dokumen S-LVS-PHPL yang dimilikipemasok dan/atau dokumen DKP dariPernasok.

Memenuhi - Kayu yang diterima CV. Surya Utama

seluruhnya berasal dari Hutan Negard danHutan HavRakyat milik mas.yarakat.

- Pemasok kayu yang berasal dari kegiatan

Land Oearing IUPHHK-HT PT Wana Hijau

Pesaguan telah rnemilikj S-PHPL dari ffMutuagung Lestari dengan Nomor S-PHPL:

LPPHPL-008/MUIU/FM-014 dengan masa

berlaku sertiikat hnggal 28 Agustus 2014

sampai dengan 27 Agustus 2019.

- Pemasok kayu yang berasal dari IUPHHK-HTPT Muara Sungai Landak telah meMapatkans-LK dari PT Equality Indonesia dengan

Nomor S-LK: 101/EQC-VLV)fl/2014 denganmasa beriaku sertifikat tanqqal 12 Desember

2014 hingga 11 Desember 2017

- Untuk pemasok kayu yang berasal dari

budidaya tanaman rakyat (Sengon) telah

dilengkapi dengan Nota Angkutan yang

melekat sebagai DKP pada maslng-masing

dokumen angkutan kayu.

Tanggal 1 Juni m16 Hal-6

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

YKANKornib Ahtdibsi Nasional

LVLK{1t.tDil

ASERT-324.Rev.3

- Untuk pemasok yanq beGsal dari hutan

halvhutan ralqrdt dengan jenis kayu pohon

tumbuh alami (Meranti dan Rimba

Campuran) menggunakan dokumen SKSHHK

dan pemasok telah memiliki sertifikat S-LK

h. lnformasi terkait VLBB untuk pemasok

yang belum memiliki S-WS-PHPUDKP.- VLBB berlaku untuk Indusbi lanjubn, dan

Pemasoknya adalah IUIPHHK,TPTIIUIrIDIatau IRT.

t4emenuhi - Dokumen pendukung RPBBI diantaranyaKonfak Supplai dan Izin IPK Hutan Hak absnama IPK Hutan dari Izin Kepala Dinas

Perkebunan Kehutanan dan PertambanganKabupaten Kubu Raya atas PemanfaatanHasil Hutan Kayu di Hutan HalVAIas Tltel an.

KSU Panca Surya No.

522l1443lqunhufram.C1/2015 tanggal 18

Desember 2015.

- IPK HTI Wana Hijau Pesaguan (lzin SK.719Menhut-Il/2oog tanggal 19 Oktober2009/SK. RKU : SK.132/VI-BUHT/2011

tanggal 10 Oktober 2011 dan Hutan Hak a.nKadir denqan Sertifikat no 2657 & a.n

Subaidah no SKT 593/33fiB'12010

i. Dokumen peodukung RPBBI

2.1.2. Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor bera$l dari sumb€r yang sah.

a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB). Tidak Diverifrikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanimpor bahan baku.

T'idak Diverifrikasi IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanimpor bahan baku.

b. tJil of Lading (BlL).

T'idak Diverifrikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanimpor bahan baku.

c. Packing Un(PlL).

d. Inwice Tidak Diverifiikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanimpor bahan baku,

e. Deklarasi Idak Diverifiikasi - IUIPHHK CV. Surya t tama bdak melakukanimpor bahan baku,

f. BuKi pembayaran bea masuk (bila

terkena bea masuk)

T'idak Diverifiikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanimpor bahan baku.

g. Dokumen lain yang relevan (diantaranya

CITES) untukjenis kayu yang dibatasiperdagangannya

'Iidak Diverifrikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukan

impor bahan baku.

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanimpor bahan baku.

h. BuKi pengqunaan kaw impor

- CV. Surya Utama telah konsisteomenerilpkan sistem pencaiatan tally sheetpada awal proses prcduksi yang dapatmenjamin ketedacakan asal usul kayu. Tallysheet awal penggunaan bahan baku

mencanfumkan nomor, tanggal, nomorbatang, jenis kayu, ukurdn panjang,

diameter, dan volume serta mencanfumkan

ukuran panjang dan volume efeKif yang

a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan

hasil Blduksi

Tanggal 1 Juni2016 Hal -7

Idak Diverifikasi

2,1.3. Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu

Memenuhi

@ LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

yfirru ASERT-324.Rev.3

digunakan termasuk log end/log sisa yang

terbuang

- Uji pettk terhadap sample lo9 dan dokumen

tally sheet penggunaan bahan baku di

lapangan menunjuklan bahwa bahan baku

dapat ditelusuri sampai dengan dokumenanqkutan SKSKB/FAKB/SI6HHK/ilAyang -dapat menujukkan asal kawberdasarkan DKB sebagai lampirdnrrya

Memenuhi - Hasil perhitungan menunjukkan bahwa totalperolehan produksi plyt{ood Juni 2015 - Juli2016 adalah sebesar 3.134,71 m3sedangkan penggunaan bahan bakqinputkayu log adalah sebesar 7.820,80 m3

rendemen rata-rata sebesar 40,08 o/o.

b. Laporan produksl hasil olahan

t4emenuhic. Produksi industsi tidak melebihi kapa$tasproduksi yang diizinkan

- Realisasi produksi plywood selama 14(empat belas) bulan adalah sebesar

3.134,71 m3 dan tidak melebihi kapasitasproduksi plywood yang diizinkan adalah

6000 m3/ tahun.

T'idak Diverifikasl - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanproduksi dari bahan baku kayu lelang.

d. Hasil produksiyang berasal dari kayu

lelang dipisahkan

e. Dokumen catatan/laporan mutasi kayu

a. Dokumen S-LK atau oKP Tldak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya l.nama lldak nElakukankontrak kerjasama atau kontrak jasapengolahan prcduk dengan pihak lain

'Ildak Diveriflkasi - IUIPHHK CV. Surya Utama Tidak melakukankontrak kerjasama atau kontrak jasa

pengolahan produk dengan pihak lain

b. Konfak jasa pengolahan produk Antara

auditee dengan pihak penydia jasa

(pihak lain)'Edak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama Tidak melakukan

kontrak kerjasama atau konb-ak jasa

pengolahan produk dengan Fihak lain

c. Berita Acara serah terima kaw yang

dijasakan

- IUIPHHK CV. Surya Utama-Iidak melakukan

konbak kerjasama atau konb-dk Fsapengolahan prcduk dengan pihak lain

Tidak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Ufama lidak melakukan

kontrak keriasama atau kontrak jasa

pengolahan produk dengan pihak lain

e. Adanya pendokumentasian bahan baku,proGes fioduksi dan elcpor apabila

ekpor dilakukan melalui industripenyedia jasa

Tanggal 1 Juni 2016 Hal -8

Konite l*rdibsi Nasbn,lLVLK.01fl0N

Memenuhi - Kolom perolehan kaw pada u"l(B tdah secJai

derEan dokurnen SKSKB/S|GHHVIIA yaoq

diterima dan kdom perEuGrEannyd tdahsesrai derEan talty $eet perEgunaan bahanbaku (lo9 ingX) pada periode ),ang sama.

- Sedangkan untuk kolom perolehan kayu

olahan pada LMKO telah se$ai dengan

laporan hasil produksi dan kdompengurangan sesuai dengan dokumenpengidman berdasa*an Faktur AngkutanKayu Olahan (FAKOyNA kayu olahan pada

periode yang sama.

2.1.4 Proses pengolahan prcduk melalui jasa dengan pihak lain (Industrl laln atau pengrajin/industrirumah tangga).

d. Ada pemisahaan qoduk yang diFsakanpada pensahaan penyedia iasa.

Tidak Diverifikasi

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

YKANKo n ite Akd ih s i N asio n a I

LVLX.ol l -tDN

ASERT-324.Rev.3

P3. Keabcahan perdagangan atau pemiMahtanganan hasil produksi

l(t.l. Perdagangan atau pemindahtanganan hasll produksi dengan tujuan domestik

3.1.1, Unit usaha mengguoakan dokumen angkutan hasil hutan y9 sah untuk perdagangan ataupemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

a, Dokumen angkutan hasil hutan yang sah - Seluruh pengiriman kayu disertai dengandokumen angkutan berupa dokumen F,U(ountuk perbde bulan luni-Desember 2015dan Nob ArEkutan untuk periode Januari -luli 2016. Perusahaan telah menerbitkandokumen FAKO sebanyak 47 set denganjumlah peflgiriman dywood 1.395,9f ffi ,dan Nota Angkutan sejumlah = 1.851,14 m3

- Dokumen FAKO diterbitkan oleh tenagaganis PHPL- Pengukur KaW Lapis (PXI)atas Nazili, 5H No. Reg. 00152-10/PKL/XVIV2011 dengan masa berlakukartu Ganis sampai dengan 21 Januad 2017.

K3.2, Pengapalan kayu olahan untik ekspor.

3.2.1. Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen PemberitahuanEkspor Barang (PEB)

a. Produk hasil olahan kayu yang diekspor T'idak Diverifikasi IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanpengiriman hasil produki dengan hruanekspor

b. Pemberitahuan Ekspor Bardng (PEB) 'Ildak Diveriflkasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanpengiriman hasil produksi dengan tuiranekspor

c. Packing lii(PlL) 'lidak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanpengiriman hasil poduki dengan tujuanekspor

d. Inwice -I]dak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak rnelakukan

pengiriman hasil produksi dengan tujuanekpor

e. Enn of Lading (8/L) - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak rnelakukanpengiriman hasil produkg dengan tuiuanekspo.

f. Dokumen v-Legal untuk produk yangwajib dilengkad dengan Dokumen V-Legal

l'ldak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanpengiriman hasil pncduksi dengan tujuanekpor

g. Hasil verifikasi teknis (Laporan Surveyor)untuk produk yang waiib verifikasi teknis

Tidak Diveriflkasi - IUIPHHK CV. Surya t tama tidak melakukanpengiriman hasil produki dengan tujuanekspgr

h. BukU pembayaran bea keluar bilaterkena bea keluar

'Iidak Diverifikasi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidak melakukanpenqiriman hasil produki dengBn tujuanekspor

Dokumen lain yang relevan(diantaranfd: CITES) untuk jenis kayudibatasi perdagangannya

- IUIPHHK CV. Surya t tama tidak melakukanpengiriman hasil produksi dengan tujuanekspor

K 3.3. Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal

3.3.1. lmplementasi Tanda V-Legal

3

Tanda v-Legal yang dibubuhkan se$aiketentuan

Memenuhi - IUIPHHK Cv. Surya l.nama telahmembubuhkan Tanda V-legal berupa cap V-Legal wama hijau dengan Nomor sertilikat :

53/ASERT-VLK/VIII/2016 pada lampicndokumen FAKO/Nota Angkutan

Tarcgd 1 Juni 2016 Hal-9

Memenuhi

Tidak Diverifikasi

Tidak Diverifrkasi

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

YKANKon ih l*.r'dib's i N a s i o n a I

L!LK{|1't,tDil

AS ERT-324. Rev.3

P4. Peme.ruhan terhadap peraarran ketenaga kerjaan bagi industri p€ngolahan

K,4.1. Pemenuhan ketenhran Kes€lamatan dan Kesehatan Xerja (K3

4.1.1. Prosedur dan implementasi l(l

Memenuhi - Perusahaan telah menyediakan sarana danpErarana peralatan K3 yaitu : Aiat

Pelindung Diri (APD) bagi Karyawan, APA&Kotak P3K dan Jalur Evakuasi.

- Tersedia kotak P3K dengan persediaan obatyang memadai. Alat Pemadam KebakaranRinqan (APAR) tersedia dibeberapa lokasi

yang berpotensi menimbulkan bahaya

kebakaran.

- Hasil pengecekan lapangan terhadapperalatan K3 dinilai telah sesuai deflganketentuan. Jumlah dan jenis peralatan telahsesuai dengan kebutuhan serta berf,Jngsibaik.

b. Imdementasi K3

c. Catatan kecelakaan keda Memenuhi - Tersedia Data kecelakaan kerja dalambentuk catatan kecelakaan kerja yang

memuat nama korban, tanggal keiadian,penyebab dan kategori kecelakaan.

- Dalam kurun waktu 12 (tiga bulan terakhirtidak terdapat kecelakaan kerja.

K.4,2, Pemenuhan hak-hak tenaga kerJa

4.2.1. Kebebasan beEerikat bagl pekerja

serikat pekerja atau kebijakan perusahaan(auditee) yang membolehkan untukmembentuk abu terlibat dalam kegiatanserikat p€kerja

14emenuhi - IUIPHHK CV. Surya Utama tidakmempunyai serikat pekeda dan tidak adakaryawan yang menjadi anggota serikatpekerja diluar perusahaan.

- Pihak perusahaan telah menyatakan bahwaPerusahaan tidak melarang ataumembebaskan karyawan untuk membentulvmengurus atau atau menjadi anggoE dariserikat pekerja melalui Surat peryataanDirektur CV. Surya l.nama bnggal 12 januari2015 tentang Serikat Pekerja

4,2.2. Adanya Kesepakatan kerja

4

KeteGediaan Dokumen KKB atau PP yang

mengatur hak-hak pekerjaMemenuhi - IUIPHHK CV. Surya utama telah memiliki

dokumen PeratuGn Perusahaan yang

memuat hal-hal yang berkaitan dengan hak

dan kewaiiban antara pekerja denganperusahaan.

Tanggal 1 Juni2016

a. Pedoman/ pro6edur lG. I'lemenuhi - IUIPHHK CV. Surfd tJtama telah mernpunyaiSOP (Sbndad Operaring Murd)mengenai kesehatan dan keselamatan kerja.

Dokumen prosedur dibuat oleh KoordinatorKesehatan dan keselamatan keda

Departemen Adminisnasi/ Personalia yang

dibuat pada 19 Januari 2016.

- Tersedia personil yang bertanggungiawabatas pelaksanaan implemeotad lG yaihJ

Kepala Persofl alia sebagai penanggungjawab

UMUM.

Hal- 10

@ LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

PT. AYAMARU SERTIFIKASI

YI(A'{Konite Aturdiibsi Naskmal

LVLX{'! 1.tDt{

Bogor, November 2016LVLK PT. Ayamaru Sertifikasi

ttd

Ir. AkhmadDirektur

ASERT-324.Rev.3

4,23. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketenhian)

Pekeda yang masih di bawah umur = Berdasarkan daftar peoerimaan. karyawan

termuda pada saat dilaksanakan auditberumur 18 Tahun.

Tanggal 1 Juni 20'16 Hal-'11

- Perafuran Perusahaan telah disampaikan

dan ditebpkan ol€h Kepala Dinas So6ial,

Tenaga Kerja dan Trdnsrnigrdsi KabupatenKubu Raya melalui Nomor;

560/299/Sosnakerban{ tanggal 13 Juni

2016.

Memenuhi